P1 Prática Emergência

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GABRIELLA PACHECO – MED102 PRÁTICA P1 EMERGÊNCIA 
OFICINA DE TAQUIARRITMIAS 
Taquicardia: Qualquer ritmo em que FC esteja acima de 100 bpm. 
 
Taquicardias com complexo QRS estreito (indica alteração 
supraventricular): 
• Taquicardia sinusal: Ritmo cardíaco sinusal (onda P simétrica, 
posiHva em D1, D2 e AVF e negaHva em AVR, sempre antecedendo o 
complexo QRS) e regular com FC > 100 bpm. 
 
• Taquicardia supraventricular paroxísEca (TVSP): Ritmo cardíaco 
sinusal e regular. Na TVSP, a FC aumenta subitamente, e logo em 
seguida volta ao normal. 
 
• Síndrome de Wolff-Parkinson-White: Doença congênita, há uma 
conexão elétrica adicional entre os átrios e ventrículos, podendo 
haver baHmentos cardíacos muito acelerados. Ritmo cardíaco de 
reentrada, resultando em um entalhe no complexo QRS (‘’onda 
delta’’) que ocasiona um QRS > 90 ms e alterações secundárias do 
segmento ST e da onda T. 
 
• FluTer atrial: Ritmo cardíaco regular caracterizado pela presença 
de onda ‘’F’’ e com frequência atrial Hpicamente > 340 bpm. 
 
• Fibrilação atrial: Ritmo cardíaco irregular e ausência de onda P. 
Eventualmente, presença de ondas ‘’f’’. 
 
Taquicardias com complexo QRS alargado (indica alteração 
ventricular): 
• TV monomórfica: ≥ 3 contrações ventriculares prematuras (QRS 
alargado), que mantém mesma morfologia, com um ritmo > 100 
bpm, geralmente regular. 
 
• TV polimórfica: ≥ 3 contrações ventriculares com morfologias 
diferentes e com ritmo cardíaco > 100 bpm. 
 
• TV polimórfica do Epo Torsades de pointes: Forma de TV 
polimórfica caracterizada por uma ‘’torção de pontas’’. 
 
• TSVAB: Presença de bloqueio ne ramo no ECG basal e via acessória. 
 
• Fibrilação ventricular: Ritmo cardíaco rápido e caóEco, sem 
diferenciação de onda P, QRS ou de onda T. 
 
Manejo Taquicardias Ventriculares: Varia de acordo com a 
estabilidade: 
• Paciente estável: Cardioversão química com Amiodarona IV. 
• Paciente instável: Cardioversão elétrica sincronizada. 
 
No entanto, a Amiodarona demora de 20 a 30 minutos só para acabar 
a dose de ataque. Além disso, as taquicardias ventriculares são muito 
imprevisíveis, pois em segundos, pode haver piora e evolução para 
PCR. Na práHca, ao diagnosHcar TV, sempre tratar como instável, ou 
seja, cardioversão elétrica. 
 
• PA muito baixa: uHlizar Noradrenalina e depois realiza a 
cardioversão, uma vez que a sedação já reduz a PA. 
 
• Manutenção do ritmo: Amiodarona. 
 
• TV refratária: Amiodarona. Lidocaína. 
Manejo Fibrilação atrial e flu_er atrial: 
• AnEcoagulação: risco de evento tromboembólico pelo CHA2DS2-
VASC: 
- C: Insuficiência cardíaca (1 ponto). 
- H: Hipertensão (1 ponto). 
- A2: Idade ≥ 75 anos (2 pontos). 
- D: Diabetes mellitus (1 ponto). 
- S2: AIT ou AVC prévio (2 pontos). 
- V: Doença vascular (IAM prévio, doença arterial periférica ou placa 
aórHca) (1 ponto). 
- A: Idade (65 a 74 anos) (1 ponto). 
- SC: Sexo feminino (1 ponto). 
Em mulheres a parHr 2 pontos no Score, pode ser realizada a 
anHcoagulação. Em mulheres a parHr de 3 pontos no Score, deve ser 
feita a anHcoagulação. Em homens, faz-se anHcoagulação a parHr de 
3 pontos. 
 
• Controle da FC: Betabloqueadores, BCCa e digitálicos. 
 
• Cardioversão: 
< 48h do começo até agora: Cardioversão elétrica ou Amiodarona. 
> 48h do começo até agora: 
- Paciente estável: Ecocardiograma transesofágico, descartada a 
presença de trombos, realiza-se a cardioversão. 
- Paciente instável: Cardioversão elétrica sincronizada. Flu_er atrial 
(50J), Fibrilação atrial (120J). Sinais de instabilidade (4Ds): Basta um 
• Dispneia: Sempre diferenciar de fadiga. 
• Dor torácica anginosa clássica. 
• Diminuição da PA: PAS < 90 mmHg não tem pulso radial. 
• Diminuição do nível de consciência. 
 
• Manutenção do ritmo: Amiodarona 
 
Manejo Taquicardia supraventricular de QRS estreito: 
Em pacientes estáveis: 
• 1ª tentaHva: Manobra vagal por no máximo 1 minuto, massagem 
no seio carondeo que causa uma resposta cardiodepressora (redução 
da FC). 
 
• 2ª tentaHva: Adenosina 6 mg em bolus no acesso periférico, se não 
houver melhora mais 12 mg, e se não houver melhora de novo, mais 
12 mg. Deve avisar ao paciente que ele pode se senHr mal, pois alguns 
pacientes relatam ‘’sensação de morte iminente’’. 
 
• Controle da FC: Betabloqueadores (Metoprolol IV, Atenolo, 
Propanolol, Bisoprolol, Carvedilol), bloqueadores de canal de cálcio 
(Verapamil IV, DilHazem) ou digitálicos (Cedilanide, Digoxina). 
 
Em pacientes instáveis: 
• Cardioversão elétrica sincronizada a parHr de 100J. 
 
• Sem resposta: aumentar a carga progressivamente, no máximo 3 
vezes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
GABRIELLA PACHECO – MED102 PRÁTICA P1 EMERGÊNCIA 
OFICINA DE BRADIARRITMIAS 
Definição: Qualquer ritmo em que a frequência cardíaca é menor do 
que 60 bpm. Diferentemente das taquiarritmias, nem toda 
bradiarritmia é preocupante. Por exemplo, pacientes jovens ou 
atletas comumente apresentam frequência cardíaca reduzida por 
bradicardia sinusal, sem qualquer repercussão clínica. 
 
Exemplos de bradiarritmias: 
1. Bradicardia sinusal: Ritmo cardíaco regular no qual a única 
alteração é a redução da frequência cardíaca < 60 bpm. 
 
2. Paula sinusal ou paragem sinusal: Ritmo cardíaco, à princípio 
normal, e que em algum momento ocorre um atraso da 
despolarização atrial, o nó sinusal ‘dormiu do nada’. 
 
3. Bloqueio atrioventricular (BAV): 
• BAV de 1º grau: Ritmo cardíaco regular, há alargamento do 
intervalo PR sempre constante. Arritmia normalmente tolerável. 
 
• BAV de 2º grau: 
- Mobitz I ou Wenckebach: Ritmo cardíaco irregular, há alargamento 
do intervalo PR de forma progressiva. Chega um momento no qual a 
onda P não consegue mais anteceder o complexo QRS, formando uma 
imagem de duas ondas Ps. Arritmia normalmente tolerável. 
 
- Mobitz II: Ritmo cardíaco, à princípio regular, e ocorre uma onda P 
bloqueada (sem complexo QRS). Requer marcapasso definiEvo. 
 
- Tipo 2:1: Ocorrência de duas ondas Ps para um complexo QRS. 
Todos os intervalos PR são iguais. Requer marcapasso definiEvo. 
 
- Tipo 3:1 ou BAV avançado: Ocorrência de três ondas Ps para um 
complexo QRS. Significa que há conexão entre os átrios e ventrículos, 
mas que há dificuldade elétrica de passagem para os ventrículos. 
Requer marcapasso definiEvo. 
 
• BAV de 3º grau ou BAV total (BAVT) ou BAV completo: Consiste em 
intervalos PR totalmente diferentes entre si. Significa que há 
dissociação dos átrios e ventrículos, havendo disparos automáHcos. 
Requer marcapasso definiEvo. 
 
Manejo das bradiarritmias: 
1. Monitorização e oxigênio, se necessário. 
 
2. Classificar se a arritmia é estável ou instável. Os critérios da 
instabilidade são os 4 Ds: dispneia, dor torácica, diminuição da PA 
(PAM < 60 mmHg, PAS < 60 mmHg ou PAD < 40 mmHg) ou diminuição 
da consciência. 
OBS: A FC do paciente está baixa, é esperado que a PA esteja 
aumentada. Não se deve agir na PA do paciente nesse momento. 
 
3. Paciente estável: Não precisa de qualquer intervenção, mas não 
deve ser liberado. Deve ficar por um tempo em observação. 
 
4. Paciente instável: Atropina 0,5 mg até 6 vezes (até 3 g), intervalo 
de pelo menos 3 minutos entre doses. Na práHca, só se realiza, no 
máximo, por 3x. 
 
5. Após a tentaHva com a Atropina, há duas opções: 
• Marcapasso transcutâneo: Desacopla-se os fios do desfibrilador, e 
então, acopla os fios das pás adesivas no desfibrilador. As pás 
adesivas devem ser colocadas no tórax do paciente com o 
desfibrilador na função de marcapasso. É necessária a sedação do 
paciente, e então configura o aparelho para uma FC > 60 bpm e 
começa com uma corrente de 30 A, aumenta progressivamente até 
50 a 60 A, até ocorrer uma espícula de baHmento no monitor. É a 
opção mais segura para caso o paciente precise ser transferido para 
realizar um marcapasso transvenoso. 
 
• Dopamina, Adrenalina e Dobutamina (2 mcg/kg/min) em infusão 
cononua. 
OBS: A Dobutamina e a Dopamina aumentam a passagem elétrica de 
todo o coração, aumentando riscos de taquiarritmias. No entanto, a 
Noradrenalinatem maior efeito nos receptores α, e o objeHvo é a 
atuação nos receptores β. 
 
6. Marcapasso transvenoso provisório (melhor opção, uma vez que 
é capaz de esHmular somente o ventrículo): Colocado a parHr de um 
procedimento estéril. Realizado na jugular interna direita ou 
subclávia esquerda, e inserido até 40 cm. O cabo age esHmulando o 
ramo direito do feixe de Hiss, e então, posteriormente, esHmula o 
ramo esquerdo, ou seja, é aceitável um atraso caracterizado no ECG 
como um BRE. 
 
7. Após 7 a 10 dias, realiza-se um procedimento cirúrgico para o 
marcapasso definiEvo (pode demorar até 3 meses) ou troca o síEo 
de punção para evitar infecção. Tem os mesmos riscos de um acesso 
venoso central, como pneumotórax, infecções, hematomas e 
tamponamento cardíaco. 
OBS: Também serve como via de administração de medicamentos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
GABRIELLA PACHECO – MED102 PRÁTICA P1 EMERGÊNCIA 
TAQUIARRITMIAS 
a) IdenEficar taquicardia de QRS estreito e largo ao monitor 
mulEparamétrico; 
 
-Largo > 2 quadradinhos: Fazer cardioversão (Taqui Ventricular) 
-Estreito < 2: 
Estável - Manobra vagal, Adenosina (6, 12, 12), Betabloqueador, 
Amiodarona. 
Instável- cardioversão (analisar pulso carondeo ou femoral) 
 
 (Taqui sinusal, FA, flu_er) 
 
b) Buscar aEvamente critérios de instabilidade x estabilidade; 
Dor torácica anginosa 
Dispneia 
Diminuição da PA 
Diminuição da consciência 
 
c) Sequência de tratamento recomendado para paciente estável; 
Taq. Ventricular Estável: Cardioversão química com Amiodarona IV. 
 Na praHca, trataria como instável: Cardioversão elétrica. 
 PA baixa: Noradrenalina antes da cardioversão. 
 Manutenção do ritmo: Amiodarona. 
 
Taq. Ventricular Refratária: Amiodarona, Lidocaína. 
 
Flu_er e FA: AnEcoagulação, Betabloqueador. 
 <48h: Cardioversão elétrica ou Amiodarona. 
 >48h: Ecocardiograma transesofágico, descartar trombos, 
então cardioversão. 
 Manutenção do ritmo: Amiodarona. 
 
Taq. Supraventricular de QRS estreito: Manobra vagal (máx. 1 min), 
Adenosina 6 mg em bolus periférico (6, 12, 12), Betabloqueador. 
d) Indicar e preparar cardioversão elétrica sincronizada para 
pacientes instáveis 
Taq. Ventricular Instável: Cardioversão elétrica sincronizada. 
 PA baixa: Noradrenalina antes. 
 
Flu_er e FA: AnHcoagulação, Betabloqueador. 
 <48h: Cardioversão elétrica ou Amiodarona. 
 >48h: Cardioversão elétrica sincronizada. FluTer 50J, FA 
120J. Sinais de instabilidade (4Ds). 
 
Taq. Supraventricular de QRS estreito: Cardioversão elétrica 
sincronizada a parHr de 100J. 
 Sem resposta: Aumentar carga, no máximo 3 vezes. 
 
e) Reconhecer casos em que a anEcoagulação se faz necessária. 
 
C: Insuficiência cardíaca (1 ponto). 
H: Hipertensão (1 ponto). 
A2: Idade ≥ 75 anos (2 pontos). 
D: Diabetes mellitus (1 ponto). 
S2: AIT ou AVC prévio (2 pontos). 
V: Doença vascular (IAM prévio, doença arterial periférica ou placa 
aórHca) (1 ponto). 
A: Idade (65 a 74 anos) (1 ponto). 
SC: Sexo feminino (1 ponto). 
 
Mulheres a parHr 2 pontos: Pode ser realizada a anHcoagulação. 
Mulheres a parHr de 3 pontos: Deve ser feita a anHcoagulação. 
Homens a parHr de 3 pontos: Faz-se anHcoagulação. 
 
 
BRADIARRITMIAS 
a) IdenEficar o ritmo como uma bradiarritmia ao monitor 
mulEparamétrico; 
FC < 60 bmp 
 
b) Buscar aEvamente critérios de instabilidade x estabilidade; 
Dor torácica anginosa 
Dispneia 
Diminuição da PA 
Diminuição da consciência 
 
c) Direcionar a abordagem de suporte do paciente estável; 
Observar e monitorar 
 
d) InsEtuir sequência de tratamento recomendado para paciente 
instável 
1o: Atropina 0,5mg até 6x, intervalo de 3 min entre as doses 
2o: Marcapasso transcutâneo: sedar o paciente, corrente de 30 A até 
50 A 
3o: Considerar Marcapasso transvenoso provisório, colocar na jugular 
interna direita ou subclávia esquerda 
 
e) Indicar o uso de marcapasso transvenoso no paciente instável 
refratário. 
 
 
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL 
a) Reconhecer indicações de IOT; 
Proteger via aérea G < 8 
PCR parada cardiorespiratória 
Eleição centro cirúrgico, antecipar piora (queimados) 
Suporte venHlatório (Hipoxemia, Hipercapnia, IRA) 
 
b) InsEtuir medidas de venElação pré-procedimento 
3-5 minutos com O2 a 100% sob uso de máscara. 
 
c) Caso de falha da IOT 
 A intubação deve ocorrer no máximo em 60 segundos, mais 
que isso é considerado falha. 
 Ao intubar conferir técnica através: Ausculta, RX de tórax (3-
4 cm carina), Labio (n 18-24), POCUS (capnografo). 
 Se não conseguir, usar mascara para venHlar: Máscara 
laríngea 24-48h, bouquie, videolaringoscopia, traqueostomia, 
cricoHreotomia 
 
d) Indicar a finalidade de possíveis drogas uElizadas para o 
procedimento 
Pré medicação: Fentanil, Lidocaína. 
Indutor: Etomidato 0,3mg/kg, Midazolam. 
Bloqueador neuromuscular: Succinilcolina 1,5mg/kg. 
 
e) Posicionar adequadamente os instrumentos de acordo com o 
referencial anatômico. 
Cabeça do paciente: Na cintura do médico, coxim occiptal, horizontal 
orelha esterno.