Contratilidade Uterina

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Contratilidade Uterina
A tocometria, registro gráfico da atividade uterina, é de suma importância para o correto diagnóstico dos desvios fisiológicos.
O músculo uterino
O útero é composto por músculo liso e, portanto, tem como unidade funcional a fibra muscular lisa.
A fibra muscular lisa é fusiforme, alongada e uninucleada. É composta de filamentos finas (7nm) e filamentos grossos (15nm).
Os filamentos grossos são de miosina e os finos de actina e de tropomiosina, diferenciando-se do músculo esquelético pela falta de troponina.
· Filamento intermediário e corpo denso
Existe, também, um sistema adicional de filamentos intermediários (denina) que se insere nos corpos densos formados por actinina-α e outras proteínas, em conjunto com os filamentos finos nos corpos densos, localizados no citoplasma subjacente ao sarcolema; funcionam à semelhança dos discos Z na musculatura estriada.
Então, miofilamentos, corpos densos e filamentos intermediários agem encurtando e torcendo a célula ao longo do seu eixo longitudinal, sendo isso o substrato da contração.
As junções comunicantes permitem que as fibras se “soldem”. Antes da gestação, o útero não contém muitas junções comunicantes; elas aumentam muito durante a gravidez. Alguns estudos tentam demonstrar que seu maior aumento é justamente no período que surgem as contrações de Braxton-Hicks, e esse aumento está relacionado com o determinismo do parto.
· Bioquímica da contração do músculo liso.
A regulação da contração do músculo liso depende do cálcio.
O músculo liso contem diversas miosina de cadeia leve - em cada cabeça há duas dessas miosinas – essencial e regulatória. Essa MLC é fosforilada por outra proteína dependente da cálcio-calmodulina (Ca-CaM) para miosina de cadeia leve cinase (MLCK), com atividade de ATPase.
A atividade da MLCK é induzida pela entrada de cálcio na célula, que proporciona a elevação da concentração do complexo Ca-CaM. A MLCK hidrolisa o ATPefosforila a MLC regulatória. A fosforilação da MLC equivale àincorporação de fosfato inorgânico (Pi) e de energia.
Essa fosforilação produzalteração conformacional da cabeça da miosina e expande o sítio actina-combinante.A fosforilação também libera a cauda da miosina de sua ligação com a cabeça, permitindo, assim, que as moléculas de miosina assumam o aspeto de filamento bipolar, na semelhança do ocorrido no músculo estriado.
A caldesmon (Cald), outra proteína de ligação do complexo Ca-CaM, está envolvida na regulação do movimento da tropomiosina. Habitualmente, ela é localizada na ranhura helicoidal da actina F, obstruindo os sítios de ligação à miosina. A mesma elevação da concentração do complexo Ca-CaM remove-a dos seus locais na actina. A alteração na localização da tropomiosina expõe agora, no filamento da actina, os sítios de ligação à miosina; desse modo, sendo possível a formação da actomiosina.
Portanto, são indispensáveis para contração do músculo liso:
1. A fosforilação da MLC;
2. A remoção da Cald na actina
· Ciclo contrátil
Um ciclo contrátil se inicia estando a cabeça globular da miosina firmemente ligada ao filamento da actina, em configuração de rigidez. Esse estado é rapidamente terminado quando uma molécula de ATO se liga a cabeça da miosina.
Fase 0: repouso
Fase 1: O ATP se liga à cabeça da miosina promovendo a sua liberação da actina.
Fase 2: O ATP é hidrolisado, determinando mudança conformacional da cabeça da miosina, que assume posição energizada. ADP e Pi permanecem ligados à cabeça da miosina.
Fase 3: A cabeça da miosina se liga ao filamento de actina (ponte cruzada) e o P é dissociado.
Fase 4: A dissociação do P aciona o power stroke, uma mudança conformacional na cabeça da miosina que ocasiona o movimento do filamento de actina, fazendo-o deslizar sobre o da miosina, encurtando a fibra muscular e determinando a contração. O ADP é liberado no processo.
A mudança na cabeça da miosina é causada pelo ATP, que a libera da actina. A energia resultante da hidrólise do ATP é usada para transformar a miosina de estado de baixa energia para outro de alta energia.
Mesmo ocorrendo a hidrólise do ATP, o ADP e o Pi ainda permanecem ligados. Somente quando o cálcio citosólico aumenta, os locais de ligação à miosina na actina tornam-se disponíveis pelo afastamento da tropomiosina, e a cabeça da miosina se liga a novo local no filamento de actina e libera o Pi.
· Power stroke
É definido como a translocação do filamento fino pela cabeça da miosina, ou seja, o deslizamento da actina sobre a miosina.
O encurtamento do sarcômero é a base da contração. Ele é iniciado por ligação à actina, gerando o complexo actomiosina (ponte cruzada), seguida da dissociação do Pi e ADP. A energia para a realização do power stroke é obtida do ATP.
A miosina passa, então, para o estado conformacional de baixa energia. O ciclo da contração está terminado e a cabeça da miosina se encontra, embora em outro local da actina, firmemente ligada a ela, ainda, em configuração fixa.
Características da pressão intrauterina e das contrações
Tônus uterino é o menor valor registrado entre as contrações uterinas observadas em trabalho de parto.
A intensidade foi determinada como sendo a elevação da pressão intrauterina basal, que a contração determina acima do nível definido como o tônus. 
A frequência foi definida como o número de ocorrências de contrações em 10 minutos. 
Por conceito, consideraram como atividade uterina o produto da intensidade das contrações por sua frequência, sob a unidade de mmHg/10 minutos ou Unidades Montevidéu (UM) e, como trabalho uterino, o somatório de todas as contrações uterinas para uma dada função, como o trabalho de parto.
Por exemplo, se uma função, tal como a dilatação do colo, exige 10 contrações de 40 mmHg de intensidade média, então o trabalho uterino é de 100 x 40 mmHg = 4.000 mmHg. Por outro lado, se o trabalho uterino para dilatar o colo uterino de 2 a 10 cm, com a bolsa das águas intacta, ascende a 8.000 mmHg, isso significa 8.000 mmHg + 40 mmHg (valor de intensidade média da contração) = 200 contrações. Considerando a frequência média de quatro contrações em 10 minutos, haverá 4 x 6 = 24 contrações por hora, e, portanto, num trabalho de parto de 8 horas, uma média de 192 contrações (24 contrações por hora x 8 horas = 192 contrações).
Comportamento das contrações uterinas
· Gestação
Até 28 semanas de gestação, a atividade uterina é muito baixa. São diminutas contrações que se restringem a pequenas áreas uterinas, são indolores e se confundem com os movimentos fetais, variam de 2 a 8 mmHg.
Após 30 semanas, as contrações uterinas se tornam mais frequentes e perceptíveis, até que quatro semanas antes do parto, chamado de período pré-parto, ganham intensidade e se difundem por área maior no globo uterino. Essas contrações denominam-se contrações de Braxton-Hicks. Sua intensidade chega a 8 mmHg em média, com frequência de três contrações por hora.
No período pré-parto, as contrações têm a função de encurtar o corpo uterino e tracionar longitudinalmente o segmento e o colo uterino, que progressivamente se apaga e gradativamente se dilata. As contrações do pré-parto adaptam e insinuam a apresentação fetal na bacia. Depois, a cada contração do corpo uterino, o segmento inferior é estirado no sentido longitudinal. Há adelgaçamento de suas paredes. Ao termo da gravidez, o orifício externo cervical atinge em média 2 cm de dilatação com apagamento de 70% nas nulíparas, e 2,5 cm de dilatação e pagamento de 50%, nas multíparas.
As contrações só passam a ser percebidas à palpação abdominal depois que sua intensidade ultrapassa o valor de 10 mmHg. Como o início e o fim da onda contrátil não podem ser palpados, a duração clínica da metrossístole é mais curta (70 segundos) que a real, obtida pelo registro da pressão amniótica (200 segundos). Estando o tono uterino acima de 30 mmHg, torna-se muito difícil palpar contrações e, além de 40 mmHg, não mais se consegue deprimir a parede uterina.
As contrações são habitualmente indolores até que a sua intensidade ultrapasse 15 mmHg. Essa(15 mmHg) é a pressão mínima para se iniciar a distensão do segmento inferior e da cérvice na fase de dilatação, ou da vagina e do períneo, na fase expulsiva. A duração da dor (60 segundos) é ligeiramente menor que a permanência da onda contrátil, tal qual é percebida pela palpação. A metrossístole normal é indolor quando não produz distensão do conduto genital.
Curioso pensar que, apesar de existir atividade uterina durante a gestação, não há descolamento placentário em condições fisiológicas. Isso ocorre pelo fenômeno chamado de “bloqueio progesterônico”. Na área de inserção placentária, há alto nível de progesterona, produzida pela placenta que acaba sendo absorvida pelo miométrio antes de ser levada pela circulação sanguínea. A progesterona tem ação local sobre a condução elétrica e consequentemente a contração uterina, especificamente no sítio placentário. Isso protege a paciente de um descolamento placentário durante a gestação, trabalho de parto e durante o próprio período expulsivo.
· Parto 
No trabalho de parto, as contrações uterinas são frequentes, intensas e dolorosas. Ocorre transição gradativa com acréscimo da intensidade e da frequência, de forma a passar do período pré-parto para o franco trabalho de parto. Em média, as contrações atingem 30 mmHg, com frequência de duas a três em 10 minutos e duração média de 30 segundos, durante o período inicial da dilatação (2 a 3 cm), até atingir 40 mmHg de intensidade com frequência de quatro a cinco contrações em 10 minutos no período final da dilatação.
Durante o período expulsivo, as contrações chegam a 5 em 10 minutos, com duração média de 50 segundos e intensidade de 50 mmHg. Os ligamentos redondos se contraem como o útero, tracionando o fundo para diante, colocando o eixo longitudinal da matriz na direção do eixo da escavação pélvica, facilitando a progressão do feto. Também no período expulsivo, somam-se às contrações uterinas movimentos involuntários de fechamento da glote com retesamento dos músculos abdominais, como uma vontade incontrolável de fazer força como nas evacuações: esse fenômeno se denomina “puxo”.
Da mesma forma que as contrações uterinas do período expulsivo, os puxos têm intensidade de 50 mmHg, que então, somados (contrações do período expulsivo e puxos), chegam à incrível intensidade de 100 mmHg.
Também durante o trabalho de parto, o útero vai encurtando e espessando na região do fundo, à medida que as contrações vão evoluindo e o colo uterino dilatando. O istmo é tracionado para cima e, em conjunto com a pressão exercida pela bolsa amniótica ou pelo polo cefálico, contra o colo, atuando em forma de cunha, constitui também fator determinante para a dilatação cervical.
A postura assumida pela paciente tem importância expressiva na contratilidade uterina. O decúbito lateral, em 90% dos casos, aumenta a intensidade e diminui a frequência. A atividade contrátil exibida na posição lateral sugere sua maior eficiência para a progressão do parto.
· Secundamento 
Após a expulsão do feto, as contrações uterinas se mantêm, a fim de promover o desprendimento da placenta da sua área de inserção, para que ocorra a dequitação. Geralmente as três primeiras contrações desinserem a placenta da sua topografia, e demora em média 6 minutos até que ela atinja o segmento inferior, chamado de tempo corporal.
Contudo, essas contrações, mesmo sendo tão intensas quanto as do parto, não têm a sobreposição dos puxos e ocorrem no período em que a paciente, vivendo a plenitude pelo nascimento e também o cansaço, não as percebe. Alguma percepção dessas contrações pode surgir no momento exato em que a placenta será expulsa através da vagina.
· Puerpério
Após 12 horas de ocorrido o parto, as contrações uterinas diminuem até a frequência de 1 a cada 10 minutos. A atividade uterina nessa fase é indispensável para inibir a hemorragia pós-parto, sendo as contrações uterinas que selam os vasos sangrantes da zona de inserção placentária, sem as quais, a mulher sangraria até a morte. São também as contrações uterinas responsáveis pela expulsão dos coágulos e dos lóquios durante o puerpério. Após as primeiras 24 horas, em geral, essas contrações são perceptíveis no momento do aleitamento, quando a puérpera sente cólicas, chamadas de dores de tortos. São responsáveis pelo retorno uterino gradativo para a pelve feminina durante o transcurso das fases puerperais.
Triplo gradiente descendente
No útero da mulher, próximos de cada inserção tubária, existem marca-passos (à direita e à esquerda). Até o momento, acredita-se que o marca-passo direito seria soberano, contudo alguns estudos demonstraram que esses poderiam funcionar independente e/ou conjuntamente. O estímulo elétrico que deflagraria a atividade muscular uterina se propagaria na velocidade de 2 cm/s e percorreria todo o útero em torno de 15 segundos. A constatação de que as ondas contráteis uterinas têm início, são mais intensas e mais duradouras nas partes superiores do útero e vão decrescendo até as partes mais baixas denomina-se “triplo gradiente descendente”. 
Vale ressaltar que a capacidade contrátil termina no orifício interno do colo: além dessa área, na direção do orifício cervical externo, é zona sem atividade contrátil. O triplo gradiente descendente auxilia inquestionavelmente à medida que o colo dilata para que as contrações sejam de fato expulsivas, e não constritivas.
Repercussões hemodinâmicas da contratilidade uterina no organismo materno
A contração uterina provoca aumento da pressão arterial e da frequência cardíaca materna. A pressão arterial sistólica se eleva de 30 a 40 mmHg, enquanto a diastólica sobe de 20 a 25 mmHg. A frequência cardíaca oscila de 145 a 155 batimentos por minuto. A contração leva grande quantidade de sangue (+/- 300 mL) da placenta e do miométrio para a veia cava inferior, causando aumento do retorno venoso ao coração materno. O efeito do aumento desse retorno é a elevação da frequência cardíaca, podendo causar taquicardia e aumento da pressão arterial sistólica.
A posição que assume a gestante condiciona esses efeitos circulatórios. Com o decúbito dorsal, ou a posição supina, o útero relaxa, repousa sobre a parede posterior do abdome e comprime a veia cava inferior contra a coluna vertebral. O retorno venoso ao coração diminui e, com isso, ocorre a queda da pressão arterial, particularmente a sistólica. Durante a contração, com o levantamento do eixo uterino que ocorre durante o trabalho de parto e o endurecimento do útero, este se afasta da coluna vertebral, deixa de comprimir a veia cava inferior e o sangue acumulado nos membros inferiores e na pelve retorna subitamente ao coração, o que acaba elevando a pressão arterial.
Na posição lateral esquerda, não há compressão da veia cava inferior como no decúbito dorsal. Portanto, quando a gestante em trabalho de parto sofre hipotensão arterial, síndrome da hipotensão supina, a melhor conduta é pedir que ela permaneça em decúbito lateral esquerdo; isso levará à recuperação hemodinâmica.
A circulação fetal é alterada principalmente quando ocorrem as compressões sobre o feto, durante o trabalho de parto, podendo atuar diretamente no cordão umbilical, comprimindo-o, como nas circulares de cordão cervicais. A compressão dos vasos intramiometriais, aorta e artérias ilíacas, pela elevação da pressão amniótica e da tensão intramiometrial, durante a contração, pode reduzir o fluxo sanguíneo para a placenta e provocar anoxia passageira no feto. Por isso, há necessidade do pleno conhecimento da fisiologia das contrações uterinas e suas aplicações na clínica obstétrica.