FISIOLOGIA DO PARTO

Prévia do material em texto

Victor Benício	Medicina	05/08/2021
FISIOLOGIA DO PARTO
CONTRATILIDADE UTERINA
As contrações uterinas são fundamentais por funcionarem como o motor responsável pela progressão do feto. O conhecimento desse tema é fundamental para o controle de 3 situações específicas: Inibição das contrações em casos de trabalho de parto prematuro; indução do trabalho de parto quando necessário resolução do parto; e no período pós-parto para o miotamponamento e para a regressão do útero nos dias seguintes ao nascimento.
Esse evento só acontece devido a modificações miometriais que resultam na hipertrofia e hiperplasia das células musculares lisas. A unidade geradora de contração uterina é formada pelo complexo proteico (actina-miosina) disposto em fuso dentro do citoplasma celular.
FISIOLOGIA DA CONTRAÇÃO
O complexo proteico citado acima é regulado pela enzima cínase da cadeia leve de miosina. Esta por sua vez é modulada a partir de 3 fatores: Cálcio, calmodulina e AMPc.
Os dois primeiros formam um complexo que ativa a enzima, enquanto o AMP inibe-a. 
Quando ativada, a cadeia leve de miosina, através de suas reações bioquímicas, permite que as duas proteínas do complexo interajam, possibilitando a contração local.
Esses reguladores respondem a ações hormonais e a agente farmacológicos. A progesterona, por exemplo, diminui a disponibilidade de cálcio, elevando o limiar de excitabilidade da fibra miometrial e tornando o útero quiescente, evento conhecido como bloqueio progestagênico. 
De forma inversa, as prostaglandinas modulam o fluxo de cálcio por meio e alterações na permeabilidade da membrana celular, elevando a disponibilidade de cálcio e favorecendo a contração das fibras.
Além disso, há ainda as conexões proteicas, gap junctions, que facilitam a comunicação intercelular, proporcionando sincronização e transmissão dos estímulos eletrofisiológicos. O estrógeno é o principal responsável pelo aumento da concentração dessas proteínas.
CARACTERÍSTICAS DAS CÉLULAS MIOMETRIAIS
Entre as principais características das células musculares miometriais temos: baixa sensibilidade a estímulos dolorosos, a excitabilidade, a capacidade elástica, a tonicidade e a capacidade contrátil.
1- Sensibilidade dolorosa: Contrações com intensidade de 40 a 50 mmHg não são identificadas pela gestante. A dor relatada durante a cesárea, tem relação com o manuseio do peritônio. Já no caso do parto normal, com a projeção do feto conta o seguimento inferior e da compressão de órgão vizinhos.
2- Excitabilidade: As fibras podem ser excitadas.
3- Elasticidade: É representada pelas características de extensibilidade (capacidade de adaptação da parede miometrial) e retratilidade (capacidade de retornar a homeostasia local).
4- Tonicidade: É representada pela pressão uterina no intervalo de duas contrações. Pode estar alterada para mais (hipertonia) ou menos (hipotonia).
5- Contratilidade: O útero apresenta atividade contrátil que são de 2 tipos: 
· De alta frequência e baixa amplitude (tipo A): 1 contração/min e intensidade de 2 a 4 mmHg, geralmente localizadas.
· De alta amplitude (Braxton Hicks): Intensidade de 10 a 20 mmHg e se difundem de forma parcial ou total pelo útero. Sua frequência aumenta progressivamente com a evolução da gestação. Antes das 28 semanas, elas são quiescentes e, a partir de então, há aumento gradual e coordenado na frequência e na intensidade.
O início do trabalho de parto é marcado pela ocorrência de duas contrações a cada 10min, com intensidade de 20 a 40mmHg.
Uma maneira de avaliar o trabalho uterino durante o parto é por meio da atividade uterina expressa pelo produto da intensidade e a frequência de contrações em 10min (mmHg/10 min), cujo a unidade de medida é a Unidade de Montevidéu. 
CONTRAÇÕES UTERINAS DURANTE O PARTO
O diagnóstico de trabalho de parto se firma diante de contrações uterinas regulares e da modificação cervical progressiva. O início desse trabalho de parto é considerado quando a dilatação atinge 2 cm, estando a atividade uterina compreendida entre 80 a 120 Unidades de Montevidéu.
As contrações uterinas se iniciam na parte superior do útero, onde são mais intensas, e se propagam com intensidade decrescente pelo corpo do útero até atingir o segmento inferior, fenômeno conhecido como tríplice gradiente descente.
Durante a fase de dilatação, a frequência das contrações uterinas é de 2 a 3 em 10 min, com intensidade aproximada de 30 mmHg. Já no período expulsivo, pode chegar a 5 contrações em 10 min, com intensidade 50 mmHg. Nessa fase, soma-se às contrações uterinas a contração voluntária da musculatura abdominal, denominada puxo, com o objetivo de aumentar a pressão abdominal e facilitar a expulsão do feto.
A cada contração uterina cerca de 300 ml de sangue é impulsionado pela placenta, aumentando o retorno venoso e o incremento do volume ejetado na sístole cardíaca. Soma-se a isso, a diminuição da pressão exercida sobre a veia cava inferior, aumentando ainda mais o retorno venoso. Esses fenômenos devem ser observados com cuidado em pacientes cardiopatas ou com síndromes hipertensivas graves, pois o aumento súbito do retorno venoso pode predispor a quadro de edema pulmonar agudo.
CONTRAÇÕES UTERINAS NO PUERPÉRIO
Após a expulsão fetal, o útero continua a apresentar contrações rítmicas cuja função é propiciar a dequitação fisiológica. Todavia, essas contrações são indolores e, após 2 ou 3 contrações, a placenta é impelida para o canal de parto. 
As contrações que ocorrem no puerpério imediato têm como principal função auxiliar a dequitação e a hemostasia, fenômeno de miotamponamento, conhecido como “laqueadura viva”.
12 horas pós-parto registra-se uma contração em 10 min, essa frequência e intensidade diminui nos dias subsequentes.
Vale salientar que, durante as mamadas, a sucção do leite determina a liberação de ocitocina, o que causa aumento na frequência das contrações e ocasionalmente pode provocar desconforto na puérpera (dor de tortos).
DETERMINISMO DO PARTO
A gênese do trabalho de parto não pode ser considerada apenas em termos de contratilidade miometrial. É preciso incluir as alterações bioquímicas no tecido conjuntivo, que determinam o amadurecimento e o esvaecimento cervical. Para isso algumas teorias explicam o determinismo do parto.
1- Teoria Ocitócica: A ocitocina é um peptídeo produzido na neuro-hipófise que, durante a gestação, também é produzido pela decídua. Ao se ligar a um receptor de membrana nas células miometriais, ativa a formação de um composto responsável pela liberação de cálcio armazenado no retículo sarcoplasmático, deflagrando as contrações uterina.
2- Teoria da Gangorra: Segundo essa teoria o parto ocorre em virtude do estiramento miometrial crescente determinado pelo crescimento do concepto. Esse estímulo desencadearia o mecanismo regulatório básico da distensão/contração miometrial na gestação, dado pela lei de Frank-Starling, onde a distensão excessiva levaria a uma contração reflexa. No caso da gravidez, esse processo seria inibido pela presença da progesterona, assim, logo que houvesse uma queda nos níveis de progesterona o parto seria deflagrado. 
3- Teoria Prostaglandínica: Acredita-se que as prostaglandinas produzidas pela decídua, miométrio e pelas membranas fetais, são liberadas a partir da produção e síntese do ácido araquidônico, pelos fosfolípides das membranas celulares.
Esse ácido sofreria uma reação redox, por ação da enzima COX. Um dos modelos dessa enzima COX-2, seria produzida e estimularia a liberação das prostaglandinas, induzindo o parto.
2