Intubacao orotraqueal

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@medcomatheus 
 
 
 
1° passo: Preparo inicial: “preparem o doente, o cenário, a equipe e, 
mais importante, se preparem”. O paciente deve estar bem 
posicionado, você deve solicitar os materiais essenciais para a IOT, 
a equipe deve estar ciente de que a IOT vai ocorrer e você deve 
estar paramentado. Fica uma dica valiosíssima! Antes de 
laringoscopar e passar o tubo, qual é a conduta? Isso mesmo, 
checar se o bendito cuff está íntegro (ou seja, se não está 
furado). 
2º passo: Pré-oxigenação: deverá ser feita com O2 a 100%. Não 
saiam “ambuzando” o paciente de graça. Essa “ambuzada” aumenta 
o risco de distensão gástrica que, por sua vez, aumenta o risco de 
regurgitação e, consequentemente, broncoaspiração. Péssima ideia! 
Por outro lado, a ventilação deve ser feita em casos de Sat O2 . 
3º passo: Pré-entubação otimizada: é a hora de corrigirmos 
distúrbios hemodinâmicos (se necessário, iniciar drogas vasoativas), 
drenar um pneumotórax. Nosso objetivo é diminuir a chance de 
descompensação do doente durante o procedimento. 
 
4º passo: Paralisia com indução de hipnose: como discutimos, 
precisamos de um hipnótico e um BNM. 
Hipnótico: grave o Etomidato. É uma excelente droga por ser 
“hemodinamicamente neutra”; 
BNM: grave a succinilcolina (mas estejam MUITO atentos às 
contraindicações, que elencamos junto à tabela abaixo). 
Alguns de vocês devem estar se perguntando: “mas e o fentanil?”. 
Antigamente, era recomendado o uso rotineiro de “Pré-Medicação”, 
como o Fentanil, por diminuir os efeitos cardiovasculares da 
laringoscopia por estimulação do sistema nervoso simpático. 
Contudo, devido a seu efeito hipotensor, seu uso é indicado em 
pacientes com sangramento intracraniano ativo, hipertensão 
intracraniana ou dissecção aórtica que apresentem crise 
hipertensiva antes da entubação. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Contraindicações ao uso de Succinilcolina: História pessoal ou familiar 
de hipertermia maligna; miopatias; pacientes que sofreram lesão ou 
desnervação muscular aguda (queimaduras extensas, lesões por 
esmagamento, AVC ou doenças neuromusculares transitórias - 
como Guillain-Barré) não devem receber tal droga a partir do 
terceiro dia de lesão, dado o risco de hipercalemia; doenças 
neuromusculares progressivas como ELA (esclerose lateral 
amiotrófica). Nos pacientes com hipercalemia o uso de succinilcolina 
é considerado razoável caso não haja evidência de instabilidade de 
membrana no ECG. 
5° passo: Posicionar o doente: como discutimos, retirar o colar 
cervical enquanto outro socorrista estabiliza a coluna cervical, 
passar o tubo e, após, recolocar o colar. 
6° passo: Passar o tubo: 
Vamos aproveitar e discutir duas classificações que podem 
aparecer na prova e muita gente confunde. 
Mallampati: é uma classificação utilizada como preditor de via aérea 
difícil. Reparem que é uma classificação de oroscopia. 
Os pontos anatômicos de cada uma das classes devem ser de 
nosso conhecimento: 
Classe I: Palato mole, úvula e pilares amigdalianos visíveis; 
Classe II: Palato mole e úvula visíveis; 
Classe III: Palato mole e base da úvula visíveis; 
Classe IV: Palato mole não visível. 
 
 
 
Sequência rápida de Iot 
 
@medcomatheus 
 
Cormack-Lehane: Agora já estamos diante de uma classificação 
laringoscópica, ou seja, passamos o laringo e nos deparamos com 
essa visão: 
Cormack 1: Cordas vocais completamente visíveis; 
Cormack 2: Apenas as aritenoides visíveis; 
Cormack 3: Apenas a epiglote visível; 
Cormack 4: Não vemos a epiglote. 
 
Nos casos de laringoscopia difícil (Cormack 3 ou 4) podemos fazer 
uso de: 
Videolaringoscopia: dispositivo de vídeo acoplado ao laringoscópio. 
Bougie (ou introdutor de tubo traqueal de Eschmann ou guia para 
entubação traqueal): normalmente usada quando não se enxerga as 
cordas vocais na laringoscopia. Tal dispositivo é encaixado atrás do 
epiglote e progredido até que sua ponta curva entre na traqueia 
para servir de guia à passagem do tubo traqueal. 
 
 
Depois de passarmos o tubo, insuflamos o balonete (cuff) e 
checamos o tubo (ausculta em epigástrio, bases e ápices, nessa 
ordem) e, sempre (principalmente na prova), acoplamos o 
capnógrafo. Começamos a ausculta pelo epigástrio, para descartar 
entubação esofágica e passamos à base esquerda, para descartar 
entubação seletiva (mais provável por conta da anatomia do 
brônquio fonte direito). 
7º passo: Cuidados pós-entubação: procederemos à fixação do 
tubo, configuração do ventilador mecânico e instalação de sedação 
contínua. Além disso, pediremos uma radiografia de tórax para 
checar a POSIÇÃO do tubo em relação à carina.. 
 
Resumo dos passos: 
 
Se a IOT não foi possível - seja por via aérea difícil ou falha técnica 
- faremos uso dos dispositivos de via aérea temporários (máscara 
laríngea, combitubo), até obtenção de uma via aérea cirúrgica. 
Máscara laríngea: passamos o dispositivo às cegas (já que não 
realizamos a laringoscopia) e insuflamos a máscara até oclusão da 
orofaringe e esôfago. Pelas imagens parece que “é só enfiar”, mas 
é um procedimento delicado que demanda treinamento. 
Combitubo: também é um dispositivo passado sem laringoscopia que, 
de forma proposital, fica posicionado no lúmen do esôfago de 
forma a ocluí-lo e permitir que o ar que sai do tubo por um orifício 
em sua parede lateral vá para a traqueia. 
 
 
 
 
 
@medcomatheus 
Se esses dois dispositivos (deixamos as imagens demonstrando cada 
um deles abaixo!) falharem ou não estiverem disponíveis, a 
cricotireoidostomia por punção ganha força. Como dissemos, é um 
método de via aérea temporária, e é melhor indicada em situações 
de apneia ou necessidade de via aérea cirúrgica em crianças de 8 a 
12 anos (nesses pacientes a crico cirúrgica é contraindicada pelo 
risco de traqueomalácia). 
Já que falamos em manejo cirúrgico da via aérea, precisamos falar 
sobre 3 métodos: Crico por punção; Crico cirúrgica; Traqueostomia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
@medcomatheus 
 
CHECKLIST PARA OSCE 
1- Solicitou monitorização e acesso venoso. 
2- Orientou que explicaria o procedimento para o paciente e pediu 
luvas, óculos de proteção, gorro e máscara. 
3- Solicitou laringoscópio e mencionou o teste. 
Tarefa 2 – Solicitou o tubo orotraqueal e mencionou o teste do 
cuff com seringa. 
4- Solicitou material para aspiração de via aérea (“considere 
montado”) 
5- Solicitou dispositivo bolsa-válvulamáscara com reservatório de 
O2 (ou “ambu”). 
6- Solicitou material para a fixação do tubo. 
7- Solicitou aspiração das drogas para IOT (pelo menos sedativo e 
bloqueador neuromuscular). 
8- Realizou pré-oxigenação (não considerar caso o candidato tenha 
ventilado o paciente). Mencionar o tempo: 3.5 minutos. 
9- Mencionou pré-tratamento com fentanil ou lidocaína 
10- Mencionou paralisia com indução. (Indução: etomidato, midazolam, 
quetamina. Bloqueador neuromuscular: succinilcolina, rocurônio) 
11- Mencionou posicionamento com coxim em região occipital (em 
geral), de maneira a permitir leve hiperextensão da cabeça afim de 
alinhar os três eixos da via aérea. 
12- Descreveu a laringoscopia (entrar pelo lado direito do paciente 
rebatendo a língua para a esquerda e posicionar a lâmina do 
laringoscópio na valécula). 
13- Passagem do tubo sob visualização direta. 
14- Insuflar o cuff. 
15- Realizar a ausculta para verificar o posicionamento do tubo 
(epigástrio, base E, base D, ápice E, ápice D). 
16- Solicitou a instalação do capnógrafo para confirmação. 
17- Solicitou fixação do tubo. 
18- Solicitou a conexão do tubo à VM. 
19- Solicitou radiografia de tórax. 
 
 
 
 
 
 
 
CASO CLÍNICO 
Você está na sala de emergência e atenderá um paciente masculino 
vítimade queimadura de face. O ABCDE já se encontra descrito. 
Paciente com colar cervical, Sat O2 93% em máscara de O2 com 
reservatório, 10 L por minuto, estável hemodinamicamente e com 
ECG = 15.