Intubação Orotraqueal - IOT

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Beatriz Machado de Almeida 
Emergências clínicas – IOT 
Manutenção de Vias Aéreas 
Se tem alguma coisa que possa provocar obstrução de 
via aérea, é preciso intubar para garantir a 
perviedade. Se não, vai para oxigenoterapia que, 
quando insuficiente, vai para intubação orotraqueal 
para entrar no suporte ventilatório, caso queira fazer 
uma ventilação mecânica invasiva. Se for uma 
ventilação não invasiva, não é necessária a intubação. 
ABORDAGENS 
• Posicionamento/manobras; 
• Uso de cânula orofaríngea; 
• Cricotireoidostomia/traqueostomia; 
• Aspiração de vias aéreas. 
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL 
É a tentativa de promover uma via aérea definitiva, 
ou seja, garantir e que a via aérea esteja aberta e 
que seja possível dar o suporte de oxigênio 
necessário para o paciente. 
• Um dos principais procedimentos salvadores de 
vida, principalmente nas emergências e UTIs. Às 
vezes, tem pacientes que precisam ser intubados 
em unidades móveis, de urgência, situações de 
resgate, traumas. 
É importante lembrar que o sistema respiratório é 
um sistema vital. Se você não tem um SR 
funcionante, você tende a fazer uma parada 
respiratória (condição praticamente pré-morte). 
Quando para a respiração, logo em seguida vem a 
parada cardíaca, caracterizando uma parada 
cardiorrespiratória (PCR). 
• Visa proteger e preservar VA pérvias; 
MODALIDADES 
ELETIVA 
• Planejada. 
• Exemplo: aquela que o anestesista faz antes de 
qualquer cirurgia/procedimento. 
• Objetivo é bem estabelecido. 
• É possível estudar o paciente antes. 
• Planejamento dos equipamentos, técnicas e e 
analgesia a serem utilizados. 
SRI – SEQUÊNCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO 
• Método utilizada na emergência e, 
principalmente, na UTI. 
• Medidas salvadoras de vida, porque os pacientes 
necessitam do procedimento. 
• Exemplos: 
❖ Insuficiência respiratória, em que o ambu ou a 
máscara não reinalante são insuficientes. 
❖ Desconforto respiratório importante; 
❖ Lesões obstrutivas em via aérea superior 
obstruindo a passagem de ar (necessitam de uma 
via aérea definitiva). 
• São coisas que acontecem de forma repentina e 
necessitam de intervenção imediata. 
• A chance de dar errado é muito maior na 
intubação de emergência do que na eletiva. 
• O objetivo da SRI é otimizar o procedimento que 
está sendo feito em caráter de urgência. Quando 
o protocolo não é seguido, a chance de erro é 
muito grande. 
INDICAÇÕES 
• Insuficiência Respiratória Aguda: paciente que 
não consegue se manter com uma boa saturação 
ou boa PaO2 às custas de oxigênio em alto fluxo. 
• Oxigenação inadequada: padrão respiratório 
ruim, obstrução grave de via aérea. 
• Proteção de VA no RNC: paciente rebaixado tem 
basicamente 2 problemas a nível respiratório: 1 – 
paralisia da musculatura laríngea, 
principalmente da língua (rebaixamento da língua 
→ fechamento da abertura glótica → 
obstrução da passagem de ar). O tubo permite 
que a via aérea permaneça aberta e comunicada 
com um ventilador; 2 – paciente que está tão 
rebaixado a ponto de não conseguir manter a sua 
ventilação apropriada. O centro respiratório no 
bulbo, normalmente, é capaz de controlar a 
respiração sozinho. 
Intubação Orotraqueal 
 
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CONTRAINDICAÇÕES 
Pacientes que apresentem lesões que, ao passar o 
tubo, sejam pioradas. 
PATOLOGIAS GLÓTICAS/SUPRAGLÓTICAS 
• Trauma laringe; 
• Ruptura da junção laringotraqueal; 
• Lesões expansivas oclusivas: exemplo – tumores 
com obstrução completa. Se for uma lesão parcial 
que, ao realizar uma laringoscopia, seja possível 
visualizar as pregas vocais e abertura glótica, 
pode fazer. 
Nesses casos, é preferível a via aérea cirúrgica, a 
exemplo da traqueostomia. 
REVISÃO 
• Indicações absolutas: 
❖ Glasgow <9, queimadura de vias aéreas; 
 Cenários de Glasgow <9 onde não intuba: 1 - status 
neurológico prévio; 2 - GHT <70mg/dl; 3 - estado 
pós-icatal. 
❖ Desaturação ou PO2 <60mmHg refratário a FiO2 
mínima de 50% e/ou VNI; 
❖ Edema agudo de glote. 
 
• Indicações relativas: 
❖ PCR (na prática, todo mundo intuba); 
❖ Procedimentos anestésicos; 
❖ Uso de surfactante; 
❖ Realização de EDA em pacientes rebaixados. 
VIA AÉREA DIFÍCIL 
Definição: é toda via aérea que você tentou 3 vezes 
fazer a intubação e não conseguiu OU você está a 
mais de 10 minutos tentando colocar o tubo na 
posição correta e não consegue. 
• Edema de laringe: via aérea difícil de maneira 
absoluta, que obstrui a passagem da abertura 
glótica. O tubo desliza e vai para o esôfago ou 
possui uma resistência grande na passagem. 
• Alterações anatômicas: Dificuldade na 
visualização. Relativo. 
• Lesões: laringe, abertura glótica. Relativo. 
• Grau de habilidade: Relativo. Quanto mais 
experiente, menor é a dificuldade no 
procedimento. 
RECONHECIDA 
A primeira etapa da sequência rápida é a preparação, 
que envolve estudar a via aérea do paciente. 
• Sedação leve; 
• Anestesia tópica; 
• Bloqueios. 
NÃO RECONHECIDA 
• Ventilação manual com máscara; 
• Tubo esôfago-traqueal: 2 tubos que não se 
comunicam. Quando se passa um tubo às cegas, na 
grande maioria das vezes, ele vai entrar no 
esôfago. Não é classificado como via aérea 
definitiva, porque não protege a via aérea. 
 
• Máscara laríngea: 
 
• Cricotireoidostomia: quando não deu certo com 
mais de 3 tentativas por profissional experiente 
OU quando o paciente não está conseguindo 
manter uma saturação boa com a máscara de 
oxigênio. 
Quando existe falência da via aérea tem que partir 
para via aérea cirúrgica (cricotireoidostomia ou 
traqueostomia). Geralmente se faz a traqueostomia, 
pois a cricotireoidostomia tende a se manter por 
apenas 2 dias por conta do risco edema subglótico. Se 
possível, já fazer a traqueo diretamente. 
SEQUÊNCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO (SRI) 
• Procedimento pré-IOT para facilitar o mesmo; 
• Objetiva eficácia na primeira passagem, e menos 
complicações. 
 
 
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PREPARAÇÃO 
• Avaliação da via aérea + plano de abordagem; 
• Preditores: LEMON 
❖ L: Look externally (impressão geral); 
❖ E: Evaluate (3-3-2 → boca/tireoide – 
mento/hioide-tireoide); 
❖ M Mallampati (abertura da boca); 
❖ O: Obstructions (voz abafada, salivação 
excessiva, estridor); 
❖ N: Neck mobility (possiblidade de extensão 
cervical). 
 
MALLAMPATI 
 Mallampati Grau I: visualização dos arcos 
palatinos, palato duro, palato mole, úvula. 
 Mallampati Grau II: parte da úvula. 
 Mallampati Grau III: base da úvula. 
 Mallampati Grau IV: apenas palato duro. 
CORMACK-LEHANE 
 
❖ Observado na laringoscopia – visão da abertura 
glótica. 
 Cormack-Lehane Grau I: visualização da epiglote 
e cordas vocais. 
 Cormack-Lehane Grau II: epiglote e parte das 
cordas vocais. 
 Cormack-Lehane Grau III: apenas epiglote; não 
vê abertura glótica. 
 Cormack-Lehane Grau IV: nem a epiglote dá 
pra ver direito. 
 
• Monitorização + Oximetria + Acessos venosos 
calibrosos; 
• Capnografia (se disponível); 
• Seleção de equipamentos e fármacos. 
LARINGOSCÓPIO 
A lâmina do laringoscópio é 
escolhida de acordo com o 
paciente. Na grande maioria dos 
casos, é utilizada a lâmina 3 
(padrão). Depende também da disponibilidade. 
• Retas: pediatria (00, o e 1) e obesos (3 e 4). 
• A maioria dos pacientes são intubados bem com a 
lâmina curva 4. O professor intuba todos com a 5. 
• Entrar com a lâmina toda significa cair no 
esôfago. O ideal é entrar aos poucos e ir 
acompanhando. 
TUBO ENDOTRAQUEAL 
 
Varia de acordo com o paciente 
• Mulher: de 7 a 7,5mm (diâmetro da boca). 
• Homem: de 7,5 a 8,0mm. 
• DPOC: coloca o maior tubo. 8,0 – 9,5mm. 
LUBRIFICANTE ESTÉRIL PARA BALÃO E 
SERINGA 
• Importante. 
ADJUVANTES (BOUGLE) 
É tipo um guia para intubação. 
Excelente para aumentar a 
eficiência. Modo de uso: coloca 
o laringoscópio e passao bougle. 
Quando o bougle entra na via aérea, é possível sentir 
as cartilagens e anéis traqueais. Então, pode tirar o 
laringoscópio e passar o bougle. 
Se não quiser utilizá-lo de primeira, considere caso 
não consiga fazer a intubação, pois aumenta 
drasticamente as taxas de sucesso na intubação. 
 
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OUTROS EQUIPAMENTOS 
• Equipamentos para VA nasal e oral; 
• VA de resgate (combitube, máscara laríngea); 
• Capnógrafo: é o melhor método de avaliação de 
posição do tubo. 
• Fixador (tape); 
Pré-oxigenação 
Aumenta a concentração de O2 dentro dos pulmões. 
O procedimento de intubação é um processo em que 
o paciente fica em apneia por um curto espaço de 
tempo, sendo necessário a pré-oxigenação. O que 
determina o grau de desaturação (importante ou 
discreta) é o grau de oxigenação e a doença de base. 
• Aumenta segurança do procedimento; 
• Média de 3 a 5 minutos em fonte de alto fluxo; 
• Posicionar: 
❖ Trendelenburg reverso 30º: cabeceira elevada. 
❖ Cabeça 20º pra cima; 
❖ Manobras para patência de VA. 
 Jaw-thrust; 
 Chin-lift. 
PRÉ-TRATAMENTO 
• Otimizar medidas para prevenir hipotensão; 
• Reconhecer órgãos vulneráveis que possam 
complicar; 
• Atenção à hipoxemia; 
• Descompressão de pneumotórax. 
PARALISIA COM INDUÇÃO 
É o momento em que o médico vai garantir que o 
paciente não sinta dor, incômodo e sedação. 
• Sedoanalgesia + Bloqueio neuromuscular; 
• Meta: alcançar efeitos para realizar IOT em 45 
a 60 segundos; 
• Provém amnésia, reduz reflexos parassimpáticos. 
SEDATIVOS 
• Etomidato 0,3 mg/kg; 
• Midazolam 0,1-0,3 mg/kg; 
• Ketamina 1-2 mg/kg; 
• Propofol 1,5 – 3mg/kg; 
• Tiopental 3-5 mg/kg. 
ANALGÉSICOS 
• Fentanil 1-3 mg/kg; opioide com a potência 100X 
maior que a morfina. 
• Lidocaína 1 – 1,5 mg/kg. 
BLOQUEDORES NEUROMUSCULARES 
• Despolarizantes: Succinilcolina 1,5 – 2mg/kg 
• Não despolarizantes: Rocurônio 1 – 1,2 mg/kg 
POSICIONAMENTO 
• Profissional se posicionar na cabeceira do leito; 
• Ajustar cabeceira e altura do leito; 
• Extensão cervical: a via aérea fica mais 
retificada, sendo possível uma melhor 
visualização da abertura glótica e passagem 
facilitada do tubo. 
 
MANOBRAS PARA VISUALIZAÇÃO 
 
• BURP: 
• Sellick: recurso para evitar broncoaspiração. 
PASSAGEM DO TUBO 
• Inserção do laringoscópio: coloca o laringo 
lateralizado para direita. Meta: procurar a 
epiglote. Ao achar a epiglote, pega a ponta do 
laringo e coloca na valécula (espaço entre a 
epiglote e a base da língua). Movimento pra 
frente e pra cima ao mesmo tempo para abertura 
da glote, visualização e passagem do tubo. 
• Visualização da abertura glótica; 
• Passagem do tubo; 
• Insuflar cuff + retirar fio guia + retirar o 
laringoscópio (por último); 
• Confirmar posição do tubo: Acopla o ambu e 
ausculta (1º- região epigástrica; 2º - pulmonar). 
 
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Lembrar: os estudos falam que a ausculta não é muito 
recomendada pra confirmar a posição, porque ela não 
é muito fidedigna e varia muito de pessoa pra pessoa. 
O melhor é utilizar o capnógrafo. 
PÓS-IOT 
• Fixar tubo com tapes/esparadrapos; 
• Acoplar ao ventilador; 
• Observar parâmetros. 
❖ Hipotensão e queda de saturação comuns. 
• Se parâmetros ruins: buscar complicações. 
❖ Pneumotórax; 
❖ Ruptura de cuff; 
❖ Interrupção do circuito de O2; 
❖ Tampão mucoso; 
❖ Tubo esofágico.