Prévia do material em texto

P á g i n a | 1 
 
Sarah Lima Campos - @papirando 7º período medicina - ITPAC 
Sepse 
“A água de boa qualidade é como a saúde ou a liberdade: só tem valor quando acaba” (João Guimarães Rosa) 
 
BIZU! 
SEPSE 
Triagem Prognóstico 
 quick SOFA (CPF sister) 
Parâmetro Valor 
Nível de consciência <15 
PAS ≤ 100 
FR ≥ 22 
CPF SISTER 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
> 2 pontos: critério positivo 
 
 SOFA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Aumento de 2 pontos no SOFA 
Classificação Manejo 
 Utiliza o Sepsis-3 (2016) 
 
1ª hora - ECA! Vi um dragão 
Exames laboratoriais = Hemograma, Gasometria 
arterial; Bilirrubina total; Lactato arterial; Creatinina 
Culturas = em 2 sítios diferentes 
Antibióticos = amplo espectro 
Volume = cristaloide 30ml/kg 
Drogas vasoativas = Norepinefrina 
 
Paciente precisa de UTI? 
• vaga deve sair em até 6 horas 
 
6ª hora – Pacote de reavaliação das 6h 
Avaliar se tem choque séptico após medidas da 1ª 
hora 
Hipoperfusão (PAM˂ 65 mmHg) 
Lactato arterial (>2 mmol/L) 
Oligúria < 0.5ml/kg/h 
Medida da PVC (Alvo: 8-12 mmHg) 
Ecocardiograma 
Resposta com elevação de MMII 
Mensuração de SVCO2 
Transfundir se sinais de hipoperfusão 
Lactato 
Não tem coração (FC) 
P á g i n a | 2 
 
Sarah Lima Campos - @papirando 7º período medicina - ITPAC 
SEPSE 
 O que é sepse? Resposta inflamatória exacerbada e deletéria do hospedeiro frente a uma infecção 
adquirida na comunidade ou no ambiente hospitalar. 
 O que NÃO é sinônimo de sepse? 
 Febre com leucocitose 
 Infecção com hipotensão → CHOQUE SÉPTICO 
 Bacteremia ou infecção de corrente sanguínea 
 Infecção por microrganismo multirresistente 
 Infecção de múltiplos órgãos → DIFERENTE DE DISFUNÇÃO DE MÚLTIPLOS ÓRGÃOS 
 Fatores de risco: 
 Sexo masculino 
 Não brancos 
 Admitidos da comunidade (meningite, pneumonia, celulite, pielonefrite) 
 Pacientes com bactérias multirresistentes 
 3 consensos diferentes para definir, classificar e estabelecer condutas principais para a sepse: 
1. Sepsis-1 (1991) 
2. Sepsis-2 (2012) – criou o escore SOFA 
3. Sepsis-3 (2016) – Atual = qSOFA 
 
 
 Escores de triagem para suspeita de sepse 
 Projetadas para promover a identificação precoce da sepse 
 Ferramentas usadas para o rastreamento da sepse: 
1. Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS) 
2. Escore Avaliação Sequencial de Disfunção Orgânica rápida (qSOFA) 
3. Escore Avaliação Sequencial de Disfunção Orgânica (SOFA) 
4. Escore Nacional de Alerta Precoce (NEWS) 
5. Escore Alerta Precoce Modificado (MEWS) 
 
Recomendamos contra o uso de qSOFA em comparação com SIRS, NEWS ou MEWS 
como uma única ferramenta de triagem para sepse ou choque séptico. Embora a 
presença de um qSOFA positivo deva alertar o médico para a possibilidade de sepse. 
 
 quick SOFA 
 
Surgiu em 2016 (Sepsis-3) sendo um critério facilmente aplicável e composto 
exclusivamente por variáveis clínicas. 
 Padrões avaliados: 
Parâmetro Valor 
Nível de consciência <15 
PAS ≤ 100 
FR ≥ 22 
 
Não tem coração (FC) 
P á g i n a | 3 
 
Sarah Lima Campos - @papirando 7º período medicina - ITPAC 
O quick SOFA resolveu o problema dos antigos critérios de SIRS, possuindo maior 
especificidade para diagnosticar pacientes com sepse, no entanto às custas de uma 
menor sensibilidade (alguns pacientes com sepse, infelizmente, seriam enviados para 
casa a partir desse critério). Essa perda de sensibilidade motivou diversas críticas contra 
o Sepsis-3 e esse escore. 
 Resultado 
 2 pontos: critério positivo 
 Preditor de mortalidade: paciente c/ 3 pontos tem mais chances de morrer 
 
 Escores prognósticos na sepse 
 SOFA 
 Objetivo: estimar a mortalidade associada à sepse por meio da análise do grau de disfunção 
orgânica desses pacientes 
 Grau de disfunção orgânica: 0 (sem disfunção) até 4 (disfunção máxima) 
 Sistemas avaliados: respiratório, hematológico, neurológico, hepático, cardiovascular e renal 
 
 
 
 
 Classificação da sepse 
 Utiliza o Sepsis-3 (2016) no lugar do sepsis-2 (2012) 
 
 
P á g i n a | 4 
 
Sarah Lima Campos - @papirando 7º período medicina - ITPAC 
 
 
Fonte: https://isaem.net/sepsis-3-novas-definicoes-de-sepse/ 
 Manejo da sepse 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Pacote de 1ª hora (golden hour): 5 etapas 
ECA! Vi um dragão 
1) Exames laboratoriais deverão ser coletados para 
verificar disfunções orgânicas (incluindo lactato); 
2) Culturas deverão ser coletadas, preferencialmente, 
antes do início de antibióticos; 
3) Antibióticos deverão ser iniciados dentro da 
primeira hora de atendimento; 
4) Volume deverá ser oferecido a todos os pacientes 
com sinais de hipoperfusão; 
5) Drogas vasoativas deverão ser consideradas, caso 
a hipoperfusão seja mantida 
Pacote de 6ª hora 
Reavaliar parâmetros perfusionais (incluindo o 
clareamento do lactato) 
Ver a necessidade de ↑ da expansão volêmica 
Ver necessidade de associação de outras classes de 
drogas vasoativas 
https://isaem.net/sepsis-3-novas-definicoes-de-sepse/
P á g i n a | 5 
 
Sarah Lima Campos - @papirando 7º período medicina - ITPAC 
Surviving sepsis campaign 2021 
 
1ª hora - ECA! Vi um dragão 
1. Terminar o pacote configurável dentro de 1 hora após o reconhecimento 
2. Exames laboratoriais 
a) Disfunção Respiratória → Gasometria arterial 
b) Disfunção Hematológica → Hemograma 
c) Disfunção Hepática → Bilirrubina total 
d) Disfunção Cardiovascular → Lactato arterial 
e) Disfunção Renal → Creatinina 
3. Culturas 
a) Coleta de 2 pares de hemoculturas de sítios distintos 
 2 hemocultura (aeróbio/anaeróbio) do braço esquerdo e 2 do braço direito, totalizando 4 amostras 
 
• Infecção do trato respiratório: cultura de secreção traqueal ou escarro; 
• Infecção do trato urinário: uroculturas; 
• Infecção gastrointestinal: coprocultura (se diarreia patológica); 
• Pele, partes moles, sítio cirúrgico: cultura de abscessos, cultura profunda de sítio incisional etc. 
• Artrite séptica: cultura de líquido sinovial; 
• Infecção do sistema nervoso central: cultura de LCR 
 
Jamais deveremos solicitar culturas de sítios não estéreis, como culturas da 
cavidade oral, pele e trato genital. 
4. Antibióticos 
a) Antibióticos de largo espectro, via intravenosa 
 
• Staphylocococcus aureus meticilinorresistente (MRSA): tratamento empírico para MRSA logo no início da abordagem 
• Gram negativos multi drogarresistentes (MDR): uso de 2 antimicrobianos (ex: meropeném e amicacina) 
• Infusão prolongada é melhor que rápida 
• Cursos mais curtos de antimicrobianos: procalcitonina para retirar ATB 
 
 
 
 
P á g i n a | 6 
 
Sarah Lima Campos - @papirando 7º período medicina - ITPAC 
5. Volume 
a) Sinais de hipoperfusão (3P) OU Lactato arterial acima de 2 x o valor de referência (≥4 mmol/L) = 
ressuscitação volêmica 
"3Ps" - Pulsos filiformes, Pressão Média < 65 mmHg, Perfusão lentificada 
b) Qual a solução? 
 
 
A estratégia essencial para evitar a lesão renal aguda é garantir a volemia adequada com ressuscitação volêmica, mas 
sempre evitando o balanço hídrico excessivamente positivo. O uso precoce de drogas vasoativas pode reduzir o fluxo 
pré-renal, piorando a lesão renal aguda, e não deve ser estimulado. 
Corticoides: não são rotina! Não é medida de 1ª hora! 
Indicação: 
• choque séptico quando norepinefrina 0.25mg/kg/min por 4 horas ou mais 
• hidrocortisona: 50 a 75mg a cada 6 horas (dose máxima 200 mg por dia) 
 
 
 
 
O QUE ESPERAR DA RESSUSCITAÇÃO INICIAL? 
PVC entre 8 e 12 mmHg 
PAM ≥ 65 mmHg 
Débito urinário ≥ 0,5 ml/kg/h 
SVC de 70% ou saturação de oxigênio venosa mista de 65% 
 
P á g i n a | 7 
 
Sarah Lima Campos - @papirando 7º período medicina - ITPAC 
Albumina: • em pacientes que receberam grandes volumes de cristaloides – uso em conjunto liberado 
Tempode enchimento capilar: • utilizado como ferramenta a mais • medida de avaliação da ressuscitação 
Paciente precisa de UTI? • vaga deve sair em até 6 horas 
Procalcitonina: • não usar para introduzir antimicrobianos • pode ser usada para definir momento da retirada 
 
6. Drogas vasoativas 
a) Iniciar DV após expansão volêmica adequada se: 
 PAM ˂ 65 mmHg após expansão volêmica adequada 
b) Iniciar DV junto com a expansão volêmica adequada se: 
 Hipotensão ameaçadora à vida 
Não é necessário o uso imediato de um acesso venoso central para a infusão de vasopressores 
O problema da sepse é a redução da resistência vascular periférica (RVP), o vasopressor de escolha é aquele com maior 
ação vasoconstritora, levando ao aumento da RVP = noradrenalina 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
P á g i n a | 8 
 
Sarah Lima Campos - @papirando 7º período medicina - ITPAC 
6ª hora – Pacote de reavaliação das 6h 
Apenas os que apresentarem sinais de choque séptico, lactato inicial acima de 2x o limite superior da normalidade e com 
hipoperfusão tecidual. O objetivo desse pacote é hemodinâmico: analisar as condições de volemia do paciente e sua 
perfusão tecidual 
 
Para pacientes que apresentem os seguintes achados: 
a) Sinais de hipoperfusão diretos ("3Ps" - Pulsos filiformes, "Pressão baixa", Perfusão lentificada) 
b) Lactato arterial (>2 mmol/L) 
c) Sinais disfuncionais clínicos de má perfusão: oligúria < 0.5ml/kg/h 
 
 
CHOQUE SÉPTICO 
1. Medida da PVC (Alvo: 8-12 mmHg) 
Se PAM baixa e PVC < 8 mmHg = pouco volume. Conduta: aumentar cristaloides; 
Se PAM baixa e PVC > 12 mmHg = muito volume, provável falha cardíaca. Conduta: considerar dobutamina 
2. Ecocardiograma com medida da distensibilidade da veia cava 
Se PAM baixa e: 
Veia cava c/ alta distensibilidade, ela está "murcha" = pouco volume. Conduta: aumentar cristaloides; 
Veia cava c/ baixa distensibilidade, ela está "cheia" = muito volume. Conduta: considerar dobutamina; 
3. Resposta com elevação de MMII 
↑ de PA com elevação de membros = pouco volume. Conduta: aumentar cristaloides; 
Manutenção da PA com elevação de membros = volume normal. Conduta: considerar dobutamina 
4. Mensuração de saturação venosa central de O2 (SVCO2) 
Referências: ≥ 70% (não-mista) e ≥ 65% (mista) 
 
5. Transfundir se sinais de hipoperfusão 
Caso hemoglobina ˂ 7mg/dl 
6. Lactato 
O que fazemos nos casos com lactato persistentemente reduzido? 
↑ as medidas perfusionais (volemia, droga vasoativa ou droga vasoativa inotrópica) e pedimos um novo lactato 6 horas 
 
 
P á g i n a | 9 
 
Sarah Lima Campos - @papirando 7º período medicina - ITPAC 
Condutas adicionais no manejo inicial da sepse 
Aquilo que não deve ser prioridade e aquilo que você não deverá fazer no manejo da sepse 
1. CONTROLE GLICÊMICO: objetivo glicemia ˂ 180 mg/dL 
2. VENTILAÇÃO PROTETORA: objetivo uma PaO2 entre 70 e 90 mmHg 
 Baixos volumes correntes (6mL/kg) 
 Limitando uma pressão de platô durante a ventilação em 30cmH2O 
3. NUTRIÇÃO DO PACIENTE COM SEPSE: 
 Não deixar o paciente instável em jejum e no "soro glicosado" 
 Oferecer, preferencialmente, dieta enteral conforme tolerância 
 
NÃO UTILIZAR PARA SEPSE 
Imunoglobulina intravenosa 
Vitamina C 
Diálise se ainda não há indicação clara 
Bicarbonato apenas se acidose lática 
P á g i n a | 10 
 
Sarah Lima Campos - @papirando 7º período medicina - ITPAC 
Conhecimento básico do distúrbio 
 Fisiopatologia: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Superantígeno 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ag bacteriano 
Ligação forte em 
receptores de célula T 
Geram tempestade de 
citocinas 
Interleucinas 
P á g i n a | 11 
 
Sarah Lima Campos - @papirando 7º período medicina - ITPAC 
Interleucina
pró-inflamatórias
Febre,expansão clonal, vasodilatação, choque, liberação de 
quimiocinas, neutrófilos etc 
IL1; IL6; IL17; IL8; TNF alfa
Anti-inflamatórias
Efeito proteto
↓ ativação de macrófagos, feedback (-) do TNF alfa
IL - 1O
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Complicações da ação exacerbada das IL pró-inflamatória 
 Intensa vasodilatação de capilares → eventual extravasamento plasmático → redução importante da 
resistência vascular periférica (RVP) → pressão arterial é reduzida → hipotensão arterial sistêmica → 
aumento da frequência cardíaca → com finalidade do corpo em aumentar o débito cardíaco → 
achados clínicos da sepse = taquicardia e hipotensão + acidose metabólica hiperlactêmica → 
Taquipneia → respiração de Kussmaul 
 Complicação pulmonar 
 SDRA (síndrome do desconforto respiratório do adulto) 
 PAMPs + DAMPs + citocinas → atingirão os capilares alveolares → ↑ a permeabilidade capilar 
→ formação de NETs (armadilhas extracelulares de neutrófilos) → ↑ a pressão do capilar → 
↑ permeabilidade → extravasamento de plasma p/ alvéolos → leva ao acúmulo de líquido 
interalveolar = achado essencial da SDRA → relação PaO2/FiO2 reduzida (abaixo de 300) 
 Classificação de Berlim para SDRA é composta por 5 critérios (1 é classificatório): 
 
 Complicações cardíacas 
 Disfunção cardíaca é multifatorial: 
1. Disfunção nutricional (causando alterações mitocondriais e estresse oxidativo) 
2. Alterações na captação de Ca²+ pelos cardiomiócitos 
3. Distúrbio hemodinâmico e pró-trombótico (afetando a micro e a macrocirculação cardíaca) 
4. Alteração da via de sinalização β-adrenérgica 
 
Contratilidade cardíaca alterada 
↑ Troponina 
 
Injúria miocárdica 
 
 
 
 
P á g i n a | 12 
 
Sarah Lima Campos - @papirando 7º período medicina - ITPAC 
 Complicações Renais 
 
 Complicações neurológicas 
 Encefalopatia associada à sepse (ES) 
 
 Complicações TGI 
 Íleo paralítico 
 
 
P á g i n a | 13 
 
Sarah Lima Campos - @papirando 7º período medicina - ITPAC 
 Complicações Hematológicas 
 
 
 Sepse causada por gram-negativos tem maior capacidade de resultar em CIVD 
 Anemia 
 Supressão medular por IL-1, IL-6 e TNFα 
 Anemia iatrogênica devido à coleta excessiva de amostra 
 Perda oculta de sangue 
 Redução da absorção de ferro e de seu transporte 
 Redução na produção de eritropoetina (EPO) 
 Aumento do sequestro esplênico 
 Complicações Endócrinas 
 Tireoidianas, adrenais e pancreáticas 
Disfunção adrenal: 
 ↓ secreção de mineralocorticoides e glicocorticoides → intensa vasodilatação → ↓ RVP → ↑ 
o choque distributivo na sepse. 
 Tipos: 
 1ª: por ↓ da perfusão do córtex adrenal pela intensa vasodilatação periférica 
 2ª: IL-1β e o TNFα inibem a secreção de CRH pelo hipotálamo e do ACTH pela hipófise, 
reduzindo o feedback positivo das glândulas adrenais. 
 
Em pacientes com choque refratário com suspeita de insuficiência adrenal, doses baixas 
de hidrocortisona mostram-se efetivas na redução do choque e da demanda por drogas 
vasoativas 
 
Disfunção pâncreas: 
 Hiperglicemia 
 São diversos motivos: ↑ da RVP à insulina e gliconeogênese hepática. 
 
O corpo humano tenta deixar mais energia disponível em uma condição catabólica 
como a sepse.