SEPSE

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SEPSE
Thaynara Silva
Septikus= do grego= putrefação
Definição: 
Resposta desregulada do hospedeiro à infecção, que causa lesão tecidual, disfunção orgânica e morte. Sepse= Disfunção orgânica + Infecção (provável ou presumida) somando 2 ou + pontos no SOFA ou 2 pontos no qSOFA
Lições:
· Sepse são várias doenças culminando na mesma síndrome;
· A sepse não pertence a nenhuma especialidade: TODO médico deve saber conduzir
“Disfunção orgânica ameaçadora à vida em resposta desregulada a uma infecção” (SEPSIS 3)
Sepse grave: expressão abolida! Toda sepse por si só é grave!
Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS) NÃO é usada mais-> pode ser usada na triagem (ILAS- Instituto latino Americano de Sepse) recomenda para os países em desenvolvimento.
Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS)	Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica
2 ou mais de:
Temperatura > 38°C ou < 36° C
FC > 90 bpm
FR > 20 irpm ou PaCO2 <32 mmHg (4.3kPa)
Leucócitos > 12.000 ou < 4.000 ou > 10% formas imaturas
Choque séptico: Necessidade de vasopressor para PAM ≥ 65 mmHg + lactato > 2 mm/L (18 mg/dL) na ausência de hipovolemia
Sepse e choque séptico são emergências médicas!
Por que a mudança dos termos/ conceitos? 
Consenso SEPSIS 3=> Instituiu o SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)- Avaliação sequencial de insuficiência de órgãos.
· É a causa mais relevante de choque distributivo;
· É uma das principais causas de morte na maioria das UTIs;
· Qualquer ag. Infeccioso pode ser responsável por um quadro séptico: bactéria, vírus, fungos outros parasitários;
· A causa mais comum de sepse é a pneumonia;
· Sepse é a principal causa de Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA).
Epidemiologia:
The lancet: a cada 5 pessoas que morrem 1 tem relação com sepse
85% dos casos ocorre em países pobres
2 a cada 5 casos ocorre em crianças < 5 anos
Fisiopatologia 
Infecção (patógeno e suas toxinas)- Principais sítios: PNM , infecções intra-abdominal e ITU.
Mediadores pró-inflamatórios: TNF-alfa, IL-1, IL-6
Redução da utilização do O2
Diminuição da fosforilação oxidativa (mitocôndria)
Marcadores: PCR e Procalcitonina
+
Imunossupressão concomitante
Sepse ocorre quando a liberação de mediadores pró-inflamatórios em resposta a uma infecção excede os limites do ambiente local levando a uma resposta generalizada.
Fatores de risco:
· Internação em CTI;
· Infecção nosocomial;
· Bacteremia;
· Idade avançada;
· Imunodepressão;
· História de hospitalização prévia;
· PNM.
Marcador de risco= suscetibilidade genética individual ao desenvolvimento de sepse.
Quais são as disfunções orgânicas?
- SNC: Encefalopatia “tóxico-metabólica”: 
· Delirium;
· Hiperatividade;
· Hipoatividade;
· Rebaixamento do Nível de Consciência (RNC);
· Coma;
· Déficit de atenção.
- Cardiovascular: 
· Hipovolemia (aumento da permeabilidade vascular + perdas + vasodilatação NO);
· Taquicardia;
· Aumento da pressão de pulso (PAS e PAD ficam mais próximas-> pulso periférico fino)
· Extremidade quente;
· Choque distributivo (RVP baixa DC normal ou alto);
· Aumento do lactato-> Não está chegando sangue para oxigenar (hipoperfusão)-> produção de Ac. Lático-> Acidose metabólica Anion Gap elevado;
· Miocardiodiopatia da sepse (10-15%): é transitória com duração de até 2 semanas;
· Aumento das câmaras cardíacas e queda da Fração de Ejeção.
- Respiratória: 
· Lesão do endotélio pulmonar-> edema intersticial e alveolar-> Distúrbio V/Q, complacência diminuída. Lesão pulmonar aguda e SDRA
- Renal: Alteração funcional aguda ou crônica agudizada-> Oligúria, aumento de ureia e creatinina-> aumento da morbimortalidade.
-Fígado: hiperbilirrubinemia e colestase.
- Hematológica/coagulação: Coagulopatia de consumo/ CIVD-> microtromboses/sangramentos/petéquias
Alargamento de TP e TTPa, aumento de D-dímero, queda de plaquetas e fibrinogênio.
Quadro clínico
Específico de cada foco infeccioso
Disfunções orgânicas:
· Rebaixamento do nível de consciência;
· Hipotensão;
· Extremidades frias e pegajosas;
· TEC alentecido;
· Motting: livedo reticular;
· Dispneia;
· Oligúria.
Sistêmicos:
· Febre;
· Taquicardia;
· Taquipneia.
Choque séptico: 
É classificado como choque do tipo distributivo.
Segundo o consenso de SEPSIS 3:
· Sepse +
· Lactato > 2 mmol/L (18 mg/dL) mesmo após reposição volêmica adequada OU
· Vasopressor NECESSÁRIO para manter a PAM> 65 mmHg.
Triagem/ Rastreamento
Quick SOFA- qSOFA 
Objetivo: reconhecer rapidamente as principais disfunções orgânicas associadas à sepse. Ferramenta de TRIAGEM para pacientes graves, não usar para diagnóstico e nem definição de sepse.
	Parâmetros
	Pontuação
	Frequência Respiratória ≥ 22 irpm;
	1 ponto
	Alteração do nível de consciência Escala de Coma de Glasgow ≤ 13;
	1 ponto
	PAS ≤100 mmHg
	1 ponto
As diretrizes de 2021 da Surviving Sepsis Campaign destacam a ausência de superioridade do escore quick SOFA em relação ao NEWS para a triagem de sepse em departamentos de emergência. Ambas as ferramentas têm suas vantagens e limitações, e a escolha entre elas deve ser baseada no contexto clínico e na experiência da equipe de saúde.
Rastreamento
Alto risco de sepse:
· > 65 anos de idade; (cuidado com idosos, pois estes costumam não apresentar taquicardia)
· Lembra do CURB-65 para pneumonia? pois é
· ICC;
· DPOC;
· IRC;
· Neoplasia;
· Imunossupressão.
Sinais clínicos de gravidade:
· Íleo adinâmico-> RHA ausente;
· Oligúria;
· Toxemia acentuada;
· Má perfusão;
· PAS < 90mmHg;
· ECG <13.
Diagnóstico:
· Critérios SIRS
2 ou mais dos 4 critérios:
· Temperatura >38,3°C ou <36°C
· FC > 90 bpm
· FR >20 irpm OU PaCO2 < 32mmHg
· Leucócitos > 12.000/mm ou <4.000/mm ou bastões> 10% (células imaturas, desvio à esquerda).
SOFA- Avaliação Sequencial de Insuficiência de Órgãos
SOFA- Uso no pronto-socorro (PS, UPA), emergência ou avaliação inicial.
Escore validado para predizer mortalidade em pacientes com infecção.
NÃO É DIAGNÓSTICO!!
É ESCALA DE FALÊNCIA DE ÓRGÃOS-> PROGNÓSTICO
Pode ser avaliado na admissão e recalculado a cada 48h
Tem que saber como cada sistema é avaliado no SOFA
Como o sistema respiratório é avaliado? Relação PaCO2/FiO2
Como o sistema hematológico é avaliado? Hemograma completo com Plaquetas
Como o sistema renal é avaliado? Dosagem de Creatinina ou Cálculo do Débito urinário
Como a função hepática é avaliada? Dosagem de Bilirrubina totalPAM= PAS + 2 x PAD/3
Como o sistema cardiovascular é avaliado? Aferição da PA e cálculo da PAM
Como o estado neurológico é avaliado? Escala de Coma de Glasgow
Nota mínima=0
Nota máxima 24
sendo que uma pontuação maior indica uma maior gravidade da doença
Há uma correlação de que um aumento ≥ 2 na pontuação do SOFA estava associada com disfunção orgânica com risco de mortalidade de 10%, aproximadamente.
Quais sistemas são avaliados no SOFA?
· Cardiovascular;
· Respiratório;
· Hematológico;
· Gastrointestinal;
· Renal;
Quais exames solicitar para calcular SOFA?PAM= PAS + (2 x PAD) / 3 
Hemograma
BTF
Cr
Gasometria arterial: para ver PaO2
Sim->Avalie disfunção orgânica com SOFA
SOFA ≥2
Sepse
Sequência na sepse
Infecção suspeita qSOFA ≥ 2 Não->Sepse ainda suspeita
Sim
Não->Apenas monitorar sintomas
Medidas iniciais
Diagnóstico etiológico
Importante para adequação de Antibioticoterapia inicial e avaliar a possibilidade de tto cirúrgico adjuvante
Determinar foco infeccioso:
· Raio X-tórax-> PNM
· USG de abdome-> Abdome agudo inflamatório
· EAS e urocultura-> ITU
· LCR (bioquímica, bacteriológico, cultura, látex)-> Meningite
· Hemocultura
Possíveis focos de infecção:
· PNM;
· Otite;
· Sinusite;
· Mastoidite;
· Faringoamigdalite;
· Infecção urinária;
· Abcessos superficiais ou intra-abdominais;
· Peritonite;
· Flebite;
· Artrite séptica;
· Osteomielite;
· Cateter infectado;
· Celulite;
· Meningite;
· Enterocolite.
Principais achados dos exames laboratoriais:
· Leucocitose com desvio à esquerda (Quanto mais intensa >15.000 leucócitos maior a possibilidade de bacteremia e sepse);
· Neutrofilia;
· Plaquetopenia (por CIVD);
· Neutropenia-> indica mau prognóstico nos casos graves;
· Anemiaprogressiva (hemólise por endotoxinas);
· PCRAlto VPN= São úteis para afastar infecção.
· VHS
· Procalcitoninas
Exames gerais: monitorizar a repercussão sistêmica da infecção
· Gasometria (a gasometria arterial só é necessária em pacientes com insuficiência respiratória ou choque);
· Lactato;
· Lactato para triagem em pacientes sem insuficiencia respiratoria ou choque pode ser venoso.
· Ur e Cr;
· TGO, TGO;
· BB;
· FA;
· Coagulograma.
Suspeitar de Pseudomonas aeruginosa nos seguintes pacientes:
- PNM em pcte com VM/UTI;
- Infecções pulmonares em paciente com fibrose cística;
- Otite externa maligna;
- ITU (ptte em usuários de SVD);
- Queimaduras;
- Sepse em lactentes debilitados e RNPT;
- Infecções oculares graves;
- Meningites por punção.
Tratamento- Sepse Surviving Campaign (SSC, 2018)
Hora de ouro: Pacote da primeira hora O que fazer na primeira hora após reconhecimento de sepse/ choque séptico?
· Medir o nível de lactato. Avaliar perfusão. Medir novamente se o lactato inicial estiver elevado (> 2mmol/L)
· Marcador de hipoperfusão tecidual
· Marcador prognóstico
· Coletar Culturas nos primeiros 30 min 
2 pares de hemocultura em 2 sítios periféricos distintos-um par em cada sítio. 
Cateter venoso profundo. 
Sítios acessíveis e que tenha correlação com suspeita: urina, escarro ou pele
ANTES do ATB mas sem atrasar (não atrasar início do ATB)
· Adm ATB de amplo espectro – o atraso do ATB aumenta a mortalidade de 4-7% por hora
· Adm 30 mL/Kg em 3h - ajustar em 10 ml/kg/h por 3h (A depender do paciente. Cuidado com cardiopatas, ICC) de cristaloides (SF 0,9% ou RL) para hipotensão ou se Lactato > 4 mmol/L
Leg raise: elevação de MMII por 60-90 segundos para avaliar resposta a volume
As 4 fases da reanimação volêmica
A solução de Ringer Lactato aumenta o Lactato sérico ?
O Cristaloide ringer lactato muitas vezes é evitado pelo receio de ocasionar acidose láctica ou acúmulo de lactato. Para iniciar, o ringer lactato contém lactato de sódio e não ácido láctico.
Mais importante ainda, mesmo que o lactato de sódio se acumule um pouco, isso é provavelmente uma coisa boa. O coração e o cérebro são evolutivamente projetados para utilizar o lactato como combustível bioenergético em condições isquêmica
· Adm vasopressores para manter PAM ≥ 65 mmHg ou hipotensão persistente durante ou após infusão de fluidos.
Não é necessário esperar o término da ressuscitação volêmica inicial com 20 ml/Kg para iniciar o vasopressor caso o paciente esteja hipotenso e mal perfundido.
Noradrenalina (droga de escolha) * 0,01-2 mcg/Kg/min
Choque refratário: Associar vasopressina, até 0,03 UI/min 
Dopamina: casos específicos (pcte com risco de taquiarritmias ou com bradicardia absoluta ou relativa). Considerar dopamina com vasopressor de primeira opção em bradicardia sinusal
Dobutamina: 2,5 a 15 mcg Choque cardiogênico associado 
Fluidoterapia para ressuscitação no choque séptico
Uso de vasopressores em choque séptico em adultos
Pode corticoide?
Choque séptico adequadamente compensado com volume e vasopressores-> Não se sugere. 
Não compensado-> hidrocortisona IV 200 mg/d em infusão contínua (recomendação fraca)
NÃO USAR PARA TRATAR SEPSE
-Eritropoietina: Não se recomenda o uso de eritropoetina para o tratamento da anemia associada à sepse;
-Plasma fresco congelado (PFC): Não se recomenda a utilização de plasma fresco congelado para corrigir anormalidades de coagulação na ausência de sangramento ou procedimentos invasivos planejados;
-Concentrado de hemácias se Hb>7g/dL;
-Imunoglobulina;
-Nutrição parenteral precoce;
-Antitrombinas.
A escolha do ATB
Cobertura para Gram + e – pertinentes
Sempre descalonar ATB após resultado das culturas= Buscando a dose com o menor espectro de ação possível, baixa toxicidade e baixo custo.
Controle cirúrgico do foco
Pontos chave
1. Colha hemoculturas e culturas dos sítios pertinentes ao foco em suspeita antes da administração da primeira dose de
antimicrobianos. Atente-se para que a coleta da hemocultura não atrase o início da terapia antimicrobiana. A administração dos antimicrobianos deverá ser priorizada, pois faz parte do pacote da primeira hora de atendimento.
2. Administre a primeira dose de antimicrobianos o mais rapidamente possível, idealmente em até uma hora após o diagnóstico.
3. Administre os antimicrobianos de amplo espectro, de preferência bactericidas/fungicidas, sem correção de dose para insuficiência renal ou hepática na primeira dose.
4. Reavalie o esquema escolhido assim que os resultados de cultura estiverem disponíveis.
5. Utilize tempo curto de tratamento sempre que possível.
5. Suspenda os antimicrobianos, caso seja afastada a hipótese de infecção.
	Pneumonia
	Cefalosporina + Claritro/ Quinolona/Pseudomonas se doença pulmonar
	Urina: gram negativo
	Cefalosporina 3 geração- Ciprofloxacino / Quinolona
	Abdominal
	Cefalosporina 3 geração/ quinolona + Metronidazol
	Hospitalar Gram negativo multirresistente (G-MDR)
	Cefalosporina 4 geração OU piperacilina tazobactam
	Pele: Gram positivo
	Oxacilina
Vancomicina se MRSA
· paciente com colonização prévia
· uso recente de ATB EV
· Feridas de pele crônicas
· Pacientes com dispositivos invasivos
· Hemodiálise
	Foco não definido
	Descalonar com o resultado das culturas
Paciente imunodeprimidos → fazer antifúngico empírico
O que esperar da ressuscitação inicial? Como o paciente está após a hora de ouro?
· Pressão Venosa Central entre 8-12 mmHg
· PAM ≥ 65 mmHg
· Débito urinário ≥ 0,5 mL/Kg/h
· Sat venosa central de 70% ou sat de oxigênio venosa mista de 65%
Se lactato elevado-> ressuscitação com cristalóide para normalizar lactato
Sinais de que não está indo bem:
· TEC lentificado;
· Livedo/Motting;
· Oligúria.
Ventilação mecânica
VM protetora: VC < 6 ml/kg de peso ideal/ peso corpóreo previsto em pacientes adultos com Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) induzida por sepse.
Recomenda-se um limite máximo para pressão de platô de 30 cmH2O em pacientes adultos com SDRA.
Sedação e analgesia
Mínima para conforto RASS zero a -2
Controle glicêmico
Duas medidas de glicemia > 180 mg/dL-> Insulina
Meta ≤ 180 mg/dL (140-180)
Nutrição
iniciar nutrição enteral entre 72h
Profilaxia da trombose venosa profunda (TVP)
Recomenda-se o uso de HBPM em vez de HNF para profilaxia de TEV, na ausência de contraindicações ao uso de HBPM
Enoxaparina 40 mg SC 1x/dia
Profilaxia de úlcera de estresse (LAMG)
Atualmente não é muito recomendado
Para pacientes com sepse ou choque séptico que tenham fatores de risco para sangramento gastrintestinal 
Inibidores da bomba de prótons ou 
Antagonistas do receptor da histamina-2.
Bicarbonato
Em acidose lática, não recomenda
Se acidose grave (pH <7,2) recomenda
Comparativo de referências:
SSC: Surviving Sepsis Campaign 2021 (Campanha Sobrevivendo à Sepse)- Sobrevivendo à Campanha de Sepse (SSC) | SCCM
· Atualmente, instituições de mais de 20 países já aderiram à Campanha. No Brasil, o processo é gerenciado pelo Instituto Latino Americano para Estudos de Sepse (ILAS).
The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)= Terceiro Consenso Internacional de Definições para Sepse e Choque Séptico (Sepse-3)
	2016	SEPSIS-3	2021	SSC
Rastreio	Quick SOFA poderia ser utilizado como ferramenta de triagem	Quick SOFA e SIRS não devem ser utilizados isoladamente como ferramenta de triagem
Ressuscitação volêmica inicial	Recomenda: 30 ml/Kg de cristalóide	Qualquer cristalóide: SF 0,9%, Ringer ou soluções balanceadas (Plasma-Lyte)	Sugere: 30ml/Kg de cristalóide:	Preferir Ringer e soluções balanceadas (Plasma-Lyte)
Timing de antimicrobianos	Sepse ou choque séptico: 1 hora	Com choque ou alta chance de sepse: 1h		Sem choque e diagnóstico diferencial possível: 3h
Espectro de ATB	ATB de amplo espectro considerando a procedência	Não colonizado/ Baixas chances de MRSA, não cobrir MRSA empírico		Se alto risco de candidíase disseminada ou micose sistêmica: antifúngico empírico
Uso de DVA	não menciona particularidades	Começar DVA em acesso periférico enquanto se aguarda AcessoCentral
Uso de corticóides	Apenas para choque refratário	Pode ser utilizado no choque inicial caso o paciente use DVA
Uso de Albumina	—	Sugere uso de albumina em pacientes que receberam grandes volumes de cristalóide
		CONTRA o uso de colóide na ressucitação volêmica
		CONTRA o uso de vitamina C
Plasma-Lyte
Referências bibliográficas:
· Aula Sanar Residência Médica. Sepse 22/05/2024
· Aula Sanar Flix
· Aula Dra. Nidyanara Castanheira (Infectologista) 22/05/2024 
· Sugestão de Check list ILAS
· Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for the Management os Sepsis and Septic Shock 2021.
· Discussão em grupo. Orientadora Dra. Nidyanara Castanheira (Infectologista) 29/05/2024
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