Cefaleia

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CEFALEIA E ENXAQUECA
1. identificar as principais causas de cefaleia 
CLASSIFICAÇÃO - Pela Classificação Internacional de Cefaleias da International Headache Society - 2013
1. primária: não é associada a lesões estruturais anatomicamente visíveis e causadas por mecanismos de disfunção neuroquímica e neurofisiológica do sistema nervoso 
· mais comum até os 50 anos
→ enxaqueca ou migrânea (16%): 
· 15-30% dos indivíduos e 9% deles apresentam episódios de cefaleia
→ cefaleia tipo tensão (69%)
· em 35 a 78% da população e 3% apresentam episódios incapacitantes de dor 
→ outras: cefaléia idiopática em facadas/pontadas, cefaleia da tosse, cefaleia do esforço físico (1%), cefaleia associada a atividade sexual, cefaleia hípnica, cefaleia em trovoada ou thunderclap headache, cefaléia por compressão extrínseca, cefaléia por estímulo frio, cefaleia numular e a nova cefaleia persistente diária.
2. secundária: associadas a lesões patológicas, como nas aneuralgias e dores neuropáticas do segmento cefálico.
· a partir dos 50/60 anos
→ atribuída a infecção (63%)
→ atribuída a trauma craniano ou cervical (pós traumáticas) (4%)
→ atribuída à doença vascular craniana ou cervical (1%)
→ atribuída à doença intracraniana não vascular
→ atribuída ao uso de substâncias químicas, drogas, medicamentos ou à sua supressão
→ atribuída a transtornos da homeostase
→ dor crânio facial atribuída ao transtorno de ossos cranianos, pescoço, olhos, ouvidos, nariz, seios da face, dentes, boca, articulação temporomandibular a outras estruturas cranianas/cervicais
→ atribuída a transtorno psiquiátrico
3. neuralgias cranianas, dor facial primária e outras
→ neuralgias cranianas, dor facial neuropática e dor facial central (cefaléia por compressão externa, por estímulo frio, enxaqueca oftalmoplégica e dor facial atípica)
→ cefaleias, nevralgias e dores faciais não classificáveis ou não especificados
2. explicar os mecanismos fisiopatológico a das principais causas de cefaleia 
FISIOPATOLOGIA CEFALEIA 
→ a dor é fisiologicamente decorrente de estímulos nociceptivos originados no tecido. Se identifica uma lesão tecidual pela dor, é possível sentir dor por um componente neuropático, ou seja, tem alteração de vias nociceptivas centrais sem que haja estímulo nociceptivo tecidual. As cefaleias podem ser causadas por 2 mecanismos:
· estímulos nociceptivos teciduais: as estruturas da cabeça que doem são escalpo (pele que recobre a calota craniana), artérias meníngeas, seios durais, foice, segmentos proximais das artérias piais.
· lesão ou ativação das vias nociceptivas gerando dor de padrão central: há 3 sistemas principais → sistema trigeminovascular (porção terminal desses nervos do trigêmeo estão em contato com vasos do crânio), tálamo ventro póstero medial (onde estão localizados neurônios do marcapasso do ritmo circadiano) e hipotálamo (sistema modulador descendente - sistema que emite neurônios cujos axônios fecham a porteira da dor, essas vias modulam o funcionamento dos sistemas). 
FISIOPATOLOGIA ENXAQUECA/MIGRÂNEA
Sensibilização das terminações nervosas perivasculares com liberação de neuropeptídeos (CGRP, neuropeptídeo Y), que geram inflamação neurogênica e ativam fibras sensitivas trigeminais causando dor.
CEFALEIA EM SALVAS, CLUSTER HEADACHE OU CEFALEIA DE HORTON
→ fisiopatologia: ativação da porção posterior do hipotálamo, seguida por ativação dos neurônios sensitivos trigeminais. 
3. diferenciar as apresentações clínicas das diferentes causas 
	
	MIGRÂNEA
	CEFALEIA TENSIONAL 
	CEFALEIA EM SALVAS
	localização
	unilateral
	bilateral em faixa, frontal, occipital
	unilateral na região orbital e têmporas
	características
	fases: 
1.pródromo: irritabilidade, raciocínio lento, desânimo
2.aura: dura até 60 min
3.cefaleia de forte intensidade, latejante
4.recuperação: exaustão
início gradual, pulsátil, intensidade moderada a severa, piora com atividade física 
	tipo pressão ou aperto
surge no final do dia, se relaciona ao estresse físico, muscular ou emocional 
	dor súbita, aumento de intensidade da dor em minutos, dor contínua e lancinante, evolui em surtos de 1-3 meses de duração com 1-8 crises por dia 
Pct desperta a noite pelas crises
	aparência do pct
	prefere ambiente silencioso e sem luz 
	paciente pode estar ativo ou desejar descansar
	paciente ativo, inquieto
	duração
	4-72 horas
	30 min - 7 dias (variável)
	30 minutos a 3 horas 
	sintomas associados 
	náuseas, vômitos, fonofobia, fotofobia e pode haver aura
	nenhum
	lacrimejamento e olho vermelho ipsilateral a dor, rinorreia, obstrução nasal e sensibilidade ao álcool
→ características da principais cefaleias secundárias
· meningite: dor aguda, intensa, rigidez de nuca e febre
· hemorragia subaracnóidea: em trovoada - hiperaguda (máximo de 5 min), rigidez de nuca SEM febre → paciente está bem e do nada vem a dor 
· tumor: insidiosa, remitente, mais arrastada, dor grave em 30% dos casos, piora com esforço e posição, vômitos precede a dor
· arterite temporal: idosos 50+ anos, dor à palpação, claudica mandíbula, polimialgia reumática (40%), febre, perda ponderal, VHS alto (baixo não exclui)
· glaucoma: intensa, inicia com dor ocular e vermelhidão (midríase fixa)
→ enxaqueca/migrânea: 
· pródromo: irritabilidade, raciocínio lento, desânimo, preferência por alimentos
· aura: dura até 60 minutos, com distúrbios visuais associados a disfasia 
· Cefaleia de forte intensidade, latejante e dura de 4-72 horas.
· sintomas associados: náuseas, vômitos, fotofobia, fonofobia
· recuperação: exaustão
→ cefaleia tensional: 
· frontal, occipital ou holocraniana
· pode melhorar na atividade física
· dura cerca de 30 min a 7 dias
· surge no final da tarde e se relaciona ao estresse físico, muscular ou emocional 
· pode ter hiperestesia e hipertonia da musculatura pericraniana percebida a palpação
→ cefaleia em salvas: autonômica trigeminal, + dolorosa e frequente primária
· evolui em surtos de 1 a 3 meses de duração, tendo cerca de 1-8 crises por dia
· despertar a noite pela crise
· duração limitada, dor excruciante sempre do mesmo lado, alterações autonômicas, inquietude e agitação
· após o episódio, pode-se ter períodos de meses ou anos sem crise
· tto: O2 100% ou sumatriptano 
→ sd. SUNCT: cefaleia trigeminal autonômica que predomina no sexo masculino
· desencadeada por atividades comuns (mastigação, escovação de dentes), desencadeada sem período refratário, ao contrário da neuralgia trigeminal
· dores de cabeça fugazes, acometem território do nervo trigêmeo, ataques neuroalgiformes associados a injeção conjuntival e lacrimejamento
4. reconhecer o papel dos exame complementares na abordagem dos pacientes com cefaleia 
Em pacientes com cefaleia com uma ou mais red flags, é indicado o estudo diagnóstico.
→ exames laboratoriais: 
· hemograma
· VHS
· PCR
→ tomografia de crânio com ou sem contraste: para descartar hemorragias, tumores
→ ressonância magnética seguida de angiografia arterial ou venosa: para suspeita de aneurismas, dissecção arterial e trombose venosa cerebral.
→ exames de liquor: para hemorragia subaracnóidea, infecção e distúrbios relacionados à hipertensão ou hipotensão liquórica.
5. descrever os sinais de alerta da cefaleia 
Esclarecer se é de início recente ou recorrente. Quando a queixa já existe há algum tempo sem piora, a probabilidade é de que seja uma enxaqueca (cefaleia primária benigna). Se for de início recente, não dá para saber, pois pode ser uma doença grave, mesmo que raramente.
→ início recente: pesquisar sinais de alarme → associadas a patologias graves 
· idoso 5 anos + 
· febre, sinais sistêmicos que podem sugerir infecção do SNC 
· alterações de exame neurológico
· início súbito, em trovoada 
· pior cefaleia da vida 
· vômitos precedem o início da dor (sugestivo de tumor e hipertensão intracraniana)
· piora progressiva em dias ou semanas 
· piora com abaixar a cabeça, esforço, tosse
· dor acorda o paciente ou presente ao despertar 
· doença sistêmica conhecida (câncer)
· hipersensibilidade local (temporal, lateralizado)
→ início recente + sinaisde alarme → TC ou RM de crânio
→ punção lombar em casos selecionados: quando pensa em meningite 
6. explicar a cefaleia por abuso de analgésicos e seu tto 
A cefaleia por uso excessivo de analgésico é diagnosticada quando o paciente apresenta cefaleia em 15 dias ou mais ao mês, por mais de 3 meses, em um paciente com cefaleia primária preexistente e se desenvolve como consequência do uso excessivo de medicamentos para tto agudo ou sintomático da cefaléia. Esse tipo de cefaleia é decorrente de um quadro de migrânea ou cefaleia tipo tensional que, com o uso excessivo de analgésicos em um indivíduo suscetível, acaba por modificar as características da dor. 
→ uso excessivo de analgésicos é considerado quando há consumo em 10 ou mais dias do mês de ergotamínicos, triptanos ou opióides ou consumo em 15 ou mais dias do mês de analgésicos não opióides (paracetamol ou AINES). 
→ Prevalência: 1-2% da população feral, mais comum em mulheres.
→ etiologia: os fármacos mais comum usados por pacientes em excesso são os opióides, analgésicos com butalbital, ácido acetilsalicílico ou paracetamol ingeridos com cafeína, ergotamina e triptanos.
→ manejo da cefaleia por uso excessivo de medicamentos envolve: 
1. diagnosticar o tipo de cefaleia que desencadeou o abuso de analgésico
2. educar o paciente sobre a benignidade da cefaleia primária e sobre o risco excessivo de analgésicos gerar um quadro de cefaleia crônica
3. suspender o uso dos analgésicos
a. abruptamente, e ofertar tto agudo com analgésico diferente do causador da cefaleia: utilizada preferencialmente para o uso de analgésicos, triptanos ou ergotamina 
b. gradativamente: utilizada para uso de opióides
4. considerar terapia ponte para pacientes que não terão sucesso em descontinuar o medicamento usado em excesso. Como: 
a. naproxeno 550 mg a cada 12 horas, por 5-10 dias ou 
b. prednisona 60-100 mg, 1x ao dia nos dias 1 e 2 e após, com diminuição gradual, de 20 mg a cada 2 dias, até completar 7 dias de tto.
5. iniciar medicamento profilático, de acordo com o tipo de cefaleia que o pct apresenta 
a. se cefaleia tipo tensão: tricíclico em baixa dose 
b. de migrânea: tricíclico em baixa dose, beta bloqueador ou anticonvulsivante
6. prescrever analgésico apropriado, de acordo com o tipo de cefaleia (analgésico, anti-inflamatório, triptano), reduzindo seu uso a menos de 2 dias por semana 
7. manter o seguimento e monitorar a frequência das crises e a tolerância ao medicamento profilático prescrito 
7. caracterizar a clínica, fisiopato, diagnóstico e tto (abortivo e profilático) da enxaqueca migrânea e cefaleia tensional 
ENXAQUECA MIGRÂNEA 
→ 2° maior causa de cefaleia e a principal causa de incapacidade
→ 15% nas mulheres e 6% dos homens
→ clínica: cefaleia recorrente + presença de outros sintomas neurológicos. 
→ critérios diagnósticos simplificados - 2018
· dor uni ou bilateral 
· fono e fotofobia SEMPRE bilaterais 
→ enxaqueca migrânea é uma forma crônica de cefaleia primária caracterizada por ataques recorrentes descritos com 3 fases: 
· 1 - pródromo: duração de horas ou dias. Incluem sintomas como bocejo, cansaço, alterações cognitivas, alterações de humor, desconforto cervical, poliúria, fissura por certos alimentos
· 2 - cefaleia: duração de 4-72h (uma crise de enxaqueca não dura menos do que 4 horas e mais que 4 dias). Sintomas associados como náuseas, vômitos, fotofobia bilateral, fonofobia e alodinia (paciente muito sensível).
· 3 - pós cefaleia: até 24 horas. Dor melhora mas o paciente ainda apresenta cansaço, déficit de concentração e desconforto cervical.
· 20-25% tem AURA antes de tudo: aura é um sintoma neurológico focal, na maioria dos pacientes é um sintoma visual - escotomas cintilantes no campo visual, espectros de fortificação (linha luminosa lenta e gradual) ou zigues-zagues luminosos. Quando a aura está presente, o paciente percebe essas alucinações visuais e já pode tomar o tto abortivo, pois quanto mais precoce o tto, mais eficaz será.
→ muitos pacientes referem desencadeantes (triggers) do quadro: caso tenha triggers, faz parte do tto evitar esse triggers. Fazer diário da cefaleia, desde o início até o final do quadro, para tentar identificar o trigger. Os principais triggers são:
· brilho excessivo 
· som alto
· fome
· estresse físico ou mental 
· mudanças climáticas
· falta ou excesso de sono 
· álcool e outras substâncias (nitratos)
· o ciclo menstrual aumenta a sensibilidade aos estímulos
→ fisiopatologia: problema cerebral intrínseco, em que o paciente tem hipersensibilidade no sistema trigeminovascular, que está implicado nessa forma de cefaleia primária pois é o sistema em que são transmitidos estímulos nociceptivos sem que haja lesão tecidual. O nervo trigêmeo (5 par) é um nervo de sensibilidade da face e crânio com terminações nervosas ligadas a vasos e esse sistema ao se tornar hiperativado espontaneamente, acaba-se percebendo o batimento do vaso, por isso a dor geralmente é pulsátil. Não há vasodilatação cerebral, mas estudos modernos mostram que pacientes com enxaqueca pulsátil não tinham vasodilatação, então não é problema do tônus vascular, mas sim o mal funcionamento dos circuitos que compõem o sistema trigeminovascular. Os triggers podem causar essa hipersensibilidade.
Em termos farmacológicos, há 3 mediadores importantes no funcionamento do sistema trigeminovascular: CGRP, dopamina e 5-HT (serotonina). Nas vias do sistema trigeminovascular, ocorre aumento do CGRP e dopamina e diminuição da serotonina. Os alvos do tto estão relacionados ao bloqueio desses mecanismos. 
→ tto: 
· não farmacológico: evitar triggers
· farmacológico: modulação dos neurotransmissores
· abortivo: 
· analgésico: dipirona ou paracetamol 
· AINES: menor eficácia, reservado para crises leves ou associados para crises graves - cetoprofeno, diclofenaco 
· triptanos (5-HT 1B/1D) - agonistas do receptor serotoninérgico, aumentando a estimulação serotoninérgica. Bom para abortar a crise.
· Eficácia se relaciona com o Tmáximo (tempo que leva para atingir a concentração sérica máxima - é eficaz por essa velocidade alta),
· contraindicado na DCV ou cerebrovascular (podem causar vasoconstrição periférica, não usar em HAS) e se houver aura, esperar acabar (pois ele não interrompe a aura)
· antidopaminérgicos: metoclopramida (antiemético) ou bromoprida 
· aumenta absorção intestinal dos outros antieméticos 
· bom associar um antidopaminérgico a triptano para aumentar o Tmáximo
· Bom pela via parenteral: bloquear a dopamina atua no sistema trigeminovascular, diminuindo a estimulação álgica, tendo um efeito analgésico.
· corticóide: dexametasona se não melhorar rápido
· 2 novas classes em estudo: ditados (5HT 1F) e antagonistas GRCP (gepants)
· NÃO usar opióides - efeito central 
· preventivo: indicado no paciente que tem 4 ou + ataques por mês. Para a maioria das drogas a base científica é indireta, pois foram descobertas no estudo de tto de outras doenças. Na escolha, pensar nas outras doenças que o paciente possui e tratar junto com a enxaqueca. 
· tricíclico: enxaqueca + depressão
· toxina botulínica A: enxaqueca + rugas no rosto
· valproato: epilepsia 
· tontura: flunarizina
· timolol: HAS e DCV
· Nova classe em estudo: anti-GCRP-R - se liga ao receptor, down regulation dele.
· faixa posológica é ampla e não estudada, tem que descobrir no percurso do tto.
· pode programar um desmame após 6 meses a 1 ano do início do tto preventivo. Quando esse tto é eficaz, ocorre uma plasticidade do sistema trigeminovascular, que muda o limiar da hiperestimulação.
· drogas que não funcionam: verapamil, nimodipina, clonidina e fluoxetina (antidepressivos).
CEFALEIA TENSIONAL
→ cefaleia recorrente + SEM outros sintomas neurológicos
→ principal causa de cefaleia primária (70%)
→ dividida em 2 grupos:
· episódica ou esporádica: menos de 15 dias/mês
· crônica: mais do que 15 dias/mês
→ quadro clínico: dor em faixa bilateral na região frontal/fronto parieto occipital, de forma insidiosa, flutuante, mais de manhã, durando dias. 
· não há evidências de que esses pacientestenham mais contratura muscular que outros
 
→ paciente pode apresentar cefaléia tensional + enxaqueca migrânea.
→ fisiopatologia: desconhecida. Evidências apontam para o provável distúrbio exclusivo na modulação central da dor (diferente da enxaqueca, cujo distúrbio é de modulação da sensibilidade em geral, com os triggers, fotofobia, fonofobia). O risco genético é controverso na atualidade. 
→ tto: 
· abortivo: 
· analgésicos simples: paracetamol, dipirona, AINES
· medidas comportamentais: técnicas de relaxamento 
· triptanos: não tem efeito na tensional, só usar quando tiver a enxaqueca junto 
· preventivo
· somente amitriptilina mostrou benefícios 
8. descrever o uso clínico da dipirona, lisador ; paracetamol, metoclopramida, diidroergotamina, amitriptilina, topiramato, cloridrato de petidina e sumatriptano - doses terapêuticas, hiperdosagem e efeitos adversos 
DIPIRONA: analgésico e antitérmico 
→ doses terapêuticas: 
· comprimido efervescente 1 cp até 4x/dia
· cp simples 500 mg 1-2 cp/4x ao dia
· cp 1 mg - ½ - 1 cp até 4x/dia
· solução oral 500 mg/mL: 10-20 ml em adm única ou até 20 ml 4 x ao dia 
· supositório: 1 supositório até 4x/dia
→ superdosagem: náuseas, vômitos, dor abdominal, deficiência da função renal, insuficiência renal aguda, vertigem, sonolência, coma, convulsões, queda da pressão sanguínea.
→ efeitos adversos: distúrbios cardíacos (sd. de kounis - eventos coronarianos agudos e reações anafiláticas), erupções na pele, sd. stevens-johnson, anemia aplástica, reações hipotensivas transitórias isoladas
LISADOR: indicado para tto de manifestações dolorosas em geral, como antipirético, nas dores como cólicas do tgi, cólicas nos rins e fígado, dores de cabeça, musculares, articulares e pós operatórias.
→ doses terapêuticas: 1 a 2 comprimidos de 6 em 6 horas, dose máxima recomendada de 8 comprimidos/dia. Se uso em gotas usar de 33-66 gotas de 6/6 horas com dose máxima de 264/dia.
→ superdosagem: vômitos, vertigem e sonolência.
→ efeitos adversos: reações cutâneas (coceira, vermelhidão na pele), queda da PA, urina com coloração avermelhada, perda de apetite, náuseas, desconforto epigástrica e constipação ou diarreia, secura na boca, disúria, febre.
PARACETAMOL: usados para tratar afecções inflamatórias dolorosas e para reduzir os quadros febris. Indicado para alívio da dor de intensidade leve a moderada, como dor de cabeça, enxaqueca, dor músculo esquelética, cólicas menstruais, dor de garganta e dente, dor após procedimentos odontológicos, dor e febre após vacinação e dor de osteoartrite. 
→ doses terapêuticas: 
· cp enfervescente: 1-2 cp dissolvidos em 100 ml de água a cada 4-6 horas. Não ultrapassar a dose máxima de 8 cp/dia e respeitar intervalo de 4 horas.
· cp revestido: 
· 500 mg: 1-2 cp 3-4 x ao dia 
· 750 mg: 1 cp 3-5x ao dia. 
· suspensão oral: 
· 100mg/mL
· 32mg/mL
· gotas
· mastigável
· dose total diária é de 4.000 mg em doses fracionadas, não excedendo 1000 mg/dose
→ superdosagem: causa grave lesão hepática, comumente fatal e o fármaco costumam ser usado em tentativas de suicídio.
→ efeitos adversos: broncoespasmo em indivíduos sensíveis ao ácido acetilsalicílico, anafilaxia, angioedema, urticária, erupção cutânea pruriginosa, coceira, anemia, agranulocitose, hipersensibilidade
METOCLOPRAMIDA: usado para náuseas e vômitos de origem central e periférica (cirurgias, doenças metabólicas e infecciosas, secundárias a medicamentos)
→ doses terapêuticas: 
· 10mg: 1 cp 3x/dia VO 30 min antes das refeições. A dose máxima diária é de 30 mg.
→ superdosagem: reações extrapiramidais e sonolência, diminuição do nível de consciência, confusão e alucinações.
→ efeitos adversos: sonolência, sintomas extrapiramidais, depressão, alucinação, diarreia, amenorreia, astenia, hipersensibilidade, bradicardia, hipotensão
DIIDROERGOTAMINA (tonopan): associação analgésica especialmente formulada para aliviar a cefaléia vascular. Aumenta o tônus dos vasos sanguíneos cranianos (diidroergotamina) e aumento do limiar da sensibilidade dolorosa (propifenazona). 
→ doses terapêuticas: 1-2 cp, dose máxima de 6 cp. Não é indicado para tto prolongado.
→ superdosagem: dor abdominal, náusea, vômito, sonolência, excitação, convulsões, dormência ou formigamento das extremidades, taquicardia, dificuldade respiratória, coma 
→ efeitos adversos: náuseas, vômitos, reações de hipersensibilidade, erupções cutâneas, intolerância vascular, sensação de peso nas pernas, ingurgitamento, formigamento de dedos, câimbra
AMITRIPTILINA: depressão e enurese noturna 
→ doses terapêuticas: 
· depressão: dose inicial de 75 mg/dia até 150 mg/dia; dose de manutenção ambulatorial de 50-100mg/dia e dose hospitalar: início de 100 mg/dia aumentando até 200 mg/dia conforme necessidade.
· Enurese noturna: 20-50 mg ao deitar.
→ superdosagem: arritmias cardíacas, hipotensão grave, convulsões e depressão do SNC, coma e morte.
→ efeitos adversos: hepatotoxicidade, icterícia, sd. serotoninérgica, cardiomiopatia
TOPIRAMATO: indicado como adjuvante no tto de crises epilépticas parciais e crises tônico-clônicas generalizadas primárias, no tto profilático da enxaqueca. 
→ doses terapêuticas: dose mínima eficaz é de 200mg/dia e a máxima de 1600mg/dia.
· epilepsia: iniciar com 25mg/dia e aumentar 25 ou 50mg ao dia em 1-2 semanas
· Enxaqueca: iniciar 25mg à noite por 1 semana e aumentar 25mg/dia 1 x por semana. Dose total diária na profilaxia da enxaqueca é de 100 mg/dia, divididos em 2 tomadas. 
→ superdosagem: convulsão, sonolência, distúrbio de fala, visão borrada, diplopia, atividade mental prejudicada, letargia, coordenação anormal, estupor, hipotensão, dor abdominal, depressão.
→ efeitos adversos: anorexia, diminuição do apetite, bradipsiquismo, transtorno de linguagem expressiva, estado confusional, depressão, insônia, agressão, agitação, raiva, ansiedade, sonolência, tontura, parestesia, coordenação anormal, nistagmo, letargia, náuseas, diarreia, dor abdominal superior, constipação, dispepsia. 
 
CLORIDRATO DE PETIDINA: tto de episódio agudo de dor moderada à grave e espasmos de várias etiologias, como IAM, glaucoma agudo, pós-operatório, dor consequente à neoplasia maligna, espasmos da musculatura lisa do TGI, biliar, urogenital e vascular, rigidez e espasmos do orifício interno no colo uterino durante trabalho de parto. 
→ doses terapêuticas: dose única 
· via intramuscular e subcutânea: 25-150 mg
· via intravenosa: 25-100 mg
· em emergências: alívio de cólicas agudas ou dor grave: 25-50 mg até 100 mg.
→ superdosagem: distúrbios visuais, boca seca, taquicardia, vertigem, midríase, hipertermia, tremor muscular, depressão respiratória, anestesia, perda repentina da consciência, sonolência progredindo ao coma, miose, hipotermia, hipotensão.
→ efeitos adversos: efeitos vago trópicos, como bradicardia, hipotensão, broncoespasmo, miose, tontura e vômito.
SUMATRIPTANO (sumax): alívio imediato das crises de enxaqueca, com ou sem aura 
→ doses terapêuticas: 1 cp (25mg), dose máxima diária de 300 mg
→ superdosagem: doses acima de 16 mg via subcutânea ou 400 mg via oral. 
→ efeitos adversos: vertigem, sonolência, distúrbios sensoriais (parestesia e hipoestesia), aumento da pressão sanguínea, rubor, dispneia, náuseas e vômitos, sensação de pressão, dor, sensações de calor ou frio, pressão e aperto, sensação de fraqueza, fadiga.
9. reconhecer a importância das cefaleias como possíveis causas de limitação a capacidade funcional 
→ 1° causa de incapacidade neurológica no mundo 
→ cefaleias comprometem o desempenho do indivíduo e geram prejuízos pessoais, produzindo dano psicológico e custos econômicos consideráveis;
→ nos EUA, estima-se que ocorra mais de um milhão de dias de faltas escolares e 150 milhões de dias de ausência de trabalho no ano em decorrência de dor de cabeça
→ perda de produtividade anual estimada é superior a U$17,2 bilhões
→ migrânea, tensional, cefaleia em salvas, por abuso de analgésicos e neuralgia do trigêmeo