Asma: Conceito, Fenótipos e Fisiopatologia

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Asma
Conceito
Doença heterogênea, com um processo inflamatório
crônico das V.A, com hiperresponsividade brônquica,
que desencadeiam broncoespasmos e sintomas
respiratórios intermitentes, que ocorrem devido à
obstrução reversível variável do fluxo aéreo
expiratório.
Fenótipos e via inflamatória
1) Asma alérgica (>80%): com início na infância e
associado a antecedentes familiares de doença
alérgica (eczema, rinite alérgica). Predominância de
eosinófilos. Normalmente os pacientes respondem
bem a CO inalatórios
→ Via Ph2 do tipo alérgica: exposição ao
aeroalérgico, faz com que o processo inflamatório
montado, estimula a produção de eosinófilos (aumento
de eosinófilos no sangue periférico), produção de
linfócitos B que produz anticorpos (causam nova
resposta quando pct é re-exposto) que se ligam aos
mastócitos, e geram a degranulação dos mastócitos,
com histamina e broncoespasmo.
2) Asma não alérgica: normalmente o perfil celular é
neutrofílico, eosinofílico ou contém apenas algumas
células inflamatórias. Normalmente menor resposta
aos CO inalatórios.
→ Via IL-5 e IL-13 - Asma eosinofílica tipo
não-alérgica (não precisa de exposição à alérgenos)
3) Asma de inicio tardío: predomina em adultos, p*
sexo feminino, com início de sintomas apenas na vida
adulta. Normalmente requerem doses mais elevadas
de CO inalatório.
→ Asma neutrofílica: resposta inflamatória vem a
partir de neutrófilos e responde menos a corticóide
inalatório, de difícil controle, se comporta muito como
DPOC. Comum em mulheres obesas, com DRGE,
associada a tabagismo.
Fisiopatologia
→ Processo inflamatório crônico normalmente
mediado TH2, onde há a infiltração da mucosa por
linfócitos Th2, eosinófilos e mastócitos.
-Mediado por citocinas, histamina e óxido nítrico
→Broncoespasmo
-Células mioepiteliais com hiperreatividade da
musculatura lisa do brônquio, sendo desencadeada por
algum agente.
-O processo inflamatório da via é desencadeado por
citocinas que aumentam o edema e aumentam
secreção, diminuindo o lúmen.
→ Estreitamento brônquico paroxístico reversível
-Contração da musculatura lisa do brônquio, pelo
edema da mucosa, e aumento da secreção.
→ Remodelamento de V.A, é um processo contínuo e
individual, que junto com a resposta regenerativa,
quando persistente, leva ao remodelamento
brônquico (normalmente só se afeta brônquios médios
e pequenos, não afeta alvéolos e não tem alteração de
parênquima pulmonar).
Remodelamento brônquico
-Deposição de colágeno na membrana basal do epitélio.
-A mucosa apresenta áreas de desnudamento epitelial
devido ao descolamento celular (friabilidade), com
exposição de terminações nervosas que podem mediar
reflexos colinérgicos broncoconstritores.
-Existe neoangiogênese e vasodilatação na parede
brônquica, com aumento da permeabilidade capilar e
eritema/edema local.
-Hipertrofia e hiperplasia das células caliciformes
(secretoras de mucoproteínas), das glândulas submucosas
e da camada muscular lisa.
→ Este conjunto de modificações anatômicas contribui
para o estreitamento progressivo e irreversível da via
aérea nos pacientes que não recebem tratamento
anti-inflamatório adequado.
Epidemiologia
-No Brasil, morrem 5-6 pessoas/dia por asma
-Atinge cerca de 1-18% da população mundial, e
10-25% da população brasileira (20 milhões pessoas).
-Um a cada cinco adolescentes brasileiros têm asma.
Sendo que 87,7% têm sua asma não controlada ou
parcialmente controlada.
-Apenas 12,3% dos asmáticos adultos com asma bem
controlada, 51% não controlada.
-Pico de incidência aos 3 anos, mas pode acontecer em
qualquer faixa etária.
-Na infância é mais frequente nos meninos, mas em
adultos é igual entre os sexos.
- Segundo a OMS, entre os adultos de 18 a 45 anos
23% dos brasileiros tiveram sintomas de asma no
último ano, mas somente 12% tinham o diagnóstico.
-Alto custo para o SUS, cerca de 96 milhões, cerca de
1,4% do gasto total anual com todas as doenças.
Etiologia
-Atopia é o principal fator de risco, (atopia é uma
síndrome que torna o sistema imune propenso à
síntese de imunoglobulinas da classe IgE, a certos tipos
de antígenos, chamados de alérgenos que
normalmente são proteases não humanas)
-Predisposição genética
-Exposição adjuvante: fuligem, dióxido de enxofre
(nascer em grandes cidades), fumaça de cigarro.
-Exposição a alérgenos: pólen, alérgenos de ácaros,
pelos de animais e alérgenos de alimentos.]
-Obesidade: há clara associação entre IMA >30 e asma
-Existem alguns fatores de risco controversos: como a
hipótese da higiene ( menor exposição na infância, leva
a uma resposta imune maior Th2), dietas deficientes
em vit C, D e E, selênio, magnésio, ômega 3 e ricas em
sódio e gorduras saturadas (ensaios clínicos não
comprovaram alteração na incidência), exposição in
útero ao cigarro, idade materna muito jovem, baixo
peso ao nascer, prematuridade, não realização do
aleitamento materno, uso de paracetamol na infância.
Manifestação clínica
Sibilos, falta de ar, aperto no peito e tosse, que variam
ao longo do tempo e em intensidade, além de limitação
variável ao fluxo expiratório.
→ Piora à noite ou pela manhã
→ Dificultade EXpiratória
→ Na asma a obstrução ao fluxo aéreo é parcial ou
totalmente reversível, espontaneamente ou após uso
de medicações. Sendo assim, comum melhora
espontânea ao longo do dia, e momentos de piora.
Diagnóstico clínico e funcional
-Sintomas sugestivos: dispnéia, tosse crônica,
sibilância, opressão ou desconforto torácico,
sobretudo à noite ou nas primeiras horas da manhã.
-Fatores de exacerbação: exposição ambiental e
ocupacional, medicações, alterações climáticas,
exercício, infecções
A radiografia de tórax habitualmente é normal e
não é essencial para o diagnóstico, mas pode auxiliar
na exclusão de outras condições.
→ Exame físico: normalmente inespecífico. A presença
de sibilos é indicativa de obstrução ao fluxo aéreo, mas
não ocorre em todos os pacientes.
Espirometria
Principal exame complementar no diagnóstico
da asma
→ Alteração espirométrica:
DISTÚRBIO VENTILATÓRIO OBSTRUTIVO COM
RESPOSTA AO BRONCODILATADOR
→ Hiperresponsividade brônquica pode ser
definida como um aumento na facilidade e grau
de estreitamento das vias aéreas em resposta a
estímulos broncoconstrictores
Avaliação do CONTROLE da asma
Retrospectiva das últimas 4 semanas
1) >2 sintomas diurnos / semana
2) > 2x uso de medicação de alívio / semana
3) Limitação das atividades diárias
4) Despertar noturno
5) PFE ou VEF1 <80%
Paciente controlado Nenhum dos critérios
Parcialmente controlado 1 ou 2 critérios +
Não controlado 3 ou + critérios +
Risco futuro de exacerbações
1) Exacerbação no último ano
2) Uso inadequado de CI
3) Problemas sociais ou psiquiátricos
4) Comorbidades
5) UTI ou intubação prévia
6) VEF1 <60%
7) Exposição ambiental ou ocupacional
8) Gestação (⅓ piora, ⅓ melhora, ⅓ mantém)
A avaliação funcional pela espirometria, quando
disponível, deve ser feita a cada 3-6 meses para
estimar o risco futuro de exacerbações e de perda
acelerada da função pulmonar. (RMA 2020)
Fatores que influenciam o controle da asma
A ocorrência de crises deve ser encarada como um
sinal de mal controle da doença.
-Diagnóstico incorreto;
-Falta de adesão;
-Uso de drogas que podem diminuir a resposta ao
tratamento: anti-inflamatórios não esteroidais (AAS)
e β-bloqueadores, não há contraindicação absoluta
para todos os asmáticos.
-Exposição domiciliar e ocupacional(por exemplo,
poeira ou fumaça), poluição;
-Tabagismo: aumenta o risco de exacerbação, acelera
perda da função pulmonar, diminui responsividade ao
CI - asmáticos tabagistas têm risco aumentado de
internações e de exacerbações graves, 20-25% fumam.
-Outras comorbidades: nos casos de asma de difícil
controle, que correspondem a 17,4% de todos os
asmáticos adultos e a 74,1% daqueles em tratamento
classificados nas etapas IV e V da GINA, deve-se
iniciar uma investigação sistematizada para se
identificar e minimizar ou eliminar comorbidades
como: DRGE (broncodilatadores relaxam os esfíncter
inferior e aumentam eps de refluxo), obesidade,
disfunçãode cordas vocais, rinossinusite crônica,
polipose nasal, ansiedade, depressão, apneia do sono,
DPOC, aspergilose broncopulmonar alérgica,
bronquiectasias,
- Hormônios: mulheres em período pré-menstrual
(asma catamenial), pela queda de progesterona,
disfunção tireoidiana (etiologia não conhecida).
-Exercícios físicos pela hiperventilação,
principalmente quando há clima seco e frio, pois
desidrata a camada líquida na superfície da mucosa
respiratória, aumentando sua osmolaridade. A
hipertonicidade resultante estimula a degranulação
dos mastócitos, especialmente aqueles que têm IgE
ligada em sua superfície. Excesso de riso e choro (que
em crianças pequenas “equivalem” a fazer exercício),
bem como mudanças climáticas abruptas, também
podem produzir o mesmo efeito.
-Dieta: metabissulfito (conservante), libera dióxido de
enxofre ao ser metabolizado no estômago, e é inalado.
As células da mucosa respiratória dos asmáticos
secretam menos interferon, o que as torna mais
suscetíveis às infecções virais.
IVAS é a principal etiologia de crise asmática.
Por isso, recomenda-se que, antes de qualquer
modificação no tratamento da asma, esses fatores que
influenciam o controle da asma devam ser verificados.
→ DEVE SER FEITA A REVISÃO DA TÉCNICA
INALATÓRIA A CADA CONSULTA.
Crise de exacerbação
Gatilhos mais comuns: IVAS, infecções virais, clima,
poluição, aderência ao TTO, aeroalérgenos (exposição).
Classificação da crise
Leve/
Moderada
Grave Muito
Grave
Impressão
clínica
Sem
alterações
Sem
alterações
Cianose,
sudorese,
exaustão
Estado
mental
Normal Normal ou
agitação
Agitação,
confusão,
sonolência
Dispneia Ausente ou
leve
Moderada Intensa
Fala Frases
completas
Frases
incompletas
Frases
curtas ou
monossilábi
cas
Musculatur
a acessória
Retrações
leves ou
ausentes
Retrações
acentuadas
Retrações
acentuadas
Sibilância Ausentes
com MV
Localizados
ou difusos
Ausentes
com MV
normal,
localizados
ou difusos
diminuído
FR Normal ou
aumentada
Aumentada Aumentada
FC ≤110 >110 > 140 ou
bradicardia
PFE %
previsto
> 50 30-50 <20
SpO² mmHg >95 91-95 ≤90
PaO² mmHg Normal Ao redor de
60
<60
PaCo²
mmHg
<40 <45 ≥45
*Coletar gasometria se SpO²<92%
Arsenal terapêutico para exacerbação
- SABA, LAMA, CI
- Corticóide sistêmico (só faz efeito após 4h)
- Oxigenoterapia (SatPO²
- Sulfato de Magnésio (droga para pacientes
graves ou com resposta parcial ao tto inicial
- 2g EV, efeitos adversos: redução de
reflexos, arritmia cardíaca)
- Antibiótico (quando gatilho infeccioso
bacteriano - achados sugestivos: secreção
amarelada, tosse, febre, achados em Rx,
PCR alto)
- Aminofilina (pouco usada, usada em
refratariedade, última escolha)
Corticóide sistêmico: fazer uso precoce, pois tem
feito tardio após 4h, VO=EV
- 1mg/kg/dia
- 3 a 10 dias (5-6)
Oxigênio suplementar
- Usar quando SpO² > 92%
- Alvo SpO² ≥ 94-95%
Rápida avaliação de gravidade : clínica PFE, SpO²→
-Até 3 doses de β²-agonista a cada 10-30 min
-O² por cateter nasal 1-3 L/min se SpO² ≤92%
→ Reavaliar gravidade em 30 minutos
IV Diretriz Brasileira para manejo da asma // 2006,
mas o esquema parece bem pedagógico, avalio sua
retirada urgente do material
Algoritmo para manejo da crise asmática leve e
moderada, nível ambulatorial GINA 2019
Na consulta de retorno, devemos avaliar por quanto
tempo a intensificação da terapia de controle será
mantida. A regra é:
1) curto prazo (mais 2-4 semanas) para pacientes que
vinham com a asma controlada antes da exacerbação;
2) longo prazo (mais 3 meses) para pacientes que
vinham sem controle da doença antes da exacerbação,
isto é, nestes apenas aproveitamos para fazer o “step
up” convencional da escada terapêutica.
Algoritmo de manejo da crise asmática no serviço de
emergência
Após a alta do serviço de emergência ou internação
hospitalar o paciente deve ter uma consulta com seu
médico assistente dentro de 2-7 dias. O tratamento
domiciliar segue os mesmos preceitos já explicados
no tópico antecedente (ver “Tratamento
Ambulatorial”). Vamos acrescentar apenas um detalhe:
pacientes com crises recorrentes ou que tenham tido
pelo menos uma internação por asma grave
comprovadamente se beneficiam do acompanhamento
conjunto por um pneumologista.
Gasometria, quando solicitar:
1) PFE ou VEF1 <50% do predito
2) Ausência de resposta ao tratamento inicial
3) Piora clínica progressiva
→ Uma pO2 < 60 mmHg e/ou uma pCO2 normal ou
aumentada (especialmente quando > 45 mmHg)
indicam insuficiência respiratória aguda e
necessidade de intubação traqueal com ventilação
mecânica invasiva.
Radiografia de tórax, quando solicitar:
- Suspeita de pneumotórax
- Diagnósticos alternativos como? IC,
aspiração de corpo estranho e pneumonia
Antibiótico, quando usar:
Somente em quem apresenta indícios de infecção
bacteriana:
- febre,
- tosse com escarro purulento,
- dor torácica pleurítica (dor à inspiração)
- RX com infiltrado pulmonar
Recomendações para o manejo da asma
da Sociedade Brasileira de Pneumologia e
Tisiologia – 2020
Tratamento
O tratamento de controle da asma é dividido em
etapas de I a V, nas quais a dose de CI é aumentada
progressivamente e outros tratamentos de controle
são adicionados.
- A base para o tratamento deve ser anti-inflamatório,
não broncodilatador.
- Uso contínuo de B2, >3 bombinhas por ano, risco
aumentado de exacerbação, >1 bombinha por mês
está associado a aumento de mortalidade por asma,
pois o SABA aumenta a inflamação e piora a asma com
o tempo.
Recomendações para pacientes >12 anos
Etapa 1
Asma leve, mesmo assim, há risco de morte, por isso a
partir do GINA 2020:
→ Usar broncodilatador sempre com corticóide
inalatório, quando necessário em dose baixa.
1) CI + Formoterol (não tem no SUS)
2) CI e broncodilatador de curta duração
Etapa 2
Indivíduo com sintomas mais frequentes, mas poucos,
CI de uso contínuo
1) CI dose baixa contínuo e SABA por
demanda ou,
dose baixa de CI + FORM ambos demanda
2) Montelucaste (inibidor de leucotrieno) +
SABA por demanda ou,
CI baixa dose sempre que usar SABA
*Uso diário de corticóide inalatório é preferível
*Formoterol é um LABA com início de ação rápida (3-5
min), com duração mais longa, por isso pode ser usado
de resgate, Salmeterol tem início lento (20-30 min).
Etapa 3
Indivíduo mais grave que precisa de manutenção
1) CI dose baixa + LABA (dose fixa) + SABA
por demanda ou, CI dose baixa + FORM de
manutenção (2x ao dia) e resgate (dose
extra, se necessário)
2) Dose média de CI + SABA por demanda, ou
Montelucaste + SABA por demanda
*Montelucaste e droga adicional para o controle, caso
o controle não seja atingido.
Etapa 4
1) CI dose média + LABA e SABA de resgate,
ou CI dose média + FORM de manutenção
+ CI dose baixa + FORM de resgate
2) CI dose alta + tiotrópio ou montelucaste
Etapa 5
1) CI dose alta + LABA, adicionar tiotrópio
Fenotipar: anti-IgE ou anti-IL5 ou anti-IL4R
2) Adicionar CO sistêmico em dose baixa
É asma grave ou mal controlada?
Avaliação de risco futuro
Para avaliar o risco de eventos adversos futuros
precisamos da espirometria (quantificação do VEF1).
Recomenda-se que, sempre que possível, uma
espirometria seja feita antes do início do tratamento
(no momento do diagnóstico), repetindo-a após 3-6
meses de tratamento de controle. Todos os asmáticos
devem repetir a espirometria no mínimo a cada 1-2
anos, se possível.
Fatores de risco para exacerbações
1) Estar com asma não controlada (p*)
2) Uso excessivo de SABA (>1 frasco mês)
3) Uso inadequado de CI, não prescrito, má
adesão, uso incorreto do inalador
4) VEF1 <60% do previsto
5) Persistência de hiper-reatividade
brônquica significativa (aumento de VEF1
>12% do basal e >200ml pós-BD)
6) Problemas psicossociais ou
socioeconômicos importantes
7) Exposições continuadas: tabagismo,
alérgenos/agentes irritantes (ex: asma
ocupacional)
8) Comorbidades: obesidade, rinossinusite
crônica, alergia alimentar
9) Eosinofilia persistente (sangue ou escarro)
10) FENO elevada (fração de óxido nítrico no
ar exalado)
11) Gravidez (p* 2T)
12) Uma ou mais exacerbações gravesnos
últimos 12 meses
13) Intubação traqueal ou internação em CTI
por causa da asma a qualquer momento.
Risco de desenvolver obstrução fixa ao fluxo
expiratório
- Parto prematuro, baixo peso, ao nascer ou
ganho excessivo de peso durante a infância
- Ausência de uso de CI
- Exposições continuadas: tabagismo,
alérgenos/agentes irritantes
- VEF1 inicial muito reduzido
- Hipersecreção crônica de muco
- Eosinofilia (sangue ou escarro)
Fatores de risco para crise asmática fatal
1) História de crise “quase fatal” com
necessidade de intubação traqueal ou
ventilação mecânica
2) História de alergia alimentar (anafilaxia)
3) Internação hospitalar ou visita à
emergência devido a asma no último ano
4) Uso atual ou recente de CO (marcador de
gravidade da crise atual)
5) Não utilização de CI
6) Uso excessivo de SABA (>1 frasco/mês)
7) Doença psiquiátrica ou problemas
psicossociais
8) Má adesão terapêutica
Critérios de gravidade:
Transferir do consultório para a emergência
- Alterações do sensório: agitação, confusão,
sonolência
- Tórax silencioso: taquidispnéia intensa com
murmúrio vesicular reduzido/abolido e
ausência paradoxal de sibilos (que indicam
broncoespasmo muito grave, sem
ventilação eficaz)
- Só consegue pronunciar palavras isoladas
- Uso de musculatura acessória (ex: senta-se
curvado para a frente, com os braços
apoiados)
- FR >30
- FC >120
- SpO²<90%
- PFE ≤50%do basal
Teste ACT de controle da asma
Controle tem relação com sintomas nas últimas 4 sem
http://drpereira.com.br/?page_id=168
Avaliar efeito colateral da medicação
Avaliação de função pulmonar
Não é importante para avaliar o controle no dia-a-dia,
mas é importante para avaliar a perda de função
pulmonar, por isso, há indicação de espirometria, se
disponível a cada 3-6 meses
Gravidade
Quanto de remédio eu tenho que dar para controlar o
indivíduo.
-Asma leve: dose baixa de CI de vez em quando,
controlada com etapas 1 e 2
-Asma moderada: CI + broncodilatador (TTO de
manutenção, controlada com etapa 3
-Asma grave: CI média + LABA (etapa 4), apesar de
checar os fatores de descontrole, controlada com
etapa 4 ou 5, ou que continua sem controle após essas
etapas (asma refratária)
Asma de difícil controle ≠ Asma grave
17% têm asma de difícil controle, destes, só 3,6% têm
asma grave.
→ SEMPRE QUE FOR MUDAR O TTO, CHECAR
FATORES DE DESCONTROLE, ADESÃO, TÉCNICA
INALATÓRIA, EXPOSIÇÃO, COMORBIDADES
Corticóide inalatório:Após a obtenção e manutenção do
controle da asma por um tempo prolongado (não inferior a 3
meses), a dose do CI pode ser reduzida para uma dose mínima,
objetivando utilizar a menor dose para manter o controle da
asma.
O uso de CI pode causar efeitos adversos locais, como irritação
da garganta, disfonia e candidíase. O risco de efeitos adversos
diminui com o emprego de inalador pressurizado dosimetrado
com espaçador e com higiene oral após a inalação de cada dose
do CI. A utilização de doses altas de CI por tempo prolongado
aumenta o risco de efeitos adversos sistêmicos, como redução
da densidade mineral óssea, infecções respiratórias (incluindo
tuberculose), catarata, glaucoma e supressão do eixo
hipotálamo-pituitária-adrenal.
CI associado a LABA: associação de CI com um LABA ou
LABA de ultra longa duração é o tratamento de controle
preferencial nas etapas III a V da asma, ou seja, quando o
tratamento com CI isolado não é suficiente para atingir e manter
o controle da doença. As evidências para o uso da associação CI
+ LABA como tratamento de controle preferencial nas etapas
III-V do tratamento da asma são muito robustas.
Quando subir ou descer etapas?
Step up e step down
Como o paciente se apresenta? ETAPA
Sintomas ou uso de SABA <2x/mês; ausência
de despertares noturnos por causa da asma,
ausência de fatores de risco para
exacerbações.
Etapa 1
Sintomas infrequentes (<2x ao mês), porém,
pelo menos um fator de risco para
exacerbações.
Etapa 2
http://drpereira.com.br/?page_id=168
Sintomas ou uso de SABA ≥2x/mês e/ou
despertar noturno por causa da asma
≥1x/mês
Sintomas ou uso de SAB > 2x/semana
Sintomas na maioria dos dias e/ou
despertares noturnos por causa da asma
≥1x/semana
A doença começa com uma exacerbação
aguda grave ou com critérios de asma não
controlada.
Etapa 3
Referências:
- Aula ASMA: RECOMENDAÇÕES BRASILEIRAS PARA O
TRATAMENTO,José Eduardo Delfini Cançado, professor de
Pneumologia da Santa Casa de São Paulo e um dos co-autores
das Recomendações Brasileiras para o Manejo da Asma -
2020. https://www.youtube.com/watch?v=9XAWklVw2GM
- Recomendações para o manejo da asma da Sociedade
Brasileira de Pneumologia e Tisiologia – 2020
https://www.scielo.br/pdf/jbpneu/v46n1/pt_1806-3713-jbpn
eu-46-01-e20190307.pdf
-Aulas Sanar Flix pneumologia
-Apostila - Principais doenças pulmonares MEDCURSO 2020
https://www.youtube.com/watch?v=9XAWklVw2GM
https://www.scielo.br/pdf/jbpneu/v46n1/pt_1806-3713-jbpneu-46-01-e20190307.pdf
https://www.scielo.br/pdf/jbpneu/v46n1/pt_1806-3713-jbpneu-46-01-e20190307.pdf