Alterações do desenvolvimento dos dentes - patologia oral - aula 2

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Alterações do desenvolvimento dos dentes
Patologia oral – Aula 2
01/03/2022
· Os ameloblastos em desenvolvimento são extremamente sensíveis a fatores externos, o que pode levar a anormalidades no esmalte.
· Quando vários fatores atuam simultaneamente, maior é a gravidade dos defeitos do esmalte. 
· As anormalidades hereditárias primarias do esmalte quando não associada a fatores externos são designadas amelogêneses imperfeitas. 
· Fases da odontogênese
· Iniciação e proliferação: altera o NUMERO. (posso ter mais ou menos dentes).
· Morfodiferenciaçao: altera a FORMA e o VOLUME.
· Histodiferenciaçao: altera a ESTRUTURA.
· Erupção: altera a ERUPÇAO dos dentes. 
· Alterações de volume 
· Ocorre na fase de Morfodiferenciaçao. 
· Microdontia.
· Quando os dentes são fisicamente menores do que o normal. 
· Quando os dentes parecem menores devido a arcada que são maiores que o normal, não se caracteriza como microdontia e sim, como microdontia relativa ou macrognatia. 
· Existem dois tipos de microdontia: a isolada e a difusa. 
· A difusa é rara. A verdadeira é mais facilmente encontrada nos casos de nanismo pituitário e síndrome de down. Já a relativa é o caso citado acima, quando a maxila ou mandíbula são maiores que o normal dando a impressão de dentes fisicamente menores do que o comum. 
· A isolada é quando essa alteração é pontual em 1 ou 2 dentes e não em toda a arcada. 
· Pode ser eumorfa: quando tem a mesma forma do dente normal, porem há alteração do tamanho. 
· Ou heteromorfa: quando há além da alteração do tamanho, também alteração da forma. Sendo diferente do dente comum. Geralmente, com formato cônico. 
· Mais comum em incisivos laterais e terceiros molares. 
OBS da imagem: caso de microdontia difusa. 
OBS da imagem: caso de microdontia isolada. Incisivo lateral direito: microdente coronóide. 
· Macrodontia
· Quando os dentes são fisicamente maiores do que o normal. 
· Assim como na microdontia, não é considerado macrodente aquele que possui coroa normal, porem está inserido em uma arcada menor, aparentando maior. Nesse caso é chamado de Macrodontia relativa. 
· É mais comum em incisivos centrais e molares.
· Existem dois tipos: a difusa e a isolada. 
· A difusa é dividida em verdadeira, geralmente associada ao gigantismo e a relativa que é o caso explicado acima. 
OBS da imagem: caso de Macrodontia isolada. O incisivo central superior esquerdo esta anormalmente maior. 
OBS: existe também: Macrodontia radicular que é quando as raízes são fisicamente maiores do que o normal. 
· Tratamento e prognostico das duas alterações: apenas por razoes estéticas. Nos casos de dos incisivos laterais superiores coronóides há a possibilidade de restaurações com coroas totais de porcelana. No caso da Macrodontia, pode haver uma maior dificuldade em caso de extração ou canal nos dentes. 
· Alterações de forma 
· Geminação
· É a tentativa de uma único germe dentário se dividir, com formação resultante de um dente com coroa chanfrada e uma raiz e um canal radicular em comum. 
· A geminação pode ser definida como um único dente aumentado ou unido (duplo) no qual a contagem dentária é normal quando o dente anômalo é considerado como um. Considera-se 1 dente na contagem. Contagem normal. 
· A geminação é muito mais comum na maxila, enquanto a fusão ocorre com maior frequência na mandíbula.
OBS da imagem: geminação bilateral. Dois dentes duplos. A contagem é normal quando os dentes são contados como 1. 
OBS da imagem: geminação. Pré molar inferior exibido com coroa bífida. 
OBS da imagem: mesmo paciente da imagem acima. Observa-se geminação. Coroa bífida e canal radicular compartilhado. 
· Fusão 
· União de dois germes dentários normalmente separados, formando um dente unido pela dentina. 
·  A fusão é definida como o aumento de um único dente ou dente unido (duplo), no qual a contagem dentária revela a falta de um dente quando o dente anômalo é contado como um. Na contagem, há a falta de 1 dente. 
OBS da imagem: dente duplo no lugar do incisivo lateral inferior e canino. Fusão. 
OBS da imagem: radiografia de dente duplo na região de incisivos centrais e laterais. Observe os canais radiculares separados. 
OBS da imagem: Fusão. Dentes duplos bilaterais no lugar de incisivos laterais e caninos inferiores.
OBS: com uma visão clínica, geminação e fusão são muito parecidos, sendo diferenciados clinicamente pela contagem de dentes. 
· Concrescência 
· É a união de dois dentes pelo cemento. 
·  Concrescência consiste na união de dois dentes adjacentes apenas por cemento sem confluência da dentina subjacente. 
· Concrescência consiste na união, pelo cemento, de dois dentes formados, ligados ao longo das superfícies radiculares. 
· O processo é visto mais frequentemente na região posterior superior. O modelo de desenvolvimento geralmente envolve um segundo molar cujas raízes aproximam-se muito do terceiro molar adjacente impactado.
· Diferentemente da fusão e da geminação, a concrescência pode ser resultado do desenvolvimento ou ser pós-inflamatória. Quando dois dentes se desenvolvem em proximidade, é possível o desenvolvimento unificado pelo cemento.
· Além disso, áreas de dano inflamatório às raízes dos dentes são reparadas pelo cemento, uma vez que o processo incitante cesse. A concrescência de dentes adjacentes pode surgir em dentes inicialmente separados nos quais a deposição de cemento se estende entre duas raízes muito próximas, em uma área previamente lesionada.
· No caso de dano inflamatório: tendo um processo inflamatório no ápice, devido a carie, por exemplo, há a formação de mais cemento na tentativa de se recuperar e então a união pelo cemento desses dois dentes. 
OBS da imagem: concrescência. União pelo cemento dos segundos e terceiros molares superiores. Observe a lesão cariosa extensa no segundo molar.
OBS da imagem:  O exame histopatológico revelou que a união ocorrida na área de reparo do cemento foi previamente atingida por uma lesão periapical inflamatória.
· Tratamento e prognostico desses casos: 
· A presença de dente duplo (geminação ou fusão) na dentição decídua pode resultar em apinhamento, espaçamento anormal e erupção ectópica ou retardada dos dentes permanentes subjacentes.
· Quando detectada, a progressão da erupção dos dentes permanentes deve ser monitorada de perto por cuidadosa observação clínica e radiográfica. Quando indicada, a extração pode ser necessária para prevenir uma anormalidade na erupção. Ocasionalmente, a fusão na dentição decídua está associada à ausência do sucessor permanente subjacente.
· Várias abordagens são possíveis para o tratamento de dentes unidos na dentição permanente e o tratamento de escolha é determinado pelas necessidades particulares de cada paciente. Na geminação, se dentes duplos tiverem polpas separadas, a hemissecção pode ter sucesso sem tratamento do canal radicular. A separação pode ser feita na cavidade oral ou pode ser necessária a separação após a exodontia, caso a união se estenda até o ápice. Caso a extração seja necessária, o reimplante imediato (dentro de cinco minutos) da metade desejada pode resultar na preservação da vitalidade e maior sobrevida do dente.
· Nos dentes duplos que apresentam uma câmara pulpar ampla, o tratamento endodôntico é necessário, caso a secção seja considerada. A reconstrução da forma, independentemente da colocação de coroas totais, tem sido realizada em muitos casos. Outros pacientes apresentam características anatômicas pulpares ou coronárias que contraindicam a reconstrução e requerem remoção cirúrgica com reabilitação protética. Dentes duplos frequentemente apresentam sulcos pronunciados nas faces vestibular ou lingual tornando-os mais propensos ao desenvolvimento de lesões cariosas. Em tais casos, o selamento dos sulcos e fissuras ou a restauração com compósito são apropriados para a conservação dos dentes.
· Pacientes com concrescência geralmente não necessitam de tratamento, a menos que a união interfira na erupção; nesse caso a remoção cirúrgica pode ser justificada. A concrescênciapós-inflamatória deve ser observada sempre que for planejada a exodontia para dentes desvitalizados com ápices que encobrem as raízes dos dentes adjacentes. Podem ocorrer situações de extrações complicadas na tentativa de remoção de dentes que estão inesperadamente unidos ao dente vizinho. A separação cirúrgica das raízes geralmente é necessária para completar o procedimento sem perda de significativa porção de osso circundante.
· Cúspides acessórias 
· cúspide em garra
· É uma cúspide adicional bem delimitada, localizada na superfície de um dente anterior que se estende pelo menos da metade do comprimento da junção amelocementária até a borda incisal. 
· É a extensão de um cíngulo normal, um cíngulo aumentado, deixando de ser considerado um cíngulo devido ao tamanho e passa a ser chamado de cúspide em garra. 
· Pode aumentar a incidência de carie, devido a existência de um sulco maior, podendo gerar uma maior quantidade de placa no local, devido a maior dificuldade ao escovar. 
OBS da imagem: exemplo de cúspide em garra. 
· Cúspide de carabelli 
· É uma cúspide assessória localizada na face palatina da cúspide mesiolingual de um molar superior. 
· Quando em primeiro molar é mais volumosa do que quando em segundo e terceiro molar. 
OBS da imagem: exemplo de cúspide de carabelli. 
· Dente evaginado (tubérculo central)
· consiste em uma elevação semelhante a uma cúspide de esmalte localizada no sulco central ou na crista lingual da cúspide vestibular de pré-molares ou de molares.
· Embora já tenha sido relatado em molares, o dente evaginado normalmente ocorre nos pré-molares, sendo comumente bilateral com marcada predominância pela arcada inferior.
· Geralmente, aumenta a incidência de carie. 
· Dificulta a oclusão. 
OBS da imagem: exemplo de dente evaginado. No primeiro pré molar inferior. 
OBS da imagem: Note a anatomia oclusal com tubérculos. A atrição na cúspide acessória levou à necrose pulpar e doença inflamatória periapical.
· Tratamento e prognostico:
· No caso, das cúspides de carabelli, geralmente não é necessário intervenção, mas sim, se o sulco for muito profundo, gerando dificuldade de escovação, nessa situação o ideal é selar para evitar o desenvolvimento de uma lesão cariosa. 
· No caso de cúspide em garra nos dentes inferiores, geralmente não é necessário tratamento. 
· Já no caso de cúspide em garra nos dentes superiores frequentemente interferem na oclusão e devem ser removidas. 
· Outras complicações incluem comprometimento estético, deslocamento dos dentes, lesões cariosas, doença periodontal e irritação dos tecidos moles (p.ex., língua ou mucosa labial). Pelo fato de a maioria dessas projeções conterem um corno pulpar, a remoção abrupta pode resultar em exposição pulpar. A remoção realizada sem que haja perda de vitalidade pode ser feita por meio de desgaste gradativo da cúspide, com tempo suficiente para deposição de dentina terciária e retração pulpar. Ao término de cada sessão de desgaste, a dentina exposta deverá ser recoberta com um agente dessensibilizante, como o verniz fluoretado, que também pode acelerar a retração pulpar. Mesmo com o desgaste gradual e sem exposição pulpar direta, a perda de vitalidade é possível quando um grande número de túbulos dentinários imaturos está exposto. Após a remoção com êxito da cúspide acessória, a dentina exposta pode ser coberta com hidróxido de cálcio e o esmalte periférico atacado com ácido e uma restauração com resina composta pode ser realizada.
· Durante a erupção, o dente afetado deve ser examinado para a presença de uma fissura profunda na junção entre a cúspide em garra e a superfície do dente. Caso a fissura esteja presente, a fissura deve ser restaurada de forma preventiva para evitar lesão cariosa precoce próxima à polpa dentária. Relatos também têm documentado a continuação dessa fissura abaixo da superfície da raiz, com subsequente desenvolvimento de lesões inflamatórias radiculares laterais, secundariamente ao acesso ao biofilme oral, permitido pela profundidade do sulco. Neste último caso, a cirurgia é necessária para expor o sulco à limpeza apropriada.
· O dente evaginado normalmente resulta em problemas oclusais e leva, muitas vezes, à necrose pulpar. Em dentes afetados, a remoção das cúspides sempre é indicada, mas tentativas de manter a vitalidade têm acontecido apenas com sucesso parcial. Lentos desgastes gradativos da cúspide expõem túbulos dentinários imaturos e podem levar à pulpite irreversível, mesmo sem exposição direta. Para reduzir a chance de comprometimento pulpar, a eliminação de interferências oclusais opostas combinada com a remoção minimalista de dentina e tratamento da superfície com fluoreto estanhoso tem sido recomendada. A remoção da cúspide, mais rápida, com capeamento direto ou indireto também tem trazido benefícios a alguns pacientes. Outros pesquisadores apoiam a eliminação de interferências oclusais, proteção da cúspide contra fratura pela colocação de reforço com resina, retardando a remoção da cúspide até que haja evidência de dentina madura, recessão pulpar e formação completa da raiz.
· Dente invaginado (dens in dent).
· Consiste em uma profunda invaginação da superfície da coroa ou da raiz, limitada pelo esmalte.
· Conhecido de duas formas: coronária e radicular. 
· O coronário é mais frequente do que o radicular. 
· Em ordem de frequência decrescente, os dentes permanentes afetados são os incisivos laterais, incisivos centrais, pré-molares, caninos e molares. 
· É predominante nos dentes superiores. 
OBS da imagem: Dente Invaginado Coronário Tipo II. Incisivo lateral superior com invaginação da superfície de esmalte que se estende levemente abaixo da junção amelocementária.
OBS da imagem: dente invaginado coronário tipo II. 
OBS da imagem: Dente Invaginado Coronário Tipo II. Fotografia macroscópica de um dente seccionado. Observe a invaginação dilatada com acúmulo apical de esmalte distrófico.
OBS da imagem: Dente Invaginado Coronário Tipo III. Parúlide sobrejacente a canino vital superior e incisivo lateral. O canino apresenta dente invaginado que perfurou a superfície mesial da raiz.
OBS da imagem:  Dente Invaginado Coronário Tipo III. Canino superior mostrando uma invaginação de esmalte paralela ao canal pulpar, que perfurou a superfície lateral da raiz. (Cortesia do Dr. Brian Blocher.).
· Tratamento e prognostico
· Nas pequenas invaginações do tipo I, a abertura da invaginação deve ser restaurada após a erupção como uma tentativa de prevenir o surgimento de lesão cariosa e doença pulpar subsequente. Quando a invaginação não é precocemente detectada, frequentemente ocorre necrose pulpar. Nas invaginações maiores, o conteúdo do lúmen e a dentina cariada devem ser removidos; em seguida deve-se aplicar uma base de hidróxido de cálcio para evitar qualquer possível microcomunicação com a polpa subjacente. 
· Esmalte ectópico
· É a presença de esmalte em regiões incomuns, principalmente na raiz dentaria. 
· Perola de esmalte
· que são estruturas hemisféricas que podem consistir inteiramente em esmalte ou conter dentina e polpa. A maioria é projetada a partir da superfície da raiz.
· As pérolas de esmalte são encontradas mais frequentemente nas raízes dos molares superiores, seguidas pelas raízes dos molares inferiores.
· Na maioria dos casos, apenas uma pérola é encontrada, mas até quatro pérolas já foram documentadas em um único dente. A maioria ocorre na região de furca das raízes ou próximo à junção amelocementária. 
· Radiograficamente, as pérolas aparecem como nódulos bem definidos e radiopacos ao longo das superfícies radiculares. Fica bem radiopaco. 
OBS da imagem: Pérola de Esmalte. Massa de esmalte ectópico localizada na área de furca de um molar. 
OBS da imagem: Pérola de Esmalte. Nódulo radiopaco sobre a superfície mesial da raiz do terceiro molar superior. Outra pérola menos nítida está presente na raiz distal do segundo molar
OBS: a superfície das pérolas de esmalte, normalmente impedem a aderência periodontal com o tecido conjuntivo e provavelmente existauma junção hemidesmossomica que é menor resistente a ruptura. Além disso, a natureza exofítica da pérola induz à retenção de biofilme e à higiene inadequada. Nessa região não terá ligamento periodontal, porque o lig. Periodontal só se liga a cemento e não a esmalte. 
· Extensão cervical da raiz
· ocorrem ao longo da superfície das raízes dentárias. Elas representam uma extensão do esmalte a partir da junção amelocementária para a bifurcação de um molar.
· as extensões cervicais de esmalte estão localizadas na superfície vestibular das raízes sobrepondo-se à bifurcação.
· Os molares inferiores são discretamente mais afetados que os superiores.
· Tratamento e prognostico:
· As pérolas de esmalte geralmente representam um achado radiográfico, não havendo necessidade de tratamento. Apesar disso, a área deve ser vista como um ponto fraco de aderência do ligamento periodontal. Deve-se manter higiene oral meticulosa como esforço para prevenir perda localizada de suporte periodontal e exposição da pérola de esmalte. Caso ela se torne exposta e a sua remoção seja cogitada, o cirurgião-dentista deve se lembrar de que a pérola de esmalte pode, ocasionalmente, conter tecido pulpar vital.
· Para dentes com extensões cervicais de esmalte e comprometimento periodontal de furca associado, o tratamento é direcionado para a tentativa de conseguir um ligamento mais durável e prover acesso à área para higiene mais apropriada. Alguns relatos sugeriram o aplainamento ou a excisão de esmalte combinada com plástica da furca visando à reinserção.
· Taurodontia 
· A Taurodontia consiste no aumento do corpo e da câmara pulpar de um dente multirradicular, com deslocamento apical do assoalho pulpar e da bifurcação das raízes.
· formato do taurodente lembra aquela dos dentes molares dos animais ruminantes.
· Os dentes afetados tendem a ser retangulares e mostram câmaras pulpares aumentadas no sentido ápico-oclusal e uma bifurcação próxima ao ápice.
· Câmara pulpar muito maior no sentido apicoclusal. 
· Dificulta a endodontia. 
· Câmara pulpar aumentada e furca aumentada em direção oclusal-apical. 
OBS da imagem: Taurodontia. Molares inferiores mostrando aumento da altura pulpar ápico-oclusal com assoalho pulpar e bifurcação posicionados apicalmente. 
· Tratamento e prognostico:
· Quando há necessidade de tratamento endodôntico, a forma da câmara pulpar geralmente aumenta a dificuldade de localização, instrumentação e obturação dos canais radiculares. 
· Não tem tratamento. 
· Hipercementose 
·  consiste na deposição não neoplásica excessiva de cemento ao longo do cemento radicular normal.
· É uma produção além do normal de cemento radicular. 
· Causa local: trauma, oclusão, inflamação adjacente, ausência de um dente antagonista (para compensação dente extrui e tem esse crescimento de cemento), reparo após fratura radicular em dente vital. 
· Causa sistêmica: doença de paget, acromegalia, gigantismo pituitário, síndrome de Gardner, calcinose. 
· Radiograficamente, os dentes afetados exibem espessamento da raiz, mas a quantidade exata do cemento excessivo é de difícil averiguação, uma vez que cemento e dentina apresentam radiopacidade semelhante.
· Mais normalmente ocorre no ápice da raiz.
 
OBS da imagem: Hipercementose. Fotografia macroscópica de um pré-molar superior exibindo espessamento e forma grosseira da porção apical da raiz. Observe o aumento radiopaco da porção apical do dente. 
· Tratamento e prognostico
· Não há a necessidade de tratamento para a Hipercementose. Pode haver problemas para a exodontia, necessitando de odontosecção. 
· Dilaceração 
· A dilaceração consiste na angulação anormal ou curvatura na raiz ou, eventualmente, na coroa do dente.
· É uma curvatura acentuada da raiz. 
· Embora a maioria dos exemplos seja de origem idiopática, alguns casos de dilaceração podem surgir após um trauma que desloca a porção calcificada do germe dentário e o restante do dente continua sua formação em um ângulo anormal. Geralmente, o trauma é seguido por avulsão ou intrusão do dente decíduo, fato que normalmente ocorre antes dos quatro anos de idade. A dilaceração relacionada ao trauma afeta preferencialmente os dentes anteriores e, muitas vezes, leva a problemas dentários funcionais e estéticos.
· Dificulta a extração e endodontia. Mais comuns em molares. 
OBS da imagem: dilaceração. Curvatura acentuada da raiz de um incisivo central superior. 
OBS da imagem: Dilaceração. Segundo pré-molar superior exibindo inclinação mesial da raiz. Não havia história de trauma na área.
OBS da imagem: Dilaceração. Angulação da raiz de um canino inferior. O desenvolvimento foi alterado pela presença de um odontoma composto adjacente.
· Tratamento e prognostico
· O tratamento e o prognóstico variam de acordo com a gravidade da deformidade. Dentes decíduos alterados geralmente demonstram reabsorção inapropriada, resultando em atraso na erupção dos dentes permanentes. A extração desses dentes é indicada para a erupção normal dos dentes permanentes. Pacientes com dilaceração leve em dentes permanentes, normalmente, não requerem tratamento.
· A movimentação ortodôntica em dentes com dilaceração acentuada pode resultar em reabsorção radicular externa, devendo esse fator ser levado em consideração durante o plano de tratamento. Em alguns casos, devido a deformações extensas dos dentes afetados, pode ocorrer perfuração da crista alveolar vestibular durante o reposicionamento pela raiz mal posicionada. Nesses casos, a amputação do ápice da raiz, com posterior tratamento endodôntico pode ser necessária.
· Dentes muito afetados requerem remoção cirúrgica. A extração de dentes afetados pode ser difícil e resultar em fratura radicular durante a exodontia. Quando da tentativa de realização de procedimentos endodônticos, o clínico deve ser cauteloso para evitar a perfuração da raiz dos dentes com dilaceração significativa.
· Raízes supranumerárias
· Aumento do número de raízes, comparado àquele classicamente descrito na anatomia dentária.
· Raiz a mais. 
·  raiz supranumerária é divergente e vista facilmente em radiografias. 
· Comumente possui rizomicria ou microdontia radicular, que é uma raiz fisicamente menor do que o normal. 
OBS da imagem: Raiz supranumerária. A, Fotografia macroscópica exibindo um molar superior com uma raiz supranumerária. B, Radiografia periapical do dente extraído.
· Tratamento e prognostico 
· Não há necessidade de tratamento. 
· Porem, deve se atentar em casos de exodontia e endodontia. 
·  Dentes extraídos sempre devem ser examinados cuidadosamente para assegurar que todas as raízes foram removidas com sucesso, porque raízes acessórias podem não estar evidentes nas radiografias pré-cirúrgicas. Da mesma forma, é importante a busca por canais acessórios durante o acesso endodôntico, porque a não percepção dessas aberturas adicionais, frequentemente, resulta em falha na resolução do processo inflamatório associado