Manejo de vias aereas

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<p>Manejo das vias aéreas</p><p>@memórioas_de_med</p><p>O sistema respiratório inicia-se com as vias aéreas</p><p>superiores, que são extratorácicas e que participam de</p><p>outras funções que não são primariamente respiratórias.</p><p>Essas funções requerem o fechamento dessas vias</p><p>aéreas reflexamente para impedir sua contaminação.</p><p>Esses reflexos são diminuídos ou abolidos por</p><p>drogas anestésicas ou sedativas, as quais também</p><p>interferem na musculatura existente ao redor das vias</p><p>aéreas que, através da contração fásica inspiratória, são</p><p>mantidas pérvias.</p><p>Nariz</p><p> Início do processo respiratório;</p><p> Se comunica com a faringe ou através das</p><p>coanas;</p><p> Os seios paranasais (frontal, etmoidal, esfenoidal</p><p>e maxilar) e os ductos nasolacrimais abrem-se</p><p>na cavidade nasal, que é revestida por uma</p><p>membrana mucosa ricamente vascularizada;</p><p> Funções: umidificação, aquecimento e filtragem</p><p>do ar inspirado;</p><p> Apresenta maior resistência à passagem do ar</p><p>do que a boca, mas é a principal via respiratória.</p><p>Faringe</p><p> Estende-se do palato da boca até a laringe;</p><p> É a porção com maior probabilidade de sofrer</p><p>colapso na inspiração;</p><p> Para permanecer pérvia, requer grande</p><p>atividade muscular de suas paredes;</p><p> Obstruções aéreas ocorrem comumente ao</p><p>nível do limite posterior da língua.</p><p> A faringe é dividida em 3 porções:</p><p>- Nasofaringe (nervo trigêmeo);</p><p>- Orofaringe (nervo glossofaríngeo);</p><p>- Laringofaringe (nervo vago).</p><p>Laringe</p><p> Local que a anestesia vai trabalhar;</p><p> Situada entre C4, C5 e C6;</p><p> RN: nível de C3 e C4;</p><p> Funções: controle do fluxo aéreo, proteção das</p><p>vias aéreas inferiores contra gases nocivos,</p><p>sólidos e líquidos e vocalização.</p><p> Inervação:</p><p>-MM. Cricoaritnoide- nervo laríngeo recorrente;</p><p>-Laringe- nervo vago, laríngeo superior e</p><p>recorrente- membrana tireoideana.</p><p>Obs.: a intubação traqueal impede o retardo</p><p>laríngeo respiratório e reduz a capacidade</p><p>residual funcional em crianças e adultos.</p><p>Pode fechar devido ao reflexo de proteção;</p><p>Pode ser feito bloqueio anestésico local.</p><p>Obs¹.: A tonicidade da musculatura pode ser abolida por</p><p>drogas.</p><p>Spray de xilocaína</p><p>Aplicado na orofaringe (n.ervo</p><p>glossofaríngeo)</p><p>Obs²: a resistência a passagem do ar pela faringe depende</p><p>da tonicidade da musculatura e da posição da cabeça e do</p><p>pescoço.</p><p>Sociedade Americana De Anestesiologia</p><p>Dos Estados Unidos</p><p> A maioria dos eventos respiratórios tem</p><p>prognóstico ruim, tanto para o paciente, quanto</p><p>para o anestesista;</p><p> 85% dos casos- óbito ou lesão cerebral</p><p>definitiva por hipóxia;</p><p> 75% dos casos- poderia ser evitável com o</p><p>uso de preditores e se programado para uma</p><p>via aérea difícil e uma eventual dificuldade.</p><p>Definições para uma via aérea difícil</p><p>É uma situação clínica, na qual um anestesiologista</p><p>experiente (pelo menos 3 anos de atuação), encontra</p><p>dificuldade na manutenção da ventilação manual sob</p><p>máscara, dificuldade de intubação traqueal ou ambos.</p><p>Recomendações básicas:</p><p> Antecipar a dificuldade à intubação;</p><p> Reconhecer as reservas respiratórias e</p><p>circulatórias;</p><p> Avaliar nível de consciência;</p><p> Identificar fatores de risco para aspiração</p><p>pulmonar (se alimentou antes da cirurgia?)</p><p> Avaliar anatomia da face, dimensões das narinas,</p><p>abertura bucal, mobilidade da mandíbula,</p><p>tamanho da língua, dentição, prótese dentária,</p><p>mobilidade cervical;</p><p> Índices: Mallampati, Wilson, Cormack;</p><p> Medidas: tireomentoneanas, interdentárias, grau</p><p>de mobilidade atlantoccipital.;</p><p>Preditores de reconhecimento de via aérea difícil</p><p>A partir de 3 preditores, a via aérea é reconhecida</p><p>como difícil:</p><p>1. Tamanho dos incisivos;</p><p>-Paciente com incisivos longos é um preditor</p><p>de via aérea difícil.</p><p>2. Relação maxila/mandíbula durante o</p><p>fechamento normal da boca</p><p>-Pede-se para o paciente fechar a boca.</p><p>Observa-se a proeminência dos incisivos</p><p>superiores sobre os incisivos inferiores. Se os</p><p>superiores forem proeminentes, vai haver</p><p>preditor.</p><p>Preditor!</p><p>Normal!</p><p>3. Relação maxila/mandíbula durante o</p><p>fechamento em protrusão forçada da boca</p><p>-Durante a protusão da boca, se o paciente</p><p>não conseguir transpor os dentes mandibulares</p><p>sobre os maxilares, é um preditor.</p><p>4. Visualização da úvula</p><p>-Mallampati 3 e 4 são preditores de via aérea</p><p>difícil.</p><p>ESCALA DE COMACK E LEHANE: usada após a</p><p>laringoscopia; não é preditor de via aérea difícil, pois não</p><p>é realizada durante a avaliação pré-anestésica.</p><p>Comack 1: visualiza a epiglote, aritenóides, cuneiformes e</p><p>cordas vocais;</p><p>Comack 2: visualiza epiglote, parte das cordas vocais e</p><p>cartilagens;</p><p>Comack 3: só observa a epiglote;</p><p>Comack 4: só observa a língua.</p><p>5. Distância interincisos</p><p>-Faz-se a medição da distância entre incisos</p><p>superiores e inferiores com uma régua, se a</p><p>distância for <3 cm é preditor de via aérea</p><p>difícil.</p><p>6. Formato do palato</p><p>-Ogival ou estreito é preditor.</p><p>7. Complacência do espaço submandibular</p><p>-Espaço submandibular endurecido é preditor</p><p>de via aérea difícil. Durante a laringoscopia você</p><p>coloca a lâmina do laringo sobre a valécula</p><p>epiglótica e desvia a língua para o lado para o</p><p>lado para a passagem do tubo. A língua se</p><p>acomoda no espaço submandibular e se ele</p><p>não tiver espaço, ela pode atrapalhar o</p><p>processo.</p><p>8. Distância tireomentoniana</p><p>-Paciente realiza a hiperextensão da cabeça e</p><p>mede-se a distância entre a cartilagem tireoide</p><p>e o mento. Se a distância for menor do que 3</p><p>dedos (ou 6,5 cm), é um preditor de via aérea</p><p>difícil.</p><p>9. Tamanho e largura do pescoço</p><p>-Pescoço com circunferência maior do que 40</p><p>cm é preditor de via aérea difícil.</p><p>10. Mobilidade do pescoço</p><p>-Solicita a hiperextensão do pescoço do</p><p>paciente, em caso de pouca ou nenhuma</p><p>mobilidade é necessário o uso de</p><p>broncofibroscópio. A angulação deve ser maior</p><p>que 35 graus.</p><p>11. Distância esterno-mentoniana</p><p>->12,5 cm.</p><p>Obs.: pacientes que roncam e que tem apneia</p><p>obstrutiva do sono podem ter via aérea difícil.</p><p>Via aérea básica e avançada</p><p> Prioridade sobre todos os outros aspectos da</p><p>reanimação em quase todos os pacientes</p><p>graves;</p><p> Durante o exame, a avaliação (emergencial) das</p><p>vias aéreas devem ser completadas em no</p><p>máximo 15 segundos;</p><p> O médico deve atuar imediatamente caso a via</p><p>aérea se encontre obstruída, haja risco de</p><p>aspiração ou comprometimento respiratório;</p><p>Obs.: causas de obstrução alta</p><p>- Queda da língua sobre a parede</p><p>posterior da laringe e corpos estranhos.</p><p>Métodos de permeabilização</p><p>o Manobras manuais;</p><p>o Equipamentos básicos.;</p><p>o Equipamentos avançados.</p><p>1. Manobras manuais</p><p> Inclinação da cabeça com elevação do mento;</p><p> Elevação da mandíbula;</p><p> Abertura da boca;</p><p> Posição lateral de segurança;</p><p>2. Equipamentos básicos de permeabilização de</p><p>vias aéreas</p><p> Mantém vias aéreas permeáveis, reduz trabalho</p><p>do emergencista liberando suas mãos para</p><p>outras tarefas essenciais.</p><p>MÁSCARA FACIAL: acopla no nariz ou na boca do</p><p>paciente. Polegar no nariz, indicador no queixo e os</p><p>outros 3 dedos no ângulo da mandíbula. Um</p><p>médico acopla e o outro ventila.</p><p>CÂNULA DE GUEDEL: pode ser de plástico ou de</p><p>borracha, sua função é desobstruir a via aérea para</p><p>auxiliar na ventilação (ela evita a queda da língua</p><p>sobre a parede posterior da faringe e permite a</p><p>aspiração);</p><p>Só deve ser utilizada em pacientes inconscientes ou</p><p>com ausência de reflexos e de proteção da via</p><p>aérea;</p><p>A cânula deve ter dimensões adequadas,</p><p>comparando a distância entre a comissura labial e o</p><p>ângulo da mandíbula;</p><p>Deve ser introduzido com o lado côncavo para</p><p>cima e efetuada a rotação de 180 graus quando a</p><p>extremidade distal atingir o palato mole.</p><p>CÂNULA NASOFARÍNGEA: tubo maior, com 15 cm</p><p>de comprimento, mesma função da cânula de</p><p>guedel; indicada para pacientes com trismo, é</p><p>introduzida pela narina, após ser lubrificado com</p><p>pomada anestésica.</p><p>ASPIRAÇÃO DAS VIAS AÉREAS: tem como</p><p>finalidade, a remoção de sangue, vômito e outros</p><p>materiais.</p><p>3. Equipamentos avançados de permeabilização</p><p>das vias aéreas</p><p> Toda permeabilização de vias aéreas avançadas,</p><p>parte do pressuposto, que o paciente está</p><p>com o estômago cheio.</p><p>COMBITUBE: permite o acesso as vias aéreas e a</p><p>ventilação sem a necessidade de intubação</p><p>2 luzes, 2 balonetes.</p><p>Primeira luz- obturador de esôfago, orifícios</p><p>laterais;permitem</p><p>a ventilação, mesmo se for</p><p>introduzido no esôfago; evita o escapamento de ar.</p><p>Segunda luz- conduto de arpara os pulmões;</p><p>Balonete inferior: veda o esôfago ou traqueia.</p><p>Ele protege a via aérea de broncoaspiração maciça;</p><p>pode ser posto de qualquer modo.</p><p>MÁSCARA LARÍNGEA: dispositivo supraglótico das vias</p><p>aéreas, dispensando o uso de laringoscópio, importante</p><p>na PCR, na reanimação neonatal e na situação: “não</p><p>ventilo, não intubo".</p><p>Não protege contra broncoaspiração.</p><p>Obs.: é um elemento que pode salvar a vida do</p><p>paciente, caso não consiga intubar.</p><p>ROTINA: laringoscopia direta +</p><p>intubação traqueal</p><p> Menos de 1% dos pacientes tem via aérea difícil.</p><p>INTUBAÇÃO TRAQUEAL</p><p>É o método definitivo para assegurar ventilação</p><p>pulmonar adequada sem distensão gástrica, ou risco de</p><p>broncoaspiração.</p><p>Deve ser realizada entre 15 e 30 segundos.</p><p>Preparo</p><p> Monitorização multiparamétrica;</p><p> Considerar pacientes com estômago cheio;</p><p> Pré-oxigenação por 5 minutos, pois aumenta a</p><p>capacidade residual do paciente;</p><p> Quando prevê dificuldade- intubação acordado</p><p>ou broncofibroscopia;</p><p> Dificuldade- ventilação sob máscara;</p><p> Medicação:</p><p>-Opioide: fentanil (2-10 mg/kg) - analgesia e</p><p>redução da repercussão hemodinâmica;</p><p>-Hipnótico: etomidato (0,3 mg/kg) – reduz a</p><p>consciência;</p><p>-Bloqueador neuromuscular: Succinilcolina ou</p><p>rocurônio (1 mg/kg) – reduz a hipertonia</p><p>muscular.</p><p>Posição olfativa otimizada</p><p> Facilita a laringoscopia;</p><p> Alinhamento dos 3 eixos do paciente: EO (eixo</p><p>oral), EF (eixo faríngeo) e EL (eixo laríngeo).</p><p>SEQUÊNCIA RÁPIDA: pré- oxigenação +</p><p>hipnótico/analgésico + relaxante muscular +</p><p>intubação.</p><p>PACIENTE ACORDADO: pré-oxigenação + sedação</p><p>leve variável + intubação.</p><p> Deve-se colocar um coxim occipital para alinhar</p><p>o EF com o EL;</p><p> A hiperextensão da cabeça gera o alinhamento</p><p>dos EO com os outros 2.</p><p>Técnicas de intubação</p><p> Endotraqueal;</p><p> Orotraqueal com laringoscopia- Escolha!</p><p>Obs.: falha da intubação tradicional</p><p>-Intubação acordado;</p><p>-Vias aéreas alternativas (máscara laríngea,</p><p>broncofibroscópio, intubação retrógrada ou estilete</p><p>luminoso);</p><p>-Vias emergenciais invasivas.</p><p>Técnica</p><p> Separar todo o material necessário;</p><p> Monitorar o paciente;</p><p> Escolher tubo adequado e testar a luz;</p><p> Leito em posição correta;</p><p> Fazer anestesia conforme a necessidade;</p><p> Segurar o laringoscópio com a mão esquerda e</p><p>abrir a boca do paciente com a mão direita</p><p>(em caso de trauma, outra pessoa segura a</p><p>cabeça);</p><p> Introduzir a lâmina do LARINGOSCÓPIO pelo</p><p>lado direito da boca do paciente, rebater a</p><p>língua para o lado esquerdo enquanto insere e</p><p>observa as estruturas até visualizar a epiglote;</p><p> Introduzir o tubo entre as cordas vocais até</p><p>que esteja dentro da traqueia;</p><p> Remover o laringoscópio, fixando o tubo</p><p>entre o polegar e o indicador;</p><p> Ventilar através do tubo.</p><p>Algumas manobras:</p><p>Para evitar a broncoaspiração:</p><p> Indução em sequência rápida;</p><p> Manobra de Sellick: compressão da cartilagem</p><p>cricóide contra o esôfago, esse processo fecha</p><p>a passagem do esôfago.</p><p> Importante em pacientes de estômago cheio</p><p>(emergência).</p><p>Melhorar visualização da glote durante a</p><p>laringoscopia e intubação traqueal</p><p> Compressão laríngea externa</p><p>BURP: É realizada uma manobra para trás e</p><p>para cima;</p><p>Pressiona a cartilagem tireoide para trás, direita</p><p>e para cima.</p><p>Métodos alternativos</p><p>INTUBAÇÃO COM ESTILETE LUMINOSO:</p><p>Guia maleável de intubação que possui em sua</p><p>extremidade distal uma pequena lâmpada que</p><p>ilumina e permite a visualização dos tecidos</p><p>moles do pescoço, no intuito de direcionar a</p><p>ponta de um tubo endotraqueal para a traqueia.</p><p>Indicações: pacientes com características</p><p>anatômicas que interfiram no adequado</p><p>alinhamento dos eixos durante a laringoscopia</p><p>direta; intubação acordado; via aérea difícil;</p><p>quando só a ventilação é eficiente.</p><p>INTUBAÇÃO RETRÓGRADA:</p><p>Não intubou, mas consegue ventilar;</p><p>Usada em intubação eletiva;</p><p>Consiste em puncionar a membrana cricotireoidea,</p><p>retirar a agulha e deixar só o cateter até ele emergir na</p><p>boca ou no nariz, depois você coloca o tubo e</p><p>direciona para a traqleia.</p><p>BRONCOFIBROSCÓPIO:</p><p>Padrão ouro para intubação acordado;</p><p>É utilizado anestesia tópica (lidocaína). A sedação leve</p><p>deixa o paciente calmo, colaborativo e em respiração</p><p>espontânea;</p><p>É feita uma pré- oxigenação;</p><p>Intubação oral ou nasal até o alcance da traqueia, com</p><p>objetivo de posicionar no brônquio.</p><p>Manuseio cirúrgico das vias</p><p>aéreas</p><p>CRICOTIREOIDOTOMIA:</p><p>Procedimento cirúrgico, emergencial, quando</p><p>não se tem acesso as vias aéreas por</p><p>intubação endotraqueal.</p><p>TECNICA:</p><p>-Antissepsia local, anestesia local;</p><p>-Localização de depressão na cartilagem</p><p>tireoide;</p><p>-Incisar a pele no sentido vertical sobre a</p><p>membrana cricotireoide;</p><p>-Incisão horizontal na cartilagem cricóide, uso da</p><p>pinça de Kelly para abrir;</p><p>-Inserção da cânula TQT ou TOT em posição</p><p>vertical, gira e na direção caudal infla o cuff.</p><p>TRAQUEOSTOMIA:</p><p>Procedimento de difícil execução e lento, que</p><p>exige um socorrista com treinamento cirúrgico;</p><p>Raramente é indicado no âmbito de</p><p>emergência sem planejamento.</p><p>Casos especiais de vias aéreas</p><p>GESTANTES:</p><p> Alta retenção de líquidos, via aérea frágil;</p><p> Tentativas de intubação limitadas;</p><p> EVITAR: dispositivos nasais (intubação</p><p>nasotraqueal e cânula nasofaríngea);</p><p> É uma paciente com menor capacidade</p><p>residual funcional;</p><p> Sempre usar tubos de menores calibres;</p><p> Sempre realizar manobra de Sellick;</p><p> Sempre dar preferência a indução em</p><p>sequência rápida.</p><p>MAMAS GRANDES:</p><p> Laringoscópio de cabo curto;</p><p>PACIENTE PEDIÁTRICO:</p><p> EVITAR: intubação nasotraqueal, cânula</p><p>nasofaríngea e sondas nasais;</p><p> Na criança a laringe é alta e quanto mais alta,</p><p>mais difícil a intubação;</p><p>RN: C1</p><p>6 meses: C3</p><p>Adulto: C5, C6.</p><p> Colocação do coxim entre a região occipital e</p><p>a escápula;</p><p> Em crianças abaixo de 6 meses o ideal é o</p><p>laringoscópio de lâmina reta;</p><p>PACIENTE ACIMA DO PESO</p><p>EVOLUÇÃO DO MALLAMPATI</p><p>.</p>