Tromboembolismo e Gestação

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Tro����m�o��s�� e
Ges��ção
Introdução
➔ Complicações no parto geralmente
estão associadas ao maior índice
de morte materna.
➔ Complicações no parto podem
levar mais a morte fetal.
A gestação apresenta os 3 componentes
etiopatogênicos da Tríade de Virchow:
ESTASE: devido a compressão das veias
cavas e ilíaca comum esquerda pelo útero
gravídico e à diminuição do tônus venoso
por causa da ação miorrelaxante da
progesterona.
HIPERCOAGULABILIDADE: secundária
à indução da síntese hepática dos fatores
VII, VIII e X de coagulação pelo estriol
placentário, aumento do fibrinogênio e do
inibidor do ativador do plasminogênio
tipos I e II, e de diminuição da síntese de
proteína S.
LESÃO ENDOTELIAL: ocorre na
nidação, remodelação endovascular das
artérias útero espiraladas e com a
dequitação.
Durante a gestação, o risco de TEV
aumenta.
À TVP de membros inferiores é
responsável por 75% a 80% dos
episódios de TEV na gestação;
Aproximadamente ⅔ das TVPs ocorrem
no período antenatal e distribuem-se
igualmente nos 3 trimestres.
43% a 60% dos episódios de EP ocorrem
nas primeiras seis semanas do puerpério.
Epidemiologia
A prevalência do TEV é de 0,5 a 2,2
casos para cada 1000 partos
Fatores de risco
Obesidade: IMC > 30 kg/m²
Idade: 35 anos ou mais como fator de
risco antenatais e puerperal.
Trombofilias: forte associação entre
trombofilias hereditárias e TEV →
detecção de mutações é uma estratégia
de prevenção de TEV na gestação.
Imobilidade e viagens de longa distância:
voos com duração superior à 4hs.
OBS: se houver necessidade da grávida
voar, indicar ASS prévio, andar no voo e
meia elástica.
Admissão hospitalar: aumento de 18x
no risco de TEV em comparação ao risco
fora do hospital, após o parto há um
aumento de 6x, nos primeiros 28 dias. O
risco é maior no 3º trimestre de gravidez e
em mulheres acima de 35 anos.
Outros: doença intestinal inflamatória, 3
ou mais gestações anteriores, ITU,
hemorragia obstétrica, hiperêmese, LES,
tabagismo, cardiopatias, ganho ponderal
acima de 21kg, pré-eclâmpsia.
Quadro clínico
Trombose venosa superficial (TVS):
cordão palpável, quente, doloroso e
hiperemiado no curso de uma veia
superficial ou massa tumoral com sinais
inflamatórios, caracterizando a trombose
em uma veia varicosa.
Atinge desde pequenas tributárias, até
grande extensão dos troncos safenos.
Trombose venosa profunda (TVP):
Pode ser:
➔ Assintomática ou
Oligossintomática: o trombo em
geral é pequeno ou não aderente
(flutuante) - maior risco de originar
uma EP.
➔ Apresentar grande
sintomatologia: o trombo é firme,
aderente à parede do vaso,
provocando uma reação
inflamatória acentuada, com
menor propensão à EP.
Dor:
É precoce e se localiza no arco plantar, na
panturrilha, no oco poplíteo, na face
interna da coxa, na região inguinal ou no
baixo ventre.
A temperatura dos membros afetados
comumente é elevada, em relação ao
contralateral.
Edema:
O edema pode atingir o dorso do pé,
tornozelo, perna ou coxa, chegando, por
vezes, ao quadril.
No caso de tromboses em veias pélvicas
o edema se inicia na raiz da coxa e a
extremidade pode apresentar aspecto
pálido, com manchas azuladas
entremeadas (Phlegmasia alba dolens)
Edema unilateral da genitália externa:
pode ser presente nas tromboses pélvicas
ATENÇÃO:
A presença de manifestações
sistêmicas: mal-estar, inquietação, febre,
taquicardia, dispneia, tosse, escarros
hemoptoicos e dor torácica, deve ser
considerada a possibilidade de EP.
Diagnóstico
Trombose Venosa Superficial (TVS):
Clínico: não oferece grandes dificuldades
→ manifestações inflamatórias tem
localização cutânea.
USG Doppler colorido: tem papel de
destaque - visualização direta do trombo e
sua relação de proximidade com o
sistema venoso profundo e sua extensão
Trombose Venosa Profunda (TVP):
Clínico: Pode oferecer algumas
dificuldades pela dor e edema.
o diagnóstico fundamento apenas em
sintomas e sinais não é confiável;
USG Doppler colorido: diminui as
dificuldades no diagnóstico. OBS: não é
bom para a TVP ilíaca (angiorressonância
magnética).
Embolia Pulmonar:
Cintilografia de ventilação/perfusão;
Angiotomografia helicoidal: mais prática
e menos trabalhosa e apesar de utilizar
radiação ionizante, evidências clínicas
suportam que os riscos fetais são
mínimos, não devendo a gestante ser
privada dos benefícios do diagnóstico na
suspeita de EP.
D-dímero: útil para exclusão do
diagnóstico da TVP ou EP em não
gestante, há limitação de seu uso em
gestantes - aumento progressivo no
decorrer da gestação, mas pode, diante
de um resultado negativo, excluir TEV.
Tratamento clínico
Trombose Venosa Superficial (TVS):
deve incluir medidas que reduzam a
estase e aumentem a velocidade de fluxo
venoso e as que têm por objetivo o alívio
dos sintomas e sinais flogísticos.
● Deambulação;
● Repouso em Trendelenburg;
● Gel ou pomada à base de
heparinóides;
● Calor úmido
● Anticoagulação preferencialmente
com heparina de baixo peso
molecular:
○ Mantidas em
anticoagulação por toda a
gestação e permanecer até
6 semanas de puerpério ou
completar um período
mínimo de 3 meses de
tratamento.
○ No puerpério, pode-se
substituir a heparina de
baixo peso molecular pela
Varfarina oral, mantendo o
uso concomitante até INR
(international Normalized
Ratio), entre 2 e 3, em
duas dosagens
consecutivas.
Conduta no parto
-Para possibilitar a suspensão temporária
da HBPM (heparina de baixo peso
molecular), o parto deve ser programado
entre 37 e 40 semanas.
-A HBPM, em dose profilática,
suspender 12 horas antes do parto e,
em dose intermediária ou plena,
suspender 24h antes, permitindo
raquianestesia ou peridural.
-A via de parto é a obstétrica.
OBS: paciente gestante heparinizada
deve realizar o parto cesariano.
-HNF deve ser suspensa 24h antes da
indução do parto.
-O PTT deve ser checado antes do parto
para confirmar sua normalização.
Profilaxia
Dose profilática de HNF (heparina não
fracionada:
5.000 UI SC duas vezes ao dia.
Dose intermediária de HNF:
10.000 UI SC duas vezes ao dia.
Dose profilática de HBPM:
-Dalteparina 5.000 UI uma vez ao dia
-Enoxaparina 40mg uma vez ao dia.
Dose intermediária de HBPM:
-Dalteparina 5.000 UI duas vezes ao dia
ou 10.000 UI uma vez ao dia.
-Enoxaparina 80mg uma vez ao dia ou
40mg duas vezes ao dia.