Erupção e rizólise, Fases do desenvolvimento de Nolla | Odontopediatria

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Erupção e Rizólise 
Os dentes decíduos possuem um tempo de vida na cavidade oral (em média 8 anos), os dentes permanentes não possuem ciclo biológico. 
Ciclo biológico dentes decíduos
1. Fase evolutiva: Fase de formação. Formação da cripta óssea e vai até o final da formação da raiz.
2. Fase estacionária: Não ocorre nenhuma mudança significativa e a raiz já está formada. Não há formação nem reabsorção radicular.
3. Fase regressiva: início do período de rizólise e termina com a esfoliação do dente decíduo. 
A erupção é o processo pelo qual o dente se desloca do local onde foi formado até encontrar o plano oclusal satisfatório. Só acaba quando esfolia. 
1. Fase pré-eruptiva: Inicia quando o dente estiver apenas com a cripta óssea formada e termina quando o dente estiver com a coroa totalmente formada. Acontece totalmente intraóssea. Nessa fase o germe do dente faz movimentos de corpo, onde se desloca completamente para oclusal e vestibular para compensar o crescimento da criança em altura e largura. E faz o movimento excêntrico: crescimento do germe. A cripta óssea sofre reabsorção e neoformação para abrigar o germe dentário dentro dela. 
2. Fase eruptiva: Começa quando a coroa está totalmente formada e termina quando o dente entra em oclusão funcional (encontra seu antagonista). Inicia intraóssea e termina extraóssea. Dividida em 3 fases:
· Erupção intraóssea: fase em que o dente já possui a coroa completamente formada e iniciou a formação radicular. Acontece a formação da raiz, cemento, ligamento periodontal. O dente tem velocidade de alteração da posição muito grande por causa da formação radicular. Deslocamento em direção a oclusal. Reabsorção óssea acima do dente e neoformação óssea abaixo do dente. 
· Penetração na mucosa: No instante em que as cúspides em desenvolvimento alcançam a altura da crista alveolar, ou seja, quando a via eruptiva está formada, inicia-se a fase de penetração na mucosa. Nessa fase, a velocidade de erupção aumenta, e o dente rapidamente chega ao epitélio da mucosa. Fase em que o dente aparece na mucosa bucal. Para que aconteça essa fase, a mucosa oral forma um canal por onde o dente vai passar, acontece a degeneração de células e se desligam do sistema de suporte nutricional. Processo fisiológico, o rompimento da célula não causa sangramento. Se houver sangramento é inflamação localizada. Pode haver hipersensibilidade local e irritação, estado febril.
· Erupção pré-oclusal: vai até o dente encontrar seu antagonista. Nesse momento possui uma velocidade erupção maior e existem forças que podem desviar do processo eruptivo (hábitos deletérios). 
3. Fase pós-eruptiva / fase de erupção pós-oclusal: não tem mais grandes movimentos nem grande velocidade, nem muitas alterações de posição. Se inicia quando ele atinge a oclusão satisfatória até o momento da esfoliação. É a fase que ocorre o fechamento do ápice radicular. Continua fazendo movimentos para se manter em posição e compensar crescimento. 
Cronologia de erupção e sequencia eruptiva – tempo e ordem: A sequência é mais importante porque a cronologia é muito variável. 6 meses de antecipação ou de atraso ainda está dentro da normalidade. Uma criança de 8 meses sem dente ainda é normal. A partir de um ano deve fazer uma avaliação, exame clínico, apalpar a região dos rodetes gengivais para sentir os germes, fazer uma radiografia oclusal, perguntar sobre casos de anodontia, perguntar se a criança é pré-matura. Verificar a necessidade de ulectomia ou ulotomia.
 
Aproximadamente, a partir do 6º mês, inicia-se a erupção dos dentes, que ocorre na seguinte
ordem para ambos os arcos: 
1. Incisivo central inferior
2. Incisivo central superior
3. Incisivo lateral superior
4. Incisivo lateral inferior
5. Primeiro molar inferior
6. Primeiro molar superior
7. Canino inferior
8. Canino superior
9. Segundo molar inferior
10. Segundo molar superior 24/29 meses.
Nos decíduos os inferiores vêm antes dos superiores com exceção do incisivo lateral em que o superior erupciona primeiro. Aos 3 anos/ 36 meses a criança tem que ter a dentição completa. 
Dentição permanente:
Ordem na maxila: primeiro molar permanente, IC, IL, primeiro pré, segundo pré, canino (12 a 13 anos), segundo molar.
Ordem na mandíbula: primeiro molar permanente, IC, IL, canino, primeiro pré, segundo pré, segundo molar. O canino segue a ordem. 
Estágios de desenvolvimento de Nolla: Servem para a padronização da comunicação.
 
Observar que o estágio 6 é a coroa completa. Caso tenha um germe de um dente permanente no estágio 7 de Nolla (coroa completa e um terço da raiz) a exodontia do decíduo pode ser feita, pois irá acelerar a erupção do permanente. Exodontia de decíduo com o permanente até o estágio 6 de Nolla a erupção retarda, a partir do 7 acelera. No estágio 8 o dente já tem condição de ocluir com o permanente, caso o decíduo esteja presente deve ser removido.
Fatores que podem afetar a cronologia de erupção: 
1. Relacionados ao indivíduo e ambiente: o fator genético é aquele cujo peso é maior na determinação da erupção, sendo outros fatores, como os ambientais e locais, assim como os sistêmicos, bem menos influentes. As meninas apresentam erupção mais precoce que os meninos. O ambiente provoca mudanças na cronologia. Assim, crianças que moram em grandes centros têm erupção mais precoce que as de zona rural. Entretanto, acredita-se que o fator de maior variação é relativo à raça e ao país, bem como à posição geográfica. Assim, em crianças que nascem e vivem em países cuja temperatura média anual é baixa, parece haver um discreto retardo quando comparadas com aquelas nascidas em países tropicais; no mesmo país, aquelas nascidas em cidades litorâneas também parecem ter erupção mais precoce.
2. Fatores sistêmicos: Esses casos, fora dos limites normais, na maioria das vezes, estão relacionados com problemas endócrinos, como hipotireoidismo e hipopituitarismo, que retardam. Por sua vez, o distúrbio por excesso de funcionamento dessas glândulas
geralmente provoca erupção precoce dos dentes. Os pacientes portadores de síndrome de Down apresentam alterações da sequência de erupção, com atrasos.
Na disostose cleidocraniana (criança não tem clavícula), os dentes decíduos irrompem normalmente; porém, sua queda é excessivamente retardada e a erupção dos dentes permanentes sofre grande atraso – a maioria nem chega a irromper.
3. Fatores locais: Na dentição decídua, um dos poucos fatores locais que provoca discreto retardo da erupção é o hematoma de erupção, que, em geral, ocorre nos molares superiores. Quando a criança sente dor – intervenção. Também podem haver anquilose, fibrose gengival, incluso ou impactado por falta de espaço. Observar sempre a correta sequência de erupção quando for avaliar os casos de exodontia de decíduos, a partir do estágio 6 de Nolla, fazer a extração para manter a sequência.
Sintomatologia relacionada ao processo de erupção dentária:
Alguns sintomas gerais supostamente associados ao irrompimento dos dentes decíduos são: aumento da salivação, irritabilidade, diarreia leve, febre, sono agitado, falta de apetite, erupção cutânea, coriza e outros. Como citado anteriormente, quando o dente penetra na mucosa bucal, algumas proteínas são liberadas, entre elas, quantidades variáveis de interglobulinas E (IgE), que podem desencadear uma reação de hipersensibilidade local, que, às vezes, provoca febre na criança. A salivação excessiva pode estar relacionada com dor e desconforto da criança nesse período, mas também pode ser explicada pela mudança na qualidade da saliva com a maturação das glândulas salivares, aumentando a viscosidade e dificultando a deglutição.
Conversar com os pais, explicar que isso é normal e pode ou não ter os sintomas e que irão desaparecer após a erupção dentária. Enquanto isso, pode ser realizado um tratamento paliativo para aliviar os sintomas. O analgésico de escolha para bebês é o paracetamol, e existem os medicamentos naturais a base de camomila: Camilia e Camomilina C. Os medicamentos a base de anestésicos (nenê dent) que não deveser utilizado. Outra alternativa são os mordedores de silicone que podem ser colocados dentro de um depósito de plástico na geladeira, resfriado alivia os sintomas. O picolé de leite materno também pode ser utilizado com a supervisão dos pais.
Os medicamentos à base de anestésicos contêm lidocaína e polidocanol mas existe o risco de intoxicação e não existe controle de quantidade. A criança pode aspirar e engasgar, o anestésico se mistura com a saliva e a criança pode ficar com a região da orofaringe anestesiada, ao comer em seguida o risco de engasgamento e aspiração é alto. 
Os medicamentos a base de extratos naturais de camomila são fitoterápicos. Existe uma ação inflamatória comprovada, possui efeito calmante redução de estresse e ansiedade. Não deve ser prometido efeito clínico para os pais, pois a resposta é individual. 
Camomilina c – cápsulas: abre e esfrega o pó na região do dente. Pode ser utilizado no máximo duas vezes ao dia, não diz o período máximo de tempo na bula, podendo ser usado até que não haja mais sintomatologia. (dose máxima diária de 4 capsulas).
Camilia – em forma de flaconetes: segundo a bula pode administrar um flaconete de duas a 3 vezes por dia por no máximo 3 dias. 
Rizólise
A rizólise é um processo fisiológico dos dentes decíduos. É um processo lento e se inicia 3 a 4 anos antes do dente ser perdido. Normalmente o dente e seu homólogo se encontram em estágios de rizólise equivalentes. O dente deve ser esfoliado em casa, pois é fisiológico. 
A dentina e o cemento ficam sob a proteção dos odontoblastos e cementoblastos, pois se elas não tiverem essa proteção, células clásticas se instalam e causam a reabsorção. No processo fisiológico acontece a apoptose (morte celular programada geneticamente) das células de proteção, dessa forma células clásticas se instauram e causa a reabsorção. Por esse processo todos os decíduos irão sofrer rizólise, já tem a programação do apoptose e esse é o gatilho. A relação entre o germe do permanente e o decíduo já foi superada, em paciente que não possuem o permanente a rizólise irá ocorrer de forma mais lenta. O dente permanente tem algum papel na rizólise, mas não é o gatilho. Possui mediadores que aceleram o processo no folículo pericoronário do germe do permanente: mediadores químicos. 
“No dente decíduo sem o sucessor permanente a rizólise se fará lentamente. Quando existe o sucessor, mediadores da osteoclasia são liberados pelo folículo pericoronário na região perirradicular decídua.” Consolaro.
A rizólise tem um período ativo de reabsorção seguido por um período de neoformação em que ocorre neoformação óssea (dente fica com mobilidade maior e menor, períodos alternados de mobilidade – fisiológico). Esse processo também se dá de forma irregular: pode reabsorver mais uma raiz ou outra dependendo também do contato com o germe dentário.
Fatores que podem acelerar a esfoliação: trauma, cárie dentária, trauma oclusal.
Fatores que podem retardar a esfoliação: reabsorção ectópica (reabsorver apenas uma raiz), anquilose, ausência de sucessor permanente. 
Na região mais perto do germe acontece mais rápido, em incisivos e caninos a erupção ocorre por lingual e a reabsorção nessa área é maior. Nos pré-molares é entre as raízes. 
Fatores sistêmicos: querubismo, hipofosfatsia e tumores. 
Retardo da esfoliação: hipotireoidismo, disostose claidocraniana.