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Criança e adolescente - Unidade 02
Dia 17/03
Cariologia Aplicada a Odontopediatria
Cárie: conceito atual – biofilme-açúcar dependente, disbiose (desequilíbrio entre os microorganismos), doença multifatorial (dieta, higiene, saliva, presença de flúor, espécies microbianas, capacidade de tampão da saliva e fatores terciários: educação, socioeconômico, classe social, escolaridade, renda familiar, escolaridade dos pais, fatores individuais), não apenas biológica, desequilíbrio de microorganismos; O biofilme tem relevante impacto, porém se o indivíduo não ingerir açúcar não irá desenvolver a doença.
Controle: trabalhar a desorganização periódica do biofilme através da escovação e fio dental, sempre associado ao uso do creme dental com flúor e a disciplina no consumo de carboidratos.
Conceito defasado (não aceitos hoje em dia) – doença infecciosa e transmissível.
Doença infecciosa: causada por microrganismos que não habitam o corpo (no caso da cárie é causada por microorganismos que vivem normalmente na cavidade bucal). Tem que ter uma única espécie causadora da doença (a cárie é causada por vários tipos de bactérias). Quando uma doença é infecciosa pode ter uma vacina ou antibiótico para tratar.
Doença transmissível: não basta apenas ter o microorganismo presente que a pessoa irá ter a doença. Existem outros fatores associados.
Hábitos são transmitidos! – adição de açúcar nos alimentos, má higienização. Orientações não devem ser voltadas a evitar a transmissibilidade dos microorganismos, mas sim dos hábitos de fatores associados a doença. Mudança de conceitos e de controle da doença;
Mecanismos da cárie: em condições normais a cavidade oral se encontra com o pH neutro (maior que 5,5) – essa condição é chamada de supersaturação. Existe mais cálcio e fosfato no meio bucal do que na estrutura dental e uma tendencia dos íons cálcio e fosfato passem do meio mais concentrado para o meio menos concentrado (entrada de íons na estrutura dentária durante a supersaturação). 
Quando o indivíduo consome carboidratos acontece uma queda do pH do meio bucal (devido a metabolização das bactérias e produção de ácidos) meio bucal fica com maior quantidade de íons fosfato e cálcio dentro da estrutura dental e acontece a saída de íons do meio dental para bucal (desmineralização). Quando acontecem muitas desmineralizações durante o dia acontecem perdas minerais sucessivas e que somadas podem levar aos primeiros sinais clínicos da doença cárie.
Depois de um certo tempo (40 a 60 min) o pH volta a ficar maior do que 5,5 (Remineralização) os íons que saíram já voltaram para o meio normal (retorno dos íons para dentro da estrutura dental) – volta a condição de supersaturação. Ingestão frequente (muitas vezes ao dia) de carboidratos causam mais períodos de desmineralização que remineralização. 
Pessoas tem cárie, dentes tem lesões cariosas!
· Tratamento da doença cárie: controle de fatores etiológicos, escovação, fio dental, fluorterapia, (em casa), mudança de hábitos.
· Tratamento das lesões de cárie: invasivo ou não invasivo (consultório).
Biofilme dental: o biofilme cariogênico é formado principalmente por Streptococcus mutans (são Bactérias acidogênicas e acidúricas são tipos de bactérias presentes na cavidade bucal que estão envolvidas no processo de formação de cárie dentária. As bactérias acidogênicas têm a capacidade de produzir ácido a partir do metabolismo dos açúcares presentes na dieta, enquanto as bactérias acidúricas conseguem sobreviver em ambientes ácidos e produzem ainda mais ácido. Esses ácidos formam uma placa bacteriana ácida, que pode levar à desmineralização do esmalte dentário e, consequentemente, ao desenvolvimento de cárie. O controle das bactérias acidogênicas e acidúricas é essencial para a prevenção da cárie dentária e pode ser realizado por meio de uma boa higiene bucal, alimentação adequada e uso de flúor). Conseguem sobreviver em meio com pH ácido, são responsáveis pelo início da colonização das lesões (colonizam superfícies lisas, radiculares e fissuras) e produzem polissacarídeos extracelulares (cola que faz o microorganismo ficar bem aderido – aspecto de biofilme espesso e aderido – ponto de calda), lactobacilos (microrganismos envolvidos na progressão das lesões cariosas – cavidades e precisam de sítios retentivos.
Após a ingestão de alimentos com carboidratos ocorre a queda no pH do biofilme (abaixo de 5,5), após de 20 min começa a se recuperar; leva cerca de 40 min para retornar ao pH original.
5,5 – pH crítico – desmineralização.
Ao ingerir açúcar (sacarose – mais cariogênico) várias vezes ao dia o pH não consegue se recuperar, frequentes quedas de pH e longos períodos do dia com pH crítico levando a constantes desmineralizações ao longo do dia. Com o passar do tempo acontece as perdas minerais.
Classificação dos carboidratos com relação ao seu poder cariogênico:
1. Sacarose (açúcar) alto potencial cariogênico;
2. Frutose e Glicose;
3. Lactose e amido (leite, grãos, feijão...) baixo potencial cariogênico.
Leite materno não é o vilão e sim as associações de ingestão com sacarose durante o dia. Recomenda-se que a criança só ingira açúcar depois de 2 anos de idade (primeiros mil dias de vida), alimentação da gestante e do bebê. Diminuir os riscos de diabetes, obesidade e cárie, evitar desordens sistêmicas. 
Além do tipo de alimento deve-se observar a consistência e o tempo que ficam na boca, alimentos sólidos e pegajosos levam mais tempo para serem eliminados da cavidade bucal e por isso possuem maior potencial cariogênico (biscoito recheado é maior que refrigerante).
Aula do dia 24/03
Continuação de cariologia e aula de Tratamento de lesões cariosas e mínima intervenção
Durante um certo tempo o paciente ao ingerir grandes quantidades de sacarose e com alta frequência vai tendo perdas minerais, que em primeiro momento são subclínicas e não visíveis clinicamente. A lesão de mancha branca é a primeira manifestação clínica visível das lesões cariosas, que pode progredir para uma cavidade e até mesmo a perda dentária. 
Lesão em esmalte: mancha branca – subsuperficial. Camada de esmalte mais integra com pouca perda mineral (1,2%), abaixo dela 8% de perda mineral e mais no centro 42% de perda mineral. A perda mineral é maior na parte mais interna da mancha branca do que na superfície. A parte superficial é mais mineralizada e fica em mais contato com fluoretos. Depois de um certo tempo se a lesão progredir pode acontecer a fratura do esmalte sem suporte e dará origem a uma cavitação em esmalte. A mancha branca pode evoluir paralisando (mudança de hábitos), ou pode progredir para uma fratura e cavitação em esmalte. A lesão apresenta formato triangular sendo que a base maior do triangulo é a superfície interproximal e o ápice fica voltado para a junção amelocementária. Quando a lesão é na superfície oclusal o ápice fica voltado para oclusal e a base para junção amelocementária. Progressão diferente.
Lesão de cárie em dentina: dentina: (mistura de hidroxiapatita com fibras colágenas), a lesão de cárie promove a desmineralização da hidroxiapatita (parte inorgânica) e desorganização e necrose das fibras colágenas deixando o tecido amolecido – lesão ativa (dentina infectada) e não é passível de sofrer a remineralização, deve ser removida. 
Abaixo da camada que se solta facilmente existe uma camada com um pouco mais de resistência da remoção com instrumentos manuais (dentina afetada) e pode sofrer remineralização e por isso não deve ser removida. 
É fundamental a completa remoção de dentina cariada das paredes laterais tanto a infectada quanto a afetada, podendo deixar a afetada apenas na parede de fundo, para que a adesão não seja afetada. Restauração com bom selamento marginal impede que os remanescentes de bactérias que ficam na cavidade não tenham como se alimentar e não tenham progressão. A dentina se remineraliza a partir de um bom selamento marginal que impede a progressão das bactérias, não sendo mais tão utilizado o hidróxido de cálcio.
Diagnóstico das lesões de cárie: saber se a lesão se encontraem esmalte ou em dentina, cavitada ou não, ativa ou inativa. Os dentes devem estar limpos, secos e iluminados (isolamento relativo e jato de ar). O melhor método é o exame visual. O exame tátil com a sonda exploradora não é mais utilizado (o explorador deve ter a ponta romba). Sonda: avaliar a rugosidade da lesão e remover biofilme onde não tinha removido na profilaxia. Utilizar borrachas ortodônticas separadoras para melhor visualização de regiões interproximais. O exame radiográfico é pouco sensível para lesões iniciais, deve ter 0,5 mm de esmalte desmineralizado antes de conseguir visualizar. 
· Quando aparece imagem radiolúcida chegando até a junção amelodentinária poucas lesões estão cavitadas. Mínima intervenção.
· Quando a imagem está na metade externa de dentina aumenta a chance de existir cavitação, possível cavidade. Fazer a separação, pois pode ou não estar cavitada.
· Se a lesão já estiver na metade interna da dentina é uma lesão cavitada. Restaurar.
Índice CPO-D: fácil de ser executado e avaliado, leva em conta os dentes cariados, perdidos e restaurados. Fácil levantamento epidemiológico de grandes populações. Pontos negativos: uma criança que possui apenas manchas brancas possui cpo-d 0. No sentido de se fazer um diagnóstico mais apurado surgiram outros índices.
ICDAS: índice de comunicação internacional. O Índice Internacional de Dentes e Lesões (ICDAS, do inglês International Caries Detection and Assessment System) é uma classificação que tem como objetivo avaliar a presença e a gravidade das lesões de cárie dental. Mais trabalhoso por ser feito por superfície e não por dente. E deve avaliar a atividade da lesão. Guiar o tratamento para cada tipo de lesão e padronizar os tratamentos. Ele é composto por sete códigos que vão de 0 a 6, sendo:
· 0: Dente saudável - hígido;
· 1: Macha branca ou sulco escurecido. Lesão não cavitada em esmalte;
· 2: Mancha branca visível sem necessidade de secar o dente. Lesão não cavitada em esmalte com mancha branca visível;
· 3: Cavidade em esmalte. Lesão cavitada em esmalte com mancha marrom visível;
· 4: Sombreamento da dentina. Lesão cavitada limitada ao esmalte;
· 5: Lesão cavitada envolvendo a dentina que ocupa menos da metade da superfície;
· 6: Lesão cavitada envolvendo a dentina e ocupa mais da metade da superfície.
Dente limpo e seco.
· Lesão ativa em esmalte: lesão rugosa, opaca e com biofilme. Locais de acúmulo de biofilme (próximo das regiões cervicais, interproximais, fóssulas e fissuras).
· Lesão inativa em esmalte: lisa, brilhosa, mais endurecida, pode ser esbranquiçada ou pigmentada. Mais comum fora das áreas de acúmulo de biofilme (durante a erupção a altura da cervical muda).
· Lesão ativa em dentina: amarelada, amolecida, úmida, aspecto de dentina mole.
· Lesão inativa em dentina: aspecto mais endurecido, seco, brilhante, escurecida, marrom. O principal critério é o tátil e não a coloração. 
Padronização de tratamentos: 
· Lesões ativas em esmalte 1 e 2: não se utiliza brocas em lesões de mancha branca. Orientar a higiene, fluorterapia, mudar a dieta, selante, infiltrante e cariostático.
· Selante terapêutico (Resinoso): (melhor selante resinoso, o civ como selante não existe comprovação da efetividade para tratamento de lesões cariosas) barreira física que veda e impede o contato do biofime com a lesão. Também existe o selante preventivo que era utilizado para evitar as lesões, possui utilização restrita (paciente com muitas lesões cariosas nos dentes decíduos e está erupcionando o primeiro molar permanente). O selante resinoso possui melhor retenção, necessário melhor isolamento. O selante ionomérico é indicado para casos em que não há como isolar, estão em processo de erupção.
Protocolo Selante resinoso: escore 0 até 3 = profilaxia com pedra pomes e água, isolamento relativo ou absoluto, condicionamento com ácido fosfórico (15 ou 30s), lavar e secar, aplicar o selante resinoso, fotopolimerizar, checar oclusão. Pode utilizar selante ou resina flow.
Protocolo com CIV: profilaxia com pedra pomes e água, isolamento relativo, condicionamento com ácido poliacrílico (10s), lavar e secar, aplicar o civ convencional, pressão digital com vaselina, proteção superficial, remoção dos excessos, checagem da oclusão.
O selante também pode ser utilizado para lesões de escore 4 e 5. É também utilizado o selante resinoso, porém com sistema adesivo para aumentar a adesão. Muito importante na pediatria, pois em pacientes não colaboradores se torna muito mais fácil do que realizar o tratamento operatório. Tão eficaz quanto a restauração e comprovado cientificamente. Quando a lesão cariosa está até a metade externa de dentina não é necessário a remoção do tecido cariado para o tratamento.
· Infiltrantes: material com custo muito alto e inacessível. Fabricação estrangeira.
O infiltrante se infiltra na lesão e ocupa o lugar da lesão remineralizando. Objetivo: isolar o contato com o biofilme, paralisar o processo carioso. Desvantagem é o custo. Tratamento para lesões não cavitadas até a junção amelodentinária – mancha branca em esmalte. Utilizado em HMI e defeitos de esmalte.
· Cariostático: produto a base de fluoreto associado com o diamino fluoreto de prata. Existem em diversas concentrações 17%, 30%, (38%) - o mais indicado e os estudos mostram que são mais eficazes que os que possuem uma concentração menor que 30%. Os sais de prata obliteram os canalículos dentinários impedindo a progressão da lesão cariosa. A prata também é um antimicrobiano, possuem flúor que aumenta a resistência do esmalte no processo de desmineralização. Inibe ou minimiza a degradação do colágeno causado pelo ácido da lesão cariosa. Possui efeito antibacteriano devido ao seu pH que é básico (não pode ter contato com a mucosa). Custo baixo e fácil aplicação. Conversar com os pais e explicar que o material paralisa a lesão mas que não tem boa estética e deixa um aspecto preto.
Indicações: lesões cariosas cavitadas ativas em dentina em dentes decíduos e sem envolvimento pulpar, pacientes não colaboradores, lesões difíceis de serem restauradas (classe II extensa com grande abertura vestíbulo-lingual). 
Riva star da SDI: vem com iodeto de potássio que quando aplicado por cima do diamino fluoreto de prata forma um precipitado branco cremoso e impede o escurecimento do dente.
Protocolo: profilaxia, proteção dos tecidos moles(vaselina), aplicação do cariostático com pincel ou algodão, deixar agir por 1 min, lavar abundantemente, aplicações trimestrais, semestrais...
· Cavidade em esmalte e sombreamento da dentina 3 e 4: tratamento operatório ou não operatório.
· Cavidade em dentina, lesões avançadas 5 e 6: tratamento operatório – procedimento restaurador. 
Remoção seletiva do tecido cariado: remover seletivamente da parece de fundo e das paredes laterais remover totalmente. Preservar a vitalidade pulpar – menos risco de exposição pulpar. Caso não tenha risco de exposição pulpar pode remover até a dentina mais rígida. O dente não pode ter envolvimento pulpar, necrose, nem inflamação pulpar irreversível – abcesso quando feito nesses casos. Fazer o correto diagnóstico para poder realizar a técnica de remoção seletiva do tecido cariado.
· Em lesões inativas são realizadas restaurações com fins reabilitadores e estéticos.
Técnica de Hall ou Hall Technique: é baseada no uso de coroa de aço pré-fabricadas. Coroas de aço: Foram muito utilizadas no passado na odontopediatria quando não existiam materiais adesivos e em dentes com ampla destruição coronária. Era feito um preparo cavitário e cimentado a coroa com fosfato de zinco e eugenol. Passaram bastante tempo sem serem utilizadas até que voltaram a ser comercializadas novamente a partir da técnica de Hall – uma nova filosofia de mínima intervenção.
· Técnica de Hall: cimentar a coroa de aço sem remover o tecido carioso - princípio de que a partir da vedação a lesão não progride. 
· Indicações: Pode ser utilizado para lesões que estejam em uma superfície ou mais, dentes decíduos sem envolvimento pulpar, dentes com hipomineralização,pacientes pouco colaboradores (não necessita de anestesia, preparo e nem remoção de tecido cariado) seria ideal uma anestesia transpapilar porém não está no método. 
· Contraindicações: fístula, abcesso, envolvimento pulpar, sintomatologia dolorosa espontânea, perda de espaço, dentes próximos a esfoliação, lesões pequenas ou inativas e exigência estética dos pais.
· Protocolo: separador ortodôntico em consulta anterior, profilaxia e cimenta a coroa com CIV-c (colocar adesivo no dedo para fixar a coroa, completa com civ-c e encaixa no dente).
Nos primeiros dias vai ter um aumento na DVO que será percebida pelo paciente e cerca de uma semana depois terá a normalização pela intrusão do antagonista (cerca de 1,1 mm).
Adaptações da técnica: caso não tenha a coroa pode ser adaptada uma banda de ortodontia. Servindo para evitar a fratura, porém não faz parte da técnica. Caso faça o tratamento endodôntico e cimente a coroa também não é a mesma técnica da Hall. 
Técnica ACT technique: cimentação de coroa de acetato com resina em dentes anteriores sem envolvimento pulpar, não necessita da remoção de tecido cariado.
Restauração interproximal: Molares decíduos com abertura lingual muito grande (classe II com mais de 4,5 mm) e é difícil a adesão. Quando o istmo vestíbulo-lingual é muito grande (maior que 4,5) segundo a literatura não há esmalte cervical para fazer adesão. Desafio de adesão na cervical. Quando a abertura for maior que 4,5 mm existe a opção de utilizar apenas o cariostático e não restaurar, ou outra alternativa que seria cimentar a coroa de aço. Outra opção seria o controle da cavidade que consiste em regularizar a cavidade e orientar os pais a escovarem a região.
Aula do dia 14/04
Anquiloglossia e Teste da linguinha
Anquiloglossia: anomalia oral congênita. Resulta da permanência de um tecido residual prendendo essa língua a base do assoalho bucal, o freio lingual fica curto e não elástico e pode dificultar a amamentação e levar ao desmame precoce podendo também causar perda de peso do bebê, feridas na mama da mãe, dor na amamentação, baixa oferta de leite e diminuição da produção de leite. Polêmica: até 2014 de acordo com a literatura existia uma migração posterior do freio lingual e normalmente não era necessário realizar a frenectomia. Mesmo que o bebê tenha anquiloglossia ele pode se adaptar e conseguir mamar em alguns casos, existindo também casos em que o bebê não consegue mamar e não possui causa na anquiloglossia. Existem muitos fatores que podem interferir na amamentação e principalmente no início. É normal levar um tempo de adaptação em que mãe e filhos estão se conhecendo e se adaptando, pode ser que o bebê ao nascer perca peso nos primeiros 15 dias de vida devido a essa fase de adaptação. 
Durante a amamentação é importante que o bebê seja posicionado de forma correta, posição adequada com a barriga voltada e encostada na barriga da mãe, o nariz deve estar livre para que não prejudique a respiração, a boca do bebê deve estar com os lábios evertidos “boca de peixe”, apreender não apenas o bico do peito, mas a maior parte possível da aréola. O queixo deve estar encostado no seio da mãe trazendo um íntimo contato enquanto o bebê olha nos olhos da mãe. Na posição correta existe o vedamento do bico do peito da mãe com o palato do bebê. O bebê faz movimentos de protrusão e de elevação da língua que causa um vácuo e propicia a saída do leite. 
A avaliação do frênulo da língua em bebês é um protocolo obrigatório segundo a Lei nº 13.002/2014. A Coordenação de Saúde da Criança e Aleitamento Materno recomenda a utilização do Protocolo Bristol (Bristol Tongue Assessment Tool). (22/12/2014).
O teste da linguinha se tornou um teste de triagem neonatal obrigatório. Programa Nacional de Triagem Neonatal (teste do pezinho até 48h, teste do olhinho - primeiros 6 meses, teste da triagem auditiva – orelhinha (feito na maternidade), teste do coraçãozinho, teste da linguinha (a partir de 2014) detectar a inserção do freio lingual.
O teste da linguinha surgiu da possível relação entre anquiloglossia e dificuldade de aleitamento materno. Entretanto não houve treinamento específico para os profissionais de saúde realizarem o teste, não houve determinação de qual profissional deveria realizar o teste. 
A avaliação dos testes de triagem neonatal evita que o bebê tenha sérios riscos de saúde a partir do diagnóstico precoce (problemas cardíacos, cegueira, fenilcetonúria, retardo mental...). É indiscutível a importância do aleitamento materno, porém, mesmo que o bebê não tenha anquiloglossia ele pode apresentar dificuldade na amamentação. O teste da linguinha é bastante discutido por ser realizado na maternidade e enquanto ainda estão lá pode não ter dado tempo da mãe e o bebê se adaptarem a amamentação e é comum existir dificuldade na amamentação nos primeiros dias.
A prevalência de anquiloglossia segundo a literatura varia de 0,88 a 12,7%, é uma patologia de baixa prevalência. Existem diferentes níveis de severidade em que o teste é subjetivo e o resultado depende do avaliador. Durante a avaliação é necessário analisar o bebê em diferentes momentos (sorrindo, chorando...) e dessa forma muitas vezes não é possível avaliar todas essas situações na maternidade. 
Fundamento dos testes de triagem: Os testes de triagem devem ser de simples execução, fácil execução, custo baixo da execução. Muitas vezes as crianças com o freio lingual curto mamam, dessa forma o teste da linguinha não consegue alcançar seu principal objetivo que é aumentar o aleitamento materno. A falta de trabalhos científicos que acompanham casos e comparam resultados entre casos realizados a frenectomia e casos não realizados a intervenção cirúrgica pode ser uma das dificuldades em estabelecer critérios definitivos. 
· Moderadamente preciso: reproduzível com diferentes pessoas apresentando sempre o mesmo resultado. 
· Deve ser altamente sensível: diagnosticar os indivíduos doentes com doenças.
· Moderadamente específico: Diagnosticar o indivíduo sadio com saúde. Não apresentar muitos números de falso-positivo (possui anquiloglossia, mas não interfere na amamentação).
Falso-positivo pode gerar estresse familiar, ônus financeiro... Não existe um consenso de qual teste é o mais indicado (Protocolo de Martinelli e Protocolo de Bristol). O Ministério da saúde sugeria inicialmente a realização do teste pelo teste de Martinelli (avalia os lábios em repouso, bebê chorando, sorrindo, espessura do freio, altura da língua, fixação do terço médio da língua ou do ápice, inserção no assoalho...) A somar os scores se der maior que 7 (encaminha para cirurgia), entre 5 e 6 (retorno com 30 dias), na segunda avaliação maior do que 9 ou 13 (cirurgia). Avaliação de sucção não nutritiva, sucção nutritiva. Protocolo bastante completo, mas muito complexo para ser utilizado em triagem neonatal (que deve ser simples, rápida e fácil). Em 2013 o teste foi restringido aos bebês que possuem dificuldade de amamentação nas primeiras semanas de vida já fora da maternidade. Após isso o Ministério da saúde admitiu que o Protocolo de Martinelli era muito complexo e passou a sugerir o protocolo de Bristol.
Protocolo de Martinelli
Protocolo de Bristol: bem mais simplificado, avaliação do freio lingual e atribuir os scores. Quanto menor é o score mais severa é a anquiloglossia. Pode variar de 0 a 8 (anquiloglossia de 0-3). De 4 a 5 é um caso suspeito e deve ser avaliado a amamentação. Sempre avaliar a amamentação (acompanhamento em caso de dificuldade).
Protocolo de procedimento cirúrgico:
Avaliação ímpar e criteriosa (não atribuir o insucesso da amamentação exclusivamente a anquiloglossia); avaliação da amamentação, criança tem dificuldade de ganhar peso, a mãe sente dor nos mamilos. Outros fatores que podem dificultar a amamentação do bebê: uso de bico e chupeta, mamadeira, primeiro filho, mamilo não protruso (uso de conchas).
A literatura não traz protocolo definido. Anestesia (não anestesiar, anestesia infiltrativa, anestésico tópico, anestésico oftalmológico tetracaína– depende da espessura do freio). Forma como o pique é realizado (tesoura, bisturi). Após o procedimento cirúrgico o bebê deve ser colocado para mamar imediatamente, pois, o leite é um excelente cicatrizante.
Estudo sistemático: A maioria faz a frenectomia com a tesoura, na posição joelho a joelho, a maioria não utilizava sutura e amamentação imediata em todos os casos.
Freio delgado: consegue ver um cotonete através da transparência – prescrição de paracetamol uma gota por quilo (20 min antes do procedimento), anestésico tópico por 3 minutos, seccionar o freio lingual com lâmina de bisturi ou tesoura, comprimir com gaze – hemostasia, colocar o bebê para amamentar imediatamente. 
Freio espesso: anestesia infiltrativa (lidocaína), prescrição de paracetamol uma gota por quilo (20 min antes do procedimento), anestesia infiltrativa com lidocaína, seccionar o freio lingual com lâmina de bisturi ou tesoura, avaliar necessidade de sutura, comprimir com gaze – hemostasia, colocar o bebê para amamentar imediatamente. 
Aproveitar o contato precoce para orientações de higiene oral e prevenção de cárie e evitar sobrediagnósticos e sobretratamentos desnecessários. Aumento de 89% de realizações de frenectomia entre 2004 e 2012.
Considerar que toda cirurgia possui riscos (sangramentos, choque hipovolêmico, obstrução de vias aéreas superiores – se engasgar com coágulos, hematoma sublingual infectado – instrumental contaminado. 
Segundo a ABOPED:
· A anquiloglossia não é um problema que deve ser rastreado por um teste de triagem neonatal; não existe um teste padrão ouro;
· Não é possível afirmar que existe um tratamento capaz de beneficiar diretamente os neonatos;
· Não existe infraestrutura e pessoal adequado para a realização do teste em todas as maternidades brasileiras; 
· Não existe evidência suficiente para realizar o teste da linguinha;
· Existe a recomendação da anulação da lei que torna obrigatório o teste neonatal da linguinha.
Decisão deve avaliar os prós e contras e ser em conjunto com os pais. Em crianças maiores é normalmente esperado chegar aos 5 anos, a criança está mais colaborativa. 
Aula do dia 28/04
Erosão dental em crianças e adolescentes
Termo erosão: uso incorreto na odontologia, pois, seu conceito correto relaciona a um dano vindo de algum evento físico (processo de perda causado por agente físico).
Erosão dental: causado por agente químico, algum ácido (intrínseco ou extrínseco).
Um termo correto seria utilizar Corrosão/Biocorrosão ao mencionar os processos que atualmente são chamados de erosão na odontologia.
Conceito: A erosão é uma perda da estrutura mineral dos dentes causado por ácidos independentes de produção bacterianas (alimentação, ácido clorídrico...). Desgaste químico. O diagnóstico tem melhorado ao longo dos anos pela redução da prevalência da cárie. Diagnóstico inicial difícil, dentes hígidos, limpos e secos. É um processo patológico e crônico, em que as perdas são irreversíveis. Podem necessitar tratamento restaurados.
Danos: 
· Impactos no bem-estar físico e psicológico (estética, problema psiquiátrico...);
· Mudanças na estética dental;
· Hipersensibilidade (dentina exposta);
· Perdas funcionais (severidade, superfícies oclusais).
Diagnóstico: Clínico, boa profilaxia, anamnese. 
Inicialmente: perdas localizadas de esmalte (palatina dos incisivos), perda dos riscos e ranhuras do esmalte e deixando ele liso e brilhoso – uso crônico de líquidos com pH baixo, vômitos frequentes. Nas superfícies oclusais de dentes posteriores observa-se concavidades que podem ou não apresentar lesão cariosa – lesão mais larga do que profunda que quando chega em dentina aumentam mais rápido – cuppings.
Observar: 
· A superfície palatina dos incisivos superiores e ver se possuem a perda dos riscos de esmalte, se estão apresentando brilho intenso, se estão lisas. 
· A oclusal dos dentes posteriores, se apresenta as perdas em formato de círculo e formação de cuppings. 
· Os pacientes podem relatar sensibilidade dentária.
· Pacientes que possuem restaurações de amalgama elas ficam como se fossem ilhas mais alto que o esmalte), pois a erosão desgasta os dentes, mas o amálgama é mais resistente e possui maior dureza. 
A erosão é sempre causada por ácido que pode ser de origem:
Intrínseca: (produzido pelo próprio organismo no estomago – ácido hidroclorídrico).
Lesões de erosão bem severas. O ácido hidrclorídrico possui pH 1 (crítico = menor que 5,5), alto potencial erosivo.
Pode retornar através de:
1. Refluxo gastresofágico (sintomático ou assintomático, auxílio de diagnóstico); Disfunção do esfíncter que deveria se manter fechado para evitar o retorno do ácido a cavidade oral. Condição chamada de perimólise – erosão dentária devido ao refluxo.
Os pacientes podem apresentar dor abdominal, asia, queimação. Deve ser encaminhada para um gastropediatra. Pode estar associado com o aumento dos episódios de bruxismo e é um fator protetor por aumentar a produção de saliva e equilibrar o pH bucal. O tratamento é feito pelo gastropediatra e envolve desde mudanças na alimentação da criança, a elevação do decúbito durante o sono, evitar refeições antes de deitar ou medicações. 
“Controlar a doença causadora é importante, porém, as lesões que já existem devem ser tratadas, podendo ser feitos protocolos para sensibilidade (se houver) ou restaurações (perdas maiores que acumulam biofilme).” 
Papel do dentista: encaminhar para o gastropediatra (ou tratamento da condição sistêmica) e tratar as lesões (restaurar ou tratar a sensibilidade).
2. Vômito;
3. Transtornos alimentares na adolescência: distúrbios persistentes que resultam em consumo ou absorção alterada de alimentos e implicam na saúde física e no funcionamento biopsicossocial. Parar de comer, fazer jejum prolongado, tentativa de emagrecer, alcançar um corpo considerado “perfeito”, compulsão alimentar em situações de estresse e ansiedade e pode tentar vomitar após o episódio.
4. Bulimia e anorexia – pode ocorrer em adolescentes. 
· São distúrbios psiquiátricas e deve ser encaminhado ao psiquiatra; 
· Mais prevalente em adolescentes do sexo feminino;
· Fatores anormais de comportamento alimentar e controle exagerado do peso;
· Alteração na percepção do próprio corpo.
· Prevalência alta de 13%-38% (7-19 anos).
· Os principais são o hábito de vomitar e o jejum prolongado.
· Podem provocar: sensibilidade dentária, fraturas, perda dentárias, aumento do índice de cárie, erosão dentária.
Anorexia nervosa: perturbação em relação ao controle patológico do peso, distúrbios na percepção da forma corporal. Adolescente apresenta perda de peso intensa intencional devido a dietas extremamente rígidas, busca desenfreada pela magreza, alteração no ciclo menstrual.
 Sinais: adolescente conta calorias obcessivamente, salta refeições, mente que já comeu para evitar comer, perda de peso, excessivo interesse por questões relacionadas a imagem corporal, jejum, baixos níveis de energia e sono excessivo.
Bulimia: termo que significa fome de boi. O adolescente sente bastante fome, compulsão alimentar, come muito em situações de ansiedade e depois vomita quando se arrepende. Comportamentos compensatórios para evitar engordar: autoindução do vômito, uso indevido de laxantes, diurético, outros medicamentos, jejum prolongado, exercícios exagerados. 
Sinais: comer compulsivamente, comer escondidos, esconder laxantes ou diuréticos, ir ao banheiro após as refeições, ligar a torneira ou chuveiro quando vai ao banheiro para disfarçar barulho do vômito, demonstrar preocupação profunda em relação ao peso e forma do corpo, queixar-se de dores de garganta e problemas dentários (hipersensibilidade).
Observar sempre as mãos: roer a unha (ansioso).
Sinal de Russel é o nome dado ao surgimento de uma espécie de calo ou ferida (como na foto) na parte superior das mãos (dorso). Estas lesões surgem em decorrência do atrito dos dentes com as mãos durante o ato de forçar o vômito.
Nem sempre o adolescente irá apresentar o sinal, ele pode utilizar objetos para provocar o vômito como escova de dente ououtros. 
Características encontradas em pacientes que possuem bulimia: palatina dos incisivos anteriores lisas e brilhosas (característica da perda das periquimácias do esmalte), sinal de Russel.
5. Pacientes especiais: sofrem com o retorno do alimento a cavidade oral e ruminam e deglutem novamente o alimento. 
Extrínseca: (alimentação, outras fontes externas). Medicamentos de uso crônico, cloro de piscina (nadador profissional), trabalhadores de indústrias que aspiram fumaças ácidas.
Em geral são ácidos proveniente da alimentação, principalmente bebidas:
· Suco de limão pH 2,5
· Medicamentos de uso crônico: Ácido ascórbico – vitamina C, aspirina
· Sucos industrializados
· Sucos cítricos
· Produtos de higiene oral mais ácidos
· Fumaça industrial
· Água de piscina
· Uso de drogas ilícitas 
· Refrigerante pH entre 2,5 e 3
· Isotônico pH 4
· Yakult pH 3,5
· Variação de 2 a 4,5
Fatores que afetam a erosão não depende apenas da ingestão: momento que toma se é em jejum ou não, capacidade de tampão da saliva, temperatura da bebida (quente tem potencial erosivo muito maior que gelada), tempo que a bebida passa na boca (bochecho), utilizar canudo ou não, mamadeira (tempo de contato muito grande).
Fatores modificadores (piorar ou melhorar o potencial erosivo): Interação de fatores comportamentais, biológicos, ambientais, socioeconômicos e saúde geral do paciente.
Doença de etiologia multifatorial. Fatores relacionados ao agente erosivo e ao paciente. O ph não se altera ao deixar o suco por mais tempo antes de tomar ou ao ser diluído. 
Fatores relacionados ao agente erosivo: 
· pH da bebida; capacidade de tampão da bebida;
· quantidade de íons cálcio, flúor e fosfato; - suco cítrico: quelante (adicionar leite)
· temperatura da bebida
Fatores relacionados ao Paciente: 
· Saliva - composição de cálcio e fosfato – formação de película adquirida
· Fluxo salivar – maior, mais protegido
· Xerostomia – 5% mais chances de erosão dentária
· Capacidade de tampão da saliva – neutralizar os ácidos
Prevalência alta e aumenta com a idade (não houve mudança de hábito). Alguns estudos mostram maior prevalência em meninos (tomam mais refrigerantes, maior tonicidade dos músculos). Prevalência maior que 50% em pré-escolares, de 6-12 anos mais de 26%, de 11-26 anos 7 a 20%.
Como podemos prevenir e tratar a erosão dentária? 
Identificar de onde é a fonte do ácido (intrínseca ou extrínseca), se for de origem intrínseca a criança/adolescente deve ser encaminhado para o gastropediatra. Se for de origem extrínseca avaliar e orientar sobre a alimentação (redução do consumo e de frequência de ácidos). Orientar que seja bebido mais gelado, diminuir frequência, adicionar leite, diminuição da exposição, usar canudo, realizar diário alimentar para identificar o ácido, ver história médica (refluxo, anorexia, bulimia), observar os hábitos do paciente, horário que bebe a substância ácida, como ele ingere (copo, mamadeira...). É possível também que a fonte não seja identificada ou que mesmo identificando o paciente se recuse a deixar o hábito (shot de limão em jejum). Caso não consiga remover ou identificar o fator etiológico devem ser adotadas as medidas preventivas associadas a substâncias mineralizadoras. Além de sugerir o uso do canudo, que não bocheche (orientar que a bebida deve ter o menor contato com os dentes possível que que esteja mais gelada. 
· Tratamento da doença de base e controle da doença.;
· Adicionar leite aos sucos ácidos e cítricos (quelante com o cálcio do leite e não dos dentes);
· Não escovar logo após vomitar ou ingerir bebidas ácidas – o esmalte está desmineralizado e a abrasão da escova pode se juntar a erosão (associação), fazer apenas o bochecho com água ou solução fluoretada.
Em casos de sensibilidade dental – 
· Flúor (formação de fluoreto de cálcio). Dupla camada de proteção. Verniz fluoretado (não escovar por 12 horas) formar o fluoreto de cálcio. Utilizar dentifrício fluoretado, bochechos fluoretados para crianças acima de 8 anos;
· Pasta MI: caseína, cálcio e fosfato – redução de sensibilidade;
· Também pode ser utilizado o laser nos casos de sensibilidade;
· Em casos mais avançados tratamentos restauradores – dentina exposta. (primeiro civ, depois resina).
Experimento ovo, flúor e vinagre: a parte desprotegida desmineraliza o carbonato de cálcio e solta o pigmento e solta. Efeito protetor de flúor durante a exposição de ácidos.