Caso Clínico Doença do Refluxo Gastroesofágico

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CASO CLÍNICO DE DRGE
Exame físico:
O exame físico da paciente não trouxe alterações. BEG, lúcida e orientada em tempo e
espaço, com uma postura ativa, marcha sem alteração, fala e linguagem preservadas,
corada, hidratada, anictérica, pupilas isocóricas e fotorreagentes, acianótica, afebril (TC:
36,5ºC), normopneica (FR: 16irp), normocárdica (FC: 80 bpm), normotensa (PA:
120x80mmHg), peso: 67kg e a altura 1,68m. IMC: 23,7 (normal). Tônus e trofismo muscular
(MMSS e MMII) preservados. Sinal de Godet (cacifo) negativo.
Expansibilidade torácica normal e simétrica, FTV presente e simétricos, murmúrio vesicular
fisiológico e sem ruídos adventícios. Ausência de enfisema subcutâneo. Pulsos arteriais
palpáveis, simétricos, artérias sem alterações, ausências de sopros, bulhas rítmicas,
normofonéticas e divididas em 2 tempos.
Abdome plano, sem abaulamentos, ausência de hérnias umbilicais e inguinais ou cicatrizes,
ausência de circulação colateral, ruídos hidroaéreos presentes e bem distribuídos, abdome
indolor à palpação superficial e profunda, sem massas ou visceromegalias, sinal de Murphy
negativo, Blumberg negativo. Percussão com timpanismo fisiológico. Sinal de Giordano
negativo.
Diagnóstico
Paciente não apresenta indicações para a realização da Endoscopia Digestiva Alta, pois
não possui fatores de risco para malignidade ou para Esôfago de Barret, como por exemplo,
sintomas há mais de 5 anos associado a idade >50 anos, obesidade, sexo masculino,
tabagismo e dentre outros. Além disso, a paciente traz uma clínica bastante sugestiva de
DRGE com sintomas típicos: pirose há mais de 2 semanas, regurgitação, principalmente à
noite e após a ingestão de alimentos gordurosos. Portanto, não iremos solicitar exames
complementares. O diagnóstico é clínico nesse caso, mas vamos revisar algumas
características dos exames para DRGE?
EDA Phmetria 24h Manometria
Permite a visualização
direta da mucosa e
aumenta a acurácia
diagnóstica nos casos
de DRGE erosiva
Detecta episódios de
refluxo, medindo as
diminuições do pH
esofágico
Avalia peristaltismo e
alterações do tônus
do esfíncter
esofágico inferior
(EEI)
Usado para DRGE há
mais de 5 anos e com
Usado em quadro
clínico atípico e
quando há ausência
Usado em quadro
clínico atípico e
quando há ausência
fatores de risco para
Esôfago de Barret
de alterações
sugestivas na EDA
de alterações
sugestivas na EDA
Metódo seguro e
facilmente executado,
amplamente disponível
e de baixo custo em
nosso meio
Considerada um
método específico e
sensível para o
DRGE
É realizado antes do
exame pHmétrico,
para precisar o local
do EEI
Qual a fisiopatologia da DRGE?
A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é a condição que se desenvolve quando o
refluxo do conteúdo procedente do estômago provoca sintomas desagradáveis e/ou
complicações. As lesões características da DRGE ocorrem quando a mucosa do órgão é
exposta ao refluxo gástrico que contém agentes agressores como ácido, pepsina, sais
biliares e enzimas pancreáticas. Numerosos fatores podem contribuir para o refluxo se
tornar patológico, merecendo destaque as aberturas transitórias ou relaxamentos
transitórios do esfíncter inferior do esôfago. O refluxo gastroesofágico provoca diminuição
da resistência do epitélio mucoso esofágico com dilatação do espaço intercelular e
presença de erosões. Entretanto, a presença de erosões na mucosa esofágica pode não
ocorrer, caracterizando-se a forma não erosiva da doença.
Quais os principais fatores de risco para DRGE?
● Idade: aumenta com a idade
● Sexo: aparentemente mais prevalente em mulheres
● Gestação: aumenta durante a gestação
● Obesidade: mais frequente em obesos
● Hérnia hiatal: relaciona-se às formas mais graves
● Fatores genéticos: estudos sugerem participação genética
Quais seriam os sintomas atípicos na DRGE?
● Dor torácica não cardíaca (DTNC)
● Asma
● Tosse crônica (a nossa paciente, aparentemente, apresenta.)
● Apneia do sono
● Pneumonias de repetição
● Rouquidão
Quais os diagnósticos diferenciais para DRGE?
● Esofagite infecciosa ou esofagite eosinofílica
● Estenoses esofágicas
● Tumores esofágicos
● Doença coronariana crônica
Tratamento
Como conduta para o caso, explicamos para a paciente sobre a importância da associação
de medidas comportamentais ao tratamento farmacológico para que seja atingido o alvo
terapêutico. Dentre as medidas comportamentais foram indicadas a elevação da cabeceira
da cama (15 cm), moderação na ingestão dos alimentos gordurosos, cítricos, café,
chocolate, além de evitar deitar por duas horas após as refeições. Ademais, conversamos
com a paciente quantos aos episódios de ansiedade e estresses emocionais que podem
piorar o quadro da pirose e refluxo. A mesma, durante a consulta, afirmou que vem
apresentando com mais frequência esses episódios. Realizamos então um
encaminhamento para uma psicóloga.
Por fim, incentivamos e aconselhamos quanto à importância da redução ou cessação do
tabagismo para a melhora do quadro. Quanto ao tratamento farmacológico, foi prescrito
Omeprazol (IBP) de 20mg/ 2x ao dia, por 4 a 8 semanas, já que a nossa paciente apresenta
o quadro clínico há 8 meses e vem piorando nos últimos 2 meses. Lembrando que os IBP
são drogas de maior eficácia na inibição da secreção gástrica, e o Omeprazol é um dos
medicamentos mais acessíveis.
CASO CLÍNICO
Identificação: L.P, 53 anos, sexo feminino, casada, parda, ensino superiro completo,
professora, católica, natural de Fortaleza - CE e procedente de São Bernardo do
Campo-SP.
QD: Paciente refere queimação no peito há 5 meses
HPMA: A paciente refere pirose retroesternal há 5 meses com episódios esporádicos
acompanhada de regurgitação. Há um mês a frequência aumentou para duas vezes e na
última semana para todos os dias. Informa que piora à noite ao deitar ou ingerir alimentos,
principalmente gordurosos. Relata melhora com o uso de antiácido (estomazil em pastilha)
e ao ingerir água. Apresenta rouquidão e tosse seca há mais de um mês, mas não soube
relatar corretamente o tempo de início. Nega disfagia, odinofagia, perda de peso, vômitos e
hematêmese.
Interrogatório complementar:
Pele e anexos: sem alterações
Cabeça e pescoço: sem alterações
Aparelho Respiratório: sem alterações
Aparelho cardiovascular: sem alterações
Aparelho digestivo: apresentou náuseas há 2 semanas com melhora ao uso de Dramin®
Aparelho urinário: sem alterações
Aparelho genital feminino: sem alterações
Aparelho locomotor: sem alterações
Sistema nervoso e psiquismo: sem alterações
Antecedentes pessoais: nega alergia medicamentosa, nega cirurgias prévias, nega
comorbidades.
Antecedentes familiares: pai faleceu de IAM aos 68 anos, mãe é hipertensa aos 71 anos.
Hábitos de vida: tabagismo (maços/dia), uso de álcool apenas socialmente, nega uso de
drogas ilícitas. Nega realização de atividades físicas. Relata se alimentar de fast foods todo
final de semana, durante a semana come arroz, feijão e carne e raramente salada e
legumes. Normalmente ingere 1L de água por dia, mas na última semana tem ingerido
aproximadamente 2L de água por dia.
Exame Físico
Geral: Bom Estado Geral (BEG), corada, hidratada, afebril, acianótica e anictérica.
Temperatura Axilar: 36,5ºC
Frequência Respiratória: 16 irp
Frequência Cardíaca: 85 bpm
Pressão Arterial: 130 x 80 mmHg
Cabeça e pescoço: sem alterações
Respiratório: Expansibilidade preservada, Frêmito Toracovocal (FTV) preservado,
Murmúrio vesicular bem distribuído sem ruídos adventícios.
Cardiovascular: Apresenta bulhas rítmicas normofonéticas em 2 tempos sem sopros.
Abdominal: abdome plano, ruídos hidroaéreos (RHA) normais, timpânico, espaço de traube
livre, hepatimetria sem alterações e indolor a palpação.