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ANEMIAS HEMOLÍTICAS
*se a medula está plenamente funcionante, toda vez que evoluir para anemia, haverá hiperplasia eritroide medular – é uma consequência de
todos os tipos de anemia
2) Reticulócitos:
é uma célula imatura liberada pela medula é corado por meio de uma coloração diferente, que faz brilhar as porções de RNA dentro da célula é
uma fase de transição (uma hemácia imatura) – tem transporte de oxigênio adequado, pois já tem uma certa quantidade de hemoglobina
ainda tem uma pequena quantidade de RNA com algum dano na medula, os reticulócitos liberados para a periferia são ainda mais imaturos
(são as chamadas shift cels, que vivem mais 24 horas na periferia antes de virar hemácias maduras) sempre avaliar valores absolutos de
reticulócitos + correção necessitam de duas correções no valor percentual se o número total de reticuócitos for maior que 100.000, já
podemos dizer que há uma reticulocitose
* correção:
- índice de reticulócitos corrigidos (IRC): porcentagem de reticulóticos x hematócrito / 40 (ou Hb/15)
- índice de produção reticulocitária: IRC/2
- pode-se aplicar a porcentagem ao numero total de hemácias para se obter a contagem absoluta
3) Provas de hemólise:
- hemograma
- reticulócitos (valor absoluto acima de 100.000 e valor percentual acima de 2%)
- DHL
- bilirrubina
- haptoglobina
A. DHL:
- enzima que atua no ciclo de conversão do ácido lático em ácido pirúvico no ambiente intracelular é um marcador de lesão celular (toda vez
que está aumentado, há lesão celular) pode se elevar em: hemólise, neoplasias, infecções, IAM, hepatites, etc – qualquer processo que estiver
envolvendo lesão celular
B. Haptoglobina:
- proteína produzida no fígado metabolismo da bilirrubina: no plasma a hemácia é lisada, dando origem a globina e heme. O grupo heme é
convertido a biliverdina e, depois, a bilirrubina indireta. Essa bilirrubina entra nos hepatócitos, onde sofre ação da enzima UDP e é unida ao
ácido glicuronico, quando pode ser chamada de bilirrubina direta. Essa bilirrubina se direciona às vias biliares, por onde é enviada ao intestino
delgado, sendo convertida a urobilinogenio e excretada nas fezes se liga irrevesívelmente à hemoglobina no processo de hemólise a
hemoglobina livre é extremamente tóxica ao organismo, então deve sempre circular juntamente à haptoglobina num processo aumentado de
hemólise, ocorre redução da quantidade de haptoglobina livre (pois estará mais ligada à hemoglobina) diminuída tanto na hemólise
intravascular quanto na extravascular
INVESTIGAÇÃO DA HEMÓLISE HEREDITÁRIA:
- eletroforese de hemoglobina, teste do pezinho, esfregaço de sangue periférico, teste de fragilidade osmótica, ektacitometria (visualiza a
tipagem das hemácias, para ver se tem alguma alteração de membrana), dosagem da atividade de G6PD, provas de falcização
INVESTIGAÇÃO DA HEMÓLISE ADQUIRIDA:
- esfregaço de sangue periférico, COOMBS (prova de hemólise adquirida), prova do eluato, pesquisar causas secundárias
∙ Anemia hemolítica autoimune - conceito, epidemiologia, diagnóstico, investigação etiológica e tratamento básico
- induzida por ligação de auto anticorpos ou ativação do complemento na superfície das hemácias
- mecanismo 1: anticorpo IgG (quente)
- mecanismo 2: anticorpo IgM (frio)
1) Mecanismo 1:
- anticorpo IgG (quente), promove opsonização das hemácias, com consequente fagocitose no sistema reticulo endotelial e hemólise
extravascular
* o IgG é um anticorpo quente pois reage à temperatura corporal (37°C) – patologicamente falando, é um anticorpo que tem atividade
hemolítica ótima na nossa temperatura natural, então essas doenças costumam ser mais graves
2) Mecanismo 2:
- anticorpo IgM (frio)
- ligação às hemácias, com ativação do complemento e formação do C3b – o complemento é o agente “opsonizador”, promovendo a hemólise
extravascular (principalmente no fígado)
* o IgM é um anticorpo frio pois sua maior atividade hemolítica é a 4°C. Alguns deles tem grande amplitude térmica, podendo reagir em
temperaturas um pouco mais altas – promove hemólise principalmente em porções periféricas do corpo, onde o sangue acaba sendo um
pouco mais frio
3) Anemia hemolítica por IgG:
- 50% não tem causa definida
- 50% é secundário à alguma doença
- mais comum em mulheres entre 50 e 60 anos e aspecto clínico: desde hemólise compensada (sem anemia) até cor anêmico
4) Causas secundárias:
- lúpus eritematoso sistêmico, neoplasias, doenças linfoproliferativas, doenças inflamatórias intestinais, outras colagenoses, drogas (ex:
vancomicina, hidralazina)
5) Achados clínicos:
- síndrome anêmica, síndrome ictérica (não é tão expressiva – geralmente, a bilirrubina não passa de 10), discreta esplenomegalia (sítio maior
de destruição das hemácias)
6) Laboratório:
- classificação pelos índices hematimétricos (geralmente é normo normo, podendo ser macrocítica)
- hiperproliferativa, RDW normal ou discretamente aumentado
- prova de hemólise: DHL: aumentado, reticulócitos: aumentado, bilirrubina: aumentada às custas de bilirrubina indireta, haptoglobina:
diminuída, teste de COOMBS direto positivo (provo que tenho anticorpo ligado à hemácia)
7) Esfregaço de sangue periférico:
- podem ser encontrados microesferócitos (hemácias maiores que perderam o formato de disco bicôncavo, virando uma célula mais
arredondada) – típico de AHAI
* nas anemias auto-imunes, os principais achados do sangue periférico são reticulócitos e microesferócitos
8) Tratamento:
- buscar a causa de base, não transfundir hemácias (se eu der sangue ao paciente, haverá exacerbação da hemólise, devido ao sistema imune
do paciente) – a transfusão pode ser feita apenas em casos mais graves e após pelo menos um dia de imunossupressão por corticoides
- corticoide (imunossupressão)
- imunoglobulina
- a longo prazo: rituximabe e/ou esplenectomia
TESTES DE COOMBS:
- numa anemia hemolítica instalada, existem grandes quantidades de hemácias opsonizadas (cheias de anticorpo IgG)
- TAD direto: avalia anticorpos ligados as hemácias (ex: anemia hemolítica) – pega-se uma amostra direto do sangue do paciente e coloca-se
um soro de COOMS (anticorpo anti-IgG). Então, se houverem hemácias recobertas com IgG, esse soro aglutina o sangue
- TAD indireto: avalia anticorpos presentes no plasma (ex: doença hemolítica neonatal) – ao invés de pegar sangue, pega-se o plasma do
paciente, onde haverá anticorpo livre. Mistura-se uma hemácia teste (de laboratório) ao plasma, coloca-se o soro COOMBS. Se houver IgG,
haverá aglutinação do sangue
* uma mulher Rh- é casada com um homem Rh+. Esse casal resolve ter um filho, e da combinação genética, pode haver formação de um bebê
Rh+, o que faz com que o corpo da mãe passe a reconhecer algum organismo estranho, pois o bebe produz um antígeno que ela não tem. A
mãe começa a produzir anticorpos contra a proteína Rh isso acontece, geralmente, durante a segunda gestação de um bebê Rh+, após
exposição da mãe ao sangue do primeiro filho
* essa produção de novos anticorpos pela mãe só se inicia após contato com o sangue do bebe, o que geralmente acontece durante o parto
(na gestação, não há comunicação entre sangue materno e fetal). Com esse contato, a mãe começa a produzir anticorpos contra o Rh, e isso
pode ser muito prejudicial numa segunda gestação
∙ Anemia Falciforme- conceito, epidemiologia, diagnóstico, complicações agudas e crônicas e tratamento básico
Substituição de ácido glutâmico por valina na posição 6 da cadeia beta, na cadeia beta da hemoglobina acontece uma alteração genética
dentro da hemácia a hemoglobina se altera e se polimeriza, principalmente em estado de hipoxemia (várias hemoglobinas vão se unindo,
gerando o formato de foice da hemácia) – o que promove instabilidade molecular (isso permite que ela seja mais habitualmente destruída)
- hemácia em formato de foice: estresse oxidativo intracelular (a hemácia sofre um estresse oxidativo, que altera os lipídios de membrana
dessa célula, e quando ela passa pelo baço, ele reconhece que ela está “estranha”e a destrói), tem padrão genético mendeliano
1) Hemólise na anemia falciforme:
- hemácias falcemicas: estresse oxidativo intracelular membrana celular se altera: hemólise intravascular (a hemácia assume o formato de
foice, com menor mobilidade da hemácia normal) – esse processo de hemólise é responsável por 1/3 da hemólise da anemia falciforme, e só
acontece por conta da mudança de formato da hemácia, modificação antigênica de membrana: hemólise extravascular (representa 2/3 da
hemólise na anemia falciforme) – essa hemólise ocorre independente do formato da hemácia, pois ocorre em decorrência da alteração da
membrana da hemácia
* a icterícia é muito expressiva por conta da hemólise intravascular
2) Destino da hemácia falcizada:
- vasoclusao (principalmente na microcirculação, onde a hemácia tem maior mobilidade), infartos locais (em qualquer lugar do vaso), hemólise
intra e extravascular, a hemácia em formato de foice não consegue passar livremente pelos vasos, e isso pode gerar um fenômeno isquêmico
3) Espectro da doença falciforme:
- anemia falciforme (é uma doença autossômica recessiva)
- traço falcemico (na maioria das vezes são assintomáticos – as vezes podem der episódios de vasoclusao)
- S-beta-talassemia
- duplas heterozigoses: Hb SC
- são visualizados por meio de eletroforese de hemoglobina
Hemoglobina Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4 Paciente 5 Paciente 6
HbA Normal
Muito diminuída
(10-20%)
Ausente Diminuída Ausente Ausente
HbA2 Normal
Discretamente
aumentada
Normal ou
diminuída
Normal Normal Normal
HbF Normal
Discretamente
aumentada
Normal ou
aumentada
Normal ou
aumentada
Normal
Aumentada (até
30%)
HbS 60-75% 85-95% 40-50% 45-50% 70-80%
HbC 45-50%
Paciente 1: normal
Paciente 2: beta S (talassemia, que ainda produz um pouco de cadeia beta, e por isso ainda faz HbA)
Paciente 3: anemia falciforme
Paciente 4: traço falciforme
Paciente 5: hemoglobinopatia S/C (é semelhante ao beta S, mas produz mais retinopatia e mais eventos no SNC)
Paciente 6: persistência de hemoglobina fetal ou anêmico falciforme em tratamento
* a HbF pode estar aumentada por estimulo à hemólise crônica
4) Manifestações clinicas:
A. Oclusão venocapilar:
- áreas de microinfarto, dor no tecido isquêmico, disfunção do órgão isquêmico, autoinfarto do baço (os individuos adultos com anemia
falciforme raramente tem baço)
B. Hemólise:
- anemia, icterícia, cálculos na vesícula biliar, ulceras em MMII
C. Manifestações agudas:
- crise vaso-oclusivas, crise anemia, síndrome do sequestro
D. Fatores precipitantes:
- infecções, variações térmicas: frio, baixa umidade
- estresse endógeno (físico ou emocional), desidratação, menstruação, consumo de álcool, hipoxemia noturna
E. Na infância:
- dactilite, sequestro esplênico, crise aplásica
F. Adultos:
- crises álgicas, STA, colecistite, ulcera crônica, retinopatia, priapismo, necrose de cabeça de fêmur
- abortos
G. Toda vida:
- AVE isquêmico, síndrome torácica aguda, hemólise crônica, cálculos biliares negros e colecistite (com a hemólise excessiva, há maior produção
de bilirrubina – e ocorre um desbalanço entre a produção e a eliminação da bilirrubina pela vesícula, promovendo a formação de cálculos
biliares negros)
- disfunção do órgão isquêmico: AVCi e síndrome torácica aguda (pode fazer um infarto dentro do pulmão) – a síndrome torácica aguda pode
ser diagnóstico diferencial de pneumonia, dor óssea aguda ou crônica -> alterações ósseas (essa dor só é aliviada por analgésicos opioides – o
problema disso é que o paciente acaba se viciando nesse medicamento), retinopatia (pode levar à cegueira) e priapismo (ereção dolorosa não
associada ao estímulo sexual) – no priapismo, é necessário drenar o corpo cavernoso e, se não resolver, é necessário fazer uma fístula entre
corpo cavernoso e esponjoso, o que deixa o paciente impotente para o resto da vida, sequestro eplênico na criança e auto-esplenectomia no
adulto (com a ausência de baço, o individuo fica com baixa imunidade e maior possibilidade de ter uma sepse por germes capsulados),
osteonecrose de cabeça de fêmur
- ulcera crônica: vaso-oclusão dos vasos da derme, gerando hipoxemia dos vasos da epiderme e ulceração, anemia
5) Diagnóstico:
- prova de falcização
- esfregaço de sangue periférico
- eletroforese de hemoglobina
- testes genéticos
6) Tratamento a longo prazo:
- profilaxia para infecções (devido à ausência de baço): PenV ou eritromicina 3 meses aos 5 anos, imunização (principalmente germes
capsulados), reposição de ácido fólico, hemotransfusão fenotipada, hidroxiureia – aumenta a HbF (balanceia o individuo, que passa a ter
menos crises de falcização). O problema da hidroxiureia é que as mulheres que a utilizam não podem engravidar
- transplante de medula óssea alogênico – é a única forma de realmente curar o paciente
* no adulto, a mortalidade em transplantes é de 30 a 40% nos transplantes de medula (isso, por si só, já seria um motivo para não indicar
transplante para todos os casos, mas isso depende muito do centro de transplantados em que o paciente está). Além disso, a chance de
rejeição é muito grande – um anêmico falciforme recebe muito sangue por transfusão ao longo da vida, devido às crises da síndrome anêmica,
e isso faz com que o paciente vá criando anticorpos a diferentes tipos de sangue, o que eleva a chance de rejeição
* embora seja a única maneira curativa, o transplante deve ser muito bem indicado
7) Tratamento nos casos agudos:
- crise álgica:hidratação vigorosa, evitar hipoxemia, avaliar causa, se tiver crise refratária: transfusão sanguinea
- AVC: exsanguineotransfusao parcial (retira-se parte do sangue do paciente e coloca-se sangue normal, reduzindo a porcentagem de
hemácias falciformes), transfusão crônica (HbS < 30% dois anos < 50%)
- screening com doopler da artéria cerebral (se a velocidade dessa artéria aumenta, podemos dizer que o cérebro já está sofrendo
um processo de isquemia), síndrome torácica aguda
- transufsao (objetiva-se Hb até 10%), oxigenoterapia, antibiótico, suporte ventilatório
- priapismo: suporte (analgesia e hidratação), mais de 3 horas com priapismo -> chamar urologista, pois o pênis começa a necrosar, sendo
necessário amputação, exsang
∙ Traço talassêmico – conceito, epidemiologia e diagnóstico
ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA:
- determina a composição da hemoglobina
- normais:
- HbA1: 2 alfa + 2 beta (97% das hemácias do adulto)
- HbA2: 2 alfa + 2 delta (2% das hemácias do adulto)
- HbF: 2 alfa + 2 gama (1% das hemácias do adulto – bem aumentada até os 6 meses de idade)
1) Alterações da cadeia de globina:
- HbS: defeito da cadeia beta – doença falciforme
- HbC: defeito de cadeia beta
- HbE: defeito de cadeia beta
- hemoglobinopatia B/S
- hemoglobinopatia S/C (traço falciforme com hemoglobinopatia C)
2) Diminuição ou ausência de produção:
- talassemia alfa ou beta
- a talassemia alfa major é incompatível com a vida
- a talassemia beta major pode existir em indivíduos vivos
3) Persistência da hemoglobina fetal:
- geralmente não promove problema nenhum ao paciente
- o organismo passa a se adaptar à presença desse tipo de hemoglobina, que tem maior afinidade pelo oxigenio
- pode ser benéfica em paciente com anemia falciforme
* nas hemoglobinopatias a pessoa “nasceu estranha” – sempre pedir para ver hemogramas antigos
Deficiência na síntese de cadeias de globina – isso determina a menor quantidade de um tipo de hemoglobina e o
excesso da outra (a produção das duas cadeias que compõem uma hemoglobina deve ser equivalente). Isso acontece
em todas as talassemias
* ex: nas beta talassemias, em que há deficiência na produção de cadeia beta, geralmente haverá excesso de cadeia
alfa o conjunto entre falta de uma cadeia e excesso da outra gera muitos problemas no paciente
- beta-talassemias: diminuição ou ausência de cadeia beta
- alfa-talassemias: diminuição ou ausência de cadeias alfa
1) Beta-talassemias:
Também chamadas de anemia de Cooley (Thomas Cooley descreveu a doença em 1925) sãodividas em:
- major (sobrevida reduzida, em relação à população geral – os indivíduos vivem até os 30 ou 35 anos)
- intermédia (sobrevida um pouco maior, em relação à major, se ele tiver um tratamento eficaz)
- minor é a talassemia mais comum no Brasil e no mundo – isso não significa que seja comum num geral (entre as
talassemias, a beta e seus aspectos clinicos é a mais comum) e sempre está relacionada à descendência (muito
comum em gregos, italianos, árabes e negros do meio da África – não é tão prevalente nos negros quanto a
falciforme, mas podem acontecer), pode ser facilmente identificada no teste do pezinho – o problema é que esse
teste não é feito em qualquer lugar, e não são todos que detectam talassemia
* a detecção de talassemia no teste do pezinho não faz parte do protocolo do ministério da saúde, apenas a
falciforme – por isso essa detecção não é feita em todos os casos, apenas nos mais específicos
A. Genética:
os genes da talassemia beta estão no cromossomo 11, existem vários tipos de modificação nesse gene (deleções,
mutação pontual, troca ou acréscimo dos genes) – isso é importante saber pois, geralmente, as talassemias beta
intermédias podem ser muito diferentes entre os pacientes
- normal: beta beta
- talassemia major: beta 0 beta 0 ou beta 0 beta +
- talassemia intermédia ou major (às vezes): beta + beta +
- talassemia minor/traço ou intermédia (às vezes): beta 0 beta ou beta beta +
* beta: o individuo tem quantidade normal de cadeia beta
beta 0: o individuo não tem nada de cadeia beta
beta +: o individuo tem pequena quantidade de cadeia beta
* a talassemia beta minor quase não apresenta sintomas ao longo da vida (é uma característica desse paciente ter
uma quantidade
reduzida de cadeia beta, mas que não promove alterações no fenótipo)
B. Consequências:
Menor quantidade de cadeia beta, não forma hemoglobina em quantidades adequadas, anemia microcítica e
hipocromica, maior quantidade de cadeia alfa, precipitação celular hemólise intramedular (eritropoiese ineficaz – é
um mecanismo um pouco diferente do que acontece na megaloblastose).
Hemácias na periferia com restos de cadeia alfa:formação de corpúsculos de inclusão, hemólise extravascular, a
eritropoiese ineficaz promove um mecanismo desconhecido de estimulo à absorção excessiva de ferro, e isso pode
gerar uma hemocromatose secundária
* eritropoiese ineficaz + hemólise extravascular: anemia microcítica e hipocromica, esplenomegalia (principalmente
na talassemia major – o individuo demanda tanto de produção de hemácias, que ele volta a ter produção de
hemácias no fígado e no baço, como acontece na vida intrauterina, quando ainda não há medula óssea. Por causa
dessa hiperatividade do baço e do fígado, é muito comum que o paciente desenvolva hepatoesplenomegalia de
grande monta), consequências da hemólise crônica (cálculos biliares, hiperbilirrubinemia, etc). Nos casos de
talassemia, o individuo acaba desenvolvendo uma anemia microcítica e hipocromica. Esse padrão é geralmente
encontrado nas anemias ferroprivas – com esses índices hematimétricos é muito comum que já se inicie a reposição
de ferro. O grande problema disso é que, se for uma talassemia beta, a eritropoiese ineficaz promove o aumento da
absorção de ferro – com a maior administração de ferro, então, o paciente certamente terá intoxicação pelo ferro
(hemocromatose secundária).
C. Quadro clinico:
Beta major: inicio do quadro clinico após 6 meses de vida (até 6 meses de vida há preponderância de HbF),
hemoglobina muito baixa (3 - 5g) – deve ser sempre politransfundido (habitualmente a cada 21 dias), hiperplasia
eritroide e expansão da medula óssea (com a hemólise crônica e excessiva, a medula percebe que deve produzir mais
hemácias, o que inicia um processo de expansão da medula óssea, o que promove a formação de deformidades
ósseas), deficiência do desenvolvimento, hepatoesplenomegalia multifatorial de grande monta (por hemólise crônica
ou hematopoiese extramedular – baço e fígado produzindo células sanguíneas), hiperplasia do maxilar e da testa
hipocorada, fáscies parecida com um esquilo, calota craniana cabeluda (é decorrente da expansão da medula óssea)
Beta intermédia: inicio do quadro clinico em crianças mais velhas e adolescentes, hemoglobina entre 6 e 9g (talvez
essa criança não precise receber tanta transfusão), hemólise crônica, menor deformidade óssea,
hepato-esplenomegalia,
Traço beta: tem um gene com produção normal de cadeia beta, anemia leve ou ausente, microcitose acentuada e
hipocromia, RDW geralmente normal (grande diferencial com a anemia ferropriva, que aumenta muito o RDW) –
todas as hemácias são pequenas, sem variação de tamanho
* a anemia ferropriva, dentre as carenciais, é a que mais aumenta o RDW
aconselhamento genético (num relacionamento, é sempre bom verificar se o casal tem ou não a genética para a
doença, para saber se o filho deles poderá ou não ter a doença – nos casos em que a probabilidade de a criança ter
talassemia é alta, devemos aconselhar o casal a não procriar), uso de ácido fólico ou orientações nutricionais (pela
presença de um pequeno grau de hemólise crônica, é bom realizar a
suplementação nutricional às vezes)
E. Diagnóstico:
Esfregaço de sangue periférico – detecta-se uma hemácia em alvo, pelo depósito irregular de hemoglobina dentro da
hemácia
* a hemácia em alvo não é exclusiva de talassemia, podendo estar presente em outras anemias hemolíticas, inclusive
na AHAI, provas de hemólise positivas, COOMS direto negativo (não é AHAI), história familiar, eletroforese de
hemoglobina Hemácias em alvo
Paciente I: normal
Paciente II: talassemia beta major (a ausência de HbA indica que o paciente não possui globina do tipo beta)
Paciente III: talassemia alfa major (Hb Bart é um tetrâmero de cadeia beta – extremamente tóxico ao organismo e,
por isso, a talassemia alfa major não é compatível com a vida)
Paciente IV: anemia falciforme (a presença de HbS indica que a cadeia beta de globina está alterada, porém, não há
ausência de cadeia beta, mas presença de uma cadeia beta alterada)
Paciente V: traço falciforme (presença de cadeia beta normal, porem diminuída + presença de cadeia beta alterada)
Paciente VI: traço talassemico (é um perfil muito comum em SP, em que o paciente tem discreta redução da cadeia
beta, o que não implica em nenhuma alteração clinica)
* o traço alfa é muito parecido com a o paciente normal, em relação à eletroforese de hemoglobina (a HbH –
tetrâmero de cadeia beta – é muito instável, e não consegue ver na eletroforese de hemoglobina normal)
2) Alfa talassemia:
Doença mais rara, tem o mesmo componente epidemiológico da beta (gregos, italianos, negros e árabes), presença
de 4 genes de cadeia alfa, o principal mecanismo genético é a deleção das cadeias alfa, hemograma: microcitose e
hipocromia, eletroforese de hemoglobina (visualização de HbH apenas a partir de técnica de acetato de celulose com
pH alcalino), esfregaço de sangue periférico: pesquisa de HbH (tetrâmetro de cadeia beta) e pesquisa de corpúsculos
de Heinz (inclusões de restante de hemoglobina instável – visualizados em outra coloração)
* genética: envolvimento do cromossomo 16
deleção das 4 cadeias alfa: talassemia alfa major incompatível com a vida, presença de Hb Bart
deleção de 3 cadeias alfa: talassemia alfa intermédia, quadro clinico semelhante à beta intermédia, detecção de HbH
deleção de 1 ou 2 cadeias: talassemia alfa minor ou traço alfa, em geral não apresenta sintomas, apenas uma
anemia leve em alguns casos
3) Tratamento das talassemias:
- suplementação de ácido fólico diariamente pelo resto da vida, transfusão crônica (principalmente nos pacientes
major – nessas crianças, com a transfusão terapêutica, ocorre menor estimulo à eritropoiese excessiva, podendo
melhorar um pouco a qualidade da vida e promover um desenvolvimento mais normalizado), quelação de ferro (o
ferro, uma vez dentro do organismo, não sai mais – apenas por sangramentos excessivos. Nos pacientes
politransfundidos é necessário, então, retirar o ferro do individuo, paraevitar o desenvolvimento de uma
hemocromatose)
* em pacientes com traço de talassemia, não ocorre aumento da quantidade de ferro, sem necessidade de quelação.
A quelação é utilizada em talassemias major e grande parte das intermédias (maior frequência de eritropoiese
ineficaz), nunca nas minor
* antigamente era necessário realizar a quelação de ferro no hospital. Hoje, já existe um medicamento capacitado,
por via oral
- eplenectomia: em poucos casos, com indicações muito específicas – estudos demonstram que pacientes que
fizeram esplenectomia morrem mais, pois ficam muito mais susceptíveis a infecções. Atualmente a esplenectomia é
feita apenas em alguns casos
- transplante de medula (deve ser feito em crianças, antes de o individuo ser politransfundido) – tem alta
mortalidade e não pode ser realizado na vida adulta
Anemia de doença crônica.
Fisiopatologia, diagnóstico diferencial com anemia ferropriva e outras etiologias, laboratório do ferro na anemia de
doença crônica
Marcadores inflamatórios gerando
diminuição da sobrevida média das
hemácias (aproximadamente 90 dias), redução da produção de eritropoietina, redução da resposta a eritropoietina e
diminuição da biodisponibilidade do ferro (aprisionamento do ferro nos estoques corporais)
A anemia da doença crônica, antigamente denominada anemia da inflamação crônica, ocorre associada
com diversas condições, como doenças infecciosas, inflamatórias e neoplásicas. Relatos recentes verificaram que
também pode estar associada a outras condições, como trauma, diabetes melito, entre outras.
Em todas essas condições, alguns achados são comuns, como nível de hemoglobina (Hb) entre 7 e 11 g/dL,
associação com ferro (Fe) sérico baixo, depósitos de Fe aumentados e diminuição da capacidade total de ligação de
ferro (CTLF). Também é conhecida como anemia sideropênica ou siderose reticuloendotelial. Esta anemia é
tipicamente normocítica, normocrômica e hipoproliferativa.
 
Etiologia e patogênese
Várias alterações contribuem para o aparecimento da anemia em doenças crônicas, como metabolismo
anormal do ferro com redução da absorção de ferro pelo trato gastrintestinal e retenção de ferro nos macrófagos. A
gravidade da anemia é proporcionalmente relacionada à severidade dos sintomas da doença associada (febre, perda
de peso e debilidade geral). Existe ainda uma diminuição relativa na produção de eritropoietina, diferente do que
ocorre na maioria das anemias. As citocinas liberadas por inflamação apresentam um papel cada vez mais conhecido
nestes casos; entre estas, vale destacar as IL-1 e IL-6, além do TNF-alfa. Essas citocinas podem desencadear uma
cascata que inclui a secreção de interferon por linfócitos T. O papel da hepcidina na patogênese da anemia de doença
crônica também é bem definido experimentalmente. Esta proteína tem um papel importante no metabolismo do
ferro, inibindo sua absorção pelos enterócitos e interrompendo sua liberação pelos macrófagos. A produção da
hepcidina é estimulada pelas citocinas pró-inflamatórias, justificando seu papel neste tipo de anemia.
Para ocorrer a anemia, é necessário cerca de 1 a 2 meses de infecção sustentada; depois desse período, um
novo balanço é estabelecido entre produção e destruição de células vermelhas até que os níveis de Hb se tornam
estáveis.
Também é característica da anemia da doença crônica leve diminuição da vida das hemácias, embora tal
diminuição pareça ter pouca importância na fisiopatologia. A vida média das células vermelhas nestas condições é
reduzida em 20 a 30%, também por ação das citocinas. A resposta da medula óssea a eritropoietina e a outros
estímulos é diminuída, e parte deste efeito parece ser mediado por supressão medular pela IL-1.
http://www.medicinanet.com.br/pesquisas/anemia_da_doenca_cronica.htm
Achados clínicos e laboratoriais
A gravidade da anemia é severa. Em geral, os níveis de Hb variam entre 7 e 11 g/dL, não necessariamente
com sintomas relacionados a anemia. A contagem absoluta de reticulócitos é baixa, em geral com menos de 25.000
céls/mm3. Níveis de ferritina abaixo de 15 g/dL são marcadores da ausência de depósitos de Fe, sendo, na prática,
patognômonicos de anemia ferropriva. Embora sensível, este ponto de corte é pouco específico para diferenciar
entre a anemia por deficiência de ferro e a anemia da doença crônica. Utilizando um ponto de corte de 30 g/dL,
tem-se um marcador melhor para diferenciar entre esses dois tipos de anemia. Já a concentração de Fe sérico e os
níveis de transferrinas são baixos, assim como o observado na anemia ferropriva.
Os pacientes podem apresentar anemia de doença crônica concomitantemente à anemia ferropriva; neste
caso, a microcitose observada costuma ser maior que a normalmente observada na anemia ferropriva.
Em pacientes com níveis de ferritina acima de 100 g/dL, o diagnóstico de anemia ferropriva é praticamente
descartado, mas se os níveis de ferritina se encontram entre 30 e 100 g/dL, o diagnóstico diferencial se torna mais
difícil, sendo necessário verificar os níveis dos receptores solúveis da transferrina. Neste caso, tais níveis são
aumentados na anemia ferropriva e normais na anemia da doença crônica. Pode-se utilizar uma fórmula para ajudar
esta diferenciação: se a relação entre os níveis dos receptores da transferrina sobre o logaritmo da ferritina sérica for
maior que 2, é provável que haja associação entre anemia ferropriva e doença crônica; se for menor que 1,
provavelmente há anemia de doença crônica isolada. A concentração de ferro menor que 26 pg/célula é outro exame
sugestivo de deficiência de ferro e pode ajudar a diferenciação.
A anemia nesses pacientes é tradicionalmente normocrômica e normocítica, mas um grande número de
pacientes apresentam volume corpuscular médio (VCM) e concentração de hemoglobina corpuscular média (ChbCM)
discretamente diminuídos.
 
Tabela 1. Características da anemia da doença crônica
Características Normal Deficiência de Fe anemia da doença crônica
Fe plasmático 70 a 190 30 30
Capacidade ligação Fe 250 a 40 450 200
% saturação Fe 30 7 15
Fe no macrófago da medula óssea 2 + 0 3+
Ferritina sérica 20 a 200 10 150 ou +
Receptores de transferrina sérica 8 a 28 Aumentada Normal
 
Diagnóstico diferencial
O primeiro diferencial é com a anemia ferropriva. Como já comentado, nos casos em que existem dúvidas,
alguns autores recomendam a terapia com reposição de ferro com reavaliação conforme a resposta. Vale lembrar
que os pacientes apresentam, em geral, anemia normocítica e normocrômica hipoproliferativa, o que tem como
diagnósticos diferenciais importantes a doença renal crônica. Eles também podem apresentar quadro de anemia
similar a doenças endócrinas, como hipertireoidismo, hipotireoidismo, pan-hipopituitarismo e hiperparatireoidismo
primário e secundário.
A anemia dilucional que ocorre em pacientes com doenças avançadas, principalmente em neoplasias
avançadas, e a supressão da medula óssea induzida por medicamentos, que elimina siderose nos macrófagos,
também é um diferencial importante.
Quando o paciente apresenta anemia microcítica e principalmente em casos mais severos, o diagnóstico
diferencial se torna mais extenso, devendo-se considerar talassemia minor, variantes sideropênicas das síndromes
mielodisplásicas, mieloftise por invasão de medula óssea, entre outras condições.