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CASOS VALVOPATIS
Conforme discutido no caso 1, podemos contatar que a paciente apresentava estenose mitral. Tal fato se explica
pelos achados da história e do exame físico (presença de sopro diastólico em ruflar +/4+ em área mitral em decúbito
lateral esquerdo com B1 hiperfonética com estalido de abertura).
As principais causas da estenose mitral são febre reumática e calcificação severa do anel mitral. Com a estenose, o
esvaziamento do átrio esquerdo fica prejudicado, o que aumenta a pressão nessa câmara a produz um gradiente de
pressão persistente entre as câmaras esquerdas. Pode haver um aumento do átrio esquerdo, bem como sua
hipertrofia e a estase sanguínea aumenta o risco de formação de trombos. O aumento da pressão pode ser
transmitido aos capilares pulmonares, causar o extravasamento de líquido para o interstício e culminar em dispneia
que a paciente referia sentir e o que o achado dos estertores crepitantes podem afirmar. Além disso, em casos mais
graves, essa pressão pode ser transmitida à artéria pulmonar, ao VD, ao AD e causar manifestação como edema,
ascite, turgência jugular e outros.
Geralmente, a doença é assintomática e os sintomas aparecem quando há uma redução de 1/3 da área valvar normal
(4-5 cm2). Conforme essa redução, pode-se classificar como leve (2-2,5 cm2), moderada (1,5-2) e grave (<1,5 que é
onde os sintomas aparecem). O primeiro sinal da doença é uma hiperfonese de B1, o ruflar é mais tardio. O estalido
pode ser ouvido como um terceiro som pela inversão da cúpula da mitral logo antes de sua abertura. O sopro é
melhor audível em decúbito lateral esquerdo na área mitral e com a campânula. O ictus não é palpável.
O ECG pode mostrar aumento atrial esquerdo, HVD e sobrecarga atrial direita. O ecocardiograma é importante para
avaliar o tratamento escolhido pelo escore de Wilkins com máximo de 16 pontos. Se for <8, é indicado a
valvuloplastia mitral percutânea se não houver contraindicação. Se for >8, a cirugia é recomendada para colocação
de próteses biológicas (duram menos em jovens e mais em idosos) e mecânicas (alto risco de trombose –
anticoagular paciente com varfarina sempre). Pode-se usar betabloqueadores para aliviar o gradiente de pressão e
diuréticos para tirar a congestão pulmonar até que o procedimento de escolha seja realizado em sintomáticos ou
permanecer o uso desses em assintomáticos com avaliação contínua do paciente a fim de avaliar o avanço dessa
patologia.
Ademais, em pacientes com menos de 40 anos que já tiveram valvopatia reumática com estenose mitral moderada a
severa, deve-se realizar profilaxia contra infecção estreptocócica com Penicilina Benzatina a cada 3 semanas até os 40
anos. A profilaxia para endocardite deve ser feita antes de cirurgias potencialmente contaminadas. (autoria: bruna
ramos).
No caso 2 é de um homem de 74 anos, refere dispneia progressiva ( que é o terceiro sintoma a aparecer, antecede o
óbito em 2 anos), acompanhada de dor retroesternal em queimação (angina que é o primeiro que aparece, antecede
o óbito em 5 anos) que melhora com repouso, refere um episódio de sincope há 1 ano (causada pelo alteração nos
barroceptores, com vasodilatação periférica com debito cardíaco fixo, junto com a diminuição da perfusão cerebral).
Dislipidêmico e ex tabagista, faz uso de medicamento para próstata. No exame cardíaco evidencia um sopro
proto-mesossistólico em área aórtica 3+/4+, rude, e sopro diastólico em área aórtica 2+/4+, aspirativo; pulso parvus e
tardus que tem baixa amplitude mas com elevação lenta da porção ascendente que vai ser percebido tardiamente na
sístole e PA 13x7 mmHg. Estenose aórtica é o diagnóstico provável, porém um diagnostico diferencial importante é a
miocardiopatia hipertrófica obstrutiva (diferencia pela diminuição do sopro na inspiração e aumento do sopro na
Valsalva na miocardiopatia). As principais causas de estenose aórtica são valva bicúspide com calcificação sobreposta,
estenose aórtica “degenerativa” (calcificação de uma valva normal com três folhetos) e doença reumática crônica. A
estenose leva ao aumento do inotropismo que leva a uma hipertrofia do ventrículo esquerdo concêntrica ( pode
ocorrer fibrose intersticial levando a evolução com disfunção sistólica diminuindo ainda mais o débito). No exame
físico o pulso pavus e tardus, B2 hipofonética e sopro sistólico ejetivo em diamante. No caso o paciente tem um
sopro por dupla lesão aórtica com predomínio de estenose ( isso justifica uma PA não convergente, ou seja sistólica e
diastólica não estão com 40 mmHg ou menos de diferença ).A área da valva aórtica normal é normal de 2-4 cm2,
estenose leve <2cm2, moderada 0,8 – 1,5cm2 e grave < 0,8 cm2, na grave que tem sintomas, o gradiente de pressão
>40 entre VE e aorta também significa uma gravidade maior, porque reflete em uma pressão muito aumentada nas
câmaras cardíacas. Deve solicitar ECG que espera encontrar hipertrofia do VE com critérios de Sokolow, inversão de
onda T com padrão de repolarizão do Strain e infradesnivelamento de ST. No raio X pode encontrar dilatação da aorta
ascendente e no ecocardiograma irá mostrar hipertrofia de VE e pode mostrar fibrocalcificação em valva aórtica além
de uma diminuição da área da mesmo, e até na valva mitral, como ele está sintomático o tratamento efetivo é a troca
valvar e de preferência por uma valva biológica.
No caso 3 é de um homem de 50 anos veio a consulta para um segunda opinião, refere ter sopro e cardiomegalia já
identificadas, refere apenas agulhadas de duração de poucos segundos em precórdio e membros superiores, no
exame físico com sopro holossistólico 3+/4+, regurgitativo em área mitral. O diagnóstico é de insuficiência mitral que
leva a uma hipertrofia excêntrica das câmaras esquerdas, tanto AE quanto VE e na sintomatologia o principal sintoma
é a dispneia. Na propedêutica o ictus cordis esta aumentado e desviado para esquerda, na ausculta sopro
holossitólico (não ausculta bem nem B1 nem B2 é mais grave) ou até mesosistólico (no prolapso tem click
messositólico seguido pelo sopro mesossitolico), com irradiação para axila e subescapular esquerda com timbre
suave, fazer manobra de Riveiro carvalho com inspiração que aumenta o retorno venoso se aumenta a origem é
tricúspide se não aumentar é mitral mesmo. Nos exames aumento do índice cardiotorácico no raio X, no eletro pode
ter sobrecarga de VE e AE, pode ter Sokolof, está em FA que aumenta o risco de tromboembolismo o que leva a
necessidade de anticoagular. Um paciente que vive com uma frequência muita alta (FA) pode desenvolver
taquicardicamiopatia, além dos sintoma de palpitação. Dar vasodilatador evitando refluxo no AE e diurético. Indica
cirurgia quando o individuo estiver sintomático, nas insuficiências há exceção, nos assintomáticos pode indicar
quando tem alterações estruturais que levam complicações com queda da fração de ejeção, diâmetro sistólico muito
grande (40 mm na insuficiência mitral), pressão aumentada na artéria pulmonar, FA, ai considera intervenção. Se for
doença secundaria trata causa base, agora primaria descobre a etiologia e trata. Nas causas primarias o tratamento é
intervencionista quando sintomáticos secundários a valvoplastia, com queda da fração de ejeção, diâmetro sistólico
final maior ou igual a 4 cm indica cirurgia mesmo sem sintomas. No ECG há sobrecarga de câmaras esquerdas, com
Sololov presente. As principais causas de IM são prolapso de valva mitral, cardiopatia reumática, endocardite
infecciosa, calcificação anular, cardiomegalia, miocardiopatias e cardiopatia isquêmica. Causas pouco frequentes
incluem doenças vasculares do colágeno, trauma, síndrome hipereosinofílica, síndrome carcinoide, uso de drogas.
No caso 4 é de um homem de 52 anos, refere cansaço há dois anos ao subir escadas, há dois meses teve dor
precordial em repouso, histórico de febre reumática na infância, usa Ramipril e AAS. No exame físico PA 17x40, sopro
diastólico em área aórtica 3+/4+, aspirativo, em decrescendo; Pulso em martelod´água. A causa é insuficiência
aórtica, que é uma valvopatia na qual ocorre um problema na valva não havendo fechamento adequado dos
folhetos, retornando sangue da aorta para o VE. A principal causa é aneurisma de aorta ascendente, mas pode
ocorrer por outras causas também como degenerativa, por calcificação, congênita, na qual a valva é bicúspide e por
febre reumática. É uma doença que leva a sobrecarga de volume no ventrículo levando cronicamente a hipertrófica
excêntrica devido ao regurgitamento de sangue da aorta para o VE. Caracterizando quando sintomático dispneia aos
esforços. No exame físico encontramos já na inspeção uma alteração muito importante chamada dança das
carótidas, observando uma pulsação [proeminente na região cervical na localização das carótidas. Na palpação
percebemos um pulso em martelo d’água que seria um pulso e volume amplo com ascensão e quedas rápidas.
Podemos observar também sinal de Muller (pulsação de úvula), sinal de Traube (pistol shot, ausculta de pulso
femoral). Importante ressaltar que ao aferir a PA há uma pressão sistólica alta e uma pressão diastólica baixa. Além
disso há aumento do ictus e desviado para a esquerda, devido a cardiomegalia, que é comprovada posteriormente no
raio-. No ECG podemos encontrar sobrecarga das câmeras esquerda, assim como no ecocardiograma observamos
HVE, assim como a gravidade da IAo, seu impacto sobre o VE, a analise anatômica da valva e da raiz da aorta, sendo o
ecocardiograma fundamental para o diagnostico e para ver a causa dessa insuficiência. O tratamento principal é
cirúrgico sendo necessário trocar a valva, principalmente nos casos sintomático. Podemos utilizar também para o
alivio de sintomas, vasodilatadores e diuréticos diminuindo a pós carga. Parta casos assintomáticos, caso o paciente
apresente FEVE menor que 55% ou diâmetro sistólico final maior ou igual a 5,5 cm ou diâmetro diastólico final maior
que 7,5 cm entra como critério cirúrgico também para troca valvar. Caso não apresente nenhum desses critérios deve
ser reavaliado, tanto em exame físico como ecocardiograma para avaliar o caso, principalmente se VE, em um
período de 6 a 12 messes.
Diagnóstico Exame físico
• Dança das carótidas
•Pulso de Corrigan (ou em “martelo d’água”, amplo e com colapso abrupto).
•Pulso bisferiens (duas ondas sistólicas).
•Aumento da pressão de pulso (PA sistólica – PA diastólica).
•Sinal de Musset (oscilação da cabeça para a frente, de acordo com os batimentos cardíacos); sinal de Traube (ruído
brusco sobre as artérias femorais); sinal de Müller (pulsação da úvula); sinal de Duroziez (sopro sistólico, na artéria
femoral, quando é realizada compressão proximal, e diastólico, quando a compressão é distal); sinal de Quincke
(pulsações capilares na aplicação de pressão na extremidade da unha); sinal de Hill (PA sistólica no membro inferior –
a PA sistólica no membro superior > 60 mmHg).
•Ictus cordis difuso, hiperdinâmico, deslocado lateral e inferiormente.
•B1 hipofonética.
•B2 hiperfonética (em doenças da raiz aórtica) e normal ou hipofonética (em doenças da valva).
•Presença de B3 (sobrecarga de volume).
•Sopro diastólico de alta frequência, decrescendo, mais audível na borda esternal esquerda média ou na borda
esternal direita alta, com o paciente sentado e seu tronco inclinado para frente, em expiração profunda. Ele aumenta
com manobras que elevam a resistência vascular periférica (p. ex., exercício isométrico) e reduz com manobras que
diminuem a pressão arterial sistólica (p. ex., inalação de nitrato de amila).
•Sopro musical sugere eversão ou perfuração de uma cúspide aórtica.
•Sopro sistólico ejetivo (aumento do volume sistólico).
•Sopro de Austin-Flint (ocorre devido a um refluxo aórtico sobre o folheto anterior da valva mitral, simulando um
sopro de estenose mitral).
Sinal de Müller = pulsações sistólicas da úvula.
Sinal de Duroziez = um sopro sistólico ouvido sobre a a. femoral quando comprimido proximalmente e diastólica
quando distalmente.
Sinal de Quincke = pulsações capilares podem ser vista por compressão com vidro sobre o lábio ou o leito ungueal.
“Pistol shot” = ruídos sistólico e diastólico, fortes e secos, ouvidos sobre as aa. femorais.
Sinal de Misset = a cabeça balança juntamente com batimento cardíaco