EXAME FISICO -APARELHO CARDIOVASCULAR NA CRIANÇA

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APARELHO CARDIOVASCULAR
- Em relação a história clínica e do ponto de vista sindrômico e didático, a maioria das cardiopatias na criança se apresenta por meio de um ou mais dos seguintes quadros:
- Quadros de cianose: por causa de cardiopatias com shunt direita-esquerda e redução do fluxo pulmonar (tetralogia de fallot) ou de shunt misto e aumento do fluxo pulmonar (transposição das grandes artérias, ventrículo único).
- Insuficiência cardíaca: cardiopatias com shunt E D e aumento do fluxo pulmonar (CIV, PCA) ou de alterações da função miocárdica (miocardiopatias).
- Baixo débito sistêmico: cardiopatias com obstrução acentuada ao fluxo sistêmico (estenose aórtica, coarctação da aorta) ou de miocardiopatias.
- Assintomático com sopro cardíaco: cardiopatias com obstrução moderada do fluxo pulmonar ou sistêmico (estenose pulmonar e aórtica) ou de outros peq defeitos cardíacos (CIV peq, CIA).
- Na anamnese e exame físico investigar os sinais e sintomas p fazer o diagnóstico preciso história da gestação, condições e hábitos maternos e HF, uso de medicamentos (anfetaminas, lítio, trimetadiona, ácido valproico, progesterona e estrogênio são teratógenos), doenças hereditárias (síndrome do QT longo, síndrome de Marfan, síndrome de Noonan, síndrome de Holt Oram).
- Na história do paciente com suspeita de cardiopatia alguns pontos devem ser detalhados:
- CIANOSE: manifestação clínica de hipoxemia um sinal clínico que se caracteriza pela coloração azulada de mucosas e extremidades, podendo não ser notada nos casos de maior intensidade quando a saturação de oxigênio é superior a 85%.
- POSIÇÃO DE CÓCORAS: associada a crises hipoxêmicas, frequentes nas cardiopatias cianóticas, como a tetralogia de Fallot.
- COMPORTAMENTO DURANTE AS MAMADAS: observar e perguntar se durante as mamadas nota-se cansaço, interrupções frequentes, sudorese e taquipneia. Estes achados podem estar relacionados à insuficiência cardíaca e ou cardiopatias de hiperfluxo pulmonar.
- TAQUIPNEIA E CANSAÇO: comparando-se as outras crianças da mesma faixa etária e durante a mesma atividade.
-PNEUMONIA DE REPETIÇÃO: em cardiopatias de hiperfluxo pulmonar e aumento da pressão hidrostática nos capilares interalveolares, com transudação de líquido para alvéolos e maior possibilidade de infecções.
- BAIXO GANHO PONDERAL: por causa de elevado estado de gasto metabólico aliado a uma reduzida ingestão de alimentos.
- SINCOPE: geralmente não é de origem cardíaca, mas pode ocorrer em situações de baixo débito, como em arritmias relacionadas ou não cardiopatias (estenose aórtica e cardiomiopatia hipertrófica).
- Outros dados importantes na anamnese são:
- Outros casos de cardiopatias congênitas na família.
- Exposição da mãe durante a gestação a doenças virais (rubéola) e radiações ionizantes.
- História recente de infecções de vias aéreas virais ou quadros diarreicos se a suspeita for miocardite.
- Amigdalites de repetição, dores articulares ou dificuldade na deambulação na suspeita de doença cardíaca reumática.
· EXAME FÍSICO:
- Lembrar que há peculiaridades, então é legal fazer amizade com a criança, sendo firme, mas gentil.
- A ausculta pode ser feita no colo da acompanhante.
- Uma ausculta do dorso pode ajudar na diferenciação de um sopro fisiológico (não audível em dorso) ou patológico. 
1. Observação e inspeção geral:
- Pedir, caso esteja amamentando, q a mãe amamente o lactente p ver se há taquipneia, sudorese, cianose, fácies típicas anormalidades cromossômicas, como Down, estão relacionadas com cardiopatia. 
- Ver se há cianose em pardas ou negras pode dificultar, assim olhar a língua para ver se há cianose central, pois, para ver clinicamente, precisa haver 5 g/dL de hemoglobina no sangue periférico p que se perceba a cianose. 
- O baqueteamento digital e as unhas em vidro de relógio são encontrados em crianças com cardiopatias congênitas cianóticas, mas se tornam evidentes após os 6 meses de idade.
- O exame do aparelho respiratório taquidispneia é um dos principais sintomas da insuficiência cardíaca na faixa etária pediátrica. 
- Deve-se aferir a FR p avaliar a presença de esforço respiratório e pesquisar o sulco de Harrison paciente com cardiopatia, traduz congestão pulmonar.
2. Exame dos pulsos:
- A palpação sistemática dos pulsos arteriais nos membros superiores e inferiores é fundamental diminuição da amplitude ou ausência de pulsos nos membros inferiores pode haver a possibilidade de coarctação de aorta.
- Assimetria ou amplitudes diferentes podem representar arterites ou anomalias arco aórtico
- Os pulsos amplos nos membros superiores e inferiores são achados comuns na persistência do canal arterial, de fístulas arteriovenosas e insuficiência aórtica.
3. Turgor venoso:
- Perceptível em crianças maiores, mas a jugular turgida em posição acima de 45° de inclinação indica aumento da P no átrio D como ocorre nos derrames pericárdicos de grande volume e no tamponamento cardíaco. 
4. Pressão artéria sistêmica:
- Deve aferir a PA de forma rotineira em tds as crianças com idade maior q 3 anos, e msm em caso de prematuridade, baixo peso, cardiopatia congênita, doença renal ou uso de drogas que aumentam a PA, deve-se realizar a aferição msm no RN e no lactente. 
- Membro superior D é oq se faz a aferição, porém qnd há assimetria de pulsos artérias deve aferir a P tanto nos braços qnt nas pernas importante p o diagnóstico de coarctação da aorta. 
- Nas crianças acima de 3 anos aferição na posição sentada, após repouso de 5 min; enquanto nos lactentes decúbito horizontal, sendo q o braço deve estar apoiado e posicionado no nível do precórdio. 
- Manguito largura que cubra cerca de 40% da circunferência do braço, além de comprimento de 100% de circunferência do braço. Caso for menor, haverá aumento indevido da medida da PA.
- Principais fatores que interferem na medida da PA escolha de manguito inadequado, esfigmomanômetro descalibrado, ambiente ruidoso e falhas na técnica de medida.
- Hipertensão arterial em crianças e adolescentes qnd a P sistólica e/ou diastólica, em 3 medidas repetidas, estiver acima do percentil 95 p a idade, sexo e estatura. 
- Apenas a medida de pressão arterial elevada não é suficiente para fazer o diagnóstico de hipertensão arterial. Quando isso ocorre sempre realizar outras aferições para confirmação.
- Pré-Hipertensão PA entre percentil 90 e 95 ou nos casos de adolescentes e adultos PA > 120 x 80 mmHg
- Hipertensão arterial estágio 1 PA entre percentil 95 e 99 acrescidos de 5 mmHg
- Hipertensão arterial estágio 2 PA acima do percentil 99 acrescidos de 5 mmHg
5. Exame cardiovascular:
· INSPEÇÃO DO PRECÓRDIO:
- Realizada com o paciente deitado em decúbito dorsal melhor avaliação de abaulamento do tórax ou assimetria entre os lados D e E. 
- Se houver deformidades, perguntar se estão presentes desde o nascimento ou apareceram no decorrer dos anos o tórax do lactente e da criança peq, ainda em crescimento, tem estrutura cartilaginosa com calcificação incompleta cardiomegalia provoca deformidade assimétrica ou abaulamento global do tórax.
· PALPAÇÃO:
- Deve ser realizada com a palma da mão para perceber:
· Frêmitos
· Arritmias
· Bulhas anormais
- Importante localizar ictus cordis a localização varia de acordo com a idade
- No RN e lactente: palpa-se o ictus junto à borda esternal esquerda no 3º ou 4º espaço intercostal, pois o coração ainda se encontra mais verticalizado atrás do esterno e com predomínio do VD.
- Na medida em que a criança cresce ictus tende a localizar-se na linha hemiclavicular anterior no 4º espaço intercostal; no escolar 5º espaço intercostal.
- Palpam-se as regiões correspondentes às valvas nos focos aórtico, pulmonar, mitral e tricúspide observando a presença de impulsações, as quais podem ser vistas no foco pulmonar nos pacientes com hipertensão pulmonar.
· AUSCULTA CARDÍACA: 
- Observar: ritmo, frequência cardíaca, intensidade das bulhas, presença ou não de ruídos anormais valvares ou atrito pericárdico, sopros cardíacos necessário um ambiente calmo e silencioso. 
- Posiçãodo paciente: decúbito dorsal e na posição sentada, mas em algumas ocasiões pode ser realizado com a criança no colo da mãe.
- A ausculta não deve ser restrita ao precórdio, sendo analisados também o dorso e a área axilar.
- Diante da suspeita de dextrocardia, a ausculta deve ser feita em rebordo esternal direito e linha axilar direita. 
· Ritmo e frequência cardíaca:
- Ritmo: regular ou irregular.
- O irregular pode estar relacionado a presença de extrassístoles, bradi ou taquiarritmias, mas tbm arritmia sinusal ou respiratória, oq é normal para essa idade FC aumenta na inspiração e diminui na expiração.
- Frequência: varia de acordo com a idade não deve ser considerada em casos de hipertermia (naturalmente eleva a FC) ou hipotermia, pois estes fatores alteram a FC.
· BULHAS CARDÍACAS:
- Avaliadas em tds os focos de ausculta, levando em consideração a intensidade e a presença ou não de desdobramento.
- Foco mitral - Localizado no 5º espaço intercostal esquerdo e na linha hemiclavicular esquerda. 
- Foco tricúspide - localizado no segmento inferior do esterno, junto à base do apêndice xifoide.
- Foco aórtico - localizado no 2º espaço intercostal direito, junto a borda direita do esterno.
- Foco pulmonar - no 2º espaço intercostal esquerdo, junto à borda esquerda do esterno
- Foco aórtico acessório - no 3º espaço intercostal esquerdo, logo abaixo do foco pulmonar.
- 1° Bulha Corresponde ao fechamento das valvas atrioventriculares (mitral e tricúspide). Essa coincide com o ictus cordis e com o pulso carotídeo. Ela possui um ritmo grave, marcado de modo onomatopeico pelo TUM. O tempo de duração é maior que o da 2° bulha e sua intensidade prevalece no foco mitral. Em algumas pessoas é possível separar o componente mitral do tricúspide.
- 2° bulha dif entre o tempo de fechamento da valva aórtica e o da valva pulmonar, sendo q o da aórtica ocorre 1° na inspiração profunda ocorre um aumento do retorno venoso e um prolongamento da sístole do VD valva pulmonar fecha dps q a valva aórtica desdobramento torna-se perceptível na ausculta.
- O desdobramento amplo e fixo da 2ª bulha (não varia com o ciclo respiratório) ocorre em situações que atrasam o fechamento da valva pulmonar, como na comunicação interatrial e no bloqueio do ramo direito no qual ocorre atraso da despolarização do VD.
- A 2° bulha pode ser única e quando ocorre, tem-se um quadro patológico, por exemplo, qnd há apenas uma valva arterial como na atresia da valva aórtica ou pulmonar ou no tronco arterial comum; tbm pd ocorrer nas cardiopatias em q o componente pulmonar da 2° bulha não é audível, havendo predomínio do componente aórtico que fica mais anterior no tórax ex: transposição das grandes artérias e a tetralogia de fallot.
- Hiperfonese da 2ª bulha em foco pulmonar implica na suspeita de hipertensão pulmonar situação freq nas cardiopatias de hiperfluxo pulmonar.
Obs: é raro, mas pd ocorrer o desdobramento paradoxal da 2° bulha fechamento da válvula pulmonar precede o da aórtica na estenose aórtica grave e no bloqueio do ramo E. 
- 3° bulha melhor audível em focos de ponta e presente qnd há cardiomegalia ou alteração na complacência dos ventrículos, mas pd ta presente em crianças e adultos jovens normais.
- 4° bulha melhor audível em focos de ponta, sendo sempre patológica em pacientes com insuficiência cardíaca. 
· SOPROS CARDÍACOS
- Comuns na pediatria comum sopro inocente (caso necessário fazer diagnóstico diferencial para sopro decorrente – patológico).
- Decorrente da turbulência do fluxo sanguíneo nas estruturas cardíacas e vasculares.
- Avaliar intensidade, localização, irradiação, qualidade e fase do ciclo audível.
- CICLO CARDÍACO:
- Sopro sistólico: entre a 1° e a 2° bulha; de regurgitação ou de ejeção. De regurgitação começa junto com a 1° bulha cardíaca e ele é HOLOSSISTÓLICO (pode ser consequência de um “shunt” intraventricular). De ejeção começa após a 1° bulha (pode ser patológico ou inocente, depende da quantidade de fluxo de acordo com os vasos e existe um intervalo entre a 1° bulha e o sopro - e ).
- Diastólico: entre a 2° e a 1° bulha; menos frequente e sempre patológico, pode ser no início da diástole - decorrente de regurgitação aórtica ou pulmonar, no meio – de baixa frequência, secundário à estenose anatômica/relativa das válvulas atrioventriculares, no final – estenose de válvulas atrioventriculares.
- Contínuo: durante todo o ciclo cardíaco – geralmente patológico (exceto zumbido venoso audível na face anterior do pescoço – desaparece com compressão).
- Qualidade do sopro: rude, agudo, de baixa frequência, musical ou vibratório. 
- Quanto à intensidade: escala de 1-6 de menor para maior intensidade, respectivamente:
	Intensidade
	Característica
	Sopro de 1
	Audível com dificuldade
	Sopro de 2
	Suave, audível com facilidade
	Sopro de 3
	Moderadamente alto – sem frêmito 
	Sopro de 4
	Alto – com frêmito
	Sopro de 5
	Alto, audível – estetoscópio com borda tocando na parede torácica
	Sopro de 6
	Audível – estetoscópio afastado do tórax
Obs: Atenção especial deve ser dada à ausculta do dorso da criança – sempre é patológico o sopro; a ausculta da 2° bulha é fundamental – hipo/hiperfonese, 2° única bulha, desdobramento amplo e fixo detecta anormalidade.
- SOPROS INOCENTES:
- Resultante de fluxo sanguíneo normal, portanto, manobras que reduzem o retorno venoso, reduzem a intensidade dos sopros inocentes.
- Alteração com posição da criança – inocente.
- São sistólicos de ejeção, baixa intensidade e curta duração, sem presença de frêmito – 3 na escala. Suaves e musicais.
 Tipos:
- Sopro de Still – baixa freq., vibratórios, musicais, audível na borda esternal média e baixa, o mais comum, em crianças de 2-8 anos.
- Sopro de ejeção pulmonar – audível na área pulmonar, 2° bulha normal e ausência de estalido –diferencia do sopro de estenose pulmonar.
- Sopro supraclavicular – turbulência nas carótidas.
- Sopro de estenose periférica da artéria pulmonar do RN – sistólico de baixa intensidade em focos de base, axila e dorso, 2° bulha normal e desaparece em 3-6 meses.
- Características de ausculta em condições frequentes:
- Estenose pulmonar – presença de estalido de ejeção no 2° espaço intercostal; sistólico de ejeção na área pulmonar, variável de intensidade.
- Estenose aórtica – presença de estalidos de ejeção em focos de ponta, foco aórtico acessório ou 2° espaço intercostal direito na estenose aórtica leve. Sistólico de ejeção em área aórtica e em 3° espaço; intensidade varia de acordo com grau da estenose.
- Persistência do Canal Arterial – PCA – sopro contínuo infraclavicular esquerdo, grau 2-4, hipertensão pulmonar – alteração com sopro sistólico e hiperfonese de 2° bulha.
- CIV – sistólico de regurgitação, esternal, baixa intensidade e é inversamente relacionado com o tamanho do defeito; hiperfonese se houver hipertensão pulmonar associada.
- CIA – desdobramento fixo da 2° bulha, sopro sistólico de ejeção grau 2 em bordo esternal esquerdo – irradia para o dorso/axila.
- Insuficiência mitral – sistólico de regurgitação com intensidade grau 2-3 em focos de ponta com irradiação para área axilar – prolapso da mitral em caso de estilado após a 1° bulha.
- OUTROS RUÍDOS CARDÍACOS
Atrito pericárdico:
- Resultante da ficção de 2 folhetos cardíacos, e ocorre quando há pericardite com pouco líquido – lembra um ruído de fricção, mexer o cabelo friccionado entre os dedos – audível na sístole e na diástole, no bordo esternal esquerdo.
- Pode se auscultar estalidos de ejeção – alterações de válvula e prolapso de válvula.
- Não se modifica com a respiração e aumenta quando se eleva a pressão do esteto e inclina-se o tronco para frente. 
 • Qual a síndrome que possui maior incidência em cardiopatia nos RNs Síndrome de Down – mais de 50% dos pacientes portadores dessa apesentaram cardiopatias. 
• A saturação de O2 do RN pós-nascimento é de 60%, após 1 minuto passa para 70% e em 10 minutos deve estar em 95%. Não é normal um RN com mais de 10 minutos de vida ter uma saturação < 95%.
• Teste do coraçãozinho (oximetriade pulso): realizada após 12h de nascimento, deve ser feito entre as 24 e 48h de vida – antes da alta hospitalar, isso em bebês com idade gestacional maior que 34 semanas e sem o uso de oxigênio terapia. Valor de referência: > 95% de saturação de O2. É um teste de TRIAGEM – nunca pode ser tomado como diagnóstico ou conduta de exclusão de patologias. 
- Deve ser realizado sempre na mão direita; após a aferição nesse membro pode se efetuar no MMSS esquerdo. Isso por razões anatômicas: o canal arterial é responsável por desviar sangue do leito vascular pulmonar para a circulação sistêmica durante a vida intraútero; após 72h de nascimento até 90% dos RNs, com mais de 30 semanas de IG, tem seu canal fechado. Portanto, se efetuarmos a aferição no lado esquerdo pode ocorrer que este sangue esteja “misturado” com o do canal arterial que ainda não se fechou, o que diminui sua taxa de oxigenação. Assim, orienta-se sempre a aferição do lado direito, pois esse é o 1° ramo (depois das coronárias) da aorta ascendente. Desse modo, o tronco braquiocefálico direito irrigará o MMS direito diretamente, o que proporciona uma medida mais fidedigna. 
- Quando o teste apresentar alterado, deve-se repeti-lo em 1h. Nesse contexto, solicita-se um ecocardiograma e uma avaliação do cardiopediatra.
• Manifestações cardíacas de alerta: arritmias, sopro, cardiopatias congênitas (de hipofluxo, hiperfluxo, insuficiência cardíaca congestiva, baixo débito, cianogênica, não cianogênica), síncope, paciente em posição de cócoras, tiragem costal, respiração paradoxal, cianose, baixa perfusão capilar.
• Sinais crônicos: sulcos de Harrison, frêmito 
• O que você analisa na palpação do exame físico temperatura, expansibilidade do tórax, tempo de enchimento capilar, pulso periférico e central (SEMPRE COMPARAR MMSS E MMII – lembrar de coarctação da aorta), pressão arterial, ictus cordis, frêmito em catario, estase jugular, refluxo hepatojugular, dor. 
• Não esquecer da característica do sopro inocente – sempre será sistólico. 
• Atenção com os pulsos e aferição de PA
- Casos de prematuridade, displasia, fístula, falência renal aferir em menores de 3 anos:
- < 1 ano: nos RNs até 1 ano o pulso braquial é tomado como central, porque o do pescoço por a largura desse não possibilita a efetuação de um exame correto. 
- > 1 ano: femoral e carotídeo. 
- Maiores que 3 anos Aferir usualmente nas consultas.
- PA sistólica: < 1 mês – 60 mmHg; > 1 mês e < 1 ano – 70 mmHg; e > 1 ano = 2 X a IDADE + 70