Atendimento ao Politraumatizado - Trauma de Tórax

Prévia do material em texto

Tra��� I - Cir����a
ME���R�� 2022
Tra��� de Tóra�
Pri���p�i� Lesões
● Pneumotórax - hipertensivo e
aberto
● Tórax instável e contusão
pulmonar
● Hemotórax
● Tamponamento cardíaco
● Lesão de aorta
Pne����óra�
Pne����óra� Hip����n�i��
É uma lesão que funciona com um
mecanismo de valva, impedindo a saída
de ar, como um “saco de papel”. As suas
principais causas são:
● Ventilação mecânica;
● Iatrogenias (punção de vaso);
● Trauma contuso;
● Trauma penetrante.
As manifestações clínicas são acerca do
acometimento ventilatório e
hemodinâmico (o qual pode levar a
choque obstrutivo), sendo os principais
achados:
● Murmúrio vesicular diminuído ou
abolido;
● Hipertimpanismo;
● Desvio de mediastino para o lado
contralateral - esse desvio pode
resultar na dobra dos vasos de
base (cava e aorta), impedindo o
fluxo sanguíneo e levando a um
choque obstrutivo);
● Turgência jugular;
● Hipotensão.
O diagnóstico é inteiramente clínico, sem
necessidade de exames complementares.
Porém, havendo um FAST de prontidão
no local, pode ser utilizado.
A conduta imediata é uma toracocentese
de alívio do lado do pneumotórax,
puncionando o 4º ou 5º EIC anterior a
linha axilar média em adultos ou o 2º EIC
em linha hemiclavicular em crianças.
A conduta definitiva é uma toracotomia
ou drenagem em selo d’água, feita no 5º
EIC anterior a linha axilar média.
Se o paciente não apresentar melhora
após a drenagem:
1. Checar a técnica.
2. Se a técnica estiver correta,
pensar em lesão de grande via
aérea (observa-se borbulhamento
intenso no selo d’água e não há
reexpansão do parênquima
pulmonar). O dreno não é
suficiente para todo o ar saindo
desta lesão.
O diagnóstico de lesão de grande via
aérea é dado por broncoscopia. Caso
seja confirmado, a conduta imediata é
inserção de um 2º dreno e IOT seletiva do
pulmão sadio. Do mesmo modo, a
conduta definitiva é uma toracotomia de
emergência para reparo desta lesão, pois
ela não é capaz de cicatrizar sozinha.
Observação!
A toracotomia de urgência está indicada
nos casos de hemotórax maciço, lesão
penetrante com tamponamento
cardíaco, lesões de vasos nobres ou
traqueobronquiais ou esofagianas.
Pne����óra� Abe���
É uma lesão sem o mecanismo de valva,
de modo que o ar entra pelo local de
menor resistência e se acumula no tórax.
Trata-se de uma lesão > ⅔ do diâmetro da
traqueia que, diferente do pneumotórax
hipertensivo, não apresenta desvio de
mediastino.
A conduta imediata é um curativo de 3
pontas, que colaba e não deixa entrar
Tra��� I - Cir����a
ME���R�� 2022
mais ar durante a inspiração e permite a
saída de ar durante a expiração, para
assim evitar que evolua para um
pneumotórax hipertensivo.
A conduta definitiva é uma toracotomia
(drenagem em selo d’água) e fechamento
da lesão após a drenagem.
Pne����óra� Sim���s
Normalmente é espontâneo, estando
associado a pacientes jovens, hígidos e
longilíneos que desenvolvem
pneumotórax simples por esforço, e
também a fumantes (ocorrência de bolhas
pulmonares) e portadores de DPOC
(grande quantidade de áreas com risco de
rompimento devido a componente
enfisematoso).
Não é necessário drenar na maioria dos
casos, pois o organismo consegue lidar
com pequenas quantidades de ar. A
drenagem está indicada em casos de:
● Transporte aéreo;
● Ventilação mecânica.
Tóra� In��áve�
Ocorre na presença de fraturas em ≥ 2
arcos costais consecutivos em ≥ 2 pontos
de cada arco, deixando um segmento da
parede torácica instável, de modo que
não acompanha mais a caixa torácica.
A apresentação clínica é dor (quando a
pressão intratorácica negativa, a parte
instável colaba e atinge a pleura) e
respiração paradoxal (movimento
respiratório contrário).
A conduta é feita com medidas de
suporte, principalmente analgesia e
fornecimento de O2. A principal
complicação vem de o paciente estar com
dor intensa ao respirar, de modo que ele
diminui o drive respiratório para diminuir a
dor, por isso a importância da analgesia.
Observação!
Pode ocorrer tórax instável sem
contusão pulmonar e contusão
pulmonar sem tórax instável,
principalmente em crianças.
Con���ão Pul����r
Ocorre por meio do impacto com a caixa
torácica. O paciente apresenta dor ao
respirar, de modo que diminui o drive
respiratório, levando a colabamento e,
então, a consolidações.
O diagnóstico é feito por meio de
visualização de consolidações no RX de
tórax, as quais podem demorar cerca de 4
horas para aparecer. É importante fazer o
diagnóstico diferencial com atelectasia,
lembrando que:
● Atelectasia por outras causas
respeitam a segmentação
pulmonar;
● Atelectasia por contusão, devido
ao acúmulo de debri, não respeita
a segmentação pulmonar.
A conduta é baseada em medidas de
suporte (analgesia e oferta de O2, com
oximetria de pulso de gasometria para
avaliação) e fisioterapia respiratória. Pode
ser necessário IOT e ventilação mecânica
nos casos de hipoxemia (SatO2 < 90% ou
PaO2 < 60 mmHg).
Hem��óra�
Ocorre devido a lesão de vasos
intercostais ou do parênquima e, por ser
uma lesão de vasos de baixa pressão,
normalmente é auto-limitada, pois param
de sangrar sozinhos.
Os achados clínicos são murmúrio
vesicular diminuído em local da lesão
associado a macicez à percussão.
Tra��� I - Cir����a
ME���R�� 2022
A conduta é drenagem em selo d’água -
caso não seja realizada, a área vai
fibrosar e levar a encarceramento
pulmonar. É importante, também, para
avaliar o débito sanguíneo.
Hem��óra� Mac�ço
Nesses casos, provavelmente há outra
lesão vascular, não só de pequenos
vasos. É diagnosticado quando a
drenagem inicial é > 1500 ml ou há uma
drenagem constante > 200-300 ml/h após,
ou quando o paciente persiste com
necessidade de hemotransfusão após a
drenagem inicial.
A conduta é a toracotomia, lembrando de
transfundir sempre que necessário e o
quanto antes. Havendo o dispositivo
adequado no local, a autotransfusão é
indicada.
Tamponamento Cardíaco
É o acúmulo de líquido (150-200 ml) no
saco pericárdico, o que impede o
relaxamento total do músculo.
Os achados clínicos clássicos formam a
tríade de Beck:
● Turgência jugular - o coração não
consegue aguentar o retorno
venoso
● Hipotensão
● Hipofonia de bulhas
A tríade inteira não precisa estar presente.
Lembrando que, diferente do
pneumotórax, a ausculta respiratória
estará normal.
O diagnóstico é clínico + FAST.
A conduta inicial e provisória é a
pericardiocentese, com retirada de 15-20
ml do líquido. O tratamento definitivo é
feito com toracotomia e reparo da lesão.
Lesão de Aor��
É a laceração da aorta, que ocorre em um
local de fixação da aorta, normalmente ao
nível do ligamento arterioso (antigo ducto
arterioso).
Observação!
Os locais de fixação da aorta são:
- ligamento arterioso;
- diafragma;
- coração.
O sangramento irá causar um hematoma
na região. Além disso, a clínica é pobre,
com poucos achados, por isso é
importante investigar se o paciente
apresentar:
● Pulso em MMSS “normal”;
● Pulso fraco em MMII.
Os achados no RX de tórax incluem:
● Alargamento do mediastino (> 8
cm)
● Perda de contorno aórtico
● Desvio de mediastino para a
direita (TOT, traqueia).
O diagnóstico é feito por aortografia
(padrão outro) ou angioTC (mais realizada
na prática por ser mais disponível).
Conduta:
1. Tratar as lesões
a. O hematoma mantém
tamponado por até 24h;
b. Manter FC < 80 bpm e
PAM 60-70 mmHG;
c. Pode fazer betabloqueador
para segurar FC e PA;
d. Não dar muito volume para
não sobrecarregar.
2. Toracotomia ou reparo
endovascular.