Anamnese Dor miofascial

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DR. ALEXANDRE FORTES
MÉDICO DE FAMÍLIA
Síndromes Dolorosas
Anamnese da dor
Medicina
MusculoEsquelética
SUMÁRIO
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Prefácio
Introdução
Neurofisiologia da Dor
Tipos de Dor
Síndorme Dolorosa Miofascial (SDM)
Agulhamento Seco X Molhado
Funil da Dor
Resumindo
Referências
prefácio
 As vezes os pacientes falam de suas dores de 
forma muito prolixa ou não sabem informar de 
modo organizado jogando milhares de informações 
e detalhes desnecessários para o médico, mas que na 
opinião dele, podem vir a servir para alguma coisa. É 
interessante deixar o paciente falar livremente sem 
interrupções; mas tudo tem limite. Tem pacientes 
que, se deixarmos, falam sem parar (geralmente são 
os ansiosos). Nesse sentido, para facilitar a vida do 
médico sugeri uma regra mnemônica que aprendi na 
minha época de emergencista. 
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Medicina Musculoesquelética 
Anamnese da Dor
 Lembrando sempre de avaliar os componentes 
afetivo, cognitivo e somático da neuromatriz 
relacionados à dor (veremos mais adiante).
 Quando perguntamos à paciente “que tipo de 
dor…” estamos pesquisando se é uma dor 
inflamatória, neuropática, miofascial, funcional ou 
nociceptiva.
 Se a dor é inflamatória devemos tratar com 
AINES (desde que esteja na fase aguda). Se é uma 
dor crônica (ex: artrose, tendinose) os AINES podem 
ser uma opção (principalmente nos casos de 
agudização), mas nem sempre.
 Se a dor é neuropática ou crônica devemos optar 
pelos anti-convulsivantes ou anti-depressivos. 
Podemos ainda pensar nos opióides mas sempre 
lembrando dos riscos de dependência e tolerância.
 Se a dor é miofascial, a melhor opção é o 
agulhamento seco. Pode-se tentar (quando o 
agulhamento seco não é uma opção) realizar a 
compressão isquêmica do ponto gatilho (comprimir 
o ponto gatilho com digito-pressão contínua 
durante 60-90 seg).
Exemplificando:
“Dona Maria…
1. COMO foi que começou sua dor?
2. “O quê melhora e o quê que piora as suas dores? 
Tem alguma posição (sentada, deitada, de pé…)?”
3. “Que tipo de dor que a Sra. sente? É uma pontada, 
um aperto, uma queimação…”
4. “Essa dor se espalha para algum lugar?”
5. “Essa dor é forte, fraca, mais ou menos ou 
insuportável?”
6. “Ha quanto tempo que essa dor lhe incomoda”?
ONSET Como se deu o início dos sintomas, o que provocou, o que aconteceu
Fatores de agravo e de alívio da dor
qual o tipo de dor (neuropática, miofascila, inflamatória)
Se irradia deve ser neuropática ou miofascial. Se não irradia deve ser inflamatória
Gravidade ou intensidade da dor
Ha quanto tempo que está doendo (dor aguda, subaguda ou crônica)
O
PROVOCATIONP
QUALITYQ
RADIATIONR
SEVERITYS
TIMET
DICA PRÁTICA:
・ Se a dor é uma inflamação articular, toda vez que 
essa articulação mexer (movimento passivo ou ativo) 
ela vai doer.
・ Se a dor é uma inflamação no músculo ou 
tendão, toda vez que esta estrutura esticar ou 
contrair vai doer
・ Se a dor é uma inflamação no ligamento, toda 
vez que eu forçar o estiramento deste ligamento ele 
vai doer
・ Se a dor irradia por um dermátomo ela deve ser 
de origem radiculopática ou de inflamação 
neurogênica (alguma lesão ou compressão nervosa)
・ Dor inflamatória não irradia; ela só dói 
localmente. 
・ Dor neuropática e dor miofascial irradiam. A 
primeira no trajeto de um dermátomo e a segunda 
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Medicina Musculoesquelética 
tem padrões de irradiação fixos e individuais (cada 
músculo tem um determinado padrão de irradiação 
diferentes; com o tempo, isso acaba sendo 
memorizado da mesma forma que memorizamos os 
músculos e ossos na anatomia)
・ Hoje em dia dor crônica é considerada uma 
doença e não um sintoma. A principal causa de dor 
crônica na APS é dor miofascial.
・ Pacientes com dor crônica frequentemente tem 
u m a i n t o l e r â n c i a à d o r ( u m e s t a d o d e 
hipersensibilidade)
RESUMINDO:
1. "OPQRST"
2. IDENTIFICAR A SIND. DOLOROSA
3. TESTAR AS ESTRUTURAS ANATÔMICAS (Exame 
Físico)
introdução
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Medicina Musculoesquelética 
«A dor é inevitável; o sofrimento é uma opção»
Neurofisiologia da dor
A compreensão dos mecanismos envolvidos na 
neurofisiologia da dor é de fundamental importância 
para a compreensão da dor crônica e seu 
tratamento. Vejamos então um breve resumo do que 
é mais importante.
A função dos neurônios periféricos ao receber um 
estímulo (térmico, tátil ou químico) é de transformá-
lo num estímulo elétrico (TRANSDUÇÃO), da mesma 
forma que um microfone transforma ruídos 
ambientes ou a voz de um cantor num sinal elétrico.
Esse sinal elétrico será CONDUZIDO pelas fibras 
aferentes até a medula espinal aonde este sinal será 
TRANSMITIDO à um segundo neurônio no corno 
posterior da medula (equivalente ao fio do 
microfone que se conecta à um amplificador). Esta 
TRANSMISSÃO pode ser facilitada ou inibida 
(falaremos sobre isso mais adiante); chamaremos 
esse fenômeno de sensibilização ou modulação.
No corno posterior da medula este segundo 
neurônio, que recebeu o estímulo da periferia, 
precisa levar o sinal de dor (IMPULSO ASCENDENTE) 
para ser PERCEBIDO no cérebro (córtex somato-
sensorial). O cérebro, neste caso seria equivalente as 
caixas de auto-falantes que recebem o sinal elétrico 
vindo do amplificador e agora o transformam em um 
novo sinal sonoro.
Nós temos ainda um sistema inibitório 
descendente da dor que serve para nossa proteção. 
O mecanismo inibitório descendente (de modo bem 
resumido), estimula a liberação de encefalina na 
sinapse entre o 1º e 2º neurônios no corno dorsal da 
medula.
Existem vários tipos de dor e saber diferenciar uma de outra é de extrema importância (principalmente na 
hora de escolher a forma de tratamento). Por exemplo: as dores inflamatórias agudas, devem ser tratadas 
com AINES; as dores neuropáticas com anti-convulsivantes ou anti-depressivos e assim por diante. 
Neurofisiologia de es�mulos nocicep�vos (porque dor não 
necessariamente implica num es�mulo nocicep�vo); assim
 como quando eu ligo a tomada a luz do meu quarto 
acende, quando um es�mulo aciona um neuronio 
nocicep�vo, este es�mula nossa medula vertebral que, 
uma vez es�mulada, “fecha o circuito” como o córtex 
cerebral e a luz acende.
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Medicina Musculoesquelética 
 C lassicamente são descritos dois tipos 
principais de dor: a dor inflamatória e a dor 
neuropática. Um Reumatologista Inglês chamado 
Anthony Woolf propôs uma classificação um pouco 
mais elaborada onde ele sugere acrescentar a dor 
nociceptiva, a dor funcional (ou disfuncional) e a dor 
somático-referida (ou dor miofascial).
Abordaremos agora cada uma delas para o 
melhor entendimento.
A dor nociceptiva é aquela que depende de 
estímulo nos neurônios nociceptivos. Quanto maior 
Tipos de dor
Seguindo o exemplo da explicação dada na figura anterior sobre 
a neurofisiologia dos es�mulos nocicep�vos, imaginem uma 
tomada molhada com bastante água. Vai dar choque! Aquela 
região é capaz de conduzir es�mulos com muito mais facilidade. 
É o que acontece quando ha o derramamento de substancias 
algiogênicas na periferia da lesão �ssular. Isso é denominado 
“sensibilização periférica”.
o estímulo, maior a dor. Se não houver estímulo, não 
há dor. Exemplos: espetar o dedo num alfinete, 
encostar a mão numa chapa quente, prender o dedo 
na porta e etc.
A dor inflamatória depende da liberação de 
c i toc inas inflamatór ias (pros tag land inas , 
bradcininas, substancia P, CGRP…) que são 
conseqüência de uma lesão tecidual. Essas citocinas 
promovem, dentre outras coisas, a sensibilização 
periférica local (que torna a região toda mais sensível 
à dor).
 Um bom exemplo é o de uma tendinite por 
esforço repetitivo. OBS: Se termina com o sufixo “ite" 
(tendinite, conjuntivite, bursite, amigdalite…) é 
porquê é uma inflamação aguda. Se é uma 
inflamação, haverá sinais flogísticos (dor, rubor, calor 
e edema). A inflamação também se caracteriza por 
ser uma dor localizada (sem irradiação),que piora 
quando a região inflamada for pressionada (digito-
pressão) ou manipulada. Com isso em mente, basta 
revisar a anatomia, prestar atenção na origem e 
inserção de cada músculo (desta forma pode-se 
deduzir o movimento realizado para provocar dor - a 
biomecânica), tendão ou ligamento e testar as 
estruturas em questão individualmente. Nos casos 
A função da Encefalina é de bloquear os estímulos 
nociceptivos vindos do primeiro neurônio. Sendo 
assim, quanto mais encefalina nesta sinapse, menor 
a quantidade de estímulos que serão transmitidos ao 
córtex somato-sensorial. É a modulação inibitória 
descendente.
Então, a dor, na realidade é sentida no cérebro e 
não na mão que levou uma martelada! Daí a 
expressão: “No Brain, No Pain” (sem cérebro, sem 
dor).
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Medicina Musculoesquelética 
em que encontramos uma lesão tecidual, a resposta 
inflamatória desencadeada l ibera grandes 
quantidade de substancias algiogênicas. Estas 
substancias promovem uma sensibilização dos 
neurônios nociceptivos periféricos; em outras 
palavras, diminuem o limiar de dor e agora, aquilo 
que antes não me incomodava, já é o suficiente para 
provocar dor. Isso nós chamaremos de sensibilização 
periférica. Portanto uma característica marcante de 
toda reação/dor inflamatória é a sensibilização local 
à dor. Ex: pense numa unha encravada; basta mexer 
que dói. Uma unha normal não dói quando 
mexemos nela.
- Uma inflamação articular (ex: Gota, Artrose, 
Artrite) vai doer toda vez que essa articulação for 
mexida (tanto faz se o movimento é ativo ou passivo 
- mexeu, doeu).
- Uma lesão inflamatória por ruptura (parcial ou 
total) de um ligamento (ex: entorse de tornozelo) vai 
doer toda vez que se fizer o movimento que estica e 
tenciona o ligamento lesionado.
- Uma lesão inflamatória por ruptura (parcial ou 
total) de um músculo ou tendão vai doer toda vez 
que o músculo contrair ou esticar.
- Uma inflamação em algum nervo periférico (ex: 
artrose facetária irritando as raízes nervosas 
adjacentes) vai irradiar pelo trajeto daquele nervo 
com características de dor neuropática
- Uma dica importante no tratamento das dores 
inflamatórias é que se é uma inflamação crônica 
(artrose por exemplo), os AINES não serão tão 
eficazes quanto nas inflamações agudas. Isso não 
significa que uma inflamação crônica não venha a ter 
picos de agudização (uma sinovite num joelho que 
tenha artrose por exemplo).
A dor Neuropática é uma anormalidade do 
sistema nervoso. Existe algum problema em algum 
lugar no trajeto entre o SNP e o SNC (pode ser na 
transdução, na condução, na transmissão quanto na 
percepção da dor). Pode haver o disparo de 
potenciais de ação espontâneos, pode haver 
condução aberrante, pode haver sensibilização 
central da dor (uma espécie de “up-regulation”) 
tanto no corno posterior da medula quanto no 
Tálamo. As dores neuropáticas podem ser descritas 
c lass i camente pe los pac ientes como um 
“formigamento”, como uma “pontada/alfinetada”, 
como uma “queimação" ou como um “choque”. São 
exemplos comuns de dor neuropática a neuropatia 
As diversas manifestações clínicas da dor neutropá�ca. conhecer elas ajuda o MFC 
durante a anamnese a entender que �po de dor que o paciente sente. Uma vez 
compreendido o mecanismo, fica mais fácil escolher a terapêu�ca.
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Medicina Musculoesquelética 
diabética nas mãos ou nos pés, a sind. do túnel do 
carpo, uma radiculopatia por compressão de uma 
raiz nervosa na coluna e etc. 
 Para cada tipo de dor neuropática há um ou 
mais medicamentos recomendados, entretanto as 
respostas aos tratamentos permanece imprevisível²; 
No caso de neuropatia diabética as opções de 
tratamento seriam Anti-depressivos tricíclicos (ADT), 
Gabapentina, Pregabalina, Duloxetina e Venlafaxina 
como drogas de primeira linha4, 48. Já na neuralgia 
pós-herpética as drogas de primeira linha são ADT, 
Gabapentina, Pregabalina e Lidocaína tópica 
(especialmente em idosos)54; para neuralgia do 
trigêmeo as melhores opções são Carbamazepina e 
Oxcarbamazepina 61,62. Já no caso que mais nos 
interessa (Dor neuropática por radiculopatia) a 
Pregabalina, ADT e opióides assim como suas 
combinações são INEFICÁZES ou ligeiramente 
eficázes 81-83. Gabapentina por outro lado foi 
considerada a opção mais provável de ter eficácia 
para o tratamento de radiculopatia crônica7. A dor 
neuropática é aquela que dói espontaneamente ou 
quando se estimula uma raíz nervosa inflamada.
A dor Funcional (ou disfuncional) é aquela 
aonde não se encontra nenhuma anormalidade no 
sistema nervoso periférico ou central, mas a pessoa 
sente dor. Entende-se hoje que é uma disfunção no 
sistema inibitório descendente da dor. Este sistema 
tem um caráter de proteção e sobrevivência. Numa 
situação de “Luta ou Fuga” onde a vida está sendo 
ameaçada, nosso corpo faz de tudo para favorecer 
nossa sobrevivência. Aumenta a freqüência cardíaca, 
desvia sangue das vísceras para os músculos, 
promove vasodilatação, dilata as pupilas, dentre 
outros. A supressão da dor também entra nessa 
cascata de eventos adaptativos. Um exemplo 
clássico disso é do soldado que é ferido durante a 
batalha mas não percebe e continua lutando. Só 
depois de afastada a ameaça é que ele vai perceber 
que está ferido e então começa a sentir dor.
 Nos casos de dor funcional (fibromialgia, sind. do 
cólon irritável, cefaléia tensional, enxaqueca…) o 
problema então, está neste sistema inibitório 
descendente, que não consegue inibir de forma 
satisfatória (no corno posterior da medula) a 
TRANSMISSÃO do sinal doloroso vindo da periferia 
para o segundo neurônio. Essa inibição é feita pela 
descarga de encefalina (ENK) nesta sinapse. Quanto 
mais encefalina, menor a passagem do sinal de um 
neurônio para o outro. Os anti-depressivos atuam 
justamente neste sistema inibitório descendente. A 
noradrenalina (Nad) e a Serotonina (5HT) aumentam 
a liberação de encefalinas na sinapse do corpo 
posterior da medula.
Modelo explica�vo dos mecanismos envolvidos na nocicepção e inibição 
descendente do corno dorsal da medula via liberação de encefalina.
ENK - encefalina; GLU - glutamato; SP - substancia P; 
PAG - substancia cinzenta periaquegutal; Nad - noradrenalina;
5HT - serotonina; SG - substancia gela�nosa
Nesta figura fica claro porque devemos saber 
diferenciar os diferentes �pos de dor. A dor 
miofascial do glúteo mínimo com muita freqüência 
é diagnos�cada como ciatalgia. Pra piorar o quadro, 
como grande parte das pessoas assintomá�cas 
apresentam abaulamentos discais e protrusões 
discais assintomá�cas, nestes casos de dor 
miofascial, quando o médico desavisado solicita 
uma RM da coluna lombar e encontra um destes 
achados, rotula o paciente com hérnia de disco e 
a par�r deste ponto, toda vez que o paciente 
apresentar uma nova crise de dor lombar, dirá que 
é porque tem uma “hérnia”. Dica: na dor miofascial 
do glúteo mínimo o Laseg é nega�vo!
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Medicina Musculoesquelética 
 A Síndrome Dolorosa Miofascial é a causas mais 
comum de dor crônica na população em geral. 
Estudos recentes de base populacional mostram que 
sua prevalência é de 87%8. A dor miofascial é pouco 
conhecida entre a população em geral e também 
entre a classe médica e por isso não é incluída num 
possível diagnóstico; consequentemente muitos 
pacientes são submetidos a exames de imagem à 
procura de alguma alteração estrutural que possa 
justificar suas dores. O problema é que até a presente 
data não há um único exame considerado padrão 
ouro para se estabelecer de forma confirmatória o 
diagnóstico de dor miofascial. Sendo assim o 
diagnóstico ainda é eminentemente clínico e 
depende muito da habilidade palpatória do médico 
assim como do conhecimento desse tipo de dor.
 A SDM acomete essencialmente nossos 
músculos e as principais causas são sobrecarga, má 
postura, movimentos repetitivos, processos 
degenerativos (ex: artrose), inflamatórios,falta de 
exercício, tensão muscular, depressão e tantos 
outros. Uma das formas mais eficazes de tratamento 
é com agulhamento seco (dry needling) dos pontos 
gatilhos; o diagnóstico depende essencialmente do 
A dor miofascial do trapézio superior talvez seja a principal causa de dor miofascial na APS e com extrema freqüência é mal interpretada e 
erroneamente diagnos�cada como migrânea, cefaléia crônica, nucalgia ou outro rótulo.
Síndrome Dolorosa 
Miofascial (SDM)
10
Medicina Musculoesquelética 
conhecimento clínico e da habilidade palpatória de 
cada médico.
 Dor miofascial é uma disfunção muscular 
caracterizada por dor e sensibilidade muscular 
localizada, sendo frequentemente apontada como a 
causa de dor persistente. Pode ser acompanhada de 
disfunções motoras, autonômicas e sensoriais. Sua 
avaliação inclui a localização dos pontos gatilho e 
músculos envolvidos, assim como o reconhecimento 
dos fatores perpetuantes da dor.
 Entende-se hoje que a dor miofascial é causada 
por pontos gatilho ativos situados no músculo 
acometido e que são responsáveis por um padrão de 
dor referido à distancia específico de cada músculo 
(cada músculo tem o seu padrão de dor referida), 
redução da amplitude de movimento e redução da 
força (inibição motora).
 A Dra. Janet Travell, em um estudo publicado em 
1999, estima que a causa primária de dor regional em 
75% dos casos é miofascial. Dommerhotl, Bron e 
Franssen (2006) identificaram pontos gatilho e dor 
miofascial em praticamente cada caso de dor 
musculoesquelética, incluindo radiculopatias, 
d i s função a r t i cu la r , pato log ias do d i sco 
intervertebral, tendinites, disfunção crânio-
mandibular, enxaquecas, cefaléia tensional, sind. do 
túnel do carpo, dor pélvica e outras síndromes 
urológicas. Mais recentemente (2010) Gerwin indica 
a dor miofascial e os pontos gatilho como os 
responsáveis por (ou tem implicação na causa da 
dor) em até 85% dos casos.
 Dor miofascial está associada com diversas 
outras síndromes dolorosas, incluindo por exemplo, 
neuralgia pós-herpética, síndrome dolorosa regional 
complexa e cãibras noturnas. A lista continua 
exaustivamente mas, com os exemplos citados, 
pode-se ter uma idéia melhor do quanto este 
assunto é abrangente e mal interpretado.
 Num músculo qualquer, por diversos motivos 
d i f e r e n t e s ( m á p o s t u r a , s o b r e c a r g a , 
descondicionamento, movimentos repetitivos…) 
uma banda muscular pode perder a sua capacidade 
de relaxamento e permanecer num estado de 
contratura muscular involuntária e persistente. Tal 
fato impede o completo relaxamento de todo aquele 
músculo (que agora está “encurtado" por aquela 
banda muscular tensa). Disso se deduz a primeira 
característica de alguém com dor miofascial: a 
diminuição da amplitude de movimento (ADM). Os 
pontos gatilho são zonas hipersensíveis que quando 
palpados reproduzem um padrão de dor referida 
(frequentemente à distancia) que o paciente 
reconhece como “a sua dor” (aquela que vem lhe 
incomodando há tanto tempo). Outra dica para 
identificar dor miofascial é conhecer os padrões de 
referenciamento das músculos mais frequentemente 
acometidos. Mais uma dica muito interessante de se 
verificar, é a importante diminuição da força daquele 
Outra causa bastante comum de dor no ouvido, ver�gem, cefaléia crônica é a dor miofascial do ECOM.
11
Medicina Musculoesquelética 
músculo envolvido (termo cunhado de “inibição 
motora”). Tudo isso se reverte tão logo o ponto 
gatilho seja desativado (por meio de agulhamento 
seco, compressão isquêmica ou outro meio 
empregado para sua desativação). A habilidade mais 
importante a ser desenvolvida quando o assunto é 
diagnóstico de dor miofascial são as habilidades de 
palpação muscular. É necessário aprender como 
palpar cada tipo de músculo (sempre no sentido 
perpendicular das fibras), qual a pressão que se deve 
fazer em cada caso, como palpar músculos 
profundos e superficiais e as técnicas de palpação 
(pinça ou deslizamento). Depois de muito treino a 
palpação muscular torna-se algo rotineiro e muito 
simples dada a freqüência de acometimento deste 
problema.
Resumindo as principais características para o 
diagnóstico de dor miofascial:
1) Banda Muscular tensa (com dor referida)
2) Redução da ADM
3) Inibição motora (redução da força)
4) Dor espontânea de difícil caracterização (os 
pacientes com freqüência tem dificuldades em 
caracterizar o quê sentem; muitas vezes dirão que se 
trata de uma dor “doida”, “dormente”, “cansada”, 
“pesada”, “chata”, “esquisita”….) que é reproduzida 
com a palpação do ponto gatilho; quando se 
consegue palpar o ponto exato o paciente 
reconhece a dor como sendo “a sua dor”.
 A palpação de músculo normalmente não é 
ensinada nas escolas médicas. Sendo assim é normal 
certa estranheza pelos que estão iniciando agora 
nesta nova arte. Em primeiro lugar, é importante 
lembrar sempre que, o objetivo aqui é a localização 
de uma banda muscular tensa (como uma corda de 
violão) no meio da massa muscular. Sendo assim, 
não devemos deslizar nossos dedos pela pele do 
paciente e sim “empurra a pele e subcutâneo” no 
sentido perpendicular das fibras tentando perceber 
o quê que está passando por baixo de seus dedos. 
Não se deve ter pressa para fazer isso. Estamos 
investigando, procurando e explorando aquela 
musculatura. Também pouco ganharemos de 
conhecimento se apenas ficarmos “futucando" ou 
“massageando" em movimentos repetitivos e breves 
na região afetada. Deve-se repetir o movimento de 
“vai-e-vem” dos nossos dedos sobre a musculatura 
afetada até termos a certeza do que estamos 
palpando.
 Uma vez identificada a banda tensa, é importante 
que ao longo desta banda o examinador consiga 
determinar o local de maior sensibilidade e ao 
mesmo tempo o ponto que reproduz a dor do 
paciente.
Anatomia Palpatória deve sempre ser realizada no sen�do perpendicular das fibras musculares. O examinador está procurando em 
primeiro lugar, acessar o tônus muscular basal para depois averiguar se ha alguma contratura muscular. Em seguida procura por 
bandas tensas e depois disso por pontos ga�lho que reproduzam a dor do paciente.
12
Medicina Musculoesquelética 
 Na década de 50 quando a Dra. Janet Travell 
começou a tratar seus pacientes, ela infiltrava 
Procaína nos pontos gatilho e percebia que as dores 
desapareciam (essa técnica ficou conhecida como 
agulhamento molhado). Depois dos anos 70 
tentaram infiltrar soro fisiológico nos pontos gatilho 
e observaram que as dores também melhoravam. Em 
seguida experimentaram o agulhamento sem a 
infiltração de nenhuma substancia e a dor 
igua lmente desapareceu . Surg ia ass im o 
agulhamento seco.
 Já que não eram as substancias em si que eram 
injetadas que faziam a diferença e sim o mero fato de 
agulhar o ponto gatilho, podemos então escolher 
com que agulha queremos usar. Sendo assim, as 
agulhas de acupuntura oferecem o melhor conforto 
pelo seu mínimo calibre.
 Fibromialgia não é Sind. Dolorosa Miofascial 
(SDMF); é uma dor funcional (ou disfuncional), ou 
seja, é proveniente de uma disfunção no controle 
inibitório descendente. Nada impede que uma 
pessoa com fibromialgia apresente uma dor 
Agulhamento Seco X Molhado
Todos os pacientes que tem fibromialgia podem em algum momento de suas vidas apresentar uma 
dor miofascial aqui ou ali, mas nem todos os pacientes que tem dor miofascial tem fibromialgia.
Dica prática: quando incerto se está palpando o 
músculo desejado, peça para o paciente contrair e 
depois relaxar. Desse jeito, o examinador consegue 
sentir o músculo e assim delimitar com mais precisão 
onde ele começa e onde termina. Uma vez 
identificado e certificando-se que está palpando o 
músculo certo, peça para o paciente relaxar; nesse 
momento pode-se avaliar o tônus muscular basal. 
Compare com o lado contra-lateral para se ter uma 
noçãose aquele tônus é normal ou está alterado.
Alguns músculos (ex: esternocleidomastóideo) são 
mais facilmente palpáveis usando-se a técnica de 
“Pinça”.
 Existem diversas modalidades diferentes para o 
tratamento da dor miofascial. Dentre elas o 
agulhamento (o mais eficaz e rápido, mas também 
doloroso). Para os paciente com fobia de agulhas ou 
em que o agulhamento não é uma opção, pode-se 
usar uma “bolinha" para massagear a região 
acometida. É uma boa técnica de autocuidado que 
podemos e devemos ensinar nossos pacientes. O 
objetivo dessa massagem é o de “ordenhar" o 
sangue isquêmico da zona do ponto gatilho para 
fora e trazer novo sangue (oxigenado) para essa 
região facilitando o relaxamento do músculo.
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Medicina Musculoesquelética 
 Nenhuma manobra semiológica sozinha é 
confiável para a definição de um diagnóstico. Todas 
tem uma sensibilidade e especificidade e cada 
paciente tem uma história, uma anatomia, uma 
neuromatriz de dor etc. Quando avaliamos nossos 
pacientes apenas com as manobras semiológicas 
ortopédicas ("se essa manobra deu positiva, então o 
diagnóstico é esse”) as chances de um erro 
diagnóstico aumentam muito. Isso seria como 
colocar todos os pacientes numa linha de produção 
industrial e para todos, aplicar os mesmos testes; se o 
se r humano fos se uma máqu ina , t a l vez 
conseguiríamos diagnosticar todos com as mesmas 
manobras seguindo protocolos. Os tratamentos 
também já seriam categorizados; para doença "1", 
prescreva o tratamento “A”, para a “2" prescreva o 
“B" e assim por diante.
 Entretanto, nem todo paciente com dor, vai 
melhorar com anti-inflamatórios ou relaxantes 
musculares ou corticóides. Se não aprendermos 
que, para cada tipo de dor, existe uma abordagem 
melhor e se não começarmos a individualizar o 
tratamento, não conseguiremos diminuir a 
incidência nem a prevalência de dor crônica no Brasil 
e no mundo. Não podemos continuar acreditando 
que, prescrevendo a mesma"receita de bolo” para 
todos os pacientes (AINES, relaxantes musculares, 
analgésicos e repouso), estaremos tratando a 
maioria de nossos pacientes. Isso é o "funil da dor”; 
todos entram por um lado (a receita de bolo), mas só 
uma pequena quantidade sai do outro lado (sem 
dor). Isso porque, de todos que entraram por um 
lado, só alguns tinham dor inflamatória aguda por 
exemplo. Os outros com dor miofascial, com dor 
neuropática, com dor funcional não melhoram.
Funil da Dor
miofascial , mas quem tem dor miofascial 
dificilmente vai evoluir para uma fibromialgia. Se 
acontecer não foi por causa da dor miofascial! Em 
outras palavras, dor miofascial não causa 
fibromialgia.
Quando o assunto é dor, não adianta “receitas de bolo”. Não podemos 
con�nuar tratando todos os pacientes com a mesma receita. Para cada 
�po de dor, ha um �po de tratamento melhor. Se prescrevermos AINES 
para todos, estaremos ajudando apenas aqueles com dor inflamatória 
aguda não complicada.
14
Medicina Musculoesquelética 
 A dor nociceptiva só dói quando eu estimulo um 
neurônio nociceptivo (ex: encostar a mão no fogo, ou 
no gelo ou na tomada e etc). Tão logo a estimulação 
termine a dor desaparece. Tem caráter de proteção e 
sobrevivência. Não requer tratamento. Quanto 
maior o estímulo, maior a dor.
 Na dor inflamatória temos a liberação de fatores 
pró-inflamatórios (PGEs, bradcininas, substancia P, 
CGRP e etc) que promovem sensibilização local 
(periférica) fazendo com que os neurônios 
nociceptivos estejam muito mais sensíveis à dor. 
Aquilo que antes não me incomodava, agora dói.
 A dor neuropática é alguma anormalidade na 
estrutura do sistema nervoso, que pode acontecer 
tanto na periferia quanto no SNC. É portanto uma 
disfunção; ou seja, não tem caráter protetor ou 
influência na sobrevivência.
 A dor funcional (ou disfuncional) é aquela aonde 
o estímulo inibitório descendente está alterado ou 
ineficaz. São pessoas que não tem motivo para 
sentirem dor, mas sentem (ex: depressão, síndrome 
do intestino irritável, enxaqueca, fibromialgia e etc)
 As dores inflamatórias e nociceptivas podem ser 
tratadas com analgésicos, anestésicos locais ou 
AINES. Já as dores neuropáticas e funcionais devem 
ser tratadas com anti-depressivos (duloxetina, 
amitriptilina, venlafaxina, nortriptilina) ou anti-
convulsivantes (gabapentina, pregabal ina, 
carbamazepina) ou ainda com opióides (codeína, 
tramadol, oxicodona…).
 As dores miofasciais doem espontaneamente, 
independente de posição, atividade, temperatura, 
repouso ou qualquer outra coisa. Pode doer de 
manhã, de tarde e de noite, sem aviso prévio. 
Costuma aliviar com calor local ou massageando o 
ponto gatilho, mas a dor costuma voltar. Enquanto o 
ponto gatilho não for desativado, a dor persistirá. A 
melhor forma de desativar um ponto gatilho é com 
agulhamento. São as causas mais comuns de dor 
crônica (porque são muito pouco conhecidas e 
portanto quase nunca tratadas).
Resumindo
15
Medicina Musculoesquelética 
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