Puberdade

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Sandy Vanessa Medicina o8 – UFPE CAA 
 
 
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Refere-se às transições físicas que ocorrem 
durante a adolescência. Os adolescentes também 
experimentam maturação cognitiva e psicossocial. 
É um conjunto complexo de processos 
neuroendócrinos que ocorre entre a infância e a idade 
adulta para produzir mudanças físicas internas e 
externas nas características sexuais primárias e 
secundárias. A puberdade é iniciada pela reativação do 
eixo hipotálamo-hipófise-gonadal (HPG). Durante o 
desenvolvimento pré e pós-natal precoce, o eixo HPG é 
responsável pela diferenciação sexual e organização do 
sistema nervoso central através da produção de altos 
níveis de esteróides gonadais, incluindo testosterona e 
estradiol. 
As mudanças mais visíveis durante a puberdade 
são o crescimento da estatura e o desenvolvimento das 
características sexuais secundárias. Igualmente 
profundas são as mudanças na composição corporal; 
obtenção da fertilidade e alterações na maioria dos 
sistemas do corpo, como ossos (com aumento do 
crescimento e mineralização), cérebro (com 
desenvolvimento contínuo) e sistema cardiovascular 
(com maior reserva de energia aeróbica, alterações 
eletrocardiográficas e alterações da pressão arterial). 
 
Fisiologia puberal – Puberdade é o termo geral para a 
transição da imaturidade sexual para a maturidade sexual. 
 
Puberdade tardia = ausência de sinais de puberdade na 
acima da idade média, ou seja, na idade em que 97 a 99 
por cento das crianças desse sexo e cultura iniciaram a 
maturação sexual. Corresponde a um limite superior de 
12 a 13 anos para meninas (para desenvolvimento 
mamário) e de 13 a 14 anos para meninos (para aumento 
testicular). 
 
Gonadarca 
• Início da secreção pulsátil do hormônio liberador de 
gonadotrofina (GnRH) do hipotálamo = Estímulo às 
células gonadotróficas da hipófise anterior a 
secretar os hormônios folículo-estimulante (FSH) e 
o luteinizante (LH) = estimulo da esteroidogênese 
sexual e gametogênese nas gônadas. 
Nas meninas, o FSH estimula o crescimento dos 
folículos ovarianos e, em conjunto com o LH, estimula a 
produção de estradiol pelos ovários. No início da 
puberdade, o estradiol estimula o desenvolvimento 
mamário e o crescimento do esqueleto, levando à 
aceleração do crescimento puberal., fusão das placas de 
crescimento e na cessação do crescimento linear. Mais 
tarde na puberdade, a interação entre a secreção 
hipofisária de FSH e LH e a secreção de estradiol pelos 
folículos ovarianos leva à ovulação e aos ciclos 
menstruais. 
Nos meninos, o FSH estimula as células de Sertoli 
dos testículos para apoiar o crescimento dos túbulos 
seminíferos e, como resultado, aumenta o volume 
testicular. O LH estimula as células de Leydig dos 
testículos a produzirem testosterona, cuja alta 
concentração local estimula ainda mais o crescimento 
dos túbulos seminíferos. A testosterona também induz 
o crescimento do pênis, engrossamento da voz, 
crescimento do cabelo e aumento da musculatura. Parte 
da testosterona é convertida em estradiol, o que pode 
causar ginecomastia. 
 
Entre a primeira infância e aproximadamente 8 a 9 
anos de idade (estágio pré-púbere), o eixo hipotalâmico-
hipófise-gonadal está quiescente devido às 
concentrações séricas indetectáveis de hormônio 
luteinizante (LH) e hormônios sexuais. 
 
1 a 3 anos antes do início da puberdade evidente, 
baixos valores séricos de LH durante o sono tornam-se 
demonstráveis. Esta secreção de LH ligada ao sono 
ocorre de forma pulsátil e reflete descargas episódicas 
endógenas de hormônio liberador de gonadotropinas 
hipotalâmico (GnRH). Pulsos noturnos de LH continuam 
a aumentar em amplitude e, em menor extensão, em 
frequência conforme chega a puberdade clínica. Esta 
secreção pulsátil de gonadotropinas é responsável pelo 
aumento e maturação das gônadas e secreção de 
hormônios sexuais. O aparecimento das características 
sexuais secundárias no início da puberdade é o ápice 
visível da interação sustentada e ativa que ocorre entre 
hipotálamo, hipófise e gônadas no período peripuberal. 
{Puberdade} 
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 O aumento da sinalização do fator transformador 
de crescimento α está associado à ocorrência de 
puberdade precoce central em pacientes com 
hamartoma hipotalâmico. 
Os efeitos dos esteroides gonadais 
(testosterona em meninos, estradiol em meninas) sobre 
o crescimento ósseo e maturação óssea são críticos. 
Tanto a deficiência de aromatase quanto os defeitos dos 
receptores de estrógenos resultam em atraso da fusão 
epifisária e ganho de estatura em meninos afetados. 
Assim, estrógenos são responsáveis pelo processo de 
maturação óssea que leva finalmente à fusão epifisária 
e interrupção do crescimento. Os estrógenos também 
medeiam o aumento da produção de hormônio do 
crescimento, o qual em conjunto com um efeito direto 
de hormônios esteroides sobre o crescimento ósseo é 
responsável pelo estirão de crescimento puberal. 
O crescimento ósseo ocorre primeiro no 
comprimento, seguido pela largura, depois pelo 
conteúdo mineral e depois pela densidade óssea. A taxa 
de acúmulo mineral atinge o pico em torno da idade da 
menarca em meninas, que ocorre aproximadamente 9 
a 12 meses após o pico de velocidade de altura. A 
disparidade no tempo de crescimento e mineralização 
óssea pode colocar o adolescente em crescimento em 
maior risco de fratura. 
 
No início da puberdade, o aumento anual do IMC é 
impulsionado principalmente por mudanças na massa 
corporal magra. Mais tarde, o aumento do tende a ser 
impulsionado pelo aumento dde gordura. Este padrão 
geral diverge entre os sexos: 
• Os meninos tendem a ter uma diminuição da 
gordura corporal no início da puberdade e, em 
seguida, prosseguem para um aumento substancial 
da massa corporal magra. 
• As meninas tendem a ter uma proporção maior de 
massa gorda do que os meninos em cada fase e, 
após os 16 anos de idade, o aumento anual do IMC 
é em grande parte devido ao aumento da massa 
gorda 
 
 
Existem dois eventos fisiológicos principais: 
• Gonadarca = ativação das gônadas pelos hormônios 
hipofisários, hormônio folículo-estimulante (FSH) e 
hormônio luteinizante (LH). 
• Adrenarca = aumento da produção de andrógenos 
pelo córtex adrenal. 
 
Eventos puberais – Descrevem componentes 
específicos da puberdade: 
• Telarca =aparecimento do broto mamário, que se 
deve principalmente à ação do estradiol dos 
ovários. 
• Menarca = primeiro sangramento menstrual. 
Geralmente não está associado à ovulação e é 
tipicamente causada apenas pelos efeitos do 
estradiol no revestimento endometrial. 
• Espermarca = momento da primeira produção de 
espermatozóides (identificada pela polução noturna 
e aparecimento de espermatozóides na urina), que 
se deve aos efeitos combinados do FSH, que atua 
diretamente nos túbulos seminíferos, e do LH, que 
atua indiretamente, estimulando altas 
concentrações intratesticulares de testosterona. 
• Pubarca = aparecimento de pêlos pubianos, que se 
deve principalmente aos efeitos dos andrógenos da 
glândula adrenal. O termo também é aplicado à 
primeira aparição de pelos axilares, odor corporal 
apócrino e acne. 
 
Momento puberal – faixa de idade média em que ocorre 
o início da puberdade entre as crianças; o tempo puberal 
fora desse intervalo é considerado precoce ou atrasado. 
 
Adrenarca 
• Começa quando a zona reticular da glândula adrenal 
começa a sintetizar os andrógenos adrenais 
dehidroepiandrosterona (DHEA), androstenediona e 
11-cetotestosterona Estes induzem alterações 
androgênicas, incluindo crescimento de pelos 
pubianos e axilares, maturação das glândulas 
sudoríparas apócrinas (levando ao odor corporal do 
tipo adulto) e desenvolvimento de acne. = 6-8 anos,antes do aumento do LH ou dos hormônios sexuais 
e antes das alterações físicas da puberdade. 
 
Correlações positivas entre o grau de adiposidade 
e desenvolvimento puberal mais precoce em meninas 
foram relatadas Atletas do sexo feminino com baixa 
porcentagem de gordura corporal e atividade física 
extenuante coexistindo desde a primeira infância 
frequentemente exibem um atraso marcante na 
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puberdade ou menarca, e elas frequentemente 
apresentam oligomenorreia ou amenorreia quando 
adultas. O atraso da puberdade é também prevalente 
em meninos que são fisicamente muito ativos. Assim, o 
balanço energético está intimamente relacionado à 
atividade do pulso gerador de GnRH e aos mecanismos 
que iniciam e mantêm a puberdade por meio de sinais 
hormonais, como da leptina, que atua como um sinal da 
disponibilidade de combustível metabólico, ou outras 
adiponectinas.. 
 A adrenarca é o resultado de uma mudança de 
desenvolvimento no padrão de resposta secretória 
adrenal ao hormônio adrenocorticotrófico (ACTH), mas 
o cortisol não aumenta. Durante a adrenarca, o padrão 
dos níveis de esteróides adrenais muda de maneira 
única: 
• Na criança pré-adrenarcal, o ACTH estimula a 
secreção de cortisol, mas tem muito pouco efeito 
sobre a secreção de esteróides C19 (por exemplo, 
dehidroepiandrosterona [DHEA]). 
• Durante a adrenarca, o padrão de secreção em 
resposta ao ACTH muda gradualmente 
 O ACTH estimula a secreção de DHEAS e 
DHEA, seus precursores delta-5-esteróides (p. 
androstenediona). Enquanto isso, os níveis 
séricos de cortisol permanecem estáveis. Em 
contraste, a estimulação de ACTH na criança 
pré-adrenarcal causa um padrão de secreção 
de androgênio adrenal diferente, com uma 
predominância relativa de androstenediona 
sobre DHEA. 
 O DHEA é sulfatado, predominantemente na 
zona reticular, para formar o DHEAS. Como 
resultado, DHEAS torna-se o 17-cetosteróide 
predominante no sangue e principal marcador 
de adrenarca. 
 
Os níveis séricos de androstenediona e testosterona 
aumentam ligeiramente, de modo que normalmente 
ficam perto da extremidade superior da faixa pré-
puberal durante os primeiros anos adrenarcais (seis a 
oito anos de idade). Essas alterações adrenarcais são 
dependentes de ACTH. 
• Os efeitos do ACTH na produção de androgênio 
adrenal são modulados por diversas redes de 
sinalização. Os moduladores da resposta 
androgênica ao ACTH incluem uma isoforma 
estimuladora de DENND1A que é conhecida por ser 
superexpressa nas células da teca na SOP. Além 
disso, a proteína morfogenética óssea tipo 4 tem 
uma influência inibitória. 
• A interleucina-6, que estimula a secreção de ACTH, 
também é fortemente expressa na zona reticular 
do córtex adrenal, onde estimula diretamente a 
produção de todas as classes de esteróides 
adrenais independentemente do ACTH. 
• A insulina e o fator de crescimento semelhante à 
insulina 1 (IGF-1) estimulam a expressão das 
atividades adrenal P450c17 e 3-beta-
hidroxiesteróide desidrogenase tipo 2.. 
• A leptina estimula a atividade da 17,20-liase das 
células adrenocorticais. 
 
Estudos sugerem que uma interação entre prolactina e 
ACTH amplifica a adrenarca. 
 
A partir de aproximadamente quatro a cinco anos 
de idade, as células da zona reticular expressam níveis 
decrescentes de 3-beta-hidroxiesteróide desidrogenase 
tipo, mas níveis crescentes de citocromo b5 e esteróide 
sulfotransferase 2A1, que promovem a formação de 
DHEAS. 
• A baixa atividade da 3-beta-hidroxiesteróide 
desidrogenase tipo 2 na zona reticular está 
associada à baixa produção de cortisol. 
• O aumento da atividade da 17,20-liase do citocromo 
P450c17 na zona reticular também contribui para as 
alterações adrenarcais. O citocromo P450c17 tem 
duas ações = catalisa a conversão da pregnenolona 
em 17-hidroxipregnenolona (um precursor essencial 
do cortisol e dos esteróides sexuais) e converte 
preferencialmente 17-hidroxipregnenolona em 
DHEA. 
 
Com aproximadamente nove anos de idade, as 
células da zona reticular também expressam cada vez 
mais a 17-beta-hidroxiesteróide desidrogenase tipo 5. 
Esta enzima parece ser responsável pela pequena 
quantidade de secreção adrenal de testosterona. A 
testosterona e a androstenediona são ainda 
metabolizadas dentro da zona reticular pela 11-beta-
hidroxilase, que está subjacente à secreção de 11-beta-
hidroxiandrostenediona adrenal e muito menor secreção 
de 11-beta-hidroxitestosterona. Pequenas quantidades de 
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estrona também são formadas pela aromatase na zona 
reticular. 
 
Contribuição de hormônios adrenarcais para andrógenos 
bioativos – As grandes quantidades de esteróides C19, 
principalmente pró-hormônios 17-cetosteróides, 
secretados pela glândula adrenal madura são, em 
pequena medida, convertidos em mais hormônios 
androgênicos na circulação periférica: 
• Testosterona – Aproximadamente um quarto da 
testosterona sérica de mulheres adultas surge pela 
secreção de testosterona adrenal e um quarto pela 
conversão periférica de androstenediona adrenal; o 
restante surge do ovário. 
• 11-beta-hidroxiandrostenediona – Na zona reticular, a 
11-beta-hidroxilase tipo 1 metaboliza a 
androstenediona em 11-beta-hidroxiandrostenediona. 
• 11-cetoandrostenediona – No rim, a 11-beta-
hidroxiandrostenediona é convertida em 11-
cetoandrostenediona pela 11-beta-hidroxiesteróide 
desidrogenase tipo 2. 
• 11-cetotestosterona – Na gordura e outros tecidos 
periféricos, a 11-cetoandrostenetiona é 
eficientemente reduzida a 11-beta-
hidroxitestosterona pela 17-beta-hidroxiesteróide 
desidrogenase tipo 5. 
• 11-beta-hidroxisterosterona – Uma pequena 
quantidade de 11-beta-hidroxitestosterona, que tem 
atividade androgênica fraca, também é gerada na 
zona reticular da adrenal através da 11-beta-
hidroxilação da testosterona (por 11-beta-hidroxilase 
tipo 1) ou mais ainda em tecidos extra-adrenais 
(fígado, gordura, etc) através da redução de 11-
cetotestosterona via 11-beta-hidroxiesteróide 
desidrogenase tipo 1. 
 
A ação androgênica é frequentemente exercida 
por efeitos intracrinos (isto é, conversão para uma forma 
mais bioativa em órgãos-alvo). A testosterona é 
convertida em diidrotestosterona, que é 
aproximadamente dez vezes mais potente na ativação 
do receptor androgênico, em órgãos-alvo androgênicos 
pela 5-alfa-redutase. Embora o DHEAS seja incapaz de 
ativar o receptor androgênico, a pele responsiva ao 
androgênio expressa todas as enzimas necessárias para 
converter o DHEAS em diidrotestosterona. Isso é 
particularmente visto na glândula sebácea, que possui 
alta atividade de 3-beta-hidroxiesteróide desidrogenase. 
Os andrógenos adrenarcais podem desempenhar 
um papel no avanço do início da puberdade. A maior 
excreção urinária de sulfato de dehidroepiandrosterona 
(DHEAS) e esteróides de 19 carbonos (C19) relacionados 
um a dois anos antes da puberdade correlaciona-se com 
o início mais precoce da puberdade. Os níveis de DHEAS 
no meio da infância estão associados a uma idade mais 
precoce da menarca, independentemente do fator de 
crescimento semelhante à insulina 1 (IGF-1) e do índice 
de massa corporal. 
 
Saúde óssea – Os andrógenos adrenais podem 
promover a densidade e a força mineral óssea em 
crianças, como sugerido por correlações entre os níveis 
de andrógenos adrenais e os parâmetros minerais 
ósseos. 
 
Desenvolvimento neurobiológico – Outras observações 
sugerem que os esteróides adrenarcais podem 
desempenhar um papel no desenvolvimento 
neurobiológico humano. Os níveis séricos de 
desidroepiandrosterona (DHEA) e testosterona 
correlacionam-se diferencialmente com mudanças 
estruturais específicas de desenvolvimento nosistema 
corticolímbico cerebral. DHEAS e seu precursor, sulfato 
de pregnenolona, bem como o metabólito de 
progesterona, alopregnanolona, têm efeitos neuroativos 
não genômicos diretos, que incluem modulação da 
sinalização de neurotransmissores e neuroplasticidade. 
Esses sulfatos de esteróides são transportados 
ativamente através da barreira hematoencefálica 
 
 
Os adolescentes experimentam mudanças 
marcantes nos processos sociais, emocionais e 
cognitivos que lhes permitem atingir papéis e 
responsabilidades adultas. Juntamente com o sucesso 
educacional e vocacional, esse período compreende o 
momento em que a criança dependente de seus pais 
progride para um jovem adulto relativamente 
independente que é mais responsável por seu próprio 
comportamento e ações. 
 
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A exposição aos hormônios esteróides sexuais 
no início da vida masculiniza e desfeminiza os circuitos 
neurais, e a liberação subsequente desses hormônios 
sexuais durante a gonadarca origina comportamentos 
típicos do sexo por meio de suas ações em circuitos 
sexualmente diferenciados. Esses processos podem ser 
diferenciados em efeitos organizacionais que se referem 
a mudanças permanentes na estrutura neural, e efeitos 
de ativação, que se referem a mudanças temporárias 
na atividade dos sistemas neurais. As ações 
organizacionais dos hormônios esteróides são limitadas a 
períodos sensíveis – antes ou depois dessas janelas de 
tempo, os hormônios têm efeitos limitados na estrutura 
do cérebro. 
Associações negativas foram identificadas em 
relação aos níveis de testosterona. Quase todos os 
estudos controlaram a idade e muitos dos resultados 
convergem no lobo frontal, particularmente no córtex 
orbitofrontal (OFC) e córtex cingulado anterior (ACC). 
Algumas diferenças entre os sexos foram observadas, 
encontrando associações negativas mais fortes em 
homens no lobo parietal esquerdo em crianças de 8 a 
15 anos, e outro encontrando associações negativas mais 
fortes em mulheres de idade semelhante no giros 
frontal, parietal inferior e temporal médio. As diferenças 
sexuais no lobo occipital também foram caracterizadas 
por associações negativas com níveis de testosterona 
em mulheres e associações positivas em homens. 
As associações negativas entre os níveis de 
estradiol e a estrutura cerebral também predominam, 
com todos os estudos controlando a idade. 
Análises subsequentes desta amostra 
identificaram associações positivas significativas entre 
DHEA e o dlPFC esquerdo, córtices entorrinal e perirrinal 
direito, bem como a junção temporoparietal, no grupo 
pré-púbere. Os níveis de DHEA também moderaram a 
associação entre testosterona e espessura regional, 
sendo mais forte naqueles com níveis mais baixos de 
DHEA em relação àqueles com níveis mais altos de 
DHEA. 
Parece haver um padrão geral de reduções na 
substância cinzenta cortical associada a um maior 
desenvolvimento puberal (estágio) e níveis de 
testosterona, e associações predominantemente 
semelhantes ao contabilizar a idade. Existe menos 
consistência nesses padrões para os níveis de estradiol, 
embora as associações negativas dominem nas mulheres. 
Há também evidências de que diferentes hormônios 
podem desempenhar um papel em diferentes períodos 
de desenvolvimento, com DHEA e testosterona sendo 
implicados nos estágios puberal precoce e tardio, 
respectivamente, e exibindo diferentes padrões de 
associação com a estrutura cortical. Assim, os resultados 
do DHEA são consistentes com as alterações cerebrais 
relacionadas à adrenarca que ocorrem mais cedo no 
desenvolvimento. Nos diferentes índices puberais, os 
efeitos mais consistentes parecem estar presentes no 
lobo frontal, embora os lobos temporais também tenham 
sido identificados em menor grau. 
A ativação neural relacionada à recompensa 
tende a ser maior em adolescentes em comparação 
com adultos. Além disso, há evidências de um pico na 
adolescência na ativação relacionada à recompensa no 
núcleo estriado ventral. 
Pesquisas sobre padrões normativos de 
desenvolvimento da substância cinzenta durante a 
adolescência identificaram aumentos na área de 
superfície, juntamente com reduções na espessura e 
volume com a idade. Da mesma forma, pesquisas sobre 
a puberdade identificaram associações negativas entre o 
volume global de substância cinzenta e o estágio puberal 
e os níveis de hormônios gonadais No córtex, as 
reduções na massa cinzenta são evidentes com o 
aumento do estágio puberal, o início da puberdade e o 
aumento dos níveis de testosterona. Esses efeitos são 
mais pronunciados no lobo frontal, seguido pelo lobo 
temporal. Consistente com esses achados corticais, mas 
ainda de natureza preliminar, são associações entre 
desenvolvimento puberal e substância branca em 
regiões semelhantes, bem como tratos de associação 
córtico-corticais e córtico-subcorticais que conectam 
essas regiões. lnterações GM durante a adolescência 
(por exemplo, alterações na espessura cortical) são 
consideradas devido a reduções na densidade sináptica 
por meio de poda. A poda sináptica é facilitada pela 
microglia, que é extremamente ativa na manutenção 
sináptica e refina os circuitos de maneira dependente da 
atividade. A densidade sináptica atinge o pico no início da 
vida e mostra diminuições relacionadas à idade, com 
trajetórias de desenvolvimento variando de acordo com 
a região do cérebro. As regiões corticais lateral frontal, 
parietal e occipital apresentam um aumento inicial da 
espessura cortical na infância com pico por volta dos 10 
anos, seguido por um período de declínio na 
adolescência e estabilização na idade adulta. 
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Em um grande grupo de gêmeas de 9 anos de 
idade, as meninas que apresentaram qualquer sinal de 
maturação física (estágio de Tanner ≥ 2) apresentaram 
menor densidade de massa cinzenta nas áreas frontal e 
parietal em comparação com seus pares que não 
haviam começado a mostrar sinais de maturação 
(Tanner estágio ≤ 1). 
Em meninos e meninas de 9 anos de idade, 
níveis mais altos de DHEA (mas não níveis de 
testosterona) foram associados a volumes hipofisários 
maiores. 
Neurônios GnRH são mais ativos durante o 
período pré-puberal do que na idade adulta Durante o 
desenvolvimento puberal, o neurônio GnRH sofre poda 
sináptica, reorganização dendrítica e aumento da 
sinaptogênese. Há um aumento nas projeções 
GABAérgicas e glutamatérgicas nesses neurônios, bem 
como um aumento nas projeções dos neurônios 
kisspeptina. A secreção de GnRH também é regulada 
por células da glia, incluindo astrócitos e tanócitos. 
A kisspeptina é um dos principais ativadores de 
neurônios GnRH. Eles são indispensáveis no início da 
puberdade e na manutenção de um eixo HPG 
totalmente funcional ao longo da vida adulta Um 
aumento pós-natal na sensibilidade do receptor GABA é 
observado em conjunto com a maturação do neurônio 
GnRH e sua redução é um dos fatores que leva à 
secreção púlsatil de tal hormônio. 
 
Sistema Cortical 
• Camada mais externa do cérebro 
• O córtex cerebral tem seu processo de maturação 
ao longo do desenvolvimento infantil e vai até 20-
22 anos 
• Ocorre aumento do volume da substância cinzenta 
até o pico no fim da infância e início da pré-
adolescência 
• Meninas: atingem o pico de massa cinzenta dois 
anos antes que os meninos 
• Período mais sensível e de maior reatividade 
emocional = Reflexo da maturidade cerebral = que 
acontece de forma hierarquizada 
 De dentro para fora = subcorticais para 
corticais 
 Ordem de maturação: 
 Infância: sub cortical-subcortical 
 Adolescencia: subcortical- cortical e 
cortico-subcortical 
 Adulta: cortical-cortical 
A maturação cortico-cortical está relacionadacom a 
capacidade de autocontrole, redirecionamento de 
atenção e reavaliação emocional 
 Há aumento progressivo da ação dos hormônios 
gonadais e a mielinização dos neurônios = as 
sinapses ficam mais refinadas e estáveis = Período 
de maior neuroplasticidade 
 
Sistema Subcortical 
• Mediador das emoções (sistema límbico) 
• O desenvolvimento dessa parte é heterogêneo 
para meninos e meninas = possivelmente 
relacionada com os hormônios sexuais, como a 
testosterona (mas nada concreto ainda) 
 
Aspectos Neurofuncionais 
• Questão relacionada com os neurotransmissores = 
relação com transtornos de ansiedade, humor. 
• Dopamina é o mais estudado = relacionada com o 
sistema recompensa e relacionados com o prazer 
• Adolescentes: maiores receptores, mas menor 
sinapses = o que implica num sistema recompensa 
(prazer) menos ativados durante a adolescência, 
entretanto mesmo menos ativados possui mais 
intensidade nessa época que no adulto 
• Essa maior intensidade do sistema recompensa faz 
com que tenha o mecanismo de “sensibilização 
comportamental” = faz com que eles tenham a 
tendência de se engajaram em situações de risco 
(pq os níveis estão mais baixos e quando vem vem 
com muita intensidade) 
• O cálculo de riscos é mal feito (não sabe dosar 
muito bem) 
• Esse período é o de mais uso de drogas pq sua 
ação também é mais intensa! 
• Relação com o tédio adolescente (baixos níveis de 
dopamina) 
• Baixos níveis de neurotransmissores (dopamina e 
serotonina) + ação da testosterona = agressividade 
• Estava com altos níveis de neurotransmissores na 
euforia e do nada há uma queda brusca ( devido a 
um gatilho específico = retirar a tela) e com isso 
há queda da euforia + testosterona = raiva e 
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agressividade ( por isso as crianças choram quando 
tiramos o celular: fone de dopamina) 
• Serotonina: atua na regulação da tomada de 
decisões = complexo sistema inibitório = durante a 
adolescência esse complexo está hipoativo, com 
isso há maior chance de exposição ao risco 
 
Reverberações: 
• Impulsividade cognitiva, labilidade emocional e busca 
pelo período 
• Relação da tríade: CPF (córtex pré-frontal: 
cognição) = responsável pela regulação e controle 
de comportamentos; a amígdala = responsável 
pela labilidade emocional e o estriado = 
responsável pelo sistema recompensa 
• O cérebro busca um equilíbrio nesse 3 eixos 
(fatores inerentes e transitórios) 
• Fatores transitórios influenciam nesse processo : 
como ação de uma droga, mudança de um 
ambiente para outro ( escola-casa), estado de 
humor 
• Curiosidades: o CPF é o último a ser formado para 
tomada de decisões e nesse período é substituída 
pela amígdala (que fará trabalho repetitivo) = por 
isso que a questão 
 
 
A adolescência constitui o período de maior abrangência, 
indo de 12 a 20 anos de idade (OMS). 
 
20% do crescimento em relação à altura. Os membros 
aceleram antes do tronco, com as porções distais dos 
membros acelerando antes das porções proximais 
 
Cronologia da puberdade 
• Meninas 
 Início = 8-13 anos – telarca. 
 Crescimento – pico = 8,3 cm/ano = durante 
puberdade = antes da menarca, depois passa 
a ser 2 cm/ano 
 Menarca = 2-2,5 ano após a telarca 
 Ovulação pode ocorrer desde a menarca, mas 
normalmente os ciclos menstruais dos dois 
primeiros anos após a menarca são 
anovulatórios e irregulares. 
 A estimulação estrogênica da mucosa vaginal 
causa uma leucorréia fisiológica, que é um 
corrimento vaginal fino, branco e não fétido 
que normalmente começa 6 a 12 meses antes 
da menarca. 
 A manifestação inicial da puberdade prediz a 
morfologia e composição corporal ao longo da 
maturação puberal até o início da idade adulta. 
Como exemplo, meninas com 
desenvolvimento mamário como manifestação 
inicial da puberdade têm uma idade mais 
precoce da menarca e maior índice de massa 
corporal (IMC) durante a puberdade e idade 
adulta, em comparação com meninas que 
exibem a pubarca primeiro. A menarca 
precoce (antes dos 12 anos de idade) está 
associada a um IMC mais elevado durante a 
idade adulta em comparação com a menarca 
tardia. A maior parte desse efeito pode ser 
atribuída à influência da obesidade infantil na 
idade da menarca e na obesidade adulta 
 Pré-eclampsia associada com pubarca como 
primeiro evento da puberdade. 
• Meninos 
 Início = 9-14 anos, com o crescimento dos 
testículos, devido ao aumento dos túbulos 
seminíferos 
 Crescimento – pico = 9,5 cm/ano 
 Pelos axilares se dão 2 anos após a pubarca. 
 Pilosidade facial vem depois da axilar. 
 
 Estadiamento de Tanner 
• Tudo o que for 1 é criança, tudo que for 5 é adulto 
• Meninas 
 M3 = momento do pico de crescimento 
 M4 = menarca 
 
 
• Menino 
• G4 = pico de crescimento/estirão 
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8 
 
 
Sinais da adolescencia segundo Aberastury e Knobel 
• Perda do corpo infantil; 
• Perda dos pais da infância; 
• Perda da identidade e do papel infantil,a busca de si 
mesmo. Quem sou? Como sou? 
• Tendência e necessidade grupal 
• Questionamentos das religiões e religiosidade com 
tendência a adotar a religião diferente da família 
• Deslocação temporal:Agora ou Nunca! 
• Separação progressiva ou brusca dos pais 
• Atitude social reivindicatória na escola,em casa ou 
em qualquer meio de convívio 
• Agressividade e violência 
• Constantes flutuações de humor e do estado de 
ânimo,com base depressiva 
• Sono exagerado 
• Evolução sexual 
 
Anemia — Anemia e deficiência de ferro são mais 
comuns entre meninas adolescentes do que meninos 
adolescentes ou crianças em idade escolar. As 
concentrações de hemoglobina e ferritina sérica 
aumentam com o avanço do estágio puberal em 
homens, mas não em mulheres 
 
Ginecomastia – A ginecomastia puberal ocorre em 
aproximadamente um terço dos adolescentes com 
idade média de 13 anos e persiste por 6 a 18 meses. 
Decorre de um desequilíbrio na estimulação 
estrogênica-androgênica efetiva devido a um aumento 
na produção ou ação de estrogênios ou compostos 
semelhantes ao estrogênio, uma diminuição na 
produção ou ação de andrógenos ou aumento da 
sensibilidade do tecido mamário aos estrogênios. ou 
compostos semelhantes a estrogênio. 
 
Acne — Caracterizada por oclusão folicular e 
inflamação causada por estimulação androgênica. Com a 
maturação puberal em meninos e meninas, o número 
de lesões de acne aumenta. Nas meninas, a gravidade 
da acne na puberdade tardia está associada a níveis 
séricos mais elevados de sulfato de 
desidroepiandrosterona (DHEAS) e um maior número 
de lesões de acne no início da puberdade. 
 
Alterações psicológicas — A maturação puberal tem 
impacto nas questões psicológicas e sociais. A puberdade 
não afeta o desenvolvimento cognitivo, embora o 
momento da maturação puberal possa afetar o 
funcionamento psicossocial. 
 
Antes da adolescência, não ocorrem diferenças 
de sexo/gênero na depressão; durante a adolescência, 
no entanto, a prevalência de depressão é duas vezes 
maior em meninas do que em meninos. À medida que 
a puberdade progride, os meninos desenvolvem uma 
autoimagem e um humor mais positivos. Por outro lado, 
as meninas tendem a ficar menos satisfeitas com sua 
aparência física, e algumas meninas exibem uma auto-
estima diminuída à medida que passam do início para o 
meio da adolescência. 
O desenvolvimento puberal pode ter um 
impacto psicológico especialmente negativo quando há 
uma incompatibilidade entre o momento do 
desenvolvimento puberal e a idade cronológica.. 
 
Certas características cognitivas têm sido 
observadas há muito tempo em adolescentes, nos quais 
eles tomam decisões muito diferentes quando sob a 
influência de emoções fortes em comparaçãocom 
decisões tomadas sob condições de baixa excitação 
emocional Os adolescentes podem apresentar essas 
características cognitivas porque o córtex pré-frontal 
dorsolateral, uma área do cérebro envolvida no controle 
de impulsos, amadurece mais tarde do que o restante 
do cérebro. Assim, em momentos de estresse, o 
cérebro do adolescente pode ser menos capaz de 
modular o componente afetivo em comparação com os 
adultos. Vários estudos documentaram uma associação 
entre a maturação puberal precoce em meninas e o 
aumento do envolvimento em comportamentos de 
risco. Essa associação pode ser mediada por associações 
de pares, incompatibilidade de idade cronológica e 
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9 
aparência física ou outros fatores. Além disso, estudos 
usando ressonância magnética funcional sugeriram que 
o desenvolvimento cerebral é afetado tanto pelo estágio 
puberal quanto pelo momento da puberdade e pode 
fornecer uma predileção do desenvolvimento 
neurológico para assumir riscos. 
 
Lesões musculoesqueléticas — O maior risco de dano 
às placas de crescimento epifisário ocorre durante os 
períodos de pico de velocidade de altura, que também 
é o momento de maior alteração no conteúdo mineral 
ósseo. Da mesma forma, a idade de pico de incidência 
de fraturas do rádio distal coincide com a idade de pico 
de velocidade de altura em meninos e meninas. Uma 
lesão comum em adolescentes é a doença de Osgood-
Schlatter, que é uma inflamação da apófise do tubérculo 
tibial; o risco está associado a períodos de rápido 
crescimento esquelético e participação em esportes 
que envolvem corrida e salto. 
 
Consequências ginecológicas — Uma vez que uma 
menina atinge a menarca, ocorre uma rápida maturação 
do eixo reprodutivo. Por um ano após a menarca, 65 
por cento das meninas têm ciclos menstruais regulares, 
com 10 ou mais períodos por ano. Meninas com início 
tardio da menarca progridem mais lentamente para 
ciclos ovulatórios regulares. 
• Sangramento uterino anormal refere-se a 
sangramento endometrial excessivo, prolongado 
e/ou irregular. Em adolescentes, a anovulação é 
responsável por aproximadamente 80% dos casos 
de sangramento uterino anormal. Com ciclos 
anovulatórios, o estrogênio sem oposição estimula 
o endométrio, levando a uma fase proliferativa 
sustentada em vez de amadurecer para um 
endométrio secretor. Os níveis de estrogênio, em 
última análise, não podem sustentar o revestimento 
endometrial hiperplásico, levando a sangramento 
menstrual irregular, às vezes intenso. 
 
Miopia — A maior incidência de miopia ocorre durante 
a puberdade e é causada pelo crescimento do diâmetro 
axial do olho. 
 
Escoliose — A progressão acelerada do grau de 
escoliose ocorre durante a puberdade devido ao 
crescimento no esqueleto axial. 
 
Infecções sexualmente transmissíveis — Adolescentes 
sexualmente ativos correm maior risco de contrair 
infecções sexualmente transmissíveis. 
 
 
Consiste na aceleração do crescimento + sinais puberais 
antes dos 8 anos para meninas e dos 9 para meninos. 
 
Avaliação 
• RM região hipotálamo hipofisária (meninos: sempre; 
meninas < 6 anos, manifestações do SNC, 
progressão rápida) – Indica hamartoma 
hipotalâmico 
 
• USG pélvica/abdominal 
• Dosagem de LH/FSH e hormônios sexuais 
• Radiogradia mão e punho lado esquerdo = idade 
óssea (compara óssea, com estatural, com 
cronológica) 
 
 
Central 
• Ativação do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal 
• LH e FSH altos (relação > 1) 
• Issosexual 
• Meninas > meninos 
• Meninas em 90% dos casos idiopática, em quanto 
nos meninos 50% é de causa do SNC 
• Tratamento com leuprorrelida (análogo do GnRh) 
• Idiopática, tumores e malformações SNC, pós 
TCE/infecções, hipotireoidismo, 
radioterapia/quimioterapia, síndromes genéticas 
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10 
 Tumores do SNC – hamartoma hipotalâmico, 
glioma óptico, cistos aracnóides, astrocitoma, 
ependimoma, hidrocefalia, displasia septo óptica, 
tumores pineais 
 Lesão do SNC - traumatismo craniano, 
irradiação craniana, paralisia cerebral, infecções 
(meningite tuberculosa) 
 Genética – Mutação de perda de função que 
codifica o gene MRF3 (Makorin ring finger 3), 
uma mutação de ganho de função que codifica 
os genes kisspeptina (KISS1) e seu receptor 
(KISSR) 
 Síndromes – Neurofibromatose tipo 1, 
síndrome de Sturge Weber, esclerose 
tuberosa 
 Ambiental – crianças adotadas 
internacionalmente, retirada da terapia com 
esteróides sexuais. 
 Puberdade precoce familiar 
 
A lesão cerebral mais comum que causa CPP é o 
hamartoma hipotalâmico. As células neurais ectópicas na 
lesão servem como gerador de pulso de GnRH 
acessório. Apresenta-se com puberdade precoce na 
infância a partir dos 12 meses de idade. A associação 
mais característica são as crises gelásticas, geralmente 
refratárias aos medicamentos. 
 
Periférica 
• Independente de GnRh 
• FSH e LH baixos 
• Podem induzir ativação secundária do eixo central 
• Isso ou heterossexual 
• Origem suprarrenal ou gonadal 
• Muito comum tumor na adrenal = excesso de 
androgênios = puberdade isosexual em meninos e 
virilização em meninas 
 Hiperplasia adrenal congênita = enzima 21-
hidroxilase deficiente 
• Cistos e tumores gonadais, doenças suprarenais, 
tumores secretores hCG, testotoxicose 
(puberdade precoce familiar limitada ao homem), 
exposição exógena a esteroides sexuais, Síndrome 
de Van Wyk e Grumbach. 
• Cistos ovarianos = Um cisto folicular funcionante 
dos ovários é a causa mais comum de precocidade 
periférica em mulheres. As pacientes afetadas 
geralmente apresentam desenvolvimento 
mamário, seguido por um episódio de sangramento 
vaginal, que ocorre devido à retirada de estrogênio 
após a regressão do cisto. Esses cistos podem 
aparecer e regredir espontaneamente, portanto, o 
manejo conservador geralmente é apropriado. 
Cistos grandes podem predispor à torção ovariana. 
• Tumores ovarianos — Os tumores ovarianos são 
uma causa rara de precocidade periférica em 
mulheres. Tumores de células da granulosa, o tipo 
mais comum, apresentam-se tipicamente como 
precocidade isossexual; Tumores de células de 
Sertoli/Leydig (arrenoblastoma), tumores de células 
de Leydig puros e gonadoblastoma podem 
produzir andrógenos e causar precocidade 
contrassexual 
• Síndrome de McCune-Albright 
 Puberdade precoce = hiperfunção adrenal 
 Manchas café-com-leite (bordas irregulares) 
 Displasia fibrosa poliostótica 
 Mutação no gene GNAS 1 
 Feve ser considerado em mulheres com 
formação recorrente de cistos foliculares e 
menstruação cíclica As manifestações cutâneas 
e as lesões ósseas podem aumentar com o 
tempo. 
Os tumores são causas raras de PPP. Há uma produção 
aumentada de andrógenos em HAC, tumores adrenais 
e tumores de células de Leydig. Há uma produção 
aumentada de gonadotrofina coriônica humana (hCG) 
com tumores de células germinativas, hepatoblastoma, 
tumores pineal e mediastinal. 
• Testitoxicose 
 Doença autossômica dominante rara com 
fenótipo clínico limitado ao sexo masculino. 
 É causada por uma mutação ativadora da linha 
germinativa do gene do receptor de LH, 
resultando na ativação das células de Leydig e 
altos níveis de testosterona. 
• Síndrome de Van Wyk e Grumbach 
 Caracterizada por hipotireoidismo primário, 
cistos ovarianos e puberdade precoce. 
 Especula-se que o hipotireoidismo primário 
não tratado resulta em hiperestimulação 
hipofisária e na produção de múltiplos 
hormônios hipofisários, resultando em 
puberdade precoce. 
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11 
 
A apresentação clínica da PP é geralmente consistente 
com o desenvolvimento prematuro desinais puberais. 
Os sinais clínicos iniciais são desenvolvimento mamário 
nas mulheres e aumento do volume testicular (superior 
a 4 ml) nos homens. Os outros sinais e sintomas incluem 
aumento do crescimento linear, acne, alterações 
musculares, odor corporal e desenvolvimento de pelos 
pubianos e axilares. 
 
 
O passo inicial é verificar se o desenvolvimento 
puberal está ocorrendo antes da idade normal de início 
ou não. A rápida progressão da puberdade, embora 
iniciada em idade normal, também é considerada 
anormal. 
Deve-se questionar sobre sintomas 
neurológicos, como cefaleia, perímetro cefálico 
aumentado, convulsões, alterações visuais e cognitivas, 
juntamente com sintomas de deficiência da hipófise 
anterior e posterior (poliúria, polidipsia e diminuição da 
velocidade de crescimento). A patologia ovariana pode 
apresentar dor abdominal. Qualquer história relevante de 
traumatismo craniano, infecções cerebrais ou uso de 
cremes, pílulas ou dieta incomuns que possam expô-los 
ao estrogênio ou testosterona deve ser explorada. 
Também é essencial obter uma história familiar 
completa sobre o início da puberdade nos pais e irmãos, 
o que pode apontar para a possibilidade de uma 
condição familiar. 
A aceleração do crescimento linear é uma das 
características importantes da puberdade precoce. 
Assim, a altura exata, peso, velocidade de crescimento 
(cm/ano) e IMC devem ser documentados. Nas 
mulheres, o estadiamento de Tanner preciso da mama 
deve ocorrer, o que é particularmente desafiador em 
meninas obesas ou com sobrepeso para diferenciar 
entre tecido adiposo e tecido mamário glandular. Nos 
meninos, um orquidômetro deve ser usado para 
determinar o volume testicular. Volumes superiores a 4 
ml confirmam o desenvolvimento puberal. Em homens 
e mulheres com pelos pubianos e odor corporal, a 
ausência de aumento do volume testicular e 
desenvolvimento mamário deve levar à investigação de 
causas periféricas. O aumento testicular unilateral é 
provavelmente devido a tumores testiculares. 
Um exame minucioso deve ser feito para 
procurar acantose nigricans, máculas café com leite, 
neurofibromas que possam indicar causas específicas, 
como neurofibromatose tipo 1 e síndrome de McCune-
Albright. 
Os testes de triagem iniciais geralmente incluem 
idade óssea, medição de LH, FSH Testosterona, sulfato 
de dehidroepiandrosterona (DHEA-S), níveis de 17 OH 
progesterona e testes de função tireoidiana. 
A idade óssea é um teste de triagem inicial . Se 
a idade óssea for avançada (superior a dois desvios 
padrão) do que a idade cronológica, testes adicionais 
devem ser realizados. Os testes hormonais diferenciam 
as causas periféricas e centrais. Um nível basal de LH 
pré-puberal superior a 0,3 UI/L é sugestivo de PPC. 
Níveis abaixo de 0,3 são indicativos de causas periféricas 
ou variantes benignas. 
Se houver alta suspeita de causas centrais, 
deve-se fazer um teste de estimulação com GnRH, que 
é considerado o padrão-ouro. Os níveis de FSH são de 
utilidade limitada. Níveis muito elevados de estradiol em 
mulheres ou testosterona em homens associados à 
supressão de LH e FSH são indicativos de precocidade 
periférica. 
Os níveis de gonadotrofina coriônica humana 
(hCG) devem ser considerados em meninos. Alguns 
tumores de células germinativas secretam hCG, que 
ativa os receptores de LH e aumenta a produção de 
testosterona. 
Nos casos de PPP, a ultrassonografia pélvica 
detecta tumores ou cistos ovarianos em mulheres, 
enquanto a ultrassonografia testicular em homens revela 
tumores de células de Leydig não palpáveis. 
A ressonância magnética deve ser realizada em 
todos os casos de DPC, especialmente no sexo 
masculino, para descartar uma lesão hipotalâmica. 
Também deve ser considerado em mulheres que 
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12 
apresentam alterações puberais precoces (menos de 6 
anos de idade). 
 
 
Androstediona: 
 
Puberdade precoce central 
• A decisão de tratar depende da idade da criança e 
da progressão da puberdade. 
• Se a criança apresentar sintomas que progridem 
rapidamente ou se a idade óssea estiver 
significativamente avançada, considere o 
tratamento. 
• Os principais objetivos do tratamento são preservar 
a altura adulta e aliviar o estresse psicossocial 
associado. 
• Agonistas de GnRH são o padrão de tratamento. = 
Existem muitas formulações diferentes (intranasal, 
intramuscular e subcutânea) de agonistas de GnRH 
de ação longa e curta. A escolha da formulação 
depende da preferência do paciente e do clínico. 
• A terapia com agonista de GnRH é geralmente 
considerada segura, sem eventos adversos 
significativos relatados. Os eventos adversos mais 
comuns incluem reações cutâneas locais (dor 
intramuscular, abscessos estéreis) e sintomas pós-
menopausa (ondas de calor). 
• Durante o tratamento, é necessário o 
monitoramento periódico da progressão puberal, 
velocidade de crescimento e maturação 
esquelética. 
 
Puberdade Precoce Periférica 
• O tratamento é direcionado para eliminar a fonte 
de esteróides sexuais. A cirurgia é indicada em 
tumores gonadais e adrenais. Se forem identificadas 
fontes exógenas de esteróides sexuais, elas devem 
ser eliminadas. 
• A HAC congênita clássica é tratada com 
glicocorticóides. 
• Na síndrome de McCune-Albright, pode-se 
bloquear da síntese de estrogênio usando inibidores 
da aromatase (anastrozol, letrozol) e modulador 
seletivo do receptor seletivo de estrogênio 
(tamoxifeno). 
• O tratamento preferido para a puberdade precoce 
familiar masculina limitada é uma combinação de um 
antagonista de andrógeno (espironolactona) e um 
inibidor de aromatase (anastrozol, testolactona). 
 
Telarca Prematura = desenvolvimento prematuro 
unilateral ou bilateral do tecido mamário em meninas 
com idade entre 12 a 24 meses. Não há outras 
alterações puberais associadas. Idade óssea, velocidade 
de crescimento e testes bioquímicos são normais. 
Geralmente é um diagnóstico de exclusão. 
Acompanhamento clínico frequente para monitorar o 
crescimento e a progressão puberal é necessária. 
• Maior incidencia <3 anos e > 6. 
• Etiologia não esclarecida = relação com aumento 
de estrogênios ou receptores de estrogênio 
mamários. 
 
Pubarca precoce = Surgimento dos pelos pubinaos 
antes dos 8 anos em meninas e antes dos 9 em 
meninos, sem virilização ou maturação associada. 
• Etiologia: adrenarca precoce = maturação 
prematura da zona reticular do córtex adrenal! 
• Adrenarca precoce = aumento dos androgênios = 
pubarca precoce 
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13 
• Alterações laboratoriais 
 Androgênios alterados : androstenediona, DHEA, 
DHEA-S em relação a idade cronológica, mas 
condizentes com o estágio 2 de turner. 
 Odor e aumento de pelos axilares, acne, 
aumento da velocidade de crescimento e 
discreto avanço na idade óssea podem estar 
associados a isso. 
• Se houver cliteromegalia nas meninas e/ou pelos 
pubianos avançados nos meninos: 
 Fazer exame de imagem das adrenais 
(investigar tumores) 
 Teste do ACTH (excluir hiperplasia adrenal 
congênita) 
• Reflete na vida adulta 
 Maior risco de SOP 
 Maior risco de síndrome metabólica 
 Maior risco de obesidade 
 Maior risco de resistência à insulina 
 
Adrenarca prematura = A produção precoce de 
andrógenos adrenais caracteriza esta condição benigna. 
Apresenta-se com pelos pubianos ou axilares, odor 
corporal ou acne antes dos 8 anos de idade, em 
conjunto com uma ligeira elevação da sulfato de 
dehidroepiandrosterona sérico (DHEAS) para a idade. 
Não há desenvolvimento mamário nas mulheres e 
nenhum aumento testicular nos homens. A idade óssea 
geralmente não é avançada. É essencial descartar a 
exposição a fontes androgênicas, como cremes ou géis,tumores adrenais e HAC de início tardio. Um aumento 
do risco de adrenarca prematura e síndrome metabólica 
é documentado em crianças que nasceram pequenas 
para a idade gestacional. Isso parece estar associado à 
resistência a insulina e diminuição da reserva de células 
β, talvez como consequência de subnutrição fetal. 
 
Menarca Precoce = Menarca prematura isolada é o 
aparecimento de sangramento vaginal em meninas com 
menos de 7 anos de idade. Eles podem apresentar um 
único episódio ou poucos ciclos (menos de 3) de 
sangramento e ter progressão normal para a puberdade. 
 
O início precoce do tratamento geralmente 
está associado a maior sucesso na preservação da altura 
final do adulto. Os resultados dependem de fatores; 
como o avanço da alteração óssea, a idade de início da 
puberdade precoce, o momento do início e a duração 
do tratamento. O eixo HPG volta ao normal após a 
interrupção da terapia, e essas crianças geralmente 
apresentam uma progressão normal da puberdade após 
a interrupção do tratamento. 
 
A hiperplasia adrenal congênita (HAC) é um 
grupo de doenças autossômicas recessivas que afetam 
a biossíntese de cortisol. A atividade reduzida de uma 
enzima necessária para a produção de cortisol leva à 
superestimulação crônica do córtex adrenal e ao 
acúmulo de precursores próximos à etapa enzimática 
bloqueada. Dependendo da etapa enzimática que está 
deficiente, pode haver sinais, sintomas e achados 
laboratoriais de deficiência ou de excesso de 
mineralocorticoides, virilização incompleta ou puberdade 
precoce nos meninos afetados e virilização ou 
infantilismo sexual nas meninas afetadas 
• Deficiência de glicocorticóides 
• Deficiência ou excesso de mineralocorticoides 
• Deficiência ou excesso de androgênios 
 
 Baixo cortisol = estímulo à secreção hipofisária de 
ACTH = hiperplasia do córtex adrenal e 
hiperfunção das vias de síntese da adrenal que não 
foram afetadas 
 
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14 
Zona glomerular – aldosterona 
• Volemia 
• Reabsorve sódio 
• Excreta potássio e hidrogênio 
 
Zona fasciculada – cortisol 
• Estresse/jejum 
• Catbólico 
• Aumenta a concentração de glicose no sangue 
• Reduz os linfócitos e eosinófilos 
 
Zona reticular – androgênios 
• Hormônios sexuais 
• Pilificação feminina 
• Libido 
 
Medula – adrenalina 
• Tônus vascular 
• Frequencia cardíaca 
 
A esteroidogênese é iniciada pela conversão do 
colesterol em pregnenolona, catalisada pela enzima de 
clivagem da cadeia lateral do colesterol, CYP11A1 
(P450scc). Para iniciar a esteroidogênese, o colesterol 
dos depósitos de armazenamento citoplasmático deve 
atingir o CYP11A1 na membrana mitocondrial interna e 
esse influxo de colesterol requer a proteína reguladora 
aguda esteroidogênica (StAR), atuando na membrana 
mitocondrial externa (OMM). Mutações em StAR causam 
outra forma rara de HAC, a hiperplasia adrenal lipoide 
congênita, na qual praticamente nenhum hormônio 
esteroide é produzido e os fetos 46XY são 
fenotipicamente femininos devido à esteroidogênese 
testicular prejudicada. O sequenciamento gênico é 
necessário para o diagnóstico definitivo. 
 
3β-hidroxiesteróide desidrogenase 
• Uma vez que a pregnenolona é produzida, ela pode 
ser convertida em progesterona pela 3β-
hidroxiesteróide desidrogenase. 
• ∆  5-esteróides = pregnenolona, 17-
hidroxipregnenolona, dehidroepiandrosterona 
[DHEA] e androstenediol. 
 
17α-Hidroxilase/17,20-liase 
• A pregnenolona também pode ser convertida em 
17OH-Preg pela 17α-hidroxilase. 
• A atividade da 17α-hidroxilase converte a 
pregnenolona em 17OHPreg e a progesterona em 
17OHP. 
• A atividade de 17,20-liase pode converter 17OH-
Preg em DHEA, mas muito pouco 17OHP é 
convertido em androstenediona porque a enzima 
humana catalisa mal essa reação 
 
11β-Hidroxilase e aldosterona sintase 
• O esteróide 11-hidroxilase (CYP11B1, P450c11β) e a 
aldosterona sintase (CYP11B2, P450c11AS, P450aldo) 
são enzimas intimamente relacionadas que 
catalisam as etapas finais da síntese de 
glicocorticóides e mineralocorticóides. 
• CYP11B1 é expresso abundantemente na zona 
fasciculada, onde converte 11-desoxicortisol em 
cortisol e DOC em corticosterona, e também na 
zona reticular, onde inicia a via 11-oxo. 
 
17β-hidroxiesteróides desidrogenases 
• A síntese de esteróides sexuais requer a ação de 1 
das 17 β-hidroxiesteróides desidrogenases (17 β-
HSD, HSD17B). 
 
Aromatase 
• Converte andrógenos de 19 carbonos em 
estrogênios de 18 carbonos. 
• Abundantemente expressa no ovário e na placenta 
e é ligeiramente expressa na gordura, mas só é 
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15 
expressa na supra-renal em certas malignidades. No 
entanto, é central para a fisiopatologia do 
desenvolvimento fetal na HAC. O feto com HAC só 
é virilizado por seus próprios andrógenos adrenais; 
mesmo quando as concentrações de testosterona 
materna atingem 300 ng/dL em uma mãe que tem 
HAC, o feto feminino não é virilizado porque a 
aromatase placentária inativa os andrógenos da 
circulação materna. 
 
Enzimologia de CYP21A2 
• CYP21A2 (P450c21), como CYP17A1, é um citocromo 
P450 microssomal ou tipo II, que catalisa 2 reações 
essenciais na esteroidogênese adrenal. 
• O principal substrato do CYP21A2 é o 17OHP, que é 
convertido em 11-desoxicortisol na zona fasciculada 
durante a biossíntese do cortisol. Na zona 
glomerulosa, CYP21A2 21-hidroxila progesterona a 11-
desoxicorticosterona dentro da via da aldosterona. 
• Outras enzimas hepáticas do citocromo P450 têm 
alguma atividade da 21-hidroxilase com 
progesterona como substrato, mas essa atividade 
não resgata a deficiência de glicocorticóide em 
pacientes com HAC clássica. 
A forma clássica, ocorrendo em 1 em 14.000 a 18.000 com 
base na triagem neonatal, é definida por atividade 
enzimática severamente reduzida ou ausente com 
produção de cortisol prejudicada manifestando-se 
clinicamente no período neonatal. Na forma mais grave 
da HAC clássica, perdedora de sal, há pouca ou 
nenhuma atividade enzimática residual, resultando em 
deficiência de cortisol e aldosterona. A falta de feedback 
negativo no eixo hipotálamo-hipófise-adrenal leva ao 
excesso de produção de androgênio adrenal, pois os 
esteróides precursores elevados são desviados para as 
vias androgênicas não afetadas. Se não forem 
prontamente tratados, os bebês com esta forma de 
HAC desenvolvem rapidamente “crises de perda de sal” 
potencialmente fatais com hiponatremia, hipercalemia, 
acidose e choque. 
Mais de 90% dos casos de HAC são produzidos 
pela deficiência de 21-hidroxilase. Essa enzima P450 
(CYP21, P450c21) hidroxila a progesterona e a 17-
hidroxiprogesterona, produzindo, respectivamente, 11- 
desoxicorticosterona e 11-desoxicortisol. Essas 
conversões são necessárias para síntese de aldosterona 
e cortisol, respectivamente. 
Os pacientes afetados de modo ligeiramente 
menos grave são capazes de sintetizar quantidades 
adequadas de aldosterona, porém apresentam 
concentrações elevadas de andrógenos de origem 
adrenal; essa condição é denominada “doença virilizante 
simples”. Essas duas formas são denominadas 
coletivamente deficiência clássica de 21-hidroxilase. Os 
pacientes com doença não clássica apresentam 
concentrações levemente elevadas de andrógenos e 
podem ser assintomáticos ou podem sinais de excesso 
de andrógeno em qualquer momento depois do 
nascimento. A apresentação clínica depende, em parte, 
do genótipo 
 
 
 
Grave = perdedora de sal = clássica 
• Conversão de progesterona em corticoesterona é 
insuficiente 
• Insuficiência adrenal + virilização 
• RN com vômitos e desidratação + hiponatremia + 
hipercalemia 
• Diagnóstco até 6 meses = mortalidade alta 
• Única comredução da aldosterona 
• Livedo reticular 
 
• XX = genitália atípica 
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16 
 
• Perda progressiva de peso, anorexia, vômitos, 
desidratação, fraqueza, hipotensão, hipoglicemia, 
hiponatremia e hiperpotassemia. Tipicamente, 
esses problemas surgem inicialmente em recém-
nascidos afetados com cerca de 10 a 14 dias de 
idade. Sem tratamento, podem ocorrer choque, 
arritmias cardíacas e morte dentro de poucos dias 
ou semanas 
Enquanto o desenvolvimento gonadal é normal, a 
produção de andrógeno adrenal pré-natal severamente 
aumentada leva à virilização da genitália externa 
feminina.), incluindo graus variáveis de aumento do clitóris 
e fusão labial. A aparência genital de bebês 46XX 
afetados é ocasionalmente indistinguível daquela de 
genitais masculinos com pênis e escroto, mas vazios de 
gônadas. O desenvolvimento do ducto de Müller é 
normal, exceto pela formação de um seio urogenital 
com uretra e vagina conjuntas. 
 
Moderada = virilizante simples 
• XX = genitália atípica 
• Possui aldosterona 
 
Leve = não clássica 
• Muitas vezes passa despercebido 
 
O problema mais importante causado pelo acúmulo 
de precursores esteroides é o desvio da 17-
hidroxiprogesterona para a via de biossíntese de 
andrógenos, levando a concentrações elevadas de 
androstenediona, que são convertidas fora da glândula 
adrenal em testosterona. Esse problema começa nos 
fetos afetados com 8 a 10 semanas de gestação e leva 
ao desenvolvimento genital anormal no sexo feminino 
 
As crianças de ambos os sexos sem tratamento ou 
inadequadamente tratadas desenvolvem sinais adicionais 
de excesso androgênico após o nascimento. Os meninos 
com a forma virilizante simples de deficiência de 21-
hidroxilase frequentemente têm o seu diagnóstico 
retardado, visto que parecem normais e raramente 
desenvolvem insuficiência adrenal.. 
 
O desenvolvimento da medula adrenal exige uma 
exposição a concentrações extremamente altas de 
cortisol normalmente presentes na glândula adrenal. Por 
conseguinte, os pacientes com HAC clássica 
apresentam função anormal da medula adrenal, 
conforme evidenciado pelas respostas atenuadas da 
epinefrina, redução da glicemia e frequência cardíaca 
mais baixa com o exercício. A capacidade de realizar 
exercício não é prejudicada, e a importância clínica 
desses achados é incerta. A disfunção da medula adrenal 
pode exacerbar os efeitos cardiovasculares da 
deficiência de cortisol em pacientes sem tratamento ou 
inadequadamente tratados. 
 
Principais alterações devido a deficiência da 21: 
• É mais caracerizada no sexo feminino: 
 Pubarca precoce 
 Hirsutismo 
 Acne 
 Irregularidade menstrual 
 Infertilidade (gonadotrofinas) 
• Principal causa de genitália ambígua no RN do sexo 
femino 
• Devido a virilização progressiva pormove 
pesudopuberdade precoce heterossexual ( PPP) 
• promove avanço da idade óssea + crescimento 
linear aumentando 
• Se não tratar logo = hirsutismo, alterações 
menstruais e/ou infertilidade ( a testosterona pode 
promover anovulação crônica) 
• Meninos 
 Genitália normal 
 Virilização precoce = quadro de 
macrogenitossomia (cresce demais) 
 Puberdade precoce isossexual 
 Infertlidade na vida adulta = altos niveis de 
testosterona suprime a secreção de 
gonadotrofinas e diminui a espermatogênese 
 Baixa estatura 
 
Deficiência de 11 β-hidroxilase 
• Como o 11-desoxicortisol não é convertido em 
cortisol, as concentrações de corticotropina estão 
elevadas. Em consequência, os precursores — 
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17 
particularmente 11-desoxicortisol e 
desoxicorticosterona — acumulam-se e são 
desviados para a biossíntese de andrógenos, da 
mesma maneira que ocorre na deficiência de 21-
hidroxilase. 
• Síntese normal de aldosterona 
• Alguma corticosterona é sintetizada a partir da 
progesterona pela enzima aldosterona sintase 
intacta. Por conseguinte, é incomum que os 
pacientes manifestem sinais de insuficiência adrenal, 
como hipotensão, hipoglicemia, hiponatremia e 
hiperpotassemia. 
• 65% dos pacientes se tornam hipertensos = 
concentrações elevadas de desoxicorticoesternoa 
= atividade mineralonocorticoide. = retenção de 
sódio e líquidos com supressão da renina, 
hipocalemia e possivo alcalose metabólica 
hipocalêmica 
• As concentrações plasmáticas de 11-desoxicortisol e 
de desoxicorticosterona estão elevadas. Como a 
desoxicorticosterona e os metabólitos possuem 
atividade mineralocorticoide, a atividade da renina 
plasmática é suprimida. Em consequência, as 
concentrações de aldosterona estão baixas, 
embora a capacidade de sintetizar aldosterona 
esteja intacta. Em certas ocasiões, ocorre alcalose 
hipocalêmica. 
• Menos cortisol = aumento de ACTH = síntese 
androgêica de androstenediona, testosterona e 
DHEA. 
• Quadro clínico: virilização da genitália externa 
feminina, pseudopuberdade precoce, aumento da 
velocidade de crescimento e avanço da idade óssea 
= hipertensão mineralocorticoide 
 
 Não precisa de tratamento específico para pressão 
na maioria das vezes. = Uso de bloqueadores do 
receptor mineralocorticoide (espirolactona) ou se 
realmente não der certo tratar com terapia 
antihipertensiva adicional 
 
Deficiência de 17-hidroxilase 
• Um único polipeptídio, CYP17, catalisa duas reações 
distintas = a 17- hidroxilação da pregnenolona e 
progesterona em 17-hidroxipregnenolona e 17-
hidroxiprogesterona, respectivamente, e a reação 
da 17,20-liase mediando a conversão da 17-
hidroxipregnenolona em DHEA e, em menor grau, 
da 17-hidroxiprogesterona em Δ4-androstenediona. 
• A DHEA e a androstenediona são precursores 
esteroides da testosterona e dos estrógenos.. A 
enzima é expressa tanto no córtex adrenal quanto 
nas gônadas. 
• Os pacientes com deficiência de 17-hidroxilase não 
são capazes de sintetizar cortisol, porém a sua 
capacidade de síntese de corticosterona está 
intacta. Como a corticosterona é um glicocorticoide 
ativo, os pacientes não desenvolvem insuficiência 
adrenal. A desoxicorticosterona, o precursor 
imediato da corticosterona, é sintetizada em 
excesso. Isso pode causar hipertensão, 
hipopotassemia e supressão da secreção de renina 
e aldosterona. 
• Incapacidade de produção dos esteroides sexuais.. 
= Sexo masculino incopletamente virilizado e 
apresentam fenotipo feminino, mas com gônodas 
palpáveis nas regiões inguinais ou nos lábios, 
podendo haver ambiguidade sexual. 
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18 
• Meninas afetadas habitualmente apresentam falha 
de desenvolvimento sexual na época esperada da 
puberdade. A deficiência de 17-hidroxilase em 
meninas deve ser considerada no diagnóstico 
diferencial do hipogonadismo primário. 
• As concentrações de desoxicorticosterona estão 
elevadas, e, consequentemente, a renina e a 
aldosterona estão suprimidas. O cortisol e os 
esteroides sexuais não respondem ao estímulo 
com ACTH e gonadotropina coriônica humana, 
respectivamente. 
• Os pacientes com deficiência isolada de 17,20-liase 
apresentam síntese deficiente de andrógenos com 
síntese normal de cortisol e, portanto, não 
desenvolvem hipertensão. 
• Ausência de compostos 17-hidroxilados na urina ( 17-
OH e 17-KS), doses muito baixas ou indetectáveis 
de cortisol e hormônios sexuais 
• Tem manifestações fenotipicamente femininas 
• Diagnóstico só pós-puberal pq terá amenorréia 
primária, ausência de desenvolvimento de 
características sexuais secundárias, proporções 
eunucóides ( hipogonadismo hipergonadotrófico) + 
hipertensão arterial e alcalose hipocalêmica 
• Quadro clássico: hipogonadismo hipergonadotrófico 
+ progesterona acentuada 
• Baixo glicocorticoide = aumenta ACTH queaumenta DOC e corticosterona 
• Níveis de corticosterona e DOC altos e com isso a 
sintomatologia de insuficiência glicocorticoide é 
ausente! 
• Tem tbm atividade mineralocorticoide elevada 
(corticosterona) e por isso há a supressão de APR, 
hipertensão e hipocalemia 
• Devido a atividade mineralocorticoide elevada = 
supressão de SRAA e produção de aldosterona 
diminui (retenção de sal) 
• Corticosterona (mineralocorticoide) e DOC altos = 
faz com que seus derivados fiquem muito altos tbm 
(18-OHB, 18-OH DOC) 
Dosagem de 17-OH-progesterona 
• Substância resultado da ação da 21-hidroxilase, 
tendo o colesterol como precursor 
• Medir pela manhã e após a menarca 
• O diagnóstico pré-natal da 21-hidroxilase é possível 
no final do primeiro trimestre pela análise do DNA 
obtido por amostragem das vilosidades coriônicas, 
ou durante o segundo trimestre por amniocentese. 
• Triagem neonatal analisa as concentrações de 17-
hidroxiprogesterona em sangue seco obtido por 
punção do calcanhar e absorvido em cartão de 
papel de filtro = 48-72h após o nascimento e até 
no máximo 7 dias de vida. Falsos positivos podem 
ocorrer pois seus valores estão mais elevados em 
RN com baixo peso e prematuros = fígado imaturo 
para metabolizar a 17-OHP + estresse. Falsos neg 
associados ao uso de glicocorticoides pela mãe no 
fim da gestação. 
As concentrações sanguíneas de 17-
hidroxiprogesterona estão acentuadamente elevadas. 
• 10000 ng/dL 
• Androstediona e texto elevadas tbm 
• Patognomônicos da forma clássica 
• Na perdedora de sal tem baixos níveis de 
aldosterona + aumento da atividade plasmática 
de renina APR( tentativa de compensar a perda 
de sal) = reposição de mineralocorticóides 
 
Na forma não clássica as formas básais de 17-OHP 
podem não ser suficientes para o diagnóstico, pois 
podem possuir diversas limitações e estar dentro da faixa 
em algumas situações (<200ng/dL) 
 
 Os valores desse hormônio estão elevados durante 
os primeiros dois a três dias de vida, mesmo em 
recém-nascidos não afetados e, em particular, se 
estão doentes ou são prematuros. 
 
Depois da fase de lactente, uma vez estabelecido 
o ritmo circadiano do cortisol, as concentrações de 17-
hidroxiprogesterona variam no mesmo padrão 
circadiano, sendo mais altas pela manhã e mais baixas à 
noite. As concentrações sanguíneas de cortisol estão 
habitualmente baixas nos pacientes com a forma da 
doença perdedora de sal. Com frequência, estão 
normais em pacientes com doença virilizante simples, 
porém inapropriadamente baixas em relação às 
concentrações de ACTH e de 17-hidroxiprogesterona. 
Além da 17- hidroxiprogesterona, as concentrações de 
androstenediona e de testosterona estão elevadas nas 
mulheres afetadas; a testosterona não está elevada nos 
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19 
meninos afetados, visto que os lactentes normais do 
sexo masculino apresentam concentrações elevadas de 
testosterona, em comparação com aquelas observadas 
posteriormente na infância. 
 
Quando vou levar a sério a 17-OHP? Se faz necessário 
a administração IV de ACTH sintético ou cosintropina. 
= Faz coleta de sangue antes e após 60 minutos = 
dosagem de 17-OHP e cortisol 
• Em pessoas normais: o valor geralmente não 
ultrapassa 300 ng/dl 
• Pessoas com deficiência na CYP21A2-NC = valores 
alcançam níveis entre 1.000 e 10.000 = A maioria 
dos autores usam essa forma de diagnóstico 
• A 17-OH está alterada em outras condições, mas 
segue padrões : SOP < 500 com pico de 1000 após 
ACTH 
 
Insuficiência adrenal 
• Hidrocortisona endovenosa 
 
O tratamento da HAC clássica destina-se a substituir os 
hormônios glicocorticóides e, se necessário, 
mineralocorticóides para prevenir crises adrenais e SW 
e reduzir a secreção excessiva de corticotropina que 
conduz a secreção androgênica adrenal. Os objetivos 
clínicos são crescimento e desenvolvimento normais e 
maturação puberal desde o nascimento até a 
adolescência, e prevenção de crise adrenal, virilização e 
outras complicações de longo prazo 
 
A deficiência de cortisol é tratada com 
glicocorticoides. O tratamento também suprime a 
produção excessiva de andrógenos pelo córtex adrenal 
e, assim, minimiza problemas como crescimento e 
maturação esqueléticos excessivos e virilização. Com 
frequência, isso exige doses mais altas de glicocorticoides 
do que aquelas necessárias em outras formas de 
insuficiência adrenal, tipicamente 15-20 mg/m2/24 h de 
hidrocortisona ao dia, administrados por via oral em três 
doses fracionadas. Os lactentes afetados habitualmente 
necessitam de doses na extremidade superior dessa 
faixa. Doses em dobro ou triplo estão indicadas durante 
períodos de estresse como infecção ou cirurgia. O 
tratamento com glicocorticoides precisa ser continuado 
indefinidamente em todos os pacientes com deficiência 
clássica de 21-hidroxilase, mas pode não ser necessário 
em pacientes com doença não clássica, a não ser que 
se observe a presença de sinais de excesso 
androgênico. 
A terapia precisa ser individualizada. É desejável 
manter o crescimento linear ao longo das linhas dos 
percentis = o cruzamento para percentis mais altos de 
altura pode sugerir um tratamento insuficiente, enquanto 
a perda de percentis de altura frequentemente indica 
tratamento em excesso com glicocorticoides. 
O excesso de tratamento também é sugerido 
por um ganho excessivo de peso. O desenvolvimento 
puberal deve ser monitorado por meio de exames 
periódicos, e a maturação esquelética é avaliada por 
radiografias seriadas da mão e do punho para a idade 
óssea. 
A menarca ocorre na idade apropriada na 
maioria das meninas nas quais foi obtido um bom 
controle; pode ser retardada em meninas com controle 
abaixo do ideal. 
 
Os pacientes com doença perdedora de sal necessitam 
de reposição mineralocorticoide com fludrocortisona. Os 
lactentes podem ter necessidades muito altas de 
mineralocorticoides nos primeiros meses de vida, 
habitualmente 0,1-0,3 mg ao dia em duas doses 
fracionadas, porém em certas ocasiões até 0,4 mg ao 
dia; com frequência, necessitam de suplementação de 
sódio (cloreto de sódio 8 mmol/kg), além do 
mineralocorticoide. Os lactentes de mais idade e as 
crianças são habitualmente mantidos com 0,05-0,1 mg de 
fludrocortisona ao dia. Em alguns pacientes, a doença 
virilizante simples pode ser mais fácil de controlar com 
uma dose baixa de fludrocortisona além da 
hidrocortisona, mesmo quando esses pacientes 
apresentam concentrações normais de aldosterona na 
ausência de reposição de mineralocorticoides. A terapia 
é avaliada com o monitoramento dos sinais vitais; a 
taquicardia e a hipertensão constituem sinais de 
tratamento excessivo com mineralocorticoides. Os 
eletrólitos séricos devem ser medidos com frequência 
no início da fase de lactente, à medida que a terapia é 
ajustada. A atividade da renina plasmática constitui uma 
maneira valiosa de determinar a adequação da terapia; 
deve ser mantida dentro ou próximo da faixa normal, 
porém não deve ser suprimida 
• Normaliza potássio e renina APR + conservação 
salina 
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20 
Os pacientes com deficiência de 17-hidroxilase 
necessitam de reposição de cortisol para suprimir a 
secreção de desoxicorticosterona e, portanto, controlar 
a hipertensão. Pode ser necessário o uso de medicação 
antihipertensiva adicional. As mulheres necessitam de 
reposição de estrógeno na puberdade. Os pacientes 
geneticamente masculinos podem necessitar de 
suplementação de estrógeno ou de andrógeno, 
dependendo do sexo de criação. Devido à possibilidade 
de transformação maligna dos testículos abdominais 
com síndrome de insensibilidade aos andrógenos, os 
indivíduos geneticamente masculinos com deficiênciagrave de 17-hidroxilase que estão sendo criados como 
mulheres necessitam de gonadectomia na, ou antes, da 
adolescência. 
 
Indivíduos afetados com variantes alélicas mais 
leves tendem a procurar atendimento médico após a 
infância, daí o antigo termo CAH de “início tardio”. 
Os alelos associados codificam enzimas com 
atividade residual de 20% a 50%. Assim, esses indivíduos 
normalmente têm produção normal de cortisol basal e 
aldosterona, mas níveis levemente elevados de 
andrógenos adrenais. 
As crianças podem apresentar sintomas devido 
a andrógenos adrenais elevados, como adrenarca 
prematura, acne e maturação esquelética acelerada, 
mas muitas, especialmente os homens, são 
assintomáticas. Meninas adolescentes ou mulheres 
adultas podem apresentar hirsutismo, oligomenorreia, 
acne e fertilidade subnormal . 
 
É, geralmente, um diagnóstico benigno. 
 As causas comuns de atraso na puberdade para 
homens e mulheres envolvem a alteração do eixo HHG 
e 
• Defeitos de migração e desenvolvimento dos 
neurônios GnRH que estão envolvidos na 
sinalização 
• Anormalidades no receptor de GnRH 
• Distúrbios transcricionais no eixo HHG 
• Mutações inativadoras no receptor da kisspeptina 
ou no próprio gene da kisspeptina = retardo 
puberal ou hipogonadismo hipogonadotrófico 
congênito 
 
Kisspeptina 
• Neuropeptídeo que atua na sinalização para o início 
da puberdade = se liga nos seus receptores 
hipotalâmicos e promove produção de GnRH 
• Produzida no núcleo arqueado e na região 
periventricular rostral do 3º ventrículo 
• Neurônios hipotalâmicos ativam os receptores de 
kisspeptina = ativação de neurônios GnRH no 
hipotálamo = secreção de GnRH ( pulsos) 
 
Como o excesso de peso influencia nisso? 
• Meninas = puberdade precoce (mais estradiol) 
• Meninos = puberdade tardia (mecanismo 
complexo, porém possivelmente associado com a 
exacerbação da quantidade de aromatase no tecido 
adiposo que converte perifericamente a 
testosterona em estradiol) 
Ps: a anorexia intensa pode causar retardo no 
crescimento! 
 
 Podem ser de hipogonadismo hipogonadotrófico 
funcional - este é normalmente um estado clínico 
temporário causado por diferentes estresses ao corpo, 
incluindo doenças crônicas como asma persistente 
grave, anemia falciforme, fibrose cística ou colite 
ulcerativa. Qualquer causa de deficiência nutricional 
também merece consideração. 
 
Homens 
• Atraso constitucional da puberdade e crescimento. 
= Estirão em idade avançada, mas atinge estatura-
alvo. = A idade óssea do paciente sofrerá um 
atraso em relação à sua idade cronológica em 2 ou 
mais anos. 
• O hipogonadismo hipogonadotrófico ocorre quando 
há um atraso permanente na maturação do eixo 
HPG. Há a deficiência parcial ou completa do 
hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH), 
causando diminuição da liberação do hormônio 
luteinizante (LH) e do hormônio folículo-estimulante 
(FSH), o que acaba levando à diminuição da 
produção de testosterona. 
 Idiopático ou congênito 
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21 
 Se há ausência de olfato = considerar 
síndrome de Kallman. = Pode haver lábio 
leporino, fenda palatina, hipodontia, defeitos 
oculares ou deficiências auditivas. 
 Baixo nível de gonadotrofinas e esteroides 
sexuais = retardo na maturação do eixo HHG 
• Tumores cerebrais como adenomas e 
craniofaringiomas. 
• Hipogonadismo hipergonadotrófico = insuficiência 
gonadal primária = níveis de testosterona estão 
baixos, causando aumento do GnRH, LH e FSH. = 
Adquirido ou congênito. Pode haver síndrome do 
desaparecimento do testículo (síndrome de 
regressão testicular) 
 
Mulheres 
• A história familiar normalmente inclui um irmão ou 
pai que foi um "início tardio". 
• Hipogonadismo hipogonadotrófico funcional é muito 
mais comum em mulheres. Geralmente se 
desenvolve secundariamente a condições que 
reduzem a gordura corporal total, que é 
comumente associada à anorexia nervosa ou 
exercício excessivo. Ambos envolvem uma 
redução significativa de calorias que também 
diminui a concentração de leptina do corpo, 
resultando em deficiência de gonadotropina. A 
diminuição da secreção de LH e FSH combinada 
com menor gordura corporal deprime a produção 
e a secreção de estrogênio, atrasando assim a 
puberdade. A síndrome de Kallman também pode 
ser uma causa de puberdade tardia em mulheres, 
mas é muito rara e mais comum em homens., 
 Resulta de insuficiência ovariana primária e é 
adquirido ou congênito. Causas adquiridas 
incluem receber radioterapia para o tratamento 
de câncer e malignidades. A destruição 
autoimune dos ovários também pode levar ao 
hipogonadismo hipergonadotrófico. 
 Quando o hipogonadismo hipergonadotrófico 
está associado à baixa estatura, a síndrome de 
Turner (ST) deve ser considerada. 
 
Hipogonadismo hipogonadotrófico permanente: 
• Níveis baixos de esteróides sexuais associados a 
baixos níveis de gonadotrofinas = distúrbio 
hipotalâmico ou hipofisário 
• O distúrbio hipofisário pode ser isolado ou associado 
a outras deficiências hormonais (pan-
hipopituitarismo) = adquirido ou congênito 
 Adquirido: traumatismos, radiações, lesões 
hipofisárias tumorais ou infiltrativas = pode ser 
isolado ou pan-hipopituitário (quando a hipófise 
não secreta dois ou mais hormônios). 
 Congênita: alterações na migração ou na 
diferenciação neuronal de GnRH, ou na 
secreção do GnRH ou defeito em seus 
receptores = é isolado, pois só afeta a secreção 
ou atuação do GnRH, não causa lesão na 
hipófise. 
 
Restrição constitucional de crescimento e puberdade 
• Variação da normalidade do crescimento o que faz 
os indivíduos crescerem mais lentamente que seus 
pares Iniciam a puberdade espontânea mais 
tardiamente (> 13 em meninas e > 14 em meninos) 
• O atraso puberal está de acordo com a idade óssea, 
mas não com a cronológica! 
• Tem causa relacionada com atraso na reativação 
do pulso de GnRH = deficiência funcional da 
secreção de GnRH e gonadotrofinas na idade 
cronológica (no período fetal é normal)! 
• Há diminuição na velocidade de crescimento devido 
à diminuição da secreção de GH e IGF-1 
• Baixos níveis de sulfato de deidroepiandrosterona 
para a idade cronológica que o menino está = faz 
com que haja tratamento da menarca. 
• Mas isso tudo volta ao normal, porque com o passar 
da maturação óssea a secreção pulsátil de LH/FSH 
juntamente com os valores de E2 e testosterona 
vão se elevar, resultando na maturação do eixo 
HHG. 
• RCCP vem sendo associada a condições negativas 
= baixa estatura, menor densidade mineral óssea 
em mulheres, efeitos psicológicos negativos e, 
possivelmente, maior risco de eventos 
cardiovasculares 
 
Deficiência isolada de hormônio liberador de 
gonadotropina 
• A deficiência isolada de GnRH, também conhecida 
como hipogonadismo hipogonadotrófico idiopático 
ou hipogonadismo hipogonadotrófico congênito, 
pode ser causada por uma variedade de mutações 
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22 
genéticas. Alguns pacientes têm anosmia associada 
(ausência do olfato), conhecida como síndrome de 
Kallmann, ou outras anomalias congênitas, incluindo 
defeitos da linha média (fenda lábio/palato), perda 
auditiva neurossensorial, sincinesia (movimentos 
espelhados alternados), agenesia renal unilateral ou 
defeitos esqueléticos, incluindo sindactilia e 
ectrodactilia (deformidade em garra de lagosta). 
• A apresentação clínica desses defeitos genéticos 
varia consideravelmente dependendo do gene 
causador, mas pode incluir microfalo e/ou 
criptorquidia em homens ao nascimento, uma 
consequência da deficiência de GnRH no útero e 
desenvolvimento puberal ausente ou estagnado 
em ambos os sexos. Esses distúrbios podem ter 
diferentes padrões familiares de herança,