Resumo Terapia Nutricional Enteral e Parenteral

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Introdução a Terapia Nutricional
A Terapia Nutricional consiste em um conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente, sendo destinada a pacientes com riscos nutricionais, preparos para cirurgias ou procedimentos clínicos, modulação de resposta imunue e cicatricial... se dividindo em dois segmentos: Terapia Nutricional Domiciliar e Terapia Nutricional no Paciente Grave.
Para que seja possível aplicar uma terapia nutricional o paciente deve apresentar sempre estabilidade hemodinâmica e metabolica: pressão arterial, volemia (volume de sangue), frequencia cardiaca e perfusão (chegada de sangue nos tecidos, oxigenação para pleno funcionamento do tecido evitando morte celular) adequados. Em pacientes críticos eu normalmente não tenho essa estabilidade.
Terapia nutricional oral
Suplementação calórica proteica ou inclusão de alimentos com alta densidade energética, adicionados na alimentação geral do paciente com objetivo de aumentar calorias e nutrientes da nutrição ofertada aos que não atingem 70% ou 75% das suas necessidades nutricionais através da alimentação convencional - podendo ocorrer por incapacidade de função no sistema gastrointestinal ou por não estar sendo palatável. Avaliar ingestao calórica pelo período de 3 dias subsequentes e havendo deficit recorrente utilizar a opção.
Demanda que o sistema gastrointestinal esteja funcionando plenamente. 
Terapia nutricional enteral
Utiliza alimentos aptos a serem consumidos por tubo, industrializado ou não, tendo ingestão controlada de nutrientes. Pode ser a forma de alimentação exclusiva do paciente ou apenas um método complementar, podendo ser de dois tipos:
Sistema fechado: bags já prontas e esterelizadas que serão apenas conectada a sonda.
Sistema aberto: requer o mínimo de manipulação, risco aumentado de infecção.
Podem ser apresentadas em pó, semilíquidas ou líquidas e nos seguintes formatos: padrão (de acordo com necessidade geral da população brasileira), modificadas (de acordo com necessidade específica requerida por patologia verificada no paciente) ou modulos de nutrientes (composta apenas por um dos principais nutrientes ou fibras.
Com relação a classificação do suprimento de calorias, a dieta enteral pode ser:
Hipocalórica = densidade calórica inferior a 0,9 kcal por ml.
Normocalórica = densidade calórica maior ou igual a 0,9 kcal por ml ou menor ou igual a 1,2 kcal por ml.
Hipercalorica = acima de 1,2 kcal por ml.
Dietas específicas por patologias.
A maioria não tem a presença de lactose.
A sonda é inserida no nariz (nasogástrica) ou na boca (orogástrica) com sua outra ponta chegando ao local necessário no trato gastrointestinal (de acordo com o quadro de cada paciente, podendo ser gástrica ou intestinal - duodeno ou jejuno - utlizada por até 6 semanas). Quando se fala em nasoentérica estamos normalmente falando da sonda ligada ao intestino, mas não é um termo 100% definido nesse sentido. Adultos usam mais a nasogástrica e prematuros usa-se mais a orogástrica.
Velocidade de infusão não é calculada pela gente, mas pode acontecer de precisarmos saber. Corresponde a determinar quantos ml de dieta eu quero que passe por hora pela sonda, considerando o total que a pessoa deve consumir. A regulagem pode ser feita por bomba (imagem 2) ou equipo (imagem 1). Podendo ser administrada de forma contínua (12h a 20h) ou intermitente (sem intervalos) ou cíclica (por períodos ou ciclos, ex: periodos da manhã). Normalmente em hospital se utiliza bomba e em home care o equipo ou seringa.
Quando administrada de forma intermitente, pode ser infundida por 3 métodos: 
Gravitacional = aos poucos, 
por gavagem = seringa sem pressão, caindo naturalmente, muito utilizada em recem nascidos ou idosos. Objetivo é ter uma infusão mais lenta.
por gotejamento com ajuda de equipo = 60 a 150ml por hora a cada 4h a 6h, sendo cada 1 ml = 20 gotas. mais utilizada em adultos.
Bolus = injeção com seringa. reslizada em nivel gastrico e necessita de um TGI plenamente funcionante, com esvaziamento gástrico normal.
Bomba de infusão = esvaziamento gástrico normal
Quando administrada de forma contínua pode ser infundida por 3 métodos:
Alimentação contínua = 25 a 125 ml por hora por 24 horas, sendo possível dar uma pausa de 6h ou 8h, para ir ao banheiro, realizar algum procedimento e etc. não se pode utilizar a mesma bag por mais de 24 horas por riscos de contaminação. então, se sobrar dieta, apos esse periodo precisamos jogar fora. Podemos utilzar aqui o equipo tambem, mas necessita controlar a velocidade que precisa ser mais lenta.
Gravitacional = gotejamento gravitacional com ajuda de equipo.
Via bomba de infusão
*pacientes com dificuldades para tolerar o intermitente
Existe ainda a opção de ostomia = abertura criada cirurgicamente entre o intestino ou estômago e a parede abdominal. Indicada ao paciente que necessita ultrapassar 6 semanas de enteral. Sonda não passa por dentro do TGI e sim permanece por fora conectada diretamente a abertura realizada pela ostomia.
OSMOLARIDADE = concentração de solutos ou partículas osmoticamente ativas em uma solução. OSMOLALIDADE = mesmo conceito, só que aplicado a concentração de solutos ou partículas osmoticamente ativas em água.
Exemplo: soluções hipercaloricas possuem a concentração de nutrientes aumentada por ml. grande concentração de calorias por ml, como se fosse a densidade energetica dos alimentos. Relaciona-se com o tamanho da molécula e a forma de apresentação.
Podemos ter dietas enterais completas, módulos ou mix de modulos.
Sobre a composição das dietas enterais completas, quanto aos nutrientes:
As dietas enterais já não tem amido, já possui estas moleculas quebradas.
Quanto a proteínas, pode ser:
Indutrializada
1. Polimérica (proteína intacta)
2. Oligomérica (proteína hidrolisada em oligopeptídios, di e tripeptídeos)
3. Elementar (aminoácidos)
Artesanal
Similar a dieta oral, à base de alimentos in natura, ou de mesclas de produtos naturais com industrializados liquidificados.
A proteína na forma hidrolisada ou de aminoacidos e o carboidrato no formato monossacarideo ou dissacarideo são as que mais influenciam na osmolaridade da dieta. Principalmente nos formatos mais simples: aminoacidos e monossacarideos. Gordura neutra.
Carboidratos presentes:
Monossacarídios: glicose e frutose
Dissacarideo: sacarose
Oligossacarídeo: amido de milho parcialmente hidrolisado ou maltodextrina
Raramente apresentam lactose.
Lipídios presentes:
TCL ( triglicerideos de cadeia longa)
TCM (triglicerideos de cadeia media) - mais rapida absorção, não depende da ação da bile. chega rapidamente no fígado, não necessitando carnitina para oxidar.
Fibras presentes:
Pectina, goma-guar e polissacarideos de soja. soluveis.
MÓDULOS: um tipo de maconutriente ou micronutriente ou espessantes. 
Pode ser fornecida isoladamente ou enriquecendo uma dieta industrializada pronta ou artesanal de home care, podendo ser:
1. Carboidrato: maltodextrina
2. Proteína: proteinato de cálcio, albumina
3. Lipídios: TCM
Quanto a densidade calorica:
Se eu tenho uma dieta com 1,5 caloria por ml = hipercalorica
em 200 ml = 300 calorias
VET PLENO = necessidades energeticas totais ideais do paciente.
Os nutrientes são adaptados conforme local que será inserido e considerando as etapas de digestão que estariam sendo puladas. Toda forma de enteral pode ser utlizada com o trato gastrointestinal funcionando integralmente ou parcialmente, sendo a única fonte de alimentação do paciente ou apenas complementando a oral.
Indicada para pacientes com dificuldade de ingerir, digerir, absorver ou metabolizar os alimentos convencionais e que não estejam conseguindo ingerir via oral mais que 60% das suas necessidades nutricionais. Utilizar apenas entre 5 a 7 dias ou em pacientes críticos em jejum por mais de 3 dias.
Indicações
Contraindicações
enterite = inflamação no intestino
hiperemese gravidica = vomitos incessantes em gestantes
Quando o paciente vomita muito a sonda pode se soltar e perfurar tecidos...
Fístula= abertura que permite comunicação entre tecidos
Terapia Parenteral
Solução ou emulsão composta de carboidratos, aminoácidos, lipídios, vitaminas, menerais, estéril e aspirogênica. É destinada a adminitração intravenosa, podendo ser administrada por meio de veias de grosso calibre (parenteral central) ou por veias perifericas (parenteral periferica). Pode em alguns casos ser a fonte de alimentação exclusiva do paciente (inviabilidade total de função do trato gastrointestinal) ou apenas complementar (casos em que o paciente consegue se alimentar via oral ou enteral, mas não está absorvendo bem determinando nutriente). Última opção que deve ser considerada, pois pode trazer prejuízos orgânicos (atrofia TGI) e não tem a mesma absorção dos alimentos, já que os nutrientes não são apresentados da mesma forma (glicose, aminoacidos e acidos graxos). Risco maior para infecção e custo elevado, pois a parenteral normalmente é formulada em farmácia de manipulação, chegando pronta ao hospital e em quantidade genérica. Após aberta, não pode ser reaproveitada. 
Passos para Terapia Nutricional
1. Triagem nutricional: identificar o risco para desnutrição, possibilitando intervenção nutricional precoce. Todos os indivíduos internados passam pela triagem, que deve ser realizada em até 48 horas após a admissão do paciente no hospital. Existem protocolos e questionários já prontos para serem utilizados. Ex:
Após isto, será realizada avaliação antropométrica, cálculo das necessidades nutricionais e identificação do tipo de terapia nutricional a ser utilizada.
Na avaliação antropométrica é importante identificar ou estimar (sempre que possível) o peso atual, peso habitual e peso ideal. Trabalhar com meta de ingestão energética igual ao VET, mas não dar ao paciente todas essas calorias de uma vez, ir subindo gradativamente.
Verificar IMC e dobra cutanea triciptal para estimar Circunferencia muscular do braço (CMB) e ter reflexo da massa magra. Cálculo geral regra de bolso:
Utiliza-se tambem a Harris Benedict e fórmulas específicas de acordo com cada patologia.
2. Avaliação nutricional
· Qual a capacidade do paciente se alimentar via oral? estado da cavidade oral, disfagia, processo digestório...
· Qual estado nutricional?
· TGI funcionando integralmente?
· Qual nível de stress e gravidade da doença?
Sobre a equipe multidisciplinar e suas atribuições:
O médico é o profissional que indica e prescreve qual tipo de terapia nutricional será utilizada com cada paciente (oral, enteral ou parenteral) - estabelecendo o tipo de dieta (pastosa, líquida...) da via de acesso e seu local de inserção. Mas, cabe ao nutricionista avaliar se faz sentido de acordo com anamnese e caso não: negociar com o médico.
Quando oral ou enteral a avaliação nutricional do paciente e a definição de detalhes da dieta em si fica de responsabilidade do nutricionista. Já quando parenteral o nutricionista cuida apenas da avaliação, enquanto o médico se responsabiliza pelo conteúdo a ser ofertado via venosa do paciente.
Enfermeiro: responsável por conservar a dieta após seu recebimento (temperatura, higiene...) e por administra-la ao paciente.
Farmacêutico: adquirir, armazenar e distribuir a nutrição enteral industrializada, quando estas atribuições não estiverem sob responsabilidade do nutricionista - participando ainda do sistema de garantia de qualidade.
Nutricionista: avaliar estado nutricional do paciente, assim como suas necessidades em termos de nutrientes e energia para todo e qualquer tipo de dieta administrada, seja ela oral ou enteral ou parenteral - acompanhando sua evolução nutricional até a alta, resgitrando em prontuário todas as informações relacionadas. Já a prescrição dietética só ocorerá na oral e na enteral.
A prescrição dietética deve contemplar a definição da forma de apresentação da dieta (pó, líquido... sistema aberto ou fechado...), que necessite características específicas a demanda de uma determinada patologia (diabetes, renal...), em quais quantidades os nutrientes devem ser disponibilizados... considerando as condições atuais do trato gastrointestinal do paciente e suas necessidades nutricionais vistas em avaliação. Fracionamento, horários e volume. Normalmente, neste caso, são formulações industrializadas.
Em momento de alta deve-se orientar ao paciente e a família quanto a preparação e utilização da nutrição enteral artesanal, formulada e prescrita para ser realizada em casa.
Normalmente, no hospital temos um nutricionista com essa responsabilidade e outro responsável pelo controle de qualidade das soluções utilizadas na enteral (armazenamento, preservação, preparação de acordo com a prescrição dietética e distribuição).
Terapia Nutricional Precoce
Chamamos de Terapia Nutricional Enteral Precoce a terapia utilizada com pacientes que passaram por um período de instabilidade hemodinâmica e tornaram a ficar estáveis, pois para ser aplicada necessita que o paciente apresente condição hemodinâmica e metabólica estável - assim como trato gastrointestinal funcionante.
Ocorre no período entre a reversão do quadro (atingimento de estabilidade hemodinâmica) e em até 48 horas desse evento - estando normalmente mais associada a casos críticos, como traumas e cirurgias, imunodepressivos ou apresentando quadros catabólicos... mas, tambem pode estar relacionada a uma internação menos complexa, como pacientes clínicos em geral, quando em situações bem específicas onde seja avaliada a necessidade.
A utlização da Terapia Nutricional Precoce com estes pacientes possibilita uma série de vantagens aos mesmos, como: minimizando a duração e gravidade de catabolismos apresentados, diminuindo a morbimortalidade, otimizando o tratamento de pacientes cirurgicos e críticos, preservando a massa intestinal e diminuindo sua permeabilidade, manutenação do GALT (sistema linfoide associado a mucosa do intestino).
Pacientes que estariam muito tempo sem receber dieta, deixando de utilizar o trato gastrointestinal, podem acabar tendo atrofia das células intestinais e a inserção da terapia nutricional precoce pode ajudá-los a evitar início ou agravamento desse quadro, assim como a recuar o processo de permeabilidade intestinal que normalmente tambem se instala nesses casos - principalmente em pacientes críticos e muito inflamados.
Antes de iniciar com a terapia é importante avaliar o paciente, verificando o funcionamento intestinal (perfursão intestinal) que deve estar bom e estabilidade hemodinâmica e metabólica (pressão boa, volemia boa, não está apresentando descontrole hidroeletroelítico...) - fatores essenciais para que seja adotada essa estratégia de tratamento.
Tendo sido avaliado e considerado apto, o paciente começa a receber uma nutrição enteral mínima, com volumes pequenos para adaptação metabolica - sendo de 10 a 15 ml/hora, sendo uma dieta de carcacterística hidrolisada nas primeiras 24 horas, de fácil absorção. Já em casos de pós cirurgia deverá ser inciada via sonda.
Para escolha da dieta mais adequada as necessidades do paciente em questão devemos considerar diversos fatores, tendo em vista que a terapia será sempre individualizada a fim de se tornar mais assertiva. Entender seu diagnóstico de forma completa, considerar sua idade, necessidade energética de nutrientes e condições metabólicas são de suma importância! 
Tão relevante quanto isso seria entender sua capacidade digestiva e absortiva, indicando o melhor produto disponível de acordo todas estas características avalidas e considerando ainda: custo benefício, nutrientes e sua apresentação, densidade calórica, osmolaridade e osmolalidade, indicação clínica, via e tipo de administração (por onde a sonda será inserida e até onde estará ligada, assim como se administração contínua ou não).
Terapia Nutricional Parenteral
Utilizada em quadros aonde não temos um trato gastrointestinal funcionante, na qual temos as seguintes vias de acesso (indicação médica):
Acesso venoso periférico: normalmente igual pra tirar sangue.
Acesso venoso central: localização da ponta do cateter em veia dealto fluxo sanguineo, interligada a veia cava superior ou atrio direito. Solução parenteral chega rapidamente ao coração. Indicada para períodos longos > 14 dias. O acesso pode ser feito pela jugular ou pela subclávia ou pela femoral. Possibilita a utilização de soluções hiperosmolares, sem que haja risco de flebite ou trombose (riscos do acesso periférico) e possibilitando a administração de todos os nutrientes necessários para uma nutrição completa e balanceada.
Iradialítica: feita de forma periferica junto com a diálise em pacientes renais.