APG-DERMATITE ATÓPICA

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DERMATITE ATÓPICA
-OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM:
01- COMPREENDER A FISIOPATOLOGIA E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA DERMATITE ATÓPICA
02-DESCREVER OS FATORES DE RISCO E COMPLICAÇÕES DA DERMATITE ATÓPICA
03-ELUCIDAR O DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS DIVERSAS ETIOLOGIAS DA DERMATITE ATÓPICA.
01- FISIOPATOLOGIA E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
ASPECTOS GERAIS:
Características principais
· Doença inflamatória comum da pele que normalmente começa na infância ou no início da infância e é frequentemente associada com outros distúrbios “atópicos” como asma e rinoconjuntivite alérgica.
· Doença genética complexa, com influências ambientais.
· Caracterizada por prurido intenso e uma evolução crônica ou cronicamente recidivante.
· Inflamação aguda comprometendo as superfícies extensoras como couro cabeludo e bochecha predominante em crianças, alterando para inflamação crônica com liquenificação e uma predileção por regiões flexoras em crianças e adultos.
-Dermatite atópica (DA) é a doença crônica de pele mais comum, e sua crescente prevalência apresenta um grande problema de saúde pública em todo o mundo. 
-Características da dermatite atópica incluem prurido e uma evolução crônica ou cronicamente recidiva, geralmente começando na infância (início precoce), porém, ocasionalmente, com desenvolvimento inicial na idade adulta (de início tardioA DA é uma doença genética complexa e paradigmática e é frequentemente acompanhada por outras doenças atópicas tais como rinoconjuntivite alérgica e asma. 
-Essas doenças podem aparecer simultaneamente ou podem se desenvolver sucessivamente. ]
-A DA ocorre com mais frequência em bebês e crianças mais novas, enquanto a asma favorece crianças mais velhas e a alergia ao pólen predomina em adolescentes. 
-Esta sequência dependente da idade característica é conhecida como a “marcha atópica”
De acordo com a nomenclatura atual em consenso com a Organização Mundial de Alergia (OMA)8, o termo “atopia” é fortemente relacionado com a presença de anticorpos IgE específicos no soro, como documentado por ensaios imunoenzimáticos positivos fluorescência (anteriormente testes radioalergoabsorventes [RAST]) ou testes cutâneos. Portanto, uma forma de dermatite associada à IgE ou alérgica corresponde a DA num senso estrito (formalmente conhecida como DA extrínseca). Os 20%-30% dos pacientes com o fenótipo clínico da DA que não têm nenhuma evidência de sensibilização por IgE são classificados como tendo DA não associada-IgE ou forma não alérgica da dermatite (anteriormente conhecido como DA intrínseca). No entanto, a DA associada à IgE/alérgica 
“verdadeira” e a dermatite não associada/não alérgica têm sobreposição substancial e não podem ser consideradas como duas doenças separadas, por exemplo, esta última muitas vezes representa uma forma primitiva de transição da DA IgE associada.
PATOGÊNESE:
-A dermatite atópica é uma doença crônica que afeta principalmente a faixa etária pediátrica 
-Sua etiologia é multifatorial e engloba uma complexa interdependência entre fatores genéticos, alterações na barreira cutânea (hipótese externa-interna), fatores ambientais (hipótese interna-externa) e desregulação imunológica.
A) Genética
-A taxa de concordância para a DA é maior entre gêmeos monozigóticos (77%) em comparação com gêmeos dizigóticos (15%), reforçando a importância de fatores genéticos em sua patogênese. 
-Embora as entidades na tríade atópica se juntem em famílias, um histórico familiar de DA é um fator de risco mais forte para o desenvolvimento de DA do que de asma ou rinite alérgica, o que sugere a existência de genes específica para o DA10. 
-A DA é uma doença genética complexa, e ambas as interações gene-gene e gene-ambiente têm papeis patogênicos .
-Dois grandes conjuntos de genes têm sido implicados na DA: 
-(1) os genes que codificam as proteínas da epiderme, -(2) os genes que codificam proteínas com funções imunológicas que não são específicos para a pele. 
Alguns locicromossômicos selecionados e genes candidatos nestes dois grupos que foram identificados até a data estão listados na Tabela 12.3.
- Além de alterações genéticas clássicas, epigenéticas podem ter um papel no desenvolvimento da DA.
Loci de suscetibilidade selecionado e genes candidatos à dermatite atópica10–18.
Estudos de associação com o genoma identificaram outros loci de susceptibilidade, incluindo 3q21, 3p26, 16q, 17q25 e 20p. FCER1A, Receptor de ala afinidade da Porção Fc de IgE alfa polipeptídeo; LETKI, inibidor linfoepitelial do tipo Kazal; RANTES, regulado na ativação, expresso e secretado por células T; SNP, polimorfismo de único nucleotídeo; SPINK5, inibidor de serino proteinases do tipo Kazal 5
- Mutações no gene da filagrina (FLG), o qual codifica uma proteína que agrega filamentos de queratina durante a diferenciação terminal da epiderme, são responsáveis por ictiose vulgar e representa um dos principais fatores de predisposição para DA.
 Certo número de estudos demonstrou que as mesmas variantes de filagrina sem função que causam ictiose vulgar tem uma prevalência de 20%-50% em crianças e adultos europeus com DA (em comparação com≤10% do geral população)14, e diferentes variantes de filagrina sem função foram identificadas em proporções semelhantes à de doentes asiáticos com DA (± ictiose vulgar). 
Com razão de possibilidade ≥4, essas variantes da filagrina representam um dos mais fortes fatores genéticos conhecidos para uma doença complexa, com penetrância de ∼60% para um alelo variante e ∼90% para dois alelos variantes. 
A presença das variantes da filagrina está correlacionada com a DA “extrínseca” de aparecimento precoce, relativamente grave (IgE específica associada) que tende a persistir na idade adulta, os indivíduos afetados têm um risco maior de eczema herpético e alergia a amendoim, bem como uma propensão para posteriormente desenvolver asma14,14a. 
No entanto, em geral, não existe correlação entre as variantes da filagrina e asma sem DA antes, apoiando um papel para a sensibilização epicutânea e a inflamação na pele (em relação à barreira epidermal interrompida) no desenvolvimento subsequente da asma.
- Disfunção de Barreira Epidérmica
A DA é caracterizada por pele seca e escamosa (xerose) em áreas lesionais e não lesionais que é a consequência da disfunção da barreira epidérmica e uma alteração do estrato córneo que conduz à perda de água transepidérmica aumentada. 
Os fatores que contribuem para a barreira cutânea diminuída na DA estão resumidos na Tabela 12.4.
a) DEFEITOS EPIDÉRMICOS E MECANISMOS IMUNOLÓGICOS ENVOLVIDOS NA PATOGÊNESE DA DERMATITE ATÓPICA (DA)
PREJUÍZO NA BARREIRA EPIDÉRMICA
• As mudanças no equilíbrio entre enzimas proteolíticas (p. ex., calicreína 7) e os seus homólogos antiproteásicos (p. ex., o inibidor de serina protease LETKI) conduzem a um aumento líquido da atividade da protease, que acelera a degradação dos corneodesmossomos e das 
enzimas lipolíticas; um resultado é uma falha em gerar ceramidas15,2
• A deficiência de filagrina, que normalmente contribui para a montagem do invólucro cornificado e (via seus produtos de degradação) aumenta a capacidade de ligação de água do estrato córneo; de nota, do tipo Th2 inflamação podem diminuir a expressão de filagrina21
• Maturação perturbada de corpos lamelares, potencialmente devido a variações no pH do estrato córneo, assim como alterações no metabolismo lipídico epidérmic
• Outras alterações na diferenciação epidérmica, incluindo alterações nas proteínas de envelope córneo (p. ex., involucrina, loricrina) e da composição lipídica
• Como um resultado da barreira epidérmica defeituoso, não há aumento da penetração de substâncias irritantes ambientais e alérgenos na pele, provocando a inflamação e sensibilização;
- MECANISMOS DE INFLAMAÇÃO, NA AUSÊNCIA DE SENSIBILIZAÇÃO MEDIADA POR IGE*
• Aumento da atividade proteásica pode iniciar a cascata inflamatóri
• Neuropeptídeos, irritantes e a coceira podem estimular a liberação de citocinas pró-inflamatórias por queratinócitos
• Reações mediadas por células T (mas independentes de IgE) aexposição epicutânea a um alérgeno (pela barreira epidérmica defeituosa), conforme demonstrado pelo teste de atopia por “patch”;
SENSIBILIZAÇÃO EPICUTÂNEA
• Modelos animais mostraram que a sensibilização cutânea pode induzir tanto uma dermatite localizada como hiper-reatividade brônquica a alérgenos aerolizado
• Alérgenos tem aumentado a penetração cutânea devido a barreira epidérmica defeituosa
• Queratinócitos em pacientes com DA produzem altos níveis de linfopoietina estromal do timo (TSLP), uma citocina do tipo IL-7 que direciona células dendríticas a induzir a polarização Th2
• Lipídeos biorreativos associados a pólen e similares à prostaglandina e mediadores solúveis em água também modulam a função das células dendríticas e promovem a polarização para Th2
• Mecanismos pró-inflamatórios pode ser amplificados pelo aumento da atividade proteásica epidérmica.
• Inflamações cutâneas crônicas em pacientes com DA têm consequências sistêmicas (p. ex., mudanças funcionais em monócitos circulantes27); a pele pode, portanto representar o “ponto de entrada” para a sensibilização atópica e entregar os sinais sistêmicos, promovendo a sensibilização frene à exposição de alérgenos nos pulmões ou outros órgãos
PAPEL DAS CÉLULAS DENDRÍTICAS (DCs)
• Papéis principais que conectam a imunidade inata e adaptiva28
• DCs Plasmocitoides (responsáveis pela defesa antiviral) estão sempre ausentes em peles com lesões de DA29
• Duas populações de DCs mieloide estão presentes: Células de Langerhans (CLs) e células epidérmicas dendríticas inflamatórias (IDECs; encontradas apenas na pele inflamada)
– Ambas expressamo receptor de alta afinidade para IgE (FcRI) apenas em DA associada a IgE (Extrínseca); sinais inflamatórios podem levar a regulação para cima da expressão de FcRI31
Participam na fase de sensibilização (ver anteriormente)
– Papeis centrais na captação e apresentação de alérgenos às células Th1/Th2 e possivelmente Tregs32
• LCs promovem a polarização Th2 e têm capacidade limitada para produzir citocinas pró-inflamatórias
• IDECs promovem a polarização Th1 e produzem citocinas pró inflamatórios; em DA aguda, as IDECs são ativamente recrutadas e um grande número invade a epiderme depois de 48–72 horas.
RESPOSTAS DAS CÉLULAS T, CITOCINAS E QUIMIOCINAS
• As citocinas de Th2 (p. ex., IL-4, IL-5, IL-13) predominam em lesões de DA agudas e no sistema imunológico de segundo plano de DA associada a IgE (extrínseca
• As citocinas de Th1 (p. ex., IFN-γ, IL-12) predominam em lesões crônicas de DA
• As IDECs e os eosinófilos produzem IL-12 e podem ser instrumentos na troca de Th2 para Th1/Th0
• A orquestra de citocinas e quimiocinas produzidas pelos queratinócitos e células endoteliais contribuem para o recrutamento de células inflamatórias e a evolução da reação inflamatória ao longo do tempo34
– As TSLP (ver anteriormente) estimulam as DCs a: (1) liberarem CCL17 e CCL22; e (2) expandir as células T que produzem IFN-γ assim como aquelas que produzem IL-5 e IL-1
– CCL1, CCL27 (CTACK) e CCL18 atraem células CCR4+ Th2
• As células T CD4+ ou CD8+ que produzem IL-22 e que não produzem IL-17 foram descritas em pacientes com DA
• O papel das Tregs CD25+/Foxp3+ na DA ainda não é completamente entendido
– As células Tregs CLA+, CCR6+ circulantes estão aumentadas nos pacientes com DA
– A pele lecionada de DA é desprovida de Tregs funcionais35
PAPEL DA COLONIZAÇÃO MICROBIANA
• Queratinócitos epidérmicos expressam uma variedade de receptores reconhecedores de padrões (p. ex. receptores Toll-like [TLRs]) que se ligam a algumas estruturas microbianas específicas, que induz uma resposta inflamatória e a liberação de peptídeos antimicrobianos como as defensinas e catelicidinas (Cap. 4); entretanto, a produção de outros peptídeos está diminuída em peles de pacientes com DA
• A colonização da pele por S. aureus ocorre em >de 90% dos pacientes com DA, devido a fatores tais como a 
diminuição dos níveis de peptídeos antimicrobianos e aumento da aderência das bactérias a pele eczematosa/escoriada
• S. aureus contribui para a sensibilização e inflamação de DA por meio de vários mecanismos
– O reconhecimento de TLR-2 dos componentes da parece celular da S. aureus (p. ex., ácido lipoteicoico, peptidoglicanos) estimula a resposta inflamatória
– Superantígenos estafilococos amplificam as reações por meio de múltiplas formas36 e pode contribuir para a resistência a corticosteroides por competir com a isoforma-β do receptor de glicocorticoide
– Enterotoxinas estafilocócicas A–D (SEA-D) podem provocar uma sensibilização mediada por IgE, que pode correlacionar com a severidade da doença37
– Toxinas estafilocóccias também aumentam a inflamação por subverter a função das Tregs
PAPEL DA AUTOIMUNIDADE
• Alguns pacientes com DA tem anticorpos IgE direcionados a proteínas próprias, expressas por queratinócitos e células endoteliais
– A presença de anticorpos correlaciona com a severidade da doença
– A prevalência de ∼25% em pacientes adultos; também foi detectada em crianças39
– Fatores de predisposição incluem DA de início precoce, prurido grave, infecções bacterianas recorrentes da pele e altos níveis de IgE sérico
• Semelhanças estruturais entre alérgenos e proteínas exógenas humanos são pensados para desempenhar um papel no desenvolvimento de autoanticorpos de IgE, o que provavelmente ocorre no contexto de inflamação cutânea e arranhões/ danos celular que conduz a uma exposição do autoantígenos (Fig. 12.2)
• Alguns autoalérgenos induzem respostas Th140
• Essas observações sugerem que a DA existe na fronteira entre a alergia e a autoimunidade
- Imunopatologia
- Prurido
A DA é caracterizada por prurido, persistente grave, que compromete significativamente a qualidade de vida em indivíduos afetados. 
Os mecanismos de prurido começaram a ser entendidos. 
Uma vez que os anti-histamínicos clássicos são ineficazes para a DA, presume-se que este mediador não tem um papel crucial no prurido associado à DA. Em contraste, os neuropeptídeos, proteases, cininas, e citocinas, tais como interleucina (IL-31) são conhecidas por induzir coceira. IL-31 é altamente pruritogênica e exerce a sua atividade biológica por meio de um receptor heterodimérico composto pelo receptor α de IL-31 e da proteína β do receptor de oncostatina M proteínas, ambas as quais estão superexpressas em pele com lesões de DA41-43. Esses achados implicam que a IL-31 tem um papel importante no prurido de DA.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
· Curso da Doença
A DA é caracterizada por um largo espectro clínico que varia dependendo da idade do paciente, e é dividida em INFÂNCIA, JUVENTUDE, E AS FASES ADOLESCENTES/ADULTO. 
-Em cada fase, os pacientes podem desenvolver lesões eczematosas agudas, subagudas e crônicas, todas as quais são intensamente pruriginosas e frequentemente escoriadas. 
-Lesões agudas predominam na DA infantil e são caracterizadas por pápulas e placas edematosas, pápulas eritematosas que podem apresentar vesiculação, inchaço e crosta serosa. 
-Lesões eritematosas subagudas mostram eitrema, descamação e formação de crostas.
- Lesões crônicas, que tipificam a DA adolescente/adulta, se apresentam como placas espessas com liquenificação, bem como lesões de prurigo parecido com nódulos (ver a seguir). 
-Acentuação perifolicular e pequenas pápulas lisas (eczema papular) são particularmente comuns em indivíduos de pele pigmentadas. 
-Em qualquer fase da DA, os indivíduos afetados mais severamente podem evoluir para uma eritrodermia esfoliativa generalizada 
-Todos os tipos de lesões de DA podem deixar hipocromia ou hipercromia pós-inflamatória (em casos mais graves) mediante resolução
- Alteração pigmentária pós-inflamatória da dermatite atópica.
A )Lesões hipopigmentada com eritema variável residual e placas no ombro e antebraço. 
B) Despigmentação pós-inflamatória num paciente com a doença severa e espalhada, com múltiplas lesões de prurigo nodular
ATENÇÃO:
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 1.0- A DA infantil (idade < 2 anos)
-tipicamente se desenvolve após o segundo mês de vida, muitas vezes aparecendoinicialmente como pápulas edematosas e papulovesículas nas bochechas (muitas vezes poupando a face central), que pode evoluir para formação de grandes placas com inchaço e crosta (Fig. 12.4). 
-Envolvimento do couro cabeludo, pescoço, superfícies extensoras das extremidades e tronco (Fig. 12.5) também podem ocorrer, geralmente, com preservação da área da fralda. 
-Nos primeiros 6 meses de vida, o rosto e o pescoço são afetados em mais de 90% dos pacientes com DA. 
-Lactentes jovens podem tentar aliviar a coceira esfregando-se contra a sua cama, enquanto as crianças mais velhas são mais capazes de arranhar diretamente as áreas afetadas.
 
F1- Dermatite atópica na face de uma criança- Lesões agudas com exsudação e crostas serosas são comuns neste grupo etário;
F2- Dermatite atópica na superfície do braço da criança. Envolvimento de superfícies extensoras das extremidades é comum nessa faixa etária.
2.0- DA NA JUVENTUDE (IDADE DE 2 A 12 ANOS), 
-as lesões são menos exsudativas e tendem a se tornar liquenificadas. 
-Os locais clássicos de acometimento são as fossas cubital e poplítea (eczema flexural) (Fig. 12.6). 
-Além disso, a cabeça (especialmente as regiões periorificiais), pescoço, punhos, mãos, tornozelos e pés são afetados com frequência (Fig. 12.7). 
-Xerose normalmente se torna evidente e espalhada.
-
FIGURA 12.6 Dermatite atópica estendendo da fossa cubital até os punhos e as mãos. Note as escoriações e a liquenificação.
- Dermatite atópica liquenificada nos punhos e mãos da criança. A placas rosas com escoriações e crostas hemorrágicas, assim como a liquenificação. B Placas grossas liquenificadas;
DA na adolescência/fase adulta (idade >12 anos) 
-também possui características subaguda a crônica, lesões liquenificadas e envolvimento das pregas de flexão normalmente contínua. Entretanto, o cenário clínico pode mudar. 
-Adultos com DA frequentemente apresentam dermatite crônica nas mãos que tem ambos os componentes endógenos e exógenos (Fig. 12.8), enquanto outros têm dermatite facial principalmente (Fig. 12.9), muitas vezes com envolvimento palpebral grave (ver a seguir). Locais adicionais de predileção incluem a região retroauricular, 
pescoço e peito. Os pacientes acometidos de DA contínua desde a infância são mais propensos a sofrerem da doença eritrodérmica extensa resistente ao tratamento. Esses indivíduos também podem ter escoriações graves e crônicas lesões cutâneas papulares (Fig. 12.10), como resultado do hábito de coçar e esfregar.
- Dermatite severa crônica nas mãos de um adulto com dermatite atópica.
- Dermatite severa atópica com envolvimento facial em adulto
- Lesões papulares crônicas em um adulto com dermatite tópicaResultado do ato de coçar e esfregar, numa condição de doença de longo prazo.
DA senil (idade >60 anos) 
-é caracterizado por xerose evidente. A maioria desses pacientes não tem as lesões típicas de área de flexão liquenificadas da DA em crianças e adultos jovens.
A DA tem um profundo impacto negativo sobre a qualidade de vida das crianças afetadas e adultos, com prurido intenso e estigmatização, muitas vezes resultando em distúrbios do sono, estresse psicológico, isolamento social, dinâmica familiar interrompida e problemas na escola ou no trabalho.
Manifestações -livro DIAGNÓSTICO
- MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
SINTOMAS CUTÂNEOS 
Os pacientes apresentam res-secamento da pele. O prurido é o sintoma sine qua non da DA – “eczema é o prurido que borbulha”. A constante escoriação leva a um ciclo vicioso de prurido → escoriação → erupção → prurido → escoriação. 
OUTROS SINTOMAS DE ATOPIA 
Rinite alérgica, obstru-ção das vias nasais, prurido conjuntival e faríngeo, e lacrimejamento; sazonal quando associada ao pólen.
- LESÕES CUTÂNEAS 
a) Agudas.
 Máculas eritematosas mal definidas, pápulas e placas, com ou sem descamação. Edema com comprometimento disseminado; a pele parece “congestionada” e edemaciada (Fig. 2‐12).
 Erosões: úmidas e crostosas. Lineares ou puntiformes, em decorrência da escoriação. 
Áreas de infecção secundária: S. aureus. Erosões com exsudação 
(Fig. 2‐12) e/ou pústulas (em geral foliculares). 
A pele é seca, rachada e descamativa (Figs. 2‐12 e 2‐13).
- Crônicas. 
Liquenificação (espessamento da pele com acentuação dos sulcos cutâneos) (Figs. 2‐14 e 2‐15B); 
liquenificação folicular (particularmente em indivíduos pardos e negros) (Figs. 2‐14B e 2‐15B). 
-Fissuras: dolorosas, particularmente nas áreas fle-xoras (Fig. 2‐14A), geralmente nas palmas e dedos das mãos e nas plantas.
 Alopécia: terço lateral dos supercílios, em consequência da coçadura. 
Pigmen-tação periorbital, também causada por coçadura compulsiva. Sulco infraorbital característico abaixo das pálpebras (sinal de Dennie–Morgan) (Dermatite atópica do adulto, ver Fig. 2‐17). Distribuição. 
Predileção pelas áreas flexoras, regiões anterior e laterais da região cervical, pálpebras, fronte, face, punhos e dorso dos pés e das mãos (Fig. 2‐16). 
Generalizada na doença grave (Fig. 2‐15A e B).
 
- (A) Dermatite atópica infantil Erupção generalizada, que consiste em pápulas inflamatórias confluentes, que são erosadas, escoriadas e crostosas. 
(B) Dermatite atópica do adulto Erupção genera‐lizada de pápulas foliculares, mais intensamente pigmentadas do que a pele normal em uma mulher de 53 anos de ascendência africana. Há liquenificação extensa.
 
ATENÇÃO:
 
-VARIANTES REGIONAIS -DERMATITE ATÓPICA
Variantes Regionais da Dermatite Atópica
-As variantes regionais de DA podem ocorrer isoladamente ou em conjunto com os padrões clássicos relacionados com a idade de envolvimento descritas anteriormente. 
-O rosto é um local frequente de manifestações específicas da região. 
-Eczema dos lábios, conhecido como queilite sicca, é comum em pacientes com DA, especialmente durante o inverno. 
-Caracteriza-se por secura dos lábios e vermelhidão, por vezes com descamação e fissuras, e pode estar associada à queilite angular. 
-Pacientes tentam umedecer os lábios os lambendo, que por sua vez pode irritar a pele ao redor da boca, resultando no chamado eczema do lábio lambido. 
-Outra característica comum da DA na infância é o eczema na orelha, que se apresenta como escamação, eritema e fissuras sob o lóbulo da orelha e na área retroauricular, por vezes em associação com superinfecção bacteriana. 
-Eczema na pálpebra pode representar a única manifestação de DA, especialmente em adultos. 
Em contraste com o eczema de pálpebras por outras causas, é caracterizada por liquenificação da pele periorbital.
-“Dermatite de cabeça e pescoço” representa uma variante da DA, que normalmente ocorre após a puberdade e envolve principalmente face, couro cabeludo e pescoço. 
-Quando as crianças mais velhas e adolescentes apresentam essa forma de DA, que geralmente persiste até a idade adulta. Postula-se que as leveduras lipofílicas Malassezia, os membros da flora normal da pele que colonizam a área de cabeça e pescoço, representam um fator agravante para esta condição. 
-Os níveis séricos de IgE contra M. furfur foram mostrados como tendo correlação com a gravidade da dermatite de cabeça e pescoço45, e foi observada melhora com o tratamento antifúngico sistêmico em alguns pacientes. 
-Sudorese, calor, secura da exposição ao sol e estresse emocional também podem agravar esta forma de DA.
-Variantes de eczema também ocorrem em locais acrais. 
-Dermatose juvenil plantar apresenta eritema “vidrado”, escama e fissuras nas plantas dos pés e nos dedões de crianças com DA, especialmente durante o inverno (ver Cap. 13). 
-Eczema atópico de mão afeta cerca de 60% dos pacientes adultos com DA e pode ser a única manifestação da doença. 
-Muitas vezes ocorre em indivíduos atópicos cujas mãos estão frequentemente expostas à água e outros irritantes em casa ou em ambientes profissionais. O eczema atópico das mãos normalmente envolve as palmas e dorsos das mãos. As palmas e lados dos dedos podem desenvolver as vesículas de eczema disidrótico (Cap. 13).
A forma do prurigo da DA é observada nas superfícies extensoras das extremidades eé caracterizada por pápulas e nódulos firmes, em forma de cúpula com escamas-crostas centrais, semelhantes às lesões nodulares de prurigo em pacientes não atópicos. 
-Lesões numulares também tendem a se desenvolver nas extremidades em crianças e adultos com DA, aparecendo como placas em forma de moeda eczematosas, geralmente com 1-3 centímetros de diâmetro e muitas vezes com exsudação de destaque e crostas (similar em
 aparecimento das lesões que caracterizam dermatite numular ocorrendo fora do ambiente de atopia; ver Cap. 13). 
-Colonização por Staphylococcus aureus pode representar um gatilho para esse tipo de eczema. Prurido intenso é uma característica de lesões numulares de prurigo. 
-Erupção liquenoide por atrito tem uma predileção por crianças atópicas (especialmente os meninos) e se apresenta com múltiplas pápulas pequenas, achatadas, e de cor rosa à cor da pele nos cotovelos e (menos frequentemente) joelhos e dorsos das mãos. 
-Ela classicamente ocorre na primavera ou no verão, prurido é variável, e os achados histológicos não são específicos. Por último, o eczema de mamilo crônico pode se desenvolver em crianças e adultos com DA
 
Eczema de mamilo em um adolescente com dermatite atópica.
Características Associadas
A)Prurido
-Prurido intenso é uma marca característica da DA. 
-A coceira é pior à noite e pode ser agravada por fatores exógenos, como suor ou roupas de lã.
- Fricção e arranhão em resposta ao prurido podem agravar a dermatite existente, o que explica o fato de que a DA é conhecida como a ”coceira de surgimento súbito“. 
-Escoriações (linear ou pontual) estão frequentemente presentes, revelando evidências de coceira. (Figs. 12.6 e 12.7A). 
-Com os constantes atos de esfregar e coçar, a pele se torna mais grossa e com muitas marcas (Figs. 12.6 e 12.7)
B)Estigmas atópicos
Constatações físicas de outras dermatites são frequentemente observadas em pacientes com DA, que são apresentadas na
 Queratose pilar.
A Pápulas perifoliculares discretas com núcleos centrais queratóticos na superfície do antebraço. Cada pápula tem um aro de eritema. B, C Queratose rubra pilar na face lateral. Essa variante é caracterizada por pequenas pápulas foliculares granulares sobrepostas no eritema confluente.
- Vincos palmares exagerados.
Esse paciente tem dermatite atópica e ictiose vulgar
 Criança com dermatite atópica na face.
Note as linhas de Dennie-Morgan e a palidez facial central.
- Pitiríase alba.
Note a pequena placa associada às máculas hipopigmentadas nas bochechas.
Pitiríase alba
A pitiríase alba afeta crianças e adolescentes frequentemente com DA. 
É caracterizada por várias máculas maldefinidas e hipopigmentadas (geralmente com 0,5-2 cm de diâmetro) com fina escamação, as quais são tipicamente localizadas na face (em particular o rosto; Fig. 12.15), mas, ocasionalmente, aparecem nos ombros e braços.
 Essas lesões são mais óbvias em indivíduos de pele pigmentadas e/ou exposição ao sol. Pitiríase alba pode resultar de uma dermatite eczematosa de baixo grau que interrompe a transferência de melanossomas de melanócitos para os queratinócitos. Lesões semelhantes hipopigmentadas podem aparecer mediante resolução de lesões eritematosas inflamatórias, de DA (Fig. 12.3A). 
O diagnóstico diferencial da pitiríase alba também inclui hipopigmentação pós-inflamatória secundária a outras dermatoses (p. ex., psoríase ou pitiríase liquenoide crônica; geralmente há envolvimento extrafacial também), pitiríase versicolor (tipicamente mais bem delimitadas, pequenas lesões que podem coalescer centralmente), vitiligo (bem demarcadas e despigmentadas em vez de hipopigmentadas) e (ocasionalmente se houver envolvimento extrafacial) micose fungoide hipopigmentada. O uso regular de protetores solares e outras formas de fotoproteção pode minimizar o aparecimento de pitiríase alba.
EM SÍNTESE:
Os sinais clássicos da DA são:
-> pele seca (xerodermia) 
-> prurido intenso, que culminam em lesões de pele denominadas eczema.
-> O eczema é uma inflamação cutânea que pode ser composta por eritema, vesículas, pápulas, escamas, crostas e liquenificação. 
->Contudo, a apresentação da dermatite atópica, no que tange à distribuição e morfologia das lesões, varia bastante conforme a idade do paciente. 
Portanto, didaticamente, vamos dividir esse quadro em 3 fases:
A) Fase infantil (0 a 2 anos): 
=lesões caracterizadas por prurido intenso, eritema, 
=pápulas, 
=vesículas, 
=escamas e crostas, sendo localizadas predominantemente em face. 
=Com o crescimento da criança e o início do ato de engatinhar, podem surgir lesões nas superfícies extensoras dos membros e no tronco. =Nessa fase, infecção secundária (principalmente por Staphylococcus aureus) é comum, formando exsudatos e crostas melicéricas.
B) Fase pré-puberal (2 a 16 anos): 
=lesões localizadas predominantemente nas regiões flexurais de joelhos, cotovelos, pescoço, pulsos e tornozelos. 
=Nessa fase começa a ocorrer a cronificação da lesão, dando origem a liquenificações pruriginosas (espessamento, escurecimento e acentuação dos sulcos da pele).
= Vale ressaltar que mais da metade dos portadores de DA, nesse período, apresentam melhora importante do quadro.
C) Fase adulta: 
=em adultos, a DA se manifesta de modo semelhante à fase pré-puberal, embora suas lesões tenham localização mais precisa (regiões flexurais) e maior liquenificação. 
=Os pacientes que chegam a essa fase geralmente são aqueles que tiveram formas graves de DA na infância, associada a alterações psicológicas importantes
= Pacientes com DA podem apresentar, além do eczema, uma grande variedade de sintomas cutâneos, tais como: 
=a) dupla prega infra-orbital de Dennie-Morgan; 
=b) escurecimento periorbital; 
=c) sinal de Hertoghe (afinamento da porção lateral das sobrancelhas); 
=d) ptiríase alba (manchas hipocrômicas em face e membros); 
=e) ceratose pilar; 
=f) palidez centrofacial, dentre outros.
- Características Clínicas e Estágios da Doença na DA
• As lesões são eczematosas, pruriginosas, frequentemente escoriadas e existem em um espectro de evolução:
– Lesões agudas: pápulas e placas edematosas, eritematosas, podendo apresentar vesiculação, exsudação e crostas.
– Lesões subagudas: manchas ou placas eritematosas com descamação e crostas em graus variados.
– Lesões crônicas: placas espessadas com liquenificação (aumento da linearidade da pele), bem como descamação.
• Pequenas pápulas perifoliculares (eczema papular) são especialmente comuns em pacientes melanodérmicos.
• Variantes regionais da DA são descritas da Figura 10.2.
- Padrões de distribuição da dermatite atópica (DA) e variantes regionais.
*Pode ser a única manifestação da DA em adultos. †Não deve ser confundido com eczema numular, que ocorre fora do contexto da DA 
- Características Associadas da Dermatite Atópica
• As Figuras 10.10 e 10.11 exemplificam achados frequentemente associados à DA.
--DESCREVER OS FATORES DE RISCO E COMPLICAÇÕES DA DERMATITE ATÓPICA
A) COMPLICAÇÕES:
Complicações da Dermatite Atópica
 A DA, sobretudo nas formas mais graves, pode complicar-se com infeções cutâneas, sensibilização a alergénios de contacto, além dos que habitualmente estão envolvidos nas reações mediadas por IgE, e podem condicionar complicações a nível ocular, respiratório e digestivo, entre outras
A) Infeções cutâneas bacterianas e virusais 
-Os pacientes com DA apresentam fatores de risco para um aumento de infeções cutâneas bacterianas e virusais, nomeadamente disfunção da barreira cutânea, desregulação imunológica, níveis mais baixos de peptídeos antimicrobianos, maior colonização bacteriana e uso de imunossupressores. 
-O S. aureus, como já referido, desempenha um papel fundamental na exacerbação da DA, bem como em complicações infeciosas como é o caso do impétigo, celulite, abcessos e infeções invasivas
· Infeções cutâneas bacterianas e virusais
a) Eczema Herpético A
 DA é uma condição propícia a infeções pelo vírus Herpes Simplex (HSV), podendo resultar em DA com eczema herpético (Figura 4), uma manifestação clínicamais grave (27). 
O eczema herpético ou erupção variceliforme de Kaposi, representa uma emergência dermatológica com complicações potencialmente fatais, como a septicémia, (28) e pode, ainda, encontrar-se associado a complicações sistémicas significativas, como queratoconjuntivite, bem como envolvimento multiorgânico, como meningite e encefalite. 
É frequentemente acompanhado de febre, mal-estar e/ou linfadenopatia e as lesões típicas caracterizam-se por erupções monomórficas papulovesiculares que afetam, mais frequentemente, a face, pescoço e tronco, podendo afetar ainda os membros ou região genital (29). 
A fisiopatologia subjacente ainda não é completamente compreendida, no entanto, uma disfunção da barreira cutânea e uma disfunção imunológica parecem contribuir para o desenvolvimento desta doença (30). Apesar da incidência de eczema herpético em pacientes com DA ser baixa, variando de 3 a 6%, é uma condição potencialmente fatal, sendo por isso necessário um tratamento antiviral imediato e eficaz (31). 
O tipo primário da doença ocorre principalmente em crianças, enquanto o tipo recorrente é mais frequentemente encontrado em idades mais avançadas e o fator de risco mais significativo para a progressão do eczema herpético é uma idade inferior a 3 anos.
-Caso de Eczema Herpético em criança de 5 anos com DA
b) Molusco Contagioso 
-O molusco contagioso (Figura 5) é um vírus de DNA, da família dos poxvírus, que afeta essencialmente crianças e pode encontrar-se associado à DA. 
-As mutações no gene de FLG encontradas na DA estão associadas a um risco significativamente aumentado de infeção cutânea por molusco contagioso .
- As lesões típicas têm uma aparência de pápulas peroladas com uma depressão central. Medem de 1 a 3 mm e podem formar aglomerados axilares e nas extremidades.
- As lesões desaparecem espontaneamente, no entanto continuam a ser formadas novas, e podem induzir uma reação de eczema em redor. 
-Também podem estar presentes prurido, eritema e edema, sendo importante travar o prurido para evitar a disseminação da doença, pois é provável que os pacientes inoculem outras áreas da pele
-Molusco contagioso associadas a eczema em redor
-Infeções por vírus Papiloma Humano Apesar de ainda permanecer desconhecido o mecanismo, existem, atualmente, 2 estudos que demonstram a relação direta entre o vírus Papiloma Humano (HPV) e a DA. Num dos estudos foi demonstrada a infeção pelo HPV38 num paciente com história de DA desde a infância (35). No outro estudo foi demonstrado que um paciente com DA desenvolveu epidermodisplasia verrucifrome devido à infeção por HPV
-> . Dermatite de Contacto Alérgica e Dermatite de Contacto Irritativa 
A dermatite de contacto (DC) é uma doença cutânea inflamatória que tem como causa produtos químicos reativos que se comportam como alergénios de contacto, modificando proteínas e induzindo respostas imunes, ou que exercem efeitos irritantes .
 Assim sendo, a DC pode manifestar-se tanto como DC alérgica (DCA) como DC irritativa (DCI), respetivamente
a) A DCA é um potencial exacerbante da DA e alguns dos mecanismos que contribuem para o seu desenvolvimento parecem estar relacionados com uma disfunção da barreira epidérmica, que leva a uma maior penetração de alergénios e irritantes, exposição repetida a alergénios secundário ao uso frequente de medicação tópica e alguns produtos de cuidados 
pessoais, e colonização bacteriana na DA, promovendo inflamação e potencializando a sensibilização por contacto.
Esta patologia tem por base uma resposta de hipersensibilidade tardia mediada por células T, do tipo IV, necessita de sensibilização prévia e as lesões surgem após várias horas a dias depois da exposição ao alergénio (37). 
	A DCA ao níquel (Figura 6), que afeta mais de 10% das mulheres na população geral, parece ser mais frequente nos doentes com DA. 
-As mutações da filagrina e alterações da barreira epidérmica parecem condicionar uma maior sensibilização ao níquel na DA . 
-Os produtos de cuidados pessoais aplicados , incluindo aqueles identificados como hipoalergénicos, que podem conter alergénios de contacto 
-Em pacientes com DA, o uso frequente de emolientes encontra-se relacionado com aumento dos níveis urinários de químicos potencialmente alergénicos que entram na sua composição, particularmente metabolitos de parabenos e ftalatos, indicando que esses alergénios penetram por via transcutânea. 
-Os conservantes, perfumes e outros componentes desses emolientes, bem como de alguns medicamentos tópicos, demonstrou estar associado a potencial sensibilização cutânea;
b) Já a dermatite de contacto irritativa (DCI) ocorre devido à exposição repetida da pele a substâncias exógenas, sobretudo detergentes e surfactantes, levando ao dano progressivo da barreira da pele, resultando numa reação cutânea eczematosa.
- Alguns indivíduos apresentam maior propensão a DCI do que outros, tendo sido demonstrado que a atopia, mais
concretamente a DA, constitui o principal fator de risco;
-Doente com lesões de DA, nas flexuras, e Dermatite de Contacto Alérgica ao níquel, na região infra-umbilical, relacionado com o contacto com o metal dos cintos e botões das calças.
-> Complicações oftalmológicas 
As complicações oftalmológicas são comuns na DA, com envolvimento palpebral, afetando 20% a 43% dos pacientes adultos e incluem QUERATOCONJUNTIVITE, XEROFTALMIA, BLEFARITE, CATARATA, QUERATITE INFECIOSA, GLAUCOMA INDUZIDO POR CORTICOESTERÓIDES, QUERATOCONE, DISFUNÇÃO LACRIMAL E CONDIÇÕES OCULARES INFLAMATÓRIAS, ASSIM COMO O DESCOLAMENTO DA RETINA. 
-A queratoconjuntivite, quer vernal quer atópica, encontra-se associada a um risco significativo de dano progressivo da córnea e défice visual
-A queratoconjuntivite atópica, geralmente com início no final da adolescência ou na idade adulta, pode resultar em queratocone secundário e queratite infeciosa e é a complicação ocular específica mais grave da DA, podendo levar à cegueira (41). 
-Estes pacientes podem desenvolver catarata anterior e/ou posterior, eventualmente potenciado pelo uso sistémico de corticosteróide (42). 
-A queratite, conjuntivite, queratocone e catarata em pacientes com menos de 50 anos, ocorrem com maior frequência em pacientes com DA e dependem da gravidade da doença (42).
- A fricção ocular repetida devido ao prurido, pode ser uma causa de descolamento da retina em pacientes atópicos
-Complicações
A) Infecções
-Os pacientes com DA são predispostos para o desenvolvimento de infecções de pele devido a fatores que incluem uma barreira de pele alterada e sistema imune modificado .
- Infecções bacterianas e virais representam as complicações mais comuns da DA. 
-Considerando-se que S. aureus coloniza a pele da grande maioria dos pacientes com DA, não é surpreendente que o surgimento de impetigo (que também pode ocorrer devido a Streptococcus pyogenes) ocorre muito frequentemente (Fig. 12.16). 
-As infecções bacterianas podem também exacerbar o DA por estimular a cascata inflamatória, por exemplo, via exotoxinas de S. aureus que atuam como superantígenos
-Dermatite de mão infectada em paciente com dermatite atópica.Há uma crosta parecida com impetigo, assim como as pústulas.
B) Eczema herpético 
-Representa rápida disseminação de uma infecção viral por herpes simples sobre a pele eczematosa dos pacientes com DA.
 -Ele inicialmente se desenvolve como uma erupção de vesículas, mas indivíduos afetados mais frequentemente apresentam erosões monomórficas com crosta hemorrágica 
(Fig. 12.17). 
- Eczema herpético é frequentemente generalizado e pode ocorrer em qualquer local, com uma predileção pela cabeça, pescoço e tronco.
- Ele é frequentemente associado a o mal-estar, febre e linfoadenopatia, e as complicações podem incluir a superinfecção com S. aureus ou S. pyogenes, assim como queratoconjuntivite herpética e meningoencefalite46. 
-Os pacientes com mutações no gene da filagrina e os que têm tanto DA grave e asma têm um risco aumentado de eczema herpético, e a diminuição da produção de peptídeos antimicrobianos podem ter um papelpatogênico. 
-Os pacientes com DA também estão predispostos para o desenvolvimento do molusco contagioso amplo, por vezes com várias centenas de lesões;
Eczema herpético.
Note as erosões monomórficas e as crostas hemorrágicas
C) Complicações oculares
-Além do desenvolvimento de conjuntivite aguda como um componente da rinoconjuntivite alérgica, o espectro da doença atópica ocular também inclui manifestações crônicas tais como a queratoconjuntivite atópica (normalmente em adultos) e queratoconjuntivite vernal (acomentem as crianças que vivem em climas quentes)
- Os sintomas incluem prurido ocular, ardor, lacrimejamento e secreção de muco, muitas vezes em associação com hiperemia conjuntival e (especialmente em 
queratoconjuntivite atópica) blefarite que se manifesta como inchaço e descamação das pálpebras. 
-As principais características da queratoconjuntivite vernal incluem papilas grandes na palpebral conjuntiva superior, e queratoconjuntivite atópica é mais propensa a formar cicatriz. 
-Outras complicações oculares pouco frequentes de DA incluem catarata subcapsular (anterior mais específico a DA; posterior mais comum)48, queratocone e descolamento da retina
ATENÇÃO:
Complicações infecciosas da dermatite atópica
A infecção da pele é muito comum na dermatite atópica devido a uma barreira cutânea inerentemente anormal , anormalidades cutâneas e sistêmicas do sistema imunológico e coceira. 
A colonização cutânea por Staphylococcus aureus forma um biofilme bacteriano e agrava a dermatite por promover a resposta inflamatória alérgica Th2 . Bebês estão particularmente em risco de infecções cutâneas graves .
-Infecções bacterianas da pele na dermatite atópica
Infecção cutânea estafilocócica
-Staph aureus causa impetiginização da dermatite atópica
Infecção cutânea estreptocócica
-Strep pyogenes pode causar impetigo, pústulas ou erosões perfuradas com borda recortada
-Infecção bacteriana e dermatite atópica
-Infecções cutâneas virais na dermatite atópica
Molusco contagioso
eczema herpético
Eczema coxsackium
Eczema vacinal
Complicação rara da vacinação contra a varíola
Erupção cutânea vesicular , pustulosa ou nodular após contato com o vírus vaccinia
Infecções fúngicas da pele na dermatite atópica
· dermatófito
· Infecção cutânea por Trichophyton rubrum e Epidermophyton da cabeça e pescoço [ver Tinea capitis , Tinea faciei ]
· Levedura
· Malassezia furfur [consulte Condições de pele associadas a Malassezia 
Complicações das infecções cutâneas na dermatite atópica
· abscesso cutâneo
· Septicaema/ choque séptico
· Osteomielite
· Artrite séptica /bursite
· Endocardite bacteriana
· Encefalite por vírus do herpes
· Dermatite de contato e dermatite atópica
A dermatite de contato deve ser considerada no paciente atópico com uma exacerbação de dermatite inexplicada, particularmente se em uma distribuição padronizada .
Dermatite de contato irritante e dermatite atópica
A dermatite de contato irritante é particularmente comum na dermatite atópica devido à função anormal da barreira cutânea. A dermatite atópica das mãos e a doença ocupacional da pele são manifestações frequentes 
Dermatite alérgica de contato e dermatite atópica
O uso frequente de múltiplos tratamentos tópicos para dermatite atópica aumenta o risco de dermatite de contato alérgica devido à exposição a alérgenos potenciais . Os aeroalérgenos também comumente agravam outras manifestações de atopia , como febre do feno e asma.
Complicações da dermatite atópica em pele de cor 
· hiperpigmentação pós-inflamatória
· Hipopigmentação pós-inflamatória e leucoderma
· Deficiência de vitamina D devido à cobertura da pele envolvida, especialmente se extensa
· Despigmentação por dermatite atópica em pele de cor
Outras complicações da dermatite atópica
Eritrodermia e suas complicações na dermatite atópica
Efeitos psicológicos da dermatite atópica
Complicações oftalmológicas da dermatite atópica
Ceratoconjuntivite primaveril em crianças
Blefarite, ceratite infecciosa , ceratocone
Ceratoconjuntivite atópica em adultos
Cicatrização da córnea, perda de visão
Ceratoconjuntivite herpética em eczema herpético
catarata
Bilateral com aparência característica no exame oftalmológico
Associado à dermatite atópica grave
Início por volta dos 15-25 anos
Crescimento
Dermatite grave pode retardar a taxa de crescimento das crianças
O retardo do crescimento pode ser devido à própria dermatite e/ou tratamento como corticosteroides sistêmicos
Restrições alimentares podem afetar o crescimento e, em casos extremos, causar desnutrição protéico -energética
Referência:
https://dermnetnz.org/topics/complications-of-atopic-dermatitis
FATORES DE RISCO -DERMATITE ATÓPICA 
-Múltiplos fatores de risco têm sido associados ao desenvolvimento da dermatite atópica (DA).
- Avanços recentes na compreensão do papel da genética nesta doença foram feitos, com a descoberta do gene da filagrina (FLG) como o mais notável até agora. 
-Além das mutações do gene FLG como fator de risco para DA, foi demonstrado que um histórico familiar positivo de doença atópica ou alérgica em qualquer um dos pais confere maior risco de desenvolver DA. -A dermatite atópica geralmente se apresenta no início da vida e acredita-se que represente a etapa inicial da “marcha atópica” , caracterizada pelo desenvolvimento de outras doenças atópicas mais tarde na vida, como asma, rinite alérgica e/ou rinoconjuntivite, alergias alimentares e feno. febre. 
-Outras doenças comórbidas que foram associadas à DA incluem aumento do risco de infecções virais e bacterianas da pele, doenças neuropsiquiátricas, como transtornos de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) e transtorno do espectro autista (TEA). 
-Verificou-se também que pacientes com DA têm pior qualidade geral do sono em comparação com pacientes sem DA.
01-A identificação do gene FLG, que codifica para a filagrina, um importante componente estrutural da epiderme, como a causa da ictiose vulgar resultou em um avanço significativo para aumentar nossa compreensão da patogênese da doença atópica dermatite (DA) .
-A filagrina é parte integrante do Complexo de Diferenciação Epidérmica (EDC), um grupo de proteínas responsáveis por manter a função de barreira 
da pele .
- O EDC está localizado no cromossomo 1 e consiste em uma série de genes que codificam para: 
(1) proteínas do envelope cornificado (isto é, loricrina, involucrina e 'proteínas tardias do envelope cornificado'); 
(2) proteínas de ligação ao cálcio (proteínas S100); e
 (3) 'proteínas gênicas fundidas' (isto é, filagrina, filagrina-2, tricohialina, proteína semelhante a tricohialina, hornerina, repetina e cornulina) .
 Mutações no gene FLG têm sido associadas ao comprometimento da barreira cutânea e à “hipótese de fora para dentro” 
-Nesta hipótese, um defeito na barreira epidérmica resulta em aumento da perda transepidérmica de água, ou TEWL, o que explica o ressecamento ou xerose associada observada em pacientes com DA, além de permitir maior penetração de alérgenos, irritantes e organismos colonizadores da pele que podem resultar em infecção .
Defeitos na função de barreira da pele também podem resultar em um aumento da resposta inflamatória Th-2 com produção aumentada de citocinas pró-inflamatórias, como IL-4 e IL-13, perpetuando assim o ciclo inflamatório observado na DA
02-Fatores de Risco Familiares e Ambientais na Dermatite Atópica
Além das mutações do gene FLG como fator de risco para dermatite atópica, uma história familiar positiva de doença atópica ou alérgica em qualquer um dos pais demonstrou ser um forte fator de risco para o desenvolvimento de DA. 
Estima-se que aproximadamente 70% dos pacientes com DA tenham história familiar positiva para DA [25]. Acredita-se que filhos de um ou dois pais afetados com DA tenham chances duas a três ou três a seis vezes maiores de desenvolver dermatite atópica, respectivamente.
-Acredita-se que crianças cujas mães tiveram dermatite atópica também tenham um risco aumentado de desenvolver DA [27, 28]. Um estudo mostrou que ter uma mãe com uma mutação FLGestava associado a um risco 1,5 vezes maior de desenvolver DA, independentemente do status de portadora do paciente
-As populações com maior risco de desenvolver DA incluem aquelas com forte histórico familiar de doenças atópicas, bem como a presença de mutações no gene FLG em certas populações, particularmente caucasianos descendentes do Leste Europeu e populações asiáticas. Há evidências crescentes que sugerem que a prevalência de DA pode ser maior em populações que se identificam como negras ou de ascendência africana em comparação com caucasianos
-. Outros fatores, incluindo :
A)exposição à creche 
B)nível de educação dos pais 
C)status socioeconômico 
D)local de residência (ou seja, ambiente rural versus urbano) 
E)tabagismo 
F) tipo de parto durante o parto (isto é, parto vaginal versus cesariana) 
G) peso ao nascer [40], 
H)amamentação 
I)excesso de peso 
J)exposição a água dura 
K)animais de estimação 
L)e/ou ácaros [48], 
podem influenciar o risco de desenvolver DA, mas os dados são variados e inconclusivos.
-Como a microbiota de pacientes com e sem DA é conhecida por ser diferente, foi sugerido que a exposição a antibióticos no início da vida leva a alterações nos organismos colonizadores, resultando em um risco aumentado de desenvolver DA. Os dados atuais são insuficientes para determinar se a exposição precoce a antibióticos está associada a um risco aumentado de desenvolver DA
-Uma revisão sistemática de sessenta estudos confirmou a associação entre DA, sensibilização alimentar. e alergias alimentares (AF), com aumento da gravidade da DA e duração da DA sendo mais fortemente associada à AF [49]. Este estudo também descobriu que o início da DA geralmente precedeu o da AF, sugerindo assim uma relação causal positiva [49]. Outro estudo encontrou evidências de que a disfunção na barreira cutânea medida pelo aumento da TEWL durante o período neonatal foi um preditor positivo para o desenvolvimento de FA aos 2 anos de idade, apoiando assim o papel da sensibilização transcutânea na DA [50]
A) FATORES AMBIENTAIS:
-Sendo uma doença inflamatória cutânea comum na infância e adolescência, crônica e relacionada à atopia, existe predisposição a produzir anticorpos de imunoglobulina E (IgE), que pode ser provocada em resposta a quantidades mínimas de agentes irritantes como pólen, ácaros, alérgenos alimentares, perfumes, fumo, tabaco e poluentes encontrados no ar atmosfé-rico, sendo a DA uma doença multifatorial ;
-Aproximadamente 70% dos pacientes com D.A grave desenvolve asma em comparação com 20-30% dos pacientes com D.A leve e aproximadamente 8% da população geral. A gravidade da D.A correlacio-na-se com o risco de desenvolver rinite e com níveis elevados de anticorpos IgE totais e específicos
-Através da poluição do ar ocorrem danos de proteínas, lipídios e DNA provindos da formação de espécies reativas de oxigênio que são geradas através de processos infla-matórios causados por disfunção biológica ou prove-nientes de alimentos. 
-As espécies reativas de oxigênio são distribuídas em dois grupos designados como ra-dicalares: hidroxila, superóxido, peroxila e alcoxila; e não-radicalares: oxigênio, peróxido de hidrogênio e ácido hipocloros 
-A exposição da pele a poluentes ambientais causa desequilíbrios entre oxidantes e antioxidantes, este estresse oxidativo gera o agravamento dos sintomas e incidência da Dermatite Atópica, pois a barreira cutânea é afetada de forma direta
-A exposição a poluentes do ar afeta o desenvolvi-mento e a incidência da D.A e geram mecanismos de ação propostos como, por exemplo, as alterações epi-genéticas e hipometilação do gene CpG da lifopoieti-naestromal tímica, acometidas durante o período ges-tacional quando ocorrem exposição da mãe a fumaça de tabaco. 
As alterações restringem a quantidade de células T reguladoras ou aumentam a expressão da proteína lifopoietinaestromal tímica ocasionando à polarização de TH2. Após o nascimento, a criança en-tra em contato direto com diversos tipos de poluentes ambientais, que gera estresse oxidativo resultando em danos ao lipídio e proteínas.
- Os danos causados pela poluição ocorrem em fetos, bebês ou crianças em es-tágio de desenvolvimento ou perante predisposição genética;
-a D.A, a pele é caracterizada pelo aspecto seco (xero-se), devido à perda transepidérmica de água. Além disso, apresenta deficiência da proteína Filagrina, que tem fun-ção estrutural da pele e cerca de 50% dos casos de Derma-tite Atópica foram relacionadas com alterações do gene da Filagrina [26,33].Prurido é sintoma muito comum em pacientes com D.A, pois a ele se deve as lesões na pele dos pacientes.
-A dermatite atópica (DA), também conhecida como eczema atópico, é uma doença cutânea inflamatória crónica pruriginosa com graves efeitos na qualidade de vida dos doentes;