DOR TORÁCICA

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1. Descrever dor torácica e sua classificação
Dor torácica não-cardiogênica (DTNC), também denominada dor torácica
não-cardíaca, é a dor retroesternal do tipo anginoso cuja origem não é cardiogênica.
A dor torácica não cardíaca (DTNC), ou também chamada dor torácica de origem
indeterminada, é uma dor retroesternal do tipo anginosa, em aperto, recorrente
que pode irradiar para o pescoço,mandíbula, membro superior esquerdo, mas que não
está associada a doenças cardiovasculares. A DTNC é mais prevalente em pacientes
jovens, ansiosos e apesar da sua fisiopatologia não estar completamente
compreendida, possui algumas etiologias
conhecidas.
O que é dor torácica de origem não cardíaca? É
uma pergunta muito ampla , tudo aquilo que
não é do coração.
Quando chega um paciente com dor torácica, a
primeira coisa que devemos pensar é origem
cardíaca. Se está tudo bem, excluir a causa não
cardíaca. É preciso fazer uma boa anamnese,
desmembrar todas as características da dor, onde dói, o jeito que começou, onde irradia,
descrever bem as características da dor.
2. Conhecer as principais causas de dor torácica não cardíaca.
Esofágicas: A doença do refluxo gastroesofágica (DRGE), é a causa mais comum de DTNC,
podendo ser inclusive a única manifestação da doença, e acontece devido à estimulação de
quimiorreceptores da mucosa sensíveis a ácido. O diagnóstico pode ser feito através da
pHmetria, a fim de afastar patologia coronariana. Outra causa esofágica é a
hipersensibilidade visceral, uma resposta exacerbada decorrente a estímulos gerados no
tecido esofágico, como injúria tecidual, espasmo, inflamação. Essa sensibilização periférica
reduz o limiar doloroso do esôfago, e quando associada a DRGE, os pacientes ao invés de
apresentarem sintomas como pirose, se queixam de uma dor torácica tipo anginosa.Existem,
entretanto, alguns sintomas que sugerem etiologia esofágica: presença de pirose,
regurgitação, disfagia; dor tipicamente pós-prandial persistente por mais de uma hora e
aliviada pela ingestão de antiácidos. O alívio da dor com o uso de nitroglicerina não indica
necessariamente a origem cardíaca. Em alguns casos de espasmo esofágico, a dor pode ser
aliviada por nitroglicerina, o que dificulta o diagnóstico. A abordagem inicial ao deve incluir
a exclusão da SCA usando a triagem apropriada em todos os pacientes com dor torácica
aguda. A dor precordial atípica deve ser avaliada com eletrocardiograma e teste de esforço,
antes da realização de propedêutica gastrointestinal. Pode-se realizar prova empírica com
objetivo diagnóstico, usando inibidor de bomba protônica (IBP), após a exclusão de outras
dores não cardíacas. A resposta clínica a esse tratamento tem sensibilidade e especificidade
diagnósticas do RGE, respectivamente, de 80% e 74%. Em pacientes cuja resposta ao teste
com IBP é negativa, a pHmetria e endoscopia estão indicadas, sendo a primeira o
padrão-ouro.
PSICOSSOMÁTICA:
Simula infarto. Pacientes com depressão, ansiedade, angústia. Queixa de dormência nas
mãos, dor torácica. Dor em aperto torácico, acompanhada de dormência de membros,
durando 30 minutos ou mais, não relacionado ao esforço ou ao movimento. Gera uma bola
de neve, cada vez mais intensa, com a mão encurvada, ataques de pânico. Dura cerca de 1
a 5 minutos. Fazer o paciente respirar mais devagar, coloca máscara, calma e a vai
melhorando.
Diferença da dor de infarto que irradia para ombro, braço , mandíbula e para um lado. A
dor psicossomática é uma dor no peito, de ansiedade irradiada para MS e MI e parestesia.
Síndrome do pânico, ansiedade, depressão e estresse são condições clínicas bem frequentes
e também são fatores capazes de aumentar a percepção ao estímulo esofágico, portanto
em pacientes que cursam com dor torácica é extremamente importante a avaliação
psiquiátrica, uma vez que mais de 80% dos pacientes com distúrbios motores esofágicos
relatam concomitantemente a presença de alterações psicológicas. Os transtornos de
ansiedade podem cursar com dor torácica associada com a taquicardia, hiperventilação,
sudorese, e palpitação; precedidos por sensação de medo e apreensão. As alterações
eletrocardiográficas secundárias à hiperventilação dificultam o esclarecimento diagnóstico.
A síndrome de Munchausea, na qual o paciente mimetiza sintomas de doenças
graves, inventando-os, sendo o mais comum a dor torácica.
MUSCULOESQUELÉTICAS: Costocondrite, osteoartrite cervical, fibrosites, artrite reumatoide
são alguns dos quadros dolorosos que acontecem devido à alterações na parede torácica.
O paciente apresenta sensibilidade à palpação, dor musculoesquelética bem localizada,
que pode durar dias, pode piorar com movimento e sua intensidade varia de surda até a um
grande desconforto. É comum encontrar-se,no paciente com dor musculoesquelética, a
presença de história de atividade física repetitiva ou não usual. Sua intensidade pode variar
desde surda até desconforto intenso e persistente, durando horas a dias. A sintomatologia
álgica frequentemente surge durante os movimentos ventilatórios, em especial na inspiração
profunda ou na movimentação dos braços e do pescoço. A presença de sintomatologia
osteomuscular em outras áreas do tórax pode alertar para possível causa
musculoesquelética. É importante a avaliação cuidadosa da pele buscando lesões
específicas associadas a síndromes musculoesqueléticas.
A costocondrite caracteriza-se por dor difusa à palpação das cartilagens costais sem
edema localizado. É frequente confundir-se a costocondrite com o diagnóstico de síndrome
de Tietze em que se observa tumefação dolorosa nas articulações acometidas. A escolha
dos exames laboratoriais diante da suspeita de
síndrome musculoesquelética é dirigida pela história
clínica e pelo exame físico. Os pacientes saudáveis, com
áreas sensíveis mas sem edema ou outras alterações
osteomusculares ou sistêmicas, podem ser conduzidos
sem qualquer exame complementar. A sintomatologia
pode ser aliviada com a administração de analgésicos,
agentes antiinflamatórios e injeções locais de
corticóides. A opção inicial é a administração de Ácido
Acetilsalicílico na dose de 500 mg a cada período de seis
horas.
Pulmonares: No geral, as causas pulmonares estão associadas a modificações nos vasos do
parênquima pulmonar e do tecido pleural. Essas alterações podem ocorrer de forma aguda
ou crônica, entretanto a dor torácica, na maioria dos casos, se apresenta de maneira súbita,
estando atrelada a dispneia, taquipneia, como nos casos de tromboembolismo pulmonar.
Hipertensão pulmonar, pneumotórax, câncer pulmonar, sarcoidose, doenças autoimunes são
algumas outras patologias que acometem os pulmões e cursam com a sintomatologia da
dor torácica. A dor torácica de origem pulmonar está relacionada com alterações dos vasos
ou do parênquima pulmonar, e do tecido pleural. As alterações dos vasos pulmonares
podem se manifestar de forma aguda, como ocorre no tromboembolismo pulmonar (TEP); ou
crônica, como na hipertensão pulmonar. A dor torácica é, em geral, de início agudo, aparece
em 66% dos casos de TEP, e em 97% associa-se com dispnéia e taquipnéia. Na hipertensão
pulmonar, a dor torácica cursa associada com letargia, dispnéia e síncope aos esforços. As
alterações do parênquima pulmonar associadas com a dor decorrem de: infecções, câncer
doenças crônicas e sarcoidose. A dor torácica ocorre associada à pneumonia em 30% dos
casos e,assim como no câncer pulmonar e na sarcoidose a sua manifestação isolada é
pouco frequente. Associa-se, usualmente, com outra sintomatologia como: febre, tosse, e
dispnéia . A dor torácica no pneumotórax espontâneo, geralmente, é localizada no dorso ou
ombros, sendo acompanhada de dispnéia. A presença de grande pneumotórax pode
produzir sintomatologia de insuficiência respiratória e/ ou colapso cardiovascular
(pneumotórax hipertensivo), podendo apresentar dispnéia, taquipnéia e ausência de ruídos
ventilatórios à ausculta. A dor torácica associada a acometimento pleural tem caráter
ventilatório-dependente, e pode ter como etiologia: doenças autoimunes (lúpuseritematoso
sistêmico e artrite Reumatóide), síndrome lúpus-símile causada por drogas, ou doenças
virais.
É um êmbolo ou um trombo que passeia pelo organismo e para no pulmão da pessoa .
Causa uma dor de início súbito, associado a dispneia. Geralmente pleurítica com infarto
pulmonar (atrapalha o fluxo sanguíneo). Isso tudo associado a dispneia, taquipnéia,
taquicardia e sinais de insuficiência respiratória. Dor torácica + associada com hemoptise
(tosse com sangue) + doença venosa periférica. Normalmente, esses trombos vêm das
pernas que se solta. Muito cuidado também com pacientes com histórico de viagem muito
longa.
Diagnóstico: história clínica (doenças venosas, viagem longas etc) + exame físico (macicez
ou abolição de murmúrio vesicular fisiológico) + exames complementares (angiO TC,
D-dímero, cintilografia). Se o paciente tem uma baixa a predileção para ser TEP, pede o
D-dímero que gera uma seleção. Se o D-dímero vier negativo, não precisa ter um angio TC .
Se vier positivo, então, pode ser TEP. A angio TC é o padrão ouro d e TEP .
3. Compreender os diagnósticos diferenciais de dor torácica cardíaca e não cardíaca
4. Entender o papel dos exames complementares para o diagnóstico de dor torácica de
origem não cardíaca.
O primeiro passo é afastar a doença cardiovascular, é preciso descartar
essa possibilidade visto que a Doença Arterial Coronariana apresenta uma alta
taxa de mortalidade, um risco de vida iminente diferentemente das patologias
gastroesofágicas. Então faz-se necessário coletar a história clínica, as
características da dor, os sintomas associados, examinar o paciente e solicitar
exames complementares como o eletrocardiograma, enzimas cardíacas, teste de esforço,
radiografia de tórax.
Teste terapêutico com inibidor da bomba de prótons (IBP): medida diagnóstica e terapêutica,
de alta sensibilidade, que visa a melhora significativa dos sintomas nos pacientes, e é positivo
quando há redução da dor torácica;
Manometria esofágica: a DTNC pode não estar relacionada ao refluxo gastroesofágico,
portanto a manometria, apesar do diagnóstico limitado, é indicada em pacientes que não
responderam ao teste com IBP, visto que esse paciente pode cursar com distúrbios motores
esofágicos;
pHmetria: tem sido utilizado primariamente no diagnóstico dos pacientes com DTNC;
Endoscopia digestiva alta: papel limitado, porém pode oferecer informações relevantes, como
as causas atípicas de dor torácica além de descartar patologias de maior gravidade;
Testes provocativos: induzem a dor torácica e sugerem a presença de hipersensibilidade
visceral, indicando assim a origem esofágica dos sintomas;
Avaliação psicológica: investigação complementar a fim de auxiliar o tratamento
psicoterápico.
Tromboembolismo Pulmonar ECG: padrão S1, Q3 e T3 em alguns casos; pode ter distúrbios de
condução de ramo direito; onda P Pulmonale; pode ocorrer fibrilação. RAIO XDE TÓRAX: sem
sinais de congestão; zonas de hipertransparência com áreas de hipoperfusão.
LABORATORIAL: Dímero D; gasometria arterial PO2 - menor 80mmHg. ECOCARDIOGRAMA:
hipertensão pulmonar e avaliação de função do ventrículo direito. ANGIOTOMOGRAFIA
(Protocolo TEP). CINTILOGRAFIA PULMONAR (ventilação e perfusão): menos utilizada, mas não
menos importante, após a disponibilidade da Angiotomografia Pulmonar.
Pneumotórax ECG: normal. QUADRO CLÍNICO: dor torácica súbita; dispneia; ausculta
pulmonar com murmúrio vesicular abolido. RAIO X DE TÓRAX: presença de linha de
pneumotórax.
Dissecção de Aorta ECG: normal ou com alterações isquêmicas e/ou dinâmica do segmento
ST-T, mais comumente de parede inferior. QUADRO CLÍNICO: dor torácica súbita intensa
anterior ou posterior, podendo irradiar para abdome e/ou membros inferiores; pulsos
assimétricos; sopro de insuficiência valvar aórtica. RAIO X DE TÓRAX: inespecífico; aumento do
mediastino; duplo contorno do arco aórtico; velamento de hemitórax esquerdo.
ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO: “flap” em aorta ascendente; insuficiência aórtica;
derrame pericárdico. ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO: local da rotura; extensão da luz
falsa; locais de reentrada para luz falsa; insuficiência aórtica; derrame pericárdico; hematoma
intramural; úlceras penetrantes. ANGIOTOMOGRAFIA (Protocolo de Síndrome Aórtica Aguda).
Padrão ouro para o diagnóstico RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA DE AORTA (Protocolo
de Síndrome Aórtica Aguda)
5. Descrever a abordagem do paciente com dor torácica não cardíaca na emergência
compreendendo os diagnósticos clínicos mais relevantes (salientando osteocondrite,
síndrome do pânico, TeP, DRGE)
O primeiro passo é afastar a doença cardiovascular, é preciso descartar essa possibilidade
visto que a Doença Arterial Coronariana apresenta uma alta taxa de mortalidade, um risco de
vida iminente diferentemente das patologias gastroesofágicas. Então faz-se necessário
coletar a história clínica, as características da dor, os sintomas associados, examinar o
paciente e solicitar exames complementares como o eletrocardiograma, enzimas cardíacas,
teste de esforço, radiografia de tórax. Ainda que haja grandes chances da DTNC ser de
etiologia esofágica, é importante realizar o exame da parede torácica e pesquisar pontos
dolorosos a fim de excluir o diagnóstico de causas musculoesqueléticas.
Triagem inicial
- Todos os pacientes devem ter os sinais vitais e a medição da saturação de oxigênio.
- Pacientes com sinais vitais instáveis devem ser avaliados com urgência por um médico.
- Se os sintomas forem preocupantes para a dissecção da aorta (dor aguda no peito e
nas costas que é grave, aguda, com qualidade de rasgar ou rasgar), a pressão arterial
deve ser obtida em ambos os braços.
- Se houver suspeita de pericardite, com base na dor torácica pleurítica e alívio ao
sentar-se para frente, o pulso paradoxal deve ser avaliado.
- Pacientes com sinais vitais instáveis ou sintomas de condições de risco de vida devem
ser encaminhados ao pronto-socorro por ambulância.
Os sintomas de condições com risco de vida incluem:
- Sintomas de angina em repouso, angina de início recente ou angina imprevisível ou
progressiva (mais frequente, de maior duração ou ocorrendo com menos esforço do
que anteriormente). Esses sintomas são consistentes com síndrome coronariana aguda
(SCA).
- Dor aguda no peito e nas costas que é grave e aguda e tem uma qualidade de rasgar
ou rasgar, consistente com dissecção de aorta.
- Dor torácica pleurítica, tosse e sintomas de trombose venosa profunda (inchaço das
pernas, dor, calor e eritema), consistentes com embolia pulmonar.
- Início súbito de dor torácica pleurítica e dispneia com sinais de instabilidade
hemodinâmica, sugestivos de pneumotórax hipertensivo.
- Dor torácica retroesternal excruciante com história de vômitos, consistente com
síndrome de Boerhaave.
Doença gastrointestinal – A avaliação para doença gastrointestinal envolve a eliciação de
sintomas de azia, indigestão, regurgitação e dor associada à ingestão de alimentos, todos os
quais tornam uma etiologia gastrointestinal mais provável. Arrotos, gosto ruim na boca e
deglutição difícil ou dolorosa são sugestivos de doença esofágica.
Doença pulmonar – Os principais sintomas em pacientes com doença pulmonar incluem dor
torácica pleurítica, dispneia e tosse. A obtenção de uma história de doença pulmonar crônica
(por exemplo, asma, doença pulmonar obstrutiva crônica [DPOC], sarcoidose), malignidade,
embolia pulmonar prévia ou doença autoimune sistêmica pode ser útil no diagnóstico. Uma
radiografia de tórax geralmente é necessária. As etiologias potenciais incluem embolia
pulmonar, pneumotórax, pleurite, asma ou exacerbação da DPOC ou pneumonia. Os achados
do exame físico em pacientes com pneumotórax pequeno podem estar limitados a sinais da
doença pulmonar subjacente, se presente. No entanto, os achados físicos característicos
quando um pneumotórax grande está presente incluem excursão torácica diminuída no lado
afetado, hemitórax aumentado no lado afetado, sons respiratórios diminuídos, frêmito tátil ou
vocal ausente e percussão hiperressonante,bem como, raramente, enfisema subcutâneo.
Doença musculoesquelética — As etiologias musculoesqueléticas são as causas mais comuns
de dor torácica. A dor bem localizada associada à sensibilidade pontual é mais provável de
ser de origem musculoesquelética. A posição ou movimento do corpo pode exacerbar a dor
torácica de origem musculoesquelética. As queixas musculoesqueléticas fora do tórax são
sugestivas de uma etiologia musculoesquelética para dor torácica. Por exemplo, dor no
pescoço, coluna torácica ou ombro pode causar dor referida no peito. A dor
musculoesquelética crônica generalizada está associada à fibromialgia.
Doença psiquiátrica – As doenças psiquiátricas mais comuns associadas à dor no peito são o
transtorno do pânico e a depressão. Pacientes com humor deprimido, diminuição do apetite
ou distúrbios do sono podem ter depressão. Os sintomas clássicos associados em pacientes
com ataque de pânico incluem medo e taquicardia. Uma pergunta de triagem validada que é
boa para apoiar um diagnóstico de transtorno de pânico quando os pacientes respondem
sim, e boa para descartar quando a resposta é não, é a seguinte:
Nas últimas quatro semanas, você teve um ataque de ansiedade (de repente sentindo medo
ou pânico)?”.
Outras condições — Se outras etiologias foram avaliadas e descartadas ou a história e o
exame físico não são consistentes com essas etiologias, usamos um conhecimento de
dermátomos e padrões de referência de dor espinhal e visceral para orientar a avaliação de
outras causas menos comuns de dor torácica dor (por exemplo, zóster) e dor referida ao tórax
(por exemplo, da vesícula biliar, diafragma ou de uma hérnia de disco). A hiperestesia,
particularmente quando associada a uma erupção cutânea, geralmente é causada por
herpes zoster. Pacientes com dor referida geralmente apresentam sintomas associados ou
achados no exame físico que suportam um diagnóstico específico.