S4P1 Fases da Lua

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Aprendizado em Pequenos Grupos 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Jorge Vinícius Silva Cristo 
2023.1 
“Lembre de olhar 
para as estrelas, não 
para seus pés” 
Dr. S. H. 
Jorge Vinícius Silva Cristo – TXXXII/UNISL 
 
 
 
 
 
 
 
 As adrenais posicionam-se sobre os rins e, por 
isso, também podem ser chamadas de suprarrenais. 
Possuem duas camadas, com origens embrionárias 
distintas, e que, portanto, podem ser consideradas 
dois órgãos distintos, apenas unidos 
anatomicamente. 
 Abaixo da capsula de tecido conjuntivo 
situam-se as duas camadas. O córtex tem origem no 
mesoderma e é dotado de uma coloração 
acinzentada e é dividida em 3 camadas: zonas 
glomerulosa, fasciculada e reticulada. A medula 
deriva do neuroectoderma, a partir da crista neural, 
e suas células são na verdade, células nervosas 
modificadas. Esta área é responsável pela produção 
de catecolaminas (adrenalina e noradrenalina), 
cujas funções são diversas e atuam em todo o corpo. 
Zona glomerulosa 
 Estímulo: ACTH, Ang II e [K+] plasmática 
 Produção: aldosterona, desoxicorticosterona 
 Função do hormônio: aumenta a reabsorção 
renal de água e de sódio, e a excreção de potássio; 
interfere na manutenção da PA. 
Zona fasciculada 
 
 
 
 Estímulo: ACTH 
 Produção: cortisol, corticoesterona 
 Função do hormônio: interferência no 
metabolismo de carboidratos (aumento da 
gliconeogênese hepática, diminuição da utilização 
de glicose celular por aumento da resistência 
insulínica), no metabolismo de proteínas (aumento 
do catabolismo de proteínas e diminuição da sua 
síntese) e no metabolismo de lipídios (quebra de 
triacilglicerol). 
Zona reticulada 
 Estímulo: ACTH 
 Produção: andrógenos 
 Função do hormônio: hormônios com efeitos 
masculinizantes desprezíveis em condições normais. 
Configuração 
histológica 
 Revisar a morfofisiologia das adrenais 
 Estudar a epidemiologia, fatores de risco, etiologia, fisiopatologia, diagnóstico e tratamento da síndrome de Cushing e da doença de 
Addison 
 
Jorge Vinícius Silva Cristo – TXXXII/UNISL 
 
 
 
 A SC pode ocorrer em qualquer faixa etária, 
mas é mais comum em adultos, com idade mediana 
de 41,4 anos ao diagnóstico, e predomínio no sexo 
feminino (3:1). 
 É uma doença rara, com estimada incidência 
de 0,7 a 2,4 casos novos por milhão de habitantes e 
prevalência de 37 a 39 por milhão em várias 
populações. 
 Uma maior prevalência foi relatada para o 
hipercortisolismo subclínico (HCSC) em indivíduos 
com diabetes melito tipo 2 (DM2) mal controlado (2 
a 3%), hipertensão (0,5 a 1%) e outros. 
 
 
 A síndrome de Cushing pode ter causas 
endógenas e causas exógenas (mais frequente). 
Destas últimas destaca-se o uso prolongado e 
superdosado de corticoides, seja de uso sistêmico ou 
tópico. 
 As causas endógenas dividem-se em ACTH-
dependentes (70-80%) e ACTH-independente (20-
30%), com base no nível de ACTH circulante. Na 
síndrome ACTH-dependente, há uma hipersecreção 
do hormônio hipofisário. No segundo caso, a 
produção de ACTH é normal, mas mesmo assim, os 
níveis de cortisol são elevados. 
 
 Em estado fisiológico, frente a estados de 
necessidade, o hipotálamo secreta o hormônio de 
liberação de corticotrofina (CRH) que estima os 
corticotrofos da adeno-hipófise a secretarem a 
corticotrofina (ACTH). Sob estímulo do ACTH, a zona 
fasciculada do córtex adrenal entra em atividade e 
libera na corrente sanguínea o cortisol produzido. 
 Com a elevação 
dos níveis de cortisol, o 
hipotálamo e a hipófise 
têm sua atividade 
inibida, o que resulta na 
progressiva diminuição 
da atividade das 
suprarrenais, e na lenta 
redução dos níveis 
Epidemiologia 
Etiologia e 
fisiopatologia 
Jorge Vinícius Silva Cristo – TXXXII/UNISL 
plasmáticos de cortisol para, então, encerrar-se o 
ciclo. 
Síndrome de Cushing ACTH-dependente 
Há uma hipersecreção de ACTH, mesmo que 
esteja ausente qualquer estímulo hipotalâmico para 
tal. 
Frequentemente resulta da proliferação exacerbada 
de corticotrofos (adenoma). 
 
Doença de Cushing: pode decorrer de 
microadenoma (80%), macroadenoma (20%) ou de 
carcinomas (<1%) hipofisários. É mais predominante 
no sexo feminino (M:H=8:1). 
Síndrome do ACTH ectópico: neste caso há 
produção de ACTH fora do tecido hipotalâmico, como 
em tumores pulmonares, tímicos, vesiculares, 
hepáticos, intestinos, cólon, etc. 
Síndrome do CRH ectópico: menos de 30 
casos documentados. A maioria é secundária a 
carcinoides brônquicos. Há produção de CRH fora do 
hipotálamo. 
Síndrome de Cushing ACTH-
independente 
 Na SC ACTH-independente, não há estímulo 
do eixo hipotálamo-hipofisário para a atividade 
adrenal, com produção normal de ACTH. Mesmo 
assim, algumas condições levam a uma 
hiperatividade da glândula. 
Distúrbios adrenais: adenomas são os mais 
frequentes (80% dos casos), mas carcinomas (20%) e 
hiperplasia adrenal bilateral também são potenciais 
causas da hipersecreção de cortisol. 
Distúrbios extra-adrenais: restos 
embrionários ectópicos das adrenais. 
 
 
 
 Obesidade. Acúmulo de gordura no tronco, 
na face (face “em lua cheia”) e no pescoço 
(“giba de búfalo”) 
 Extremidades magras, sem deposição de 
gordura 
 Em crianças, o ganho de peso associa-se a 
parada no crescimento 
 
 
 Fraqueza muscular. Dificuldade para 
levantar-se da posição sentado ou para subir 
escadas 
 Sintomas neuropsiquiátricos: apati a, 
letargia ou depressão até euforia ou psicose, 
perda de memória, déficits cognitivos e 
problemas de sono 
 Osteopenia e hipercalciúria (pode gerar 
nefrolitíase) 
Manifestações clínicas 
e diagnóstico 
Jorge Vinícius Silva Cristo – TXXXII/UNISL 
 Estrias violáceas largas no abdome inferior, 
coxas, pescoço e axilas 
 
 
Exames laboratoriais 
 Descartado o uso de fármacos corticoides, a 
análise clínica deve acontecer em duas etapas: 
1. Confirmação do hipercortisolismo 
 
O cortisol livre urinário de 24h deve ser 
repetido 3x para confirmação ou descarte do 
diagnóstico. Níveis normais nas 3 ocasiões 
excluem o hipercortisolismo. Valores de 3 a 4 
vezes maiores do que o limite superior do normal 
(em geral, acima de 300 μg/24h) são altamente 
sugestivos de hipercortisolismo. 
O teste de supressão com dexametasona é 
feito com a administração de 1 mg entre 23 e 
00h com aferição do cortisol sérico pela manhã. 
Espera-se que os níveis sejam inferiores a 1,8 
μg/dL. Atenção para pseudo-Cushing. 
Cortisol sérico da meia-noite >7,5 μg/dL é 
indicativo de SC. 
2. Definição da etiologia 
Aqui faz-se a determinação da dependência 
do hipercortisolismo com relação ao ACTH, e da 
sua origem (hipofisária, adrenal, ectópica). 
A dosagem de ACTH deve ser feita com 2 ou 3 
amostras de plasma colhidas entre 8 e 9h, com 
15 minutos de intervalo entre as coletas. Valores 
muito baixos ou indetectáveis de ACTH (<10 
pg/mL) indicam uma etiologia ACTH-
independente; nesse caso, deve ser feita TC ou 
RNM de abdome para localizar um provável 
tumor de suprarrenal. 
ACTH >10 pg/mL apresentam uma etiologia 
ACTH-dependente, sendo a maioria portadora de 
adenoma hipofisário. Valores extremamente 
elevados de ACTH (>300pg/mL) são bastante 
sugestivos de secreção ectópica. 
Exames de imagem 
 Para busca de adenoma hipofisário, deve ser 
usada RNM com contraste, pois dessa maneira, 
pode-se identificar as duas porções da hipófise e a 
presença de micro e macroadenoma (<10mm e 
>10mm, respectivamente). 
Jorge Vinícius Silva Cristo – TXXXII/UNISL 
 
 Em casos de SC ACTH-independente, procura-
se a etiologia no abdome, lançando mão de RNM e 
TC. 
 
 
 
Cirurgia hipofisária ou adrenal: o tratamento de 
escolha para a DC é a remoção do tumor hipofisário 
por via transesfenoidal, que possibilita a reversão 
clínica e laboratorial do hipercortisolismo na 
maioria dos casos.Na síndrome de Cushing ACTH-
independente, a terapêutica consiste na 
adrenalectomia unilateral (ou, eventualmente, 
bilateral), com grande possibilidade de remissão. 
Radioterapia: é tratamento de 2ª linha, com taxa 
de sucesso inferior à cirurgia, e o controle do 
hipercortisolismo é lento e gradual, podendo levar 
vários anos para ser obtido. Hipopituitarismo pode 
ocorrer em 50% dos casos. 
 
 
 
 A insuficiência adrenal é um distúrbio 
caracterizado por redução ou perda da função do 
córtex adrenal, causando deficiência de 
glicocorticoides, associada ou não à deficiência da 
secreção de mineralocorticoides e androgênios. 
 As insuficiências renais podem ser 
classificadas em primária, quando causadas por 
doença adrenal, secundária, se causada por doença 
na hipófise, ou terciária, se o acometido for o 
hipotálamo. 
 
 Em países desenvolvidos, a principal causa da 
doença de Addison (DA) é a adrenalite autoimune, 
enquanto que em países em desenvolvimento, a 
causa mais frequente é o acometimento das 
adrenais pela tuberculose. 
Adrenalite autoimune 
 Ocorre destruição das células da camada 
cortical, com a camada medular mantida intacta. 
Podem ser encontrados anticorpos contra o córtex 
adrenal (ACA), contra enzimas esteroidogênicas 
Tratamento 
Etiologia e 
fisiopatologia 
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(anti-21-hidroxilase). Outros anticorpos 
relacionados são: 
 Contra células produtoras de esteroides => 
hipogonadismo 
 Contra antígenos da ilhota pancreática => 
DM 1 
 Contra antígenos da tireoide => tireoidite 
crônica 
Quando a adrenalite autoimune se associa a 
hipoparatireoidismo e candidíase mucocutânea na 
infância tem-se a Síndrome Poliglandular 
Autoimune do tipo 1 (SPA-I). 
No entanto, quando a associação se dá entre a 
adrenalite autoimune e hipotireoidismo autoimune 
e/ou tireoidite crônica autoimune constitui a 
Síndrome Poliglandular Autoimune do tipo 2 
(SPA-II). 
Em todo caso, as adrenais têm aparência 
atrófica, com perda da maior parte das células 
corticais. 
 
Causa infecciosas 
Os principais agentes são a tuberculose, 
fungos (paracoccidioidomicose no Brasil), e 
infecções por citomegalovírus. 
Na forma tuberculosa, o bacilo de Koch 
dissemina-se por via hematogênica e alcança as 
adrenais. Neste caso, a doença extra-adrenal 
costuma ser evidente. 
Aqui, as suprarrenais apresentam-se 
aumentadas com granulomas extensos e 
caseificação, sendo o córtex e a medula afetados. 
Com o tempo, no entanto, podem surgir calcificações 
e o tamanho pode se reduzir ao normal ou podem 
ficar um pouco menores que isso. 
 
 Outras causas da DC são: 
 Infarto adrenal: hemorragia adrenal por 
trombose ou hemorragia da veia suprarrenal; 
relacionada com meingococcemia, CIVD D 
(coagulação intravascular disseminada). 
 Fármacos: Drogas que alteram a síntese de 
cortisol (etomidato, mitotano, 
aminoglutetimida, cetoconazol, metirapona) 
ou aceleram o clearance hepático de cortisol 
(rifampicina, fenitoína, barbituratos) podem 
levar à insuficiência adrenal. 
 Adrenaloleucodistrofia: doença recessiva 
ligada ao cromossomo X, afetando meninos 
entre 5 e 12 anos. Há o defeito na beta-
oxidação de ácidos graxos insolúveis de 
cadeia longa, os quais acabam se 
depositando nos tecidos, resultando em 
insuficiência adrenal e doença neurológica 
desmielinizante progressiva e fatal. 
 Metástases: é incomum, apesar da 
frequência das metástases, pois a 
manifestação de DA requer acometimento 
bilateral e destruição de 90% do parênquima. 
 Hipoplasia suprarrenal congênita: 
condição familiar rara. 
 Deficiência familiar de glicocorticoide: 
Causa rara de hipoadrenalismo, apresenta 
caráter autossômico recessivo. A principal 
característica é a falta de resposta adrenal 
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ao ACTH, levando à deficiência de 
glicocorticoides 
 
 
 É preciso a perca de 90% do tecido cortical 
para que a doença se manifeste. Como tal 
acometimento é gradual, a sintomatologia é crônica. 
Mas também podem ocorrer destruições abruptas, 
causando crises adrenais. 
Diagnóstico clínico 
 O quadro clínico depende da extensão da 
destruição das suprarrenais, do tempo de instalação 
da insuficiência (se aguda ou insidiosa) e do tipo de 
esteroides que estão deficientes (se apenas os 
glicocorticoides, ou também os androgênios e 
mineralocorticoides). 
 Entre tantos sinais clínicos inespecíficos, 
destaca-se a hiperpigmentação de superfícies 
expostas ao sol como face, pescoço e braços, em 
cicatrizes recentes, em áreas de pressão, como 
joelhos, dedos e tornozelos e nas mucosas oral e 
genital. 
 
 Outros sinais e sintomas são listados na 
tabela: 
 
 A DA tem uma fase pré-clínca na qual a 
produção basal de esteroides ainda supre as 
necessidades do corpo. Mas frente a algum estresse, 
como trauma ou cirurgia, pode-se presenciar um 
quadro de crise adrenal, que pode ser a primeira 
manifestação da DA. 
 As manifestações dessas crises são: 
hipotensão, taquicardia, vertigens, náuseas e 
vômitos, com rápida evolução para choque 
hipovolêmico. 
Diagnóstico laboratorial 
Manifestações clínicas 
e diagnóstico 
Jorge Vinícius Silva Cristo – TXXXII/UNISL 
 Dosagem do cortisol basal: feito entre as 8 e 
as 9h (pico de cortisol); positivo quando < 4 
μg/dL; > 16 μg/dL exclui-se DC; 
 Teste de estímulo: administração de ACTH IV 
ou IM 250μg; coleta de sangue nos instantes 
zero, 30 min e 60 min (ou somente em 60 min) 
para verificação do cortisol. < 20 μg/dL é 
positivo, a adrenal não responde ao estímulo 
do ACTH. 
 
Tratamento de crise adrenal 
1. Dose inicial de 100 a 300mg IV de 
hidrocortisona, seguida da dose de 
manutenção de 50 a 100mg IV de 
hidrocortisona a cada 6 a 8 horas. Após 
48 a 72 horas, a dose de reposição será 
diminuída gradualmente, a cada 1 a 3 
dias. 
2. Reposição volêmica deve ser feita com 
solução salina a 0,9%, 1 a 2L/h. 
Tratamento crônico 
1. Reposição de glicocorticoides. Faz-se de 
15 a 25mg de acetato de cortisona, 
dividida em 2/3 no período matutino e 1/3 
ao final da tarde, de acordo como ciclo 
circadiano. 
2. Reposição de mineralocorticoides: 
fludrocortisona, 0,05 a 0,2mg/dia 
Referências: 
Histologia básica: texto e atlas. Junqueira, Luiz 
Carlos Uchoa, 2018. 
Tratado de histologia em cores. Gatner, 2007. 
Tratado de fisiologia médica. Hall, 2017. 
Endocrinologia clínica. Vilar, 2021. 
Endocrinologia básica e clínica de Greenspan. 
Gardner, 2013. 
Tratamento