Baixe o app para aproveitar ainda mais
Prévia do material em texto
m e d v i d e o s . c o m Có pi a nã o é ro ub o ♥ m e d v i d e o s . c o m Có pi a nã o é ro ub o ♥ m e d v i d e o s . c o m Có pi a nã o é ro ub o ♥ Estratégia MED Prof. Clarissa Cerqueira | HIVINFECTOLOGIA 2 PROF. CLARISSA CERQUEIRA @estrategiamed /estrategiamed Estratégia MED t.me/estrategiamed @draclarissacerqueira INTRODUÇÃO Olá, futuro(a) Residente, tudo bem? Este aqui é um resumo de um dos temas mais quentes da infectologia: a infecção pelo HIV. Quero reforçar que isso aqui é um resumo! Ou seja, não falarei de tudo que cai nas provas, mas sim dos tópicos mais frequentes dos temas mais cobrados. Se quiser se aprofundar no assunto, é só ler o livro digital completo na área do aluno e assistir às videoaulas. Meu objetivo com esse resumo é fazer você acertar a maioria das questões de provas de Residência Médica sobre a infecção pelo HIV. Tudo o que está descrito aqui é de importância para a prova. Sobre a infecção pelo HIV, os tópicos mais quentes e que resumirei aqui para você são: 1. Infecções oportunistas, com destaque para neurotoxoplasmose, pneumocistose e neurocriptococose; 2. Prevenção da transmissão vertical; 3. Tratamento; 4. Profilaxia pós-exposição e pré-exposição; 5. Epidemiologia e história natural da doença; 6. Diagnóstico. Preparado (a)? Vamos lá!m e d v i d e o s . c o m Có pi a nã o é ro ub o ♥ https://www.instagram.com/estrategiamed/ https://www.facebook.com/estrategiamed1 https://www.youtube.com/channel/UCyNuIBnEwzsgA05XK1P6Dmw https://t.me/estrategiamed https://www.instagram.com/draclarissacerqueira/?hl=pt-br https://www.instagram.com/draclarissacerqueira/?hl=pt-br m e d v i d e o s . c o m Có pi a nã o é ro ub o ♥ Estratégia MED INFECTOLOGIA HIV Prof. Clarissa Cerqueira | Resumo Estratégico| 2023 3 SUMÁRIO 1.0 ASPECTOS GERAIS 4 1.1 TRANSMISSÃO 4 2.0 EPIDEMIOLOGIA 4 3.0 HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA E QUADRO CLÍNICO 5 4.0 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 6 5.0 TRATAMENTO 6 5.1 TRATAMENTO EM GESTANTES 8 5.2 TRATAMENTO EM PACIENTES COINFECTADOS COM TUBERCULOSE 8 6.0 INFECÇÕES OPORTUNISTAS 8 6.1 PNEUMOCISTOSE 8 6.2 NEUROTOXOPLASMOSE 10 6.3 NEUROCRIPTOCOCOSE 12 6.4 CANDIDÍASE ORAL E ESOFÁGICA 12 6.5 ÚLCERAS ESOFÁGICAS POR HERPESVÍRUS 13 6.6 PROFILAXIA DAS DOENÇAS OPORTUNISTAS 14 7.0 PREVENÇÃO 15 7.1 PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO (PEP) 15 7.2 PROFILAXIA PRÉ-EXPOSIÇÃO (PREP) 16 7.3 PROFILAXIA DE TRANSMISSÃO VERTICAL 16 8.0 MAPA MENTAL 18 9.0 LISTA DE QUESTÕES 19 10.0 REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA 20 11.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 20m e d v i d e o s . c o m Có pi a nã o é ro ub o ♥ m e d v i d e o s . c o m Có pi a nã o é ro ub o ♥ Estratégia MED INFECTOLOGIA HIV Prof. Clarissa Cerqueira | Resumo Estratégico| 2023 4 CAPÍTULO 1.0 ASPECTOS GERAIS A infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) é a responsável por causar a síndrome da imunodeficiência adquirida (sida ou aids). É uma doença que leva a uma redução dos linfócitos T CD4+, também chamados de linfócitos T auxiliares ou T helper. Eles exercem um papel central na imunidade adaptativa. A infecção pelo HIV com consequente redução dessas células, leva o paciente a uma imunossupressão com risco aumentado de diversas infecções. É por esse motivo que o acompanhamento dos pacientes é feito com a contagem dos linfócitos TCD4+ (valor normal de 500 células/ mm3 a 1.400 células/mm3) e a carga viral (CV). 1.1 TRANSMISSÃO A respeito da transmissão do HIV, o que você precisa saber são quais materiais biológicos podem transmitir ou não: Pode transmitir HIV Não pode transmitir Sangue Suor Sêmen Lágrima Secreções vaginais Fezes Líquidos de serosas Urina Líquido amniótico Vômitos Líquor Saliva Líquido articular Leite materno Figura 1. Tabela comparando materiais biológicos com risco de transmissão do HIV daqueles que não têm risco. CAPÍTULO 2.0 EPIDEMIOLOGIA A respeito da epidemiologia da doença, há algumas tendências no Brasil que são cobradas em provas. Elas são as seguintes: Tendência de aumento ↑ Tendência de queda ↓ Taxa de detecção em homens. Taxa de detecção em mulheres. Razão entre os sexos. Taxa de mortalidade geral. Número de casos novos em HSH (homens que fazem sexo com homens), superando a proporção de casos notificados entre heterossexuais. Taxa de detecção em gestantes. m e d v i d e o s . c o m Có pi a nã o é ro ub o ♥ m e d v i d e o s . c o m Có pi a nã o é ro ub o ♥ Estratégia MED INFECTOLOGIA HIV Prof. Clarissa Cerqueira | Resumo Estratégico | 2023 5 CAPÍTULO 3.0 HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA E QUADRO CLÍNICO Quando uma pessoa se infecta com o HIV, caso o tratamento não seja iniciado, a doença segue seu curso e o paciente pode encontrar- se em uma dessas três fases: 1. Infecção aguda ou fase sintomática inicial ou síndrome retroviral aguda (SRA). É uma doença mono-like (semelhante à mononucleose) autolimitada. A carga viral é elevada e os níveis de linfócitos decrescem. 2. Fase de latência clínica. Essa é a fase de controle parcial da infecção com queda da carga viral (CV) e aumento dos LTCD4+. Com o passar dos anos, os linfócitos voltam a cair. 3. Síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS). Nesta fase, a carga viral volta a subir e os LT CD4+ caem bastante. O que define se o paciente está nessa fase é a presença de linfócitos TCD4 < 200 células/mm3 ou a presença de alguma doença definidora de aids, como a pneumonia por Pneumocystis jiroveci, candidíase esofágica ou de traqueia, brônquios ou pulmões, tuberculose pulmonar e extrapulmonar, sarcoma de Kaposi, neurotoxoplasmose, linfoma não Hodgkin de células B ou primário do sistema nervoso central e carcinoma cervical invasivo. Neste gráfico você consegue visualizar a evolução da carga viral e contagem de linfócitos T CD4+ ao longo de cada uma das fases da infecção: Figura 7. Evolução da carga viral e contagem de linfócitos T CD4+ ao longo da evolução natural do HIV. m e d v i d e o s . c o m Có pi a nã o é ro ub o ♥ m e d v i d e o s . c o m Có pi a nã o é ro ub o ♥ Estratégia MED INFECTOLOGIA HIV Prof. Clarissa Cerqueira | Resumo Estratégico| 2023 6 CAPÍTULO 4.0 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL A testagem para o HIV deve ser oferecida a todas as pessoas com vida sexual ativa em consulta de rotina independentemente da presença de sintomas. Existem quatro principais tipos de testes realizados que são o teste rápido, o imunoensaio (ELISA), o Western blot e o teste molecular, que é a detecção quantitativa da carga viral. Desses, o teste molecular é o primeiro a positivar, seguido do ELISA de 4ª geração, que consegue detectar o antígeno p24 do HIV. Os outros testes possuem uma janela imunológica maior, que pode variar de 1 a 3 meses, pois detectam anticorpos. Para a confirmação da infecção do HIV, precisamos de DOIS TESTES consecutivos com resultado reagente. Sabendo quais são os testes disponíveis e que devemos sempre fazer dois exames, podemos fazer as seguintes combinações para diagnosticar a infecção pelo HIV: 1. Dois testes rápidos com amostra de sangue (de fabricantes diferentes). 2. Um teste rápido usando fluido oral e outro teste rápido usando sangue. 3. Um imunoensaio de 3ª ou 4a geração e um teste molecular (carga viral). 4. Um imunoensaio de 3ª ou 4a geração e um western blot ou imunoblot rápido. Se ambos os testes vierem positivos, temos um diagnóstico confirmado de infecção pelo HIV. Se os testes vierem discordantes, temos que fazer um 3º teste diferente dos anteriores. CAPÍTULO 5.0 TRATAMENTO Uma vez que a infecção pelo HIV for confirmada, será indicado o tratamento! Ele independe da contagem de linfócitos TCD4+ e da carga viral. O esquema atual preconizado pelo Ministério da Saúde contém três drogas e é o seguinte: Tenofovir (TDF) Lamivudina (3TC) Dolutegravir (DTG) Inibidor da transcriptase reversa análogo nucleosídeo (ITRN) Inibidor da transcriptase reversa análogo nucleosídeo(ITRN) Inibidor de integrase Nesse esquema, o paciente toma 2 comprimidos por dia, já que o TDF e 3TC são coformulados em um comprimido único e o DTG em outro comprimido. Além de ser cobrado qual é o esquema inicial de tratamento, algumas particularidades de alguns antirretrovirais também podem cair em prova. Nesta tabela abaixo, anotei somente os pontos mais importantes a respeito das drogas mais cobradas: m e d v i d e o s . c o m Có pi a nã o é ro ub o ♥ m e d v i d e o s . c o m Có pi a nã o é ro ub o ♥ Estratégia MED INFECTOLOGIA HIV Prof. Clarissa Cerqueira | Resumo Estratégico| 2023 7 Classificação dos antirretrovirais Principais representantes Observações Inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeos e nucleotídeos (ITRN). • Tenofovir (TDF). • Droga do esquema básico inicial; • Também usado para tratamento de hepatite B; • Efeitos adversos: disfunção renal e perda óssea. • Zidovudina (AZT). • Usado para profilaxia da transmissão vertical; • Efeitos adversos: supressão medular, anemia. • Lamivudina (3TC). • Droga do esquema básico inicial; • Bem tolerada com raros efeitos adversos; • Também usado para tratamento de hepatite B. Inibidores da transcriptase reversa não análogos de nucleosídeos e nucleotídeos (ITRNN). • Efavirenz (EFV). • Efeitos adversos: terror noturno, sonhos vívidos, ansiedade, depressão. Inibidores de protease. • Atazanavir (ATV). • Efeitos adversos associados ao trato gastrointestinal. • Todos os inibidores de protease interagem com a rifampicina, droga que faz parte do tratamento da tuberculose. Por isso, devemos trocar uma das duas medicações caso você esteja em uma situação em que essas medicações possam ser prescritas em associação. Damos preferência para substituir a terapia antirretroviral do paciente, porém, em casos em que o esquema não possa ser modificado, devemos tirar a rifampicina e trocar pela rifabutina. • Ritonavir (RTV). • Lopinavir (LPV). • Darunavir (DRV). Inibidores da integrase. • Dolutegravir (DTG). • Droga do esquema básico inicial; • Bem tolerada com poucos efeitos adversos. • Raltegravir (RAL). • Indicada somente quando o dolutegravir não puder ser usado. Figura 15. Essa tabela é um resumo com as principais informações de cada antirretroviral. Perceba que o nome de cada classe já diz qual é seu mecanismo de ação.m e d v i d e o s . c o m Có pi a nã o é ro ub o ♥ m e d v i d e o s . c o m Có pi a nã o é ro ub o ♥ Estratégia MED INFECTOLOGIA HIV Prof. Clarissa Cerqueira | Resumo Estratégico| 2023 8 5.1 TRATAMENTO EM GESTANTES Em gestantes, o tratamento pode ser diferente do esquema básico, afinal, o dolutegravir não deve ser usado no primeiro trimestre da gestação por risco de defeito no tubo neural. Veja como é o esquema em gestantes: Idade gestacional Esquemas iniciais recomendados Até 12 semanas de gestação. Com genotipagem pré-tratamento e ausência de mutação contra ITRNN (como o efavirenz): Tenofovir + lamivudina + efavirenz Sem genotipagem pré-tratamento ou com mutação contra ITRNN: Tenofovir + lamivudina + atazanavir/ritonavir A partir de 13 semanas de gestação. Tenofovir + lamivudina + dolutegravir A genotipagem é um exame usado para investigar mutações no HIV que levam à resistência a alguns antirretrovirais. 5.2 TRATAMENTO EM PACIENTES COINFECTADOS COM TUBERCULOSE São dois pontos importantes sobre o tratamento do coinfectado HIV/TB: • O esquema básico (TDF + 3TC + DTG) pode ser feito em associação com o tratamento da tuberculose, porém a dose do dolutegravir deve ser dobrada. • A rifampicina não deve ser feita em associação com inibidores de protease. Caso o paciente já faça uso de algum, a recomendação é trocar essa classe por outra. Caso isso não seja possível e o IP não possa ser trocado, devemos trocar a rifampicina pela rifabutina. CAPÍTULO 6.0 INFECÇÕES OPORTUNISTAS Aqui, discutiremos os principais pontos das doenças oportunistas mais cobradas. 6.1 PNEUMOCISTOSE A pneumocistose é uma doença causada pelo Pneumocystis jiroveci. Ela, geralmente, manifesta-se quando a contagem de linfócitos T CD4+ está abaixo de 200 células/microL. Clinicamente, o paciente apresenta um quadro subagudo de tosse seca, febre, dispneia e hipoxemia. Geralmente, a banca associa ao quadro pulmonar a presença de candidíase oral, que é um marcador de imunossupressão, para sugerir um diagnóstico de pneumocistose. De exames laboratoriais, a elevação do lactato desidrogenase (LDH) é bem característica. m e d v i d e o s . c o m Có pi a nã o é ro ub o ♥ m e d v i d e o s . c o m Có pi a nã o é ro ub o ♥ Estratégia MED INFECTOLOGIA HIV Prof. Clarissa Cerqueira | Resumo Estratégico| 2023 9 HIV + dispneia subaguda + hipoxemia = pneumocistose. O diagnóstico da pneumocistose é, geralmente, presuntivo. A associação da história clínica com exames de imagem e laboratório é a maneira mais usada para isso. A radiografia de tórax pode vir normal ou com um infiltrado intersticial bilateral ou pneumotórax espontâneo. Já na tomografia de tórax, é frequente o encontro de infiltrados intersticiais em vidro fosco. Uma alteração que fala contra o diagnóstico da pneumocistose é a presença de derrame pleural. Figura 16. Na imagem da esquerda, observe uma radiografia de tórax de paciente com pneumocistose. Preste atenção ao infiltrado intersticial bilateral. Na imagem à direta, você pode observar uma tomografia de um outro paciente com pneumocistose que evidencia um infiltrado em vidro fosco bilateral. Seu tratamento é feito com sulfametoxazol e trimetoprim por 21 dias e, após o uso do antibiótico em dose terapêutica, devemos lembrar de mantê-lo em dose profilática três vezes por semana para evitar recorrência da doença. Essa profilaxia deve ser mantida até 3 meses após uma contagem de linfócitos acima de 200 células/mm3. Caso o paciente seja alérgico à sulfa, o tratamento deve ser feito com clindamicina e primaquina. Pacientes com pneumocistose moderada à grave, ou seja, com PaO2 < 70mmHg em ar ambiente ou gradiente alvéolo-capilar > 35mmHg, têm indicação do uso de corticoides, já que reduzem a mortalidade nesses casos. TRATAMENTO DA PNEUMOCISOSE 1. Medicações: sulfametoxazol-trimetoprim ou clindamicina e primaquina (nos casos de alergia à sulfa) por 21 dias. 2. Indicações de uso de corticoide: PaO2 < 70mmHg em ar ambiente ou gradiente alvéolo- capilar > 35mmHg. m e d v i d e o s . c o m Có pi a nã o é ro ub o ♥ m e d v i d e o s . c o m Có pi a nã o é ro ub o ♥ Estratégia MED INFECTOLOGIA HIV Prof. Clarissa Cerqueira | Resumo Estratégico| 2023 10 Veja o resumo da pneumocistose para não esquecer nada importante: L TCD4 < 200 cél/microL. Pneumocistose em pacientes com HIV/AIDS Dispneia, febre, tosse seca. PO2 baixa DHL elevado Radiografia de tórax: normal, ou com infiltrado intersticial bilateral, ou com pneumotórax. TC de tórax: opacidades em vidro fosco. Não é frequente: derrame pleural. Geralmente presuntivo com quadro clínico e exames compatíveis. Pode ser feita pesquisa direta ou PCR do fungo em escarro ou lavado broncoalveolar Sulfametoxazol + trimetoprim por 21 dias. Fator de risco Quadro clínico Exames Imagem Diagnóstico Tratamento Figura 17. Esquema dos tópicos mais importantes sobre a pneumocistose. 6.2 NEUROTOXOPLASMOSE Figura 19. Esta é uma imagem de tomografia de crânio de um paciente com neurotoxoplasmose. Observe a primeira seta de cima apontando para a lesão com realce anelar, que é bem característica dessa doença, e a outra seta apontando para o edema perilesional. FONTE: Shutterstock. A toxoplasmose é uma infecção causada por um protozoário intracelular chamado de Toxoplasma gondii. Geralmente, reativa quando a contagem de linfócitos T CD4+ fica abaixo de 100 células/ mm3. É a doença neurológica associada a lesões expansivas cerebrais mais comum em pacientes com infecção peloHIV. A doença tem um curso subagudo e o paciente pode apresentar febre com algumas alterações neurológicas como, por exemplo, convulsões, alteração do estado mental e sinais focais, como hemiparesia, hemiplegia e disfasia. Na tomografia computadorizada (TC) de crânio desses pacientes, tipicamente podemos encontrar lesões cerebrais hipodensas, com realce anelar ou nodular após uso do contraste, associadas a um edema perilesional. São encontradas em qualquer topografia, sendo mais comum nos gânglios da base. O diagnóstico é presuntivo e é feito com a associação do quadro clínico com exame de imagem. Para diagnóstico definitivo, precisaríamos realizar uma biópsia da lesão cerebral, o que não está indicado de rotina. m e d v i d e o s . c o m Có pi a nã o é ro ub o ♥ m e d v i d e o s . c o m Có pi a nã o é ro ub o ♥ Estratégia MED INFECTOLOGIA HIV Prof. Clarissa Cerqueira | Resumo Estratégico| 2023 11 O tratamento é feito por 6 semanas (42 dias) e pode ser realizado com qualquer uma das opções: • Sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico. Caso o paciente seja alérgico à sulfa, devemos trocar a sulfadiazina pela clindamicina e suspender o ácido folínico. • Sulfametoxazol-trimetoprim (SMX-TMP). Como o diagnóstico é presuntivo, após 10 a 14 dias devemos repetir o exame de imagem e, caso tenha ocorrido uma melhora da lesão, juntamente com uma melhora clínica do paciente, podemos confirmar o diagnóstico da neurotoxoplasmose. Caso o paciente não melhore, devemos pensar em outra hipótese diagnóstica como o linfoma primário de sistema nervoso central (LPSNC). Além dos antibióticos, pode ser usado corticoide, caso haja efeito de massa importante na TC de crânio ou edema cerebral difuso. Não é indicado o uso profilático de anticonvulsivantes. Eis aqui o resumo da neurotoxoplasmose: Não há indicação de rotina de realizar punção lombar com análise do líquor nesses pacientes, afinal, muitos deles apresentam desvio de linha média com risco de herniação. Esse exame é indicado quando houver suspeita de alguma outra doença neurológica concomitante ou para investigar causas não infecciosas. L TCD4 < 100 cél/microL. Neurotoxoplasmose em pacientes com AIDS Convulsões, alteração do estado mental, sinais focais como hemiparesia, hemiplegia e disfasia. lgG geralmente é positivo e lgM negativo. TC de crânio: lesões cerebrais hipodensas, com realce anelar ou nodular após uso do contraste, associadas a um edema perilesional. Sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico ou sulfametoxazol + trimetoprima por 42 dias (6 semanas). Se TC não melhorar dentro de 10 a 14 dias de tratamento, investigar linfoma primário de sistema nervoso central. Fator de risco Quadro clínico Sorologia Diagnóstico Tratamento Seguimento Tomografia Geralmente presuntivo, com quadro clínico e tomografia de crânio compatíveis. Figura 20. Esquema das principais informações sobre a neurotoxoplasmose. m e d v i d e o s . c o m Có pi a nã o é ro ub o ♥ m e d v i d e o s . c o m Có pi a nã o é ro ub o ♥ Estratégia MED INFECTOLOGIA HIV Prof. Clarissa Cerqueira | Resumo Estratégico| 2023 12 6.3 NEUROCRIPTOCOCOSE Figura 21. Imagem de microscopia óptica de líquor de paciente com neurocriptococose. Perceba o fundo preto corado com a tinta nanquim e as leveduras em branco. Fonte: arquivo da Professora Clarissa Cerqueira. A neurocriptococose é uma doença causada por um fungo chamado de Cryptococcus neoformans e acomete aqueles com contagem de linfócitos T CD4+ abaixo de 100 células/mm3. É a doença fúngica invasiva com risco de óbito que mais ocorre nesses pacientes. Clinicamente, o paciente apresenta sinais e sintomas de meningite e hipertensão intracraniana, como cefaleia, náuseas e vômitos, rigidez de nuca, edema de papila, paralisia do VI par craniano (por ter um trajeto longo) e confusão mental. No exame da punção lombar, evidencia-se um aumento da pressão de abertura (> 20 cmH2O ou 200 mmH2O). O líquor pode apresentar uma quimiocitologia normal ou com uma celularidade um pouco aumentada às custas de linfomononucleares, proteínas um pouco elevadas e glicose um pouco baixa. O grande marcador que confirma o diagnóstico é a tinta da china positiva em amostra do líquor. Assim que o diagnóstico for feito, está indicado o tratamento, que é feito em 3 fases: 1. Indução: é a fase inicial e devemos fazer a associação de anfotericina com 5-flucitosina ou fluconazol. A duração é em torno de 2 semanas. 2. Consolidação: deve ser iniciada em seguida à indução, com fluconazol em doses altas por 8 semanas. 3. Manutenção: após a consolidação, reduzimos a dose do fluconazol que deve ser mantido por pelo menos um ano. Nos pacientes que não estavam em uso da TARV, devemos aguardar em torno de 2 a 10 semanas para iniciar essas medicações. Precisamos esperar esse tempo para evitar a síndrome da reconstituição imune. 6.4 CANDIDÍASE ORAL E ESOFÁGICA A candidíase oral e esofágica e a esofagite por CMV são os tópicos mais cobrados desse assunto. Vamos lá! A candidíase oral é uma doença que se manifesta clinicamente com a presença de placas esbranquiçadas na cavidade oral que conseguem ser removidas com uma espátula. Essa informação é importante para você diferenciar da leucoplasia pilosa oral. É uma doença causada pelo vírus Epstein-Barr (EBV), que clinicamente se apresenta da mesma forma que a candidíase. A diferença é que não conseguimos remover a placa com uma espátula. m e d v i d e o s . c o m Có pi a nã o é ro ub o ♥ m e d v i d e o s . c o m Có pi a nã o é ro ub o ♥ Estratégia MED INFECTOLOGIA HIV Prof. Clarissa Cerqueira | Resumo Estratégico| 2023 13 Figura 24. Cavidade oral de paciente com candidíase oral e esofágica. Perceba os pontos brancos que podem ser retirados com uma espátula. A candidíase oral geralmente é um marcador precoce de imunossupressão, porém não é uma doença definidora de aids. Nos pacientes com candidíase oral que apresentem disfagia, pense logo em candidíase esofágica, que é a causa mais frequente de disfagia nos pacientes com AIDS. Tanto o tratamento da candidíase oral quanto da esofágica é feito com fluconazol. 6.5 ÚLCERAS ESOFÁGICAS POR HERPESVÍRUS O agente viral mais associado a úlceras esofágicas em pacientes com HIV é o CMV. As úlceras são confluentes e lineares ou longitudinais. No anatomopatológico, há a identificação de células epiteliais com inclusões basófilas no citoplasma e eosinofilias dentro do núcleo, formando uma imagem de “olho de coruja”. O tratamento de escolha, nesses casos, é feito com ganciclovir. Sobre as úlceras herpéticas, elas são causadas principalmente pelo HSV-1. Decorrem do rompimento de vesículas que coalescem e formam úlceras pequenas, geralmente menores que 2 mm. São bem circunscritas e parecem com um “vulcão”. O tratamento desses casos deve ser feito com aciclovir. Figura 26. Anatomopatológico de úlcera esofágica pelo CMV. A seta aponta para célula que forma o “olho de coruja”. m e d v i d e o s . c o m Có pi a nã o é ro ub o ♥ m e d v i d e o s . c o m Có pi a nã o é ro ub o ♥ Estratégia MED INFECTOLOGIA HIV Prof. Clarissa Cerqueira | Resumo Estratégico| 2023 14 Figura 27. Observe na primeira ilustração da esquerda, uma úlcera longitudinal com base irregular, característica do CMV. Na ilustração da direita, veja como as úlceras são múltiplas e bem demarcadas, características que pertencem ao HSV. . 6.6 PROFILAXIA DAS DOENÇAS OPORTUNISTAS Quando os LTCD4+ do paciente caem bastante, devemos iniciar, de forma preventiva, algumas medicações para evitar doenças oportunistas. Veja esta tabela e memorize: Com que valor de linfócitos T CD4+ iniciar? Para qual doença? Com que medicação? Linfócitos T CD4 ≤ 350/mm3 independentemente do PPD. Tuberculose. Isoniazida. Linfócitos T CD4 > 350/mm3 se PPD ≥ 5mm. Tuberculose. Isoniazida. Linfócitos T CD4 ≤ 200/mm3 . Pneumocistose. Sulfametoxazol-trimetoprim.Linfócitos T CD4 ≤ 100/mm3. Toxoplasmose. Sulfametoxazol-trimetoprim. Linfócitos T CD4 ≤ 50/mm3. MAC (Mycobacterium avium complex). Azitromicina.m e d v i d e o s . c o m Có pi a nã o é ro ub o ♥ https://pt.wiktionary.org/wiki/%E2%89%A4 m e d v i d e o s . c o m Có pi a nã o é ro ub o ♥ Estratégia MED INFECTOLOGIA HIV Prof. Clarissa Cerqueira | Resumo Estratégico| 2023 15 CAPÍTULO 7.0 PREVENÇÃO Vamos agora começar abordando sobre as profilaxias em situações específicas. Esse assunto é bastante cobrado em provas! Quero 100% de sua atenção! 7.1 PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO (PEP) A PEP é um tipo de profilaxia que é feita após uma situação de risco de transmissão do HIV. Para saber se ela está indicada, você precisa de 5 respostas afirmativas a essas perguntas: 1. O tipo de exposição foi percutânea, através de membranas mucosas e cutâneas com pele não íntegra? 2. O material biológico envolvido foi sangue, sêmen, secreções vaginais, líquidos de serosas, líquido amniótico, líquor, líquido articular e leite materno? 3. Paciente fonte tem sorologia positiva ou desconhecida para o HIV? 4. Paciente exposto tem sorologia não reagente para HIV? 5. O acidente foi a menos de 72h? Vamos agora resumir as indicações: Exposição de risco com material de risco Há < 72 horas Paciente fonte com sorologia positiva ou desconhecida Paciente exposto com sorologia não reagente PEP indicada O esquema recomendado para a PEP é o mesmo esquema que o Ministério da Saúde recomenda para tratamento inicial de pacientes infectados pelo HIV: Tenofovir (TDF) Lamivudina (3TC) Dolutegravir (DTG) A duração da PEP é de 28 dias. m e d v i d e o s . c o m Có pi a nã o é ro ub o ♥ m e d v i d e o s . c o m Có pi a nã o é ro ub o ♥ Estratégia MED INFECTOLOGIA HIV Prof. Clarissa Cerqueira | Resumo Estratégico| 2023 16 7.2 PROFILAXIA PRÉ-EXPOSIÇÃO (PREP) Ao contrário da PEP, que é feita após a exposição de risco, a PrEP consiste no uso profilático de tenofovir com entricitabina (droga que é muito parecida com a lamivudina) no intuito de reduzir o risco de infecção pelo HIV. As indicações são as seguintes: Indicações da PrEP Homens que fazem sexo com homens (HSH), pessoas trans e profissionais do sexo, se tiverem qualquer uma das indicações abaixo: Relação sexual desprotegida. Episódios recorrentes de IST’s. Uso frequente da PEP. Parcerias sorodiscordantes, se: Relação sexual desprotegida. Devemos manter a orientação do uso de preservativo pelo risco de infecção por outras doenças sexualmente transmissíveis. No caso de casais sorodiscordantes, se o indivíduo infectado preencher os seguintes critérios, eles podem ter relação sexual sem preservativo e o parceiro não infectado não precisa de PrEP: • Uso regular da terapia antirretroviral (TARV) e boa adesão; • Carga viral indetectável há pelo menos seis meses; • Ausência de outras infecções sexualmente transmissíveis; • Sem realização de práticas sexuais com outras parcerias. Indetectável = Intransmissível 7.3 PROFILAXIA DE TRANSMISSÃO VERTICAL Esse é um assunto que “despenca” nas provas! Você tem que se lembrar do manejo do recém-nascido exposto e da gestante. Vou resumir aqui os pontos mais importantes. O manejo da gestante para prevenir a transmissão vertical, depende do valor da carga viral (CV) na 34ª semana de gestação (no terceiro trimestre). Leia e analise esta tabela com calma, para ficar mais fácil: m e d v i d e o s . c o m Có pi a nã o é ro ub o ♥ m e d v i d e o s . c o m Có pi a nã o é ro ub o ♥ Estratégia MED INFECTOLOGIA HIV Prof. Clarissa Cerqueira | Resumo Estratégico| 2023 17 Cenários da gestante na 34ª semana Manejo da gestante e via de parto CV indetectável. • A via de parto é conforme indicação obstétrica. • A TARV deve ser mantida. CV detectável, porém < 1.000 cópias/mL. • A via de parto é conforme indicação obstétrica. • AZT injetável EV *. CV desconhecida ou > 1.000 cópias/mL. • A via de parto indicada é a cesárea. • AZT injetável EV *. * Pelo menos 3 horas antes da cirurgia até o clampeamento do cordão umbilical. Figura 34. Manejo da gestante infectada pelo HIV e do recém-nascido exposto. No caso do manejo do recém-nascido (RN), atualmente, com base na Nota Informativa Nº 2/2021.DCCI/SVS/MS, houve uma mudança dessa profilaxia. A primeira coisa a fazer é classificar o RN em alto ou baixo risco, porque a depender dessa classificação, a profilaxia vai mudar. Leia aqui essa tabela com essa classificação atualizada: Alto risco Mães sem pré-natal, ou Mães sem TARV durante a gestação, ou Mães que tinham indicação de profilaxia no parto e não receberam, ou Mães com início de TARV após a 2ª metade da gestação, ou Mães com infecção aguda pelo HIV durante a gestação ou aleitamento, ou Mães com carga-viral (CV) detectável no 3º trimestre, usando ou não a TARV, ou Mães com CV desconhecida, ou Mães com teste rápido positivo no momento do parto, sem diagnóstico prévio de infecção pelo HIV. Baixo risco Uso de TARV na gestação e CV indetectável a partir da 28ª semana e sem falha na adesão à TARV. Nos casos de alto risco, devemos iniciar o uso de: Zidovudina (AZT) Lamivudina (3TC) Raltegravir (RAL) Esse esquema é feito com todas essas drogas em solução oral e deve ser mantido por 28 dias. Nos casos de baixo risco devemos indicar somente o uso do AZT solução oral também por 28 dias. m e d v i d e o s . c o m Có pi a nã o é ro ub o ♥ m e d v i d e o s . c o m Có pi a nã o é ro ub o ♥ Estratégia MED INFECTOLOGIA HIV Prof. Clarissa Cerqueira | Resumo Estratégico| 2023 18 Não se esqueça! Esses recém-nascidos não devem ser amamentados, já que o leite materno pode transmitir a infecção. CAPÍTULO 8.0 MAPA MENTAL Este aqui é o mapa mental bem geral, sobre a infecção pelo HIV. Para mais detalhes e aprofundamento no assunto, não deixe de conferir o livro digital e as videoaulas. HIV/AIDSTratamento Profilaxias Quadro clínico Diagnóstico PEP PrEP Prevenção da TV TDF+3TC+DTG por 28 dias TDF+FTC População geral e gestantes com mais de 13 semanas TDF+3TC+DTG Gestantes com menos de 13 semanas TDF+3TC+EFV (se genotipagem prévia com sensibilidade aos ITRNN) TDF+3TC+ATV/r (sem genotipagem prévia) Dois testes rápidos ou Um ELISA e WB ou Um ELISA e CV Fase Aguda Fase de latência clínica Fase aids Síndrome retroviral aguda Fase assintomática L TCD4 < 200 células/microL ou presença de alguma doença definidora de aids Principais doenças oportunistas Sistema Nervoso CentralTrato respiratório Trato gastrointestinal Pneumocistose Pneumonia bacteriana Tuberculose Neurocriptococose Neurotoxoplasmose Candidíase Úlcera por CMV Úlcera por HSV m e d v i d e o s . c o m Có pi a nã o é ro ub o ♥ m e d v i d e o s . c o m Có pi a nã o é ro ub o ♥ Estratégia MED INFECTOLOGIA HIV Prof. Clarissa Cerqueira | Resumo Estratégico| 2023 19 Baixe na Google Play Baixe na App Store Aponte a câmera do seu celular para o QR Code ou busque na sua loja de apps. Baixe o app Estratégia MED Preparei uma lista exclusiva de questões com os temas dessa aula! Acesse nosso banco de questões e resolva uma lista elaborada por mim, pensada para a sua aprovação. Lembrando que você pode estudar online ou imprimir as listas sempre que quiser. Resolva questões pelo computador Copie o link abaixo e cole no seu navegador para acessar o site Resolva questões pelo app Aponte a câmera do seu celular para o QR Code abaixo e acesse o app https://bit.ly/2LOfJnV m e d v i d e o s . c o m Có pi a nã o é ro ub o ♥ https://bit.ly/2LOfJnV m e d v i d e o s . c o m Có pi a nã o é ro ub o ♥ Estratégia MED INFECTOLOGIA HIV Prof. Clarissa Cerqueira | Resumo Estratégico| 2023 20 CAPÍTULO 10.0 REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA 1. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Manejo da Infecção pelo HIV em adultos. Ministério da Saúde. 2018. 2. Boletim EpidemiológicoHIV/Aids 2020. Ministério da Saúde. 3. Manual Técnico para o Diagnóstico da Infecção pelo HIV em adultos e Crianças. Ministério da Saúde. 2018. 4. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Manejo da Infecção pelo HIV em crianças e adolescentes. Ministério da Saúde. 2018. 5. Nota Informativa No 10/2018 – DIAHV/SVS/MS. Recomendações sobre o uso do dolutegravir. 6. Ofício Circular No 11/2020/CGIST/DCCI/SVS/MS. Atualização das recomendações de terapia antirretroviral (TARV) em gestantes vivendo com HIV. CAPÍTULO 11.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS Com este tópico, finalizo o resumo sobre a infecção pelo HIV. Reforço que somente alguns assuntos (os mais prevalentes) foram abordados aqui. Portanto, sugiro que você reforce seu estudo com a leitura do livro digital e visualização das vídeo aulas. Siga firme com foco na aprovação que estarei junto com você durante essa jornada. Recomendo seguir o Estratégia MED (@estrategiamed) no Instagram, o meu perfil @draclarissacerqueira e dos outros professores. Dessa forma, você estará atualizado (a) sobre todas as novidades referentes à residência médica e aprenderá sobre os assuntos de todas as áreas cobradas em provas. Um abraço e bons estudos. Professora Clarissa Cerqueira m e d v i d e o s . c o m Có pi a nã o é ro ub o ♥ m e d v i d e o s . c o m Có pi a nã o é ro ub o ♥ Estratégia MED INFECTOLOGIA HIV Prof. Clarissa Cerqueira | Resumo Estratégico| 2023 21 m e d v i d e o s . c o m Có pi a nã o é ro ub o ♥ https://med.estrategia.com 1.0 ASPECTOS GERAIS 1.1 TRANSMISSÃO 2.0 EPIDEMIOLOGIA 3.0 HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA E QUADRO CLÍNICO 4.0 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 5.0 TRATAMENTO 5.1 TRATAMENTO EM GESTANTES 5.2 TRATAMENTO EM PACIENTES COINFECTADOS COM TUBERCULOSE 6.0 INFECÇÕES OPORTUNISTAS 6.1 PNEUMOCISTOSE 6.2 NEUROTOXOPLASMOSE 6.3 NEUROCRIPTOCOCOSE 6.4 CANDIDÍASE ORAL E ESOFÁGICA 6.5 ÚLCERAS ESOFÁGICAS POR HERPESVÍRUS 6.6 PROFILAXIA DAS DOENÇAS OPORTUNISTAS 7.0 PREVENÇÃO 7.1 PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO (PEP) 7.2 PROFILAXIA PRÉ-EXPOSIÇÃO (PrEP) 7.3 PROFILAXIA DE TRANSMISSÃO VERTICAL 8.0 MAPA MENTAL 9.0 LISTA DE QUESTÕES 10.0 REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA 11.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Compartilhar