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VASCULAR AULA 1 MEDCURSO ANEURISMA AORTA ABDOMINAL CONCEITOS GERAIS DOS ANEURISMAS ANEURISMA -> Dilatação > 50% do diâmetro Se menor, chamamos de ectasia. Na prova se > 3 cm = aneurisma CLASSIFICAÇÃO - ANATOMIA - Fusiformes (mais comuns) - Saculares (mais graves) - VERDADEIRO -> Todas as camadas - PSEUDOANEURISMA -> Hematoma pulsátil não revestido por todas camadas - ETIOLOGIA - AORTA: DEGENERATIVOS - Aterosclerose CLASSIFICAÇÃO ANEURISMA DA AORTA ABD - TIPO I: INFRARRENAIS - Mais comum - Segmento livre abaixo das renais (colo livre de aneurisma) - melhor pois permite abordagem endovascular - - TIPO II: JUSTARRENAIS - Imediatamente apos a emergencia das renais - TIPO III: PARARRENAIS - Englobam a emergencia das renais - TIPO IV: TORACOABDOMINAIS - Acima e abaixo da energencia das renais FATOR DE RISCO (P/ FORMAÇÃO DO ANEURISMA) - Tabagismo (8:1) - Sexo masculino - Idade avançada,raça branca, historia familiar + - Hipercolesterolemia, HAS, DPOC FATORES DE PROTEÇÃO - DM, sexo feminino e negros CLÍNICA - Assintomático - Massa pulsátil em linha média (raro - pacientes magros) - Dor abdominal vaga e inespecífica DIAGNÓSTICO - USG - diâmetro transverso e longitudinal - rastreio, diagnóstico e seguimento - nao avalia a ruptura em 50% dos casos - TC / Angio-TC - Delineamento preciso do AAA e diâmetro do lúmen - relação com vasos renais e ilíacos - Avalia trombos e calcificações - Mais usado na prática e é o que mais cai na prova - Angio-RM - Ausencia de radiação e sem contraste iodado - não identifica calcifcações - Arteriografia - Avalia a relação com outros vasos - Na pratica tem sido menos usado por ser mais invasivo - nao identifica trombos SEGUIMENTO USG (DECORAR) - 2,6-2,9 cm: a cada 5 anos - 3,0 - 3,4 cm: a cada 3 anos - 3,5 - 4,4 cm: a cada 12 meses - 4,5 - 5,4 cm: a cada 6 meses - > 5,5 cm: cirurgia eletiva TRATAMENTO CLÍNICO (Evitar crescimento/progressão) - Seguimento USG - Suspender o tabagismo (+ IMPORTANTE) - Controle da HAS e dislipidemia - reduz o risco cardiovascular global, e não a taxa de expansão CIRURGIA ELETIVA - INDICAÇÕES - Diâmetro > (>) 5,5 cm - Crescimento acelerado ( > 0,5 cm / 6 meses ou > 1,0 cm / 1 ano - Sintomático - Complicações: infeccao, embolização periférica - Formação sacular REPARO ABERTO - Complicações: IAM e IRA (principais). Outras: infecção da prótese: reabordar. REPARO ENDOVASCULAR - Comorbidades e risco cirúrgico elevado - Mas tem sido mais preferível sempre por ser menos traumático. - Tem que ter uma anatomia favorável (espaço de artéria sadia que favoreçam a fixação da protese - - vantagens no pós-op imediato - resultados semelhantes no médio e longo prazo - Complicações: - Sítio de punção: sangramento, hematoma, pseudoaneurisma (Mais comuns) - ENDOLEAK: Principal causa de falha na abordagem endovascular - Tipo I: falha na vedação proximal (IA) ou distal (IB) - Tratamento imediato - Tipo II: + Comum - enchimento retrógado (lombares ou AMI) - Tratamento se dilatação -> embolização - Tipo III: Falha de 1 componente ou na vedação entre eles - Tratamento imediato - Tipo IV: Vazamento pelos poros da prótese - Auto-limitados, resolve após o fim da anticoagulação - Tipo V: Dilatação na ausencia de vazamento visível - auto-limitados, resolve após o fim da anticoagulação RUPTURA DO ANEURISMA DA AORTA ABDOMINAL FATORES DE RISCO - Tabagismo (8:1) - Sexo feminino - diâmetro inicial, crescimento rápido - HAS, Transplante renal, VEF1 reduzido - aneurisma sacular CLÍNICA - Massa pulsátil + dor abdominal + hipotensão (presente em ⅓ dos casos) DIAGNÓSTICO - Se estável, angio-TC TRATAMENTO - Intervenção imediata - Estável e anatomia favorável -> ENDOVASCULAR - Instável -> Balão intra-aórtico - Se favorável -> ENDOVASCULAR - Cirurgia convencional se: - Não controle do sangramento - Anatomia desfavorável - Sangramento após a endoprótese ---------- DISSECÇÃO DA AORTA TORÁCICA Rasgo na camada íntima, formando um falso lúmen da média. FATORES DE RISCO - HAS (70%) - Aterosclerose (30%) - Uso de cocaína e crack - Atividade física extenuante - Doenças do tecido conjuntivo (Marfan, Ehiers-Danios) - Valva aórtica bicúspide, coarctação da aorta e Sd de Turner - Gestação CLASSIFICAÇÃO STANFORD: - A -> Acomete a aorta ascendente (mais comum) - B -> Não acomete a aorta ascendente DeBakey - I - Origem na ascendente e se extende por toda aorta - II - Limitada a aorta ascendente - III - Origem distal e subclávia E podendo ou não se extender para aorta abdominal - III-a nao ultrapassa o Tr Celiaco (somente aorta torácica), III-b ultrapassa (aorta abd). CLINICA - DOR - A -> Dor torácica, nausea e sudorese, parecendo um IAM (anginosa) - B - > Dor região dorsal ou toracodorsal DIAGNÓSTICO Padrão-ouro: arteriografia - vem sendo cada vez menos utilizada (muito invasivo) - ECO TT: Especificade/sens 60-70% - ECO TRANSESOFÁGICO - S = 98% e E = 90% - Ideal para pacientes instáveis - ANGIO-TC - Estáveis - 2 luzes TRATAMENTO - Suporte em terapia intensiva + analgesia com opioide - Controle da FC e PAS - FC < 60bpm e PAS < 120 mmHg - Beta bloqueador (labetalol IV). - +/- nitroprussiato de sódio STANFORD A - Tratamento cirúrgico imediato - risco de tamponamento cardíaco e ruptura de aorta STANFORD B - Se estável, terapia medicamentosa - Cirurgia se: - Dor persistente com tto ou dilatação aneurismática da aorta - Isquemia de órgãos - Propagação distal - Dissecção retrógada até aorta ascendente DOENÇA ARTERIAL PERIFÉRICA FATORES DE RISCO -> ATEROSCLEROSE - Tabagismo, hipercolesterolemia, HAS, DM, dislipidemia, hiper-homocisteinemia, etnia negra. CLÍNICA - CLAUDICAÇÃO INTERMITENTE - dor na panturrilha após alguns minutos de caminhada que alivia após 2-5 min de repouso - SÍNDROME DE LERICHE - oclusão bilateral ao nível do segmento aorto-ilíaco (pode ter ausência de pulso em A. ilíaca) - claudicação na panturrilha, coxa e nádegas - história de impotência sexual - ISQUEMIA CRÍTICA - dor em repouso - ÚLCERA ISQUÊMICA (arterial - ponta de dedos, ossos) - PELE SECA, BRILHANTE E SEM PELOS - PULSOS DIMINUÍDOS EM MMII DIAGNÓSTICO - Historia + fatores de risco + exame físico - Índice Tornozelo Braquial: ITB - SEMPRE FAZER NO PCT COM D.A.P - PAS tornozelo / PAS braço (auxilio de doppler portátil p achar melhor local) - Normal: 1,1 +/- 0,1 - Claudicação intermitente 0,5 - 0,9 - Isquemia crítica < 0,4 - USG doppler - presença de estenose (pre op) - AngioTC e angiografia / Arteriografia - Angiografia é o padrão ouro - Avaliação pre op TRATAMENTO MEDIDAS GERAIS - interromper o tabagismo - controle do DM - Controle da dislipidemia -> estatinas (LDH < 100 - 70mg/dl - Antiagregantes plaquetários: redução de eventos cerebrovasculares - Controle da PA - Pode agravar a clinica CLAUDICAÇÃO INTERMITENTE - Exercício progressivo supervisionado - Aumenta a distância de marcha progressivamente - Cilostazol - Antiagregante e vasodilatador (aumenta distancia de marcha). INTERVENÇÃO - Sintomas significativos mesmo com as medidas conservadoras - Isquemia ameaçadora: isquemia crítica (claudicação em repouso), úlceras que não cicatrizam - ENDOVASCULAR - Angioplastia +/- stent - REVASCULARIZAÇÃO - By-pass (ponte) - AMPUTAÇÃO - Terapia de exceção APROFUNDANDO… SÍTIOS VASCULARES MAIS ACOMETIDOS POR LESÕES ATEROSCLERÓTICAS: - A. poplíteas e femorais (80 a 90%) - A. tibiais e fibulares (40 a 50%) - A. abdominal e artérias ilíacas (30%) NEURITE ISQUÊMICA OU NEUROPATIA PERIFÉRICA? - A dor isquemica piora na posioção horizontal (piora a noite) e melhora com o membro pendente no leito ou em posição ortostática, e a dor é frequentemente acompanhada de formigamento. Já em doentes com neuropatia periférica a dor não melhora com alteração de posição do membro. ÚLCERAS ISQUEMICAS - Costumam ocorrer na porção distal dos pés, principalmente por sobre os podotáctilos. Geralmente há historia de um trauma muito discreto. Costumam ser dolorasas e nao apresentam quaisquer sinais de cicatrização como tecido de granulação ou contração (ulcera secas). ----------------OCLUSÃO ARTERIAL AGUDA DOS MMII CAUSAS: ● EMBOLIA ○ Fonte emboligênica: coração (fibrilação atrial) ○ Locais: bifurcação femoral > bifurcação ilíacas > aorta > poplíteo ○ Tende a ser catastrófica com quadro mais exuberante ● TROMBOSE ○ Doença aterosclerótica (EVOLUÇÃO DA DAP) ○ Quadro mais brando (colaterais) CLÍNICA → 6Ps ● Pain (dor) ● Palidez ● Pulselessness (ausencia de pulso. a presença de pulso nao afasta) ● Parestesia ● Paralisia ● Poiquilotermia (diferença da temperatura). TRATAMENTO E CLASSIFICAÇÃO ● Proteção térmica: algodão ortopédico ● Heparinização ○ HNF em bolus, seguida de infusão contínua. ● Analgesia. CLASSIFICAÇÃO DE RUTHERFORD Com base na presença de déficit sensório-motor e achados ao Doppler. I - Membro viável: Não há perda sensorial ou fraqueza muscular; sinais arteriais ou venosos audíveis ao doppler. IIa - Membro “marginalmente” ameaçado: Membro ameaçado de comprometimento, mas há reversão do quadro com tto. Dor mínima; pode não haver perda sensorial ou esta ser mínima (restrita aos “artelhos” - dedos). Sinais arteriais inaudíveis e venosos audíveis ao doppler. IIb - Membro imediatamente ameaçado: há reversão do quadro com tto emergencial. Perda sensorial não mais restrita aos dedos), dor em repouso nos pés e fraqueza muscular leve a moderada. Sinais arteriais inaudíveis e venosos audíveis ao doppler. III - Membro com comprometimento irreversível: déficit neurológico permanente e intenso, fraqueza muscular grave, com possível paralisia e rigidez. Sinais arteriais e venosos ao doppler inaudíveis. Indicação de amputação. TTO: IIb (embolia arterial): arteriotomia + embolectomia; Embolectomía por cateter; IIa (embolia): trombolíticos intra-arteriais (uroquinase recombinante) podem ser usados principalmente em lesões distais à bifurcação da femoral. I ou IIa (trombose in situ): arteriografia sempre + trombolíticos intra-arterial (rUK 4.000 unidades internacionais por minuto [int. unit/min] em quatro horas, seguida de 2.000 int. unit/min, por um máximo de 48h). SÍNDROME DE REPERFUSÃO: Vem sendo cada vez mais reconhecida como complicação do tto da isquemia arterial aguda de MMII. - Com o restabelecimento da perfusão, ocorre edema intracelular e intenso extravasamento capilar para o interstício muscular; esse edema pode gerar pressões superiores a de perfusão ocasionando na síndrome compartimental (hipoperfusão tecidual e isquemia muscular). - Pressões acima de 20mmHg no compartimento anterior pode indicar fasciotomia (tto definitivo; essa medida é controversa) - alguns cirurgioes fazem fasciotomia profilática em isquemias prolongadas sem ter como base essa medida. Outras complicações observadas na reperfusão: ● Hipercalemia ● Acidose lática ● Mioglobinúria INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA VARIZES DOS MMII FATORES DE RISCO ● IDADE > 50 ANOS ● SEXO FEM (PROGESTERONA E ESTROGENIO) ● POSTURA DURANTE ATIVIDADE PORFISSIONAL ● TROMBOSE VENOSA PROFUNDA CLINICA → ASSINTOMÁTICO OU OLIGOSSINTOMÁTICO ● DOR E SENSAÇÃO DE PESO, PRURIDO ● ALTERAÇÕES CUTÂNEAS: TELANGIECTASIAS, VEIAS RETICULARES ● ÚLCERAS VENOSAS → QUADRO AVANÇADO ○ Áreas com alterações tróficas (acima do maléolo medial) ○ Unica, fundo plano, secretante (úmido) ● TROMBOFLEBITE E ERISIPELA CLASSIFICAÇÃO → CEAP (Clinica, etiologia, anatomia, phisiopatologia) ● C0 - SEM SINAIS VISÍVEIS ● C1 - TELANGIECTASIAS E/OU VEIAS RETICULARES ● C2 - VEIAS VARICOSAS ● C3 - VEIAS VARICOSAS + EDEMA ● C4a - Hiperpigmentação ou eczema ● C4b - Lipodermatoesclerose ● C5 - Úlcera venosa cicatrizada ● C6 - Úlcera ativa ● Classe S: sintomático ● Classe A: assintomático DIAGNÓSTICO E AVALIAÇÃO ● CLÍNICO ● USG com DOPPLER → Informa sobre profundidade, gravidade etc. ● Flebografia TRATAMENTO MEDIADAS CONSERVADORAS ● Elevação do membro ● Deambulação e atividade física ● Meias de compressao (20-30 mmHg) ○ > 40 mmHg para recorrencia de úlceras MEDIDAS DE INTERVENÇÃO ● TELANGIECTASIAS E VEIAS RETICULARES (C1) ○ Escleroterapia ○ “Laser” transdérmico ● Veias varicosas (C2) ○ Tto cirúrgico ● Edema (C3) ou alterações tróficas (C4) ○ Meias elásticas ● Úlcera cicatrizada (C5) ○ Cirurgia na insuf superficial ○ Medias elásticas (> 40 mmHg) ● Úlcera ativa (C6) ○ Meias e bandagens de proteção ○ Avaliar cirurgia
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