Fisioterapia no pós parto imediato

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( Conteúdo deste material: capítulo 22 do livro “Fisioterapia Aplicada à Saúde da Mulher - Elza Baracho” e
conhecimentos práticos. )
Atuação da(o) Fisioterapeuta no pós parto imediato
Objetivo:
● Identificação de fatores de risco obstétricos para a ocorrência
de disfunções de assoalho pélvico (DAP), como a incontinência urinária (IU), a incontinência anal
(IA) e os prolapsos de órgãos
pélvicos (POP).
● Ensinar a mulher a perceber os próprios músculos do
assoalho pélvico (MAP) e a realizar exercícios que serão continuados em casa.
● Atuação preferencialmente nas primeiras 48 h após o parto, ainda na maternidade.
● Promover: recuperação física mais rápida, restabelecendo as funções dos sistemas
circulatório e respiratório, reorganizando os padrões posturais adquiridos na gravidez (na
intenção de retorno às condições pré-gravídicas), incentivando o aleitamento materno e
orientando posições corporais adequadas, a fim de evitar sobrecargas posturais durante os
cuidados com o bebê.
● Favorecer a troca de informações entre obstetras, pediatras, anestesistas, psicólogos,
enfermeiros, obstetrizes, doulas, nutricionistas, assistentes sociais e demais membros da
equipe.
Avaliação:
● Averiguar o horário de procedência do parto.
● Respeitar o repouso nas primeiras horas após o procedimento por via vaginal, devido às
demandas exigidas à mulher durante o trabalho de parto, ao estresse físico e emocional e à
instabilidade hemodinâmica que se estabelece no organismo materno nesse período.
● Respeitar o repouso, principalmente, das mulheres submetidas a cesariana em função dos
efeitos da anestesia e do uso de sondas uretrais em alguns casos.
● Ver o partograma e ler a descrição do parto para identificar fatores de risco para DAP, como,
por exemplo, duração prolongada do segundo estágio do trabalho de parto, uso de fórceps,
episiotomia, peso do recém-nascido (RN), dentre outros.
● Antes de se realizar o exame físico, deve-se conversar com a puérpera e investigar os
possíveis desconfortos e dores.
● Antes de iniciar qualquer exercício com a puérpera, o fisioterapeuta deve verificar os sinais
vitais.
● Se a puérpera estiver com a PA elevada, por exemplo, não deverá ser feita a cinesioterapia
envolvendo elevação de membros inferiores na posição de decúbito dorsal, pois isso poderá
aumentar ainda mais a PA.
Avaliação do abdome:
● No abdome, realiza-se a palpação do útero a fim de acompanhar o processo de involução
uterina. ➡ Para que isso ocorra de maneira adequada, é necessário que toda a placenta
tenha sido expulsa e que não existam infecção, hiperdistensão e concentrações inadequadas
de hormônios.
● Logo após o parto, o útero se contrai a ponto de ser medido na altura da cicatriz umbilical.
Quando a involução uterina é inadequada, geralmente é acompanhada de sangramento
aumentado.
● Logo após o parto, o útero se contrai a ponto de ser medido na altura da cicatriz umbilical.
Quando a involução uterina é inadequada, geralmente é acompanhada de sangramento
aumentado.
● Pela percussão, é possível identificar sinal de timpanismo abdominal, presente principalmente
em mulheres submetidas a parto transabdominal, devido a uma diminuição do ritmo
peristáltico.
● Na maioria das mulheres, a separação do reto é nítida. A medida é feita nas regiões
supraumbilical, umbilical e infraumbilical, quando a paciente realiza a flexão anterior do tronco
em decúbito dorsal, com os quadris e os joelhos flexionados.
● Diástase do reto abdominal superior a 3 cm logo acima da cicatriz umbilical
poderá ser significativa.
Avaliação do assoalho pélvico
Desde o período gestacional, os MAP tendem ao enfraquecimento devido ao efeito dos hormônios e
à sobrecarga causada pelo aumento da pressão abdominal. No parto, podem ocorrer lesões aos
músculos e/ou nervos do AP, às estruturas conectivas de suporte da pelve, às estruturas vasculares
ou diretamente ao trato urinário. As lesões musculares podem resultar de lacerações perineais
espontâneas ou de episiotomia.
As lacerações perineais espontâneas podem ser classificadas, de acordo com o Royal College of
Obstetricians andGynaecologists, em:
1° grau (lesão de mucosa)
2° grau (lesão envolvendo a musculatura perineal, mas não o esfíncter anal)
3° grau (lesão envolvendo o complexo esfincteriano anal)
4° grau (lesão envolvendo o complexo esfincteriano anal e a mucosa retal).
● As lacerações de 3° e 4°graus, apesar de serem as menos frequentes, são fatores de risco
para IA e ocorrem principalmente associadas ao uso de fórceps e trabalho de parto
prolongado. -> isso indica a importância de se fazer um trabalho de preparação dos MAP
durante a gravidez, para que as mulheres possam ter desfechos de parto menos lesivos.
● As lesões e episiotomia devem ser documentadas pelo fisioterapeuta, pois, a curto prazo,
podem levar a dor perineal. Além disso, o trauma perineal decorrente do parto vaginal tem
sido apontado como fator de risco para DAP, incluindo IU e IA, transtorno de dor
genitopélvica/penetração e POP.
● O restabelecimento das funções do AP ocorrem até 6 meses após o parto. No entanto, em
algumas mulheres, essas alterações persistem. Por isso, desde 2003, a Society of
Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC) recomenda que os exercícios para os
MAP sejam realizados no pósparto imediato para reduzir o risco de DAP futuramente.
● Para a adequada realização dos exercícios, a puérpera deve ser primeiramente informada
acerca da localização dos músculos por figura anatômica, e a correta contração deve ser
assegurada por inspeção. Logo após o parto toda a genitália externa e a vagina apresentam
um estado congestivo e edematoso, que regride comumente nas primeiras 48 h, com um
relaxamento das paredes vaginais. Essas alterações podem dificultar a percepção da
contração muscular, o que reforça a necessidade de inspeção.
Avaliação dos membros inferiores:
Nos membros inferiores, avaliamos a presença de edema e varizes, bem como sinais de formação
de trombos. A palpação para verificação de trombos é realizada no maléolo interno, na fossa
poplítea e na região inguinal.
● Sinal de Homas– paciente refere dor ou desconforto na panturrilha após dorsiflexão passiva
do pé, sendo um indicativo para a presença de trombo.
● Sinal da Bandeira– menor mobilidade da panturrilha em comparação com o outro membro,
sendo um indicativo para a presença de trombo.
Conduta terapêutica:
De maneira geral, são realizados exercícios respiratórios, exercícios para o estímulo do peristaltismo
abdominal, incentivo à deambulação, exercícios para os MAP e condutas relacionadas à
amamentação. No entanto, a dosagem dos exercícios e a ordem de realização variam de acordo
com os achados da avaliação, a necessidade da puérpera e as condições do ambiente.
● Não é permitido, no puerpério imediato, realizar exercícios abdominais concêntricos, ou seja,
associados à flexão anterior do tronco, pois isso pode aumentar a diástase abdominal.
● Já a contração abdominal isométrica leve pode melhorar a circulação na incisão nos casos de
pós-parto cesariano, favorecendo a cicatrização, além de aumentar o peristaltismo intestinal,
auxiliando no restabelecimento da função intestinal normal e favorecendo a eliminação de
flatos. Assim, a puérpera assume a posição de decúbito dorsal no leito, em flexão de quadris
e joelhos. Em seguida, faz-se uma pequena retroversão
pélvica com contração leve da musculatura abdominal. Nessa posição, utilizam-se também as
técnicas de massagem abdominal superficial no sentido horário, para mobilização dos gases
intestinais.
● A deambulação pode ser incentivada após essas condutas, sendo que a transferência da
posição de decúbito dorsal para a ortostática deve ser feita virando-se primeiro para decúbito
lateral; pede-se, então, uma inspiração e, na expiração, a puérpera assume a posição
sentada. Cuidados devem ser tomados para se evitar a hipotensão postural, principalmente
se a puérpera tiver sido submetida à cesariana e aindanão tiver deambulado.
Intervenção ergonômica
AMAMENTAÇÃO:
Nos primeiros meses de vida, a amamentação acontece pelo menos, 7 a 8 vezes/dia. Portanto, a
repetição sistemática da tarefa, por si só, pode representar um fator de risco para disfunções
musculoesqueléticas, mais comumente na região cervical, na coluna toracolombar e em membros
superiores. Os pés devem estar bem apoiados no chão, de modo que os joelhos estejam a
aproximadamente 90 graus de flexão e os quadris em torno de 100 graus. Assim, há adequada
descarga de peso no triângulo isquiático (50% do peso), nas coxas (34% do peso) e nos pés (16%).
Essa posição dos membros inferiores pode ser alternada com a elevação dos pés sobre um apoio,
para evitar edema de membros inferiores. A coluna vertebral deve estar toda apoiada no encosto da
cadeira, sem que este force ou
modifique as curvaturas normais. O braço deve estar apoiado sobre uma almofada, para que a mãe
não tenha de sustentar o peso da criança ao amamentar, mas apenas apoiar a cabeça do bebê.
TROCA DE FRALDA:
A troca de fraldas será repetida, pelo menos, o número aproximado de vezes que o bebê é
amamentado, em torno de 7 vezes. Contudo, à medida que o bebê cresce, a frequência dessas
trocas pode variar. Para a troca de fraldas e roupas do bebê, a altura da área de troca onde o bebê é
posicionado deve corresponder à altura do cotovelo. Para isso, a superfície do móvel deve ser um
pouco mais baixa que a altura do cotovelo do cuidador na posição de pé, aproximadamente na altura
da sua crista ilíaca, ou aproximadamente 15 cm abaixo da altura de seu cotovelo. Deve haver
espaço sob o móvel na forma de um recuo para a acomodação dos pés. Isso evita a inclinação do
tronco anteriormente, o que exigiria contração estática dos músculos do dorso.
BANHO:
Caso o cuidador decida utilizar banheira no formato clássico, a base deve estar na altura da borda
superior da sínfise púbica, estando a pessoa na postura de pé. A banheira deve ser posicionada
sobre suporte, móvel ou bancada que tenha recuo para acomodação dos pés, o que possibilita que
o cuidador fique bem próximo ao bebê. Um apoio para os pés, de modo que seja possível alternar a
descarga de peso entre eles, ajuda a reduzir a sobrecarga para a coluna lombar.
OUTROS TÓPICOS IMPORTANTES:
● Durante a gravidez o corpo da mulher passa por adaptações. Não é adequado utilizar o termo
“alterações”.
● Demora em torno de 2 meses para o corpo retornar ao estado pré-gravídico.