Neurofisiologia da Micção

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Controle Miccional
· Trata-se de um sistema complexo;
· Ainda não elucidado 100%;
· De compreensão necessária para o tratamento das principais afecções neurológicas.
Bexiga urinária
· Órgão ímpar;
· Compreendido por 2 funções antagônicas:
· Armazenamento de urina;
· Esvaziamento de urina;
Níveis de controle
· Córtex cerebral;
· Substância reticular pontomesencefálica – centro contínuo da micção;
· Núcleos da base;
· Iniciar e ter o controle durante a micção;
· Cerebelo.
Sistema límbico
· Localização: lobo temporal, composto pela amigdala. Hipocampo e giro ungulado;
· Quando estimulado, facilita ou deprime a atividade da bexiga, influenciando a micção;
· Pode sofrer influência do estresse ou nervosismo.
Circuitos neurológicos
· Alça 1 – córtex cerebral – substância reticular pontomesencefálica 
· Controle voluntário da micção.
· Alça 2 – substância reticular – centro sacral;
· Mantém a contração do detrusor permitindo o esvaziamento completo da bexiga;
· Paciente que fica sempre interrompendo o xixi no meio tem grande tendência a ter infecção urinária, pois não faz o esvaziamento completo, sempre fica um resíduo de urina. 
· Alça 3 – circuito que interliga o detrusor – centro sacral para o sistema esfincteriano uretral;
· Alça 4 – córtex – centro sacral da micção
· Controle voluntário do esfíncter externo da uretra.
Do que depende o mecanismo de contenção da urina
· Mecanismo esfincteriano uretral
· O interno é de musculatura lisa – controle involuntário (70-80% do mecanismo de continência);
· Topografia intra-abdominal do colo vesical;
· Pode ser modificada por cirurgia, acidente etc.
· Tanto para retenção quanto para incontinência.
· Coaptação e dobras da mucosa uretral;
· A uretra é estrogênio dependente para se manter fechada – mulher com a baixa hormonal (menopausa) tem maior tendência. 
· Coxim peri-uretral;
· Diafragmas pélvico e urogenital;
· Ângulo de inclinação uretral e uterovesical posterior;
· Fibras elásticas e colágenas periuretrais e do ligamento pélvico.
· Constituintes individuais.
Esfíncteres uretrais
· Inervação simpática abundante
· Fechado durante a fase de enchimento 
· EUI: musculatura lisa;
· Mantém a pressão intrauretral ao repouso.
· EUE: controle voluntário
· Ação de fibras tônicas e fásicas;
· Tônus basal aumentado.
· Fibras tônicas = resistência (ex: estar apertado, mas, mesmo assim, conseguir segurar o xixi);
· Fibras fásicas = contração rápida (ex: não perder xixi ao espirrar ou tossir).
Sistema Nervoso Autônomo
· Parassimpático – S2, S4;
· Fibras pré-ganglionares – longas e terminam em gânglios localizados na parede da bexiga;
· Neurotransmissor – acetilcolina;
· Receptor ganglionar – nicotínicos;
· Fibras pós-sinápticas e a bexiga – muscarínicos;
· Sistema nervoso simpático – T-10 a L2:
· Com fibras pré-sinápticas curtas;
· Neurotransmissor – acetilcolina.
· As fibras pós-sinápticas – noradrenalina. 
· Estímulo beta-adrenérgico – relaxamento vesical;
· Estímulo alfa-adrenérgico – contração esfincteriana;
· Estímulo colinérgico – contração vesical;
· Estímulo colinérgico – relaxamento uretral. 
Fisiologia
· O ato miccional envolve a interação do SNC, SNP e estruturas do trato urinário, que estabelece equilíbrio coordenado e harmônico, determinando o mecanismo da continência.
· Bexiga urinária:
· Capacidade de 400-500mL;
· Sensação de enchimento;
· Acomodação de diferentes volumes sem alteração de pressão;
· Início e manutenção da contração até o esvaziamento da bexiga;
· Capacidade de inibir ou iniciar a micção apesar da involuntariedade do órgão.
· Ciclo da micção:
· Armazenamento;
· Esvaziamento.
· Controle neurológico coordenado:
· Bexiga – músculo liso;
· Uretra – músculo liso e estriado;
· Assoalho pélvico – músculo estriado.
· Centro pontinho da micção (COM):
· Mantém sinergismo eferente.
· Sob controle inibitório cortical.
Voluntariedade miccional
· Centro pontinho inibido por estímulos corticais
· Resposta vesical à distensão pode ser inibida;
· Bexiga acomoda volumes maiores sem elevar a pressão;
· Contração voluntária do esfíncter externo:
· Reforço no aumento do tônus basal (aos esforços);
· Contração voluntária dos MAPs
· Sustentação da base da bexiga. 
Armazenamento
· Fibras simpáticas: T10-L2;
· Receptores beta – relaxamento do músculo detrusor;
· Receptores alfa – contração da musculatura lisa da base da bexiga 
· Esfíncter uretral interno e uretra proximal;
· Fibras somáticas:	
· Nervo pudendo: esfíncter estriado da uretra
· Tônus basal / contração voluntária.
· Plexo sacral: músculos do assoalho pélvico
· Motoras – contração voluntária / sensitivas.
Fase de enchimento
· O músculo detrusor em repouso, permitindo acomodação pela estimulação simpática dos receptores beta adrenérgicos na parede vesical;
· Simultaneamente, a atividade nervosa simpática inibe a atividade parassimpática, intensificando o estado de relaxamento, que é essencial para a acomodação vesical;
· A estimulação simpática de receptores alfa adrenérgicos presente no colo vesical e uretra proximal é constritiva, causando aumento da pressão uretral. 
· Reservatório;
· Baixa pressão não excedendo a 20 cm H2O;
· Inibição do SNA parassimpático. 
· O esfíncter uretral externo e os MAPs servem como suporte para os mecanismos de continência;
· São inervados pelos plexos sacrais e nervos pudendos.
Esvaziamento
· Fim da inibição cortical no centro pontino;
· Relaxamento voluntário do esfíncter e assoalho pélvico;
· Distensão do esfíncter interno;
· Reflexo vesical com a bexiga cheia ou não;
· M. detrusor – contração.
· Fibras somáticas:
· Nervo pudendo: esfíncter estriado da uretra;
· Plexo sacral: mm do assoalho pélvico.
· Inversão do gradiente de pressão;
· Inibição do relaxamento simpático pelo córtex;
· Ação do SNS;
· Início do relaxamento dos MAPs;
· Término da atividade do nervo pudendo.
Reflexo da micção
· À medida que a bexiga se enche de urina, os receptores sensoriais no interior da bexiga percebem a tensão e as contrações vão surgindo;
· Os sinais são conduzidos para os segmentos sacrais da medula espinhal pelos nervos pélvicos, voltando via reflexa para a bexiga;
· À medida que a bexiga se enche, os reflexos de micção tornam-se mais frequentes e intensos com contrações maiores do musculo detrusor, até atingir alto grau de contração. 
· Quando o reflexo da micção é suficientemente intenso, outro reflexo é desencadeado determinando o relaxamento esfincteriano.
· Se esta inibição dor mais potente no cérebro que os sinais constritores voluntários para o esfíncter externo, ocorrerá a micção.
· Caso contrário, a micção não ocorrerá até que a bexiga se encha ainda mais e a micção reflexa se torne mais intensa.
Bexiga neurogênica
· Distúrbios vésico-esfincterianos são frequentemente causados por lesões ou doenças do sistema nervoso.
· Quase sempre tem importante impacto na qualidade de vida desses indivíduos. 
Disfunção vesical
· Bexiga reflexa: lesões acima das vértebras T12-L1;
· Reflexo da micção preservado;
· Detrusor em estado de hiperreflexia.
· Bexiga arreflexa: lesões abaixo das vértebras T12-L1:
· Reflexo da micção prejudicado;
· Detrusor em estado de hiporreflexia.
Disfunção do esfíncter
· Esfíncter hiperativo:
· Causa: dissinergia do esfíncter-detrusor
· retenção urinária.
· Esfíncter hipoativo:
· Causa: incontinência urinária.
Lesões acima do tronco cerebral
· Resultam em contrações detrusoras involuntárias, com coordenação vésico-esfinctérica mantida;
· Sintomas associados: aumento da frequência miccional, urgência, urge-incontinência e noctúria;
· Pressões vesicais mantidas em níveis baixos;
· Destacam-se: AVC, traumatismos e tumores cerebrais e a doença de Parkinson.
Acometimento acima do segmento sacral
· Padrão de hiperreflexia detrusora com dissinergismo vésico-esfinctérico.
· A interrupção da inibição do arco reflexo da micção associa-se à perda da coordenação do relaxamento esfinctérico;
· As causas principais: traumatismos raquimedulares, esclerose múltipla, mielodisplasia toracolombar (mielomeningocele) e doenças inflamatórias de diferentes etiologias;
· Sintomas: incontinênciaurinária e dificuldade miccional
· Na maioria dos casos, a sensibilidade vesical está abolida.
· Elevação da pressão detrusora pela hiperreflexia associada ao dissinergismo
· O resíduo miccional também é elevado – muitos podem evoluir com perda da complacência vesical e ITU de repetição.
Lesões abaixo de S2
· Padrão frequente: arreflexia detrusora, uma vez que o centro parassimpático da micção é lesado;
· Sintomas: dificuldade miccional associados à perda total ou parcial da sensibilidade vesical.
· Podem apresentar incontinência por transbordamento.
· Patologias mais frequentes: TRM, mielomeningocele lombossacral e as malformações sacrais.