Docencas Neurologicas - Resumo

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Doenças Neurológicas
Sistema nervoso: É responsável pela interação entre o organismo e o meio ambiente.
Funções: 
1. Sensitiva: Receptores (visão, audição, olfato… grandes vasos, etc)
2. Integradora: Raciocinar, pensar, calcular, emocionar..
3. Motora: Músculos, secreções, peristaltismo,etc
Divisão anatômica:
Tecido nervoso > Rede de comunicação
Sistema nervoso central: Encéfalo, Medula espinhal (interações entre o organismo e o meio)
Sistema nervoso periférico: Gânglios, nervos ( ligação do SNC com outras estruturas do organismo: músculos, órgãos sensoriais, glândulas, etc)
 Distúrbios neurológicos e psiquiátricos
· Qualquer distúrbio que acomete a estrutura e/ou funcionamento do SNC ou SNP
Neurológicos: Cognitivos e comportamentais - comprometimento estrutural 
Exemplos: AVE, Parkinson, Alzheimer 
Psiquiátricos: Alterações do humor e/ou comportamentais sem alterações estruturais
Exemplos: Ansiedade, depressão
Quem são esses pacientes de doenças neurológicas?
A prevalência dessas doenças aumentam conforme a idade
Fatores a considerar: Falta de locomoção (pacientes acamados); Dificuldades em realizar medidas antropométricas.
Falta de locomoção: Úlceras de pressão; Sarcopenia
Hospitalizações e infecções frequentes: Aumento do GET - catabolismo prolongado
Abordagem centrada no manejo de problemas associados à ingestão: 
1. Falta de apetite (anorexia) 
- Pequenas refeições
- Preferências alimentares
- Alimentos novos
- Alimentos quentes
- Refeições em companhia 
- Avaliar dor e problemas com mastigação e deglutição
2. Problemas com coordenação (Apraxia):
- Tentar promover independência na alimentação
- Alterar utensílios e alimentos que possam ser comidos com a mão
- Prato fundo
- Talheres com cabos mais grossos
- Suporte antiderrapante
3. Redução no olfato e na visão:
- Usar aromas intensos
- Evitar pratos/toalhas estampados (fazer contraste)
4. Redução do paladar
- Usar ervas aromáticas, molhos e especiarias
- Aversão à carne (substituir por fonte proteica)
- Gosto metálico (substituir por utensílios de plástico)
5. Fraqueza que afeta apenas um lado do corpo (Hemiparesia) e/ou problemas posturais durante a alimentação
- Manter o paciente sentado (num ângulo de 90º) o mais reto possível
- Manter os pés adequadamente apoiados
- Verificar a altura da mesa e manter o paciente sentado bem próximo à mesa
- Promover a independência 
Boca seca - Xerostomia 
· A temperatura mais fria estimula a salivação (dar cubos de gelo aromatizados e frutas congeladas)
· Caldos, molhos e sucos - substituir águas (melhorar o paladar, os nutrientes e as calorias)
· Gomas de mascar sem açúcar
· Saúde bucal
· Esquecer que já comeu: Deixar louças na pia mostrando-lhe que já comeu
· Mastigar continuamente e cuspir: Alimentos com pouca mastigação e pequenas porções
· Não abrir a boca: Tocar na bochecha com a colher
· Rigidez da face, dificuldade de mastigação/deglutição - disfagia
Sintomas: babar, engasgar, tossir durante ou após as refeições
Mudar consistência dos alimentos - branda/pastosa
Atenção a postura 
 
Disfagia para líquidos: Alterar consistência: utilizar espessantes (leite em pó, maizena, espessantes comerciais,etc)
Se atentar com a desidratação
Doenças neurológicas agudas e crônicas
Suporte nutricional pode ser benéfico pois auxilia a evitar aspiração, PNM ou sepse.
Doença aguda: suporte no período inicial
Doença crônica: suporte nos estágios finais da doença. para atingir as demandas metabólicas
TND: corresponde áqueles pacientes que não conseguem atingir suas necessidades nutricionais exclusivamente pela via oral
Utilizada principalmente: em distúrbios de deglutição associados com fraturas, doenças neurológicas, câncer, gastroparesia e síndrome de má absorção, desnutrição e pós-operatório
NE: quando houver alto risco de aspiração ou o paciente não conseguir comer o suficiente para atingir as necessidades nutricionais 
· Sonda Noturna: preenche a lacuna entre ingestão oral e necessidades reais: liberdade durante o dia;
 NP: Lesão de Medula Espinhal
Cuidado Agudo: quando indivíduo previamente bem nutrido, mas incapaz de reassumir a VO em 7 dias
· Sonda nasogástrica: opção à curto prazo;
 Cuidado Crônico: terapia prolongada
· Ostomia (Gastro ou Jejuno): opção à longo prazo; ou recusa na colocação precoce da sonda: devido ao impacto emocional, econômico e físico; 
Suporte Nutricional: deve intensificar a qualidade de vida.
Doenças neurológicas que surgem de deficiências nutricionais
Deficiência de vitaminas Beribéri - Síndrome de Wernicke-Korsakoff; Pelagra
Acidente Vascular Encefálico (AVE) 
AVE é caracterizado por diminuição das funções neurológicas devido a alterações do suprimento sanguíneo para o cérebro e persiste por pelo menos vinte e quatro horas; Podem ser de dois tipos: hemorrágico e isquêmico
AVE isquêmico (75 a 80%): bloqueio do vaso sanguíneo
· pela formação de uma placa aterosclerótica
· pela presença de um coágulos
· Sintomas: perda repentina da força muscular, dificuldade de comunicação, tontura, formigamento, alteração na memória
AVE hemorrágico: à ruptura de um vaso sanguíneo, e extravasamento de sangue
· a pressão no vaso faz com que ele se rompa devido à hipertensão (> 22mm Hg)
· Sintomas: dor de cabeça, edema cerebral, aumento da pressão intracraniana, redução do nível de consciência, náuseas e vômitos
Sintomas AVE: Manifesta-se diferentemente em cada paciente
· Depende do tipo de AVC que o paciente está sofrendo, sua localização, idade, fatores adjacentes
Usualmente, os AVCs lesam apenas um lado do cérebro • Como os nervos no cérebro cruzam em direção contrária, os sintomas ocorrem no lado do corpo oposto ao lado lesado do cérebro.
Acidente vascular encefálico (AVE)
· Sequelas: Depende da área do cérebro afetada e do tempo que o paciente levou para ser atendido
· Paralisia total ou parcial
· Alteração da fala
· Alterações visuais
Lado direito: susceptíveis à aspiração
Lado esquerdo: Problemas na mastigação
Objetivos da TN:
· Prevenir a desnutrição: 16 a 49% desnutrição na hospitalização
· Prevenir novo AVC
· Promover melhora na qualidade de vida do paciente
· Controle dos fatores de risco: Semelhantes aos de DCV; Modificáveis e não modificáveis
Condutas: 
· Avaliar disfagia e retorno do peristaltismo 
· Via oral: Adaptação de textura ou consistência e líquidos espessados (pneumonia aspirativa)
· Ingestão oral de alimentos estiver aquém da necessidade nutricional por 7 dias
· Enteral: - risco iminente de broncoaspiração (disfagia) - diminuição do nível de consciência (uso de VM)
· SNE - intestino retorna o peristaltismo antes do estômago: iniciar: 24 a 72h (precoce)
Recomendações nutricionais para fase aguda:
▫ 15 a 20 kcal/kg/dia inicial e progredir para 25 a 30 kcal/kg/dia, após o quarto dia, nos pacientes em recuperação 
▫ 1,5 a 2,0 g/kg de proteína 
▫ OBS 1: 11-14 kcal/kg/dia do peso real, para pacientes com IMC entre 30-50 kg/m2, e 22- 25 kcal/kg/dia do peso ideal, para IMC eutrófico, se IMC > 50 kg/m2.
 ▫ OBS 2: 2 gramas de proteína por kg de peso ideal por dia, caso IMC entre 30-40 kg/ m2, e até 2,5 gramas por kg de peso ideal por dia, se IMC > 40 kg/m
Abordagem nutricional após AVC:
· Recomendações nutricionais: 25 a 35 kcal/kg/ dia e proteica de 1,2 a 1,5 g de proteína/kg/dia, levando em consideração o grau de atividade física de reabilitação, atrofia muscular e particularidade de cada paciente 
· Mudanças do estilo de vida: Mesmas condutas para aterosclerose, dislipidemia e HA (se for o caso)
Doença de Parkinson
É uma doença degenerativa, crônica e progressiva, que acomete em geral pessoas idosas 
- Ocorre pela degeneração de neurônios dopaminérgicos no SNC 
- Sintomas motores – inibir movimentos voluntários; perda da capacidade de controlar movimentos
Etiologia: Idiopática, ou seja, ocorre de modo espontâneo, sem razão aparente 
Sintomas:
· Tremor, bradicinesia (lentidão na execução de movimentos), rigidez e instabilidade postural.
· Movimentos involuntários anormais (oscilações da cabeça, tiques facio-linguais,oscilações e movimentos giratórios dos braços, pernas e troncos).
· Distúrbios comportamentais (depressão emocional, paranóia, manias).
Progressiva - 5 estágios: 
1. 1 lado do corpo
2. 2 lados do corpo
3. Desequilíbrii
4. Incapacidade mas beambula
5. Acamado
Fatores de risco: Menos comum em africanos, asiáticos e mulheres; Prevalência aumenta conforme idade.
Doença de Parkinson- Fisiopatologia:
Doença de Parkinson - Tratamento
- Tratamento: Levodopa (L-Dopa) – controle dos sintomas por ação dopaminérgica – atravessa barreira hematoencefálica e é convertido em dopamina pela enzima dopamina descarboxilase
- Interação Medicamentosa: Efeitos colaterais periféricos, cuja intensidade depende da dose e etapa da terapia; Náuseas, vômitos ou mal estar (dose muito alta ou se a droga for ingerida sem alimento).
Indivíduos com doença de Parkinson tendem a desnutrição (Anorexia - 80% dos usuários iniciantes de L-DOPA)
Deglutição e mastigação comprometidas (músculos trabalham de modo mais lento)
Rastreamento para disfagia no momento do diagnóstico da DP, independente do grau de evolução da doença - sinais de disfagia orofaríngea (DO): encaminhar ao fonoaudiólogo
Pacientes com DP avançado e disfagia grave deverão utilizar ostomias como via para TN de médio a longo prazo. (Braspen 2022)
Perda de peso é comum: >10% em 3 meses o que aumenta o risco de desnutrição e infecções
• Tremor, rigidez e demência, além de dificultar a ingestão de alimentos, são fatores que necessitam ↑ do consumo de energia
• Falta de apetite associada a depressão (Dieta com kcal adequada para manter ou recuperar o EN
• Efeito da Levodopa; 
• Disfagia 
Dietoterapia:
• Levodopa – considerar consumo proteico (Para reduzir os efeitos gastrointestinais da L-dopa, ela deve ser ingerida com as refeições)
▫ Competição de aminoácidos por locais de absorção no intestino delgado e penetração cerebral Doença de Parkinson 
o 0,8 a 1,0 g ptna/kg - estágios iniciais 
o Não ultrapassar 0,8 g ptna/kg – estágios finais
Restrição e proteína durante o dia e concentrar a PTN no jantar e ceia 
Ingerir refeição rica em CHO (5 CHO:1 PTN) próxima à tomada do medicamento (↑ insulina)
· Carboidratos: Normoglicídica
· Lipídeos: Normolipídica
Vitaminas e minerais:
· Vitamina B6
L-Dopa: A descarboxilase, é dependente de piridoxina 
Se quantidades excessivas de B6 (suplementos) estiverem presentes, a L-dopa pode ser metabolizada na periferia e não no SNC onde sua ação é esperada
· Consumos de alimentos fontes de vitaminas e minerais antioxidantes
· Suplementação avaliada individualmente
Recomendado: frutas e vegetais diariamente 2 a 3x ao dia
Constipação intestinal devido a:
· Degeneração dos nervos do TGI como parte do processo degenerativo da doença de Parkinson. 
· Medicações usadas no tratamento diminuem os movimentos peristálticos do intestino.
Obs: Problemas com a peristalse do TGI - aumento do tempo de trânsito - sensação precoce de saciedade, indigestão.
Doença de Alzheimer 
Doença mais comum do grupo das demências
Doença neurodegenerativa evolutiva demencial, com início aos 65-70 anos 
- 50% em pessoas com mais de 85 anos 
- Perda de neurônios no hipocampo e no córtex
Declínio progressivo das funções cognitivas: a memória, o pensamento, a compreensão, o cálculo, a linguagem, a capacidade de aprendizagem, entre outras
• Atual: 46,8 milhões de pessoas com demência no mundo. 
▫ 74,7 milhões: 2030 e a 131,5 milhões: 2050
Fatores de risco:
• Alterações químicas que provocam danos nas células cerebrais
 ▫ Idade (fator de risco principal); 
▫ Predisposição genética; 
▫ Traumatismo Craniano; 
▫ Exposição à radicais livres (ingestão de álcool);
 ▫ AVE ▫ Hiperhomocisteinemia, DM; 
▫ Hipercolesterolemia e HA 
▫ Sedentarismo
Fisiopatologia:
 • 1 – Placas senis (placas neuríticas)
 ▫ Proteína precursora do amiloide (APP) sofre clivagem anormal formando a proteína B-amilóide tóxica para o SNC (disfunção sináptica, dano mitocondrial, neurodegeneração) 
 Formação de placas senis ou neuríticas - juntamente com os dentritos e axônios danificados (precedem a necrose dos neurônios)
• 2 – Emanharados neurofibrilares ▫ que são verdadeiros nós, em estruturas essenciais dos neurônios. Estes ficam retorcidos e emaranhados prejudicando seu funcionamento
Hiperfosforilação da proteína tau (Mantém estabilidade neural e transporte de neurotransmissores)
• Atrofia cerebral e redução de neurotransmissores - acetilcolina (memória, cognição)
Durante muito tempo acreditava-se que a insulina não tinha ligação com o sistema nervoso central. Mas nos anos 80 vários grupos de pesquisa localizaram o hormônio e seu receptor no cérebro. O que indicava que a insulina cruzava a barreira hematoencefálica. Pouco tempo depois foi descoberto que o hormônio desempenha papel importante no aprendizado e na memória
Novos estudos reforçam a tese que a doença de Alzheimer pode ser um tipo de diabetes. 
Partículas tóxicas típicas da doença de Alzheimer (as ADDLs – criadas pela proteína B amilóide) deixam os neurônios resistentes à insulina e que isso prejudica a transmissão de dados entre eles.
“Se confirmarem que a resistência à insulina nos neurônios está ligada ao surgimento da doença, isso pode ter um impacto enorme no tratamento.”
• Homocisteína: A homocisteína é ativa em tecidos cerebrais e possivelmente suas altas concentrações plasmáticas contribuem para o desenvolvimento da Doença de Alzheimer através de mecanismos vasculares ou neurotóxicos 
O folato e a vitamina B12 são necessários para a conversão da homocisteína a metionina, e a vitamina B6 é necessária para a conversão da homocisteína a cisteína
Evolução clínica:
Efeitos do envelhecimento: Esquecer-se ocasionalmente das coisas; Pequenas perdas de memória a curto prazo
Estágio inicial: Esquecer-se de compromissos; Algumas confusões em ambientes que não sejam familiares
Estágio intermediário: Problemas na fala; Iniciar repetidamente a mesma conversa
Estágio avançado: Maior agressividade ou passividade; Déficit cognitivo debilitante
Implicações nutricionais:
• Perda de peso, associada a baixa função cognitiva e alteração no comportamento alimentar 
• Autonegligência, apraxia, esquecimento de se alimentar, alterações no olfato e no paladar, aumento do gasto energético, perda de habilidades e falta de cuidados adequados com os dentes. 
A malnutrição associada a perda de peso é bastante frequente nessa patologia, embora as causas variem. Podem incluir falta de apetite, dificuldades em cozinhar, problemas com comunicação ou reconhecimento de fome, má coordenação motora, maior cansaço, dificuldades de mastigação e deglutição. Por isso, a avaliação do risco e estado nutricional dos indivíduos com Alzheimer deverão fazer parte da monitorização da doença, visto que a perda de peso e a desnutrição são indicadores da sua progressão. 
Há também estágios da doença em que o paciente recusa-se a se alimentar, mesmo quando o alimento lhe é oferecido na boca 
No estágio final pode haver uma dificuldade de mastigação e deglutição dos alimentos, essas situações obrigam a utilização de um suporte nutricional enteral ou até mesmo parenteral. 
Alimentação inadequada: Desnutrição e caquexia com consequência pior progressão da doença
Alimentação adequada: Progressão mais lenta da doença
Características dietéticas 
VCT: doentes restritos ao leito x agitados ou vagantes (manter PI) 
PTN: de acordo com avaliação bioquímica e avaliação nutricional 
CHO: 55 a 60% (↓IG) observar níveis da glicose sérica (Avaliar DM)
LIP: normolipídica (atentar à devido a saciedade precoce e diarreia)
Assim é possível concluir que uma alimentação com quantidades elevadas de gordura saturada parece aumentar o risco de aparecimento de doença de Alzheimer, devendo-se reduzir a sua ingestão como medida preventiva.
Os ácidos graxos eicosapentaenóico (EPA) e cocosahexanóco (DHA) podem afetar a função sináptica e as capacidades cognitivas aumentando a fluidez da membrama plasmática na sinapse, o que otimiza o efeito da permeabilidadeda membrana, afetando o funcionamento do cérebro
1g de DHA - Mais associado à prevenção ]
Vitaminas e minerais:
• Atentar aos nutrientes neuromoduladores: É necessário ingerir alimentos com vários compostos para terem ação necessária
 • DIETA MEDITERRÂNEA + 
• DIETA DASH = DIETA MIND
· Braspen 2022:
Para todos os nutrientes específicos estudados até o momento (ácidos graxos ômega-3, vitaminas D, E e do complexo B, selênio e cobre), as evidências atuais dos ensaios clínicos não recomendam seu uso de rotina, exceto em deficiências nutricionais específicas, e são improváveis de serem eficazes para o tratamento ou regressão da DA. 
Em pacientes com DA avançada, devemos priorizar a alimentação habitual ou adaptada, para promover conforto e maior segurança alimentar (comfort food). Na fase avançada, não indicamos a instalação de dispositivos para alimentação artificial (sondas ou cateteres) para iniciar TNE ou parenteral. 
Epilepsia 
Condição crônica caracterizada por hiperatividade dos neurônios e circuitos cerebrais com descargas elétricas desordenadas, excessivas e recorrentes que causam movimentos convulsivos, distúrbios de sensação e perda de consciência.
É uma síndrome – conjunto de sinais e sintomas – neurológica que gera crises – muitas vezes, quase imperceptíveis – que se manifestam de diversas maneiras, de acordo com a área afetada.
Célula nervosa: geração permanente de corrente elétrica: 30 bilhões de neurônios descarregando continuamente
Tratamento:
• Medicação antiepilética: carbamazepina, clobazam, clonazepam, etosuximida, fenitoína, fenobarbital, primidona ,valproato de sódio (ácido valpróico), lamotrigina, oxcarbazepina, topiramato e a vigabatrina
Em geral, cerca de 50% terão seus ataques totalmente controlados, 30% terão seus ataques reduzidos em frequência e intensidade a ponto de poderem levar vidas normais, e os outros 20% ou serão resistentes à medicação
Interações droga- nutrientes:
▫ Fenobarbital, fenitoína e primidona: interferem na absorção de Ca (raquitismo em crianças) – aumenta o metabolismo da vitamina D (Suplementação de vitamina D) 
▫ Fenitoína – tem atividade reduzida na presença de ácido fólico (suplementos) 
▫Fenobarbital – absorção diminuída por consumo de alimentos (medicamento intercalado com as refeições)
• Epilepsia intratável: Não é controlada por medicamentos 
• Cirurgias (neurocirurgia) - ressecção de tecido cerebral epileptogênico
Os mecanismos para os efeitos antiepilépticos da estimulação do nervo vago não são completamente entendidos, mas sabe-se da influência dos núcleos de terminação vagal sobre a susceptibilidade para ocorrência de crise e, consequentemente a modulação de um ou mais núcleos pode plausivelmente representar um mecanismo de supressão da crise
Epilepsia intratável: Dieta cetogênica 
▫ Produção de corpos cetônicos (ácido acetoacético, acetona, β-hidroxybutírico) - liberados na corrente sanguínea, podem reduzir ou até mesmo anular crises convulsivas (mecanismo ainda desconhecido). 
▫ Corpos cetônicos comportam-se como inibidores dos neurotransmissores produzindo efeito anticonvulsivante no organismo.
1. Dieta Cetogênica Tradicional: 
▫ AGCL 
▫ As drogas antiepiléticas devem ser suspensas 
▫ Jejum de 24 a 72 horas (cetonúria 4+) 
▫ Inicia-se o consumo 4:1 (Kcal GORD: Kcal PTN +CHO) 
▫ LIP 80 a 90%VCT 
▫ Proteína 1g/Kg/dia (crescimento) 
▫ Consumo de líquidos 60 a 70 ml/Kg/dia, máx 2L/dia 
▫ Alimentos predominantes: creme de leite, maionese e gorduras vegetais. 
▫ Suplementação de polivitamínicos e Ca.
2. Dieta cetogênica à base de TCM
▫ TCM substituindo TCL (~60%) 
▫ Óleo de TCM inodoro, incolor, sem sabor. Melhora a palatabilidade da dieta e permite maior consumo de CHO 
▫ Proteína 1g/Kg/dia (crescimento) 
▫ CHO ~ 19% 
▫ Não se limita líquidos. 
▫ Suplementação de AGE. 
▫ As drogas antiepiléticas devem ser suspensas
Habitualmente, a dieta inicia-se em regime de internamento hospitalar, com monitorização clínica e laboratorial
A dieta é fracionada em 3 refeições/dia idênticas em valor energético e quantidade de gorduras, proteínas e carboidratos 
• Verificação da cetonúria 
1 - Retire uma tira do frasco e feche-o imediatamente. 
2 - Urine em um recipiente limpo e mergulhe a tira na urina. (Também é possível urinar diretamente na tira).
3 - Aguarde dois minutos.
4 - Faça a leitura do resultado comparando com a área da cor do frasco.
5 - Anote a data, a hora e o resultado em um diário.
Dificuldades da dieta: 
· Exclusão social da criança à mesa
· Mudança de hábitos da família
· Insegurança e medo