Neurologia- Epilepsia

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Neurologia 
Epilepsia 
 Convulsão é um sintoma ou sinal, já a epilepsia é a doença em si 
 NÃO tem epilepsia sem convulsão, mas tem convulsão sem epilepsia 
 Pediatria: febre é fator para o estado convulsional 
 Síndromes epilépticas: quadros distintos, com sintomas clássicos em faixa etária 
específica, consegue-se dar nome à epilepsia, caracteriza-a de maneira específica 
 
Convulsões 
 NÃO tem epilepsia sem convulsão 
 Sinais e sintomas de anormalidade neuronal, excessiva ou sincrônica 
 Paciente que tem epilepsia, deve ter convulsão 
 Manifestação a depender do local; alteração sincrônica no lobo temporal, traz 
sintomas específicos do lobo; hipocampal traz alterações específicas também 
 Diferente do AVC, pode-se pensar que não seguem limites precisos, não segue 
tanto a anatomia como ocorre no AVC. Os focos epilépticos não são bem definidos, 
não seguem padrão específico 
 5 a 10% da população geral terá pelo menos 1 episódio de convulsão ao longo da 
vida, seja por conta de epilepsia, infecção, febre, trauma, abuso de álcool e drogas 
 Mais comum na infância e em idosos; na infância por conta da imaturidade do SNC, 
e na fase idosa, na questão ligada ao paciente já ter perdido muito tecido neuronal 
 Limiar convulsional: todos têm chance de convulsionar, sendo um limite, que se 
estimular demais o cérebro, convulsiona. Esse limite é diferente para cada um, sendo 
limiares diferentes. Há situações que ultrapassam o limiar (álcool e drogas), pode ter 
também medicamentos que diminuem o limiar, logo, qualquer estímulo pode levar 
ao estado convulsional quando este é baixo. O limiar convulsivo da criança é mais 
baixo, por isso, com a febre, é possível gerar convulsão 
 Uso de diazepan durante a crise 
 
Classificações 
 Início focal 
 Perceptiva (alterações motoras/não motoras) 
 Disperceptivas ( < contato com ambiente)- aura (esterotipado): paciente não 
tem contato normal ou adequado com o ambiente; vai ao encontro da crise 
de ausência, mas esta é generalizada e não focal. Na aura, o paciente sente 
que vai passar mal, sabe que terá a crise. É comum na focal e pode ocorrer 
na generalizada 
 Na focal, o paciente tem picos breves de momento de ausência, mas não 
tão prolongada quanto a crise de ausência. A ausência típica é generalizada, 
tem diversos focos, tanto motora quanto de percepção 
 
 
 Classificações focal e generalizada 
 Focal é a que tem apenas 1 foco epiléptico 
 Generalizada é em vários pontos, trazendo tipos de convulsão diferentes 
 Generalizada 
 Ausência típica: paciente para de ter contato com o meio 
 Tônico/ clônicas: contrai e volta; pode ser só tônico (movimentação 
repetitiva) ou clônica (faz hiperextensão) 
 Atônicas/ mioclônicas: não tão comum, na atônica o paciente “desliga”. As 
mioclônicas são de movimentos repetitivos 
 
 
 Tipos de crises: focais, generalizadas ou desconhecidas 
 Tipos de epilepsias: focais, generalizadas, focais e generalizadas combinadas, 
desconhecidas. Duas ou mais crises ao longo da vida; se teve apenas uma, ele teve 
convulsão. Isso muda na medicação, de maneira contínua para evitar novo quadro 
convulsivo. 
 Síndromes epilépticas: características clássicas que colocam o paciente na epilepsia 
 Paciente pode ter só convulsão, só epiléptico, ou pode ter um padrão que o classifica 
como síndrome epiléptica 
 Mesmo o paciente sendo epiléptico, deve-se pensar nas etiologias, em que as 
principais são: 
 Estrutural: paciente teve neurocisticercose que gerou calcificação e mudou 
a estrutura cerebral, gerando quadro convulsional 
 Genética: padrão genético definido, podendo solicitar marcadores genéticos, 
principalmente em epilepsias de difícil controle 
 Infecciosa 
 Metabólica: cetoacidose diabética, acidose ou alcalose 
 Imune: menos frequente, acomete faixa etária acima de 35 anos; doenças 
imunes reumatológicas, diabetes tipo 2, tireoidianas. Pode produzir células 
autoimunes que gera a convulsão 
 Desconhecida 
 Podem ser diagnósticos diferenciais 
 
 
 Sempre pensar nas comorbidades 
 Se é convulsão focal, será epilepsia focal. A classificação da convulsão é a que reflete 
a da epilepsia muitas vezes 
 
Síndromes epilépticas 
 Epilepsia mioclônica juvenil 
 Causa desconhecida/abalos mioclônicos ao acordar. Ao longo do dia pode 
melhorar. Consciência preservada. Histórico familiar. Responde bem à 
medicação habitual 
 Paciente jovem/adulto jovem, inicia mioclonia ao despertar 
 
 
 Síndrome de Lennox Gastaut 
 Crianças: tríade- 1: múltiplos tipos de convulsões. 2: EEG 
(eletroencefalograma) com ponta onda lentas. 3: disfunção cognitiva na 
maioria 
 O diagnóstico é clínico, não precisa fechar com o EEG, mas se tem dúvida, 
se está diante de síndrome específica, pode ser solicitado 
 Multifatorial: lesão SNC 
 Prognóstico reservado: mesmo o paciente tratando tem convulsão, evolui 
com déficit cognitivo. Não responde bem à terapêutica convulsional 
 O paciente tende a ter piora na cognição 
 Meio pode influenciar, como privação psicológica 
 
 
 Lobo temporal mesial 
 Convulsões focais, com comprometimento da consciência 
 Esclerose hipocampal típica a RNM 
 Refratária a tratamento 
 
Fisiopatologia 
 Estímulo x inibição; quando há desequilíbrio do estímulo e inibição, aumentando o 
estímulo, em quadro convulsivo 
 Perde o limiar tênue entre estímulo e inibição 
 Controle feito de maneira metabólica, através do pH sanguíneo, pelo contato de 
substâncias, se há sangramento por conta de um trauma 
 Várias propriedades que controlam, há também várias causas 
 Causas podem variar com a idade 
 
Etiologia- Quadro 
 RN < 1 mês: hipóxia, hemorragias, infecções SNC, distúrbio metabólico como 
hipoglicemia por conta de distúrbio, abstinência de substâncias (bebê nasce com 
abstinência do álcool, por exemplo), distúrbios de desenvolvimento e genético 
 Infância < 12 anos: febris, genéticos, infecções SNC, desenvolvimento e genéticos 
 Adolescentes < 18 anos: trauma, genéticos, uso de substâncias (lícitas, ilícitas, 
medicamentos), tumor cerebral 
 Adultos jovens < 35 anos: os do adolescentes + autoanticorpos 
 Adultos mais velhos > 35 anos: + distúrbios cerebrovasculares, demências 
(principalmente frontotemporal) 
 
Fisiopatologia 
 Influxo de Ca, com abertura dos canais de Na: potenciais de ação repetitivos; vários 
medicamentos vão ao encontro do influxo de cálcio 
 Hiperpolarização pelos receptores GABA ou canais de K: muitos medicamentos 
atuam aqui 
 Ação das medicações 
Abordagem 
 Anamnese/ exame físico: mais importante; exame físico menos, já que o paciente 
já chega fora da crise, sendo necessário confiar no que o paciente descreve 
 Exames laboratoriais: não tem marcador de convulsão e epilepsia; exames são mais 
para buscar a etiologia; hemograma para ver se tem infecção, sódio e potássio para 
saber se há distúrbio eletrolítico, acidose ou alcalose, glicose para saber se há 
hipoglicemia que leva a quadro de síncope, exame toxicológico para saber se alguma 
substância gerou isso 
 Exames eletrofisiológico: eletroencefalograma; difícil interpretação 
 Exame de imagem 
 Teste genético: ajuda para a caracterização, mas é de difícil acesso 
 NÃO é necessário tais exames para confirmar, são feitos para eliminar diagnósticos 
ou estabelecer etiologias 
 
Diagnóstico diferencial 
 Síncope: desmaio ou tontura, deve especificar o que realmente teve, para não 
confundir entre os dois 
 Psicológicos: o paciente tem quadro psiquiátrico e simula ou converge uma crise 
convulsiva. Pode manter sua consciência; 
 Metabólicos: pode ser causa ou simular quadros convulsivos; o álcool gera efeitos 
que podem simular algum quadro convulsivo; pode ocorre ainda por alterações de 
sódio, potássio, cálcio 
 Psicoativos: medicações causam esses efeitos, drogas sintéticas também. Podem dar 
alterações musculares, que pensa-se em um quadro convulsivo, mas na verdade, 
foiabuso de tal substância 
 Enxaqueca: algumas têm características específicas neurológicas que podem trazer 
diagnóstico diferencial para casos convulsivos 
 AIT: a depender da região acometida, o paciente pode evoluir com sintomas 
parecidos com convulsão. Não entra AVC, porque ele mantém os sintomas de 
maneira contínua 
 Distúrbio de sono: apnéia noturna do sono 
 Distúrbio de movimentos: movimentos involuntários como tiques e durante o sono, 
que podem ser confundidos com convulsão 
 
Tratamento 
 Condições subjacentes: comorbidade clínicas, questões psiquiátricas, financeiras, 
conjugais. Deve-se observar todo o contexto do paciente para prescrever 
medicamentos 
 Fatores precipitantes/gatilhos: identificar que o gatilho é um esforço físico intenso 
por exemplo, deve condicioná-lo para que o esforço não seja tão intenso assim. 
Gatilhos podem ser ainda bebidas alcoólicas 
 Quando começar tratamento medicamentoso? Paciente em crise, que ultrapassa o 
tempo que é julgado como crise controlável, deve ser medicado. A medicação de 
maneira contínua, deve ser prescrita, quando o paciente for considerado com 
epilepsia, a depender da literatura; duas ou mais crises entra como epilepsia e 
começa a utilizar a medicação de maneira contínua 
 Única crise (controverso); em outros casos de início imediato 
 Depois de feito o diagnóstico de epilepsia e entra com medicação: 50-60% 
dos pacientes com epilepsia usam medicação por um tempo e não tem 
mais convulsão, o próprio SN não usa mais a via epiléptica. Entretanto, não 
tem um tempo determinado, devendo então, ser feito acompanhamento 
do paciente para saber há quanto tempo está sem crise. Paciente por conta 
própria deixa de usar a medicação 
 
 
 Lamotrigina está presente em todas as primeiras escolhas de todo tipo de crise, o 
que dificulta é o acesso 
 Fenitoína é a medicação mais barata 
 Oxcarbamazepina: mais cara, mas consegue via secretaria estadual 
 Fenitoína: boa para controle de crises, paciente pode ficar com a pele mais azulada 
e ter aumento da espessura gengival, trazendo desconforto, halitose e dificuldade 
de limpeza. Mantida por conta do custo e acessibilidade, entretanto não é primeira 
opção 
 Causa comum de obesidade secundária: pacientes que fazem uso de 
anticonvulsivantes 
 
Tônico-Clônica Focal Ausência Típica Ausência atípica 
Primeira Linha 
Lamotrigina 
Ácido Valpróico 
Lamotrigina 
Carbamazepina 
Oxcarbamazepina 
Fenitoína 
Levetiracetam 
Ácido Valpróico 
Etossuximida 
Lamotrigina 
Ácido Valpróico 
Lamotrigina 
Topiramato 
 
 Monitoramento (dosagem sérica): medicamentos que têm maior risco de 
intoxicação, deve monitorar a dosagem sérica. Fenobarbital, fenitoína, ácido 
valpróico; o restante, deve-se pedir dosagem sérica 
 50-60% podem ficar sem o TTO: continua sendo paciente epiléptico, mas 
controlado sem medicamento; se houver algum gatilho, pode ter crises convulsivas 
ao longo da vida 
 Epilepsia refratária: tipo de quadro que não responde bem às medicações usadas, 
devendo então pensar em medicações alternativas, como cannabis e questões 
cirúrgicas 
 Tratamento cirúrgico: cirurgias robóticas vêm ganhando espaço