doença de ALZHEIMER corrigido

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Raquel Diniz 
FARMÁCIA – 6º P 
 
 
FARMÁCIA CLÍNICA II| PROFA. ELIZÂNGELA MOTTA 
 
De acordo com a Associação Psiquiátrica 
Americana, demência é qualquer deficiência 
mental ou declínio cognitivo global 
caracterizados por uma deterioração das 
habilidades cognitivas, intelectuais, 
emocionais e comportamentais, que sejam 
graves o suficiente para interferir no dia dos 
seus portadores. 
 
 
 A doença de Alzheimer (DA) é um transtorno 
neurodegenerativo progressivo e fatal que se manifesta 
por deterioração cognitiva e da memória, 
comprometimento progressivo das atividades de vida 
diária e uma variedade de sintomas neuropsiquiátricos e 
de alterações comportamentais. 
 Trata-se de uma doença que acarreta alterações do 
funcionamento cognitivo (memória, linguagem, 
planejamento, habilidades visuais-espaciais) e muitas 
vezes também do comportamento (apatia, agitação, 
agressividade, delírios, entre outros), que limitam 
progressivamente a pessoa nas suas atividades da vida 
diária, sejam profissionais, sociais, de lazer ou mesmo 
domésticas e de autocuidado. 
 Seu quadro clínico caracteriza o que em Medicina é 
denominado “demência”. 
 
 
 
 
 
 
 Clinicamente a DA é subdividida em dois subgrupos de 
acordo com seu tempo de início: 
 PRECOCE: ocorre em pessoas mais novas que 65 anos 
e se caracteriza por um declínio rápido das funções 
cognitivas; corresponde a 10% dos casos e observa-se 
um acometimento familiar em sucessivas gerações 
diretamente relacionadas a um padrão de transmissão 
autossômico dominante ligado aos cromossomos 1, 14 
e 21. 
 TARDIA: é a forma mais comum da doença e atinge 
pessoas com 65 anos ou mais; ocorre de forma 
esporádica. 
 No Brasil, um estudo utilizando amostra de idosos de base 
comunitária demonstrou que a taxa de prevalência de 
demência na população com mais dos 65 anos foi de 
7,1%, sendo que a DA foi responsável por 55% dos casos. 
 Considerando a prevalência de demência no Brasil e a 
população de idosos de aproximadamente 15 milhões de 
pessoas, a estimativa de demência na população 
brasileira é de 1,1 milhão. 
 A DA se instala, em geral, de modo insidioso e se 
desenvolve lenta e continuamente por vários anos. 
 Caracteriza-se, histopatologicamente, pela maciça perda 
sináptica e pela morte neuronal observada nas regiões 
cerebrais responsáveis pelas funções cognitivas, incluindo 
córtex cerebral, o hipocampo, o córtex entorrinal e o 
estriado ventral. 
 
 
 As características histopatológicas presentes no 
parênquima cerebral de pacientes portadores da doença 
de Alzheimer incluem depósitos fibrilares amiloidais 
localizados nas paredes dos vasos sanguíneos, associados 
a uma variedade de diferentes tipos de placas senis, 
acúmulo de filamentos anormais da proteína tau e 
consequente formação de novelos neurofibrilares (NFT), 
perda neuronal, ativação da glia e inflamação. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Diferentes hipóteses a respeito da fisiopatologia da DA 
têm sido levantadas: 
 A importância da função colinérgica nos processos de 
aprendizagem e memória é conhecida desde o início da 
década de 70, e as pesquisas a respeito da importância 
do sistema colinérgico na DA demonstraram diversas 
características, como a diminuição na concentração da 
colina acetiltransferase (ChAT), enzima responsável pela 
síntese da acetilcolina (ACh), no córtex e no hipocampo, 
assim como uma redução variável dos neurônios 
colinérgicos localizados no núcleo basal de Meynert. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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PROTOCOLOS E DIRETRIZES 
Raquel Diniz 
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 O glutamato, o principal neurotransmissor excitatório do 
sistema nervoso central, tem sua atividade mediada por 
receptores de 3 tipos: de N-metil-d-Aspartato (NMDA), do 
ácido α-amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazolepropiônico 
(AMPA) e de cianato. 
 A hipótese glutamatérgica prevê que, em condições 
especificas, tais como, por exemplo, a alteração do 
metabolismo energético celular, ocorre uma excessiva 
ativação de receptores de NMDA, podendo alterar a 
homeostase de cálcio, levando a um aumento das 
concentrações intracelulares deste metal capaz de iniciar 
o processo de apoptose (degeneração e morte) 
neuronal. 
 Os receptores de NMDA apresentam uma estrutura 
complexa, com diferentes sítios de ligação para o 
glutamato e diversos moduladores. A ativação fisiológica 
destes receptores gera, em nível neuronal, um fluxo de 
íons Ca2+. 
 Acredita-se que o glutamato liberado ative inicialmente os 
receptores de AMPA e de cianato, que, apesar da baixa 
afinidade, promoveriam a rápida despolarização da 
célula por meio da entrada de íons Na+ e Ca2+. 
 A entrada desses íons provocaria uma despolarização 
parcial da membrana plasmática, removendo o bloqueio 
exercido pelos íons Mg2+ dentro do canal do receptor de 
NMDA. 
 Assim, o glutamato poderia ligar-se a uma subunidade 
deste receptor promovendo, em associação com a 
glicina ligada a outra subunidade, a entrada de mais 
Ca2+ e Na+ no neurônio, contribuindo para a sua 
excitabilidade. 
 Postula-se, portanto, que essa "excito-toxicidade" 
glutamato-dependente possa constituir um dos 
mecanismos patogênicos necessários para que o 
processo neurodegenerativo seja mantido e amplificado. 
 
 A tau é uma proteína associada aos microtúbulos, 
estabilizando-os em condições normais. Quando ocorre 
hiperfosforilação dessa proteína, ela se dissocia dos 
microtúbulos e se agrega sob a forma de filamentos 
helicoidais pareados insolúveis e estes nos emaranhados 
neurofibrilares (ENF), sendo responsável pela indução do 
mecanismo da DA (ver etiologia). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Vários mecanismos já foram descritos como envolvidos na 
causa da DA, como: 
 Fatores genéticos, epigenéticos e metabólicos; 
 Reações inflamatórias; 
 Cascata patogênica mitocondrial; 
 Estresse oxidativo, proteínas plasmáticas e cerebrais; 
 Fator neurotrófico derivado do cérebro (brain-derived 
neurotrophic factor - BDNF); 
 Deficiências de estrogênio; 
 FATORES DE RISCO: idade, trauma craniano, baixa 
escolaridade, doenças como a hipertensão arterial, 
dislipidemia e diabetes, hábitos alimentares e fatores 
ambientais variados. 
 
 Os fatores genéticos estão relacionados com a DA de 
duas maneiras: como fator determinante, nas formas 
autossômicas dominantes de início precoce em 
determinadas famílias, e como fator de risco para o 
desenvolvimento da DA esporádica de início tardio. 
 Uma proporção de pacientes com DA de início precoce 
com caráter autossômico dominante foi relacionada com 
genes no cromossomo 14 (pressenilina 1) e no 
cromossomo 1 (pressenilina 2). À exceção dessas famílias 
com características autossômicas dominantes como 
doença de um único gene, a maioria dos casos de DA 
parece ser um distúrbio complexo, que envolve a 
interação de vários genes de susceptibilidade e fatores 
ambientais diversos. 
 Embora a maioria dos casos de DA de início tardio seja 
esporádica, em cerca de 30% dos casos se observa uma 
incidência familiar. A investigação nessas famílias mostrou 
um locus no cromossoma 19 associado com a doença 
onde foi identificado um gene que codifica a 
apolipoproteina E (APOE). 
o Esse gene encontra-se associado às lipoproteínas 
plasmáticas e centrais e participa do metabolismo do 
colesterol e de outras lipoproteínas de baixa 
densidade. 
o No cérebro, a APOE é produzida especialmente pelos 
astrócitos, menos expressivamente pela micróglia e, 
sob certas condições, pelos neurônios. 
o Esse gene tem três alelos designados como APOE-e2, 
APOE-e3 e APOE-e4. A presença de uma cópia de 
APOE-e4 aumenta o risco de DA tardia em três vezes, 
enquanto a presença de duas cópias em cerca de 
doze vezes. 
o Indivíduos com parente de primeiro grau comDA tem 
um aumento de risco de 10-30% para desenvolver DA, 
sugerindo que poderiam existir outros fatores genéticos 
ou ambientais ativos na presença do APOE-e4. Assim, 
a forma tardia esporádica da DA, que é a mais 
comum, tem componentes importantes, que se 
mantêm ainda não totalmente esclarecidos, apesar 
de identificada a susceptibilidade à doença pela 
presença do alelo e4 do gene do APOE. 
 
 
 
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 DEPÓSITOS EXTRACELULARES BETA-AMILOIDES NAS 
PLACAS SENIS: 
o Muito já se sabe que a placa senil tem como 
constituinte principal uma deposição de substância 
amilóide no espaço extracelular e que a 
degeneração neurofibrilar ocorre por agregação da 
proteína tau. 
o O acúmulo de PS geralmente precede o início clínico 
da DA e decorrem da agregação e acúmulo do 
peptídeo beta-amilóide (PBA), seja por aumento de 
produção, diminuição de sua degradação, ou 
redução de sua depuração através da barreira 
hematoencefálica (BHE). 
o A PBA é um fragmento peptídico derivado da 
clivagem de uma proteína transmembrana neuronal, 
a proteína precursora amiloide (PPA). 
o A PPA é clivada por secretases e, sob a ação da 
secretase alfa, forma uma proteína não 
amiloidogênica que tem funções protetoras neuronais. 
o Na clivagem pelas secretases gama e beta forma-se 
um composto amiloidogênico, a PBA. Esta se torna 
neurotóxica mediante uma reorganização estrutural, 
que constitui formas derivadas da PBA, oligômeros de 
dimensões diversas, como monômeros, dímeros e 
trímeros, que se agregam, formando a PS. 
o Esses oligômeros são capazes de bloquear 
rapidamente o mecanismo de formação de novas 
memórias, alterando a plasticidade sináptica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 EMARANHADOS NEUROFIBRILARES INTRACELULARES: 
o A tau é uma proteína associada aos microtúbulos, 
estabilizando-os em condições normais. Quando 
ocorre hiperfosforilação dessa proteína, ela se dissocia 
dos microtúbulos e se agrega sob a forma de 
filamentos helicoidais pareados insolúveis e estes nos 
emaranhados neurofibrilares (ENF). 
o Nesse contexto, a APOE e4 compromete a eliminação 
da PBA e favorece sua deposição. 
o Quando se expressa no interior dos neurônios 
comprometidos, a APOE-e4 altera a fosforilação da 
tau, que leva a formação de ENF, causa ruptura da 
estrutura do citoesqueleto, desregula diversas vias de 
sinalização e compromete a função mitocondrial. 
o Os ENF, portanto, podem ser resultantes do excesso de 
PBA, pela mobilização da micróglia, liberação de 
citocinas inflamatórias, desregulação do cálcio 
neuronal e com hiperativação de cinases como a 
GSK3 (glycogensynthase kinase-3), e com a 
hipoativação de uma fosforilase é desencadeada a 
hiperfosforilação da proteína tau. 
o Há a consequente degeneração de estruturas internas 
neuronais e interrupção do fluxo axoplasmático, 
implicando na morte celular. 
o A proteína tau pode ser liberada no espaço 
extracelular e espalhar-se para outras células, 
provocando alterações vasculares e ativação de 
células gliais. 
 
 As mitocôndrias são organelas fundamentais para o 
funcionamento celular. Elas têm função na produção de 
energia, na manutenção do nível homeostático de ROS 
e de cálcio, além de coordenar a morte celular por 
apoptose. É aceito que alterações mitocondriais têm um 
papel importante nas formas tardias esporádicas da DA. 
o Em 2004, Swerdlow propôs uma “cascata 
mitocondrial” para a origem da DA52. Segundo esse 
autor, a herança determina a base da função e 
durabilidade mitocondrial. 
o Com a idade, as funções mitocondriais sofrem um 
declínio, até atingirem um limiar funcional. Além desse 
limiar, ocorreriam as alterações mitocondriais 
referentes aos processos respiratórios, estresse oxidativo 
e às trocas enzimáticas. 
 Seria esta a causa da DA ser mais frequente com 
o avanço da idade, um mecanismo epigenético 
com mutações pontuais em decorrência do 
tempo de vida. 
o Ocorrem lesões oxidativas no DNA mitocondrial 
(mDNA) com a idade, além de falhas na remoção de 
proteínas, o que poderia estar relacionado como 
mecanismo da DA esporádica de inicio tardio. 
o Sob condições normais, as mitocôndrias dos neurônios 
dependem de recursos fornecidos pelos astrócitos. A 
PBA afeta as mitocôndrias funcionalmente e 
estruturalmente. A própria disfunção mitocondrial 
promove amiloidose. 
o Existem também evidências de que o 
comprometimento mitocondrial afeta a neurogênese 
hipocampal, junto com o processo inflamatório. 
 O envolvimento mitocondrial na DA pode estar 
relacionado, portanto, a mutações ou polimorfismos do 
mDNA ou ainda pelo desencadeamento de eventos 
bioquímicos que afetam a bioenergética celular e a 
homeostasia. 
 
 Os radicais livres e o estresse oxidativo que resultam na 
oxidação de biomoléculas têm sido associados ao 
envelhecimento e às doenças relacionadas à idade. 
o O comprometimento da cadeia respiratória 
mitocondrial leva ao estresse oxidativo, com acúmulo 
de ROS e outras alterações. 
o O PBA interage com as proteínas mitocondriais a partir 
do poro de transição de permeabilidade da 
membrana. Essa interatividade, além de alterar a 
membrana, contribui para reduzir a fosforilação 
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oxidativa, aumenta a vulnerabilidade a outros tóxicos, 
induz a mutações do DNA/RNA, altera a homeostasia 
do cálcio, induz à apoptose e perturba a dinâmica 
mitocondrial. 
o O aumento do PBA leva à morte celular nas áreas 
afetadas. Esta morte celular se acompanha de 
estresse do retículo endoplásmico (RE), que é uma 
organela cuja função é facilitar a dobradura de 
proteínas. A exposição ao estresse resulta em perda 
da função e causa o estresse do ER. Como a DA 
esporádica se caracteriza por acúmulo de proteínas 
não dobradas ou mal dobradas, pode-se inferir a 
relação entre o estresse do RE e a patogenia da DA. 
 A idade também leva à deposição de ions de metais 
como o ferro, zinco e cobre no cérebro, cujo acúmulo 
pode contribuir para a patogenia da DA, pois o PBA 
agrava a produção de ROS e de espécies reativas de 
nitrogênio (RNS). Esse processo patológico é intensificado 
pela presença dos íons metálicos que comprometem o 
processo metabólico de eliminação de ROS e RNS. 
 
 Níveis elevados de PBA, formação de PS e ENF 
desencadeiam o processo inflamatório através da 
ativação de astrócitos e da micróglia, que mobilizam 
macrófagos e linfócitos através da BHE, com liberação 
de citocinas, interleucinas, fator de necrose tumoral, 
neurotransmissores, espécies reativas do oxigênio (ROS) e 
outros elementos, de modo progressivo, 
comprometendo o tecido cerebral e acelerando o curso 
da doença. 
o A ativação microglial no processo inflamatório altera a 
neurogênese hipocampal e interfere nas funções 
mitocondriais. Os astrócitos se modificam sob o 
estresse e a injúria neuronal, levando também à sobre-
regulação de aminas inflamatórias, participando da 
patogenia da DA esporádica. 
 Estudos mostram que citocinas incluindo TNF-a+IFN-g 
aumentam os níveis endógenos de BACE1, PPA, PBA e 
estimulam o processo amiloidogênico nos astrócitos. 
Como os astrócitos são muito mais numerosos que os 
neurônios, esta ativação pode representar uma via de 
formação da PBA por neuroinflamação. 
 Em muitos estudos foi demonstrado que a PBA é capaz 
de ativar diferentes caminhos para a inflamação e para 
a apoptose na DA, estimulando a micróglia na produção 
de citocinas inflamatórias. 
 Para outros autores, a PBA poderia induzir à inflamação 
modificando a permeabilidade do canal de cálcio nas 
membranas dos neurônios e de células gliais, formando 
correntes aberrantes de ions e produzindo ROS. 
 A evidência do processo inflamatório pode abrir uma 
nova janela terapêutica da DA com a introdução de 
agentes anti-inflamatóriosque possam agir nesse 
mecanismo da doença. 
 
 
 
 
 Outros fatores como metabolismo glicídico, resistência 
insulínica, distúrbio epigenético e disfunção sináptica 
devem ser considerados na gênese da DA esporádica. 
o A diabetes tipo II pode causar amiloidogênese pelo 
aumento da resistência à insulina no tecido cerebral. 
o Algumas evidências sugerem a DA esporádica como 
uma doença metabólica, por comprometimento da 
utilização da glicose e da produção de energia. 
o Essas anormalidades metabólicas estão relacionadas 
à resistência à insulina cerebral e ao fator de 
crescimento semelhante à insulina (FCSI), com 
interrupção das vias que regulam a sobrevivência 
neuronal, produção de energia, expressão de genes e 
plasticidade cerebral. 
o A inibição desses fatores contribuiria para a 
neurodegeneração por aumento de cinases que 
fosforilam a proteína tau de maneira anormal, 
produção de PBA, níveis dos estresses oxidativo e do 
retículo endoplasmático, geração de ROS e de RNS 
que lesam proteínas, o DNA e os lipídios, causam 
disfunção mitocondrial e ativação de cascatas 
inflamatórias e próapoptóticas. 
 As alterações do metabolismo da insulina cerebral 
poderia trazer um novo aporte terapêutico para a DA. 
 O diagnóstico clínico de DA parte de um diagnóstico 
sindrômico de demência de qualquer etiologia de acordo 
com os critérios do National Institute on Aging and 
Alzheimer's Association Disease and Related Disorders 
Association (NIA/AA) (quadro 1). 
 Demência é diagnosticada quando há sintomas 
cognitivos ou comportamentais (neuropsiquiátricos) que: 
a. Interferem com a habilidade no trabalho ou em 
atividades usuais; 
b. Representam declínio em relação a níveis prévios de 
funcionamento e desempenho; 
c. Não são explicáveis por delirium (estado confusional 
agudo) ou doença psiquiátrica maior. 
 Os comprometimentos cognitivos ou comportamentais 
devem afetar no mínimo dois dos seguintes campos: 
 MEMÓRIA, caracterizado por comprometimento da 
capacidade para adquirir ou evocar informações 
recentes, com sintomas que incluem repetição das 
mesmas perguntas ou assuntos e esquecimento de 
eventos, compromissos ou do lugar onde guardou seus 
pertences; 
 FUNÇÕES EXECUTIVAS, caracterizado por 
comprometimento do raciocínio, da realização de 
tarefas complexas e do julgamento, com sintomas 
como compreensão pobre de situações de risco e 
redução da capacidade para cuidar das finanças, de 
tomar decisões e de planejar atividades complexas ou 
sequenciais; 
 HABILIDADES VÍSUO-ESPACIAIS, com sintomas que 
incluem incapacidade de reconhecer faces ou 
objetos comuns ou de encontrar objetos no campo 
visual, ou dificuldade para manusear utensílios ou para 
vestir-se, inexplicáveis por deficiência visual ou motora; 
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 LINGUAGEM (expressão, compreensão, leitura e 
escrita), com sintomas que incluem dificuldade para 
encontrar ou compreender palavras, erros ao falar e 
escrever, com trocas de palavras ou fonemas, 
inexplicáveis por déficit sensorial ou motor; 
 PERSONALIDADE OU COMPORTAMENTO, com sintomas 
que incluem alterações do humor (labilidade, 
flutuações incaracterísticas), agitação, apatia, 
desinteresse, isolamento social, perda de empatia, 
desinibição e comportamentos obsessivos, 
compulsivos ou socialmente inaceitáveis. 
QUADRO 1. Elementos-chave dos critérios para demência devido 
a doença de Alzheimer 
DEMÊNCIA NA DOENÇA DE ALZHEIMER PROVÁVEL 
 
Critérios de demência foram preenchidos + as seguintes 
características: 
A. Início insidioso (meses a anos); 
B. Clara história de perda cognitiva referida pelo informante; 
C.O déficit cognitivo mais proeminente e inicial é evidente na 
história e exame em uma das seguintes categorias: 
 - apresentação amnésica: mais comum, deve haver prejuízo no 
aprendizado e na evocação de informações recentemente 
aprendidas; 
- apresentação não amnésica: prejuízos na linguagem, 
habilidades vísuo-espaciais ou função executiva. 
 D. Esse diagnóstico não se aplica quando existe evidência de: 
 - DCV* concomitante substancial, definida por (a) história de 
AVC** temporalmente relacionada ao início da perda cognitiva 
ou (b) presença de múltiplos e extensos infartos, (c) extensa 
hiperintensidade de substância branca; 
- Características proeminentes de outras demências primárias: 
DFT*** variante comportamental, Demência por corpos de Lewy, 
DFT*** variantes de linguagem; 
- Outra doença neurológica ativa ou comorbidade médica não 
neurológica ou uso de medicamentos que poderiam ter um efeito 
substancial na cognição. 
* DCV (doença cardiovascular); **AVC (acidente vascular cerebral); 
***DFT (demência frontotemporal) 
 EXAME FÍSICO – incluindo a escala de avaliação clínica 
da demência, rastreio cognitivo – testes cognitivos como 
o Mini-Exame do Estado Mental (MEEM); 
 EXAMES LABORATORIAIS – hemograma completo, 
eletrólitos (sódio, potássio, cálcio), glicemia, ureia e 
creatinina, TSH e alaninoaminotransferase (ALT/TGP), 
aspartato-aminotransferase (AST/TGO), vitamina B12, 
ácido fólico –, sorologia sérica para sífilis (VDRL) e HIV 
(em pacientes com menos de 60 anos), 
 EXAMES DE IMAGEM CEREBRAL – Tomografia Cerebral ou 
Ressonância Magnética. 
 
LEVE 
Alterações na memória, na personalidade e 
nas habilidades visuais e espaciais. 
 
LEVE A 
MODERADA 
Dificuldade para falar, realizar tarefas simples 
e coordenar movimentos. Agitação e insônia. 
 
GRAVE 
Resistência à execução de tarefas diárias. 
Incontinência urinária e fecal. Dificuldade 
para comer. Deficiência motora progressiva. 
 
 
 O tratamento do Alzheimer é medicamentoso e os 
pacientes têm à disposição a oferta de medicamentos 
capazes de minimizar os distúrbios da doença. 
 O objetivo do tratamento medicamentoso é, também, 
propiciar a estabilização do comprometimento cognitivo, 
do comportamento e da realização das atividades da 
vida diária (ou modificar as manifestações da doença), 
com um mínimo de efeitos adversos. 
 
 
 MECANISMO GERAL: atuam inibindo a enzima 
acetilcolinesterease cerebral, diminuindo a degradação 
da acetilcolina liberada nas terminações nervosas/ 
aumento da secreção ou no prolongamento da meia-
vida da acetilcolina na fenda sináptica em áreas 
relevantes do cérebro. 
 INDICAÇÃO: DA leve a moderada. 
 FÁRMACOS: Donepezila, Galantamina, Rivastigmina. 
 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO: 
o Serão incluídos os pacientes que preencherem todos 
os critérios abaixo: 
 Diagnóstico de DA provável, segundo os critérios 
do NIA-AA e ABN; 
 MEEM com escore entre 12 e 24 para pacientes 
com mais de 4 anos de escolaridade ou entre 8 
e 21 para pacientes com até 4 anos de 
escolaridade; 
 Escala CDR = 1 ou 2 (demência leve ou 
moderada); 
 TC ou RM do encéfalo e exames laboratoriais 
que afastem outras doenças frequentes nos 
idosos que possam provocar disfunção cognitiva. 
 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: 
o Serão excluídos os pacientes que apresentarem pelo 
menos uma das condições abaixo: 
 Identificação de incapacidade de adesão ao 
tratamento; 
 Evidência de lesão cerebral orgânica ou 
metabólica simultânea não compensada 
(conforme exames do item Critérios de Inclusão); 
 Insuficiência ou arritmia cardíaca graves; 
 Hipersensibilidade ou intolerância aos 
medicamentos; 
 Demência de Alzheimer grave (CDR = 3); 
 CDR 
SAUDÁVEL 0 
DEMÊNCIA QUESTIONÁVEL 0,5 
DEMÊNCIA LEVE 1 
DEMÊNCIA MODERADA 2 
DEMÊNCIA GRAVE 3 
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 Escores no MEEM < 8 para sujeitos com 
escolaridade ≤ 4 anos de estudo; ou 
 Escores no MEEM < 12 para sujeitos com 
escolaridade > 4 anos de estudo. 
 O uso de galantamina está contraindicado em 
casos de insuficiência hepática ou renal graves. 
 CRITÉRIOS DE INTERRUPÇÃO: 
o O tratamentodeve ser suspenso em quatro situações 
distintas: 
 Após 3-4 meses do início do tratamento, não se 
observando melhora ou estabilização da 
deterioração do quadro à reavaliação (por falta 
de benefício); 
 Mesmo que os pacientes estejam em tratamento 
contínuo, este deve ser mantido apenas 
enquanto o MEEM estiver acima de 12 para 
pacientes com mais de 4 anos de escolaridade e 
acima de 8 para pacientes com menos de 4 
anos de escolaridade, abaixo do que não há 
qualquer evidência de benefício; 
 De forma semelhante, somente devem ser 
mantidos em tratamento os pacientes com 
Escala CDR igual ou abaixo de 2; e 
 Em casos de intolerância ao medicamento, 
situação em que pode-se substituir um 
medicamento por outro. 
 LIMITAÇÃO: tolerância, particularmente relacionada ao 
trato digestório, dado que náusea e vômitos são muitas 
vezes intoleráveis. 
 
 MECANISMO DE AÇÃO: inibidor não competitivo do 
receptor NMDA, impedindo a entrada excessiva de 
cálcio no neurônio, exercendo assim um papel 
neuroprotetor. Em sinapses com deficiência de 
glutamato, age sobre o receptor AMPA, facilitando a 
neurotransmissão, o que se traduz na forma de 
neuroativação. 
 INDICAÇÃO: combinada aos inibidores da 
acetilcolinesterase (donepezila ou galantamina ou 
rivastigmina) nos casos de DA moderada; monoterapia 
nos casos graves de DA. 
 FÁRMACO: Memantina. 
 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO- Memantina combinada aos 
inibidores da acetilcolinesterase: 
o Serão incluídos os pacientes que preencherem todos 
os critérios abaixo: 
 Diagnóstico de DA provável, segundo os critérios 
do NIA-AA, ABN; 
 TC ou RM do encéfalo e exames laboratoriais 
que afastem outras doenças frequentes nos 
idosos que possam provocar disfunção cognitiva; 
 Escore na escala CDR= 2 (demência moderada); 
 Escores no MEEM entre 12 e 19, se escolaridade 
maior que 4 anos, ou entre 8 e 15, se 
escolaridade menor ou igual a 4 anos. 
 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO - Memantina em monoterapia: 
o Serão incluídos os pacientes que preencherem todos 
os critérios abaixo: 
 Diagnóstico de DA provável, segundo os critérios 
do NIA-AA, ABN; 
 
 TC ou RM do encéfalo e exames laboratoriais 
que afastem outras doenças frequentes nos 
idosos que possam provocar disfunção cognitiva; 
 Escore na escala CDR = 3 (demência grave); 
 MEEM com escore entre 5 e 11, para 
escolaridade maior que 4 anos, ou entre 3 e 7, 
quando escolaridade menor ou igual a 4 anos. 
 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: 
o Serão excluídos os pacientes que apresentarem pelo 
menos uma das condições abaixo: 
 Demência de Alzheimer de gravidade leve (CDR 
= 1); Escores no MEEM < 3 para sujeitos com 
escolaridade ≤ 4 anos de estudo; 
 Escores no MEEM < 5 para sujeitos com 
escolaridade > 4 anos de estudo; 
 Incapacidade de adesão ao tratamento; ou 
Hipersensibilidade ao fármaco ou a componente 
da fórmula. 
 CRITÉRIOS DE INTERRUPÇÃO: 
o O tratamento deve ser suspenso em três situações 
distintas: 
 Após 3-4 meses do início do tratamento, não 
havendo melhora ou estabilização da 
deterioração do quadro à reavaliação (por falta 
de benefício); 
 Declínio dos escores do MEEM para menos de 3 
pontos (escolaridade ≤ 4 anos de estudo) ou 
para menos de 5 pontos (escolaridade > 4 anos 
de estudo) nas reavaliações; e 
 Em casos de intolerância ao medicamento. 
 
 Após 3 a 4 meses do início do tratamento, o paciente 
deve ser submetido a uma reavaliação. Após esse 
período, ela deve ocorrer a cada 6 meses, para estimar 
o benefício e a necessidade de continuidade do 
tratamento pela avaliação clínica e aplicação do MEEM 
e da Escala CDR. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Raquel Diniz 
FARMÁCIA – 6º P 
 
 
FARMÁCIA CLÍNICA II| PROFA. ELIZÂNGELA MOTTA 
 
 
 
INDICAÇÕES 
Demência tipo alzheimer leve ou moderada. 
 
FARMACODINÂMICA 
Inibidor reversível da acetilcolesterase, enzima que degrada a acetilclina a nÍvel de SNC. 
 
FARMACOCINÉTICA 
Absorção de modo rápido e completo pelo TGI; elevada taxa de ligação com proteínas plasmáticas; meia vida de 70 
h; cerca de 15% do fármaco é metabolizado no fígado; eliminação do fármaco intacto ou com diversos metabólitos 
da donepezila. 
 
INTERAÇÕES 
MEDICAMENTOSAS 
Fenitoína, carbamazepina,dexametasona, rifampicina e fenobarbital podem aumentar a eliminação da donepezila; 
Cetoconazol e quinidina inibem o metabolismo da donepezila e aumentam a sua concentração no organismo. 
 
RAM 
Insônia, náusea, vômitos, diarreia, anorexia, dispepsia, cãibras musculares e fadiga. Menos comumente podem 
ocorrer cefaleia, sonolência, tontura, depressão, perda de peso, sonhos anormais, aumento da frequência urinária, 
síncope, bradicardia, artrite e equimoses. 
 
DOSE MÁX/DIA 
10 mg. 
 
FF/VA 
Cpd/oral. 
 
 
 
 
 
 
 
 
INDICAÇÕES 
Demência tipo alzheimer leve ou moderada. 
 
FARMACODINÂMICA 
Inibidor da acetilcolesterase, enzima que degrada a acetilcolina a nível de SNC; modulação alostérica positiva sobre os 
receptores nicotínicos pré e pós-sinápticos em neurônios colinérgicos. 
 
FARMACOCINÉTICA 
Absorção rápida e completa, sendo que a concentração pico é alcançada em aproximadamente 1 h e a 
biodisponibilidade situa-se em torno de 90%; a taxa de absorção é retardada pelos alimentos; a união de proteínas 
plasmáticas é de aproximadamente 18%; a meia vida é de 7 h; cerca de 20% são eliminados pelos rins em 24 h. 
 
INTERAÇÕES 
MEDICAMENTOSAS 
Drogas com propriedades colinérgicas (amantadina, clozapina, olanzapina, quetiapina) e ADTS podem interferir na 
atividade dos inibidores da colinestrease; AINES podem causar efeitos gastrintestinais aditivos quando administrados 
de forma conjunta; Inibidores centrais da acetilcolinesterase podem aumentar o risco de sintomas piramidais 
relacionados aos antipsicóticos. 
 
RAM 
Náusea, vômitos, diarreia, anorexia, perda de peso, dor abdominal, dispepsia, flatulência, tontura, cefaleia, 
depressão, fadiga, insônia e sonolência. Menos comuns, infecção do trato urinário, hematúria, incontinência, anemia, 
tremor, rinite e aumento da fosfatase alcalina. Devem ser monitorizadas as funções renal (creatinina) e hepática 
(ALT/TGP e AST/TGO). 
 
DOSE MÁX/DIA 
24 mg. 
 
FF/VA 
Caps. de liberação prolongada de 8, 16 e 24 mg/oral. 
 
Raquel Diniz 
FARMÁCIA – 6º P 
 
 
FARMÁCIA CLÍNICA II| PROFA. ELIZÂNGELA MOTTA 
 
 
 
 
 
 
INDICAÇÕES 
Demência tipo alzheimer leve a moderadamente grave. 
 
FARMACODINÂMICA 
Inibidor pseudo- irreversível da acetilcolesterase, enzima que degrada a acetilcolina a nível de SNC; diminui a 
formação da proteína precursora do beta-amiloide, diminuindo a formação das placas amiloides características da 
doença. 
 
FARMACOCINÉTICA 
Absorção rápida e completa; se liga moderadamente a proteínas plasmáticas e atravessa facilmente a barreira 
hematoencefálica. O metabolismo é realizado principalmente por hidrólise mediada por esterases hepáticas e os 
metabólitos são eliminados totalmente por via renal; a meia vida de é de 1 h. 
 
INTERAÇÕES 
MEDICAMENTOSAS 
Não administrar concomitantemente com relaxantes musculares tipo succinilcolina durante a anestesia, pois há 
aumento de sua ação farmacológica; não utilizar com fármacos colinomiméticos, pois há interferência mútua. 
 
RAM 
Tontura, cefaleia, náusea, vômitos, diarreia, anorexia, fadiga, insônia, confusão e dor abdominal. Menos comumente 
podem ocorrer depressão, ansiedade, sonolência, alucinações, síncope, hipertensão, dispepsia, constipação, 
flatulência, perda de peso, infecção do trato urinário, fraqueza, tremor, angina, úlcera gástrica ou duodenal e 
erupções cutâneas. Deve ser usada com precaução em pacientes com úlcera péptica, história de convulsão, alterações 
da condução cardíaca e asma. 
 
DOSE MÁX/DIA 
12 mg. 
 
FF/VA 
Caps./solução oral/ adesivo/oral/transdérmica. 
 
 
INDICAÇÕES Combinada aos inibidores da acetilcolinesterase (donepezila ou galantamina ou rivastigmina) nos casos de DA moderada;monoterapia nos casos graves de DA. 
 
FARMACODINÂMICA Inibidor não competitivo do receptor NMDA, impedindo a entrada excessiva de cálcio no neurônio, exercendo assim um papel 
neuroprotetor. 
 
FARMACOCINÉTICA Absorção pelo trato digestório, alcançando seu pico sérico máximo entre 3 e 7 horas; apresenta união com as proteínas plasmáticas 
(45%) e sua meia-vida varia de 60 a 80 h; sofre discreta biotransformação metabólica, sendo eliminada em cerca de 57%-82% da 
dose sem modificações pela urina. 
 
INTERAÇÕES 
MEDICAMENTOSAS 
 
Pode aumentar o efeito dos barbitúricos, neurolépticos, anticolinérgicos, L-dopa e agonistas dopaminérgicos. 
 
RAM Cefaleia, cansaço e tontura. Os menos frequentes incluem alucinações, alterações de marcha, anorexia, ansiedade, artralgia, 
bronquite, cistite, constipação, diarreia, confusão, dor lombar, edema periférico, hipertensão, hipertonia, infecção de trato 
respiratório, insônia, aumento da libido, náusea, queda, sonolência e vômitos. 
 
DOSE MÁX/DIA 20 mg. 
 
FF/VA Cpd. rev./oral.