Introdução à patologia clínica

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Introdução à patologia clínica
Patologia clínica é a ciência que estuda as
análises clínicas como forma de avaliar a
condição fisiológica do paciente.
Para isso se usa um fluido biológico ou tecido,
onde se observará a presença, quantidade ou
características de um analito.
Deve-se ter conhecimento de quatro aspectos
para determinar o analito usado no
diagnóstico, sendo:
➔ Componente ou elemento químico
analisado;
➔ Magnitude, número, volume, atividade
ou concentração do analito;
➔ Unidade de medida;
➔ Meio em que o analito se encontra.
Os objetivos das análises clínicas são:
➔ Distinguir uma situação normal de uma
patológica;
➔ Contribuir para o diagnóstico;
➔ Especificar o grau de alteração e a
severidade da afecção;
➔ Definir o prognóstico;
➔ Avaliar o curso e evolução de um
quadro;
➔ Definir uma terapia, bem como verificar
sua eficácia;
➔ Avaliar variações em resposta a
tratamentos de pesquisa;
➔ Estabelecer a etiopatogenia das
enfermidades.
Etapas para a solicitação de exames:
➔ Conhecimento;
➔ Indicação ou objetivo;
➔ Amostra;
➔ Análise;
➔ Comparação;
➔ Interpretação.
Amostra
Antes da obtenção da amostra é importante
contatar o laboratório que a analisará para ter
conhecimento de quais devem ser as
características da amostra, que incluem tipo,
volume, duração, necessidade de aditivos ou
conservantes, formas de manipulação e
transporte, alterações in vitro e in vivo.
Tipos de amostras:
➔ Tecidos: obtidos de acordo com sua
localização e volume por meio de punção
com agulha, cânulas ou biópsia cirúrgica.
Sendo o sangue o mais utilizado;
➔ Fluidos: os mais utilizados são urina,
leite, fluido cefalorraquidiano, humor
vítreo ou aquoso (análises post-mortem),
líquidos cavitários, fluido sinovial e fluido
ruminal;
➔ Outros: fezes para exames
parasitológicos, bacteriológico ou
bioquímico, secreção nasal, vaginal ou
outra para exame bacteriológico e
citologia, raspado de pele ou pelos de
uma região lesionada para análise
microscópica, lavado traqueobrônquico
ou brônquio-alveolar para citologia.
O volume de amostra deve ser suficiente para
mensurar todos os analitos desejados, bem
como realizar repetições caso necessário.
Normalmente se usa volume de tecido de 1 a
10 g e de líquido de 1 a 10 mL.
Os tecidos possuem uma duração breve
(menos de um dia) e devem ser mantidos
refrigerados de 0°C a 5°C, mas não
congelados, já os fluidos podem ser
refrigerados e congelados a -25°C, tendo
duração de seis meses ou mais.
Quando se deseja avaliar células não se deve
congelar e nem demorar muito tempo, pois
elas se desintegram rapidamente.
A refrigeração não é adequada para avaliação
de plaquetas, pois elas se aglomeram,
impedindo a contagem plaquetária.
Os aditivos ou conservantes são utilizados
para prolongar a duração da amostra, inibindo
metabolismo in vitro, contaminação bacteriana
ou coagulação do sangue, os mais utilizados
são os anticoagulantes como EDTA, heparina e
fluoreto de sódio (NaF).
Junto às amostras deve constar a requisição
de exame, a qual apresenta o nome, endereço
e dados do proprietário, identificação e
endereço do médico veterinário solicitante,
identificação do animal (espécie, raça, sexo,
idade, nome ou marca e número do caso) e os
exames requisitados.
Amostra de sangue
Tubos e suas cores:
● Sem aditivos;
● Acelerador de coagulação;
● EDTA;
● Heparina;
● Fluoreto de sódio;
● Citrato.
Tipos de amostra de sangue:
➔ Com anticoagulante: usado nos
estudos dos elementos figurados e para
obtenção do plasma. Após a coleta, o
tubo deve ser tampado e invertido +/- 15
vezes para uma boa homogeneização;
➔ Plasma: parte líquida do sangue e
diferencia-se do soro por conter
fibrinogênio, seu uso é similar ao soro
porém a obtenção é mais rápida e sem
hemólise, sendo obtido através de
centrifugação de uma amostra com
anticoagulante, em que a fração de
baixo corresponde a massa eritrocitária
e a superior ao plasma, entre elas há a
capa leucocitária ou capa flogística;
➔ Soro: parte líquida liberada após a
formação e retração do coágulo. Obtido
após repouso da amostra em
temperatura ambiente ou banho
térmico. Comumente usado para
exames imunológicos e bioquímica
sérica;
➔ Esfregaço sanguíneo: deposita-se uma
gota de sangue próximo de uma das
extremidades de uma lâmina ou lamínula,
se posiciona um extensor, distribui o
sangue e movimenta o extensor,
terminando na outra extremidade,
chamada de cauda, onde se faz a
observação ao microscópio. Usado para
hemoparasitas e exame hematológico.
Anticoagulantes:
➔ EDTA: sal dissódica, inibe a coagulação
quelando o Ca, mediante seus dois
radicais ácidos, formando um quelato
insolúvel. É o anticoagulante de eleição
para hematologia por não interferir na
morfologia celular;
➔ Heparina: sódica, potássica ou lítica, é
um anticoagulante natural que inibe a
transformação de protrombina em
trombina e tromboplastina. É usada para
obtenção de plasma livre de outros
aditivos, como Na e K;
➔ Fluoreto de sódio: inibe a coagulação
quelando o Ca, bem como inibe a
glicólise in vitro, sendo usado em
amostras para glicemia ou lactacidemia;
➔ Citrato de sódio: inibe a coagulação ao
quelar o Ca plasmático, formando um sal
insolúvel. Utilizado em transfusão
sanguínea ou em amostras para estudos
de coagulação.
Vasos para coleta:
➔ Felinos: veia jugular;
➔ Caninos: veia cefálica radial, safena
tibial ou jugular e artéria femoral ou
carótida;
➔ Bovinos: veia jugular, mamária ou
coccígea e artéria marginal da orelha ou
carótida;
➔ Ovinos: veia jugular ou cefálica e artéria
carótida. Importante cuidar para não
ocorrer hemólise já que os eritrócitos
ovinos são mais propensos à lise;
➔ Equinos: veia jugular e artéria facial ou
carótida;
➔ Suínos: veia cava anterior ou coccígea,
também pode-se fazer corte de ponta de
orelha ou cauda para coletar pequenos
volumes.
Análise
Os exames podem avaliar a condição
fisiológica do animal ou verificar a presença de
um agente patogênico.
Os exames que avaliam a condição fisiológica
do animal são:
➔ Hematológicos: avaliam alterações no
número, morfologia ou propriedades de
células sanguíneas. Ex: leucograma e
hematócrito;
➔ Bioquímicos clínicos: determinam a
presença e/ou concentração ou atividade
de constituintes bioquímicos. Como
substratos (ureia e glicose), enzimas ou
eletrólitos;
➔ Análises de fluidos: estabelecem
características químicas, físicas e
microscópicos de secreções, como
urina e leite, ou de fluidos orgânicos,
como o fluido cefalorraquidiano, ou
ainda permitem diferenciar se uma
amostra de fluido abdominal ou torácico
é transudato ou exsudato;
➔ Citodiagnóstico: determinam as
características e distribuição das células
em amostras de tecidos, que podem ser
obtidas por punção com agulha,
raspados ou lavados de mucosas;
➔ Histopatológicos: são feitos em
amostras obtidas por biópsias de tecido,
que são fixados no formol, submetido à
corte histológico, corado e examinado
ao microscópio, estabelecendo
características morfopatológicas do
tecido em questão.
Os exames que determinam a presença de um
agente patogênico no animal são:
➔ Parasitológicos: determinam presença
e quantidade de parasitos em exames
de fezes, exames microscópicos de
raspados de pele para diagnosticar
sarnas ou dermatomicoses, ou ainda
esfregaço sanguíneo para
hemoparasitas;
➔ Microbiológicos: avaliam a presença de
bactérias, vírus ou fungos ou sua
sensibilidade frente a agentes
quimioterápicos;
➔ Toxicológicos: presença ou
concentração de substâncias tóxicas em
animais ou alimentos;
➔ Imunológicos: presença ou quantidade
de anticorpos.
Tipos de resultados laboratoriais
Os resultados laboratoriais podem ser
qualitativos ou quantitativos, a depender do
tipo de analito e da metodologia de análise
empregada pelo laboratório.
Os qualitativos podem entregar:
➔ Características: como são os achados
morfológicos encontrados em células ou
tipos celulares. Ex: Howell Jolly e
hipersegmentação de neutrófilo;
➔ Dicotômicos: ausência ou presença de
um analito na amostra. Ex: glicosúria;
➔ Escalas/graus: negativo, leve, moderado
e intenso.Usado em química seca, como
fitas de exame químico de urina.
Resultados quantitativos são valores
expressados numericamente, que indicam a
quantidade do analito presente na amostra em
relação ao seu volume, podendo comparar os
resultados obtidos com valores referenciais.
Podendo ser expressado como:
➔ Número: expressa a unidade de um
elemento por volume de amostra.
Encontrado em resultados
hematológicos, onde há contagens
celulares. Quando abaixo do limite
inferior de referência se adiciona o sufixo
“penia”, acima se usa “citose” ou “filia”
quando polimorfonuclear;
➔ Concentração: expressa a unidade de
uma substância por volume de amostra.
Quando dentro do intervalo de referência
se usa o prefixo “normo”, abaixo do limite
inferior “hipo” e acima do limite superior
“hiper”;
➔ Atividade: expressa ação da enzima
medida em condições analíticas de
temperatura e pH definidas. Onde uma
unidade de atividade (UI) corresponde à
ação da enzima sobre 1 umol
(micromol) de substrato/minuto. Quando
abaixo do limite inferior a atividade da
enzima está diminuída, quando acima
do limite superior, a atividade está
aumentada.
Unidades
Praticamente todos os resultados
quantitativos são expressados em uma
unidade de medida que deve ser considerada
para comparação com os valores referenciais.
Densidade e pH não possuem unidade.
Então para comparar deve-se identificar e
padronizar a unidade do analito e referencial,
sendo usados dois sistemas de unidade:
➔ Tradicional ou antiga: trabalha com o
peso do analito, sendo as unidades
mais utilizadas mg/dL, g/dL, atividade
enzimática expressa por UI;;
➔ Sistema internacional de unidades
(SIU): analito com peso molecular
definido expressado pela quantidade
do analito em mmol/L, já analitos com
peso molecular indefinido em g/L e
atividade enzimática por katal, onde 1
katal equivale à ação da enzima em
um mol de substrato por segundo.
Para fazer a comparação de resultados e
referenciais com unidades diferentes se usa
os fatores de conversão, disponíveis em livros
de patologia clínica, bioquímica clínica, etc.
Outro cuidado a ser tomado é reconhecer
como o substrato foi analisado, pois alguns
podem ser expressados pelo seu principal
elemento de constituição, por exemplo a ureia
e nitrogênio ureico.
Valores de referência
São valores definidos para um analito numa
determinada espécie em condições fisiológicas
e ambientais similares.
Fatores que alteram os valores de referência:
➔ Ambientais: altitude, manejo, dieta;
➔ Indivíduo: espécie, raça, sexo, idade,
peso, condição fisiológica (gestante,
lactante), condição genética e variações
no indivíduo dentro e entre dias;
➔ Metrológicos: condições do laboratório
que realizou as análises, por diferenças
metodológicas e erros de medição.
Os valores de referência são calculados
usando os valores do analito em 95% dos
indivíduos de uma população em condições
normais de saúde, manejo e nutrição e
determinado com metodologia definida.
Etapas para calcular valores de referência:
➔ Amostragem da população saudável:
idealmente deve ser >120 indivíduos da
mesma espécie, raça, idade, condições
fisiológicas ou manejo, em animais
silvestres ou exóticos se usa um N
menor;
➔ Resultados do analito nos indivíduos
amostrados;
➔ Analisar os resultados: inclui identificar
e eliminar os outliers, que são valores
fora do esperado que podem decorrer de
erros analíticos, e determinar a
distribuição dos dados por histogramas e
análises de distribuição, podendo ser
paramétrica, gaussiana ou normal ou não
paramétrica ou não gaussiana, que
ocorre mais em enzimas marcadoras de
lesão de órgãos;
Métodos de cálculo de VR
O método utilizado se baseia no número de
amostras e distribuição observada, sendo:
➔ Robusto: 40 a 120 amostras,
distribuição paramétrica ou não
paramétrica, usa interações sucessivas
até encontrar o centro e dispersão de
dados;
➔ Média: >120 amostras e distribuição
paramétrica, em que IR = média +/- 2
DP, em que o limite inferior = média -
2DP e limite superior = média + 2DP. O
IR envolve 95% da população;
➔ Percentis: >120 amostras e distribuição
não paramétrica, consiste em ranquear
os dados em ordem crescente, em que
o limite inferior = (n+1) x 0,025, sendo
equivalente à posição 2,5%, e o limite
superior = (n+1) x 0,975, equivalente à
posição 97,5%;
➔ Logaritmos: >120 amostras e
distribuição não paramétrica,
normalização dos dados pelo logaritmo
natural e analisar pelo método das
médias, porém o valor biológico é
perdido.
Comparação e interpretação
Para comparar, devemos considerar a forma
de expressão do resultado, que pode ser
qualitativa ou quantitativa, identificar e
padronizar a unidade do analito, comparar com
padrões de referência e avaliar alterações
significativas.
O método mais utilizado é a variação
comparada ao valor de referência populacional,
sendo uma comparação absoluta.
Esse método indica o risco de o animal estar
doente, sendo importante considerar que 2,5%
dos animais saudáveis estão abaixo do limite
inferior e 2,5% dos animais saudáveis estão
acima do limite superior, por isso é importante
fazer a comparação relativa, que avalia a
magnitude do aumento ou diminuição, sendo
calculado por:
DPx = (valor da amostra - média de
referência)
___________________________
DP referência
A comparação relativa calcula a distância do
resultado em relação à média, transformando-o
em desvio padrão.
Valores de DPx e magnitude da alteração:
➔ Normal: entre -2 e +2;
➔ Leve: -2 a -3 ou +2 a +3;
➔ Moderada: -3 a -4 ou +3 a +4;
➔ Intensa: >+4 ou <-4.
Outra forma de fazer comparação é o ponto de
corte, que considera a população saudável e
doente, definindo o limite antes da doença.
Há também a variação comparada com um
valor prévio do mesmo indivíduo, se avaliando
a diferença entre dois resultados, que deve ser
maior que 2 CV (coeficiente de variação da
técnica).