MARC 3 - Síndrome dos Ovários Policísticos

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- Revisar o ciclo menstrual e suas alterações (amenorreia)
A menstruação é um sangramento vaginal periódico que começa na menarca ou primeira menstruação espontânea e termina com a menopausa ou última menstruação espontânea da vida da mulher. Trata-se do final dos eventos causados pela ação integrada do eixo (HHO) que determinam as modificações fisiológicas do organismo feminino visando prepará-lo para reprodução. O ciclo menstrual é o conjunto destas modificações, iniciando-se no primeiro dia da menstruação. Define-se ciclo menstrual normal como aquele com 28 ± 7 dias, fluxo durando 4 ± 2 dias, e perda média de 20 a 60 ml de sangue.
Eixo hipotálamo-hipófise-gônadas:
HIPOTALAMO:
Nele vai ser liberado o hormônio liberado de gonadotrofinas (GnRh), quanto à função reprodutiva, o GnRH é o principal hormônio. Na mulher, ele é liberado de uma forma pulsátil, sendo sua periodicidade e amplitude críticas para determinar a liberação correta e fisiológica do FSH e LH (produzidos na adenohipófise). 
HIPÓFISE
O GnRH age nas células gonadotróficas da hipófise anterior (adeno-hipófise), estimulando-as a sintetizar e secretar na corrente sanguínea tanto o FSH quanto o LH. No entanto, a secreção de LH é, essencialmente, caracterizada por um pico no meio do ciclo menstrual. Já a secreção de FSH caracteriza-se por um aumento na fase folicular inicial, um platô na fase lútea e acentuada elevação na fase lútea tardia. 
OVÁRIO
O ovário em funcionamento normal sintetiza e secreta hormônios esteroides sexuais – estrogênios, androgênios e progesterona – com padrão de controle preciso que, em parte, é determinado pelas gonadotrofinas hipofisárias, FSH e LH. Os produtos secretórios mais importantes da biossíntese de esteroides pelos ovários são a progesterona e o estradiol. 
Existem 2 ciclos:
Ciclo ovariano - 
- Fase folicular:
 A fase folicular, é a primeira fase do ciclo menstrual, e ocorre do primeiro dia da menstruação até o dia do pico de LH. Durante essa fase, ocorre uma sequência ordenada de eventos, que assegura que um número apropriado de folículos se desenvolva e esteja pronto para a ovulação. O resultado desse desenvolvimento folicular é, comumente, um único folículo maduro viável, o qual passará pelos estágios de folículo primordial, folículo primário, folículo pré-antral, antral e pré-ovulatório. 
No início dessa fase, a concentração de estrogênio e progesterona é baixa, o que leva à produção do hormônio folículo estimulante (FSH), que age estimulando o desenvolvimento de folículos nos ovários. Posteriormente, os folículos começam a aumentar a produção de estrogênio, que chega a seu nível máximo antes da ovulação. O estrogênio estimula a produção de um muco transparente nas glândulas do colo do útero, facilitando a passagem de espermatozoides para a cavidade uterina. A fase folicular dura em torno de 14 dias, terminando com o aumento drástico do hormônio luteinizante (LH), o que dá início à próxima fase: a ovulação.
- Fase ovulatória:
A ovulação começa a partir do aumento súbito do hormônio luteinizante. Esse hormônio estimula o rompimento do folículo ovariano para que o óvulo seja liberado. Somente o folículo que atinge seu estágio final de maturação é capaz de se romper. 
Sabe-se que o folículo pré-ovulatório produz, com a síntese crescente de estradiol, seu próprio estímulo ovulatório. O pico de estradiol estimula o pico de LH e, consequentemente, a ovulação. O início do pico de LH ocorre 32 a 36 horas antes da ovulação.
- Fase lútea:
O folículo rompido forma um tecido chamado de corpo lúteo que, além de estrogênio, produz maior quantidade de progesterona. A progesterona é responsável por provocar modificações no endométrio que favorecem a manutenção de uma possível gravidez até a placenta se desenvolver.
Quando a gestação não acontece, o corpo lúteo regride, interrompe a produção de hormônios e é absorvido. Os níveis de estrogênio e progesterona diminuem e o endométrio, que não consegue mais se manter, se descama, dando início à menstruação.
Ciclo endometrial – 
- Fase proliferativa:
Corresponde à fase folicular no ovário. Após três a quatro dias de menstruação, o endométrio inicia sua regeneração, e cresce rapidamente em resposta ao estímulo estrogênico. No início, as glândulas endometriais são pequenas, tubulares e curtas. No final dessa fase, tornam-se alongadas e tortuosas. O estroma é denso. Outra característica importante é o aumento das células ciliadas e microvilosas, importantes para a fase seguinte do endométrio, a fase secretora.
- Fase secretora:
Corresponde à fase lútea no ovário. Caracteriza-se pela atuação da progesterona produzida pelo corpo lúteo em contraposição à ação estrogênica. As glândulas endometriais se encontram em processo progressivo de dilatação, tornando-se cada vez mais tortuosas. O estroma é edemaciado. Os vasos sanguíneos apresentam-se espiralados. As células das glândulas endometriais formam vacúolos característicos, contendo glicogênio. O estroma permanece inalterado até o sétimo dia após a ovulação, quando se inicia edema progressivo do tecido. Nesse mesmo período, a atividade secretora das glândulas costuma ser máxima e o endométrio já se encontra preparado para a implantação do blastocisto.
- Fase menstrual:
Caracteriza-se por uma ruptura irregular do endométrio, que ocorre pela interrupção da secreção das glândulas endometriais na ausência de implantação embrionária. Essa sequência de eventos ocorre devido ao término da vida funcional do corpo lúteo, o que ocasiona a redução da produção de estrogênio e progesterona. A diminuição dos níveis desses hormônios leva a reações vasomotoras, à perda decidual e à menstruação. Os espasmos vasculares levam à isquemia e à perda de tecido.
DISTURBIOS NA MENSTRUAÇÃO
As principais causas de distúrbio menstruais são decorrentes de alterações físicas (como tumores, cistos, miomas), hormonais (Síndrome do Ovário policístico, hiperandrogenismo, alterações da tireóide, aumento da prolactina e menopausa precoce) e psicológicas (estresse, anorexia etc.).
Segue abaixo uma explicação dos principais distúrbios menstruais:
Amenorreia primária: 
Consiste na ausência de menstruação, sem nenhum quadro ou evidência de fluxo menstrual prévio, em pacientes de 14 anos sem o aparecimento de caracteres sexuais secundários, ou em pacientes a partir de 16 anos, mesmo com a presença de sinais de desenvolvimento puberal. 
Amenorreia secundária: 
Consiste na ausência de menstruação por um período equivalente a três ciclos menstruais prévios, caso esses sejam regulares, ou por um período total de seis meses, nos casos em que a paciente relata um ciclo mais irregular, representando cerca de 5% das mulheres em menacme. 
Sangramento Uterino Disfuncional:
Sangramento uterino anormal é aquele que apresenta uma alteração em um ou mais desses três parâmetros, ou seja, um sangramento excessivo em duração, frequência ou quantidade. Com relação a este último parâmetro, não existe uma maneira prática e objetiva capaz de medir a quantidade de sangue eliminado, porém, se o sangue menstrual forma coágulos, provavelmente a perda é maior que o normal e quanto mais coágulos maior a perda.
Os padrões anormais de sangramento são:
Polimenorréia: menstruação frequente com intervalo menor de 25 dias.
Oligomenorréia: menos de nove ciclos menstruais ao ano, apresenta as mesmas causas de amenorréia secundária e deve receber, portanto, avaliação idêntica.
Hipomenorréia: fluxo escasso.
Menorragia/hipermenorréia: volume superior a 80 ml ou sangramento superior a 7 dias com intervalos regulares.
Metrorragia: sangramento com intervalos irregulares, mas frequentes, com volume e duração variáveis.
Menometrorragia: sangramento prolongado ocorrendo a intervalos irregulares.
Sangramento intermenstrual: sangramento entre ciclos regulares.
Síndrome dos Ovários Policísticos:
A síndrome de ovário policístico (SOP) é uma doença na qual há um desequilíbrio nos hormônios sexuais femininos. Esse desequilíbrio hormonal pode causar alterações no ciclo menstrual, alterações na pele, pequenos cistosnos ovários, dificuldade para engravidar e outros problemas. Geralmente está associada ao excesso de peso, alterações da glicose, colesterol e predisposição genética.
As mulheres geralmente são diagnosticadas quanto têm entre 20 ou 30 anos, mas a síndrome de ovário policístico também pode afetar adolescentes.
Os principais sinais e sintomas são:
Alterações no ciclo menstrual:
Falhas na menstruação, geralmente com um histórico de se ter um ou mais períodos menstruais normais durante a puberdade (amenorreia secundária)
Períodos menstruais irregulares que podem ser mais ou menos frequentes, variando de muito leves a muito intensos
Desenvolvimento de características sexuais masculinas (virilização):
Tamanho reduzido das mamas
Aprofundamento do timbre da voz
Hipertrofia do clitóris
Aumento de pelos no peito, abdome e face, assim como ao redor dos mamilos (chamado hirsutismo)
Rareamento dos cabelos, chamado calvície de padrão masculino
Foi demonstrado que perder peso (o que pode ser difícil) ajuda com a diabetes, a pressão arterial alta e o colesterol alto. Mesmo uma perda de peso de 5% do peso corporal total mostrou ajudar com o desequilíbrio hormonal e também a infertilidade.
Medicamentos usados para tratar dos hormônios e ciclos menstruais anormais decorrentes da síndrome de ovário policístico incluem:
Pílulas anticoncepcionais ou comprimidos de progesterona, para ajudar os ciclos menstruais a se tornarem mais regulares
Metformina, um medicamento que aumenta a sensibilidade do corpo à insulina, pode melhorar os sintomas da síndrome de ovário policístico e às vezes fará com que os ciclos menstruais sejam normalizados. Para algumas mulheres, ele também pode ajudar com a perda de peso.
Análogos do hormônio liberador do hormônio luteinizante (LHRH).
Hiperprolactinemia:
É uma condição em que a prolactina (hormônio produzido pela hipófise durante a gestação e lactação) é liberada em quantidades excessivas. O maior efeito nocivo do excesso de prolactina é a redução nos níveis dos hormônios sexuais, estrogênio na mulher e testosterona nos homens. 
A hiperprolactinemia pode causar sintomas em decorrência do excesso de prolactina, como falta de menstruação, baixa libido, secreção de leite pelas mamas, dificuldade de ereção nos homens, ou podem causar sintomas devido efeitos compressivos do tumor sobre as estruturas ao seu redor, causando dor de cabeça e alterações na visão. 
- Relembrar as causas da amenorreia
Alguns fatores podem ser apenas efeito colateral de um medicamento, além de existir os fatores naturais como:
Gravidez;
Amamentação;
Menopausa;
Medicamentos
Anticoncepcionais;
*Dispositivos intrauterinos; * 
Antipsicóticos;
Quimioterapia;
Antidepressivos;
Medicamentos de pressão arterial;
Anti-histamínicos;
Estilo de vida
Excesso de atividades físicas;
Dietas restritivas;
Baixo peso;
Estresse ansiedade;
Obesidade;
Depressão;
Sono Insuficiente;
Desequilíbrio hormonal
Síndrome dos ovários policísticos;
Distúrbios da tireoide;
Tumor na hipófise;
Menopausa prematura;
Problemas Estruturais
Cicatriz uterina;
síndrome de Asherman;
Ausência de órgãos reprodutivos;
Anormalidade estrutural da vagina;
Hímen imperfurado;
Em casos mais raros
Síndrome do Intestino Irritável;
Tuberculose;
Diabetes;
Algumas doenças do fígado.
- Identificar como é feito a avaliação do hirsutismo 
Deve ser realizada anamnese e exame físico completos. Pesquisar início e evolução do hirsutismo e sintomas associados (acne, seborréia, alopecia). Determinar data da menarca, padrão menstrual, paridade e antecedentes familiares, incluindo história familiar de diabete. Deve ser igualmente pesquisada a presença de sintomas sugestivos de disfunção tireoideana ou adrenal ou hipoestrogenismo. 
O exame físico deve incluir, entre outros, o índice de massa corporal (IMC: peso/altura²) e a relação cintura/quadril, que permitem de forma simplificada, avaliar pacientes com maior risco metabólico; a avaliação da presença de pêlos corporais, sua distribuição corporal, pigmentação e os sinais habituais que podem acompanhar o hirsutismo: acne e seborréia e eventualmente, alopecia. 
Sugere-se a utilização de uma classificação semiquantitativa do grau de hirsutismo, escore de Ferriman e Gallwey.
Escore de Ferriman-Gallway: objetiva avaliar a presença e distribuição de pelos corporais a partir de sua topografia e pigmentação. 
Com o ambiente bem iluminado, de preferência por luz natural, e a paciente adequadamente despida, procede-se à identificação dos pelos em áreas sensíveis aos androgênios. De acordo com a distribuição dos mesmos, é obtido um escore que irá definir a intensidade do hirsutismo:
a) Hirsutismo leve: valores entre 8 - 12.
b) Hirsutismo moderado: valores entre 13 - 18.
c) Hirsutismo severo: valores acima de 19.
Nos casos de hirsutismo severo, deve-se sempre fazer a pesquisa de outras alterações que confirmem ou não a presença de síndrome virilizante, tais como aumento de tamanho do clitóris, alteração de voz (mais grave), aumento de massa muscular, alopécia com padrão androgênico. Para melhor identificar o período de surgimento destas alterações, pode-se solicitar à paciente que traga fotos anteriores para comparação
 
- Analisar as vias de produção de testosterona
No homem a testosterona é produzida nos testículos, já na mulher é produzida no ovário e nas glândulas suprarrenais.
No início do ciclo reprodutivo, marcado pela chegada do sangue menstrual, as concentrações de GnRh e, consequentemente das gonadotrofinas FSH e LH, voltam a aumentar gradualmente.
Da mesma forma, aumenta também a atividade das gonadotrofinas sobre as células dos folículos ovarianos, as glândulas sexuais femininas localizadas nos ovários, o que inclui a produção de testosterona.
No corpo das mulheres, no entanto, o hormônio é produzido pela ação do LH nas células foliculares da teca, enquanto a ação do FSH inclui não somente o amadurecimento dos folículos e óvulos, mas também a conversão da testosterona em estrogênio.
Praticamente toda a testosterona produzida por esse processo é convertida em estrogênio, especificamente o estradiol, restando uma concentração realmente baixa, mais como resultado da atividade adrenal do que da ovariana.
A produção da testosterona na mulher ocorre da seguinte forma (em condições normais):
Nos ovários são produzidos 25% da quantidade necessária, a partir da estimulação do LH (hormônio luteinizante) produzido na hipófise.
Nas glândulas adrenais são produzidos mais 25%.
Os outros 50% são produzidos com base na conversão periférica a partir da androstenediona e da DHEA (dehidroepiandrosterona).
Vale destacar que a situação fica delicada com o avançar da idade. A mulher deixa de produzir a testosterona a exemplo do que acontece na menopausa. 
Em idade fértil, a mulher pode ter seus níveis de testosterona afetados negativamente conforme suas escolhas alimentares, qualidade do sono ou por meio do uso de anticoncepcional por longos períodos.
Veja as principais funções da testosterona na mulher:
Aumento e manutenção da massa muscular;
Diminuição da gordura corporal;
Melhora no desempenho sexual e na libido;
Avanço no desempenho cognitivo;
Melhor condicionamento da estrutura óssea;
Proteção cardiovascular.
Perceba que a finalidade da testosterona na mulher vai ao encontro do que acontece nos homens, sendo esse um hormônio fortemente produzido no corpo masculino para lhes prover o desenvolvimento físico, o aparecimento dos pêlos, engrossamento da voz e amadurecimento da sexualidade, por exemplo.
Desta forma, sua sutil presença no corpo feminino chega para reforçar elementos importantes no que, também, diz respeito ao condicionamento físico, crescimento muscular e disposição sexual.
- Apontar os possíveis diagnósticos da amenorreia 
História
A história da doença atual inclui os seguintes:
Se já ocorreu menstruação (para distinguir amenorreia primária da secundária) e, se ocorreu, qual era a idade das pacientes na menarca
Se os períodos foram regulares
Quando ocorreu o último período menstrual normal
Quais são a duração e a intensidadeda menstruação
Se a menstruação é acompanhada por desconforto significativo (que pode indicar anormalidades estruturais)
Se as pacientes têm sensibilidade mamária e alterações de humor cíclicos
Quando alcançaram certas etapas de crescimento e desenvolvimento, incluindo a idade na telarca (desenvolvimento das mamas na puberdade)
A revisão dos sistemas deve abranger os sintomas que sugiram possíveis causas, incluindo:
Galactorreia, cefaleias, perda auditiva e defeitos no campo visual: transtornos hipofisários
Fadiga, ganho de peso e intolerância ao frio: hipotireoidismo
Palpitação, tensão, tremores e intolerância ao calor: hipertireoidismo
Palpitação: anorexia nervosa com anormalidades eletrolíticas (p. ex., hipopotassemia, hipomagnesemia)
Acne, hirsutismo, e engrossamento da voz: excesso de androgênios
Para pacientes com amenorreia secundária, ondas de calor, secura vaginal, distúrbios do sono, fraturas por fragilidade e diminuição da libido: deficiência de estrogênio
As portadoras de amenorreia primária devem ser questionadas sobre os sintomas da puberdade (p. ex., desenvolvimento da mama, estirão do crescimento e surgimento de pelos axilares e pubianos) para ajudar a determinar se houve ovulação.
A história clínica deve observar os fatores de risco para os seguintes:
Anovulação hipotalâmica funcional, como estresse; doença crônica; novos fármacos; alteração recente no peso, dieta ou intensidade de exercícios; e história prévia de transtornos alimentares (porque muitas mulheres têm maior probabilidade de admitir um evento pregresso do que um evento atual)
Nas pacientes com amenorreia secundária, síndrome de Asherman [p. ex., dilatação e curetagem (D & C), ablação endometrial, endometrite, lesão obstétrica, cirurgia uterina]
A história de fármacos deve incluir questões sobre o uso de fármacos, como a seguir:
Fármacos que afetam a dopamina (p. ex., anti-hipertensivos, antipsicóticos, opioides, antidepressivos tricíclicos, anticonvulsivantes)
Quimioterápicos contra o câncer (p. ex., alquilantes como bendamustina, ciclofosfamida e ifosfamida; bussulfano; clorambucil)
Hormônios sexuais que podem causar virilização (p. ex., os androgênios, estrogênios, progesterona em altas doses, esteroides anabolizantes de venda livre)
Contraceptivos, particularmente de uso recente
Corticoides sistêmicos
Produtos e suplementos de venda livre, alguns dos quais contêm hormônios bovinos ou interagem com outros fármacos
Abuso de substâncias
A história familiar deve abranger a estatura dos membros da família e qualquer caso de puberdade atrasada ou doenças genéticas em membros da família, incluindo a síndrome do X frágil.
Exame físico
Os médicos assistentes devem observar os sinais vitais, a constituição e a compleição corporais, incluindo altura e peso, além de calcular o IMC. Deve-se avaliar as características sexuais secundárias e quantificar o desenvolvimento da mama e dos pelos pubianos pelo método de Tanner. Se houver pelos axilares e pubianos, ocorreu adrenarca.
Com a paciente sentada, o médico deve verificar se há secreção mamária, pressionando todas as áreas da mama, iniciando na base e movendo-se em direção do mamilo. Deve-se observar se há galactorreia (secreção de leite pela mama, sem estar temporalmente associada ao parto), que pode ser diferenciada de outros tipos de secreção do mamilo pela identificação de glóbulos de gordura no líquido por meio de microscópio de baixa potência.
Efetua-se exame da pelve para detectar anormalidades anatômicas genitais (p. ex., hímen imperfurado, septo vaginal, aplasia vaginal, cervical ou uterina). O abaulamento do hímen, que pode ser provocado por hematocolpo, sugerindo obstrução da via de saída genital. Os achados do exame pélvico também ajudam a determinar se houve deficiência de estrogênio. Em mulheres após a puberdade, mucosa vaginal delgada, pálida, sem pregas e com pH > 6,0 indica deficiência de estrógeno. A existência de muco cervical com caráter filamentoso e elástico (“filância ou muco filante”) indica a adequação do estrógeno. Os médicos devem verificar se há aumento do útero, dos ovários e do clitóris:
O exame físico geral deve focar as evidências de virilização, incluindo hirsutismo, calvície temporal, acne, aumento do timbre de voz e da massa muscular, clitoromegalia (aumento do clitóris) e desfeminização (diminuição das características sexuais secundárias anteriormente normais, como diminuição do tamanho das mamas e atrofia vaginal). A virilização resulta da maior produção de androgênios pelas glândulas suprarrenais e ovários. A hipertricose (crescimento excessivo de pelos das extremidades, cabeça e dorso), que é comum em algumas famílias, é diferenciada do verdadeiro hirsutismo, que se caracteriza pelo excesso de pelos no lábio superior, no queixo e entre as mamas.
Pigmentação cutânea (p. ex., amarelada por causa de icterícia ou carotenemia e manchas negras devido à acantose nigricante) deve ser observada.
Os médicos devem verificar se há hipotermia, bradicardia, hipotensão e redução da gordura subcutânea, que sugerem anorexia nervosa, e se há erosão dentária, lesões palatinas, reflexo faríngeo reduzido, hemorragia subconjuntival e alterações sutis nas mãos com calos no dorso da mão (devido a vômitos frequentes), que sugerem bulimia.
Sinais de alerta
Os achados a seguir são particularmente preocupantes:
Puberdade tardia
Virilização
Defeitos do campo visual
Sentido prejudicado do olfato
Secreção leitosa espontânea
Aumento ou diminuição significativa no peso corporal
Interpretação dos achados
Na amenorreia primária, a existência de características sexuais secundárias normais costumam refletir a função hormonal normal; em geral, a amenorreia é ovulatória e tipicamente decorrente de obstrução anatômica e congênita do trato genital. A amenorreia primária, acompanhada de características sexuais secundárias anormais, é habitualmente anovulatória (p. ex., decorrente de doença congênita).
Na amenorreia secundária, às vezes, os achados clínicos sugerem o mecanismo (ver tabela Achados sugestivos de possíveis causas da amenorreia):
Galactorreia sugere hiperprolactinemia (p. ex., disfunção hipofisária ou uso de certos fármacos); se também houver defeitos no campo visual e cefaleias, devem-se considerar tumores da hipófise
Sinais e sintomas de deficiência de estrogênio (p. ex., ondas de calor, sudorese noturna, ressecamento ou atrofia vaginal) sugerem insuficiência ovariana primária (insuficiência ovariana precoce) ou anovulação hipotalâmica (p. ex., devido a exercícios excessivos, baixo peso corporal ou baixa gordura corporal)
Virilização e aumento do clitóris sugerem excesso de andrógenos (p. ex., síndrome do ovário policístico, tumor secretor de andrógenos, síndrome de Cushing, uso de certos fármacos-drogas). Se as pacientes tiverem IMC elevado e/ou acantose nigricante, o diagnóstico de síndrome de ovário policístico é provável.
Exames
História e exame físico ajudam a direcionar os exames.
Não se deve excluir gestação com base na história clínica; é necessário um teste de gestação. Deve-se realizar exames de urina de alta sensibilidade e, ocasionalmente, exame de sangue pode ser necessário. Os resultados geralmente se mantêm precisos vários dias antes de o período menstrual atrasar ou tão frequentemente quanto alguns dias depois da fecundação. Alguns testes de venda livre são menos sensíveis e precisos.
Se as pacientes tiverem características sexuais secundárias, deve-se realizar teste de gestação para excluir essa possibilidade e doença trofoblástica gestacional como causa de amenorreia. Deve-se solicitar teste de gestação para mulheres em idade reprodutiva após a ausência de uma menstruação.
A abordagem para amenorreia primária (ver algoritmo Avaliação da amenorreia primária) difere daquela para amenorreia secundária (ver algoritmo Avaliação da amenorreia secundária), embora não existam algoritmos ou abordagens gerais específicas universalmente aceitas.
Se as pacientes têm amenorreia primária e características sexuais secundárias normais, os testes devem começarcom ultrassonografia pélvica para verificar se há obstrução do trato genital anatômico congênito. RM pode ser necessária se anormalidades são identificadas.
- Discorrer sobre como deve ser realizado o manejo adequado
Amenorreia primária:
Problemas anatômicos –
Agenesia mulleriana = cirurgia 
Insensibilidade androgênica = retirada dos testículos e reposição hormonal (genotipicamente são homens, mas desenvolvem fenótipo feminino)
Hímen imperfurado = histeroscopia 
Problemas ovarianos – 
Síndrome de turner = estrogênio conjugado por 1 ano e posteriormente associa-se com progesterona 
Síndrome de swyer = tratamento com estrogênio e progesterona e gonadectomia na puberdade 
Problemas hipotalâmicos – 
Atraso constitucional da puberdade = acompanhamento clínico 
Amenorreia secundaria: 
Hiperprolactinemia –
Secundário as drogas = descontinuar ou trocar o medicamento causador, caso não seja possível fazer reposição hormonal 
Hipotireoidismo = repor o hormônio tireoidiano 
Tumor = tratamento cirúrgico ou uso de agonista dopaminérgico 
Insuficiência ovariana primaria –
Autoimune do ovário = reposição hormonal com estrogênio ou reposição cíclica de progesterona 
Hipotalâmicas – 
Funcional = reduzir estresse, terapia comportamental, diminuição de exercícios e terapias hormonais 
Tumor = cirurgia ou tratamento medicamentoso 
Hipofisárias – 
Síndrome de Sheehan = reposição hormonal com estrogênio ou reposição cíclica de progesterona 
Síndrome da sela vazia = cirurgia ou radioterapia 
Síndrome de Cushing = cirurgia ou terapia medicamentosa 
Estrutural – 
Síndrome de asherman = histeroscopia associado ou não a terapia hormonal 
DE FARIAA, Franciane Rocha et al. ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA. rev assoc med bras, v. 59, n. 4, p. 341-346, 2013.
CHILLARÓN, Juan J. Hirsutismo: diagnóstico y tratamiento. FMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria, v. 27, n. 1, p. 11-13, 2020.
FLORES, Clovis Blattes; FLORES, Lucas; COMIM, Fabio Vasconcellos. Hirsutismo: avaliação e princípios do tratamento. Revista da AMRIGS, v. 57, n. 3, p. 232-9, 2013.
FONSECA, Ângela Maggio da et al. Amenorréia. In: Clínica Médica [2ed. ampl. rev.]. Manole, 2016.
SOP 
Cistos são bolsas que contêm líquido em seu interior. A alteração no funcionamento dos ovários leva a mudanças no sistema reprodutor feminino, fazendo com que os folículos cresçam de forma limitada e não se rompam (não ovulem). Assim, os folículos se cumulam nos ovários dando a imagem de cistos. Como são vários, são chamados de policísticos.
FISIOPATOLOGIA
A anovulação em mulheres com SOP é caracterizada por secreção inadequada de gonadotrofinas (GnRH).
Essa secreção inadequada de GnRH causa:
 Hipersecreção característica do hormônio luteinizante (LH);
 Redução de hormônio folículo estimulante (FSH).
LH em excesso - Estimula as células da Teca, que têm a capacidade de transformar o colesterol circulante em testosterona e androstenediona
FSH reduzido - O FSH estimula as células granulosas a transformas esses andrógenos em estrogênio, mas como há uma redução de FSH, essa conversão não acontece.
Por causa dessas alterações, há um aumento na produção de androgênios, predominantemente a testosterona.
Esse aumento de androgênios impede o desenvolvimento folicular normal, causando múltiplos folículos pequenos na periferia do ovário.
Como ocorre uma anovulação crônica, não há a formação de corpo lúteo e, consequentemente, não há produção de progesterona.
Com isso, o endométrio é estimulado somente por estrogênio, causando quadros de sangramento uterino anormal e de hiperplasia de endométrio.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
As principais características clínicas dessa síndrome são a presença de:
 Hiperandrogenismo com diferentes graus de manifestações;
 Anovulação crônica.
Além disso, o quadro clínico de SOP tem queixas com origem em diversos efeitos endócrinos, como:
 Disfunção menstrual:
o Amenorreia (ausência de menstruação durante 3 meses consecutivos);
o Oligomenorreia (<9 ciclos menstruais/ ano);
o Menometrorragia episódica com anemia
 Hiperandrogenismo:
o Hirsutismo;
o Acne;
o Pele oleosa;
o Queda de cabelo;
o Casos mais graves: sinais de virilização (clitomegalia e alopecia
androgênica).
 Infertilidade;
 Resistencia a insulina;
o Acantose nigricans;
o Intolerância a glicose (DM 2);
 Dislipidemia.
DIAGNÓSTICO
A SOP é considerada um diagnóstico de exclusão, em que atualmente se confirma o diagnóstico quando há a presença de no mínimo 2 critérios diagnósticos, dos 3 critérios de Rotterdam:
 Oligomenorreia – ausência de menstruação por 90 dias ou mais, ou a ocorrência de menos de 9 ciclos menstruais/ 1 ano
 Hiperandrogenismo clínico e/ou laboratorial;
 US pélvica demonstrando > 20 folículos medindo diâmetro médio entre 2 a 9 mm, e/ou volume ovariano superior a 10 cm²
Para adolescentes, os critérios são mais estritos, não sendo a morfologia ovariana considerada e hiperandrogenismo implica necessariamente a presença de hirsutismo.
Ainda assim, quando se recebe o diagnóstico na adolescência, ele deve ser revisto após 8 anos da menarca.
O diagnóstico de hirsutismo pode ser feito pelo índice de Ferriman-Galleway
o Quantifica a presença de excesso de pelos em 9 área androgênico-dependentes, sendo confirmado o hisurtismo se houver mais 4 áreas afetadas
TRATAMENTO
O tratamento inicial não medicamentoso tem grandes benefícios nos controles metabólicos:
I. Atividade física anaeróbicas e aeróbicas, de 40 min/dia, 3x na semana;
II. Redução calórica e adequação da dieta – em geral, a redução de 5% a 10% do peso corporal pode melhorar o padrão menstrual, reduzir a RI e atenuar os efeitos do hiperandrogenismo cutâneo
III. Acompanhamento psicológico de suporte para redução do estresse, bem como de ansiedade/depressão nas mulheres com baixa autoestima e sem autocontrole.
A metformina é o medicamento de escolha para a disfunção menstrual, auxiliando no retorno ovulatório em 30-50% em pacientes que seguem as orientações não farmacológicas.
 Inicialmente: metformina 500mg, VO, 1xao dia, tomar a noite, após o jantar;
 Posteriormente: ir aumentando as doses até 1000 ou 1500mg/ dia
Deve-se ficar atento aos efeitos colaterais, assim como monitorar vitamina B12 e progesterona
Contraceptivos Hormonais
Para mulheres sem o desejo reprodutivo, os contraceptivos orais combinados (COCs) representam uma escolha geralmente bem aceita e com bom custo-efetividade no tratamento das manifestações androgênicas.
A primeira e segunda escolhas são: 
o Drospirenona 3mg + etinilestradiol 0,03mg, VO, tomar por 21 dias e fazer uma pausa por 7 dias., repetir ciclo continuamente;
o Acetato de ciproterona 2 mg + etinilestradiol 0,035 mg, VO, tomar por 21 dias e fazer uma pausa por 7 dias., repetir ciclo continuamente.
Em mulheres sem desejo reprodutivo e com contraindicações para COCs, usa-se:
Progestágeno cíclico
o AMP 5-10 mg – 10 a 14 dias a cada 2 meses;
o Progesterona micronizada 200 mcg – 10 a 14 dias a cada 2 meses.
Progestágeno oral contínuo
o Desogestrel 0,75 mg (Cerazette);
o Norestirenona 0,35 mg; DIU-progesterona (Myrena)
o Levonorgestrel.
Antiandrogênicos
Para o tratamento do hiperandrogenismo, a primeira linha são os COCs, associados a antiandrogênico:
o Acetato de ciproterona 50-100mg/dia, VO, tomar 10 comp juntamente com os 10 primeiros comp do COC (efeito teratogênico, associado a deminização de fetos masculinos);
o Espironolactona 50-200mg/dia, VO, continuamente (classe C de risco teratogênico);
Em pacientes com desejo gestacional:
Perda ponderal deve ocorrer antes do início da terapia de indução ovariana, sendo mais efetivo que o uso prévio de anticoncepcionais.
Terapia de indução ovariana:
o Citrato de Clomifeno – primeira linha para mulheres com IMC < 30;
o Letrozol – inibidor da aromatase, uso off label e para mulheres obesas;
o Metformina – uso combinado com Clomifeno ou isolado, com efeito limitado.