Questões medicina

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Uma vez liberado e não ocorrendo a fecundação, o oócito passa a ser chamado
de corpo lúteo ou corpo amarelo, dando início à última fase do ciclo (fase lútea), a
qual é caracterizada pela produção crescente de progesterona. A progesterona
atua tanto centralmente quanto no interior do ovário na supressão de novos
crescimentos foliculares. A regressão do corpo lúteo, que ocorre em um período
fixo de 12 a 16 dias (média de 14 dias), leva a uma queda dos níveis de
progesterona, permitindo assim que ocorra a descamação do endométrio
previamente estimulado pelo estrogênio (menstruação) e suprimindo o feedback
negativo sobre o hipotálamo e a hipófise, levando ao aumento dos níveis de FSH,
já se preparando para um novo ciclo.
1.2 Anticoncepção
Forma de avaliar a eficácia dos métodos contraceptivos: Índice de Pearl, o qual
mede o número de gestações em cada 100 mulheres usando o método por um
ano. Quanto menor o índice de Pearl, mais eficaz é o método.
Os critérios de elegibilidade da OMS determinam situações clínicas em que
cada método deve ou não ser utilizado, classificando-os assim em quatro
categorias: categoria 1: não há restrições para o uso do método; categoria 2: as
vantagens no uso do método superam seus riscos; categoria 3: os riscos no uso do
método superam seus benefícios; categoria 4: o método apresenta um risco
inaceitável para ter seu uso indicado.
Métodos comportamentais: tabelinha, temperatura corporal basal, muco
cervical, coito interrompido. Nenhum deles devem ser indicados de rotina, pois,
além da baixa eficácia (as taxas de falha podem chegar até 20% em um ano),
alteram o comportamento sexual do casal, devendo ser resguardados apenas para
situações em que a crença religiosa da mulher ou do homem condene outros
métodos.
Métodos de barreira: condom masculino ou feminino. Sua importância consiste
no fato de serem os únicos que, além de prevenir gravidez, também protegem
contra ISTs.
Métodos hormonais combinados (estrógeno + progesterona): anticoncepcional
combinado oral, injetável mensal, adesivo transdérmico, anel vaginal.
Principais contraindicações absolutas (categoria 4) aos métodos combinados:
a. TVP/TEP atual ou prévia;
b. Trombofilia;
c. Tabagismo (> 15 cigarros) em maiores de 35 anos;
d. Doença cardíaca isquêmica atual ou prévia;
e. Hipertensão arterial sistêmica descompensada ou associada à
vasculopatia;
f. Diabetes mellitus com mais de 20 anos de doença ou associada à
vasculopatia;
g. Múltiplos fatores de risco para DCV;
h. Acidente vascular cerebral atual ou prévio;
i. Enxaqueca com aura;
j. Câncer de mama atual;
k. Doença hepática descompensada;
l. Lactante nas primeiras 6 semanas pós-parto.
Progestínicos isolados: pílula oral, injetável trimestral, implante subdérmico,
SIU de levonorgestrel.
As únicas contraindicações absolutas (categoria 4) ao uso dos progestínicos são
gravidez e câncer de mama atual, mas, em algumas situações, como história atual
de TVP ou TEP, LES com anticorpos antifosfolípides positivos, tumor hepático
maligno e cirrose descompensada, devem ser evitados (categoria 3).
Dispositivos intrauterinos: DIU de cobre e DIU medicado com levonorgestrel.
Junto com o implante subdérmico, constituem o grupo dos métodos
contraceptivos reversíveis de longa duração (LARCs).
Os principais efeitos adversos relacionados ao DIU de cobre são aumento da
dismenorreia e do fluxo menstrual, ao contrário do DIU de levonorgestrel, que em
geral costuma aliviar as cólicas e reduzir o sangramento menstrual.
As principais contraindicações absolutas (categoria 4) ao uso dos dispositivos
intrauterinos são:
a. Doença inflamatória pélvica (DIP) ou doença sexualmente transmissível
(DST) atual, recorrente ou recente (nos últimos três meses);
b. Imediatamente pós-aborto séptico;
c. Cavidade uterina com alteração de sua anatomia;
d. Sangramento uterino inexplicado;
e. Câncer cervical ou endometrial.
Contracepção de emergência: levonorgestrel 1,5 mg dose única ou 0,75mg de
12/12 h, podendo ser utilizado até 5 dias após o ato sexual, mas idealmente nas
primeiras 72 horas. Não deve, em hipótese alguma, ser utilizada de rotina; suas
principais indicações são: abuso sexual, ruptura do condom ou deslocamento do
DIU.
Contracepção definitiva: laqueadura tubária ou vasectomia.
Critérios para realizar: Maiores de 25 anos OU com pelo menos 2 filhos vivos.
Durante o parto, somente se houver risco de vida ou à saúde da mulher ou do
futuro concepto (testemunhado em relatório escrito e assinado por dois médicos).
1.3 Amenorreia
Definida como ausência de menstruação por, no mínimo, 3 ciclos ou 6 meses
em pacientes que já apresentaram menarca (amenorreia secundária) ou ausência
da menarca em meninas a partir de 13 anos sem caracteres sexuais secundários
ou maiores de 15 anos com caracteres sexuais secundários normais (amenorreia
primária).
Embriologicamente, a genitália interna feminina é formada pelos ductos de
Muller (ou paramesonéfricos), que dão origem às tubas uterinas, útero e vagina
superior (2/3 superiores).
Já a genitália externa é formada a partir de estruturas comuns a ambos os
sexos (trato urogenital) e o que determinará o fenótipo feminino é apenas a
ausência de androgênios.
As causas de amenorreia podem ser divididas em quatro compartimentos: I –
Uterovaginais; II – Ovarianas; III – Hipofisárias; IV – Hipotalâmicas.
Entre as causas uterovaginais, destacam-se as malformações mullerianas, em
especial a síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser e a insensibilidade aos
androgênios (síndrome de Morris):
a. Síndrome de Rokitansky: O cariótipo é 46 XX e os ovários são normais,
porém, há agenesia de vagina e desenvolvimento uterino variável, desde útero
normal, obstruído, rudimentar à agenesia uterina completa. Os caracteres
sexuais secundários são normais e há frequente associação com anormalidades
renais ou das vias urinárias.
b. Síndrome de Morris: Cariótipo 46 XY, porém, devido a um defeito nos
receptores androgênicos, que não respondem à testosterona, a genitália
externa é feminina. Estes pacientes possuem testículos, mas não há genitália
interna, nem feminina nem masculina. Na puberdade, ocorre desenvolvimento
mamário e crescimento de pelos, porém, o mamilo é imaturo e os pelos finos e
escassos.
Ainda no compartimento uterovaginal, causas comuns de obstrução do trajeto
de saída incluem hímen imperfurado e septo vaginal transverso. Essas meninas
normalmente cursam com amenorreia primária e podem apresentar dor pélvica
cíclica, além de massa perirretal palpável devida à coleção de sangue na vagina
(hematocolpo).
A principal causa ovariana de amenorreia primária é a disgenesia gonadal
(síndrome de Turner – cariótipo 46X, genitália externa feminina, útero normal,
ovários em fita), e a de amenorreia secundária é a insuficiência ovariana precoce,
definida com o diagnóstico clínico-laboratorial de menopausa antes dos 40 anos
em mulheres com cariótipo normal. Nesses casos, a ausência de feedback
negativo do estrogênio sobre as gonadotrofinas culmina com elevação dos níveis
de FSH e LH, o que é chamado de hipogonadismo hipergonadotrófico.  
No grupo das causas hipofisárias, destaca-se o adenoma hipofisário
(principalmente prolactinoma), tumor benigno que age secretando hormônio de
forma inapropriada, provocando, então, alterações endócrinas, dentre elas,
amenorreia; e a Síndrome de Sheehan, definida como necrose hipofisária
secundária à hipóxia após uma hemorragia pós-parto com instabilidade
hemodinâmica.
As causas hipotalâmicas lideram o grupo, visto que inúmeras situações podem
inibir a secreção pulsátil do GnRh e, com isso, interferir no ciclo menstrual: estados
de grande tensão, distúrbios psiquiátricos ou alimentares, doenças crônicas,
desnutrição, obesidade, exercício físico extenuante, além de algumas drogas
(anticoncepcionais hormonais, androgênios, antidepressivos, metildopa,
metoclopramida).
As causas hipotalâmicas, junto com as hipofisárias, representam o chamado
hipogonadismo hipogonadotrófico, que, como o próprio nome sugere, cursa com
baixos níveis degonadotrofinas.
Investigação inicial da amenorreia primária: exame físico, ultrassonografia
pélvica, FSH e cariótipo.
Investigação inicial da amenorreia secundária: anamnese e exame físico,
dosagem de FSH e prolactina. Se houver hiperprolactinemia, sempre solicitar RNM
de sela túrcica para excluir tumor hipofisário.
1.4 Síndrome dos ovários policísticos
Principal causa de anovulação crônica hiperandrogênica.
Intrinsicamente associada à resistência insulínica e à síndrome metabólica.
Manifestações clínicas: irregularidade menstrual (desde amenorreia ou
oligomenorreia a sangramento uterino disfuncional), hirsutismo, obesidade, acne,
seborreia, acantose nigricans e infertilidade.
Diagnóstico: dois dos três critérios de Roterdam (oligomenorreia, sinais
clínicos ou laboratoriais de hiperandrogenismo, presença de 12 ou mais folículos
ovarianos medindo de 2 a 9 mm ou volume ovariano > 10 cm³ à ultrassonografia).
Laboratório: androgênios aumentados (testosterona total e livre,
androstenediona, S-DHEA), LH aumentado, FSH diminuído (inversão da relação
LH/FSH), aumento dos estrógenos, resistência à insulina e redução da SHBG.
Tratamento: Dieta e atividade física, objetivando perda de peso para todas, e
tratamento dos sintomas. Se ocorrer irregularidade menstrual, utilizar
anticoncepcionais orais para regularizar o ciclo. Se hirsutismo, contraceptivos orais
anti-androgênicos (acetato de ciproterona) associados ou não à espirinolactona. Se
desejo de gestar, indutores da ovulação (letrozol ou citrato de clomifeno). E em
casos de resistência à insulina, iniciar metformina.
1.5 Sangramento uterino anormal
O que define um sangramento uterino como anormal é a mudança do padrão
individual de sangramento daquela mulher.
A etiologia do SUA pode ser dividida dois grandes grupos: o das causas
orgânicas, que inclui gestação, doenças sistêmicas ou pélvicas, traumas e uso de
medicamentos; e o de origem disfuncional, que por definição ocorre como
consequência de alterações nos mecanismos endócrinos que regulam o ciclo
menstrual.
Apesar de ocorrer em todas as faixas etárias, o sangramento uterino anormal
predomina nos extremos de idades (adolescência e perimenopausa), quando
ocorrem a maior parte dos ciclos anovulatórios. Porém, as principais causas de
SUA variam de acordo com a faixa etária:
a. Neonatos: supressão estrogênica;
b. Infância: corpo estranho, trauma (atenção para abuso sexual), infecção,
tumores vaginais (sarcoma botrioide), puberdade precoce;
c. Adolescência: anovulação, discrasias sanguíneas (púrpura
trombocitopênica idiopática e doença de Von-Willebrand), gravidez, uso de
anticoncepcionais, infecção, anormalidades anatômicas;
d. Adultas: Causas gestacionais, ginecopatias (pólipos, leiomiomas,
adenomiose), doenças endócrinas ou sistêmicas (tireoidopatias,
hiperprolactinemia), uso de anticoncepcionais, infecção.
e. Pós-menopausa: atrofia endometrial, terapia de reposição hormonal,
hiperplasia/câncer de endométrio, pólipos endometriais, outras neoplasias.
Abordagem diagnóstica: anamnese e exame físico (incluindo exame especular),
beta-hCG, ultrassonografia pélvica/transvaginal e outros, a depender da suspeita
(coagulograma, TSH e T4 livre, prolactina etc.).
Sangramento na pós-menopausa demanda sempre avaliação endometrial por
meio de ultrassonografia. Consideramos espessamento endometrial medidas acima
de 4 mm para não usuárias de TH e acima de 8 mm para usuárias de hormônio
exógeno. Se diagnosticado espessamento endometrial, uma biópsia do
endométrio deve ser realizada, de preferência, guiada por histeroscopia (padrão
ouro).
Nos casos de sangramento uterino anormal por causas orgânicas, o tratamento
será corrigir a doença de base. Já quando se trata de um sangramento uterino
disfuncional, podemos lançar mão de: AINES (ácido mefenâmico), antifibrinolíticos
(ácido tranexâmico), anticoncepcionais orais combinados, progestogênios ou SIU
medicado com levonoegestrel e, em último caso, pode ser necessário o
tratamento cirúrgico com ablação endometrial, curetagem uterina ou até mesmo
histerectomia.