Diarreia

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1 FPM VII – GASTRO 
DIARREIA 
CONSIDERAÇÕES INICIAIS 
O hábito intestinal normal varia de 1-2 
evacuações por dia (3x por semana a 3x por dia), mas 
deve-se atentar ao que é normal para a pessoa 
individualmente. A defecação é controlada pelo sistema 
nervoso central (voluntário e involuntário). 
O cólon tem três funções importantes, que 
consistem em reabsorção de água, manutenção de 
grande população de bactéria intraluminal e controle da 
eliminação de fezes. 
DEFINIÇÃO E EPIDEMIOLOGIA 
Diarreia pode ser definida pelo aumento do peso 
das fezes, da quantidade da parte líquida ou da 
frequência de evacuações, ou > 200 g ou 200 ml / 24 
horas, ou fezes líquidas > 3x em 24 horas. Ocorre por 
excesso de fluidos tanto por secreção anormal quanto 
por absorção anormal. 
A disenteria é um sinal, e não uma doença, e 
consiste em fezes sanguinolentas, com muco, e 
associadas ao tenesmo. 
Trata-se de uma importante causa de 
morbimortalidade em menores de 5 anos em países em 
desenvolvimento, além de uma das principais causas de 
mortalidade em menores de 6 meses, sem aleitamento 
materno. No Brasil, houve uma redução grande da 
mortalidade por diarreia em crianças. 
 A diminuição de casos está relacionada a melhora 
nas condições de saneamento e na qualidade da água, 
além de aumento na duração da amamentação total e 
exclusiva, redução na prevalência de desnutrição e 
melhora no acesso à assistência à saúde com o uso da 
terapia de reidratação oral. 
CLASSIFICAÇÃO 
Pode ser classificada em osmótica, secretória, 
exsudativa, motora e invasiva. 
OSMÓTICA 
Na diarreia osmótica temos grande quantidade 
de moléculas hidrossolúveis, levando a retenção 
osmótica no lúmen intestinal. Bactérias podem fermentar 
o açúcar, o que leva a formação de gazes e diminuição do 
pH das fezes, podendo causar até mesmo dermatite 
(assaduras). Tem como causas o uso de laxativos, má 
absorção de carboidratos, deficiência de lactose. 
SECRETÓRIA 
Trata-se de um aumento de secreção intestinal de água e 
eletrólitos, principalmente os ânions cloreto e 
bicarbonato. Esse aumento pode ser causado por 
presença de vírus, enterotoxinas bacterianas, como 
Vibrio cholerae e Escherichiacoli, neoplasias que 
produzem hormônios gastrointestinais (VIP), síndrome 
de Zollinger-Ellinson, ácidos graxos de cadeia longa 
(esteatorréia), ácidos biliares (ressecção ileal) e 
catárticos, derivados da antraquinona. A desidratação 
ocorre rapidamente. 
Cursa com maior volume fecal (> 10 ml/kg/h), 
com sódio fecal elevado (> 70 mEq/L) e osmolalidade 
fecal na diarreia secretora é < ou = 100 mOsm/kg. 
EXSUDATIVA 
Exsudação de proteínas do soro, sangue, muco 
ou pus, a partir de áreas inflamadas, de doenças 
ulcerativas ou infiltrativas, aumenta o volume fecal 
e causa diarreia. Tem como causas doenças inflamatórias 
intestinais, neoplasias intestinais, 
colite induzida por antibióticos e parasitose (giardíase). 
MOTORA 
O aumento da peristalse causa inadequada 
mistura do alimento com as enzimas digestivas, como no 
hipertireoidismo e Sd. do intestino irritável. Há pouco 
contato com a superfície absortiva, por ressecção 
intestinal ou fístulas enteroentéricas. 
INVASIVA 
Produz lesão da célula epitelial do intestino e 
impede a absorção de nutrientes. As bactérias invadem a 
mucosa e podem chegar à submucosa, com consequente 
aparecimento de sangue e leucócitos nas fezes (> 5 
leucócitos por campo). Está relacionada com a presença 
de Shigella, Salmonella, Campylobacter. 
DIAGNÓSTICO 
Idade, sexo, duração e se é alta (intestino 
delgado) ou baixa (intestino grosso). 
 
ANAMNESE 
a. Características do início da diarreia: congênita, início 
abrupto ou gradual; 
b. Padrão de diarreia: contínua ou intermitente; 
c. Duração do sintoma: aguda ou crônica; 
d. Fatores epidemiológicos: viagens antes do início da 
diarreia, exposição a alimento ou água contaminada 
 
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e doenças em membros da família ou em pessoa da 
relação do paciente, comunidade ou hospitalar; 
e. Características das fezes: aquosas, sanguinolentas 
(misturado com as fezes ou após evacuar) ou 
esteatorréia; 
f. Presença ou ausência de incontinência fecal; 
g. Presença ou ausência de dor abdominal e sua 
característica; 
h. Dor abdominal: doença inflamatória intestinal, 
síndrome do intestino irritável e isquemia 
mesentérica; 
i. Perda de peso: desidratação, diminuição da ingesta 
para tentar diminuir o sintoma. A perda de peso 
acentuada pode estar relacionada a má-absorção, 
neoplasia ou isquemia; 
j. Fatores agravantes, como alimentação ou estresse; 
k. Fatores de melhora, como alterações na alimentação 
ou remédios; 
l. Resultados de exames já realizados; 
m. Fatores iatrogênicos - História pregressa de ingestão 
de medicações, radioterapia e cirurgias; 
n. Diarreia factícia, provocada pela ingestão de 
laxantes, deve ser considerada em todo paciente com 
o sintoma. Ela está, geralmente, associada a 
desordens na alimentação, ganhos secundários ou 
antecedentes de simulação de doença; 
o. Presença de doença sistêmica: hipertireoidismo, 
diabetes melito, doenças do colágeno, doenças 
inflamatórias, neoplasias ou síndrome da 
imunodeficiência adquirida. 
DIARREIA AGUDA E CRÔNICA 
A diarreia aguda (infecciosa) tem período de 0-2 
semanas (raramente 6-8 semanas). A diarreia persistente 
dura >14 dias, e a diarreia crônica > 4 semanas. 
 
 
CLASSIFICAÇÃO OMS 
 
5 PASSOS PARA AVALIAÇÃO DA DIARREIA 
 
A DIARREIA EXISTE MESMO? 
É necessário descartar incontinência (perda 
involuntária das fezes) por meio da anamnese e toque 
retal, além de pesquisar a impactação fecal devido a 
 
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constipação fecal, que leva a distensão retal e 
alargamento do esfíncter anal interno (aumenta secreção 
nessa região). 
USO DE DROGAS QUE CAUSAM DIARREIA 
É muito importante avaliar o tempo de início da 
medicação e da diarreia, buscando por efeitos dos 
antiácidos, suplementos de magnésio, antibióticos, 
inibidores de bomba de próton, inibidores seletivos da 
receptação de serotonina, anti-inflamatório não 
esteroidal. 
A cafeína aumenta secreção intestinal, pois aumenta 
os níveis intracelular de monofosfato de adenosina 
cíclico. Os antibióticos alteram a flora intestinal, 
aumentam a fermentação devido à má absorção de 
carboidratos, e podem levar a infecção por Clostridium 
difficile. Os anti-inflamatórios e micofenolato de mofetil 
podem levar a inflamação intestinal. Por fim, após 
quimioterapia podemos encontrar danos às criptas, 
diminui absorção de água e apoptose dos enterócitos. 
 
 
DIARRÉIA AGUDA X CRÔNICA 
A diarreia aguda tem duração < 2 semanas e 
geralmente apresenta causa infecciosa e autolimitada. 
Realiza-se investigação laboratorial e das fezes, se 
imunocomprometidos, se > 65 anos, desidratação severa, 
presença de sangue nas fezes, febre, dor abdominal 
severa, uso recente de antibiótico, suspeita de doença 
inflamatória intestinal, trabalhador que manuseia a 
comida e se crianças < 3 meses. 
Já a diarreia crônica tem duração > 4 semanas e 
necessitam investigação. 
DIARRÉIA INFLAMATÓRIA, GORDUROSA E AQUOSA 
DIARREIA INFLAMATÓRIA 
Apresenta episódios frequentes e de pequeno 
volume, com presença de sangue nas fezes, além de 
tenesmo, febre, dor abdominal severa. 
Ao exame de fezes observa-se a presença de 
leucócitos e proteínas leucocitárias (calprotectina ou 
lactoferrina), em que a calprotectina <50 – nl, > 150 causa 
orgânica. Pode apresentar aumento de PCR e VHS e 
queda de albumina. Está relacionada a DII, colite 
isquêmica, infecção (C. difficile, CMV, Tb, Entamoeba 
histolytica), e a conduta consiste em sigmoidoscopia ou 
colonocoscopia. 
 
DIARREIA GORDUROSA 
Relacionada a perda de peso, fezes gordurosas 
(“pegajosas”) e presença de óleo no vaso sanitário. O 
teste de Sudan detecta gordura nas fezes (na maioriados 
casos). Por definição, ao ingerir 100 g de gordura há a 
esteatorreia, que leva a eliminação de 7 gramas de 
gordura em 24 horas. 
Tem como causas a má absorção (transporte 
inadequado da mucosa), como o que acontece na doença 
celíaca (dosagem de IgA total e anti-transglutaminase 
IgA), e a má digestão por defeito da hidrólise dos 
triglicerídeos devido a insuficiência exócrina pancreática, 
como na pancreatite crônica ou função anormal exócrina 
do pâncreas, e a concentração inadequada de bile no 
duodeno, como na cirrose ou supercrescimento 
bacteriano no intestino delgado – SIBO. 
 
Na endoscopia realiza-se biópsia de intestino 
delgado para avaliar doença celíaca e aspirado do 
intestino delgado detecta supercrescimento de bactérias, 
que causa desconjugação dos ácidos biliares e baixa 
concentração de bile. 
O teste de respiração de hidrogênio detecta o 
supercrescimento de bactérias, e os fatores 
predisponentes de SIBO são estase intestinal, acloridria, 
insuficiência pancreática ou imunodeficiência. 
Se excluída causa do intestino delgado é preciso 
realizar TC ou US endoscópico para avaliar pancreatite 
crônica. Já se pâncreas normal é necessário avaliar função 
exócrina do pâncreas. Comprova-se o diagnóstico com 
TESTE DE SUDAN 
Quando positivo, é necessário diferenciar entre má 
absorção e má digestão, isso é, é no pâncreas ou no 
intestino delgado? 
 
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tratamento empírico com enzimas pancreáticas. Uma 
observação: pode também solicitar elastase fecal na 
suspeita de pancreatite. 
DIARREIA AQUOSA 
Pode ser dividida em secretória, que há alteração 
do transporte de eletrólitos pelo epitélio e a diarreia não 
altera com o jejum e osmótica, em que há a ingestão de 
íons que são pouco absorvíveis (laxantes, antiácidos) e 
açúcares (pouco absorvíveis – intolerância à lactose ou 
álcoois de açúcar – manitol, sorbitol) e o volume de fezes 
diminui com o jejum. Elas se diferenciam através do 
cálculo do GAP osmótico fecal. 
 
DIARREIA OSMÓTICA 
O pH fecal determina se a diarreia osmótica é 
secundária a baixa absorção de carboidratos. As bactérias 
fermentam carboidratos em ácidos graxos de cadeia 
curta. O pH fecal < 5,6 resulta em baixa absorção de 
carboidratos. 
DIARREIA SECRETÓRIA 
Secreção de íon ou inibição da absorção. Tem como 
causas a infecção (diarreia aguda), tumores endócrinos 
secretores de peptídeos (<1%, gastrinoma), má absorção 
de ácidos biliares, doença inflamatória intestinal, 
alteração neurológica (pós vagotomia, neuropatia 
diabética), neoplasias (linfoma, carcinoma de cólon, 
adenoma viloso) e diarreia secretória idiopática. 
DIARREIA FACTÍCIA - QUANDO CONSIDERAR? 
A maior causa é a ingestão de laxantes, sendo 
responsável por 15% dos pacientes que procuram por 
causa de diarreia. Pensar em diarreia factícia quando não 
encontramos uma causa após avaliação, principalmente 
em mulheres com alto poder aquisitivo que trabalham na 
área da saúde. 
Fazer exames complementares como 
osmolaridade, endoscopia, pesquisa de laxantes nas 
fezes e urina. Segundo a OSM > 600 (soluções 
hipertônicas) e < 290 (não é possível ser menor que a 
plasmática) é factícia. 
Na colonoscopia, presente pseudo-melanose 
colônica. Apresenta descoloração acastanhada da 
mucosa causada pelo acúmulo de lipofuscina em 
macrófagos da lâmina própria, secundário ao uso de 
laxantes de antraquinona, chá verde. 
CONDUTAS PARA DIARREIA AGUDA 
1. A maioria dos episódios de diarreia aguda é 
autolimitado; 
2. A cultura de fezes é positiva em uma minoria de 
episódios; 
3. A maioria das cepas de Escherichia coli, Salmonela e 
Shigella é sensível às quinolonas; 
4. A probabilidade de infecção por Shigella é expressiva, 
quando há hematoquesia; 
5. Em indivíduos imunocompetentes, a evolução do 
quadro clínico de Shigellose, mas não de 
Salmonellose, é influenciada, favoravelmente, pela 
administração de antimicrobianos; 
6. O risco para a síndrome hemolítico/urêmica é 
elevado, quando se administram antibióticos a 
portadores de Escherichia coli O157 H7 (portadora do 
bacilo de Shiga); 
7. O uso de antibióticos contribui para o 
desenvolvimento de cepas de microrganismos 
resistentes, implica em risco de iatrogenia e de colite 
pseudomembranosa; 
8. As manifestações da infecção pelo Campylobacter 
jejuni são abreviadas pela administração de 
eritromicina. 
A grande maioria se beneficiará apenas com a 
hidratação, que pode ser domiciliar em casos de 
desidratação leve, moderada, que necessita de 
atendimento de urgência ou grave, que requer 
internação. 
DIARREIA AGUDA 
Se febre e presença de sangue nas fezes deve-se 
avaliar possibilidade de bactérias enteropatogênicas 
(Salmonella, Shiguella e Campylobacter), avaliar viagens, 
exposição a comida contaminada, avaliar desidratação, 
hemoculturas para crianças < 3 meses, pacientes sépticos 
e possibilidade de bactérias invasivas, além de colher 
coprocultura. 
AIDS: Cryptosporidium, Cyclospora, 
Cystoisospora, microsporidia, Mycobacterium avium 
complex, and cytomegalovirus (strong, moderate) 
Considerar antibiótico em diarreias invasivas ou 
muito prolongadas. 
Doença severa; diarreia sanguinolenta; febre; >6 
dejecções/d; duração > 48h; dor abdominal severa; 
antibioterapia; idade > 70 anos ou imunodeprimidos. 
 
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5 FPM VII – GASTRO 
Probióticos – Lactobacillus GG and 
Saccharomyces boulardi – efeito benéfico – estudos em 
países desenvolvidos. 
Manter dieta usual, com fibras e gordura. 
 
Complicações de diarreia aguda 
 
Depleção de volume