Delirium - RESUMO BOM

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Delirium
· Caracterizar o delirium
· Identificar fatores de risco para delirium
· Diferenciar delirium, demência e outras condições clínicas que causam psicose
· Identificar a natureza orgânica de delirium
· Classificar o delirium
INTRODUÇÃO
O DELIRIUM É CONHECIDO COMO ESTADO AGUDO OU ENCEFALOPATIA TÓXICO-METABÓLICA, PODENDO SER CONSIDERADO COMO FALHA AGUDA DA FUNÇÃO CEREBRAL
· Delirium pode ser entendido como uma falha da função cerebral aguda;
· Decorre de diversos fatores biológicos, que prejudicam a função de redes neuronais no sistema nervoso central, promovendo disfunção cognitiva e confusão mental agudamente;
· Essa condição clínica é extremamente comum em idosos hospitalizados, tanto na ocasião da hospitalização quanto no decorrer dela. 
· Ocorre muito frequentemente no pós-operatório de cirurgias eletivas nessa população.
Trata-se de complicação grave, que pode gerar uma cascata de complicações em série, como:
· Hospitalização prolongada
· Déficits cognitivos persistentes
· Disfuncionalidades para atividades diárias 
· Óbito
Fatores de risco
Mecanismos para a incidência dessa condição clínica envolvem:
· Inflamação;
· Distúrbios hidro-eletrolíticos;
· Alterações em neurotransmissores
· Alterações metabólicas (ex.: hipercortisolismo).
Especialmente a, HIPOFUNÇÃO colinérgica e a HIPERRUNÇÃO dopaminérgica são mecanismos mais associados ao delirium, e se correlacionam, respectivamente, com efeitos colaterais de drogas anticolinérgicas e dopaminérgicas.
Além disso, idade, comorbidades clínicas, disfunção cognitiva e cirurgias são fatores de risco para delirium.
A seguir, são apresentados os fatores predisponentes, precipitantes e drogas que potencialmente causam delirium, e descreve os elementos epidemiológicos mais importantes dessa entidade clínica.
OBS.: Altos níveis de dopamina podem produzir alterações mentais que estão ligadas a transtornos como a esquizofrenia, por exemplo, causando alucinações e delírios. 
Demência /maior 75 anos / antecedentes de delirium / comprometimento funcional /imobilidade/deficiências sensoriais/comorbidades clinicas/ depressão e outros /abuso de substancias como álcool e benzodiazepínicos/ avc ou doença neurodegenerativa /anemia / desnutrição /polifarmacia com mais de 5 medicamentos.
	Fatores Desencadeantes
	· Substâncias de alto-risco
	· Abstinência de substâncias (ex.: álcool, benzodiazepínicos / drogas, cocaína, opioides e barbitúricos)
	· Uso de contenção física
	· Sondagem vesical
	· Infecção (ex.: urinária, pneumonia e partes moles) / sepse
	· Insuficiência de órgãos (ex.: renal, hepática, cardíaca e tireoideana)
	· Distúrbios ácido-base (ex.: acidose metabólica)
	· Distúrbios hidro-eletrolíticos (ex.: hipo ou hipernatremia)
	· Agressões ao sistema nervoso central (ex.: acidente vascular cerebral)
	· Cirurgia (ex.: cardíaca, neurocirurgia e ortopédica)
	· Trauma
	· Dor
	· Distúrbios de sono / privação de sono
	· Retenção urinária / obstipação
	· Sangramento
	· Instabilidade hemodinâmica e hipóxia
 
	Medicações de alto-risco para Delirium
	Benzodiazepínicos e sedativos não-benzodiazepínicos (drogas Z)
	Opioides, sobretudo meperidina
	Álcool e outras substâncias de abuso (ex.: cocaína e crack)
	Anti-convulsivantes: barbitúricos, fenitoína
	Anti-parkinsonianos: levo-dopa
	Corticosteroides
	Anti-colinérgicos
	Anti-muscarínicos: oxibutinina
	Anti-histamínicos: difenidramina, prometazina
	Anti-depressivos: tricíclicos e paroxetina
	Anti-psicóticos: primeira geração (clorpromazina) e olanzapina
	Relaxantes musculares: ciclobenzaprina
	Anti-parkinsonianos: amantadina, biperideno
	Anti-espasmódicos: escopolamina
	Benzodiazepínicos e sedativos não-benzodiazepínicos (drogas Z)
	Opioides, sobretudo meperidina
Quadro clínico
O delirium possui características clínicas centrais e acessórias
CENTRAL
Início agudo de confusão mental com distúrbios cognitivos
· atencional
· Função executiva
· Orientação
· Memória
Possivelmente com alteração de nível de consciência
· Sonolência
· Rebaixamento de consciência
· hipervigilância
· E curso flutuante
Acessórias
· Alteração de ciclo sono-vigília, alterações de humor (ex.: instabilidade afetiva, irritabilidade), de pensamento (desorganização, com curso acelerado ou lentificado);
· Alterações sensoperceptivas (alucinações) e delírios,
· Agitação ou retardo psicomotores e comportamento desinibido.
· O paciente tende a ser facilmente distraível, incapaz de focar e direcionar a atenção ou seguir um diálogo produtivo com o examinador. 
· Frequentemente, as perguntas, mesmo simples, precisam ser repetidas e a consolidação da memória é profundamente alterada pela DISFUNÇÃO ATENCIONAL
· Desorientação no tempo e no espaço também são extremamente comuns. 
· As alterações SENSOPERCEPTIVAS podem ser simples ou extremamente complexas, sendo frequentemente visuais e acompanhadas de agitação psicomotora, agressividade e reações afetivas intensas.
· CONFIRMANDO: Delírios, em geral, são simples e coerentes com conteúdo alucinatório.
· Não há achado de exame físico típico de delirium
· O exame físico -> TAQUIUCARDIA E TAQUIPNEIA em pacientes agitados.
O curso clínico é variável dentro de um mesmo dia, tipicamente piorando ao entardecer, quando estímulos externos são diminuídos. 
Noites de agitação psicomotora seguidas por dias de sonolência e retardo psicomotor são comuns e caracterizam distúrbio do ciclo sono-vigília.
Em geral, pacientes em delirium têm dificuldade em identificar que estão confusos ou desorientados.
Entretanto, devido à possibilidade de haver atenuação importante da intensidade dos sinais e sintomas durante o dia, alguns pacientes identificam que, em determinado momento, estiveram confusos, desorientados e agitados.
· Classificação
Hiperativo: na presença de irritabilidade, agitação psicomotora ou estado de hipervigília
Hipoativo: Na presença de apatia, retardo psicomotor, sonolência e rebaixamento de nível de consciência ou misto, na presença de ambos os grupos de sintomas de forma flutuante ao longo do tempo.
Delirium hipoativo tem menor chance se ser diagnosticado e pior prognostico, devido a maiores taxas de complicações e mortalidade.
O diagnóstico de delirium é clínico.
Os sintomas cognitivos têm origem aguda, e não podem ser mais bem explicados por doenças prévias ou problemas de desenvolvimento. 
Diante da presença de sintomas que sugiram o diagnóstico de delirium, é fundamental que:
1. Estabeleça início dos sintomas, ou seja, se surgiram agudamente ou se já faziam parte da apresentação clínica prévia (basal) do paciente.
2. Em geral, familiares ou cuidadores podem oferecer informações valiosas a esse respeito.
3. Se obtenha o curso clínico nos sintomas ao longo dos dias. Avaliações em mais de um momento do dia e obtenção de informações com outros membros da equipe são medidas muito valiosas na avaliação de pacientes em delirium.
4. Em seguida, uma testagem cognitiva formal é extremamente útil e rápida:
· Teste de dígitos indiretos (3 ou mais).
· Subtração seriada de 7 a partir de 100 (um erro é permitido em 5 subtrações).
· Recitação de meses do ano (um erro é permitido) ou dias da semana (nenhum erro é permitido) de trás para frente
Perguntas que auxiliam o diagnóstico
Que dia é hoje?
Em que dia da semana estamos?
Qual o horário aproximado/ em qual parte do dia estamos?
Há quanto tempo está aqui?
Que lugar é este?
Diagnóstico
O diagnóstico de delirium é frequentemente realizado utilizando os critérios do Manual de Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – 5ª edição (DSM-V5) e através do Confusion Assessment Method (CAM), que é um método simples, e com acurácia e confiabilidade apropriados para diagnóstico de delirium.
Os critérios do DSM-V5 e do CAM
TRTAMENTO
O manejo do delirium em si envolve, fundamentalmente, uma série de medidas não farmacológicas abrangentes e que exigem a participação de todos os membros da equipe de saúde. O quadro a seguir enumera essa série de recomendações.
· Reduzir dose
/ suspender ou substituir por alternativas menos tóxicas medicações que possam desencadear delirium (anticolinérgicos, sedativos / hipnóticos, opioides).
· Tratar abstinências 
· Tratar distúrbios metabólicos, infecções, hipoxa, hipercapnia, arritmias, IAM, e distúrbios tireoidianos
· Hidratação e nutrição oral
· Envolvimento famílias
· Corrigir déficits sensoriais
· Evitar restrição física
· Deambulação precoce
· Encorajar comunicação e auto-cuidado
· Auxiliar na orientação no tempo e espaço
· Expor a luz quanto dia
· Higiene do sona
· Evitar medidas invasivas como cateterização vesical
· AVALIAR NO NÍVEL DE DOR E TRATAR DE PREFERÊNCIA COM NÃO OPIOIDES
· FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL PARA REABILITAÇÃO DE FUNCIONALIDADE, INCLUSIVE COM PLANO DE ALTA
· EDUCAÇÃO DE FAMILIARES A RESPEITO A DOENÇA.
Os Critérios de Beers para uso judicioso de medicamentos em idosos (AGS, 2015b) podem ser de grande auxílio nesse tipo de tomada de decisão e consultados a beira do leito.
Medicações para controle comportamental deve ser utilizado em situações em que o paciente expõe a si ou a outrem (ex.: parentes, cuidadores, equipe de saúde) a risco, inclusive quando esses sintomas impedem que o tratamento médico apropriado seja adequadamente implementado, e preferencialmente após a aplicação diligente das medidas não farmacológicas (conforme quadro Manejo).
Dessa forma, o uso de medicações para controle comportamental em delirium envolve um balanço entre:
1. O benefício da redução aguda de uma alteração comportamental grave; e
2. Efeitos colaterais dos fármacos mais frequentemente utilizados nessa situação, como sedação e efeitos colaterais extrapiramidais.
As tabelas a seguir descrevem os fármacos mais utilizados, como haloperidol, risperidona, olanzapina e quetiapina, e suas características. Prefere-se, em geral, administração por via oral (ou por sonda gástrica ou enteral).
Manejo farmacológico do delirium: Haloperidol
APG -> antipisicotico de primeira geração
ASG -> antipisicótico de segunda geração
ECEP-> EFEITOS COLATERAIS EXTRA- PIRAMIDAIS
OBS.: ALARGAMENTO DO INTERVALO QT
A principal preocupação que temos no paciente com intervalo QT aumentado é com as arritmias ventriculares, principalmente a torsades de pointes.
Quando necessário, o uso intramuscular é aceitável para os fármacos em que está disponível.
O uso endovenoso, (ex.: haloperidol), é em geral, evitado em função do risco de alargamento do intervalo QT no eletrocardiograma.
Além dos antipsicóticos, fazem parte da experiência clínica de diversos profissionais familiarizados com  o tratamento de pacientes com delirium, para controle comportamental e regularização do ciclo sono-vigília, o uso de:
· mirtazapina
· melatonina
· gabapentina
· pregabalina
· trazodona
Inicia-se habitualmente com uma dose baixa, uma vez que há grande variabilidade de resposta a esses fármacos em delirium. 
Doses adicionais de antipsicóticos, podem ser administradas a cada 30 ou 60 minutos, até que o objetivo terapêutico seja alcançado.
Em seguida, o mesmo fármaco, na dose apropriada, pode ser utilizado conforme necessário, isto é, sob demanda.
 Entretanto, alguns pacientes apresentam delirium persistente, exigindo o uso regular e programado de medicações para controle comportamental. 
É relevante mencionar que a suspensão abrupta de algumas medicações, como os próprios benzodiazepínicos, pode gerar abstinência da droga em questão, por consequência, acentuar as manifestações comportamentais do delirium.
Dessa forma, ao se optar pela retirada de tais medicações, isso deve ser feito lentamente. Como exceção, o uso de benzodiazepínicos está indicado no tratamento de abstinência de álcool e dos próprios benzodiazepínicos, além do tratamento de estado de mal epiléptico.
Exemplo: intoxicação por fármaco anti-colinérgico, o que pode ocorrer em intoxicação por antidepressivos tricíclicos.
	Exemplo: intoxicação por fármaco anti-colinérgico, 
o que pode ocorrer em intoxicação por antidepressivos tricíclicos.
Ainda, não existe evidência que indique o uso de drogas anticolinesterásicas (ex.: rivastigmina, donepezila) em pacientes em delirium, exceto quando a causa do delirium for anticolinérgica
Além disso, os próprios fármacos que são utilizados no manejo comportamental de delirium hiperativo e misto podem causar sonolência, ainda que raramente provoquem rebaixamento de nível de consciência.
Diagnósticos diferenciais
Diagnósticos diferenciais de delirium envolvem demência, depressão e síndromes psiquiátricas agudas, ainda que tais entidades possam coexistir com delirium. 
Pacientes portadores de demência têm risco aumentado para delirium, que, portanto, deve envolver piora cognitiva em relação a um nível basal já comprometido.
Se o delirium for tratado adequadamente, a evolução esperada é uma melhora cognitiva lenta, com aproximação ao nível basal anterior.
Sabe-se, entretanto, que, frequentemente, os pacientes com delirium não obtêm melhora cognitiva completa em relação aos níveis cognitivos anteriores, mesmo em seguimentos a longo prazo.
Diante da dúvida diagnóstica entre demência e delirium, pode-se considerar:
· Oscilações do nível de consciência em geral apontam para o diagnóstico de delirium;
· Desatenção severa, é mais comum em pacientes com demência somente em estágios avançados.
Diante de dúvida persistente, a decisão mais segura é assumir a presença do diagnóstico de delirium.
DELIRIUM X PSICOSE FUNCIONAL x RETARDO PSICOMOTOR X DEPRESSÃO
O diagnóstico diferencial entre delirium e Psicose Funcional (ex.: mania e esquizofrenia) em pacientes com agitação psicomotora e sintomas psicóticos pode apresentar dificuldades, porque em ambas as situações há disfunção cognitiva e desorganização de pensamento.
Entretanto, delirium ocorre mais frequentemente de maneira aguda, com alterações de nível de consciência e com curso flutuante. Tais características também são úteis no diagnóstico diferencial entre delirium com retardo psicomotor e depressão.
Queixas vagas de familiares, sobretudo idosos, de que “o paciente não parece ele mesmo” ou “está diferente”, devem ser consideradas!
Exames complementares 
Diante do diagnóstico de delirium, uma medida inicial fundamental é identificar suas causas orgânicas. Exames complementares devem ser selecionados com base na anamnese e no exame clínico, descritos anteriormente.
Exames laboratoriais
Rotineiramente, solicitam-se:
· Hemograma completo
· Função renal com eletrólitos
· Marcadores e função hepática
· Função tireoidiana
· Glicemia (inclusive imediata medida de glicemia capilar)
Muito frequentemente solicitam-se urina tipo 1 e urocultura, além de radiografia de tórax, eletrocardiograma e gasometria.
Exame radiológico de crânio
Imagem de crânio deve ser solicitada em pacientes com hipótese diagnóstica de acidente vascular cerebral (isquêmico ou hemorrágico), trauma de crânio, meningoencefalite, achados neurológicos focais novos, febre sem explicação clara e uso de anti-coagulantes.
Líquor
Coleta e análise do líquido cefalorraquidiano devem ser realizadas diante da hipótese diagnóstica de meningoencefalite, hemorragia sub-aracnoide, vasculite, doença inflamatória do sistema nervoso central, ou em pacientes com delirium persistente sem causa definida.
Eletroencefalograma
É fundamental diante de pacientes com antecedentes conhecidos de crises epilépticas ou da hipótese atual de crises epilépticas, principalmente diante da possibilidade de o paciente com delirium apresentar estado de mal epiléptico (convulsivo ou não).
Recomenda-se também a realização de eletroencefalograma em pacientes com história de trauma de crânio, acidente vascular cerebral ou uso de medicação que reduz significativamente o limiar epiléptico (ex.: fluoroquinolonas e bupropiona). 
Com frequência em delirium a atividade elétrica do sistema nervoso central apresenta padrão com alentecimento difuso e aumento de atividade teta e delta, além de desorganização de ritmo de base.
Em função disso, o eletroencefalograma pode ser útil na diferenciação entre condições
orgânicas e transtornos mentais (como esquizofrenia, depressão e transtorno bipolar), em pacientes cuja avaliação da presença de confusão mental pode ser difícil, como portadores de demência, e também diante de deterioração (sub)aguda de estado mental
Algumas causas de delirium têm tratamentos específicos, como:
· Encefalopatia hepática e urêmica;
· Abstinência de álcool (principalmente delirium tremens);
· Síndrome de Wernicke-Korsakoff.
Todas essas entidades clínicas são graves e potencialmente letais. Portanto, seu diagnóstico deve ser sempre considerado e seu tratamento, instituído de imediato.
Prevenção
Há evidências consistentes de que intervenções não farmacológicas abrangentes, são capazes de prevenir delirium em pacientes hospitalizados ou no pré-operatório de idosos em risco para delirium. 
Evidências não oferecem suporte consistente para o uso sistemático e preventivo de qualquer fármaco.
Delirium é descrito classicamente como reversível, ao contrário da maior parte das demências.
 Entretanto, diversos estudos demonstraram que os Déficits cognitivos e funcionais presentes em pacientes com delirium são persistentes ao longo dos meses e anos, e esses pacientes têm maior risco de desenvolver demência e maior mortalidade nos anos subsequentes.
	
	Diante disso, é relevante efetuar avaliação cognitiva de forma seriada nos pacientes após o episódio
 de delirium.
É RELEVANTE EFETUAR AVALIÇAO COGNITIVA DE FORMA SERIADA NOS PACIENTES APÓS O EPSISÓDIO DE DELIRIUM
Prevenção
Há evidências consistentes de que intervenções não farmacológicas abrangentes, são capazes de prevenir delirium em pacientes hospitalizados ou no pré-operatório de idosos em risco para delirium. Evidências não oferecem suporte consistente para o uso sistemático e preventivo de qualquer fármaco.
Delirium é descrito classicamente como reversível, ao contrário da maior parte das demências. Entretanto, diversos estudos demonstraram que os Déficits cognitivos e funcionais presentes em pacientes com delirium são persistentes ao longo dos meses e anos, e esses pacientes têm maior risco de desenvolver demência e maior mortalidade nos anos subsequentes.
	
	Diante disso, é relevante efetuar avaliação cognitiva de forma seriada nos pacientes após o episódio de delirium.
 
Resumo
As hemácias são encontradas nos capilares sanguíneos por um
Hipercapnia
Quando um indivíduo apresenta um quadro de hipercapnia, isso
Significa que ele está exposto a altas concentrações de CO2 em
seu sistema sanguíneo.
Pode possuir diversas causas, sendo a principal a doença
pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).
Outras causas muito prevalentes são a hipoventilação, a
overdose de substâncias como estupefacientes, entre outras
condições em que o organismo seja exposto a elevados níveis
de gás carbônico, como convulsões, asma e lesões do tronco
encefálico.
A hipercapnia resulta principalmente da destruição dos
alvéolos, que são os alvos das trocas gasosas de substâncias
como o oxigênio e o gás carbônico.
Em indivíduos portadores de DPOC, os alvéolos são danificados
e sua função prejudicada, sobra menos espaço para troca
desses gases, devido a diminuição da superfície de troca.
As concentrações de gás carbônico irão se elevar, pois não
haverá oxigênio o suficiente para uma troca gasosa eficaz,
acarretando todo o processo de hipercapnia.
Na maioria das vezes não apresenta graves sintomas, e para
diagnosticar essa situação o médico poderá solicitar uma
gasometria arterial, aonde irá conferir a pressão parcial de
oxigênio e verificar o tipo de alteração presente (valores de
referência da PO2 entre 25 e 45 mmHg)
Int 
· Para medir este intervalo, deve-se selecionar a derivação onde o QT é mais prolongado, em geral V2 ou V3 e o intervalo RR que antecede o QT medido. Se faz necessário a correção pela frequência cardíaca (QT corrigido ou QTc), já que a sístole elétrica aumenta à medida que aumenta o intervalo RR.
HALOPERIDOL AUMENTA O INTERVALO QT
HA
Assinale a alternativa correta sobre Delirium.
Trata- se de um marcador de gravidade em pacientes internados em hospitais clínicos.
Resposta Ocorrendo um sinal de disfunção de um órgão, é um marcador de gravidade. O delirium é fator de risco para declínio cognitivo nos meses a anos após sua incidência. Ele tem causa orgânica sempre. O delirium hipoativo tem pior prognóstico que delirium hiperativo
Assinale a alternativa correta sobre delirium.
Diante de dúvida diagnóstica entre delirium e outras entidades clínicas, como depressão, recomenda-se que o diagnóstico de delirium seja preferido
RESPOSTA Considerando que delirium é um sinal de gravidade, o melhor curso de ação em dúvidas diagnósticas é assumir sua presença. O diagnóstico é clínico. A investigação de causa orgânica é essencial, mas não confirma o diagnóstico. Esses exames têm indicações específicas. O delirium não é raro em adultos e seu diagnóstico não é de exclusão.
Assinale a alternativa correta.
O tratamento de delirium inclui identificar fatores predisponentes e desencadeantes para que o mesmo tenha ocorrido
RESPOSTA. O tratamento de delirium é complexo e tais fatores ajudam a delinear estratégias individualizadas. Evidências não sustentam que medicações quaisquer reduzem tempo de internação. 
O uso de medicações para controle de comportamento é a melhor indicação de tratamento farmacológico em delirium no caso de falha de medidas não farmacológicas.
 Em geral, medicações para controle comportamental não são necessárias após alta hospitalar.
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