Tutoria 5 - Câncer de mama

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OBJETIVOS:TUTORIA 5: CÂNCER DE MAMA
 DAVID COELHO – MEDICINA FAP
1- Conhecer o cancer de mama (conceito, etiopatogenia e fisiopatologia). 
2- Compreender a classificação, quadro clínico, fatores de risco, diagnóstico do cancer de mama 
3- Conhecer os principais exames para diagnóstico do cancer de mama (classificação da mamografia e focar no BI-RADS). 
4- Entender o estadiamento do cancer de mama (clínico, cirúrgico, radioterápico, adjuvante e neoadjuvante – linfonodoonodos sentinelas)
5- Correlacionar os princípios do tratamento com a fisiopatologia (cirúrgico, quimio, radio, imuno e hormonioterapico). 
6- Entender o prognóstico, rastreamento e prevenção do cancer de mama. 
1. Conhecer o câncer de mama (conceito, etiopatogenia e fisiopatologia). 
O câncer de mama pode ser definido como a proliferação maligna das células epiteliais que margeiam os ductos ou os lóbulos. A proliferação incontrolável das células anormais surge em função de alterações genéticas, sejam elas hereditárias ou adquiridas por exposição a fatores ambientais ou fisiológicos. Tais alterações genéticas podem provocar mudanças no crescimento celular ou na morte celular programada, levando ao surgimento do tumor. 
Dentre o tumores maligno da mama, o carcinoma, tumor maligno nas células epiteliais dos ductos e lóbulos, é o mais importantes, sendo a neoplasia visceral mais frequente e a principal causa de morte por cancer em mulheres. 
Clinicamente, o carcinoma da amam manifesta-se: 
a. Como nódulo palpável, muitas vezes detectado pela própria paciente. Por isso são importantes medidas de educação para a saúde, como ensino, treinamento e autopalpação.
b. Por anormalidades mamográficas , razão pela qual programas de rastreamento devem ser estimulados
c. Como achado incidental histológico em fragmentos de mama retirados por outra razão 
d. Pelo encontro de células malignas na investigação de derrames papilares 
e. Por suas metástases 
· Etiopatogenia
· Fisiopatologia 
2. Compreender a classificação, quadro clínico, fatores de risco e diagnóstico do cancer de mama. 
· Classificação
Classificação histológica 
1- Carcinoma ductal in situ (CDIS). 
Caracteriza-se pela presença de células tumorais intraductais sem evidencia de invasão da membrana basal. Por não apresentar invasão da membrana basal, não é capaz provocar metástase. 
· Na maioria das vezes o CDIS é detectado na sua forma subclínica, por meio da palpação de lesão palpável e unifocal e à MMG com microcalcificações suspeitas.
· Tamanho médio ou grande
· Vários subtipos: comedocarcinoma, papilar, cribriforme... 
· É considerado a lesão precursora do carcinoma ductal invasor. 
· Quando evidente clinicamente, pode aparecer fluxo papilar, geralmente espontêneo, iniductal e unilateral, tipo águas de rocha ou ainda como nódulo palpável. 
· Diagnóstico: 
· Core biopsy – biópsia por agulha grossa 
· Biópsia a vácuo (mamotomia)
· Biópsia cirúrgica
· Punção aspirativa por agulha permite a identificação de células neoplásicas, mas não a diferenciação no tumor in situ do invasivo. 
· Tratamento: adequado para cada caso 
· Cirurgia conservadora seguida de radioterapia e a mastectomia. 
· Apenas nos tumores hormonais positivos está indicada a hormonioterapia após o tratamento primário, a fim de diminuir os riscos de recidiva e novos tumores. 
· Como os CDIS estão destituídos da capacidade de provocar metástase, a quimioterapia não está indicada. 
2- Carcinoma lobular in situ (CLIS)
· Sem expressão à MMG e normalmente é um achado incidental e multifocal 
· Local predominante : lóbulo. 
· Tamanho pequeno. 
· Subtipo : sólido 
· É um marcador de risco do carcinoma invasor do cancer de mama, risco de 10-25%, podendo ser ductal ou lobular, homo ou contralateral à lesão. 
· Uma vez detectado, em core biopsy, deve orientar a retirada completa da lesão. Mas caso o diagnóstico foi feito após a exérese completa da lesão, deve ser oferecido o seguimento com exame clínico semestral e mamografia anual + USG das mamas 
3- Carcinoma ductal invasor em outras especificações CDI
· É o tipo mais frequente entre os tumores malignos da mama (75%). 
· Histologicamente: presença de células neoplásicas com intenso pleomofirmo, formação tubular e grupos poucos coesos, com invasão da membrana basal e estroma adjacente. 
· Quadro clínico: o mais comum é um nódulo único, de consistência pétrea, pouco móvel e indolor, abaulamentos ou retrações da pele e fluxo papilar semelhante ao do CDIS. 
Ganglios axilares aumentados, endurecidos e coalescentes, quando comprometidos.
· O CDI pode gerar metástase, principalmente para ossos, pleura, pulmão e fígado. 
O principal sítio de metástase é o ósseo (principalmente coluna lombar). 
4- Carcinoma lobular invasivo 
· Corresponde a 5-10% dos casos de cancer de mama 
· Difere do CDI por apresentar células pequenas e monótonas, em arranjo linear de tipo fila indiana. 
· Alta porcentagem de multifocalidade e bilateralidade 
5- Carcinoma Inflamatório
· Pior prognóstico que cursa com metastatização precoce.
· Diagnóstico: histopatológico , motrando infiltração dos linfonodoáticos da derme por células tumorais. 
6- Tumor filoides 
· 20% de transformação maligna e cresce rapidamente 
7- Doença de Paget
· Doença eczematosa do mamilo e da aorela 
· Inicialmente pode ser confundido com eczema, porém esse responde à corticoterapia, enquanto que a doença de paget, não. 
· Diagnóstico: histopoatologica mediante biopsia que mostra a presença das células de paget
8- Carcinoma medular :
Acomete paciente mais jovens com mutações em BRCA1
9- Carcinoma tubular 
Tipicamente de idosos com bom prognóstico 
10- Mucinoso 
Pacientes idosos com bom prognóstico
11- Carcinoma papilífero 
Tumor tipicamente encontrado em pacientes no pos menopausa 
Derrame papilar sanguinolento. 
Classificação molecular 
Imuno-histoquímica
-RE: receptor de estrogênio 
-RP: receptor de progesterona 
-Ki67: marcador de mitose (quanto mais alto, pior o prognóstico. 
Ki6<14%: baixo melhor prognóstico 
Ki67> 14%: alto pior prognóstico 
-HER-2: proteína de membrana que sinaliza para que ocorra a multiplicação celular (quando não expresso, os prognósticos são melhores).
Tipos moleculares: avaliação das características histológicas para se ter um prognostico 
· RE+ RP+ HER2 – Ki670<14% Luminal APrognóstico
· RE+ RP+ HER2- Ki67 >14% Luminal B 
· RE± RP± HER2+ HER-2
· RE – RP – HER2 - basal (muito agressivo)
 
· Fatores de risco 
Os fatores de risco para o cancer de mama são aqueles que aumentam a probabilidade de a mulher ser geneticamente alterada ou que a submetem à exposição estrogênica prolongada. 
· Idade avançada, sobretudo após os 50 anos.
· Sexo: maior risco em mulheres, proporção de 135:1. 
· História familiar:
· Parentes de primeiro grau a chance de existir uma mutação genética na família acontece quando a história familiar foi de cancer de mama antes dos 50 anos. 
Isso porque o cancer de mama que surge após 50 anos a probabilidade de ser um cancer esporádico é muito maior do que ser causado por uma mutação genética. 
Quando que o medico vai suspeitar de uma família com mutação genética ? R: quando há algum caso de cancer de mama precoce, antes dos 50 anos. 
· BRCA-1 e 2 são genes supressores tumorais, que, quando mutados, aumentam substancialmente a chance de haver cancer de mama na família devido a chamada Síndrome de predisposição hereditário ao cancer de mama e ovário (SPHMO). 	Comment by David Coelho Amaro: Atuam no reparo de mutações que causam a quebra da dupla fita de DNA durante a replicação célular, (genes supressores tumorais). 
Estudos mostram que mutações em BRCA 1 e 2 aumentam o probabilidade de a paciente ter cancer de mama. 
· São mutações autossômicas dominantes 
· Alta penetrância (apesar de alta, é variável, ie, pode variar de acordo com cada indivíduo). 
· >50% dos canceres de mama hereditários são causados por esses 2 genes (porém, existem outros genes). 
· Risco cumulativo 
BRCA-1 
· Mama 72%
· Ovário 44%
BRCA-2
· Mama 69 %
· Ovário 17%
· Mutaçãoem Tp53 síndrome de Li-Fraumeni
O gene Tp53 é um gene supressor de tumor que atua na divisão celular, quando há alguma anomalia na divisão celular o Tp53 atua impedindo que célula defeituosa se prolifere, 
Quando há mutação nesse gene, ocorre a proliferação desenfreada. 
Os portadores da síndrome de Li-Fraumeni aprensetam risco elevado para: 
· Cancer de mama 
· Osteossarcomas 
· Sarcomas de partes moles 
· Leucemias 
· Tumores adrenais 
São principalmente crianças que já na infância apresentam um cancer. 
· Mutação em PTEN síndrome de Cowden
· Associado a cancer de mama e de tireoide. 
· Menarca precoce e menopausa tardia por ser uma neoplasia hormônio-dependente, quanto maior a janela-estrogênica, maior os risco de desenvolver. 
Vale observar que, o estrogênio não causa lesão genética, mas estimula a proliferação de células previamente alteradas. 
· Nuligestação o ciclo gravídico é um fator de proteção 
· Primeira gestação tardia depois dos 30 anos é um fatores de risco. 
· Ausência de amamentação 
· Irradiação no tórax antes dos 30 anos 
· TH, terapia hormonal
· ACO, anticoncepcional oral 
· Obesidade principalmente no pós menopausa, porque aumenta a produção de estrogênio periférico, que acaba estimulando o tecido mamário a desenvolver cancer
· ↑Densidade mamária na MMG (pós-menopausa) isso porque na pós menopausa, a mama não é para ser densa, é pra ser liposubstituída, caso contrário, ainda existe muito tecido mamário para desenvolvimento de cancer. 
· Álcool 
· Rastreamento
· Autoexame: método tradicionalmente difundido no passado como estratégia de prevenção secundária de cancer de mama, o autoexame deixou de ser recomendado pelo ministério da saúde. Isso por que, além de existir evidencias robustas de que o autoexame não diminui mortalidade por cancer de mama, há também, aumento do numero de consulta e exames desnecessários. 
· Exame clínico: no momento do exame Papa Nicolau, fazer o exame físico das mamas. O ministério da saúde não a favor nem contra, o profissional faz se quiser
· Mamografia : obrigatório 
· 50-69 anos a cada 2 anos. 
Por que não antes dos 50 ? R: a diminuição por cancer de mama com mamografia antes os 50 não teve impacto significante 
Por que não após os 69? R: a chance de a paciente ir a óbito por outra coisa é maior. 
· Paciente de alto risco (histórico familiar de cancer de mama antes dos 50 anos) não é indicado pedir mamografia devido a constituição tecidual da mama que vai dificultar a visualização de alguma alteração + exposição desnecessária a radiação. 
Conduta para pacientes de alto risco
· Ressonância magnética a partir dos 25 anos , bilateral com contraste a cada ano. 
· A partir dos 30 anos – associar mamografia
Ressonância --(6meses)-> mamografia --(6meses)-> ressonância ....
Conduta para pacientes com mutação de BRCA1 e/ou2: 
· Pode seguir a mesma conduta para pacientes de alto risco 
Ou
· Mastectomia radical bilateral ( redutora de risco). Esse tratamento deve oferecido, porem não é mandatório. 
Depois que engravidar :
· Salpinoforectomia bilateral 
· Quadro clínico 
· Nódulo pétreos de consistência endurecida e fixos. 
· Achado mamográfico
· Derrame papilar (raro)
· Diagnóstico 
· Autoexame : consiste na inspeção estática e dinâmica da mama, no pós menstruação. Porem deve-se reforçar que o autoexame não substitui a vinda da paciente ao ginecologista. 
· Anamnese direcionada e exame físico:
· Causa da consulta: 
- Exame alterado
- Nódulo 
- Dor 
- Derrame papilar 
- Histórico familiar 
- Estresse 
· Exame físico : inspeção, palpação
· Ultrassonografia: mulheres jovens 
· Avaliação nos nódulos (sólidos ou císticos)
· É solicitado para pacientes com mamas densas 
· Indícios de benignidade : 
· Hipoecoida/anecoica
· Bem delimitada
· Lateral>vertical
· Sombra lateral e reforço posterior 
· Indícios de malignidade : 
· Ecos irregulares 
· Irregular
· Vertical > lateral
· Sombra acústica POSTERIOR
· Mamografia: é o principal método de rastreamento do cancer de mama 
Achados sugestivos de malignidade : 
· Nódulos espiculados, de limites mal definidos com distorção do parênquima adjacente 
· Presença de microcalcificações pleomórficas agrupadas
· Punção aspirativa por agulha fina (citopatlógico): é o primeiro exame diante de um nódulo palpável para diferenciar um nódulo cístico de um solido. 
Vantagem : consegue diferenciar um nódulo solido de um nódulo cístico e é um procedimento ambulatorial. 
Desvantagem: não permite diferenciar um CA in situ de um CA invasor; apresenta falso negativos; resultados citológicos (diante de uma forte suspeita, um exame citológico não descarta nada). 
· Core biopsy (histopalogico): procedimento ambulatorial, realizado sob anestesia local, que retira fragmento do tecido mamário para o exame histopatológico. 
Vantagem: permite o diagnóstico histopatológico 
Desvantagem: somente ideal para nódulos sólido, não permite identificar as microcalcificações; risco de lesão e risco de hematoma. 
· Mamotomia: biopsia percutânea a vácuo utiliza um sistema de aspiração com um sistema de corte, que obtém a amostra tumoral. 
Vantagem: maior amostra tumoral; utilizada para lesões não palpáveis; única punção 
Desvantagem: custo
· Diagnósticos diferenciais 
· Fibroadenoma mamário 
· Trauma pode causar necrose gordurosa 
· Processos infeciosos mastites, abcessos
· Tumor filoide tumor benigno 
3. Conhecer os principais exames para diagnóstico do cancer de mama (classificação da mamografia e focar no BI-RADS). 
Interpretação de classificação de BI-RADS MMG
· Categoria 0: inconclusivo 
Incidência mamográfica adicionais (magnificação ou compressão localizada)
Complementação com outros exames de imagem. 
Comparação com exames anteriores 
· Categoria 1: sem achados mamográfico, sem sinais de malignidade 
Recomendação de rastreamento a cada 2 anos. 
· Categoria 2: achados benignos (calcificações cuteneas, fibroadenoma calcificado, cisto oleoso...)
Não merecem investigação, rastreamento a cada 2 anos. 
· Categoria 3 : achados provavelmente benignos com chance de malignidade <2%. 
Recomendação de repetir o exame a cada 6 meses por 2 anos.
· Categoria 4: achado suspeito de malignidade que varia de 2-95%. São microcalcificações e nódulos irregulares
Estudo histopatológico 
BI-RADS 4 se divide, ainda, em 4A(suspeição leve), 4B (suspeição intermediária) e 4C (suspeita alta). . 
· Categoria 5: achado altamento sugestivo de malignidade (nódulos densos e espiculado, microcalcificações pleomórficas...)
Estudo histopatológico da lesão. 
· Categoria 6: achado com malignidade confirmada 
Deve ser utilizada em casos que o diagnóstico por biópsia foi realizado ou nos casos de avaliação após quimioterapia pré-opetória (lesão já biopsiada e com diagnóstico de malignidade, mas não retirada).
Terapêutica específica em Unidade de tratamento de câncer. 
4. Entender o estadiamento do cancer de mama (clínico, cirúrgico, radioterápico, adjuvante e neoadjuvante – linfonodoonodos sentinelas)
O estadiamento é utilizado como estratégia para definir prognóstico e orientar a conduta terapêutica. A classificação empregada é TNM; 
Classificação T: tamanho do tumor 
· Tx: tumor primário que não pode ser avaliado 
· T0: sem evidencia de tumor primário 
· Tis: lesão in situ. 
· T1: tumor até 2cm 
· T2: tumor de 2-5cm 
· T3: tumor >5cm 
· T4: tumor de qualquer tamanho, com extensão para: 
· T4a: parede torárica 
· T4b: pele
· T4c: 4a+4b 
· T4d: carcinoma inflamatório (Deus me ajude). 
Classificação N (nodes): linfonodos regionais 
· Nx: linfonodo regionais que não podem ser avaliados 
· N0: ausência de metástase para linfonodo regionais 
· N1: metástase para linfonodo axilares ipsilaterais moveis 
· N2: metástase para linfonodo ipsilateral fixo 
· N3: metástase para linfonodoonodo da mamária interna
Classificação M: metástase 
· Mx: metástase a distancia que não pode ser avaliada 
· M0: ausência de metástase a distancia 
· M1: presença de metástase a distancia
Obs.: axila contralateral é considerado metástase a distancia. 
5. Correlacionaros princípios do tratamento com a fisiopatologia (cirúrgico, quimio, radio, imuno e hormonioterapico).
6. Entender o prognóstico, rastreamento e prevenção do cancer de mama. 
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