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Terapia Manual 16 (2011) 33e39
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Terapia manual
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3ª Conferência Internacional sobre Disfunção do Movimento 2009
Impacto do ombro: considerações biomecânicas na reabilitação
Paula M. Ludewiga,*, Jonathan P. Bramanb
aDepartamento de Medicina Física e Reabilitação, Programas em Fisioterapia e Ciências da Reabilitação, Universidade de Minnesota, Minneapolis, MN, EUA
bDepartamento de Cirurgia Ortopédica, Universidade de Minnesota, Minneapolis, MN, EUA
artigoinfo
Historia do artigo:
Recebido em 2 de abril de 2010 
Recebido em forma revisada em 23 
de agosto de 2010
Aceito em 27 de agosto de 2010
Palavras-chave:
doença do manguito rotador
Sistema de movimento humano
Exercício
Fisioterapia
* Autor correspondente. Programa em PT, MMC 388, Th
Delaware St. SE, Minneapolis, MN 55455, EUA. Tel.:º1 612 6
Endereço de email:Ludew001@umn.edu (PM Ludewig
1356-689X/$ever matéria inicial - 2010 Elsevier Ltd. Todos os di
10.1016/j.math.2010.08.004
abstrato
O impacto do ombro é uma condição comum que se presume contribuir para a doença do manguito rotador. O 
impacto pode ocorrer externamente com o arco coracoacromial ou internamente com a borda glenoidal. Os 
movimentos escapulotorácicos normais que ocorrem durante a elevação do braço incluem rotação para cima, 
inclinação posterior e rotação interna ou externa. Esses movimentos e posições escapulotorácicas são o resultado de 
interações acopladas entre as articulações esternoclavicular e acromioclavicular. As articulações esternoclavicular e 
acromioclavicular contribuem para a rotação superior escapulotorácica. A inclinação posterior é principalmente um 
movimento da articulação acromioclavicular. Os movimentos das articulações esternoclavicular e acromioclavicular 
se compensam em relação à posição final de rotação interna/externa da escápulo-torácica. Este manuscrito discute 
essas interações acopladas em relação à função muscular do ombro. Dois exemplos de casos são apresentados para 
demonstrar a aplicação da compreensão dessas interações e mecanismos potenciais de anormalidades de 
movimento no direcionamento de intervenções de tratamento para subgrupos baseados em movimento de 
pacientes com síndrome do impacto.
- 2010 Elsevier Ltd. Todos os direitos reservados.
O impacto do ombro é uma condição comum que se acredita 
contribuir para o desenvolvimento ou progressão da doença do 
manguito rotador.van der Windt et al., 1995; Michener e outros, 2003). 
Várias categorias de impacto foram identificadas, incluindo impacto 
subacromial ou “impacto externo”; impacto interno, que pode ser 
dividido em anterior ou posterior (Edelson e Teitz, 2000); e impacto 
coracoide. Charles Neer descreveu o impacto subacromial como a 
compressão e abrasão do lado bursal do manguito rotador abaixo do 
acrômio anterior, e desenvolveu a acromioplastia anterior como um 
tratamento.Neer, 1983). O impacto externo é agora entendido como 
uma categoria muito mais ampla do que a descrita por Neer, e pode 
incluir compressão ou abrasão dos tendões do manguito ou tendão da 
cabeça longa do bíceps braquial abaixo de qualquer aspecto do arco 
coracoacromial.Neer, 1983). O arco coracoacromial inclui não apenas a 
superfície inferior do acrômio, mas também o ligamento 
coracoacromial e a superfície inferior da articulação acromioclavicular 
(AC).
O impacto interno foi descrito pela primeira vez como uma condição 
observada em atletas de arremesso, identificado em parte devido aos maus 
resultados da acromioplastia nessa população (Paley e outros, 2000). Posterior
e University of Minnesota, 420 
26 0420; fax:º1 612 625 4274.
).
reitos reservados. doi:
O impacto interno tem sido postulado como sendo o contato ou 
aprisionamento do lado articular dos tendões supra ou infraespinhoso 
com o complexo labial glenóideo posterior/superior em uma posição 
de abdução glenoumeral e rotação externa.Paley et al., 2000; Heyworth 
e Williams, 2009). O contato da superfície articular do manguito com o 
complexo labial da glenoide também pode ocorrer anterior/
superiormente (Edelson e Teitz, 2000). Lágrimas da superfície articular 
também são comuns em pacientes sem exposição substantiva ao 
esporte.Budoff et al., 2003; Heyworth e Williams, 2009). O impacto do 
tendão do subescapular entre o processo coracóide e a tuberosidade 
menor do úmero também foi identificado como uma categoria de 
impacto, embora menos comumente discutido na literatura (Okroro et 
al., 2009).
Todas as categorias de impacto são mecanismos potenciais para o 
desenvolvimento ou progressão da doença do manguito rotador ou 
tendinopatia da cabeça longa do bíceps.Soslowsky e outros, 2002). Os 
achados do exame físico consistentes com impacto também podem estar 
associados a lesões labrais no impacto interno (Budoff e outros, 2003) ou se 
desenvolvem secundariamente à instabilidade ou como consequência tardia 
da capsulite adesiva. Existem vários mecanismos pelos quais o impacto pode 
ocorrer, incluindo excesso ou redução de movimento e padrões anormais de 
movimento em partes específicas da amplitude de movimento.Michener e 
outros, 2003). Além disso, anormalidades anatômicas do úmero ou acrômio 
têm sido implicadas no impacto.Zuckerman e outros, 1992). Deve-se notar 
que a doença do manguito rotador pode se desenvolver sem impacto, por 
sobrecarga tênsil ou degeneração tecidual intrínseca.Soslowsky e outros, 
2002). Sem considerar
mailto:Ludew001@umn.edu
www.sciencedirect.com/science/journal/1356689X
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http://dx.doi.org/10.1016/j.math.2010.08.004
http://dx.doi.org/10.1016/j.math.2010.08.004
http://dx.doi.org/10.1016/j.math.2010.08.004
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34 PM Ludewig, JP Braman / Terapia Manual 16 (2011) 33e39
do fator precipitante inicial, no entanto, impacto, movimentos anormais do ombro 
e doença associada do manguito rotador geralmente são encontrados na 
presença de rupturas parciais ou totais do manguito rotador. Em outras palavras, 
mesmo que a doença ou ruptura do manguito rotador não tenha começado por 
impacto ou movimento anormal, é provável que o impacto e o movimento 
anormal contribuam para a progressão da doença.
O objetivo deste manuscrito é identificar avanços recentes na 
compreensão da biomecânica normal e anormal do ombro relacionada à 
reabilitação do impacto no ombro. Em particular, serão discutidas as 
contribuições dos movimentos das articulações esternoclavicular (SC) e AC 
para o movimento escapulotorácico (ST) geral durante a elevação do braço. 
Como esse conhecimento biomecânico pode ajudar no planejamento de 
intervenções direcionadas para subgrupos baseados em movimento de 
pacientes com dor no ombro será ilustrado com dois breves exemplos de 
casos.
1. Movimento normal do ombro
Durante o movimento normal, a escápula girará para cima e inclinará 
posteriormente no tórax durante a elevação do braço em flexão, abdução, 
abdução do plano escapular ou alcance irrestrito da sobrecarga (McClure et 
al., 2001; Braman e outros, 2009; Ludewig e outros, 2009). Ao longo deste 
manuscrito, a elevação será usada para se referir à elevação do braço acima 
da cabeça em qualquer um desses planos. A rotação escapulotorácica 
interna ou externa é menos consistente durante a elevação do braço, 
diferindo no padrão dependendo do plano em que o braço é elevado e 
dependendo de qual porção da amplitude de movimento de elevação é 
considerada (Ludewig e outros, 2009). A escápula deve se ajustar no plano 
transversal para o plano de elevação pretendido. Para flexão, a escápula 
girará internamente um pouco no início do movimento, enquanto que para 
abdução no plano coronal, ela girará externamente no início do movimento. 
Com base nos dados limitados de faixa final disponíveis (McClure et al., 
2001; Braman e outros, 2009; Ludewig e outros,2009), parece que alguma 
rotação externa da escápula ocorrerá próximo ao alcance final para cada um 
desses planos de elevação.
Investigações recentes adicionaram novos conhecimentos sobre como 
os movimentos das articulações SC e AC contribuem para o movimento 
geral do ST (Ludewig et al., 2004, 2009; Sahara et al., 2006, 2007; Teece e 
outros, 2008). O movimento clavicular primário que ocorre na articulação SC 
durante a elevação ativa do braço em qualquer plano, exceto a extensão, é 
de 30-de rotação posterior do eixo longo (Sahara et al., 2007; Ludewig e 
outros, 2009;Figura 1). Secundariamente, a clavícula irá retrairc15-na 
articulação EC durante a elevação, mesmo com flexão (Ludewig e outros, 
2009). No entanto, a clavícula também se “ajusta” no plano transverso 
(menos retração com flexão, mais com abdução) de forma semelhante às 
mudanças na rotação interna da escápula com flexão versus abdução (
Ludewig e outros, 2009). Finalmente, uma pequena elevação clavicular 
(normalmente abaixo de 10-em indivíduos saudáveis) ocorrerá na 
articulação SC com elevação umeral em qualquer plano (Sahara et al., 2007;
Figura 1.As rotações claviculares relativas ao tórax incluem protração/retração sobre um eixo direciona
anterior/posterior sobre um eixo longo (C). Adaptado deLudewig et ai. (2009).
Ludewig e outros, 2009). Simultaneamente ao movimento clavicular em 
relação ao tórax, o movimento mensurável da escápula em relação à 
clavícula também está ocorrendo na articulação AC quando o úmero é 
elevado em qualquer plano (Sahara et al., 2007; Ludewig e outros, 2009;
Figura 2). Os movimentos primários da articulação AC incluem rotação para 
cima e inclinação posterior da escápula em relação à clavícula. 
Secundariamente, a escápula irá girar internamente em relação à clavícula 
na articulação AC, mesmo durante a abdução do braço (Sahara et al., 2007; 
Ludewig e outros, 2009).
O movimento geral do ST ocorre por meio do movimento da clavícula em 
relação ao tórax, movimento da escápula em relação à clavícula ou alguma 
combinação de ambos. Durante a elevação normal do braço em qualquer 
plano, os movimentos clavicular (SC) e escapular (AC) descritos acima 
contribuem para a posição final da escápula no tórax. No entanto, o 
alinhamento não paralelo dos eixos de rotação das articulações EC e AC 
torna suas contribuições para o movimento ST difíceis de visualizar (Teece e 
outros, 2008;Fig. 3). Os eixos da articulação AC estão alinhados 
consistentemente com a forma como os eixos são descritos para a escápula 
no tórax, de modo que, se a escápula girar para cima, inclinar-se 
posteriormente ou girar internamente em relação à clavícula, haverá um 
“acoplamento” de 1:1 com o movimento ST . Em outras palavras 5-da rotação 
superior da escápula em relação à clavícula contribuiria para 5-de rotação 
ascendente do ST. Para entender o acoplamento do movimento clavicular ao 
movimento ST, é útil visualizar um eixo de rotação inserido ao longo do 
longo eixo da clavícula e outro inserido na escápula desde a raiz da espinha 
escapular até a articulação AC (Fig. 3). Em uma visão do plano transversal 
superior, primeiro imagine uma situação hipotética onde os eixos da 
clavícula e da escápula são paralelos (Fig. 3B). Em tal alinhamento hipotético, 
se a clavícula fosse elevada em torno de seu eixo direcionado anteriormente 
9-em relação ao tórax, a escápula giraria para cima 9-no tórax, assumindo 
nenhum movimento da escápula em relação à clavícula na articulação AC. Se 
a clavícula rodar posteriormente em torno do seu longo eixo 30-
em relação ao tórax, a escápula se inclinaria posteriormente 30-em 
relação ao tórax, e se a clavícula retraída 9-em relação ao tórax, a 
escápula giraria externamente 9-em relação ao tórax (Teece e outros, 
2008). Agora considere uma situação hipotética alternativa onde a 
escápula é rotacionada internamente 90-em relação à clavícula, de 
modo que os eixos descritos no plano transversal estejam a 90-
ângulo (Fig. 3C). Em tal alinhamento hipotético, se a clavícula fosse 
elevada em torno de seu eixo direcionado anteriormente 9-em relação 
ao tórax, a escápula se inclinaria anteriormente 9-no tórax. Se a 
clavícula rodar posteriormente em torno do seu longo eixo 30-em 
relação ao tórax, a escápula giraria para cima 30-no tórax, e se a 
clavícula retraída 9-em relação ao tórax, a escápula giraria 
externamente 9-no tórax (Teece e outros, 2008). Os dois cenários 
mudam completamente em relação às contribuições da articulação SC 
para a rotação superior e inclinação do ST, mas permanecem os 
mesmos para as contribuições para a rotação externa do ST.
do superiormente (A), elevação/depressão sobre um eixo direcionado anteriormente (B) e rotação 
PM Ludewig, JP Braman / Terapia Manual 16 (2011) 33e39 35
Figura 2.As rotações escapulares relativas à clavícula ou ao tórax incluem rotação interna/externa em torno de um eixo direcionado superiormente (A), rotação para cima/para baixo em torno de um eixo perpendicular ao 
plano da escápula direcionado anteriormente (B) e inclinação anterior/posterior em torno de um eixo lateralmente eixo direcionado (C). Adaptado deLudewig et ai. (2009).
Figura 3.Acoplamento de rotações da articulação esternoclavicular com movimento escapular no tórax. Posição média do ângulo de rotação interna da articulação acromioclavicular (A), eixos escapular 
e clavicular marcados; teórico 0-ângulo em relação ao ângulo médio (B); e teórico 90-ângulo em comparação com o ângulo médio (C) (reproduzido deTeece e outros, 2008).
36 PM Ludewig, JP Braman / Terapia Manual 16 (2011) 33e39
Esses cenários ilustram as mudanças no acoplamento do movimento SC 
para ST que podem ocorrer com a mudança do ângulo de rotação interna da 
escápula para a clavícula (articulação AC). Nenhum desses alinhamentos 
extremos ocorre durante o movimento normal. Em média, em indivíduos 
saudáveis, a escápula é rotacionada internamente 60-em relação à clavícula (
Ludewig e outros, 2009). Tal alinhamento é 2/3 do caminho desde o 
alinhamento paralelo inicial até os 90-alinhamento (Fig. 3A). Posteriormente, 
o acoplamento que ocorre durante a elevação normal do braço em qualquer 
plano é cerca de 2/3 do que foi descrito no segundo cenário e 1/3 do que foi 
descrito no primeiro cenário (Teece e outros, 2008). Em tal alinhamento, se a 
clavícula fosse elevada em torno de seu eixo direcionado anteriormente 9-
em relação ao tórax, a escápula se inclinaria anteriormente 6-e gire para 
cima 3-no tórax. Se a clavícula rodar posteriormente em torno do seu longo 
eixo 30-em relação ao tórax, a escápula giraria para cima 20-e inclinar 
posteriormente 10-no tórax. tabela 1resume essas relações de acoplamento 
relativas.
Além do acoplamento do movimento da clavícula ao movimento ST, 
durante a elevação do braço em qualquer plano, a escápula em relação à 
clavícula também está se movendo na articulação AC. Esses movimentos da 
articulação AC podem aumentar ou diminuir o movimento geral da 
articulação ST, dependendo se eles complementam ou compensam os 
movimentos escapulares acoplados da articulação SC. Assim, no exemplo 
acima para a abdução do plano escapular para 120-em relação ao tórax, os 
20-Rotação superior do ST acoplada à rotação posterior da clavícula no tórax 
e 3-A rotação superior do ST associada à elevação da clavícula no tórax seria 
complementada por uma média de 11-de rotação superior da escápula em 
relação à clavícula através do mesmo incremento de abdução do plano 
escapular (Ludewig e outros, 2009). O resultado final seria 34-de rotação 
ascendente do ST. Para inclinação ST, o 10-a inclinação posterior associada à 
rotação posterior da clavícula no tórax seria reduzida em 6-inclinação 
anterior acoplada à elevação da clavícula no tórax conforme descrito acima. 
Posteriormente, a contribuição geral da clavícula para a inclinação posterior 
do ST seria de apenas 4-. No entanto, a escápula em relação à clavícula está 
se inclinando posteriormente durante o movimento de abdução do plano 
escapularem média 16-, para resultar em um movimento ST geral de 20-(
Ludewig e outros, 2009). Finalmente o 9-da rotação externa do ST 
juntamente com a retração da clavícula no tórax é compensada em média 6-
rotação interna da escápula em relação à clavícula, resultando em 3-de 
rotação externa do ST. Observe que o movimento final de rotação superior 
da escápula resultante e a posição no tórax são produzidos pelo movimento 
complementar da clavícula em relação ao tórax e da escápula em relação à 
clavícula. A inclinação do segmento ST é produzida quase exclusivamente 
pelo movimento escapular em relação à clavícula, à medida que os 
movimentos de elevação da clavícula e rotação posterior na articulação EC 
são compensados. A rotação externa do segmento ST é mínima devido aos 
movimentos compensatórios de retração da clavícula em relação ao tórax e 
rotação interna da escápula em relação à clavícula.
2. Efeitos da função dos músculos trapézio e serrátil anterior
Embora um tanto complexo de entender, essas inter-relações entre 
como as articulações EC e AC contribuem para o movimento geral da 
escápula no tórax também são importantes no que diz respeito à forma 
como influenciam a função muscular. Com base em clínica comum
tabela 1
Listagem hipotética de acoplamentos da articulação esternoclavicular (SC) com movimento escapulotor
AC Ângulo de Rotação Interno 0-
Retração SC
Elevação SC
100% ST Rotação Externa 100% 
ST Rotação Ascendente; 0% ST 
Inclinação Anterior 100% ST 
Inclinação Posterior; 0% ST 
Rotação Ascendente
SC Rotação Posterior
(reproduzido deTeece e outros, 2008).
Presunções, o trapézio superior é frequentemente descrito como um 
rotador superior do ST. No entanto, conforme identificado porJohnson e 
outros. (1994), suas fixações distais são para a clavícula. A linha de ação do 
músculo trapézio superior ligado à clavícula distal resulta na capacidade de 
produzir elevação e retração da clavícula em relação ao tórax (Johnson et al., 
1994; Fey e outros, 2007). Sabemos pela discussão de acoplamento acima 
que, para cada grau de elevação clavicular em relação ao tórax, apenas 1/3 
desse movimento resulta em rotação superior do ST e 2/3 resultará em 
inclinação anterior do ST. Portanto, em pessoas saudáveis, o trapézio 
superior contribui apenas com cerca de 3-(1/3 de 9-elevação média da 
clavícula em relação ao tórax;Ludewig e outros, 2009) para a rotação 
ascendente geral do ST, enquanto a rotação ascendente do ST pode ter uma 
média de 50-ou mais (McClure et al., 2001; Ludewig e outros, 2009). Como 
tal, com base em trabalhos de modelagem inéditos (Fey e outros, 2007) o 
músculo trapézio superior não parece ter uma linha de ação para ser um 
rotador ascendente substantivo em pessoas saudáveis, mas provavelmente 
gera a retração necessária da clavícula em relação ao tórax para evitar a 
rotação interna excessiva do segmento ST (Johnson et al., 1994; Fey e outros, 
2007). Assim, ao tentar aumentar a rotação superior do ST em um paciente 
clínico, direcionar o fortalecimento do trapézio superior não pareceria uma 
estratégia ideal. O trapézio inferior, no entanto, com sua inserção direta na 
escápula, tem uma linha de ação que parece auxiliar na produção da rotação 
superior do ST na articulação AC (Fey e outros, 2007).
Também sabemos pela discussão do acoplamento que mais de 50% 
da rotação superior geral do ST ocorre por meio da rotação posterior 
da clavícula no tórax. Não parece que qualquer musculatura clavicular 
tenha uma linha de ação que contribua para a capacidade de torque de 
rotação posterior (Fey e outros, 2007; Johnson e outros, 1994). Por 
causa disso, é provável que a rotação posterior da clavícula no tórax 
seja produzida secundariamente pela tensão nos ligamentos 
coracoclavicular e acromioclavicular quando o serrátil anterior e o 
trapézio inferior estão puxando a escápula com torque de rotação para 
cima.Ludewig e outros, 2009). O serrátil anterior tem o maior braço de 
momento para a produção de torque de rotação superior da escápula (
Dvir e Berme, 1978; Johnson et al., 1994; Phadke e outros, 2009). A linha 
de ação do serrátil anterior também é tal que pode contribuir 
substancialmente para a inclinação posterior da escápula. O trapézio 
superior, médio ou inferior não parece contribuir substancialmente 
para o torque de inclinação posterior da escápula, com base em sua 
linha de ação.Fey e outros, 2007). De fato, a ativação excessiva do 
trapézio superior, se ocorrer (Ludewig e Cook, 2000), pode resultar em 
excesso de elevação clavicular no tórax e, subsequentemente, excesso 
de inclinação anterior do segmento ST por meio de seu movimento 
acoplado. O principal papel do trapézio superior parece ser a geração 
de retração da clavícula na articulação EC e o trapézio médio e inferior 
na geração de rotação externa da escápula na articulação AC (Fey e 
outros, 2007; Johnson e outros, 1994).
3. Movimento anormal do ombro no impacto
Um artigo de revisão recente identificou anormalidades do movimento 
escapular em indivíduos com impacto ou doença do manguito rotador.Ludewig e 
Reynolds, 2009). Resumidamente, nove dos 11 estudos revisados demonstraram
ácico (ST) no tórax em vários ângulos de rotação interna da articulação acromioclavicular (AC).
90- 60-
100% ST Rotação Externa 100% 
ST Inclinação Anterior; 0% ST 
Rotação Ascendente 100% ST 
Rotação Ascendente; 0% ST 
Inclinação Posterior
100% ST Rotação Externa 75% 
ST Inclinação Anterior; 25% ST 
Rotação Ascendente 75% ST 
Rotação Ascendente; 25% ST 
Inclinação Posterior
PM Ludewig, JP Braman / Terapia Manual 16 (2011) 33e39 37
mesa 2
Mecanismos biomecânicos propostos para desvios cinemáticos clavicular, escapular ou 
umeral (adaptado deLudewig e Reynolds, 2009).
Mecanismo Efeitos Associados
serrátil inadequado
ativação anterior
Excesso de trapézio superior
ativação
Rigidez do peitoral menor
Rotação escapular menor para cima e 
inclinação posterior
Maior elevação clavicular, redução da 
inclinação posterior da escápula Maior 
rotação interna e inclinação anterior da 
escápula
Maior inclinação anterior da escápula, 
déficit de rotação interna 
glenoumeral, maior translação 
superior ou anterior do úmero
Maior translação superior do úmero, 
menor rotação externa do úmero Menor 
retração clavicular, maior rotação 
interna do úmero
Maior rotação interna da escápula e inclinação 
anterior, menor rotação para cima da escápula
cápsula posterior
aperto
Manguito rotador inadequado
ativação ou ruptura parcial 
Rigidez do peitoral maior
Cifose torácica ou flexionada
postura
um desvio do movimento escapular estatisticamente significativo em pelo 
menos 1 variável, em comparação com grupos de controle saudáveis (
Warner et al., 1992; Lukaseiwicz et al., 1999; Ludewig e Cook, 2000; Graichen 
et al., 2001; Endo et al., 2001; Hebert e outros, 2002; Su et al., 2004; Mell et 
al., 2005; Lin e outros, 2005; McClure e outros, 2006; Laudner e outros, 2006
). Os achados mais frequentes foram redução da inclinação posterior do ST, 
redução da rotação superior do ST, aumento da rotação interna do ST ou 
aumento da elevação da clavícula em relação ao tórax.Ludewig e Reynolds, 
2009). Acredita-se que essas alterações de movimento aumentem a 
proximidade dos tendões do manguito rotador ao arco coracoacromial ou 
ao rebordo glenoidal. No entanto, há pouca evidência direta de como os 
desvios de movimento contribuem para a redução do espaço subacromial 
ou aumento do impacto interno.Solem-Bertoft et al., 1993; Karduna et al., 
2005). Além disso, existem inconsistências e contradições nas alterações de 
movimento identificadas nos estudos (Ludewig e Reynolds, 2009). Amostras 
de indivíduos pequenos, falta de distinção entre categorias de impacto, 
frequente falta de distinção entre tendinopatia do manguito rotador e 
ruptura do manguito em amostras de pacientes, uma ampla variedade de 
abordagens de medição e métodos de medição da superfície da pele com 
precisão limitada impediram uma compreensão completa do papel dos 
padrõesde movimento escapular no desenvolvimento ou progressão da 
disfunção do ombro (Ludewig e Reynolds, 2009).
Além disso, o aumento da translação superior ou anterior da cabeça 
do úmero foi encontrado em indivíduos com impacto (Deutsch et al., 
1996;Ludewig e Cook, 2002). Acredita-se que essas direções de 
movimento da cabeça umeral reduzam o espaço subacromial e 
aumentem o risco de impacto. Evidências biomecânicas também 
apóiam a ideia da rotação interna glenoumeral contribuindo para o 
impacto subacromial abaixo das estruturas anteriores.Flatow et al., 
1994; Werner e outros, 2006; Yanai e outros, 2006).
Trabalhos recentes também demonstram como os ângulos de elevação 
umeral que minimizam o espaço subacromial podem diferir dos ângulos de 
elevação umeral onde os tecidos moles do manguito rotador correm maior 
risco. O espaço subacromial é tipicamente descrito como minimizado em 90-
da elevação do úmero em todos os planos (Bey e outros, 2007). No entanto, 
a porção do úmero em contato mais próximo naquele ponto na amplitude 
de movimento de abdução é, na verdade, o aspecto lateral da tuberosidade 
maior, que não possui tecidos moles do manguito rotador (Bey e outros, 
2007). Os tendões do manguito rotador estão mais próximos da superfície 
inferior do acrômio perto de 45-de abdução do úmero em relação ao tórax (
Bey e outros, 2007). Por ângulos além de 60-abdução do úmero, os locais de 
fixação ou pegadas dos tendões do manguito na tuberosidade maior 
rodaram além da superfície inferior do acrômio lateral (Bey e outros, 2007). 
Os pacientes ainda podem ter um arco de movimento doloroso próximo a 
90-de elevação do úmero em qualquer plano, pois é onde as forças 
musculares do manguito rotador são maiores. No entanto, dor igual ou 
superior a 90-É improvável que a elevação do úmero em relação ao tórax 
seja um resultado direto de uma compressão subacromial compressiva dos 
tendões do manguito rotador. Alternativamente, a proximidade da 
superfície inferior dos tendões do manguito com a borda glenoidal superior 
aumenta em ângulos mais altos de elevação do úmero em qualquer plano, 
sugerindo risco aumentado de impacto interno com elevação do úmero 
acima de 90-em relação ao tórax (Petersen e outros, 2010).
3.1. Fatores que influenciam nas anormalidades do movimento
O manuscrito de revisão anterior também descreveu mecanismos 
potenciais pelos quais movimentos escapulares ou claviculares 
anormais podem ocorrer (Ludewig e Reynolds, 2009). Estes incluíram 
dor, rigidez dos tecidos moles, força muscular ou desequilíbrios de 
ativação, fadiga muscular e postura torácica.Culham e Peat, 1993; 
Wadsworth e Bullock-Saxton, 1997; McQuade et al., 1998; Kebaetse et 
al., 1999; Ludewig e Cook, 2000; Cools e outros, 2003; Tsai et al., 2003; 
Cools e outros, 2004; Endo et al., 2004; Borstad e
Ludewig, 2005; Lin e outros, 2005; Borich et al., 2006; Ebaugh et al., 2006a, 
2006b; Cools e outros, 2007; Falla e outros, 2007). Esses mesmos fatores 
podem influenciar os movimentos do úmero (Harryman e outros, 1990). As 
influências desses fatores no movimento do ombro estão resumidas em 
mesa 2(adaptado deLudewig e Reynolds, 2009). Em resumo, há alguma 
evidência de aumento da ativação do trapézio superior e redução da 
ativação do serrátil anterior nos mesmos indivíduos que demonstraram 
redução da inclinação posterior do segmento ST, aumento da rotação 
interna e redução da rotação superior.Ludewig e Cook, 2000; Lin e outros, 
2005). Há também evidências de aumento da inclinação anterior do ST e 
rotação interna em indivíduos com um comprimento de repouso 
relativamente curto do peitoral menor.Borstad e Ludewig, 2005). O déficit de 
rotação interna glenoumeral e o aperto da cápsula posterior induzido 
experimentalmente também mostraram aumentar a inclinação anterior do 
segmento ST e as translações anteriores do úmero em relação à glenoide, 
respectivamente (Harryman et al., 1990; Borich e outros, 2006). Sentado 
relaxado, cifose torácica e aumento da idade também foram relacionados ao 
aumento da inclinação anterior do ST e rotação interna e redução da rotação 
superior do ST (Culham e Peat, 1993; Kebaetse et al., 1999; Endo e outros, 
2004). Embora não demonstrado experimentalmente, outros fatores, 
incluindo ativação reduzida do manguito rotador e rigidez do peitoral maior, 
podem ser teorizados biomecanicamente para impactar o ST ou a 
cinemática glenoumeral de maneiras que se acredita aumentar o risco de 
impacto. Cada um desses fatores fornece informações adicionais no 
planejamento de abordagens de intervenção de tratamento direcionadas a 
desvios de movimento específicos.
4. Exemplos de casos de intervenção baseada em movimento
Ensaios clínicos demonstram que o exercício terapêutico pode 
reduzir a dor e melhorar a função em pacientes com compressão do 
ombro e doença do manguito rotador.Bang e Deyle, 2000; Ludewig e 
Borstad, 2003; McClure et al., 2004; Michener et al., 2004; Haahr e 
Andersen, 2006; Senbursa et al., 2007). No entanto, essa evidência 
também sugere que nem todos os pacientes melhoram e que a maioria 
não retorna a níveis saudáveis de função.Ludewig e Borstad, 2003). Os 
protocolos de exercícios variam amplamente nesses ensaios clínicos. 
Acreditamos que é importante considerar as evidências biomecânicas 
atuais ao reabilitar pacientes que apresentam dor no ombro e padrões 
anormais de movimento. Direcionar exercícios de alongamento ou 
fortalecimento para os desvios de movimento específicos para os quais 
eles podem contribuir ou aliviar pode ter o potencial de melhorar a 
eficácia geral do tratamento. Considere a aplicação desses fatores 
biomecânicos por meio dos dois exemplos de casos a seguir.
38 PM Ludewig, JP Braman / Terapia Manual 16 (2011) 33e39
No primeiro caso, o paciente apresenta dor anterior no ombro, 
testes de impacto clínicos positivos e um padrão de movimento 
visualmente observado durante ângulos inferiores de elevação do 
braço, incluindo elevação excessiva da clavícula em relação ao tórax, 
redução da rotação superior do segmento ST e redução da inclinação 
posterior do segmento ST. Nesse caso, acreditamos que seu padrão de 
movimento pode estar contribuindo para o impacto subacromial do 
ombro. Nosso objetivo é focar na normalização de seus movimentos, 
permitindo a melhora sintomática. Dada a capacidade do serrátil 
anterior como o rotador superior do ST mecanicamente mais eficaz e o 
inclinador posterior, nós o direcionamos como um músculo primário 
para aumentar a ativação ou fortalecimento. Excesso de ativação do 
trapézio superior (Ludewig e Cook, 2000) pode contribuir para o 
excesso de elevação da clavícula no tórax. Por meio da elevação do 
acoplamento da clavícula com inclinação anterior do ST, o excesso de 
ativação do trapézio superior pode reduzir a capacidade do serrátil de 
inclinar posteriormente a escápula em relação à clavícula na articulação 
AC. Posteriormente, treinamos o paciente para reduzir a ativação do 
trapézio superior. Secundariamente, podemos também incluir o 
exercício de trapézio inferior para este paciente. Os exercícios que 
maximizam a ativação do serrátil anterior e do trapézio inferior, 
minimizando a ativação do trapézio superior, são o foco principal. 
Devido à redução da inclinação posterior do segmento ST, também 
alongaríamos o peitoral menor e a cápsula posterior se fosse 
identificado aperto nessas estruturas.Ludewig e Borstad, 2003).
No segundo caso, um arremessador aéreo apresenta dor posterior 
no ombro com elevação umeral igual ou superior a 90-em relação ao 
tórax. Ele também apresenta um sinal de impacto interno posterior 
positivo e déficit de rotação interna glenoumeral. O déficit de rotação 
interna glenoumeral se apresenta como rigidez dos tecidos moles em 
vez de retroversão óssea. O padrão de movimento do sujeito durante a 
elevação do braço em qualquer plano inclui redução da rotação 
superior do segmento ST, redução da retração clavicular em relação ao 
tórax e aumento da rotação interna do segmentoST ou “winging”. 
Neste caso, também visamos o fortalecimento do serrátil anterior 
devido ao déficit de rotação superior do ST. No entanto, fortalecemos 
simultaneamente todos os componentes do trapézio: trapézio superior 
para melhorar a retração clavicular e trapézio médio e inferior para 
melhorar a rotação externa da escápula em relação à clavícula na 
articulação AC. De acordo, exercícios capazes de um fortalecimento 
mais global dos músculos escapulotorácicos são o foco principal. Além 
de alongar a cápsula posterior, também alongaríamos o peitoral maior 
(protrator clavicular) e o peitoral menor (rotador interno da escápula) 
se fosse identificado aperto nessas estruturas.
Claramente, esses não são estudos de caso abrangentes, e ilustrar 
todos os possíveis fatores que contribuem para a apresentação da dor 
dos pacientes está além do escopo deste manuscrito. No entanto, esses 
casos ilustram brevemente a aplicação de princípios biomecânicos e 
evidências em abordagens de tratamento direcionadas para subgrupos 
de pacientes com dor no ombro. Embora haja evidências crescentes da 
capacidade de reduzir efetivamente os sintomas do ombro em 
pacientes com dor no ombro, há evidências mínimas de programas de 
exercícios que alteram os padrões de movimento.McClure e outros, 
2004; Wang e outros, 1999). Isso pode ser devido à intensidade ou 
“dose” inadequada do exercício, falta de direcionamento de exercícios 
para anormalidades específicas do movimento e fatores biomecânicos 
associados, ou limitações no diagnóstico clínico. Vincular programas de 
exercícios eficazes a melhorias nos padrões de movimento é uma área 
que precisa de mais investigação.
5. Resumo
O impacto do ombro é uma condição comum que se presume 
contribuir para a doença do manguito rotador. Pode ocorrer impacto
externamente com o arco coracoacromial ou internamente com a 
borda glenoidal. Os movimentos ST normais que ocorrem durante a 
elevação do braço em qualquer plano incluem rotação para cima, 
inclinação posterior e rotação interna ou externa. Esses movimentos e 
posições são o resultado de interações acopladas entre as articulações 
EC e AC. Com base na consideração dessas interações e modelagem 
acopladas, o papel principal do trapézio superior parece ser a geração 
de retração da clavícula na articulação EC e o trapézio médio e inferior 
na geração de rotação externa da escápula na articulação AC. O 
trapézio inferior também pode auxiliar na produção da rotação 
superior da escápula em relação à clavícula. O serrátil anterior tem o 
maior braço de momento para produzir a rotação superior do ST e, 
com base em sua linha de ação, também contribui para a inclinação 
posterior do ST.
Reconhecimentos
Este manuscrito foi financiado em parte pelas concessões do NIH 
K01HD042491 e R03ND053399 do Instituto Nacional de Saúde Infantil e 
Desenvolvimento Humano. O conteúdo é de responsabilidade exclusiva 
dos autores e não representa necessariamente a opinião do Instituto 
Nacional de Saúde Infantil e Desenvolvimento Humano ou dos 
Institutos Nacionais de Saúde.
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	Shoulder impingement: Biomechanical considerations in rehabilitation
	Normal shoulder motion
	Effects of trapezius and serratus anterior muscle function
	Abnormal shoulder motion in impingement
	Influencing factors in movement abnormalities
	Movement based intervention case examplesSummary
	Acknowledgements
	References