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1 Collab: Khilver Doanne Sousa Soares & Estefany de Sousa Mendes Material restrito, favor não reproduzir nem distribuir sua posse!!! Nenhum serviço de impressão e xerox pode redistribuir este material a outros clientes!!! Trauma na Criança e Idoso Habilidades Médicas VIII TRAUMA PEDIÁTRICO O trauma na criança é em maior parte fechado. Causas mais comuns: atropelamento por automóveis, lesões de ocupantes como ocupantes automobilísticos. Por ser um alvo menor, com menos tecido adiposo e maior elasticidade dos tecidos a criança tem pouca capacidade de dissipar o impacto do trauma. Logo, podem haver lesões internas significativas sem evidência de traumas externos. Uso inadequado do cinto de segurança, posicionamento do banco dianteiro com impacto resultante do airbag também podem levar a lesões significativas. A relação entre a superfície corporal de uma criança e sua massa corporal é maior ao nascer e diminui bastante ao longo dos períodos de lactente e da infância. Logo o calor pode ser rapidamente perdido. Pode haver comportamento psicológico regressivo quando estresse, dor ou outras ameaças percebidas que prejudicam a capacidade da criança de processar os eventos assustadores. Fisiopatologia As 3 causas mais comuns de morte imediata na criança são hipóxia, hemorragia massiva e trauma grave do SNC. Mesmo com via aérea aberta e funcionante, não descartamos a necessidade de ventilação suporte para essa criança. Quando às hemorragias, a maioria das lesões pediátricas não causam exsanguinação imediata. Muitas vezes há lesão interna de múltiplos órgãos internos. Como nos adultos, a criança com lesão compensa a hemorragia aumentando a resistência vascular sistêmica. Porém, isso se dá às custas da perfusão periférica. Toda criança com trauma fechado deve ser cuidadosamente monitorada na busca de sinais sutis que possam indicar hemorragia continuada antes que ocorram alterações evidentes nos sinais vitais. Reposição 20 ml/kg em bolus de solução cristaloide. Provável que seja necessária transfusão de hemácias para que a capacidade de transporte de O2 seja restaurada paralelamente ao volume intravascular. Avaliação Primária O uso do triangulo de avaliação pediátrica (TAP) no momento do primeiro contato com o paciente ajuda a estabelecer o nível de gravidade e urgência para atendimento. O TAP é realizado ANTES do ABCDE. Isso é necessário para se ter uma avaliação rápida do estado do paciente (estável? Instável?). T = (trabalho de respiração) – posição do corpo, movimento visível (tórax/abdome), FR, esforço respiratório, sons da via aérea audíveis (estertores, chiados, sibilos); verifica-se via aérea, ventilação 2 Collab: Khilver Doanne Sousa Soares & Estefany de Sousa Mendes Material restrito, favor não reproduzir nem distribuir sua posse!!! Nenhum serviço de impressão e xerox pode redistribuir este material a outros clientes!!! A = (aparência) - tônus muscular, interatividade, consolabilidade (criança tem choro inconsolável? Nem está chorando?), olhar, fala ou choro P = (circulação da Pele) – verificar débito cardíaco e perfusão sanguínea Posso também utilizar o mneumônico TICLS para avaliar a aparência geral da criança: T= tônus; move-se espontaneamente, resiste ao exame ou levanta (adequadamente para a idade); I= interatividade; parece estar alerta e envolvida com o socorrista ou o cuidador, interage com as pessoas e o ambiente, tenta pegar brinquedos e objetos; C= consolo; tem resposta diferente em relação ao cuidador VS examinador L= olhar – look / gaze; faz um contato visual com o socorrista, procura com o olhar; I= fala / choro – speech / cry; chora forte ou usa a fala adequada à idade. Quanto à exsanguinação, sua prevalência é baixa em traumas pediátricos. Recomenda-se identificar qualquer hemorragia exsanguinante externa e controlar o sangramento por compressão manual direta antes de intervir em vias aéreas – manter comprimido durante todo o período de transporte. Após avaliar exsanguinação e intervir. . . Se não houverem traumas cervicais, colocar a criança na posição do cheirador, posicionando coxim subescapular – 2 a 3 cm. Iniciar ventilação com bolsa-válvula-máscara com alto fluxo – 15 L/min de O2 a 100%. O tórax deve se expandir bem e simetricamente. Posso considerar cânula orofaríngea se a criança estiver inconsciente – sem reflexo de vômito. OBS.: na criança a glote é alta e mais estreita, eu NUNCA FAÇO CRICOTIREOSTOMIA na pediatria!!! Se necessário realizo a traqueostomia!!! Em geral a frequência respiratória normal de lactentes e crianças menores de 4 anos é 2 a 3 vezes a de adultos. Realizar o ABCDE - PALS completo: Aéreas (vias aéreas) – Simultâneo ao MOVE: monitorização + oxigênio + veia + exames (sempre estar usando EPI + segurança da cena). Vias aéreas estão abertas e desobstruídas? Se sim, passar para B. se não: realizar Chin lift ou Jaw thrust; SE NECESSÁRIO via aérea avançada! Breathing – Observar taquipneia, bradipneia, sons pulmonares ou em vias aéreas na ausculta pulmonar? Aumentos do esforço respiratório (batimento de asa, retração de fúrcula, tiragem intercostal e/ou subcostal)? SE NECESSÁRIO via aérea avançada! Se está sendo feito uso da bolsa-válvula-máscara, é importante estar atento ao ritmo das insuflações – realizar 1 a cada 2 a 3 seg. A oximetria de pulso contínua serve como dispositivo para a avaliação continuada da via aérea e da respiração. Quando for obtido o controle da via aérea, uma cânula orofaríngea pode ser colocada se o reflexo do vômito não estiver presente. PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO? Apresentará descompensação cardíaca aguda secundária. Distensão venosa jugular, desvio traqueal, ausência unilateral de sons respiratórios realizar descompressão de emergência por agulha: região superior da bora inferior do 2° espaço intercostal na linha hemiclavicular. Circulação – (“C”ensualizar) tempo de preenchimento capilar (<2seg), pulsos periféricos e centrais (>1 ano: carotídeo ou femoral; lactente 1-12 meses: braquial ou femoral), PA, turgência de 3 Collab: Khilver Doanne Sousa Soares & Estefany de Sousa Mendes Material restrito, favor não reproduzir nem distribuir sua posse!!! Nenhum serviço de impressão e xerox pode redistribuir este material a outros clientes!!! jugular, ausculta cardíaca, palpação do fígado, temperatura e coloração. SINAL DE PERDA VOLÊMICA?? INFUNDIR!! Em caso de sangramento sendo pressionado com compressa e essa compressa encharcar de sangue NÃO REALIZAR SUA TROCA e sim adicionar mais camadas de curativo absorvente. Se necessário, realizar aplicação de torniquete. Tentar acesso venoso periférico pela fossa cubital ou veia safena magna no tornozelo. Se não for possível, realizar acesso intraósseo. A reposição volêmica segue a regra de 20 ml/kg de solução cristaloide isotônica em bolus. Para realizar infusão é preciso conhecer o peso do paciente: perguntar ao cuidador o peso do menor, ter réguas de medida para estimar o peso pela altura, mas se nenhuma dessas opções estiver disponível utilizar a fórmula 2x idade em anos +10. Cálculo da PA PEDIÁTRICO? Sistólica máx 90 + 2x idade / Sistólica mín 70 + 2x idade Diastólica 2/3 sistólica Disfunção - AVDI: Alerta (está interativo?), Voz (só desperta com falas ou gritos?), Dor (só desperta quando tem estímulo de dor?), Irresponsivo – estimular batendo o pé; dextro hipoglicêmico (<45mg/dl)? 2-4 ml de glicose hipertônica a 25% em bólus! Exposição - Desnudar o paciente e avaliar presença de traumas ou sinais físicos do problema atual Obs.: cobrir o paciente logo após avaliação do E Quando as condições potencialmente fatais já tiverem sido examinadas, avaliar cabeça e o pescoço quanto a deformidades evidentes, contusões, abrasões, perfurações, queimaduras, hipersensibilidade, lacerações ou inchaços. O tórax deve ser reexaminado. Avaliar necessidadede inserir uma sonda nasogástrica ou orogástrica. Cada extremidade deve ser inspecionada e palpada para descartar dor, deformidade, redução do suprimento vascular e déficit neurológico. ----------------------------- Estar atento sempre à possíveis fraturas, lesões abdominais fechadas – crianças tem ossos mais flexíveis e menos tecido adiposo, qualquer choque atinge diretamente os órgãos internos ou ossos. Estar atento aos casos de queimadura e traumas de apresentação suspeita!! Muitos casos se tratam de abuso infantil!!! Em relação às queimaduras, lembrar das porcentagens da área acometida e realizar reposição volêmica RIGOROSA!!! Fórmula de Parkland _____________________________________________________ _____________________________________________________ 4 Collab: Khilver Doanne Sousa Soares & Estefany de Sousa Mendes Material restrito, favor não reproduzir nem distribuir sua posse!!! Nenhum serviço de impressão e xerox pode redistribuir este material a outros clientes!!! Resumindo. . . Trauma Pediátrico IMP: Avaliação primaria e secundaria são as mesmas que no trauma adulto • Comum o envolvimento multissistêmico • O trauma atinge os órgãos mais fácil – a criança tem dificuldade de dissipar energia recebida, devido a: pouca gordura, muita elasticidade, vísceras mais perto da superfície da pele • Possuem também, maior área de superfície corporal = maior chance de hipotermia Causas mais comuns de morte na PED: • Hipóxia • Hemorragia • Trauma SNC Hipóxia: • O2 suplementar mesmo que VA pérvia. Atenção nos casos de lesão do SNC, Hiperventilação e Hipoperfusão = Dar O2 de qualquer jeito Hemorragia: • A maioria das lesões pediátricas não causam sanguinação imediata • Nesse caso, a PA = inadequada para avaliar choque • Taquicardia: deve-se considerar choque ou hemorragia até que se comprove outra causa Reposição volêmica: • Proporção de 3:1 entre cristaloide e perda de sangue suspeita • Se necessitar > 20 ml/kg em bolus = provável necessidade de transfusão isotônica • Se iminência de herniação = solução hipertônica – NaCl a 3% = Salgadão Trauma do SNC: • O2 + Ventilação • Se perda do nível da consciência – potencial lesão de SNC • Anamnese neurológica – modificada para PED Avaliação primária: Triangulo da avaliação pediátrica • Aparência - TICLS • Esforço respiratório • Circulação na pele O triângulo avalia a resposta a terapia – SEMPRE reavaliar Aparência: • Tônus • Interatividade • Consolo • Olhar • Fala Via Aérea: • Manobra de interiorização da mandíbula • Posição do cheirador – quando sem trauma • Posição neutra – sem trauma Ventilação: o BVM (bolsa – válvula – mascara) - 15 L/min com O2 a 100% - Aperta – solta – solta - Se inconsciente – cânula orofaringe Posição do cheirador: Respiração: - Avaliação: FR, esforço respiratório, cor da pele, ausculta, estado mental - BVM + O2 em alta concentração Em caso de hipóxia: cianose = sinal tardio FR: 5 Collab: Khilver Doanne Sousa Soares & Estefany de Sousa Mendes Material restrito, favor não reproduzir nem distribuir sua posse!!! Nenhum serviço de impressão e xerox pode redistribuir este material a outros clientes!!! FC: PA: Disfunção Neurológica: - < 4 anos – Glasgow modificado TRAUMA GERIÁTRICO O processo de envelhecimento causa mudanças na estrutura física, composição corporal e função orgânica. A senescência é o processo biológico natural que começa durante os primeiros anos da vida adulta. Alterações causadas pelo envelhecimento: diminuição dos seguintes fatores massa encefálica, profundidade de percepção, discriminação de cores, reposta pupilar, capacidade vital respiratória, função renal, perda de 5-7 cm de altura, água corporal total, audição, olfato e paladar, saliva, atividade esofágica, FC e volume sistólico, secreções gástricas, número de 6 Collab: Khilver Doanne Sousa Soares & Estefany de Sousa Mendes Material restrito, favor não reproduzir nem distribuir sua posse!!! Nenhum serviço de impressão e xerox pode redistribuir este material a outros clientes!!! células corporais, elasticidade da pele, afinamento da epiderme, 15-30% de gordura corporal. Também há degeneração articular. Devido a todas as condições físicas preexistentes, os pacientes idosos morrem por causa de lesões menos graves e morrem antes que os pacientes mais jovens. CUIDADO com próteses dentárias, estas podem quebrar facilmente e ser aspiradas, obstruindo vias aéreas. A redução da elasticidade da parede torácica e aumento da rigidez da via aérea diminuem a função ventilatória no idoso. A área de superfície alveolar nos pulmões também diminui com a idade. Ao longo da vida, a exposição à toxinas ambientais pode levar o paciente a desenvolver DPOC. A diminuição dos reflexos da tosse e vômito e da força da tosse aumentam o risco de pneumonite aspirativa. Além disso, o envelhecimento diminui a capacidade de saturação de oxigênio pela hemoglobina. O idoso também costuma desenvolver cifose, o que afeta o sistema respiratório. O enrijecimento do arcabouço costal pode fazer a pessoa depender mais da atividade do diafragma para alcançar a pressão inspiratória negativa. As reduções na elasticidade arterial relacionadas à idade levam ao aumento da resistência vascular periférica. Com o envelhecimento há maior prevalência de aterosclerose e consequentemente hipertensão. Pacientes em uso de marca-passo ou uso de betabloqueadores tem menor capacidade de ajustar a FC e o DC no trauma. A capacidade do organismo de compensar a perda de sangue ou outras causas de choque diminui significativamente na pessoa idosa, devido a uma resposta inotrópica (contração cardíaca) reduzida às catecolaminas. PORTANTO, CUIDADO ao realizar a reposição volêmica no idoso. Deve-se estar atento à resposta circulatória no idoso. O idoso perde cerca de 10% de sua massa encefálica; o organismo compensa esta perda com aumento do líquido cerebroespinal hipertrofia ventricular sem sinais de HIC. Devido ao processo de envelhecimento e presença de doenças como diabetes, os idosos podem não ter percepção normal da dor – o que aumenta o risco de lesão por excesso de exposição ao calor ou ao frio. O envelhecimento traz diminuição nos níveis de filtração glomerular e capacidade excretora. A perda óssea nas mulheres é maior que nos homens e é agravada após a menopausa. A osteoporose contribui significativamente para fraturas de quadril e compressivas espontâneas dos corpos vertebrais. Os níveis de GH também diminuem e reduzem a resposta aos hormônios anabólicos – há redução da massa muscular. LOGO, diminuição da densidade óssea + perda da massa muscular= aumento de fraturas com forças apenas leves ou moderadas. A pele do idoso perde células sudoríparas e sebáceas, tornando-a seca e descamativa. O 7 Collab: Khilver Doanne Sousa Soares & Estefany de Sousa Mendes Material restrito, favor não reproduzir nem distribuir sua posse!!! Nenhum serviço de impressão e xerox pode redistribuir este material a outros clientes!!! afinamento e ressecamento da pele reduzem sua resistência a traumas menores e a microrganismos. A perda de tecido adiposo também leva à redução da proteção de proeminências ósseas. O idoso também tem diminuição da taxa metabólica e, portanto, redução das necessidades calóricas. Quedas São a principal causa de morte ou invalidez por trauma em idosos. Trauma Veicular Acuidade visual, memória, julgamento. . . todas essas funções estão reduzidas no idoso, aumentando o tempo de resposta contra lesões no trânsito. Agressões e abuso doméstico O abuso é definido como a imposição ou inflicção intencional de lesão, o confinamento não razoável, a intimidação ou a punição cruel, que resultam em dano ou dor, físicos ou psicológicos. Os idosos são altamente vulneráveisa esse crime Queimaduras Nos idosos as mortes por esta causa ocorrem por queimaduras de menor tamanho e menor gravidade comparadas às que ocorrem em outros grupos etários – colapso vascular e infecções são as causas mais comuns de morte por queimaduras em pacientes idosos. Lesão Cerebral Traumática Devido atrofia cerebral, uma hemorragia subdural razoavelmente grande pode coexistir com achados clínicos mínimos. AVALIAÇÃO PRIMÁRIA NO IDOSO X – HEMORRAGIA EXSANGUINANTE! Devem ser avaliados para causas corrigíveis de hemorragia potencialmente fatal. Realizar compressão direta em qualquer área de hemorragia. Se estiver em extremidade, aplicar torniquete se a compressão não for bem- sucedida. X – VIA AÉREA! Avaliar presença de oclusão ou hipóxia no geral; avaliar presença de corpos estranhos na boca (dentaduras, peças dentárias deslocadas). Auscultar a parede torácica e procurar por sons pulmonares anormais. Esperamos uma quantidade de IRPM de um adulto normal: 12 – 20. Sempre retirar dentadura, próteses dentárias na cena do trauma! Priorizar ventilação bolsa- válvula-máscara, o uso de IOT invasiva pode causar sangramentos e lidar com fragilidades ósseas presentes em idosos. Manter a saturação em 94% ou +. X – CIRCULAÇÃO! Realizar ausculta cardíaca, TEC, PA, pulso periférico e central, palpação de fígado. Medicamentos podem alterar o exame – por isso a FC é um medidor ruim no trauma do idoso. E o TEC é comumente mais retardado em idosos. A reposição volêmica deve ser orientada pelo índice de suspeição para sangramento grave com base no mecanismo de lesão e aspecto geral do choque. OBS.: logo após cuidar do “C” do ABCDE, realizar a imobilização do paciente (se já não tiver sido feita). Proteger coluna cervical, torácica e lombar. Avaliar necessidade de coxim soba a cabeça do paciente e entre os ombros. Controlar cuidadosamente a temperatura do paciente. Idosos são propensos à perda de calor. X – INCAPACIDADE! Avaliar cuidadosamente a orientação do paciente idoso. A não ser que alguém na cena saiba descrever o estado mental basal do idoso, qualquer alteração deve ser 8 Collab: Khilver Doanne Sousa Soares & Estefany de Sousa Mendes Material restrito, favor não reproduzir nem distribuir sua posse!!! Nenhum serviço de impressão e xerox pode redistribuir este material a outros clientes!!! entendida como lesão neurológica aguda, hipóxia, hipotensão, etc. X – EXPOSIÇÃO! Cuidado com a capacidade reduzida do idoso de lidar com mudança de temperatura. REALIZO AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA? Sim se todas as causas urgentes já tiverem sido abordadas e estabilizadas. COLETAR HISTÓRIA DETALHADA: MEDICAMENTOS: betabloqueadores podem causar bradicardia absoluta ou relativa; bloqueadores dos canais de cálcio podem impedir a vasoconstrição periférica e acelerar o choque hipovolêmico; AINEs podem contribuir para a disfunção plaquetária; anticoagulantes e os agentes antiplaquetários aumentam o sangramento e perda de sangue; agentes hipoglicemiantes podem estar relacionados aos eventos que causaram a lesão, podem afetar o estado mental e dificultar a estabilização da glicemia; medicamentos vendidos sem receita médica fitoterápicos, suplementos . . . geralmente há polifarmácia: uso de + 5 medicamentos! Resumindo. . . IMP: saber que o idoso e a criança são casos particulares, devido ao rápido rebaixamento do quadro de tais pacientes Particularidades: • Próteses – Ex: próteses dentarias podem obstruir as vias aéreas superiores • Rugas ao redor da boca – podem dificultar a ventilação • Tecidos friáveis – mais suscetíveis a sangramentos • Comprometimento de reflexos Mecanismos de trauma: • Quedas – mais comuns – relacionadas a TCE • Acidentes automobilísticos • Queimaduras • Lesões penetrantes Avaliação inicial com reanimação: VA: • Se atentar a perda dos reflexos devido ao envelhecimento, quaisquer próteses ou corpos estranhos de estejam obstruindo as VA • Se necessário IOT (Glasgow 8) de sequência rápida, reduzir doses de barbitúricos, benzodiazepínicos e outros sedativos para entre 20 a 40%, afim de minimizar o risco de depressão cardiovascular Alterações fisiológicas decorrentes da idade: boca e coluna cervical por artrite; macroglossia; diminuição dos reflexos de proteção. Portanto, quais as considerações no manejo?!? Perda da dentição; uso de laringoscópio e cânula de intubação de tamanho apropriado; colocação de gaze entre a gengiva e a bochecha para impedir a saída de ar ao usar a ventilação com máscara. Respiração: Devido ao fato de que o envelhecimento provoca uma resposta cardíaca reprimida à hipóxia, a insuficiência respiratória pode se apresentar insidiosamente em adultos idosos. Alterações fisiológicas: aumento da cifose; diminuição da capacidade residual funcional (CRF); diminuição da troca gasosa; diminuição do reflexo da tosse; diminuição da limpeza mucociliar da via aérea. Portanto, quais as considerações no manejo? Reserva respiratória limitada, identificar IR precocemente; manejar fraturas de costela prontamente; assegurar a aplicação adequada de ventilação mecânica. Circulação: Alterações relacionadas com o envelhecimento do sistema cardiovascular colocam o doente idoso traumatizado em risco significativo para ser categorizado erroneamente como hemodinamicamente normal. Mesmo que o doente idoso possa ter uma frequência cardíaca e débito cardíaco fixos, em resposta à hipovolemia. O doente idoso com evidência de insuficiência circulatória, até que seja provado o contrário, deve estar sangrando. Considere o uso precoce de monitoração avançada (por exemplo, pressão venosa central [PVC], ecocardiografia e ultrassonografia) para guiar a ressuscitação ideal, dado o potencial para a doença cardiovascular pré-existente. Disfunção neurológica: Traumatismo craniencefálico (TCE) é um problema de proporções epidêmicas na população idosa. O envelhecimento faz com que a dura-máter esteja mais aderente ao crânio, aumentando assim o risco de hematoma peridural. Além disso, os doentes mais idosos utilizam medicamentos anticoagulantes e antiplaquetários para condições médicas pré-existentes. Esses dois fatores colocam o indivíduo idoso de alto risco para hemorragia intracraniana. 9 Collab: Khilver Doanne Sousa Soares & Estefany de Sousa Mendes Material restrito, favor não reproduzir nem distribuir sua posse!!! Nenhum serviço de impressão e xerox pode redistribuir este material a outros clientes!!! A identificação precoce e suporte apropriado, incluindo correção de anticoagulação terapêutica pode melhorar os resultados em doentes idosos. Maus tratos: Abuso no idoso pode ser dividido em seis categorias: 1. Abuso físicos 2. Abuso sexual 3. Negligência 4. Abuso psicológico 5. Exploração financeira e material 6. Violação dos direitos A presença de achados físicos sugestivos de maus- tratos merece um histórico detalhado. Se a história entra em conflito com os achados físicos ou revela um atraso intencional no tratamento, imediatamente, as autoridades competentes devem ser comunicadas para investigação futura. Se a suspeita de maus-tratos se confirma, tome as medidas adequadas, incluindo a remoção do doente idoso da situação abusiva _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ Referências PHTLS Atendimento Pré-hospitalizado ao Traumatizado. 9° ed. Jones & Bartlett Learning, 2020.
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