Clínica Cirúrgica 8 - Litíase Urinária PDF

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Khilver Doanne Sousa Soares 
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Clínica Cirúrgica, VIII° 
UMA OBSERVAÇÃO: este RCC deveria tratar de 
uropatias obstrutivas e não apenas a litíase em si 
(cálculo(s) no interior do aparelho urinário), no entanto, 
o FOCO de fato serão nos cálculos renais e das vias 
urinárias. PORTANTO, o resumo será voltado ao tema 
de litíase / calculose urinária! 
Uropatia obstrutiva é o bloqueio do fluxo 
urinário; pode ocorrer em qualquer nível do trato 
urinário e em um ou ambos os rins. Quando a 
função renal é afetada, a doença é denominada 
nefropatia obstrutiva. 
 O termo hidronefrose se refere à dilatação 
da pelve renal! Geralmente está associada à uma 
obstrução completa de um dos trajetos da saída 
da urina. 
Os homens têm uma probabilidade 2 vezes 
maior de serem afetados do que as mulheres. A 
idade de pico de incidência é observada em 
adultos de 40 a 50 anos. 
As causas mais comuns de uropatia 
obstrutiva são: nefrolitíase, hiperplasia prostática 
benigna (HPB), câncer de próstata e tumores 
vesicais. 
Na uropatia obstrutiva unilateral, a 
nefrolitíase desponta como causa mais comum. 
Já nas uropatias obstrutivas bilaterais, a HPB é a 
causa mais comum. 
Uropatia obstrutiva, independentemente da 
causa específica, pode acarretar pressão 
retrógrada renal ao impedir o fluxo urinário. 
Os cálculos são estruturas cristalinas que 
alcançaram tamanho suficiente para causar 
sintomas ou serem percebidos por exames de 
imagem. 
Patogênese – do Cristal ao Cálculo 
Provavelmente há desequilíbrio entre a 
solubilidade e a precipitação de sais na urina. 
OU SEJA  está tendo precipitação de sobra, 
para dissolução de menos! 
Principais Fatores de Risco 
Baixo Volume Urinário 
A nefrolitíase representa um distúrbio de 
concentração urinária. O objetivo do tratamento 
é modificar a concentração dos fatores 
litogênicos (que dissolvem os cálculos). A 
concentração urinária de cálcio, por exemplo, 
pode ser diminuída reduzindo-se a excreção de 
cálcio ou aumentando-se o volume urinário. 
IMPORTANTE: reduzir o ingesta de cálcio NÃO 
AUXILIA! Reduzir a ingesta de proteínas (carne 
vermelha principalmente), sódio, industrializados 
e aumentar a ingesta de água AUXILIA no 
tratamento! 
Hipercalciúria 
É tradicionalmente conceituada como 
excreção urinária de cálcio maior que 4 mg/kg/dia 
ou até 300 mg/dia, no homem, e 250 mg/dia, na 
mulher. 
TODA E QUALQUER condição que aumentar 
a concentração de cálcio na urina, se encaixa 
neste fator de risco! 
Hiperoxalúria 
A excreção normal de oxalato em indivíduos 
sadios varia entre 10 e 40 mg/dia. Valores que 
excedam 40 a 45 mg/dia são considerados 
hiperoxalúria clínica 
OBS.: os cálculos de OXALATO DE CÁLCIO são os 
mais comuns! 
Hiperuricosúria 
Pode ser conceituada como excreção 
urinária maior que 800 mg/dia para homens e 
750 mg/dia para mulheres. Isoladamente é uma 
anormalidade detectada em até 10% dos 
portadores de nefrolitíase quando associada a 
outros distúrbios metabólicos, pode chegar a 
40%. 
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Khilver Doanne Sousa Soares 
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OU SEJA, é um cálculo ligado a distúrbios 
metabólicos (síndrome metabólica, obesidade, 
diabetes descompensada, etc.). 
Hipocitratúria 
O citrato é o ânion dissociado do ácido 
cítrico. A excreção urinária média de citrato é de 
640 mg/dia em indivíduos saudáveis. A definição 
mais aceita de hipocitratúria corresponde à 
excreção de citrato menor que 320 mg/dia 
O citrato é um POTENTE INIBIDOR DA 
CRISTALIZAÇÃO. LOGO, sua falta/diminuição 
aumenta a incidência de cálculos urinários. 
Infecção 
Cálculos primariamente associados à 
infecção são formados por fosfato amônio 
magnésio (estruvita ou triplo fosfato) ou, mais 
raramente, por apatita (fosfato de cálcio). De 
crescimento rápido, podem ocupar todo o sistema 
coletor (coraliformes) e causar infecções 
urinárias de repetição, abscessos perinefréticos, 
urosepse e insuficiência renal progressiva. Sua 
gênese está relacionada com a infecção por 
bactérias produtoras de urease (em geral, dos 
gêneros Proteus, Staphylococcus, Providencia, 
Ureaplasma, menos frequentemente 
Pseudomonas ou Klebsiella e, quase nunca, E. coli) 
que desdobram a ureia em amônia, tornando o 
pH urinário alcalino e favorecendo a cristalização 
com fosfato e magnésio para formar a estruvita. 
Medicações 
O uso de sulfato de indinavir para 
tratamento de infecção pelo HIV está associado 
à formação de cálculos em até 3% dos pacientes. 
Ingestão excessiva de vitaminas A e D, além do 
uso de triantereno, acetazolamida e sulfadiazina, 
pode causar cristalúria e, eventualmente, 
nefrolitíase. 
Apresentação Clínica 
Pode ser assintomática até ser descoberta 
por acaso em exames de rotina ou causar apenas 
dor vaga em flancos. No entanto, a apresentação 
característica é de cólica nefrética. 
 Em geral, inicia-se com dor localizada na 
região lombar, no flanco ou na fossa ilíaca, súbita, 
forte, geralmente unilateral, em cólica, não 
aliviada com repouso ou posição, irradiada para o 
trajeto ureteral, a região de bexiga e a genitália 
externa. 
 Pode haver disúria e hematúria 
macroscópica concomitantes. Náuseas e vômitos 
são comuns. 
Embora o quadro seja bem sugestivo, nunca 
se esquecer de realizar diagnóstico diferencial 
com outras patologias gastrintestinais, 
ginecológicas, urológicas, afecções vasculares, 
entre outros. 
 
Sinal de Giordano. 
Investigação Diagnóstica 
Averiguar ocorrências prévias, idade na 1º e 
última crise, consequências e intervenções 
(hidronefrose, hospitalização, remoção de 
cálculos por litotripsia, endoscopia ou cirurgia). 
Avaliar se houve bexiga neurogênica, infecções 
urinárias de repetição, diarreia crônica ou gota no 
histórico do paciente. Pesquisar sobre restrição 
deleite ou derivados, uso de medicações sem 
prescrição médica (p. ex., vitaminas, antiácidos e 
suplementos de cálcio) e história familiar positiva 
de nefrolitíase. 
 Além de todos os fatores supracitados, 
obviamente é necessário pesquisar sobre a 
INGESTA DE LÍQUIDOS do paciente – 
quantidade e composição. 
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Khilver Doanne Sousa Soares 
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As composições de cálculos mais comuns 
são: 
1. Oxalato de cálcio: 70 a 80%; 
2. Ácido úrico: 10 a 15%; 
3. Fosfato amoníaco de magnésio (estruvita): 
5 a 10%. 
4. 
5. 
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7. 
Tipos de cristais. A. Oxalato de cálcio. B. Ácido úrico. C. 
Cistina. D. Fosfato amoníaco magnésio (estruvita). 
Os LOCAIS MAIS COMUNS para 
estagnação do cálculo durante o trajeto de 
descida são: 
1. Junção ureteropiélica (ou 
ureteropélvica): dor abdominal e em 
flancos; 
2. Terço médio: pode haver dor testicular ou 
em grandes lábios 
3. Junção ureterovesical: muito relacionado à 
ITUs 
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Achados em exames laboratoriais: 
 Hematúria: presente em ~80 a 90% dos 
casos. A depender de onde ocorre o 
sangramento as hemácias podem ser 
dismórficas ou não: 
 Sangramento de origem 
glomerular: se houver dismorfia 
>ou= a 75% do total da amostra; 
 Sangramento de origem NÃO 
glomerular: se houver dismorfia em 
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quantidade <25% das hemácias da 
amostra! 
 Leucócitos; 
 Bactérias: sua presença levanta a suspeitade infecção associada; 
 Creatina: normal, a não ser em situações 
de rim único, obstrução ureteral bilateral, 
cálculos gigantes de bexiga ou cálculos 
uretrais impactados; 
 Cristais de cistina e estruvita: são 
diagnósticos; 
 Cristais de oxalato de cálcio e Ácido úrico: 
em grande quantidade sugerem doença 
litiásica. 
Cerca de 90% dos cálculos renais são 
radiopacos (+ brancos), precisam ter + que 2mm 
em seu maior diâmetro para serem visualizados. 
Logo, radiografias simples podem ser úteis no 
seguimento da progressão de cálculos radiopacos 
ou na avaliação da posição de cateteres duplo J, 
mas pode ter sensibilidade menor que 50%. 
Qual cálculo pode ser visualizado ATRAVÉS DO 
RX: oxalato de cálcio! 
 
A tomografia computadorizada helicoidal é 
o padrão ouro para diagnóstico de litíase urinária! 
Tem de 96 a 100% de sensibilidade. Deve ser 
realizada SEM CONTRASTE. Diagnostica 
patologias não relacionadas com o trato urinário 
e detecta praticamente todos os tipos de cálculo 
(radiopacos ou não). Delimita até a densidade do 
cálculo (em escala crescente de densidade - 
ácido úrico, estruvita, cistina, oxalato de cálcio 
mono-hidratado e hidroxiapatita). 
NÃO HÁ disponibilidade de tomografia 
computadorizada helicoidal para meu paciente?!? 
Realizo uma TC sem contraste! 
Se a cólica renal dissipar ou o cálculo renal 
realizar a passagem, deve-se esperar 4 semanas 
para reavaliação metabólica dos fatores de risco 
– se possível recuperar o cálculo expelido, é 
importante submetê-lo à análise. 
Ok, mas em pacientes que formaram o 
primeiro cálculo? Em adultos, a investigação deve 
consistir ao menos em dosagens séricas de cálcio, 
fósforo, ácido úrico, creatinina, sódio, cloro, 
potássio e bicarbonato. Deve-se pedir um parcial 
de urina e US, mas, se disponível, realizar TC sem 
contraste (nestes casos SEMPRE sem 
contraste!). 
Tratamento 
Deve ser dividido em: tratamento da cólica 
renal, do cálculo e da terapêutica da doença 
litiásica. 
Tratamento da Cólica Renal 
As 2 classes de medicações utilizadas para 
analgesia na cólica renal são os AINES e os 
opioides. 
Ao inibirem a síntese de prostaglandinas, os 
AINEs reduzem a inflamação e a hiperatividade 
muscular ureteral – o cetoprofeno é um 
comumente utilizado (outros: diclofenaco, 
ibuprofeno ou indometacina). 
Obs.: em situações de insuficiência renal, doença péptica 
grave ou gestação os AINEs tem contraindicação 
absoluta. 
Tratamento do Cálculo 
A eliminação espontânea ocorre em até 
80% dos cálculos menores que 5 mm. Em 
cálculos maiores que 7 mm a taxa de eliminação 
espontânea cai para 25% para os localizados em 
ureter proximal, 45% para aqueles em ureter 
médio e de 70% para cálculos de ureter distal. 
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Khilver Doanne Sousa Soares 
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Se o paciente tiver dor refratária ao 
tratamento clínico, obstrução persistente + 
função renal alterada, infecção concomitante, 
risco de pionefrose ou urosepse, obstrução 
bilateral ou cálculo em rim único com 
hidronefrose, indica-se consulta urológica 
urgente e provavelmente, realização de stent 
duplo-J. Já a hospitalização é recomendada 
quando houver necessidade de administração 
frequente de analgésicos parenterais, vômitos 
persistentes, suspeita de pielonefrite aguda 
associada, elevação da creatinina plasmática e 
desenvolvimento de anúria ou oligúria. 
A terapia expulsiva medicamentosa (TEM) 
na litíase ureteral baseia-se no bloqueio de 
receptores alfa-1-adrenérgicos (localizados 
principalmente no ureter inferior): o bloqueio 
desses receptores inibe o tônus do músculo liso 
e o peristaltismo descoordenado, mantendo as 
contrações de propulsão  a medicação em 
questão é a Tansulosina. A tansulosina é utilizada 
em cálculos que estão nos ductos urinários, 
diminuindo o tônus e facilitando sua descida. 
A alcalinização da urina pode dissolver 
cálculos puros de ácido úrico. A terapia-padrão é 
realizada com citrato de potássio, com a 
finalidade de manter o pH urinário entre 6,5 e 7. 
OBS.: o tratamento de alcalinização da urina geralmente 
é realizado em cálculos de ácido úrico! 
A litotripsia extracorpórea emprega ondas 
sonoras geradas fora do corpo humano, 
concentrando-as no trato urinário, diretamente 
sobre o cálculo. Os pacientes são tratados 
ambulatoriamente, sob analgesia ou anestesia 
local. A nefrolitotripsia percutânea (principais 
indicações: cálculos renais complexos e de ureter 
proximal maior que 10 mm) pode ser indicada 
isoladamente para cálculos de grande volume ou 
sequencialmente à litotripsia extracorpórea 
(técnica-sanduíche). Hoje, raramente se emprega 
a cirurgia aberta (uretero ou nefrolitotomia). 
 
Fonte: https://medsim.med.br/patologias-
tratamentos/litotripsia-extracorporea/. Litotripsia 
extracorpórea significa quebrar a pedra a partir de 
ondas geradas fora do corpo, que atravessam a pele, 
gordura, músculos, tecido renal e, ao atingirem a pedra, 
causam sua explosão (eclosão). 
 
NÃO REALIZO LECO EM TODO PACIENTE! 
Cálculos maiores que 2cm, gestantes, aorta 
abdominal, coagulopatias, ITU, hipertensão não 
controlada, hidronefrose, obstrução distal ao 
cálculo, cálculo de estruvita (de qualquer 
tamanho!) são CONTRAINDICAÇÕES DA LECO! 
IMPORTANTE! Em cálculos de ESTRUVITA 
(coraliformes), a conduta é SEMPRE 
nefrolitotomia! Esses cálculos advêm de ITUS 
por bactérias específicas que causam depósitos 
renais. PORTANTO, INDEPENDENTEMENTE de 
seu tamanho ou quantidade a intervenção é 
DIRETAMENTE cirúrgica! 
Resumindo. . . 
PRIMEIRA coisa a se tratar no cálculo: a DOR! AINES 
ou opioides 
SEGUNDO: o cálculo em si! Se for <5mm provavelmente 
sairá sozinho. Se for >5mm com sintomas já posso tomar 
https://medsim.med.br/patologias-tratamentos/litotripsia-extracorporea/
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Khilver Doanne Sousa Soares 
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condutas interventoras! Se o cálculo estiver nos ductos 
urinários, posso realizar tansulosina e aguardar. 
A primeira medida de intervenção SEMPRE será orientar 
o paciente a mudança de estilo de vida (+ ingesta de 
água, redução de sódio e proteínas na alimentação) 
Se o cálculo for MAIOR QUE 2CM, preciso realizar 
intervenção aberta! 
Se o cálculo for de estruvita: realizar intervenção aberta 
SEMPRE (nefrolitotomia, laparotomia)! Nada de 
litotripsia extracorpórea aqui, JAMAIS! Inclusive, em 
algumas situações o paciente PERDE O RIM pela 
afecção deste cálculo especificamente! 
Se o cálculo estiver próximo da saída no ureter 
posso realizar ureteroscopia (flexível ou rígida): 
 
Ureteroscopia. 
 
Nefrolitotomia percutânea. 
Quais situações são consideradas 
URGÊNCIAS LITIÁSICAS RENAIS?!? 
 Pionefrose 
 Urosepse 
 Obstrução BILATERAL 
 Cálculo em RIM ÚNICO 
 Hidronefrose 
Profilaxia 
Tratamento Dietético 
Aumento da ingestão líquida. O aumento do 
volume urinário reduz a concentração dos sais 
excretados. Recomenda-se, para diminuir a 
recorrência da nefrolitíase em até 50%, que a 
ingestão líquida seja suficiente para a produção 
de, pelo menos, 2.000 ml de urina diariamente. A 
obesidade é fator de risco para nefrolitíase. 
Chá e café também foram associados à redução 
no risco de formação de novos cálculos. O 
consumo de refrigerantes adoçados 
artificialmente com frutose deve ser 
desestimulado. 
Ingestão de cálcio, sal e proteína. A ingestão 
reduzida de cálcio está associada a maior 
incidência de nefrolitíase. Dietas com alto teor 
de sódio diminuem a reabsorção tubular de cálcio 
e aumentam a calciúria. Do mesmo modo, a 
ingestão excessiva de proteína animal resulta em 
leve acidose metabólica, estimulando a liberação 
de cálcio ósseo para tamponar o excesso de íons 
hidrogênio, o que acarreta aumento na excreçãourinária de cálcio. 
Obesidade, hipertensão e DM. Acredita-se que o 
risco de nefrolitíase aumenta com a elevação do 
índice de massa corporal (IMC) e da 
circunferência abdominal. Além disso, o excesso 
de peso pode resultar em aumento da excreção 
urinária de ácido úrico e oxalato, fatores de risco 
para a formação de cálculos de oxalato de cálcio. 
Tratamento farmacológico: 
 Tiazídicos: agem aumentando a reabsorção 
tubular proximal de cálcio (associada à 
contração do espaço extracelular) e 
diretamente no túbulo distal, diminuindo a 
calciúria. Fármacos associados a esse 
efeito hipocalciúrico incluem 
hidroclortiazida (50 mg/dia), clortalidona 
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Khilver Doanne Sousa Soares 
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(25 mg/dia) ou indapamida (2,5 mg/dia). 
Devem-se estimular a restrição 
concomitante de sódio e evitar 
hipopotassemia durante o tratamento com 
tiazídicos – pode ser necessário 
suplementação dietética ou farmacológica 
de potássio ou ainda associação com 
amilorida. Podem causar hipotensão 
arterial, impotência, dislipidemia e 
intolerância à glicose; 
 Citrato. Está indicado nos casos de: 
- Hipocitratúria, primária ou 
secundária, o citrato também 
diminui a saturação urinária em 
casos de hipercalciúria, ligando-se 
ao cálcio e formando complexos 
solúveis. Além disso, apresenta 
efeito alcalinizante, aumentando o 
pH urinário e a fração dissociada 
de ácido úrico. Utiliza-se 
preferencialmente o citrato de 
potássio, em dose suficiente para 
elevar o pH urinário acima de 6,5, 
nível associado à redução no 
tamanho e até mesmo à dissolução 
de cálculos puros de ácido úrico; 
 Alopurinol: utilizado na nefrolitíase por 
oxalato de cálcio associada à 
hiperuricosúria (> 800 mg/dia), bem como 
em pacientes com hiperuricosúria 
associada a cálculos puros de ácido úrico. 
Entretanto, deve-se, concomitantemente, 
manter o pH urinário alcalino, para obter 
maior solubilidade do ácido úrico. O 
alopurinol inibe a enzima xantina-oxidase, 
responsável pela conversão de xantina em 
ácido úrico, e, nas situações descritas, é 
recomendado mesmo na ausência de 
hiperuricemia. Os efeitos colaterais são 
rash cutâneo, artralgias e, muito 
raramente, síndrome de Stevens-Johnson. 
 
 
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