auditoria-hospitalar-03

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Unidade 3
Auditoria Hospitalar para 
certificação e acreditação
Auditoria Hospitalar
Diretor Executivo 
DAVID LIRA STEPHEN BARROS
Gerente Editorial 
CRISTIANE SILVEIRA CESAR DE OLIVEIRA
Projeto Gráfico 
TIAGO DA ROCHA
Autoria 
HERMÍNIO OLIVEIRA MEDEIROS
AUTORIA
Hermínio Oliveira Medeiros
Olá! Sou graduado em Farmácia pela Universidade Federal de Ouro 
Preto (2005) e em Sociologia pela Universidade Paulista (2018). Sou Mestre 
em Administração em Saúde pela Universidade del Mar (2014), Pós-
graduado com MBA em Gestão de Negócios pelo Centro Universitário 
de Viçosa (2012) e especializado em Gestão em Logística Hospitalar pela 
FINOM (2009), em Qualidade e Acreditação Hospitalar pela Faculdade 
de Ciências Médicas de Minas Gerais (2014) e em Qualidade em Saúde e 
Segurança do Paciente pela ENSP/FIOCRUZ (2017). Atuo na docência de 
cursos superiores da Saúde e na Gestão de Saúde Pública e Hospitalar. 
Por isso, fui convidado pela Editora Telesapiens a integrar seu elenco de 
autores independentes. Estou muito feliz em poder ajudar você nesta fase 
de muito estudo e trabalho. Conte comigo!
ICONOGRÁFICOS
Olá. Esses ícones irão aparecer em sua trilha de aprendizagem toda vez 
que:
OBJETIVO:
para o início do 
desenvolvimento de 
uma nova compe-
tência;
DEFINIÇÃO:
houver necessidade 
de se apresentar um 
novo conceito;
NOTA:
quando forem 
necessários obser-
vações ou comple-
mentações para o 
seu conhecimento;
IMPORTANTE:
as observações 
escritas tiveram que 
ser priorizadas para 
você;
EXPLICANDO 
MELHOR: 
algo precisa ser 
melhor explicado ou 
detalhado;
VOCÊ SABIA?
curiosidades e 
indagações lúdicas 
sobre o tema em 
estudo, se forem 
necessárias;
SAIBA MAIS: 
textos, referências 
bibliográficas e links 
para aprofundamen-
to do seu conheci-
mento;
REFLITA:
se houver a neces-
sidade de chamar a 
atenção sobre algo 
a ser refletido ou dis-
cutido sobre;
ACESSE: 
se for preciso aces-
sar um ou mais sites 
para fazer download, 
assistir vídeos, ler 
textos, ouvir podcast;
RESUMINDO:
quando for preciso 
se fazer um resumo 
acumulativo das últi-
mas abordagens;
ATIVIDADES: 
quando alguma 
atividade de au-
toaprendizagem for 
aplicada;
TESTANDO:
quando o desen-
volvimento de uma 
competência for 
concluído e questões 
forem explicadas;
SUMÁRIO
Auditor hospitalar ........................................................................................10
O perfil do auditor ........................................................................................................................... 10
Diretrizes profissionais .................................................................................................................. 11
Ética em Auditoria ........................................................................................................................... 13
Importância da experiência profissional ....................................................................... 15
Planejamento da auditoria .....................................................................17
O planejamento da auditoria .................................................................................................. 17
Solicitação da auditoria ............................................................................................................... 21
A fase analítica ..................................................................................................................................23
A fase da coleta de dados ........................................................................................................24
Técnicas de auditoria ................................................................................ 26
Requisição de documentos .....................................................................................................29
Fontes de dados .............................................................................................................................. 31
Auditoria por amostragem ......................................................................................................34
Outras técnicas de auditoria ...................................................................................................35
O relatório da auditoria ............................................................................37
Estruturação de um relatório de auditoria ................................................................... 40
Constatações e evidências da auditoria ........................................................................ 41
A linguagem do relatório de auditoria .............................................................................43
7
UNIDADE
03
Auditoria Hospitalar
8
INTRODUÇÃO
Prezado aluno, nesta unidade, veremos a importância das auditorias 
nas organizações de saúde que buscam a melhoria de seus processos 
de forma a assegurar, cada vez mais, segurança e qualidade na sua 
prestação de serviços. Estudaremos os programas de qualidade que 
culminam na certificação ou acreditação hospitalar, almejados selos de 
qualidade nessas instituições. Também veremos como é fundamental, à 
gestão dos processos, a avaliação dos resultados por meio de indicadores 
padronizados. Vamos lá! Bons estudos! 
Auditoria Hospitalar
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OBJETIVOS
Olá. Seja muito bem-vinda (o). Nosso propósito é auxiliar você no 
desenvolvimento das seguintes objetivos de aprendizagem até o término 
desta etapa de estudos:
1. Definir qualidade e seus atributos na ambiência hospitalar.
2. Diferenciar certificação e acreditação hospitalar, entendendo seus 
conceitos e aplicabilidades.
3. Identificar os diferentes programas de qualidade usados nos 
hospitais, bem como suas características.
4. Criar instrumentais para avaliação de performance em hospitais.
Então? Preparado para uma viagem sem volta rumo ao conhecimento? 
Ao trabalho! 
Auditoria Hospitalar
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Qualidade hospitalar e a auditoria
OBJETIVO:
Ao concluirmos esta unidade, você será capaz compreender 
a auditoria de qualidade nos serviços de saúde, apresentando 
o subsídio teórico e fomentando a discussão sobre essa 
temática, vivenciando o cotidiano dos hospitais em busca 
da melhoria contínua da qualidade na prestação de tão 
importantes serviços à humanidade. Vamos lá!
A manutenção da prestação de serviços hospitalares representa 
um grande desafio diante do cenário atual do setor e dos tabus que 
trazem consigo: enquanto os serviços hospitalares públicos são vistos 
com desconfiança, são considerados inseguros, de baixa qualidade e 
resolutividade; os privados, por sua vez, têm grandes restrições de acesso 
e são tidos como empresas de saúde antiéticas, na busca pelo lucro a 
qualquer custo, deixando de lado a humanização. 
Nesse sentido, como essas complexas organizações podem 
trabalhar suas falhas e melhorar a imagem junto aos usuários? O processo 
de auditoria pode auxiliar os hospitais a identificarem os seus desvios de 
qualidade proporcionando uma possibilidade de melhoria? 
Veremos como a auditoria se aplica aos ambientes hospitalares, 
onde, apesar da extensa legislação que regulamenta o setor, ainda se 
busca a adesão às intrincadas normas voluntárias da qualidade para 
certificações e acreditação. 
Porém, existem mesmo benefícios? Ou seja, um hospital certificado 
ou acreditado apresenta mesmo alguma vantagem administrativa e/ou 
assistencial em relação aos demais?
Conceitos e atributos da qualidade
No mundo contemporâneo, a sobrevivência no mercado 
competitivo é o grande desafio enfrentado por organizações de qualquer 
Auditoria Hospitalar
11
natureza, inclusive no setor saúde. As organizações prestadoras de 
serviços de saúde, principalmente as instituições hospitalares, devido à 
sua complexidade organizacional, que abarca questões assistenciais e 
administrativas estão, a cada dia, profissionalizando a gestão na busca da 
eficácia e eficiência administrativas. 
IMPORTANTE:A necessidade de desenvolver maior competitividade, atrair 
e fidelizar clientes tem feito com que essas organizações 
atualizem suas práticas gerenciais, implantando modernas 
ferramentas e instrumentos com base nas normas e 
metodologias contidas nas diretrizes que visam um sistema 
orientado para a qualidade. 
No que se refere às questões de qualidade, observa-se que este 
quesito passou a ser reconhecido como pressuposto essencial para 
definir o nível de compromisso do serviço prestado pela empresa ou pelo 
funcionário. Nesse sentido, Bonato (2011, p. 319) salienta que “o quesito 
‘qualidade’ passou a circular nos meios de comunicação, levando as 
empresas a transformarem-se, com vistas ao futuro; pela necessidade de 
sustentabilidade”. 
Dessa maneira, torna-se visível que o sistema de qualidade no 
processo de desenvolvimento de um órgão ou serviço depende de 
algumas ferramentas específicas, como é o caso do planejamento, 
monitoramento e revisão dos processos. A questão reside na necessidade 
de se manter a qualidade sistemática da prestação dos serviços e 
funcionamento dos órgãos sendo, portanto, necessário a aplicação 
desses mecanismos. Segundo Bonato (2011):
O planejamento, a revisão de processos e o acompanhamento 
de performance, assim como melhorias constantes, 
passaram a ser vitais para o posicionamento das 
organizações no mercado. Sistemas de Qualidade foram 
adotados na busca de competitividade, de eficiência e 
eficácia dos processos e dos altos índices de desempenho 
com resultados de sucesso (BONATO, 2011, p. 319).
Auditoria Hospitalar
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Sabendo da importância da qualidade para o processo de 
construção de um serviço adequado, independente do órgão, destaca-se 
que a implementação de fatores que favoreçam a construção da qualidade 
é um grande desafio para as organizações, em virtude justamente das 
mudanças que ocorrem no sistema produtivo, pois de acordo com o 
apresentado por Bonato (2011): 
O esforço de construção e organização de um sistema 
produtivo que contemple relações mais claras e definidas 
entre os diversos atores sociais constitui um desafio dos 
pensadores da administração, da psicologia, entre outros, 
principalmente quando abordado o tema saúde, seja qual 
for o cenário em destaque: clínica, consultório, hospital, 
unidade básica, laboratório (BONATO, 2011, p. 320).
Entretanto, ao se deparar com os desafios inerentes à condição 
na construção do sistema de qualidade, não se pode deixar de pensar 
que o uso das ferramentas disponibilizadas no mercado é capaz de 
introduzir um processo de diferenciação no mercado, pois o ambiente 
de trabalho pode se destacar pelo favorecimento da competitividade e, 
consequentemente, da busca pelo conhecimento e seu consequente 
aperfeiçoamento. Bonato (2011) ressalta:
Frente ao mundo repleto de transformações tecnológicas, 
econômicas e sociais, encontra-se no conhecimento e 
na informação a vantagem competitiva para o indivíduo 
e para as organizações. Criar um ambiente de trabalho 
estimulador para compartilhar conhecimento, em 
que as relações pessoais se manifestam, gerando 
novos conhecimentos, o desenvolvimento de novas 
competências, coloca-se como desafio para a 
organização focada na gestão das pessoas e preocupada 
com a qualidade (BONATO, 2011, p. 320).
E, sabendo da importância da qualidade no processo de 
desenvolvimento de atividades, convém destacar os atributos da 
qualidade que, de acordo com BRASIL (2013 online) são ações essenciais 
para o estabelecimento da segurança do paciente. Nesse sentido, 
destacam-se os seguintes atributos:
 • Segurança: ação que se refere a tentativa de afastar a ocorrência 
de danos físicos nos pacientes. o objetivo através desta medida é, 
Auditoria Hospitalar
13
tão somente, auxiliar os cuidados com o paciente que se encontra 
internado no sistema de saúde. 
 • Efetividade e eficiência: o cuidado para com o paciente é 
fundamentado em técnicas adequadas e o objetivo é se utilizar 
de técnicas e produtos de forma a evitar danos à saúde ou gastos 
desnecessários. 
 • Cuidado centrado no paciente: esta ação refere-se ao respeito 
que o profissional deve ter com o paciente que se encontra sob os 
seus cuidados e isso inclui aceitar as limitações apresentadas pela 
cultura ou religião. 
 • Oportunidade: esta ação refere-se a importância de se reduzir o 
tempo de espera que o paciente pode receber, pois compreende-
se que a demora no tratamento pode prejudicar demasiadamente 
o diagnóstico e, consequentemente, tratamento do paciente. 
 • Equidade: é uma ação importante no processo de tratativa com 
os pacientes, pois as pessoas que buscarem auxílio no serviço 
hospitalar, devem ser tratadas igualmente. 
ATENÇÃO 
SEGURANÇA DO PACIENTE
O  Programa Nacional de Segurança do Paciente  propõe um 
conjunto de medidas para prevenir e reduzir a ocorrência de 
incidentes nos serviços de saúde – eventos ou circunstâncias que 
poderiam resultar ou que resultaram em dano desnecessário para 
o paciente. Por exemplo, queda de paciente da cama, aplicação 
errada de medicamento, falhas durante a cirurgia, etc. Esses 
problemas podem causar danos à saúde do paciente e devem 
ser comunicados à Anvisa. A Agência é o órgão do Ministério da 
Saúde responsável pelo recebimento das informações. Com isso, a 
Anvisa poderá propor ações visando a melhoria da qualidade dos 
estabelecimentos, de acordo com a Resolução RDC nº 36, de 25 
de julho de 2013. Este espaço é um dos canais pelos quais a Anvisa 
pode receber essas informações sobre qualquer situação que tenha 
Auditoria Hospitalar
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2013/rdc0036_25_07_2013.html
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prejudicado a saúde de alguém durante a internação/atendimento. 
Profissionais de saúde, pacientes, familiares e acompanhantes: 
sua contribuição é muito importante para melhorar a assistência 
à saúde de todos os usuários dos estabelecimentos de saúde do 
Brasil. Faça a sua notificação para a Anvisa.
VOCÊ SABIA?
Resolução RDC nº 36, de 25 de julho de 2013 – Institui 
ações para a segurança do paciente em serviços de 
saúde e dá outras providências. A Diretoria Colegiada 
da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, no uso das 
atribuições que lhe conferem os incisos III e IV, do art. 
15 da Lei n.º 9.782, de 26 de janeiro de 1999, o inciso II, 
e §§ 1° e 3° do art. 54 do Regimento Interno aprovado 
nos termos do Anexo I da Portaria nº 354 da ANVISA, 
de 11 de agosto de 2006, republicada no DOU de 21 de 
agosto de 2006, e suas atualizações, tendo em vista o 
disposto nos incisos III, do art. 2º, III e IV, do art. 7º da Lei 
n.º 9.782, de 1999, e o Programa de Melhoria do Processo 
de Regulamentação da Agência, instituído por meio da 
Portaria nº 422, de 16 de abril de 2008, em reunião realizada 
em 23 de julho de 2013, adota a seguinte Resolução da 
Diretoria Colegiada e eu, Diretor-Presidente , determino a 
sua publicação (BRASIL, 2013).
A busca pela qualidade
A busca pela qualidade nos serviços de saúde é uma preocupação 
antiga, representando atualmente uma responsabilidade ética e social 
(LABBADIA et al, 2004). No quesito da prestação de serviços hospitalares, 
as organizações buscam atender os requisitos do cliente para se 
manterem ativas no atual cenário hospitalar brasileiro, no qual, durante 
muitos anos, a gestão de saúde não foi entendida e executada nos 
padrões da administração moderna, em contraposição à evolução do 
mercado da saúde.
Auditoria Hospitalar
15
Figura 1 - A qualidade foco na saúde
Fonte: Pixabay.
José Serra (2002), que no Governo FHC foi Ministro da Saúde, em 
discurso pela Conferência do Banco Interamericano de Desenvolvimento, 
ressaltou que a saúde no Brasil não pode ser sinônimo de desperdício, 
precariedade administrativa, falta de metas e baixa qualidade dos serviços, 
demonstrando a preocupação com o gerenciamento profissionalizado e 
especializado do setor. 
NOTA:
Nesse sentido,os sistemas de gestão da qualidade surgem 
como um instrumento em torno do qual as instituições 
podem se reestruturar, a fim de estarem alinhadas às reais 
necessidades de saúde do país (Cornetta; FELICE, 1994). 
Sistema de gestão da qualidade hospitalar
Os sistemas de gestão são estabelecidos e implementados em 
uma empresa para facilitar o controle e consistência dos negócios, 
parametrizando normas técnicas a serem seguidas e gerindo sua 
Auditoria Hospitalar
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implantação de acordo com os princípios metodológicos padronizados, 
tendo o ciclo do PDCA (planejar, executar, avaliar e agir) como referência. 
IMPORTANTE:
Tal implementação proporciona uma visão integrada 
da tríade “estrutura-processo-resultado”, que irá servir 
de embasamento para a determinação dos principais 
indicadores utilizados na avaliação da qualidade de 
serviços de saúde. 
Figura 2 - O ciclo do PDCA
Fonte: Freepik.
A NBR ISO 9000, por exemplo, ressalta que a gestão da qualidade 
é um conjunto de atividades coordenadas para dirigir e controlar uma 
organização no que diz respeito à qualidade (ABNT, 2015). 
No decorrer dos últimos anos, observa-se a busca pela qualidade 
por meio da criação de sistemas de gestão da qualidade e implantação 
de normas certificáveis, como a preconizada pela Organização Nacional 
de Acreditação (ONA) e a normatização ISO, marcando uma nova fase dos 
hospitais-empresa no país.
Auditoria Hospitalar
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É fato que, devido à caracterização da prestação de serviços 
ofertados pelas organizações prestadoras de serviços de saúde, a busca 
pela qualidade e a implantação de sistemas de gestão da qualidade 
torna-se um desafio maior do que aqueles enfrentados por empresas de 
outros ramos de atividade. 
Por esse motivo, a qualidade no setor saúde ainda representa uma 
grande preocupação por relacionar questões humanitárias, éticas e o 
mercado da saúde, uma vez que aborda os aspectos administrativos e 
assistenciais das organizações de saúde. 
Como é possível compreender, a implementação do processo 
de qualidade no setor hospitalar é de extrema importância e, por isso, 
faz-se necessário que, para atingir ao especificado no âmbito do 
Programa Nacional de Segurança do paciente, estabelecer a aplicação 
de determinadas etapas que são essenciais para o cumprimento das 
medidas de qualidade. 
A primeira das etapas é o planejamento, em que se observa a 
qualidade nas atividades desenvolvidas no âmbito do sistema hospitalar 
inclui uma gama de elementos importantes para a sua execução. 
Portanto, as atividades desenvolvidas no ambiente hospitalar devem ser 
devidamente planejadas. 
E, por isso, o planejamento deve ser realizado a partir de uma 
proposta que favoreça a construção de processos coerentes através 
do uso dos recursos adequados, com o objetivo apenas de favorecer a 
eficiência do serviço de saúde. 
Ainda na fase de planejamento, faz-se essencial especificar qual 
o tipo de modelo de gerenciamento a ser utilizado nesta proposta, visto 
que a depender do modelo é que será possível estruturar o tipo de ações 
que deverão ser aplicadas no setor. A depender das necessidades, um 
modelo diferenciado pode ser aplicado, visto que existem modelos 
que focam mais no setor operacional e outros apenas nos setores que 
merecem melhoria. Nesse sentido, Mello (2021) destaca que: 
Há ferramentas de gestão que podem facilitar o processo 
de gerenciamento da qualidade na instituição de saúde. A 
proposta é que elas simplifiquem a organização das ideias, 
Auditoria Hospitalar
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facilitando a sistematização das alternativas pensadas 
para o fluxo de trabalho e a melhoria da eficiência. Os 
brainstormings, o ciclo PDCA, as planilhas para verificação 
e coleta de dados, o diagrama de Pareto e a ferramenta 5S 
são alguns exemplos. Outra solução que também auxilia 
na articulação de procedimentos e integração de práticas 
são os softwares de gestão, estruturados em módulos que 
se intercomunicam (MELLO, 2021, on-line).
Nesse aspecto de planejamento, destaca-se a importância 
de se preocupar com a sustentabilidade, ou seja, aplicar medidas 
que corroborem com a proteção ambiental, ou seja, que se evite um 
planejamento capaz de prejudicar diretamente o meio ambiente.
Entretanto, para que isso seja possível, é necessário que os 
órgãos relacionados com o processo de planejamento para obtenção 
da qualidade nos serviços de saúde implementem sua estrutura com a 
máxima qualidade, ou seja, que os equipamentos estejam de acordo com 
as medidas não apenas de qualidade dos serviços, mas essencialmente 
em consonância com a proteção ambiental.
E, por fim, no sentido de se conseguir atingir os objetivos necessários 
para atingir a qualidade deseja, indica-se como etapa essencial a análise 
sistemática dos resultados provenientes das ações de gestão de qualidade 
de saúde, conforme destaca Mello (2021):
É fundamental fazer um bom monitoramento dos 
resultados das ações de gestão de qualidade em saúde. 
Utilize métricas e indicadores para avaliar os efeitos das 
medidas realizadas e mensurar variáveis. Isso auxilia no 
ganho de controle dos processos e ajuda na estruturação 
de feedbacks para o aperfeiçoamento contínuo. A medida 
também oferece parâmetros para a orientação das ações 
e para análises e comparações (MELLO, 2021, on-line).
A gestão de qualidade na saúde é extremamente relevante para 
o hospital. Ela cria condições para a máxima efetividade na prestação 
de serviços ao paciente. Neste post, você pôde conferir o quanto 
esse gerenciamento é essencial para o estabelecimento. Além disso, 
pôde compreender a importância de equipamentos médicos de alta 
performance. Encontrar o fornecedor ideal de aparelhos hospitalares 
Auditoria Hospitalar
https://blog.medicalway.com.br/julho-19-software-medico-descubra-6-beneficios-para-sua-clinica/
19
é primordial para garantir a sustentabilidade e eficiência da instituição 
(MELLO, 2021).
A qualidade em serviços de saúde
Para Silva e Brandalize (2006), a qualidade do cuidado em saúde 
deve ser foco constante e ocupar espaço na agenda das organizações e 
dos governantes na elaboração das políticas nacionais de saúde. 
Com relação ao setor hospitalar, destaca-se a importância da 
humanização do atendimento, problema número um apontado por 
pesquisas realizadas entre a população atendida nos hospitais. 
Porém, tal problema não se resume apenas ao aspecto 
assistencial da organização, ligada somente, como se poderia imaginar, 
ao comportamento individual dos médicos, mas se relaciona também 
à organização do atendimento, com instalações básicas e com o 
desempenho de indivíduos e o conjunto de recepcionistas, porteiros, 
vigilantes, atendentes, enfermeiras, auxiliares e técnicos de enfermagem, 
entre outros. 
Desse modo, caracteriza-se a importância na formação e 
capacitação de recursos humanos, unindo, a esse grupo, especialistas 
em políticas de saúde e administradores da área (LUONGO, 2011). 
VOCÊ SABIA?
Observando-se a lista das instituições certificadas pela 
ONA em 2012, pode-se notar que a maioria dos hospitais 
que implementaram sistemas de qualidade a ponto de 
alcançarem a certificação (Acreditação Hospitalar) são 
da rede particular e estão entre os maiores e mais bem 
equipados hospitais do país (ONA, 2012). 
Para os hospitais públicos e filantrópicos, essa realidade ainda é 
bem distante, sendo que somente as instituições de referência estadual 
ou macrorregional têm algum tipo de sistema de qualidade implantado. 
Auditoria Hospitalar
20
Em outros, observa-se o interesse na busca da qualidade por meio 
da padronização e organização dos processos e documentos. Busca-
se, por exemplo, a implantação do modelo japonese 5S (Seiri: Senso 
de Utilização; Seiton: Senso de Ordenação; Seisou: Senso de Limpeza; 
Seiketsu: Senso de Saúde; Shitsuke: Senso de Autodisciplina). Essa 
metodologia de trabalho é uma ferramenta importante, cujo uso pode 
precederuma avaliação para certificação ISO e Acreditação. 
VOCÊ SABIA?
O 5S é um dos sistemas organizadores surgidos no 
Japão após a Segunda Guerra Mundial para mobilizar e 
transformar pessoas e organizações em prol da superação 
da crise instalada, melhorando as condições de trabalho 
e gerando um ambiente de qualidade. Podemos também 
citar filosofias semelhantes como o just-in-time (no tempo 
certo), kaizen (melhoria contínua), controle de qualidade 
total, jidoka (autodetecção) e manutenção produtiva total 
(VANTI, 1999). 
Outra situação que deve ser mencionada é a crescente contratação 
de empresas de consultoria de qualidade por essas organizações na 
busca da implantação de um sistema integrado de qualidade hospitalar, 
treinamento dos colaboradores e formação de auditores internos. 
Também são realizadas auditorias externas de qualidade para 
avaliações periódicas, as quais visam o controle dos processos internos e 
culminam em uma certificação de qualidade. 
RESUMINDO:
Neste capítulo, definimos a qualidade e seus atributos na 
ambiência hospitalar.
Auditoria Hospitalar
21
Certificação e acreditação
Nos últimos anos, a busca pela qualidade ganhou força com a 
criação de sistemas de gestão da qualidade e implantação de normas 
certificáveis como a preconizada pela Organização Nacional de 
Acreditação (ONA). 
IMPORTANTE:
Uma certificação de qualidade demonstra que a 
organização de saúde adota e respeita uma metodologia 
de avaliação dos recursos institucionais, que tem por 
meta garantir a qualidade da assistência. Desse modo, tal 
instituição atende a padrões definidos com antecedência e 
que são amplamente aceitos, os quais buscam a eficácia, 
eficiência e segurança por meio da análise e minimização 
de riscos. 
A gestão do risco em saúde
Dentro do contexto de qualidade a prevenção, segurança e 
orientação para resultados são fundamentos básicos. Na gestão de risco, 
as intervenções e o gerenciamento relativo aos eventos adversos aos 
pacientes são de extrema importância. 
EXEMPLO: 
Esses eventos envolvem, por exemplo, infecções hospitalares, 
quedas, erros de medicação e procedimentos. Esses são temas 
recorrentes e ainda são grandes fatores que geram problemas no 
ambiente institucional (BRASIL, 1998; BRASIL, 2013). 
Logo, toda a equipe profissional está relacionada à prevenção de 
eventos adversos que exponham o paciente ao risco assistencial. Porém, 
o gerenciamento de risco deve também se ater aos processos gerenciais, 
uma vez que deles demandam as atividades administrativas fundamentais 
à organização e manutenção dos serviços prestados aos usuários. 
Auditoria Hospitalar
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Figura 3 - A qualidade como resultado geral da organização
Fonte: Pixabay.
Desse modo, o gerenciamento de risco envolve os diversos setores 
das instituições hospitalares, demandando a formação de comissões 
específicas às atividades, auditorias internas, levantamento e análise 
crítica de dados. Tudo isso deve, em termos gerenciais, culminar no 
desenvolvimento de indicadores, de modo a criar parâmetros para a 
tomada de decisão. Esse será o objetivo fundamental da implantação de 
um sistema de gestão da qualidade. 
Sistemas de gestão da qualidade certificáveis
De acordo com a NBR ISO 9001:2015 (ABNT, 2015), um sistema de 
gestão da qualidade é uma ferramenta administrativa implantada em 
uma instituição com o objetivo de informar, conscientizar e educar os 
colaboradores da instituição das normas de qualidade que a empresa 
busca aderir, orientando a execução de todos os seus processos 
organizacionais. 
O sistema é liderado pelo representante da direção, um colaborador 
do setor de planejamento e qualidade da empresa, com perfil para 
executar a busca pela qualidade total e pelas certificações. 
Auditoria Hospitalar
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Figura 4 - A norma ISO 9000 
Fonte: Freepik.
O conceito ampliado de qualidade, ou qualidade total, subentende 
que todas as etapas até o produto ou serviço final entregue ao cliente 
estão em conformidade com as normas preconizadas. Isso estende-se, 
inclusive, a serviços terceirizados, distribuidores e fornecedores, que, em 
algum momento, participam do processo de produção. 
A certificação vem como um resultado do esforço de todos os 
colaboradores da empresa em aderir a tais padrões de qualidade, que 
visam à satisfação completa do cliente. Diante disso, abordaremos as 
certificações de qualidade mais almejadas no momento que atravessa 
o setor hospitalar no Brasil: a ISO 9001 e a Acreditação Hospitalar (ONA).
Auditoria Hospitalar
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VOCÊ SABIA?
A Organização Internacional de Normalização (ISO) tem sua 
sede em Genebra, na Suíça, onde foi criada em 1946, sendo 
atualmente associada a organismos de normalização 
em mais de 160 países no mundo. Seus objetivos são: 
criar normas que facilitem o comércio pela garantia de 
padronização e promover boas práticas de gestão. Suas 
normas mais conhecidas são a ISO 9000, conhecida 
como gestão da qualidade total; e a ISO 14000, gestão da 
qualidade ambiental (INMETRO, 2018). 
Todas as certificações, de modo geral, necessitam que ferramentas 
da gestão da qualidade sejam implantadas para organizar e orientar a 
realização dos processos internos, sejam administrativos ou assistenciais. 
Ferramentas da qualidade
Para a efetiva implantação da acreditação em uma organização 
prestadora de serviços de saúde, algumas ferramentas são utilizadas no 
intuito de se avaliar o processo em foco.
Figura 5 - Melhoria contínua
Fonte: Pixabay.
Auditoria Hospitalar
25
A principal ferramenta de um Sistema de Gestão da Qualidade (SGQ), 
uma vez que todas as atividades e processos precisam de evidências, é 
o registro. 
NOTA:
Esse registro é um documento gerado com a função de 
comprovar a realização e o desenvolvimento de uma 
atividade. Desse modo, informa sobre o respeito às normas 
e às leis e apresenta a sua conformidade aos padrões 
preconizados (VALLS, 2006). 
As auditorias, como importantes ferramentas de gestão, 
desempenham também contribuição relevante na otimização dos 
recursos físicos e materiais disponíveis nos serviços de saúde. Por meio 
delas, é possível verificar, analisar dados, identificar os pontos de melhoria 
e propor intervenções que culminarão na elaboração de um plano de 
ação que subsidiará a tomada de decisão do gestor (PINTO; MELO, 2010).
Outra ferramenta é o mapeamento de processos, que auxilia 
na melhoria dos processos existentes ou na implantação de uma nova 
atividade, por permitir visualização ampla e melhor entendimento de seu 
funcionamento atual, focando sempre na correção de falhas e otimização 
de recursos (VILLELA, 2000). 
O Mapa de Processo é o documento que identificará, em cada 
setor, quais são os seus principais processos, ou quais são os mais 
críticos, relacionando as atividades diárias às entradas e ao produto final. 
O mapa é o ponto de partida para se conhecer toda a rotina do setor e 
suas interações com outros setores (COUTO; PEDROSA, 2009).
Complementar ao Mapa de Processos, a Cadeia Cliente/Fornecedor 
tem por objetivo garantir que as atividades sejam desenvolvidas em 
conformidade com os requisitos estabelecidos, bem como assegurar a 
qualidade do produto a ser disponibilizado para o cliente. 
Esse documento demonstra o acordo interno firmado entre o setor 
responsável pela elaboração do produto e o cliente, que o receberá 
(COUTO; PEDROSA, 2009).
Auditoria Hospitalar
26
A lista de verificação denominada 5W2H permite a identificação 
dos componentes estratégicos necessários à elaboração de um projeto. 
Utilizando essa ferramenta, podemos desenvolver o Plano de Ação, a 
partir das respostas às seguintes perguntas básicas para qualquer projeto: 
a. What? – O que será feito? Qual a proposta da melhoria? 
b. Why? – Por que será feito? Qual a justificativa ou motivos da ação? 
c. Where? – Onde será feito? Que locais serão afetados pelas ações? 
d. When? – Quando será feito? Tempos, prazos e periodicidadedas ações. 
e. Who? – Quem fará? Pessoa ou departamento responsável. 
f. How? – Como será feito? Método, descrição de como atingir os objetivos. 
g. – How much? Quanto custará?
Pode-se entender a ferramenta 5W2H como uma espécie de Plano 
de Ação para um problema específico, um mapeamento das atividades de 
resolução do problema. Após a identificação dos pontos de intervenção, 
define-se o plano de ação, o produto de um planejamento com o objetivo 
de orientar as diversas ações a serem implementadas (BITTAR; QUINTO 
NETO, 2004; COUTO; PEDROSA, 2009). 
O plano de ação define o que deverá ser feito, indicando quem é o 
órgão ou pessoa responsável por essa ação e por que a tarefa deve ser 
executada. Em seguida, define-se onde serão realizadas as atividades, as 
datas de início e de fim (quando) para o alcance dos resultados e a maneira 
como devem ser executadas. Pode-se ainda identificar o investimento 
necessário à execução da tarefa (quanto custa). 
RESUMINDO:
Neste capítulo, aprendemos as diferenças entre certificação 
e acreditação hospitalar. Também, vimos como se dá a 
gestão de risco em saúde. Ainda, compreendemos como 
funcionam os sistemas de gestão de qualidade certificáveis, 
bem como as ferramentas de qualidade. 
Auditoria Hospitalar
27
Programas de qualidade hospitalar
Os programas de qualidade hospitalar são sistemas orientados 
por normas de adesão voluntária por parte da organização, no intuito 
de controlar a execução dos processos internos, sejam assistenciais ou 
administrativos. Com isso, busca-se, de maneira geral, e por todos os 
seus setores, atender aos requisitos dos clientes com relação à saúde, 
segurança, humanização, entre outras necessidades advindas do cuidado 
e da prestação dos serviços. 
Historicamente, os hospitais, pela complexidade da organização e 
pela deficiência de recursos, em um setor marcado pela carência e pelo 
déficit, buscam se caracterizar como empresas e, portanto, implantar uma 
gestão profissionalizada, que lhes permita obter maior eficácia e eficiência 
administrativa e favoreçam a sua permanência no cenário da saúde. 
Antecedentes da qualidade hospitalar
De acordo com levantamentos históricos, Trindade e Lage (2014) 
relatam que o início da sistematização e dos primeiros modelos voltados 
à gestão da qualidade da assistência médica e hospitalar é atribuído ao 
cirurgião norte americano Ernest Amory Codman. 
VOCÊ SABIA?
Ernest Amory Codman é conhecido como o precursor do 
pensamento e dos conceitos de qualidade em serviços 
médico-hospitalares. Em 1910, o médico fez trabalhos 
pioneiros sobre a relevância da garantia da qualidade nos 
resultados das intervenções e procedimentos médicos que 
culminaram, em 1913, com a formação do Colégio Americano 
de Cirurgiões (CAC), que estabeleceu o primeiro Programa 
de Padronização Hospitalar (PPH) (FELDMAN, 2004). 
Já a preocupação com a avaliação dessa qualidade, de acordo 
com Feldman (2004), iniciou-se no século passado quando foi formado o 
Auditoria Hospitalar
28
Colégio Americano de Cirurgiões que estabeleceu, em meados de 1924, 
o Programa de Padronização Hospitalar. 
O programa em questão abordava três aspectos importantes a 
serem avaliados em nível hospitalar e que determinariam padrões de 
qualidade assistencial: a organização e o exercício profissional do corpo 
clínico (conceito criado por tal programa); criação do prontuário médico, 
contendo todos os dados necessários e relativos ao paciente e sua 
passagem pelo hospital; e a preconização da existência nos hospitais do 
Serviço de Diagnóstico e Terapia, que na época se restringia a exames de 
raios-X e laboratório de análises clínicas. 
IMPORTANTE:
As primeiras preocupações com a qualidade hospitalar 
restringiam-se à qualidade assistencial, e sua fusão com a 
qualidade administrativa deu-se na década de 1970, com a 
fundação do Accreditation Manual for Hospital, criado pela 
Comissão Conjunta de Acreditação de Hospitais, surgida 
como evolução da extinta PPH.
Atualmente, tais instituições, buscando se manterem competitivas 
no cenário mercadológico, almejam as certificações de qualidade, que 
demonstram seu interesse e competência em acompanhar a evolução 
do setor e em seguir as normas internacionais, de modo a padronizar 
seus processos, estrutura e resultados de acordo com tais parâmetros. 
Abordaremos adiante as certificações mais almejadas pela maioria dos 
hospitais brasileiros, consideradas referências nacionais em qualidade 
médico-hospitalar: a ISO 9001 e Acreditação Hospitalar (ONA). 
Norma ISO 9000
A partir de 1987, após a criação das normas da série 9000 pela 
International Organization for Standardization (ISO), a Europa passou a 
utilizá-las e, posteriormente, os demais países também, uma vez que a 
ISO 9000 tornou-se referência de excelência em Sistemas de Qualidade.
Auditoria Hospitalar
29
Independente da área de atuação, as empresas estão inseridas em 
contextos bem complexos, pois vai exigir uma estrutura de funcionamento 
bem adequada, afastando, portanto, qualquer possibilidade de perda de 
mercado. Por isso, as empresas se adequam às mudanças sociais no 
sentido de suprir as demandas provenientes da sociedade e se manter 
em plena concorrência de mercado. Maekawa (2013) salienta que:
As empresas atuam em um ambiente complexo, com 
intensas mudanças tecnológicas e constantes alterações 
nos padrões de exigências dos consumidores. Este cenário 
conturbado faz com que elas tenham que se adaptar 
constantemente para não perderem espaço no mercado 
(MAEKAWA, 2013, p. 764). 
E, por isso, seguir as diretrizes estabelecidas pelo mercado, através 
da implantação de instrumentos tecnológicos, acaba por favorecer 
vantagens competitivas para a empresa inserida no processo de mercado. 
Em face disso, Maekawa (2013, p. 764), ressalta que “se faz necessário 
desenvolver e implantar instrumentos tecnológicos e gerenciais que 
gerem consistentes vantagens competitivas para sua distinção positiva”.
É justamente neste processo de favorecimento da permanência 
da empresa no mercado através de programas de implementação da 
qualidade, que se identifica os sistemas de gestão de qualidade, definidos 
como (SGQ), conforme destaca Maekawa (2013):
Os sistemas de gestão da qualidade (SGQ) são uma 
interessante alternativa para esta geração de vantagem, 
pois eles desenvolvem um padrão de melhoria a partir da 
motivação do quadro de colaboradores, do controle de 
processos, da identificação de requisitos e atendimento 
das necessidades dos clientes (MAEKAWA, 2013, p. 765).
A partir de 1987, após a criação das normas da série 9000 pela 
International Organization for Standardization (ISO), a Europa passou a 
utilizá-las e, posteriormente, os demais países também, uma vez que a 
ISO 9000 tornou-se referência de excelência em Sistemas de Qualidade. 
Segundo Machado et al. (2017):
A norma ISO 9000 é conhecida como uma norma genérica 
dentro do Sistema de Gestão, pois possibilita sua aplicação 
em qualquer organização, seja de grande ou pequeno 
Auditoria Hospitalar
30
porte, independentemente do tipo de produto, ramo de 
atividade e meio de negócio (MACHADO et al., 2017, p. 40).
Dessa maneira, é perceptível compreender que a norma ISO 9000 
introduz o processo de sistema de gestão de qualidade e, que nela estão 
inseridos, não apenas princípios da GQ (gestão de qualidade), mas também 
os conceitos próprios do sistema. Machado et al. (2017) salientam que:
É uma norma introdutória ao Sistema de Gestão da 
Qualidade (SGQ) trazido pela série ISO 9000. Nela estão 
contidos os fundamentos do SGQ, tal como os princípios 
da gestão da qualidade, os conceitos apresentados nas 
demais normas e as terminologias comuns (MACHADO et 
al., 2017, p. 40).
A partir dos aspectos apresentados na norma geral ISO 9000, 
destaca-se o surgimento de outros programas de gestão de qualidade, 
mas sempre com fundamento específico na proposta centraldo 
evidenciado na ISSO 9000.
Em tese, trata-se de um guia para propiciar o melhor conhecimento 
do que é um SGQ, função, premissas e restrições, e demais informações 
para possibilitar a melhor compreensão das normas ISO 9001, 9004 etc. 
(MACHADO et al, 2017 p.41)
O certificado torna-se cada vez mais necessário para atender 
às exigências internacionais de qualidade. Reflexos disso são sentidos 
diretamente nos produtos e serviços, na competitividade e na 
produtividade. 
As normas da NBR ISO 9000 não são normas para produtos e 
não incluem requisitos técnicos. Elas apenas descrevem o que deve 
ser feito, mas não o método a ser utilizado, pois a aplicabilidade é muito 
abrangente, ou seja, para empresas de diferentes nacionalidades, portes, 
prestadoras de serviços ou fabricantes de produtos, bem como com ou 
sem fins lucrativos (SARTONELLI, 2003).
Existem diversas críticas sobre a implantação da mais famosa das 
normas da série ISO 9000 - a ISO 9001, em organizações hospitalares. 
Contudo, devido à complexidade e características ímpares, esse processo 
da busca da qualidade não é diferente nessas instituições. 
Auditoria Hospitalar
31
A implantação da norma é adotada com o objetivo de melhorar a 
integridade da organização por meio da adoção de uma abordagem de 
processo para o desenvolvimento, implementação e melhoria da eficácia 
do sistema de gestão da qualidade, com foco em atender e satisfazer 
requisitos implícitos e explícitos do cliente (ABNT, 2015). 
SAIBA MAIS:
Caso queira se aprofundar no assunto, o livro Gestão 
da Qualidade (CARVALHO, 2012) aborda os modelos 
normativos e certificações de qualidade, bem como 
abordagens do Programa Seis Sigma, um conjunto de 
práticas desenvolvidas para maximizar o desempenho dos 
processos organizacionais. 
A norma NBR ISO 9000 define os requisitos voltados à documentação 
de procedimentos de registro de atividades e controle dos processos 
por meio de auditorias internas periódicas. Ela está fundamentada nos 
seguintes princípios (MAEKAWA; OLIVEIRA, 2013): 
a. Organização focada no cliente. 
b. Liderança. 
c. Envolvimento das pessoas. 
d. Abordagem de processo. 
e. Abordagem sistêmica para a gestão. 
f. Melhoria contínua (kaizen). 
g. Fatos para a tomada de decisões. 
h. Relação mutuamente benéfica com os fornecedores.
Outro ponto refere-se à necessidade de estabelecimento e 
implantação de indicadores ou outras formas de medição, capazes de 
demonstrar em que grau os serviços cumprem os objetivos planejados e 
se estão, de fato, atendendo às expectativas dos clientes (VALLS, 2006). 
Auditoria Hospitalar
32
Conforme Maekawa e Oliveira (2013), as dificuldades identificadas 
para a implantação de um sistema da qualidade ISO 9001 são vários, 
destacando-se a carência de recursos humanos capacitados para 
a implantação e a falta de informações e clareza na comunicação aos 
colaboradores sobre a metodologia e as vantagens da norma para a 
organização. 
Figura 6 - A qualidade como meta
Fonte: Freepik.
A implementação das normas de qualidade em organizações 
prestadoras de serviços de saúde é uma tendência atual e demonstrou-
se relevante na melhoria da assistência prestada aos pacientes e, por 
conseguinte, aumentou a satisfação e a confiança relacionadas aos 
serviços. Nesse contexto, temos uma importante norma de qualidade 
certificável, cada vez mais trabalhada pelos hospitais no Brasil: a 
acreditação ONA. 
Conforme se apresenta, destaca-se que as normas apresentadas 
na ISO 9000 podem se aplicar a vários segmentos, ou seja, podem estar 
relacionados ao sistema de vestuário, serviços, alimentos etc., conforme 
destacam Machado et al. (2017):
As normas ISO 9000 se aplicam a diferentes segmentos, 
dentre produtos, processos, insumos e serviços, e estão 
Auditoria Hospitalar
33
em constante revisões. A entidade brasileira responsável 
pela execução destas revisões é a Associação Brasileira 
de Normas Técnicas – ABNT (MACHADO et al., 2017, p. 41).
As normas que compõem o sistema ISO 9000 são as seguintes:
 • ISO 9001: referente a um sistema de gestão que compõe 
diretrizes especificas que certificam as empresas que conseguem 
implementar, manter e controlar processos recursos e, ainda, 
pessoas. O objetivo central do ISSO 9001 é trazer uma maior 
qualidade para a prestação de serviços da empresa. Segundo 
Machado et al. (2017):
Sua função é nortear as ações da empresa visando a 
obtenção da Certificação ISO 9001, que corrobora os 
esforços da organização para implementar, manter e 
controlar processos, recursos e pessoas, visando atender 
às demandas dos clientes com mais qualidade. Essa norma 
é a mais conhecida, pois é com ela que as empresas mais 
se preocupam. É atendendo as necessidades dos clientes 
que a empresa ganha competitividade, rentabilidade e 
destaque no mercado, por isso a ISO 9001 é tão conhecida 
(MACHADO et al., 2017, p. 41).
No que se refere a compreensão do funcionamento da norma ISO 
9004, destaca-se que tem como objetivo a promoção do desenvolvimento 
de medidas capazes de auxiliar no crescimento da satisfação da gestão 
de qualidade:
A norma ISO 9004 visa promover a adoção de uma 
abordagem de processo para o desenvolvimento, 
implementação e melhoria da eficácia e eficiência de um 
sistema de gestão da qualidade, para aumentar a satisfação 
das partes interessadas por meio do atendimento aos 
requisitos destas. Para isso, é necessário que a organização 
identifique e gerencie as inúmeras atividades interligadas. É 
denominado processo toda atividade que usa recursos e que 
é gerida de forma a possibilitar transformação de entradas 
em saídas, e estas saídas frequentemente são entradas de 
um próximo processo (MACHADO et al., 2017, p. 42).
Caminhando a empresa rumo à uma gestão eficiente e de longo 
prazo, a ISO 9004 traz uma visão autocrítica junto as lideranças, o que 
possibilita o surgimento de novas oportunidades de negócios através de 
Auditoria Hospitalar
34
análises dos pontos fracos e fortes do negócio. Muitas das vezes essas 
oportunidades não estão ligadas somente a clientes, mas sim a todos 
os envolvidos no negócio, sugerindo uma visão mais ampla sobre a 
dificuldade do ambiente organizacional (MACHADO et al., 2017).
Acreditação Hospitalar ONA
A acreditação de serviços de saúde surgiu nos Estados Unidos, 
onde atualmente é coordenada pela Joint Comission on Accreditation of 
Healthcare Organizations (JCAHO) – Comissão Conjunta de Acreditação 
de Organizações de Assistência à Saúde. 
Logo, a acreditação se estendeu para outros países. Atualmente, 
esse processo avaliativo vem adquirindo grande visibilidade, uma vez que 
os usuários dos serviços de saúde desejam serviços de qualidade, sejam 
eles privados ou públicos (ANTUNES; RIBEIRO, 2005).
NOTA:
A acreditação internacional no padrão norte-americano, 
sob a responsabilidade da Joint Comission International 
(acreditadora ligada à JCAHO) tem critérios, instrumentos e 
processos que focam no respeito aos direitos dos usuários 
e seus familiares, além da busca de metas e padronização 
de indicadores internacionais de segurança do paciente, 
gestão do uso de medicamentos, acesso ao cuidado e 
sua continuidade, bem como a garantia da capacitação de 
recursos humanos e gestão das informações contidas nos 
prontuários (ANTUNES; RIBEIRO, 2005).
Baseando-se nesse modelo, a Organização Nacional de Acreditação 
(ONA) é uma entidade não governamental sem fins lucrativos, que 
atualmente coordena o sistema de acreditação dos serviços de saúde 
brasileiros. A ONA se refere à acreditação como um método de avaliação 
institucional, voluntário, periódico e reservado, que visa garantir a 
qualidade da assistência à saúde por meio da implantação e respeito às 
normas predefinidas no Manual Brasileiro de Acreditação em três níveis 
hierárquicos de qualidade (ONA, 2018).
Auditoria Hospitalar
35
 A implantação das normas de acreditação da ONAnos serviços 
de saúde demonstra aumento da eficácia organizacional e adequação 
de sua infraestrutura. De forma geral, contribui para que sejam supridas 
as necessidades das organizações e de seus usuários, promovendo 
um melhor ambiente de trabalho e incrementando o desempenho da 
instituição. 
Como consequência, gera-se uma maior confiança por parte da 
sociedade quanto aos serviços ofertados (AZEVEDO et al., 2002). Ainda, 
considerando-se os níveis da acreditação, pode-se definir o padrão de 
qualidade da organização. 
Níveis da acreditação ONA
A Organização Nacional de Acreditação define a acreditação 
como uma metodologia avaliativa dos recursos institucionais, de caráter 
voluntário e periódico, que busca a garantia da qualidade da assistência 
pela implantação de padrões predefinidos, expressos em normas 
preconizadas no Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar. Esse 
método subdivide-se em três níveis hierárquicos (ONA, 2018), os quais 
veremos a seguir.
Nível 1 
Acreditado: refere-se ao atendimento aos requisitos básicos da 
qualidade prestado aos clientes na vocação, especialidades e serviços 
ofertados pelo hospital. Nesse nível, as organizações precisam ter 
quadro de profissionais compatível com a complexidade, qualificação e 
responsabilidade técnica para as áreas de atuação. Aborda a segurança. 
Nível 2 
Acreditado pleno: nesse nível, as organizações necessitam adotar 
ferramentas de planejamento da assistência hospitalar evidenciando 
documentação, corpo profissional, educação continuada, controle 
estatístico, indicadores e auditorias internas para que subsidiem a tomada 
de decisão clínica e gerencial. Aborda a gestão integrada. 
Auditoria Hospitalar
36
Nível 3 
Acreditado com excelência: para este nível, a ONA define que as 
organizações precisam implementar políticas institucionais de melhoria, 
considerando-se estrutura, incorporação tecnológica (incluindo tecnologia 
da informação), atualização técnico-profissional, ações assistenciais e 
procedimentos hospitalares dentro de normas e protocolos padronizados, 
além da busca pela excelência, de maneira a adotar rotinas de avaliação 
permanentes. Aborda a excelência em gestão. 
De acordo com Possoli (2017), a normatização, a racionalização e 
o ordenamento dos processos hospitalares, preconizados pelas normas 
da ONA, garantem a qualidade da assistência. A evolução harmônica dos 
diferentes setores e equipes do hospital favorecerá a eficácia e a eficiência 
organizacional de forma ideal, permitindo o seu acompanhamento por 
meio do cálculo e análise de indicadores. 
RESUMINDO:
Com base no Manual Brasileiro de Acreditação, fonte da lista 
de verificação da auditoria, a organização pode se preparar 
por meio da realização de auditorias internas, verificando 
assim o cumprimento da norma, e, posteriormente, 
trabalhando as não conformidades identificadas pela 
auditoria certificadora.
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37
Indicadores hospitalares
OBJETIVO:
Ao término deste capítulo, você será capaz de criar 
instrumentais para avaliação de performance em hospitais, 
apresentando o subsídio teórico e fomentando a discussão 
sobre essa temática, vivenciando o cotidiano dos hospitais 
em busca da melhoria contínua da qualidade na prestação 
de tão importantes serviços à humanidade. Vamos lá!
A avaliação dos resultados hospitalares é de grande importância, 
uma vez que permite visualizar a eficácia e a eficiência dos processos 
internos, mensurar o atendimento aos requisitos dos clientes e criar 
parâmetros norteadores para o gestor. Com essa finalidade, padroniza-
se indicadores que proporcionarão medir, qualitativa e quantitativamente, 
as repercussões das atividades gerenciais nas organizações hospitalares. 
Nesse sentido, os indicadores da qualidade em saúde estão 
relacionados com os critérios utilizados para a realização da avaliação, em 
determinado contexto social, conforme especifica Portela (2000, p. 260), 
ao salientar, em outras palavras, “que indicadores de qualidade em saúde 
correspondem a critérios para a avaliação da qualidade da assistência à 
saúde a uma população, seja em termos de procedimentos específicos 
ou de uma rede de serviços”.
Ainda no que se refere ao processo de realização da avaliação de 
qualidade, destacam-se alguns indicadores específicos:
I. A quantidade de profissionais de saúde que trabalham efetivamente 
na área.
II. A maneira como os materiais que são utilizados pelos profissionais 
da saúde são armazenados.
III. A quantidade de prescrições medicamentosas atendidas pelos 
órgãos farmacêuticos.
Auditoria Hospitalar
38
IV. A quantidade de diagnósticos precisos realizados pelos profissionais 
de saúde habilitados para trabalhar no setor.
V. Percentual de diagnósticos equivocados emitidos pelo profissional 
habilitado a trabalhar no setor. 
VI. Índice de taxa de infecção hospitalar identificada nos pacientes. 
IMPORTANTE:
Os indicadores tornaram-se a ferramenta de medição de 
resultado mais utilizada na área da saúde e estão presentes 
em legislações, normas de qualidade e contratos firmados 
com entes públicos. Visam a prestação de ações e serviços 
de saúde ao Sistema Único de Saúde, além da avaliação e 
acompanhamento do cumprimento de metas qualitativas 
e quantitativas. 
Os indicadores e padrões de qualidade da estrutura de serviços 
de indicadores da estrutura da saúde costumam ser utilizados para o 
credenciamento de unidades de saúde. Alguns exemplos são: existência 
ou não de um serviço de vigilância epidemiológica em uma unidade de 
saúde; condições de armazenamento de medicamentos na farmácia 
de um centro de saúde ou hospital; número de profissionais de saúde 
- por categoria - envolvidos na assistência a uma população em relação 
ao número de pessoas assistidas; e número de leitos disponíveis, por 
especialidade, em um certo hospital ou área geográfica (PORTELA, 2000).
Os indicadores tornaram-se a ferramenta de medição de resultado 
mais utilizada na área da saúde e estão presentes em legislações, normas 
de qualidade e contratos firmados com entes públicos. Visam a prestação 
de ações e serviços de saúde ao Sistema Único de Saúde, além da 
avaliação e acompanhamento do cumprimento de metas qualitativas e 
quantitativas. 
Auditoria Hospitalar
39
Avaliação da qualidade em saúde
Em Donabedian (1980 apud PORTELA, 2000), a avaliação em saúde 
engloba ações como a seleção de critérios pré-definidos para que se 
possa, desse modo, partir para a análise e o julgamento sobre processos, 
adequações, custos, benefícios, entre outros. Esses elementos analisados 
constituem os indicadores de qualidade em saúde. 
Esses indicadores e padrões de processo irão constituir a base de 
dados para a realização de auditorias de qualidade e custos em serviços 
de saúde. 
Figura 7 - Padronização de indicadores
Fonte: Pixabay.
ATENÇÃO
Os indicadores de resultados podem constituir-se em medida 
direta, ou indireta, das consequências do uso de intervenção em 
saúde. A redução na transmissão vertical do vírus da AIDS (HIV), por 
exemplo, é uma medida direta do efeito da administração correta 
de AZT a gestantes HIV-positivas e aos seus bebês. Por outro lado, 
a carga viraI ou o nível de células CD4 + de um paciente infectado 
pelo HIV é uma medida indireta do risco de ocorrência de doenças 
oportunísticas, a ser diminuído, ou não, pelo uso de medicamentos. 
Também são medidas indiretas de efeitos na saúde da população 
Auditoria Hospitalar
40
as medidas próprias de tecnologias diagnósticas; a sensibilidade, 
a especificidade, e outras medidas utilizadas na avaliação de um 
exame laboratorial, ou de imagem, por exemplo, falam de as chances 
de um indivíduo receber tratamento adequado, mas não falam de 
mudanças no estado de saúde desse indivíduo (PORTELA, 2000).
Respeitando-se tais indicadores, o controle de qualidade de 
serviços hospitalares é resultado da avaliação da adesão a normasdefinidas. Busca, dessa forma, implementar medidas de melhoria contínua 
da qualidade de práticas e serviços de saúde e da manutenção preventiva 
contra problemas potenciais. 
Dessa maneira, ainda em se tratando e controle de qualidade nos 
serviços de saúde, destaca-se a necessidade de se especificar o objetivo 
central que é o de verificar a aderência dos indicadores de qualidade e 
ainda, corrigir possíveis equívocos na prestação de serviços de saúde. 
Neste sentido, o controle de qualidade decorre da avaliação, e 
busca implementar medidas de melhoria da qualidade de práticas e 
serviços de saúde, ou de prevenção de problemas potenciais. O controle 
em qualidade em saúde deve centrar-se nas relações entre processo e 
resultados da prestação de cuidados de saúde, mas não deve ignorar 
aspectos relevantes da estrutura existente. E pode constituir-se sob 
a perspectiva da garantia de qualidade, ou da melhoria contínua de 
qualidade (MCQ) (PORTELA, 2000).
A abordagem da garantia de qualidade se concentra em elementos 
relevantes de cada um dos processos que se deseja monitorar em uma 
organização de atenção à saúde, satisfazendo-se com a observância dos 
padrões definidos para os indicadores considerados. Se, por um lado, pode 
fazer com que metas de qualidade sejam distantes, em contextos onde a 
qualidade dos cuidados de saúde é precária, por outro, é conservadora para 
contextos onde o nível de qualidade desejado é atingido (PORTELA, 2000).
Atualmente, observa-se que poucas são as instituições que 
trabalham com indicadores de qualquer natureza. As que buscam a 
qualidade acompanham sua adequação aos parâmetros de qualidade por 
meio dos indicadores e avaliam a real situação da empresa por meio de 
Auditoria Hospitalar
41
auditorias internas. Essas auditorias são programadas e realizadas pelas 
equipes de auditores formadas por colaboradores de todos os setores 
da empresa. Ademais, também ocorrem as auditorias externas, que são 
realizadas pelas consultorias de qualidade. 
SAIBA MAIS:
Caso queira se aprofundar no assunto, leia a obra TQC - 
Controle da Qualidade Total no Estilo Japonês, de Vicente 
Falconi Campos, que apresenta a metodologia japonesa da 
qualidade, denominada Controle de Qualidade Total (TQC), 
atualmente ensinada pela Union of Japanese Scientists and 
Engineers (JUSE), no Japão.
Baseando-se em Bittar e Quinto Neto (2004), medir e acompanhar 
qualidade e quantidade, por meio de indicadores qualitativos e quantitativos, 
respectivamente, em ações e serviços de saúde é estratégia fundamental 
para que as organizações possam embasar seu planejamento, coordenar, 
avaliar, controlar seus resultados e propor medidas interventivas para que 
os processos em questão atinjam as metas pré-determinadas. 
IMPORTANTE:
Na definição de metas qualitativas e quantitativas, as 
organizações têm usado uma técnica conhecida como 
benchmarking, a qual realiza comparações interna ou 
externamente, com setores e/ou empresas conhecidas por 
serem referência. 
De acordo com Couto e Pedrosa (2009), os resultados apresentados 
por meio dos indicadores devem passar por minuciosa análise crítica 
da tendência da melhoria ao longo do tempo e indicar se é favorável 
(positiva), desfavorável (negativa) ou constante (ausente). 
Auditoria Hospitalar
42
Análise crítica de indicadores
Para Lira (2017), é importante que a empresa identifique as causas 
dos problemas e realize uma intervenção corretiva diante deles. Nesse 
sentido, pode-se utilizar uma ferramenta denominada Diagrama de 
Ishikawa, Diagrama de Causa e Efeito ou Diagrama Espinha de Peixe. A 
ferramenta tem o objetivo de organizar o raciocínio em uma investigação 
sobre um efeito negativo e contribuir para sua correção. 
Na Análise Crítica, utilizando-se o Diagrama de Ishikawa, define-
se, primeiramente, o efeito, que deverá ser anotado à direita. Depois, à 
esquerda, coloca-se uma seta que leva à causa principal. No diagrama, 
as ramificações representam os fatores que podem ser elencados como 
causas secundárias (OLIVEIRA et al., 2011).
Em um mercado altamente concorrido e globalizado, as 
certificações e acreditações já se afirmaram como instrumentos 
fundamentais na consolidação da credibilidade, garantia de eficácia e 
eficiência nos processos gerenciais, de segurança, de diagnóstico e de 
melhoria contínua. Nesse sentido, outras metodologias da qualidade de 
âmbito internacional estão sendo almejadas por hospitais brasileiros. 
Outras certificações e acreditações 
hospitalares
Alguns indicadores são utilizados no sentido de garantir a 
certificação da qualidade do serviço, como é o caso dos indicadores ISO 
9000 e seus sucessores. 
As certificações e acreditações se complementam na temática da 
qualidade, proporcionando ao hospital a possibilidade da excelência na 
prestação de serviços, consolidando seu nome aos seus usuários. Nesse 
contexto, além da ISO séries 9000 e 14000, da Acreditação ONA e da Joint 
Commission International, algumas outras metodologias da qualidade 
estão sendo trabalhadas por hospitais brasileiros.
A Acreditação Hospitalar configura-se como uma metodologia 
desenvolvida para apreciar a qualidade da assistência oferecida em todos 
Auditoria Hospitalar
43
os serviços de um hospital. Tem como base a avaliação dos padrões 
de referência desejáveis, construídos por peritos da área e previamente 
divulgados, e os indicadores ou instrumento que o avaliador emprega 
para constatar os padrões que estão sendo analisados. A solicitação da 
Acreditação pela instituição é um ato voluntário, periódico, espontâneo, 
reservado e sigiloso em que se pretende obter a condição de acreditada 
de acordo com padrões previamente aceitos, na qual é escolhida a 
instituição acreditadora que desenvolverá o processo de Acreditação 
(ONA, 2014 p.33). 
IMPORTANTE:
Os principais motivos para a busca da acreditação se 
relacionam à oportunidade de crescimento pessoal 
e profissional, à maior estabilidade da organização, à 
sobrevivência da instituição, ao reconhecimento da 
organização e de seus profissionais, ao estímulo à melhoria 
contínua dos processos e da assistência ao cliente, ao 
fortalecimento da confiança da sociedade e ao orgulho de se 
trabalhar em uma instituição acreditada (ALVES et al., 2013)
A partir do que é evidenciado pela ONA, as principais vantagens 
da Acreditação são: Segurança para os pacientes e profissionais; Busca 
voluntária da qualidade; Educação da direção e profissionais; Qualidade 
da assistência; Processo de construção de equipe e melhoria contínua; • 
Instrumento de gerenciamento; Critérios e objetivos concretos adaptados 
à realidade brasileira. O caminho para a melhoria contínua (ONA, 2014).
ATENÇÃO 
Instituição Acreditada é aquela que comprova a existência de 
elementos básicos de segurança assistencial e de estrutura; a 
Acreditada Plena é aquela que tem sistema de gestão, baseado em 
planejamento estratégico, cumpre os requisitos do nível anterior 
e utiliza protocolos de padronização de processos assistenciais 
e gerenciais. Quanto à instituição Acreditada com Excelência, 
além do cumprimento dos requisitos estabelecidos nos níveis 
Auditoria Hospitalar
44
anteriores, nesta modalidade, a instituição necessita comprovar 
que os seus resultados são baseados em indicadores alinhados 
com o seu planejamento, e a partir da análise crítica dos resultados, 
estabelecem-se ações de melhoria contínua (ONA, 2014).
A partir do que está sendo apresentado, destaca-se que a avaliação 
realizada no ambiente hospitalar serve para indicação da acreditação, 
mas destaca-se que nem toda acreditação pode gerar no processo de 
certificação. Entretanto, a acreditação realizada, viabilizará a construção 
de uma educação corporativa eficaz.
Mediante tal avaliação, a Acreditação pode ou não resultar em uma 
certificação. Entretanto, o objetivo primordial dessa estratégia ou sistema 
de gestão da qualidade é viabilizara educação permanente em toda 
a organização de saúde e isso quer dizer que não se almeja a atuação 
fiscalizadora (ONA, 2014).
No que se refere ao processo de funcionamento da acreditação 
ONA, convém destacar o que a IQG estabelece:
A Organização Nacional de Acreditação (ONA) é uma 
entidade não governamental que certifica a qualidade dos 
serviços de saúde no Brasil, com foco na  Segurança do 
Paciente. Tem como instrumento base de sua metodologia 
o Manual Brasileiro de Acreditação, aplicado pelo IQG para 
avaliação de instituições de saúde que buscam utilizar 
o processo para aprimorar seus serviços e alcançar a 
excelência (IQG, s. d., on-line).
Ainda em se tratando de ONA, no que se refere a metodologia, 
destaca-se que existe a previsão para acreditar as instituições de saúde, 
em níveis diferentes. 
A metodologia prevê a acreditação das  instituições 
de saúde  em um de três diferentes níveis (Acreditado, 
Acreditado Pleno e Acreditado com Excelência), a 
depender do grau de maturidade de cultura de segurança 
do paciente em que se encontram. Ao longo do programa, 
as organizações são incentivadas a estruturar barreiras 
básicas de segurança, mapear seus processos, identificar 
perigos, analisar causas de incidentes de segurança do 
Auditoria Hospitalar
45
paciente e propor ações de melhoria, além de definir e 
analisar resultados esperados. Tudo isso com o objetivo 
primário de criar mecanismos de prevenção para garantir 
a segurança assistencial (IQG, s. d., on-line).
As certificações e acreditações se complementam na temática da 
qualidade, proporcionando ao hospital a possibilidade da excelência na 
prestação de serviços, consolidando seu nome aos seus usuários. Nesse 
contexto, além da ISO séries 9000 e 14000, da Acreditação ONA e da Joint 
Commission International, algumas outras metodologias da qualidade 
estão sendo trabalhadas por hospitais brasileiros.
Uma delas é a Accreditation Canada, metodologia que orienta 
as práticas organizacionais monitorando padrões de alta performance, 
qualidade e segurança. É fundamentada nas bases da governança clínica, 
medicina com base em evidência e redução da sobrecarga de trabalho 
dos colaboradores por eliminar os fluxos operacionais que não geram 
valor agregado. Desse modo, gera processos internos de excelência, 
reduz a burocracia desnecessária e racionaliza o tempo de trabalho 
(WANDERLEI, 2018). 
A Accreditation Canada é reconhecida mundialmente, tendo mais 
de 50 anos de experiência em  acreditação  no Canadá e no mundo. 
Através do IQG hoje oferece  suporte contínuo  no Brasil durante todo 
o processo de preparação para a certificação, fornecendo apoio para 
a compreensão e implementação dos padrões e requisitos necessários. 
Através de um projeto alinhado às necessidades, ao contexto e ao 
momento de cada organização, trabalhamos em parceria com os clientes 
para o alcance sustentável do mais alto nível desta inovadora acreditação 
internacional – o Qmentum International (IQG, on-line).
Outra certificação interessante é a Acreditação Nacional Integrada 
para Organizações de Saúde (Niaho) que, por sua vez, é uma norma 
norte-americana, a qual aborda segurança assistencial, patrimonial e 
gestão do corpo clínico. Foi desenvolvida para melhorar os resultados 
assistenciais dos hospitais. Seu diferencial é seu grande foco na gestão de 
riscos, na segurança predial e avaliação rígida e contínua do corpo clínico 
(BERSSANETI et al., 2016). 
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46
A Healthcare Information and Management Systems Society 
(HIMSS), por sua vez, é uma organização mundial sem fins lucrativos, 
fundada com o intuito de otimizar a prestação de assistência à saúde por 
meio da tecnologia da informação. Essa metodologia desenvolve padrões 
como implementação de prontuário eletrônico, arquivos digitais e banco 
de dados eletrônicos contidos nas normas para certificação (BERSSANETI 
et al., 2016)
Já a OHSAS 18001 consiste em uma série de normas britânicas 
que padronizam os requisitos mínimos para práticas de excelência em 
saúde e segurança ocupacional. Desse modo, é voltada para a redução 
de acidentes e doenças ocupacionais, aumento da participação dos 
colaboradores nos processos internos, melhorias no ambiente de trabalho, 
entre outros temas voltados aos recursos humanos da organização 
(FERREIRA; GEROLAMO, 2016). 
Cabe ressaltar que a Acreditação, para produzir melhorias na 
qualidade da assistência, exige trabalho interdisciplinar e superação da 
atenção fragmentada. Nessa perspectiva, para viabilizar a qualidade 
almejada, é preciso que os profissionais internalizem a lógica do cuidado 
integral e considerem o usuário como foco do processo de atendimento. 
Em que pese a importância de os profissionais que atuam na gestão da 
qualidade exercer cargos de liderança no contexto da Acreditação, é 
primordial que o entendimento desses trabalhadores, sobre as vantagens 
e as barreiras e/ou dificuldades advindas desse processo, seja objeto de 
investigações porque os seus resultados podem fomentar a tomada de 
decisão mais assertiva e também contribuir na elaboração de estratégias 
voltadas à implantação e monitoramento desse sistema (OLIVEIRA; 
MATSUDA, 2016).
Assim, podemos concluir que as auditorias representam uma 
importante ferramenta gerencial no que tange à verificação da adesão 
organizacional à normas de qualidade previamente definidas que, se 
implementadas de maneira efetiva, irão contribuir sobremaneira na 
busca pela eficácia e eficiência internas, levando à melhoria contínua dos 
processos. 
Auditoria Hospitalar
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Desse modo, a organização aumenta a segurança e a qualidade 
dos serviços prestados, o que representa cumprimento dos requisitos dos 
clientes, melhorando a opinião pública sobre sua imagem no complexo 
mercado da saúde. 
Encerramos esse capítulo no qual foi possível apresentar as 
metodologias e normas da qualidade hospitalar, que servirão de subsídio 
para a orientação dos processos organizacionais e originarão a lista de 
verificação das auditorias internas e externas. 
Apresentamos também os conceitos e atributos de qualidade 
e como se aplicam no ambiente hospitalar, gerando benefícios 
administrativos e assistenciais. Como resultado, ocorre um processo de 
certificação e acreditação e, obviamente, aumentam a qualidade e a 
segurança dos serviços prestados aos clientes.
RESUMINDO:
E então? Gostou do que mostramos? Aprendeu mesmo 
tudinho? Agora, só para termos certeza de que você 
realmente entendeu o tema de estudo deste capítulo, 
vamos resumir tudo o que vimos. Neste capítulo, você teve 
a oportunidade de refletir sobre o conceito de qualidade 
e seus atributos no ambiente hospitalar e como utilizar as 
ferramentas da qualidade visando a melhoria contínua, 
bem como a certificação e acreditação. Aprendeu também 
a diferenciar certificação de acreditação e conhecer suas 
múltiplas aplicações, além de refletir sobre a importância 
dos programas de qualidade hospitalar para as organizações 
e seus usuários. Vimos que conhecer as normas e a 
legislação pertinentes ao setor da saúde permitirá uma 
aplicação prática no cotidiano das organizações de saúde, 
garantindo sua regularidade e qualidade. Essas instituições, 
por sua vez, devem ser monitoradas continuamente por 
meio do uso de indicadores hospitalares para se controlar a 
performance organizacional.
Auditoria Hospitalar
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