8 TDAH

@import url(https://fonts.googleapis.com/css?family=Source+Sans+Pro:300,400,600,700&display=swap); 8. TDAH.

8.1 INTRODUÇÃO As primeiras referências aos transtornos hipercinéticos na literatura médica apareceram no meio do século XIX. Entretanto, o quadro clínico começou a ser descrito de uma maneira mais sistemática somente no início do século XX(BARBOSA, 1995). O impacto dessa síndrome na sociedade é enorme, considerando-se seu alto custo financeiro, estresse nas famílias, prejuízo nas atividades acadêmicas e vocacionais, bem como efeitos negativos na auto-estimadas crianças e adolescentes. Estudos têm demonstrado que crianças com o transtorno apresentam um risco aumentado de desenvolverem outras doenças psiquiátricas na infância, na adolescência e na idade adulta; incluindo comportamentos anti-sociais, problemas com uso de drogas lícitas e ilícitas e transtornos do humor e de ansiedade (BIEDERMAN, 1996).

A síndrome vem sofrendo alterações contínuas na sua nomenclatura. Na década de 30, Strauss e colaboradores (Strauss e Lehtinen, 1947) descreveram hiperatividade, distratibilidade, labilidade emocional e perseveração num grupo de sobreviventes de encefalite letárgica. Os autores propuseram técnicas educacionais especiais para crianças com esses problemas, fornecendo a base para a maioria dos programas de educação especial ainda existentes.

Segundo Strauss, a ideia para comportamentos alterados nessas crianças sugeria evidências de alguma lesão cerebral, mesmo quando não houvesse lesão conhecida. Neste período, apesar de já reconhecida anteriormente, na década de1940 surgiu a denominação \u201clesão cerebral mínima\u201d. A partir de 1962, passou a ser utilizado o termo \u201cdisfunção cerebral mínima\u201d, reconhecendo-se que as alterações características do transtorno relacionam-se mais a disfunções em vias nervosas do que propriamente a lesões nas mesmas (BARBOSA, 1995).

Os sistemas classificatórios modernos utilizados em psiquiatria, CID-10(OMS, 1993) e DSM-IV (APA, 1994), apresentam mais similaridades do que diferenças nas diretrizes diagnósticas para o transtorno, embora utilizem nomenclaturas diferentes (transtorno de déficit de atenção/hiperatividade, no DSMIV, e transtornos hipercinéticos, na CID-10).

8.2 EPIDEMIOLOGIA Trata-se de um dos transtornos mentais mais frequentes nas crianças em idade escolar, atingindo 3 a 5% delas. Apesar disto, o TDAH continua sendo um dos transtornos menos conhecidos por profissionais da área da educação e mesmo entre os profissionais de saúde. Falta ainda muita informação sobre esse problema (APA,1994).

8.3 ETIOLOGIA O TDAH é uma síndrome heterogênea; logo, a etiologia é multifatorial, dependendo de:

Fatores Genético-Familiares; Adversidades Biológicas; Adversidades Psicossociais. 8.4 SUBSTRATO NEUROBIOLÓGICO Os dados sobre o substrato neurobiológico deste transtorno derivam de estudos neuropsicológicos, de neuroimagem e de neurotransmissores. Com relação à neuropsicologia podemos afirmar que as principais alterações encontradas nesse são prejuízos em testes de atenção, de aquisição e de função executiva. Assim, tem-se sugerido que o TDAH envolve um déficit do comportamento inibitório e de funções executivas relacionadas a ele (BARKLEY,1997).

A neuroimagem através de estudos estruturais quanto funcionais e eletroencefalográficos corroboram a ideia de envolvimento de alterações no sistema fronto-subcortical na fisiopatologia do TDAH; porém pesquisas mais recentes apontam a região do córtex pré-fontal, do caudado e do globus pallidus (HENDREN,2000; SEMRUD-CLIKEMAN, 2000).

E finalmente os sistemas de neurotransmissores apontam o envolvimento das catecolaminas, sugerindo que um baixo turnover de dopamina e/ou noradrenalina possa estar relacionado com a fisiopatologia desse transtorno; além da possibilidade de receptores nicotínicos estarem envolvidos. Mas podemos pontuar que nenhuma alteração em um único sistema pode ser responsável por uma síndrome tão heterogênea quanto essa.

8.5 QUADRO CLÍNICO A tríade sintomatológica clássica da síndrome caracteriza-se por desatenção, hiperatividade e impulsividade. Independente do sistema classificatório utilizado.

Desatenção:

o Dificuldade de prestar atenção em detalhes ou errar por descuido em atividades escolares e de trabalho;

o Dificuldade para manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas;

o Parecer não escutar quando lhe dirigem a palavra;

o Não seguir instruções e não terminar tarefas escolares, domésticas ou deveres profissionais;

o Dificuldade em organizar tarefas e atividades;

o Evitar, ou relutar em se envolver em tarefas que exijam esforço mental constante;

o Perder coisas necessárias para tarefas ou atividades;

o Ser facilmente distraído por estímulos alheios à tarefa e apresentar esquecimentos em atividades diárias.

Hiperatividade:

o Agitar as mãos ou os pés ou se remexer na cadeira;

o Abandonar sua cadeira em sala de aula ou outras situações nas quais se espera que permaneça sentado;

o Correr ou escalar em demasia, em situações nas quais isto é inapropriado;

o Dificuldade para brincar ou se envolver silenciosamente em atividades de lazer;

o Estar frequentemente "a mil" ou muitas vezes age como se estivesse "a todo vapor";

o Fala em demasia.

Impulsividade:

o Frequentemente dá respostas precipitadas antes de as perguntas terem sido completadas;

o Tem dificuldade para aguardar sua vez;

o Interrompe ou se mete em assuntos de outros (APA, 1994).

O DSM-IV subdivide o TDAH em três tipos: TDAH, com predomínio de sintomas de desatenção; TDAH, com predomínio de sintomas de hiperatividade/impulsividade; TDAH, combinado (APA, 1994). O tipo com predomínio de sintomas de desatenção é mais frequente no sexo feminino e parece apresentar, conjuntamente com o tipo combinado, uma taxa mais elevada de prejuízo acadêmico. Willcutt e col. (1999) demonstraram que sintomas de desatenção estão associados com baixo quociente de inteligência (QI) e altos níveis de depressão, enquanto sintomas de hiperatividade-impulsividade estão associados com sintomas de transtorno opositor desafiante e transtorno de conduta. Embora todos os tipos estejam mais relacionados com transtornos disruptivos do que os de controles, o tipo combinado está mais fortemente associado a estes transtornos.

Além disto, o tipo combinado apresenta também um maior prejuízo no funcionamento global, quando comparado aos dois outros grupos. As crianças com TDAH com predomínio de sintomas de hiperatividade/impulsividade são, por outro lado, mais agressivas e impulsivas do que os outros dois tipos e tendem a apresentar altas taxas de rejeição pelos colegas e de impopularidade (SCHMITZ,2000).

8.6 DIAGNÓSTICO O diagnóstico do TDAH é fundamentalmente clínico, baseando-se em critérios operacionais clínicos claros e bem definidos, provenientes de sistemas classificatórios como o DSM-IV .

Com os pais, é fundamental a avaliação cuidadosa de todos os sistemas, bem como onde, quando, com quem acontecem, e em que intensidade. Como em qualquer avaliação da história do desenvolvimento, médica, escolar, familiar, social e psiquiátrica da criança ou do adolescente deve ser colhida com os pais. Com relação às avaliações complementares, normalmente se sugere:

Encaminhamentos, para a escola, de escalas objetivas que possam ser facilmente preenchidas pelos professores; Avaliação neurológica; Testagem psicológica.

No que tange à testagem psicológica, o teste que fornece mais informações relevantes clinicamente é a Wechsler Intelligence Scale for Children (WECHSLER,1991). Os subtestes, (WISC-III) que compõem o fator de resistência à distraibilidade, avaliam atenção e concentração e podem ser importantes para reforçar a hipótese diagnóstica desse (GUARDIOLA, 1994; WECHSLER, 1991). Além disso, no diagnóstico diferencial da síndrome é preciso descartar a presença de Retardo Mental, visto que esta patologia pode causar problemas de atenção, hiperatividade e impulsividade, e este instrumento pode auxiliar neste processo.

8.7 EVOLUÇÃO Antigamente, acreditava-se que todas as crianças com o transtorno superavam os sintomas com a chegada da puberdade, porém os estudos mais recentes mostram uma persistência do diagnóstico em cerca de 70-85% dos casos da adolescência inicial à intermediária. Atualmente, cada vez mais, admite-se a existência do TDA-H em adultos (ROHDE, 1998).

8.8 TRATAMENTO O tratamento do TDAH envolve uma abordagem múltipla, englobando intervenções psicossociais e psicofarmacológicas (SPENCER, 1996).

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