CAP SM INFANTIL

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Capítulo
23
Transtornos Diagnosticados no Período de Lactação, Infância ou
Adolescência
Conceitos fundamentais
Transtorno do espectro autístico
Distúrbios de comportamento disruptivo
Hiperatividade
Impulsividade
Temperamento
■ Tópicos do capítulo
Objetivos
Exercícios
Retardo mental
Transtorno autista
Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade
Transtorno de conduta
Transtorno desafiador de oposição
Síndrome de Tourette
Transtorno de ansiedade de separação
Abordagens terapêuticas gerais
Resumo e pontos fundamentais
Questões de revisão
■ Termos-chave
Agressão
Transtorno autístico
Apego obsessivo (clinging)
Ecolalia
Impulsividade
Negativismo
Palilalia
■ Objetivos
Ao término da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de:
1. Identificar as desordens psiquiátricas que, em geral, são diagnosticadas pela primeira vez durante o período de
lactação, infância ou adolescência.
2. Discutir os fatores predisponentes que estão implicados na etiologia do retardo mental, transtorno autístico,
transtorno do déficit de atenção/hiperatividade, transtorno de conduta, transtorno desafiador de oposição, síndrome
de Tourette, transtorno de ansiedade de separação.
3. Identificar a sintomatologia e empregar a informação na avaliação ou histórico de enfermagem de clientes com os
transtornos anteriormente mencionados.
4. Identificar os diagnósticos de enfermagem comuns a clientes com esse tipo de transtorno e selecionar as
intervenções de enfermagem apropriadas para cada um.
5. Discutir critérios relevantes para avaliação final ou evolução dos cuidados de enfermagem de clientes com
transtornos específicos do período de lactação, infância e adolescência.
6. Descrever modalidades de tratamento relevantes para os transtornos específicos do período de lactação, infância e
adolescência.
■ Exercícios
Leia o capítulo e responda às seguintes perguntas:
1. Que atividade materna pré-natal tem sido associada ao transtorno do déficit de atenção/ hiperatividade (TDAH) em
crianças?
2. Que tipo de medicação antidepressiva tem sido empregado com algum sucesso no tratamento de TDAH?
3. Estudos de imagem do cérebro em crianças com síndrome de Tourette têm sido consistentes com disfunção em que
área cerebral?
4. Que tipo de comportamento familiar tem sido implicado como influência para o desenvolvimento do transtorno de
ansiedade de separação?
Este capítulo examina diversos transtornos nos quais os sintomas, em geral, surgem pela primeira vez durante o período de
lactação, infância e adolescência. Isso não significa que alguns distúrbios discutidos neste capítulo não possam aparecer mais
tarde na vida ou que sintomas associados a outras desordens, como depressão maior ou distúrbio bipolar, não possam também
surgir na infância e adolescência. Esses distúrbios, considerando as variantes relacionadas com a idade e o nível de
desenvolvimento, são discutidos nos Capítulos 27 e 28.
As teorias do desenvolvimento foram discutidas no Capítulo 3. Toda enfermeira que trabalha com crianças e adolescentes
deve ter conhecimento sobre os estágios “normais” de crescimento e desenvolvimento. Para dizer o mínimo, o processo de
desenvolvimento é repleto de frustração e dificuldades. As respostas comportamentais são individuais e idiossincráticas. Elas
são, na verdade, respostas de um ser humano.
É difícil determinar se o comportamento de uma criança indica ou não problemas emocionais. O texto revisado da quarta
edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-IV-TR) da American Psychiatric Association
(APA), de 2000, inclui os critérios a seguir entre as diversas categorias de diagnóstico. Existe um problema emocional se as
manifestações comportamentais:
■ não condizem com a idade;
■ desviam das normas culturais;
■ criam déficits ou comprometem o funcionamento adaptativo.
Este capítulo discute o processo de enfermagem no cuidado de clientes com retardo mental, transtorno do espectro
autístico, transtorno do déficit de atenção/ hiperatividade (TDAH), transtorno de conduta, transtorno desafiador de oposição,
síndrome de Tourette, transtorno de ansiedade de separação. Estão incluídas também as modalidades de tratamento.
Retardo mental
Retardo mental é definido por déficits gerais no funcionamento intelectual e adaptativo (APA, 2000). O funcionamento
intelectual geral é medido pela pontuação de cada indivíduo nos testes de quociente de inteligência (QI). O funcionamento
adaptativo tem referência com a capacidade individual de se adaptar aos requerimentos da vida diária e às expectativas de seu
grupo em relação a sua idade. Os critérios para diagnóstico DSM-IV-TR para retardo mental são apresentados no Boxe 23.1.
 Fatores predisponentes
Os critérios do DSM-IV-TR (APA, 2000) dispõem que a etiologia do retardo mental deve ser primariamente biológica ou
psicossocial, ou uma combinação das duas. Em aproximadamente 30% a 40% dos indivíduos atendidos em unidades médicas,
a etiologia não pode ser determinada.
Boxe 23.1 Critérios para diagnóstico de retardo mental
A. Funcionamento intelectual geral significativamente abaixo da média: um QI de 70 ou menos em um teste administrado
individualmente (para crianças deve ser feita uma avaliação clínica de um funcionamento intelectual significativamente abaixo da
média)
B. Déficits ou comprometimentos concomitantes no funcionamento adaptativo (i. e., a eficácia com que a pessoa preenche os
padrões esperados para sua idade pelo grupo social no qual está inserida) em no mínimo duas das seguintes áreas: comunicação,
autocuidado, vida doméstica, habilidades sociais/ interpessoais, utilização de recursos comunitários, autodireção, habilidades
académicas funcionais, trabalho, lazer, saúde e segurança
C. Manifestação anterior aos 18 anos de idade
Com permissão da American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th
ed.) Text revision. Washington, DC: American Psychiatric Publishing.
■ Fatores hereditários
Ocorre implicação de fatores hereditários em aproximadamente 5% dos casos. Esses fatores incluem problemas metabólicos
inatos, como doença de Tay-Sachs, fenilcetonúria e hiperglicemia. Também são incluídas desordens cromossômicas, como
síndromes de Down e de Klinefelter, e anormalidades em um único gene, como esclerose tuberosa e neurofibromatose.
■ Alterações no desenvolvimento embrionário
Fatores pré-natais que resultam em alterações do desenvolvimento embrionário respondem por aproximadamente 30% dos
casos de retardo mental. Podem ocorrer danos em resposta à toxicidade associada à ingestão materna de álcool ou outras
substâncias. Também pode resultar em retardo mental congênito na presença de enfermidade e infecção materna durante o
desenvolvimento embrionário (p. ex., rubéola, citomegalovírus) e complicações da gravidez (p. ex., toxemia, diabetes sem
controle) (Sadock e Sadock, 2007).
■ Fatores associados à gravidez e ao período perinatal
Aproximadamente 10% dos casos de retardo mental resultam de fatores que ocorrem durante a gravidez (p. ex., desnutrição
fetal, infecções virais e outras infecções e prematuridade) ou durante o processo de nascimento da criança. São exemplos de
problemas tardios o traumatismo craniano durante o parto, a placenta prévia ou o deslocamento prematuro da placenta e o
prolapso do cordão umbilical.
■ Condição clínica adquirida durante o período de lactação ou infância
Condições clínicas adquiridas durante o período de lactação ou infância respondem por aproximadamente 5% dos casos de
retardo mental. Incluem infecções, como encefalite ou meningite; envenenamento, como, por exemplo, por inseticidas,
medicamentos e chumbo; e traumatismo físico, como lesões cranianas, asfixia e hiperpirexia (Sadock e Sadock, 2007).
■ Influências ambientais e outros distúrbios mentais
Entre 15% e 20% dos casos de retardo mental são atribuídos à privação de cuidados e de estimulação social, linguística, entre
outros, e às desordens mentais graves, como as do espectro autístico (APA, 2000).
O reconhecimento da causahipertireoidismo, glaucoma ou estados de agitação e hiperexcitabilidade; em clientes com histórico de uso abusivo de
substâncias; durante ou dentro de um período de 14 dias de administração de terapia com inibidores de monoamina oxidase
(IMAO); em crianças com menos de 3 anos de idade e durante a gravidez e lactação. Atomoxatina e bupropiona são
contraindicadas para clientes com hipersensibilidade às substâncias ou a outros componentes da fórmula, durante a lactação e
com uso concomitante ou durante um período de 2 semanas de administração de terapia com IMAO. Atomoxatina é
contraindicada para clientes com glaucoma de ângulo estreito. Bupropiona é contraindicada para clientes com suspeita ou
histórico de distúrbios convulsivos, durante a fase aguda de infarto do miocárdio e àqueles com bulimia ou anorexia nervosa.
Os alfa-agonistas são contraindicados para clientes com hipersensibilidade conhecida à substância.
O uso de estimuladores do SNC deve ser feito com cautela em crianças com psicose, síndrome de Tourette, anorexia ou
insônia; idosos ou clientes debilitados ou com astenia; e naqueles com histórico de tentativas de suicídio ou homicídio. O uso
prolongado pode desenvolver tolerância à substância e dependência física ou psicológica. Atomoxatina e bupropiona devem
ser administradas com cautela a clientes com retenção urinária, hipertensão, doença renal, hepática ou cardiovascular,
tendências suicidas, gravidez e idosos e debilitados. Os alfa-agonistas devem ser empregados com cautela em clientes com
insuficiência coronariana, infarto recente do miocárdio ou doença cerebrovascular, insuficiência renal ou hepática crônica; em
idosos; durante a gravidez e a lactação.
■ Interações medicamentosas
Estimulantes do SNC (anfetaminas)
O efeito das anfetaminas é aumentado com o uso de furazolidona ou alcalinizantes urinários. Podem ocorrer crises
hipertensivas com o uso concomitante (e até várias semanas após a descontinuação) de IMAO. A administração concomitante
de inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) aumenta o risco de síndrome de serotonina. Ocorre diminuição dos
efeitos das anfetaminas com a administração de acidificantes urinários e diminui o efeito hipotensivo da guanetidina com o
uso de anfetaminas.
Dexmetilfenidato e metilfenidato
Os efeitos de agentes anti-hipertensivos e agentes vasopressores (p. ex., dopamina, epinefrina, fenilefrina) são reduzidos com
o uso concomitante de metilfenidatos. Os efeitos anticoagulantes da cumarina, de anticonvulsivantes (p. ex., fenobarbital,
fenitoína, primidona), de antidepressivos tricíclicos e de ISRS são aumentados com o uso de metilfenidatos. Podem ocorrer
crises hipertensivas com a administração concomitante de IMAO.
Atomoxatina
Os efeitos da atomoxatina são aumentados com o uso concomitante de inibidores do citocromo P450 e da isoenzima 2D6
(CYP2D6) (p. ex., paroxetina, fluoxetina, quinidina). Podem ocorrer reações potencialmente fatais com o uso simultâneo (e
até 2 semanas após a descontinuação) de IMAO. O risco cardiovascular é aumentado com o uso concomitante de albuterol ou
vasopressores.
Bupropiona
Os efeitos da bupropiona são aumentados com o uso paralelo de amantadina, levodopa ou ritonavir. Os efeitos são reduzidos
com a carbamazepina. Existe risco maior de toxicidade aguda com os IMAO. Pode ocorrer aumento no risco de hipertensão
com o uso de agentes que substituem a nicotina e eventos adversos neuropsiquiátricos com o uso de álcool. A utilização
concomitante aumenta o efeito anticoagulante da varfarina e também o efeito de substâncias metabolizadas pela CYP2D6 (p.
ex., nortriptilina, imipramina, desipramina, paroxetina, fluoxetina, sertralina, haloperidol, risperidona, tioridazina, metoprolol,
propafenona e flecainida).
Alfa-agonistas
Podem ocorrer efeitos farmacológicos sinergísticos e tóxicos, causando possivelmente bloqueio atrioventricular, bradicardia e
hipotensão grave com o uso concomitante de bloqueadores dos canais de cálcio ou betabloqueadores. Ocorre sedação aditiva
com agentes depressores do SNC, incluindo álcool, anti-histamínicos, analgésicos opioides e sedativos hipnóticos. Os efeitos
da clonidina podem ser reduzidos com o uso concomitante de antidepressivos tricíclicos e prozosina. Pode ocorrer diminuição
dos efeitos da levodopa com o uso da clonidina, e os efeitos da guanfancina são reduzidos com barbitúricos e fenitoína.
■ Efeitos colaterais
O plano de cuidados deve incluir o monitoramento dos possíveis efeitos colaterais resultantes da administração de agentes de
tratamento de TDAH. As implicações relacionadas com a enfermagem e associadas a cada um dos efeitos colaterais estão
marcadas com asterisco.
■ Excesso de estimulação, inquietação, insônia (com uso de estimulantes do SNC).
*Verifique o estado mental do cliente para presença de alterações de humor, nível de atividade, grau de estimulação e
agressividade.
*Certifique-se de que o cliente esteja protegido de lesões acidentais.
*Mantenha os estímulos em nível baixo e o ambiente o mais calmo possível para desencorajar a superestimulação.
*Para prevenir insônia, administre a última dose do medicamento pelo menos 6 h antes do horário de dormir. Administre
fórmulas de liberação prolongada pela manhã.
■ Palpitações, taquicardia (com uso de estimulantes do SNC, atomoxatina, bupropiona, clonidina) ou bradicardia (com uso de
clonidina, guanfacina). *Monitore e registre os sinais vitais a intervalos regulares (2 a 3 vezes/dia) durante o tempo de
duração da terapia. Reporte imediatamente ao médico qualquer alteração significativa.
■ Observação: A FDA divulgou alertas associando o uso concomitante de estimulantes do SNC e atomoxatina ao risco de
morte súbita em pacientes com doença cardiovascular. Deve ser obtido um cuidadoso histórico familiar e pessoal de doença
cardíaca, defeito cardíaco ou hipertensão antes que esses medicamentos sejam prescritos. O monitoramento cuidadoso da
função cardiovascular durante a administração deve ser permanente.
■ Anorexia, perda de peso (com uso de estimulantes do SNC, atomoxatina, bupropiona).
*Para reduzir a anorexia, a medicação deve ser administrada imediatamente após as refeições. O cliente deve ser pesado
regularmente (pelo menos uma vez/semana) quando estiver sob terapia com estimulantes do SNC, atomoxatina ou
bupropiona devido ao potencial para desenvolvimento de anorexia e perda de peso e da interrupção temporária do
crescimento e desenvolvimento.
■ Desenvolvimento de tolerância e dependência física e psicológica (com estimulantes do SNC).
*A tolerância se desenvolve rapidamente.
*Em crianças com TDAH devem ser feitos “feriados” periódicos na administração da substância, sob supervisão médica,
para determinar a eficácia da medicação e a necessidade de manutenção.
*A retirada da substância não deve ser abrupta, posto que pode desencadear uma síndrome de sintomas: náuseas, vômitos,
cólicas abdominais, dor de cabeça, fadiga, fraqueza, depressão mental, ideação suicida, aumento de fantasias e
comportamento psicótico.
■ Náuseas e vômitos (com atomoxatina e bupropiona). *Devem ser administradas com alimentos para minimizar o
desconforto gastrointestinal (GI).
■ Constipação intestinal (com atomoxatina, bupropiona, clonidina e guanfacina).
*Se não houver contraindicação, deve ser aumentado o consumo de fibras e fluidos na alimentação.
■ Boca seca (com clonidina e guanfacina).
*Ofereça ao cliente bala sem açúcar, gelo e goles frequentes de água.
*A higiene da cavidade oral é fundamental.
■ Sedação (com clonidina e guanfacina).
*Alerte o cliente de que os efeitos aumentam com o consumo de álcool e de outras drogas que afetam o SNC.
*Alerte o cliente para que evite dirigir ou realizar tarefas perigosas até que a resposta do organismo esteja estabilizada.
■ Potencial para crises convulsivas (com bupropiona).
*O cliente deve ser protegido na eventualidade da ocorrência de uma crise. Oriente a família e pessoas significativas sobre
como protegê-lo em terapia com bupropiona caso ocorra um episódio convulsivo.Certifique-se de que formulações de
liberação imediata sejam administradas no mínimo em intervalos de 4 a 6 h e as de liberação prolongada, com intervalo
mínimo de 8 h entre as doses.
■ Dano hepático grave (com atomoxatina).
*Monitore o surgimento dos seguintes efeitos colaterais e reporte a ocorrência ao médico imediatamente: prurido, urina
escura, dor no quadrante superior direito, pele ou olhos amarelados, dor de garganta, febre, mal-estar.
■ Piora ou surgimento de novos sintomas psiquiátricos (com estimulantes do SNC e atomoxatina).
*Monitore para sintomas psicóticos (p. ex., ouvir vozes, comportamento paranoico, delírios).
*Monitore para sintomas maníacos, incluindo comportamento agressivo e hostil.
■ Síndrome de rebote (com clonidina e guanfacina).
*O cliente deve ser orientado a não interromper abruptamente a terapia. O resultado pode ser sintomas de nervosismo,
agitação, dor de cabeça e tremores, além de uma rápida elevação na pressão arterial. A dosagem deve ser titulada
gradualmente sob supervisão médica.
Conceito fundamental
Distúrbios de comportamento disruptivo
É um distúrbio de conduta grave o suficiente para produzir comprometimento significativo no funcionamento social, ocupacional
ou acadêmico devido a sintomas que variam de transtorno desafiador de oposição até transtornos de conduta moderados e graves
(Shahrokh e Hales, 2003).
Transtorno de conduta
No transtorno de conduta existe um padrão repetitivo e persistente de comportamento no qual os direitos básicos das outras
pessoas ou as principais normas sociais condizentes com a faixa etária do indivíduo são violados (APA, 2000). É comum a
ocorrência de agressões físicas. O DSM-IV-TR divide este distúrbio em dois subtipos, com base na idade da primeira
manifestação.
1. Manifestação na infância. Esse subtipo é definido pela manifestação de pelo menos um critério característico de
transtorno de conduta surgida antes dos 10 anos de idade. Os indivíduos portadores desse subtipo em geral são meninos,
frequentemente demonstram agressão física e têm relacionamentos conturbados com os colegas. Podem ter apresentado
transtorno desafiador de oposição durante a primeira infância, em geral preenchem todos os critérios para desordem de
conduta durante a puberdade e, como adultos, provavelmente desenvolverão um distúrbio de personalidade antissocial.
2. Manifestação na adolescência. Esse subtipo é definido pela ausência de manifestação de qualquer critério característico
de desordem de conduta antes dos 10 anos de idade. Os indivíduos portadores desse subtipo em geral são menos
propensos a demonstrar um comportamento agressivo e tendem a desenvolver relacionamentos mais normais com seus
pares do que os portadores de desordem de manifestação na infância. Apresentam também menor probabilidade de ter
um distúrbio de conduta persistente ou de desenvolver uma desordem de personalidade antissocial. A taxa de incidência
entre meninos e meninas é mais baixa no transtorno de manifestação na adolescência do que no de manifestação na
infância.
Conceito fundamental
Temperamento
São as características de personalidade que definem o humor do indivíduo e suas tendências de comportamento. É a somatória dos
componentes físicos, emocionais e intelectuais que afeta ou determina as ações e reações da pessoa.
 Fatores predisponentes
■ Influências biológicas
Fatores genéticos
Pesquisas com gêmeos monozigóticos e dizigóticos e também com irmãos não gêmeos revelaram uma quantidade
significativamente maior de casos de transtorno de conduta entre aqueles cujos familiares também são portadores do distúrbio
(APA, 2000). Embora os fatores genéticos pareçam estar envolvidos na etiologia do transtorno de conduta, pouco se sabe
sobre o verdadeiro mecanismo associado à transmissão genética. Uma das pesquisas descobriu que regiões nos cromossomos
19 e 2 podem conter genes que conferem risco para o desenvolvimento do transtorno de conduta (Dick et al., 2004). Nesse
estudo, a mesma região no cromossomo 2 também estava vinculada à dependência de álcool. Esses pesquisadores relatam que
o transtorno de conduta com manifestação na infância é conhecido por estar associado a uma suscetibilidade para futuros
problemas com consumo abusivo de álcool. Os autores concluíram que esses achados sugerem que alguns dos genes que
contribuem para dependência de álcool na vida adulta também colaboram para o transtorno de conduta na infância.
Temperamento
O termo temperamento se refere a traços de personalidade que se tornam evidentes desde muito cedo e que podem já estar
presentes no nascimento. As evidências sugerem um componente genético para o temperamento e uma associação entre
temperamento e problemas de comportamento que se revelam mais tarde na vida. Estudos mostram que, sem intervenções
apropriadas, um temperamento difícil manifestado aos 3 anos de idade tem ligação significativa com a desordem de conduta e
internações institucionais aos 17 anos (Bagley e Mallick, 2000).
Fatores bioquímicos
Os pesquisadores têm investigado diversas substâncias químicas como marcadores biológicos. Em alguns estudos (Comings et
al., 2000; Searight, Rottnek e Abby, 2001) têm sido sugeridas alterações nos neurotransmissores norepinefrina e serotonina.
Alguns investigadores examinaram a possível associação entre a testosterona e o comportamento violento. Um dos estudos
relaciona altos níveis de testosterona em meninos na puberdade com dominância social e associação com pares com desvios
de conduta (Rowe, Maughan, Worthman, Costello e Angold, 2004).
■ Influência psicossocial
Relacionamento com os pares
Os grupos sociais têm um impacto significativo no desenvolvimento de uma criança. Os colegas desempenham um papel
fundamental na socialização de competência interpessoal, e as habilidades adquiridas desta maneira afetam o ajustamento
social da criança a longo prazo. Pesquisas demonstram que relacionamentos ruins com os pares durante a infância estavam
implicados de modo consistente na etiologia de desvios de comportamento futuros (Ladd, 1999). Agressividade foi
determinada como sendo a causa principal de rejeição pelos colegas, contribuindo, portanto, para um ciclo de comportamento
mal-adaptado.
Implicações de pesquisa para a prática com base em evidência
Hall, L. A., Rayens, M. K., & Peden, A. R. (2008). Maternal factors associated with child behavior. Journal of Nursing
Scholarship, 40(2), 124-130.
Descrição da pesquisa: o propósito deste estudo era identificar fatores maternos predisponentes para a internalização (p. ex.,
ansiedade, depressão, retraimento e somatizações) e a externalização (p. ex., impulsividade, contestação e agressividade) de
comportamentos por seus filhos. A amostra era constituída por 205 mães solteiras de baixa renda, com dois filhos com idades entre
2 e 6 anos. Outro critério de inclusão na pesquisa era não participar de sessões de cuidados psiquiátricos ou aconselhamento, não
tomar antidepressivos, não apresentar tendências suicidas, não estar grávida e não possuir filhos com menos de 1 ano de idade. As
variáveis maternas foram medidas da seguinte maneira: a Escala de Depressão de Beck foi empregada para medir sintomas de
depressão; pensamentos negativos foram medidos por meio do questionário Crandell Cognitions Inventory; os sentimentos de
autoestima e autoaceitação foram mensurados por meio da Escala de Autoestima de Rosemberg; e o estresse crônico foi medido
com base no Everyday Stressors Index, que verifica os problemas mais comuns encarados diariamente pelas mães com filhos
pequenos. A pesquisa foi conduzida mediante entrevistas na casa de cada uma das mães participantes.
Resultados da pesquisa: o estresse materno é o fator que exerce maior efeito total sobre a internalização e a externalização de
comportamentos pelas crianças. Sintomas de depressão são o segundo fator de efeito total, seguidos por pensamentos negativos. O
sentimento de autoestima das mães apresentou o efeito total mais fraco nos dois resultados. Outros estudos demonstram que a
depressão maternaestá associada ao baixo rendimento escolar de seus filhos, à lentidão no desenvolvimento cognitivo e motor e a
níveis elevados de cortisol. Crianças muito novas com problemas de comportamento correm o risco de manter esses distúrbios
durante a idade escolar e a adolescência.
Implicações para a prática da enfermagem: os autores sugerem que precisam ser identificados os tipos de agentes estressores
com os quais mulheres de baixa renda têm que lidar, e que devem ser feitas tentativas que produzam alívio, seja por meio de
intervenções ou de encaminhamento a serviços sociais de apoio. O tratamento da depressão materna com antidepressivos e
estratégias cognitivo-comportamentais para reduzir a quantidade de pensamentos negativos também podem trazer benefícios para
os filhos. Os autores declaram:
Os achados desta pesquisa indicam que a ênfase na redução do pensamento negativo das mães pode oferecer um modo de
reduzir seus sintomas de depressão e resultar em menor quantidade de problemas de comportamento entre seus filhos
pequenos. Enfermeiras que trabalham com cuidados primários e em instituições públicas estão em posição privilegiada para
lidar com esse problema e melhorar a saúde mental de mães de baixa renda e, ao mesmo tempo, ter um impacto positivo
sobre o comportamento de seus filhos.
■ Influências familiares
Os fatores a seguir, relacionados com a dinâmica familiar, têm sido implicados como contribuintes para a predisposição a esse
transtorno (Foley et al., 2004; Sadock e Sadock, 2007; Ursano et al., 2008):
■ rejeição pelos pais;
■ controle inconsistente com disciplina implacável;
■ institucionalização precoce;
■ mudança frequente das figuras paternas;
■ família numerosa;
■ pai ausente;
■ pais com distúrbio de personalidade antissocial e/ou dependência de álcool;
■ conflito conjugal e divórcio;
■ padrões inadequados de comunicação;
■ permissividade paterna.
 Aplicação do processo de enfermagem no transtorno de conduta
■ Avaliação de dados de background (sintomatologia)
A característica clássica do transtorno de conduta é o emprego de agressões físicas na violação dos direitos de outras pessoas.
O padrão de comportamento se manifesta em virtualmente todas as áreas da vida da criança (casa, escola, com os colegas e na
comunidade). Roubo, mentira e vadiagem são problemas comuns. Faltam à criança os sentimentos de culpa e remorso.
O uso de tabaco, bebidas alcoólicas ou de substâncias ilícitas, bem como a participação em atividades sexuais, ocorre mais
cedo do que o esperado para a faixa etária de seu grupo. Projeção é um mecanismo de defesa comum.
A baixa autoestima se manifesta pela imagem de um “cara durão”. As características incluem baixa aceitação de
frustrações, irritabilidade e frequentes explosões de temperamento. Não é incomum a presença de sintomas de ansiedade e
depressão.
Boxe 23.4 Critérios diagnósticos para transtorno de conduta
A. Padrão repetitivo e persistente de comportamento, no qual os direitos básicos dos outros ou as principais normas sociais
apropriadas daquela faixa etária são violadas, como manifestado pela presença de três (ou mais) dos critérios a seguir nos últimos
12 meses, com pelo menos um dos critérios presente nos últimos 6 meses:
1. Agressão contra pessoas e animais
a. Frequentemente amedronta, ameaça ou intimida os outros
b. Frequentemente inicia embates físicos
c. Já usou uma arma que pode causar sérios danos físicos aos outros (p. ex., bastão, tijolo, garrafa quebrada, faca, revólver)
d. Demonstra crueldade física contra as pessoas
e. Demonstra crueldade física contra animais
f. Cometeu um roubo confrontando a vítima (p. ex., assalto, roubo de bolsa, extorsão, assalto a mão armada)
g. Forçou alguém a realizar atividade sexual
2. Destruição de patrimônio
a. Deliberadamente iniciou um incêndio com a intenção de causar danos graves
b. Deliberadamente destruiu propriedade de outros (que não por incêndio)
3. Falsidade ou roubo
a. Arrombou a casa, o escritório ou o carro de alguém
b. Mente com frequência para obter bens e favores ou para evitar o cumprimento de suas obrigações (i. e., trapaceia)
c. Roubou itens de valor sem confrontar a vítima (p. ex., roubo a lojas sem arrombamento; falsificação)
4. Graves violações a regras
a. Frequentemente passa a noite fora, independentemente da proibição dos pais, começando antes do 13 anos de idade
b. Fugiu de casa durante a noite pelo menos duas vezes enquanto vivia com os pais ou em um lar adotivo (ou apenas uma vez
sem retornar por um longo período)
c. Cabula aulas com frequência, começando antes dos 13 anos de idade
B. Os problemas de comportamento causam comprometimento clinicamente significativo no funcionamento social, escolar ou
ocupacional
C. Se o indivíduo tem 18 anos ou mais, esses critérios não caracterizam distúrbio de personalidade antissocial
Subtipos:
1. Manifestação na infância: manifestação de pelo menos um dos critérios de desordem de conduta anterior aos 10 anos de
idade
2. Manifestação na adolescência: ausência de qualquer critério de desordem de conduta anterior aos 10 anos de idade
3. Manifestação inespecífica: não é conhecida a idade da manifestação
Com permissão da American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th
ed.) Text revision. Washington, DC: American Psychiatric Publishing.
O grau de escolaridade pode ser baixo em relação à idade e ao quociente de inteligência (QI). São comuns as
manifestações associadas ao TDAH (p. ex., dificuldade de concentração, impulsividade e hiperatividade) em crianças com
transtorno de conduta.
O critério diagnóstico DSM-IV-TR para transtorno de conduta está apresentado no Boxe 23.4.
■ Diagnóstico/identificação dos objetivos
Com base nos dados coletados durante o histórico de enfermagem, os possíveis diagnósticos de enfermagem para uma criança
com transtorno de conduta incluem:
■ risco de violência direcionado ao outro, relacionado com as características de temperamento, rejeição dos pares, modelos
parentais negativos, dinâmica familiar disfuncional;
■ interação social prejudicada relacionada com modelo parental negativo e comprometimento das relações com seus pares,
resultando em comportamento social inadequado;
■ enfrentamento defensivo relacionado com baixa autoestima e sistema familiar disfuncional;
■ baixa autoestima relacionada com a falta de feedback positivo e relação insatisfatória entre os pais e a criança.
Critérios de resultados
Os resultados esperados incluem metas de curto e longo prazos. O tempo para o alcance das metas deve ser determinado
individualmente. Os critérios a seguir podem ser utilizados para avaliar os resultados dos cuidados de enfermagem a um
cliente com transtorno de conduta.
O cliente
■ Não causou lesões a si mesmo e aos outros.
■ Interage com os outros de maneira socialmente apropriada.
■ Aceita orientações sem ficar na defensiva.
■ Demonstra evidência de elevação em sua autoestima pela interrupção de comportamentos de exploração e exigência em
relação aos outros.
■ Planejamento/Implementação
A Tabela 23.7 fornece um plano de cuidados para crianças com transtorno de conduta, incluindo diagnósticos de enfermagem
mais comuns ao transtorno, critério de resultados e intervenções de enfermagem adequadas, juntamente com suas
justificativas.
■ Avaliação final
Após o planejamento e a execução, a avaliação da eficácia dos cuidados com um cliente envolve examinar mudanças no
comportamento do cliente com transtorno de conduta. Isso é conseguido determinando-se se as metas terapêuticas foram
alcançadas. A evolução ou avaliação final, que é a próxima etapa do processo de enfermagem, pode ser iniciada pela coleta de
dados utilizando as questões a seguir:
Tabela 23.7 Plano de cuidado para crianças e adolescentes com transtorno de conduta
Diagnóstico de enfermagem: Risco de violência direcionada ao outro
Relacionado com: características de temperamento, rejeição dos pares, modelos parentais negativos, dinâmica familiar
disfuncional
Critérios de resultados Intervençõesde enfermagem Justificativa
Meta a curto prazo 1. Observe o comportamento do cliente 1. O reconhecimento de comportamentos
• O cliente conversará sobre sua
sensação de raiva com a enfermeira
ou terapeuta
frequentemente por meio de atividades
de rotina e interações. Fique alerta para o
aparecimento de comportamentos que
indicam aumento de agitação
que precedem uma manifestação de
agressividade pode proporcionar a
oportunidade de intervenção antes que
ocorra o ato de violência
Meta a longo prazo
• O cliente não causará danos aos
outros e suas propriedades
2. Redirecione o comportamento violento
para atividades físicas para suprimir a
raiva e a frustração
2. O excesso de energia é liberado
mediante atividades físicas, induzindo
uma sensação de relaxamento
 3. Incentive o cliente a expressar sua raiva
e aja como um modelo de expressão
adequada desse sentimento
3. A discussão de situações que levam à
raiva pode resultar em maneiras mais
eficientes de lidar com ela
 4. Certifique-se de que a equipe é
composta por um número suficiente de
pessoas capazes de demonstrar força, se
necessário
4. Isso evidencia o controle da situação e
oferece segurança à equipe
 5. Se houver prescrição, devem ser
administrados tranquilizantes; o uso de
restrições mecânicas ou de quartos de
isolamento deve ocorrer apenas se a
situação ficar fora de controle, e
empregando-se os meios menos
restritivos
5. É um direito do cliente que sejam
aplicadas técnicas as menos restritivas
possíveis para garantir sua segurança e a
dos outros
 
Diagnóstico de enfermagem: Interação social prejudicada
Relacionado com: modelo parental negativo, comprometimento das relações com seus pares resultando em comportamento
social inadequado
Critérios de resultados Intervenções de enfermagem Justificativa
Meta a curto prazo
• O cliente será capaz de interagir
individualmente com a enfermeira
de modo apropriado a sua idade
dentro de 1 semana
1. Estabeleça uma relação de confiança
com a criança. Demonstre sua aceitação
à parte do comportamento inaceitável
1. Aceitação incondicional aumenta a
sensação de autoestima
2. Converse com o cliente sobre que tipo
de comportamento é inaceitável.
Descreva de maneira realística as
consequências desse tipo de
comportamento. Mantenha
acompanhamento
2. Reforço aversivo pode alterar ou
extinguir comportamentos indesejados
Meta a curto prazo
• O cliente será capaz de interagir
apropriadamente com a equipe e
seus colegas por meio de
comportamentos aceitáveis e
adequados para sua idade
3. Promova situações de grupo para o
cliente
3. Um comportamento socialmente aceito
muitas vezes é aprendido a partir do
feedback positivo ou negativo de seus
colegas
 
Diagnóstico de enfermagem: Enfrentamento defensivo
Relacionado com: baixa autoestima e sistema familiar disfuncional
Critério de resultados Intervenções de enfermagem Justificativa
Meta a curto prazo
• O cliente será capaz de verbalizar
1. Explique ao cliente a correlação entre
seus sentimentos de inadequação e a
necessidade de aceitação pelos outros e
1. Reconhecer o problema é a primeira
etapa no processo de mudança em
direção à solução
sua responsabilidade pessoal pelas
dificuldades encontradas nas
relações interpessoais (dentro de
um intervalo de tempo adequado ao
cliente)
de que maneira esses sentimentos
provocam o comportamento defensivo,
como o de culpar os outros pelo seu
comportamento
2. Forneça feedback imediato, direto e não
ameaçador para comportamentos
inaceitáveis
2. O cliente pode não entender como esse
tipo de comportamento é percebido pelos
outros
3. Ajude a identificar situações que
provocam a defensiva e pratique as
respostas apropriadas por meio de
dramatizações em dinâmicas de grupo
3. As dramatizações como dinâmicas de
grupo promovem confiança para lidar
com situações difíceis no momento em
que realmente ocorrem
Meta a longo prazo
• O cliente aceitará responsabilidade
pelos próprios comportamentos e
irá interagir com os outros sem
ficar na defensiva
4. Forneça feedback positivo imediato para
comportamentos aceitáveis
4. O feedback positivo incentiva a
repetição e fornecer o reforço na mesma
hora é muito importante para crianças
que respondem à gratificação imediata
 
Diagnóstico de enfermagem: Baixa autoestima
Relacionado com: falta de feedback positivo e relação insatisfatória entre os pais e a criança
Critério de resultados Intervenções de enfermagem Justificativa
Metas a curto prazo
• O cliente participará das atividades
de autocuidado e conversará com a
enfermeira sobre aspectos
relacionados consigo mesmo que
considera bons
1. Garanta metas realistas 1. Metas pouco realistas levam o cliente a
falhar, o que diminui sua autoestima
2. Planeje atividades que ofereçam
oportunidade de sucesso
2. O sucesso aumenta a autoestima
3. Demonstre aceitação incondicional e
respeito
3. Afirmar que o cliente é um ser humano
que tem valor eleva sua autoestima
Meta a longo prazo
• O cliente demonstrará elevação nos
sentimentos de autovalorização por
meio de verbalizações positivas a
respeito de si mesmo e exibindo
menos comportamentos
manipulativos
4. Estabeleça limites para o
comportamento manipulativo. Tome o
cuidado de não oferecer reforço positivo
para comportamento manipulativo,
demonstrando a atenção que o cliente
deseja. Identifique as consequências da
manipulação. Imponha consequências
sempre que ocorrer esse tipo de
comportamento
4. Consequências aversivas podem ajudar
a reduzir comportamentos inaceitáveis
5. Ajude o cliente a entender que usa esse
tipo de comportamento para tentar elevar
sua autoestima As intervenções devem
refletir outro tipo de atitude para
conquista dessa meta
5. Quando o cliente se sente bem a respeito
de si mesmo, a necessidade de manipular
outras pessoas diminuirá
■ As ações de enfermagem direcionadas ao controle do comportamento agressivo do cliente foram eficazes?
■ As intervenções conseguiram prevenir lesão aos outros e ao patrimônio?
■ O cliente é capaz de demonstrar raiva de maneira apropriada?
■ O cliente desenvolveu estratégias de enfrentamento mais bem adaptadas para lidar com sentimentos de raiva e
agressividade?
■ O cliente demonstra capacidade de confiar nos outros? Ele é capaz de interagir com a equipe e com seus colegas de maneira
adequada?
■ O cliente é capaz de aceitar responsabilidades pelo seu próprio comportamento? Manifesta menos disposição de colocar a
culpa nos outros?
■ O cliente aceita feedback de outras pessoas sem se mostrar na defensiva?
■ O cliente verbaliza aspectos positivos sobr si mesmo?
■ O cliente é capaz de interagir com os outros sem manipulação?
Transtorno desafiador de oposição
 Achados clínicos, epidemiologia e curso do transtorno
O transtorno desafiador de oposição (TDO) é caracterizado por um padrão de comportamento negativista, desafiador,
desobediente e hostil direcionado contra figuras de autoridade, ocorre com mais frequência do que geralmente se observa em
indivíduos da mesma faixa etária e estágio de desenvolvimento e interfere no funcionamento social, escolar ou ocupacional
(APA, 2000). Tipicamente, a desordem se inicia em torno dos 8 anos de idade e, geralmente, nunca após o princípio da
adolescência. A prevalência estimada varia entre 2% e 12%, e as comorbidades mais comumente encontradas incluem TDAH
e transtornos de ansiedade e humor (Ursano et al., 2008). Antes da puberdade a incidência é maior em meninos que em
meninas, porém, após a puberdade, as taxas de incidência se aproximam. Em grande quantidade dos casos, TDO é um
antecedente para o desenvolvimento de transtorno de conduta (Tynan, 2008).
 Fatores predisponentes
■ Influências biológicas
Como o comportamento associado ao TDO é muito similar ao de transtorno de conduta, com exceção da violação dos direitos
de outras pessoas, é razoável imaginar que compartilhem pelo menos alguma influência biológica. A importância, se houver,
dos fatores genéticos, temperamento ou alterações bioquímicas na etiologia de TDO ainda está sendo investigada. A pesquisa
realizada porComings et al. (2000) sugere que os genes para o metabolismo da dopamina, serotonina e norepinefrina podem
contribuir para o desenvolvimento de TDO.
■ Influência da família
Comportamentos de oposição são normais e saudáveis durante diversos estágios de desenvolvimento. As crianças apresentam
comportamentos de oposição pela primeira vez por volta dos 10 ou 11 meses de idade, novamente em idade pré-escolar, entre
os 18 e 36 meses e, finalmente, durante a adolescência. Considera-se uma patologia apenas quando o estágio de
desenvolvimento se prolonga, ou quando ocorre uma reação excessiva no ambiente da criança em reposta ao seu
comportamento.
Algumas crianças exibem o comportamento de maneira mais intensa do que outras. Sadock e Sadock (2007) declaram:
“Estudos epidemiológicos sobre traços negativistas em populações não clínicas encontraram esse tipo de comportamento em
16% a 22% das crianças em idade escolar” (p. 1.218).
Alguns pais interpretam o grau médio ou elevado de desenvolvimento do comportamento oposicional como hostilidade e
tentativa deliberada por parte da criança para assumir o controle. Se poder e controle são questões importantes para os pais, ou
se eles exercem sua autoridade para preencher as próprias necessidades, pode se estabelecer uma luta pelo poder entre os pais
e a criança, criando as condições para o desenvolvimento de TDO.
Popper et al. (2003) sugerem que as influências listadas a seguir podem participar da etiologia de TDO:
■ pais com problemas para disciplinar, estruturar ou estabelecer limites;
■ a criança se identifica com um dos pais com desordem impulsiva que estabelece o modelo de comportamento para
interações oposicionais e desafiadoras com as outras pessoas;
■ indisponibilidade dos pais (p. ex., separação, pais que trabalham até tarde).
 Aplicação do processo de enfermagem no transtorno desafiador de oposição
■ Avaliação de dados de background (sintomatologia)
TDO se caracteriza por um comportamento passivo-agressivo, como teimosia, procrastinação, desobediência, descuido,
negativismo, testagem de limites, resistência a instruções, ignorar deliberadamente o que os outros falam e falta de vontade de
se comprometer. Outros sintomas que podem ficar evidentes é correr de uma situação, evitar a escola, tirar notas baixas,
explosões de raiva, brigas e excesso de argumentação.
A atitude de oposição é dirigida aos adultos e, principalmente, aos pais. Os sintomas do transtorno podem ou não se
manifestar na escola ou em outros ambientes (APA, 2000).
Boxe 23.5 Critérios diagnósticos para transtorno desafiador de oposição
A. Padrão de comportamento pessimista, hostil e desafiador que dura pelo menos 6 meses durante os quais quatro (ou mais) das
características a seguir estão presentes.
1. Frequentemente perde a cabeça.
2. Frequentemente discute com adultos.
3. Frequentemente desafia ativamente ou se recusa a cumprir as ordens ou regras impostas por adultos.
4. Frequentemente implica de modo deliberado com as pessoas.
5. Frequentemente culpa os outros por seus erros ou mau comportamento.
6. Frequentemente se mostra magoado ou facilmente incomodado pelos outros.
7. Frequentemente sente raiva e ressentimento.
8. Frequentemente se mostra rancoroso ou vingativo.
B. O distúrbio de comportamento causa comprometimento clinicamente significativo no funcionamento social, escolar ou
ocupacional.
C. O comportamento não ocorre exclusivamente durante uma crise psicótica ou distúrbio de humor.
D. Os critérios não são atendidos para o transtorno de conduta, e se o indivíduo tem 18 anos ou mais os critérios não são atendidos
para o distúrbio de personalidade antissocial.
Com permissão da American Pshychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th
ed.) Text revision. Washington, DC:
American Pshychiatric Publishing.
Em geral essas crianças não se veem como oposicionistas, mas acham que o problema é criado pelos outros, que elas
acreditam estarem fazendo exigências demais. As relações interpessoais são repletas de dificuldades, inclusive com os
colegas. Frequentemente essas crianças não têm amigos e percebem as relações humanas como negativas e insatisfatórias. O
desempenho escolar em geral é ruim devido a sua recusa em participar e sua resistência a demandas externas.
Os critérios diagnósticos DSM-IV-TR para TDO são apresentados no Boxe 23.5.
■ Diagnóstico/identificação dos objetivos
Com base nos dados coletados durante o histórico de enfermagem, os possíveis diagnósticos de enfermagem para uma criança
com TDO incluem:
■ recusa em seguir o tratamento relacionada com temperamento negativo, negação dos problemas e hostilidade subjacente;
■ enfrentamento defensivo relacionado com o atraso no desenvolvimento do ego; autoestima baixa; relação insatisfatória entre
os pais e a criança;
■ baixa autoestima relacionada com a falta de feedback positivo; atraso no desenvolvimento do ego;
■ interação social prejudicada relacionada com o temperamento pessimista; hostilidade subjacente; manipulação dos outros.
Critério de resultado
Os resultados esperados incluem metas de curto e longo prazos. O tempo para o alcance das metas deve ser determinado
individualmente. Os critérios a seguir podem ser utilizados para avaliar os resultados dos cuidados de enfermagem a um
cliente com TDO.
O cliente
■ Adere ao tratamento participando das terapias sem demonstrar negativismo.
■ Aceita sua parcela de responsabilidade no problema.
■ Aceita as orientações da equipe sem se mostrar na defensiva.
■ Não tenta manipular as pessoas.
■ Verbaliza aspectos positivos sobre a sua pessoa.
■ Interage com os outros de maneira apropriada.
■ Planejamento/implementação
Tabela 23.8 fornece um plano de cuidados para crianças com TDO, incluindo diagnósticos de enfermagem mais comuns ao
transtorno, critério de resultados e intervenções de enfermagem adequadas, juntamente com suas justificativas.
Tabela 23.8 Plano de cuidado para crianças e adolescentes com transtorno desafiador de oposição
Diagnóstico de enfermagem: Recusa em seguir o tratamento
Relacionada com: temperamento negativo, negação dos problemas e hostilidade subjacente
Critério de resultados Intervenções de enfermagem Justificativa
Meta a curto prazo
• O cliente irá participar e cooperar
durante as atividades terapêuticas
1. Estabeleça um plano estruturado de
atividades terapêuticas. Comece com
expectativas mínimas e aumente a
dificuldade à medida que o cliente
manifesta evidência de cumprimento da
1. A estrutura fornece segurança, e uma ou
duas atividades não serão vistas como
demasiadas, uma vez que a agenda
completa é apresentada de uma só vez
tarefa
Meta a longo prazo
• O cliente completará as tarefas
designadas voluntária e
independentemente ou com um
mínimo de assistência
2. Estabeleça um sistema de recompensa
para adesão à terapia e de consequências
para à não adesão. Certifique-se de que
as recompensas e as consequências
tenham valor para o cliente
2. Reforços positivo, negativo e aversivo
podem contribuir para as alterações
desejadas no comportamento
3. Demonstre aceitação ao cliente, à parte
da demonstração de comportamentos
indesejáveis. (“Não é você, mas o seu
comportamento que é inaceitável”)
3. Aceitação incondicional eleva a
autoestima e pode contribuir para uma
redução na necessidade de
comportamento passivoagressivo
dirigido a outras pessoas
 
Diagnóstico de enfermagem: Enfrentamento defensivo
Relacionado com: atraso no desenvolvimento do ego; autoestima baixa; relação insatisfatória entre os pais e a criança
Critério de resultados Intervenções de enfermagem Justificativa
Metas a curto prazo
• O cliente será capaz de verbalizar
sua responsabilidade pessoal pelas
dificuldades encontradas nas
relações interpessoais (dentro de
um intervalo de tempo adequado ao
cliente)
1. Ajude o cliente a reconhecer que seus
sentimentos de inadequação provocam o
comportamento defensivo, como o de
culpar os outros pelos seus problemas e a
necessidade de “empatar”
1. Reconhecer o problema é a primeiraetapa no processo de mudança
2. Forneça feedback imediato, direto e não
ameaçador para comportamento passivo-
agressivo
2. Como o cliente nega a responsabilidade
por seus problemas, ele está negando que
seu comportamento é inaceitável
Meta a longo prazo
• O cliente aceitará responsabilidade
pelo próprio comportamento e irá
interagir com os outros sem ficar
na defensiva
3. Ajude a identificar situações que
provocam a defensiva e dramatize as
respostas apropriadas por meio de
dinâmicas de grupo
3. As dinâmicas de grupo promovem
confiança para lidar com situações
difíceis no momento em que realmente
ocorrem
4. Forneça feedback positivo imediato para
comportamentos aceitáveis
4. O feedback positivo incentiva a
repetição e fornece o reforço na mesma
hora, sendo muito importante para
crianças que respondem à gratificação
imediata
 
Diagnóstico de enfermagem: Baixa autoestima
Relacionado com: falta de feedback positivo; atraso no desenvolvimento do ego
Critério de resultados Intervenções de enfermagem Justificativa
Metas a curto prazo
• O cliente participará das atividades
de autocuidado e conversará com a
enfermeira sobre aspectos
relacionados consigo mesmo que
considera bons
1. Garanta metas realísticas 1. Metas pouco realistas levam o cliente a
falhar, o que diminui sua autoestima
2. Planeje atividades que ofereçam
oportunidade de sucesso
2. O sucesso aumenta a autoestima
3. Demonstre aceitação incondicional e
respeito
3. Afirmar que o cliente é um ser humano
que tem valor eleva sua autoestima
Meta a longo prazo
• O cliente demonstrará elevação nos
sentimentos de autovalorização por
meio de verbalizações positivas a
respeito de si mesmo e exibindo
4. Estabeleça limites para o
comportamento manipulativo. Tome o
cuidado de não oferecer reforço positivo
para comportamento manipulativo,
demonstrando a atenção que o cliente
deseja. Identifique as consequências da
4. Reforço aversivo pode ajudar a reduzir
comportamentos inaceitáveis
menos comportamento
manipulativo
manipulação. Imponha consequências
sempre que ocorrer esse tipo de
comportamento
5. Ajude o cliente a entender que usa esse
tipo de comportamento para tentar elevar
sua autoestima
As intervenções devem refletir outro tipo
de atitude para a conquista dessa meta
5. Quando o cliente se sentir bem a
respeito de si mesmo, a necessidade de
manipular outras pessoas diminuirá
 
Diagnóstico de enfermagem: Interação social prejudicada
Relacionado com: temperamento pessimista; hostilidade subjacente; manipulação dos outros
Critério de resultados Intervenções de enfermagem Justificativa
Metas a curto prazo
• O cliente será capaz de interagir
com a enfermeira de modo
apropriado a sua idade dentro do
período de 1 semana
1. Estabeleça uma relação de confiança
com a criança. Demonstre sua aceitação
à parte do comportamento inaceitável
1. Aceitação incondicional aumenta a
sensação de autoestima e pode servir
para diminuir os sentimentos de rejeição
acumulados ao longo do tempo
Meta a longo prazo
• O cliente será capaz de interagir
apropriadamente com a equipe e
seus colegas por meio de
comportamentos aceitáveis e
adequados para sua idade
2. Converse com o cliente sobre o
comportamento passivo-agressivo.
Explique como esse tipo de
comportamento é percebido pelos outros.
Descreva comportamentos inaceitáveis e,
por meio de dinâmicas de grupo,
dramatize respostas mais bem adaptadas.
Forneça feedback positivo para
comportamentos aceitáveis
2. A dinâmica de grupo é um meio de
praticar comportamentos que não são
automáticos para o cliente, facilitando o
desempenho em uma situação real.
Feedback positivo aumenta a repetição
de comportamentos desejáveis
3. Promova situações de grupo para o
cliente
3. Um comportamento socialmente aceito
muitas vezes é aprendido a partir do
feedback positivo ou negativo de seus
colegas. O grupo também fornece uma
atmosfera para empregar
comportamentos ensaiados nas
dinâmicas
■ Avaliação final
A etapa de avaliação do processo de enfermagem pede uma reavaliação do plano de cuidados para determinar se as ações de
enfermagem foram eficazes para alcançar as metas da terapia. As questões a seguir podem ser usadas com crianças ou
adolescentes portadores de TDO para reunir informações para a avaliação:
■ O cliente coopera com a agenda de atividades terapêuticas? O nível de participação é adequado?
■ A atitude do cliente em relação à terapia está menos negativa?
■ O cliente está aceitando a responsabilidade por seus problemas de comportamento?
■ O cliente verbaliza o fato de seu comportamento passivo-agressivo não ser aceitável?
■ Ele é capaz de identificar que tipo de comportamento é inaceitável e substituir por outro mais bem adaptado?
■ O cliente é capaz de interagir com a equipe e com seus pares sem apresentar comportamento defensivo e raivoso?
■ O cliente é capaz de verbalizar aspectos positivos de si mesmo?
■ Estão evidentes o aumento na autoestima e a menor manifestação de manipulação?
■ O cliente é capaz de se comprometer com os outros quando surgem questões relacionadas com controle?
■ Os sentimentos de raiva e hostilidade são expressos de maneira apropriada? O cliente consegue verbalizar meios de liberar a
raiva de modo mais adaptativo?
■ Ele é capaz de verbalizar sentimentos verdadeiros em vez de permitir que aflorem por intermédio de um comportamento
passivo-agressivo?
Síndrome de Tourette
 Achados clínicos, epidemiologia e curso da síndrome
A característica essencial da síndrome de Tourette é a presença de diversos tiques motores e um ou mais tiques vocais (APA,
2000). Eles podem surgir simultaneamente ou em períodos diferentes durante o curso da síndrome. Essa doença causa grande
desconforto e interfere no funcionamento social, ocupacional ou em outras áreas importantes na vida da pessoa. A síndrome
de Tourette pode se manifestar precocemente, como aos 2 anos de idade, porém é mais comum durante a infância (entre 6 e 7
anos de idade). A prevalência da desordem está associada à idade, afetando muito mais as crianças (entre 5 e 30 por 10.000)
do que os adultos (entre 1 e 2 casos por 10.000) (APA, 2000). É mais comum em meninos do que em meninas. Embora a
síndrome possa durar por toda a vida, os sintomas tendem a diminuir durante a adolescência e a vida adulta e, em alguns
casos, desaparecer totalmente no começo da vida adulta (Leckman, Bloch, Scahill e King, 2006).
 Fatores predisponentes
■ Influências biológicas
Fatores genéticos
Os tiques são observados em dois terços dos familiares de clientes com a síndrome de Tourette (Popper et al., 2003).
Estudos com gêmeos monozigóticos e dizigóticos sugerem a presença de um componente hereditário. As evidências
sugerem que a síndrome de Tourette deve ser transmitida em um padrão autossômico intermediário, entre dominante e
recessivo (Sadock e Sadock, 2007). Singer, Leffler e Murray (2008) declaram:
O gene exato e o mecanismo hereditário permanecem indeterminados. Provavelmente, é um mecanismo genético
complexo, talvez associado a diversos genes ou a um efeito epigênico, quer dizer, uma exposição ambiental
influenciando a expressão do gene.
Fatores bioquímicos
Anormalidades nos níveis de dopamina, serotonina, dinorfina, ácido gama-aminobutírico (GABA), acetilcolina e
norepinefrina têm sido associadas à síndrome de Tourette (Popper et al., 2003). Parece haver envolvimento das vias
neurotransmissoras do gânglio basal, do globo pálido e das regiões subtalâmicas.
Fatores estruturais
Estudos por imagem do cérebro têm se mostrado consistentes em encontrar disfunção na região do gânglio basal. Uma
pesquisa recente encontrou relação entre um corpo caloso de tamanho menor e a síndrome de Tourette em crianças (Plessen et
al., 2007). Peterson et al. (2007) encontraram um volume maior em sub-regiões do hipocampo e da amígdala em crianças com
síndrome de Tourette.
■ Fatores ambientais
Achados retrospectivos adicionais podem estar implicados na etiologia da síndrome de Tourette. Acredita-se que
complicações na gravidez (p. ex., náuseas e vômitos graves ouestresse excessivo), peso baixo ao nascer, traumatismo
craniano, envenenamento por monóxido de carbono e encefalite estejam associados à manifestação não genética da síndrome
de Tourette. Especula-se que esses fatores ambientais também podem influenciar a predisposição genética à síndrome. Uma
pesquisa sugere que a síndrome de Tourette pode surgir como resultado de um fenômeno autoimune pós-infecção induzido
por infecção por estafilococos na criança (Mell, Davis e Owens, 2005).
 Aplicação do processo de enfermagem na síndrome de Tourette
■ Avaliação de dados de background (sintomatologia)
Os tiques motores da síndrome de Tourette podem envolver cabeça, pescoço, torso e membros superiores e inferiores. Os
primeiros sintomas se iniciam com um único tique motor, mais frequentemente um piscar de olhos, ou com sintomas
múltiplos. Os critérios diagnósticos DSM-IV-TR identificam tiques motores simples como piscar dos olhos, virar o pescoço,
erguer os ombros, fazer caretas e tossir. Tiques motores complexos incluem apalpar, agachar, pular, saltitar, dobrar
profundamente os joelhos, refazer os próprios passos e girar enquanto caminha.
Os tiques vocais incluem diversas palavras e sons, como cliques, grunhidos, uivos, latidos, fungadas, pigarros, tosse e, em
aproximadamente 10% dos casos, um tique vocal complexo envolvendo a fala de obscenidades (APA, 2000). Os tiques vocais
podem incluir a repetição de certas palavras ou frases fora de contexto, repetição do som das próprias palavras (palilalia) ou
repetição do que os outros dizem (ecolalia).
Os movimentos e vocalizações são percebidos como compulsivos e irresistíveis, mas podem ser suprimidos por intervalos
variáveis. São exacerbados pelo estresse e atenuados durante períodos nos quais o indivíduo está totalmente envolvido em
determinada atividade. Na maioria dos casos, os tiques diminuem durante o sono (Singer et al., 2008).
As comorbidades mais comumente associadas à síndrome de Tourette incluem TDAH, transtorno obsessivo-compulsivo,
depressão e ansiedade. Acessos episódicos e dificuldades na escola também são frequentemente observados. Em casos graves,
os clientes podem exibir um comportamento de automutilação (Singer et al., 2008).
Os critérios diagnósticos DSM-IV-TR para a síndrome de Tourette são apresentados no Boxe 23.6.
■ Diagnóstico/identificação de resultados
Com base nos dados coletados durante o histórico de enfermagem, os possíveis diagnósticos de enfermagem para uma criança
com síndrome de Tourette incluem:
■ risco de violência dirigida contra si mesmo ou contra outros, relacionado com baixa tolerância à frustração;
■ interação social prejudicada relacionada com impulsividade e comportamento oposicional e agressivo;
■ baixa autoestima relacionada com a vergonha associada aos tiques.
Critérios de resultados
Os resultados esperados incluem metas a curto e longo prazos. O tempo para o alcance das metas deve ser determinado
individualmente. Os critérios a seguir podem ser utilizados para avaliar os resultados dos cuidados de enfermagem em um
cliente com síndrome de Tourette.
Boxe 23.6 Critérios de diagnóstico para síndrome de Tourette
A. Tiques motores múltiplos e um ou mais tiques vocais se apresentam durante a doença, embora não necessariamente ao mesmo
tempo. (Um tique é um movimento motor ou vocalização súbita, rápida, recorrente, não ritmada e estereotipada.)
B. Os tiques ocorrem muitas vezes/dia (geralmente em acessos), praticamente todos os dias ou de modo intermitente por um
período de mais de 1 ano, e durante esse tempo a pessoa nunca esteve livre dos tiques por mais de 3 meses consecutivos.
C. O distúrbio causa profundo desconforto ou comprometimento significativo do funcionamento social, ocupacional ou em outras
áreas de importância.
D. A manifestação ocorre antes dos 18 anos de idade.
E. O distúrbio não é resultado direto de efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., estimulantes) nem uma condição clínica
genérica (p. ex., doença de Huntington ou encefalite pós-viral).
Com permissão da American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th
ed.) Text revision. Washington, DC:
American Psychiatric Publishing.
O cliente
■ Não causou lesões a si mesmo e aos outros.
■ Interage com a equipe e os colegas de maneira apropriada.
■ Demonstra autocontrole gerenciando os tiques.
■ Segue as regras da unidade sem se mostrar na defensiva.
■ Verbaliza aspectos positivos sobre a sua pessoa.
■ Planejamento/implementação
A Tabela 23.9 fornece um plano de cuidados para crianças ou adolescentes com síndrome de Tourette, incluindo diagnósticos
de enfermagem mais comuns à síndrome, critério de resultados e intervenções de enfermagem adequadas, juntamente com
suas justificativas.
■ Avaliação final
A avaliação final da eficácia dos cuidados com uma criança ou adolescente com síndrome de Tourette é refletida
determinando-se se as metas terapêuticas foram alcançadas. A evolução, que é a próxima etapa do processo de enfermagem,
pode ser iniciada mediante a coleta de dados utilizando as questões a seguir:
■ O cliente conseguiu se conter e não causar lesão a si mesmo e aos outros durante os momentos de grande tensão?
■ O cliente desenvolveu estratégias de enfrentamento bem adaptadas para lidar com a frustração e evitar lançar mão de
recursos de autodestruição ou agressividade contra os outros?
■ O cliente é capaz de interagir de maneira apropriada com a equipe e seus colegas?
Tabela 23.9 Plano de cuidado para crianças com síndrome de Tourette
Diagnóstico de enfermagem: Risco de violência contra si mesmo
Relacionado com: baixa tolerância à frustração
Critério de resultado Intervenções de enfermagem Justificativa
Metas a curto prazo: 1. Observe o comportamento do cliente
frequentemente durante as atividades de
1. O estresse em geral aumenta os tiques.
Reconhecer o comportamento que
• O cliente irá procurar a ajuda da
equipe a qualquer momento se lhe
ocorrerem pensamentos de
machucar a si mesmo ou aos outros
rotina e interações. Fique alerta para
comportamentos que indicam elevação
no nível de agitação
precede a manifestação de agressão pode
fornecer a oportunidade de intervenção
antes que ocorra violência
Meta a longo prazo:
• O cliente não machucará a si
mesmo ou aos outros
2. Monitore o comportamento
autodestrutivo e impulsivo. Pode ser
necessária a presença de um membro da
equipe junto ao cliente para prevenir
automutilação
2. A segurança do cliente deve ser
prioridade de enfermagem
3. Providencie equipamentos restritivos
para impedir o comportamento de
automutilação do cliente
3. Para a proteção do cliente, providencie
imediato controle externo contra
comportamentos de autoagressão
4. Redirecione o comportamento violento
com atividades físicas para reduzir a
frustração
4. O excesso de energia é liberado por
atividades físicas, induzindo uma
sensação de relaxamento
 
Diagnóstico de enfermagem: Interação social prejudicada
Relacionado com: impulsividade, comportamento oposicional e agressivo
Critério de resultados Intervenções de enfermagem Justificativa
Metas a curto prazo
• O cliente desenvolverá uma
relação individual com a
enfermeira ou terapeuta no período
de 1 semana
1. Estabeleça uma relação de confiança
com a criança. Demonstre sua aceitação
à parte do comportamento inaceitável
1. Aceitação incondicional aumenta a
sensação de autoestima
2. Converse com o cliente sobre que tipo
de comportamento é inaceitável.
Descreva de maneira realística as
consequências desse tipo de
comportamento. Mantenha
acompanhamento
2. Reforço aversivo pode contribuir para
alterar comportamentos indesejados
Meta a longo prazo
• O cliente será capaz de interagir
com a equipe e seus colegas
empregando comportamentos
aceitáveis e apropriados para sua
idade.
3. Promova situações de grupo para o
cliente
3. Comportamentos socialmente
apropriados são muitas vezes aprendidos
por meio de feedback positivo ou
negativo de seus colegas
 
Diagnóstico de enfermagem: Baixa autoestima
Relacionadocom: vergonha associada aos tiques
Critério de resultados Intervenções de enfermagem Justificativa
Metas a curto prazo
• O cliente conversará com a
enfermeira sobre aspectos positivos
relacionados com si mesmo e não
associados aos tiques
1. Demonstre aceitação incondicional e
respeito
1. Afirmar que o cliente é um ser humano
que tem valor eleva sua autoestima
2. Estabeleça limites para o
comportamento manipulativo. Tome o
cuidado de não oferecer reforço positivo
para comportamento manipulativo,
demonstrando a atenção que o cliente
deseja. Identifique as consequências da
manipulação. Imponha consequências
sempre que ocorrer esse tipo de
comportamento
2. Consequências aversivas podem ajudar
a reduzir comportamentos inaceitáveis
Meta a longo prazo
• O cliente demonstrará elevação nos
sentimentos de autovalorização por
meio de verbalizações positivas a
respeito de si mesmo, conquistas
anteriores e perspectivas para o
futuro
3. Ajude o cliente a entender que usa esse
tipo de comportamento para tentar elevar
sua autoestima. As intervenções devem
refletir outro tipo de atitude para a
conquista dessa meta
3. Quando o cliente se sentir bem a
respeito de si mesmo, a necessidade de
manipular outras pessoas diminuirá
4. Se o cliente escolhe suprimir seus tiques
na presença de outros, forneça um tempo
específico durante o qual ele ou ela possa
“descarregar” tiques, sentimentos e
comportamentos (sozinho ou com
alguém da equipe)
4. Permite a liberação dos tiques e ajuda
no controle e gerenciamento dos
sintomas.
5. Certifique-se de que sejam oferecidos ao
cliente encontros privativos regulares
com a equipe de enfermagem.
5. Encontros privativos dá à enfermeira a
oportunidade de fornecer ao cliente
informação sobre a doença e maneiras
saudáveis de controles. Explorar os
sentimentos sobre a doença ajuda o
cliente a incorporar seu problema ao self
de maneira saudável.
■ O cliente é capaz de suprimir os tiques quando decide fazer isso?
■ O cliente estabelece um tempo para “liberar” os tiques suprimidos?
■ O cliente verbaliza aspectos positivos sobre sua pessoa, principalmente no que se refere à capacidade de controlar a
síndrome?
■ O cliente segue o tratamento sem se mostrar na defensiva?
 Intervenções psicofarmacológicas na síndrome de Tourette
Em geral não é recomendada farmacoterapia para o tratamento da síndrome de Tourette, a não ser quando a síndrome causa
comprometimento funcional significativo ou desconforto físico, ou está interferindo na qualidade global de vida do indivíduo
ou em seu equilíbrio psicológico (Singer et al., 2008; Ursano et al., 2008). A terapia farmacológica é mais eficiente quando
combinada com terapia psicossocial, como terapia comportamental, aconselhamento individual ou psicoterapia e/ou terapia
familiar. Os medicamentos utilizados no tratamento da síndrome de Tourette incluem antipsicóticos e alfa-agonistas.
■ Antipsicóticos
Os antipsicóticos de uso convencional, haloperidol e pimozida, foram aprovados pela FDA para o controle dos tiques e
vocalizações associados à síndrome de Tourette. Essas substâncias têm sido largamente pesquisadas e têm demonstrado
grande eficiência no alívio dos sintomas. Entretanto, muitas vezes não são medicamentos de primeira linha de escolha para a
terapia devido à propensão para efeitos colaterais graves, como sintomas extrapiramidais, síndrome neuroléptica maligna,
discinesia tardia e alterações eletrocardiográficas. O haloperidol não é recomendado para crianças com menos de 3 anos de
idade e a pimozida não deve ser administrada a crianças com menos de 12 anos.
Embora atualmente ainda não sejam aprovados pela FDA para o tratamento da síndrome de Tourette, alguns médicos têm
preferido a prescrição de antipsicóticos atípicos, como risperidona, olanzapina ou ziprasidona, devido a efeitos colaterais com
perfil mais favorável. Em pesquisas clínicas, essas substâncias têm se mostrado eficazes no tratamento dos sintomas da
síndrome de Tourette. Esses medicamentos apresentam menor incidência de efeitos colaterais neurológicos do que os
antipsicóticos tradicionais, embora tenham sido observados sintomas extrapiramidais com o uso de risperidona. Os efeitos
colaterais mais comuns incluem ganho de peso e sedação. A ziprasidona tem sido associada a um aumento no risco de
prolongamento do intervalo QTc. Também houve relatos de hiperglicemia em alguns clientes fazendo uso de antipsicóticos
atípicos.
■ Alfa-agonistas
A clonidina e a guanfacina são agonistas alfa-adrenérgicos aprovados para o uso como agentes anti-hipertensivos. As
fórmulas de liberação prolongada foram aprovadas pela FDA para o tratamento de TDAH. Esses medicamentos muitas vezes
são a primeira linha de escolha para o tratamento da síndrome de Tourette devido ao perfil favorável dos efeitos colaterais e
por serem eficazes contra sintomas de comorbidade de TDAH, ansiedade e insônia (Zinner, 2004). Os efeitos colaterais mais
comuns incluem boca seca, sedação, dor de cabeça, fadiga, tontura e hipotensão postural. O efeito da guanfacina é mais
duradouro e menos sedativo do que a clonidina. Alfa-agonistas não devem ser prescritos para crianças ou adolescentes com
doença vascular ou cardíaca preexistentes. A descontinuação da medicação não deve ser abrupta; essa atitude pode resultar em
sintomas de nervosismo, agitação, tremores e rápido aumento da pressão arterial.
Transtorno de ansiedade da separação
 Achados clínicos, epidemiologia e curso do transtorno
A característica essencial do transtorno de ansiedade da separação é uma ansiedade excessiva em relação à separação de casa
ou daqueles com os quais a pessoa possui forte vínculo afetivo (APA, 2000). O nível de ansiedade supera o esperado para o
estágio de desenvolvimento do indivíduo e interfere no funcionamento social, escolar, ocupacional e de outras áreas
importantes da vida. A manifestação pode ocorrer a qualquer momento antes dos 18 anos de idade, porém o diagnóstico é
mais comum entre os 5 e 6 anos, quando a criança começa a frequentar a escola. A prevalência é estimada em cerca de 4% em
crianças e jovens adultos, sendo mais comum em meninas do que em meninos. Na maioria das crianças o transtorno
desaparece espontaneamente com o crescimento, mas algumas vezes os sintomas permanecem até a vida adulta (Harvard
Medical School, 2007).
 Fatores predisponentes
■ Influências biológicas
Fatores genéticos
Algumas pesquisas vêm sendo conduzidas, nas quais são estudados os filhos de clientes adultos diagnosticados com
transtorno de ansiedade da separação. Também tem sido utilizado um segundo método, no qual são estudados os pais e outros
parentes de crianças diagnosticadas como portadoras do transtorno de ansiedade da separação. Os resultados têm demonstrado
que um número maior de crianças com parentes que manifestam problemas de ansiedade também desenvolve o transtorno,
quando consideradas em relação a crianças com famílias que não apresentam esse padrão de comportamento. A diferença
entre os resultados é grande o suficiente para que se especule sobre a influência de um fator hereditário no desenvolvimento
do transtorno de ansiedade da separação, porém o modo como ocorre a transmissão genética ainda não foi determinado.
Sadock e Sadock (2007) declaram:
O consenso atual sobre a influência dos fatores genéticos nas desordens de ansiedade sugere que o que é herdado é
uma predisposição para a ansiedade, resultando em um aumento nos níveis de excitação, reação emocional e afeto
negativo, com tudo isso elevando o risco de desenvolvimento do transtorno de ansiedade da separação (e outros
distúrbios de ansiedade). (p. 1.278)
Temperamento
Está bem estabelecido que as crianças diferem ao nascimento ou pouco tempo depois em numerosas características de
temperamento. Shamir-Essakow, Ungerer e Rapee (2005) declaram:
O tipo de temperamento designado como “inibição comportamental ao desconhecido” é caracterizado pela
predisposição a se mostrar irritado como um lactente, extremamente tímido e temeroso como uma criança em seus
primeiros passos equieto, cauteloso e introvertido no período pré-escolar e nos primeiros anos na escola, com um
comportamento bastante contido e excitação fisiológica em situações pouco familiares. Modelos integrados propõem
que fatores ambientais, como o vínculo entre os pais e a criança, podem se justapor ao temperamento para elevar o
risco de desenvolvimento de ansiedade na infância. (p. 131)
As diferenças individuais de comportamento podem estar relacionadas com a aquisição de temores e distúrbios de
ansiedade na infância. Isso pode ser chamado de propensão à ansiedade ou vulnerabilidade e denotar uma “disposição”
herdada para o desenvolvimento de distúrbios de ansiedade.
■ Fatores ambientais
Eventos estressantes da vida
As pesquisas demonstram uma relação entre eventos estressantes da vida e o desenvolvimento de distúrbios de ansiedade
(Sadock e Sadock, 2007). Acredita-se que crianças que já são vulneráveis ou predispostas ao desenvolvimento de distúrbios
de ansiedade podem ser afetadas de maneira significativa por eventos estressantes que acontecem em suas vidas. Ainda são
necessários mais estudos antes que possam ser estabelecidas conclusões.
■ Influência da família
Diversas teorias expõem a ideia de que os distúrbios de ansiedade em crianças estão relacionados com um vínculo muito forte
com a mãe. Os que teorizam sobre os vínculos atribuem os principais fatores determinantes dos distúrbios de ansiedade a
transações que relacionam questões de separação entre a mãe (ou a figura materna) e a criança (Shamir-Essakow et al., 2005).
O DSM-IV-TR (APA, 2000) sugere que crianças com transtorno de ansiedade da separação vêm de famílias muito ligadas.
Alguns pais podem instilar ansiedade em seus filhos por superprotegê-los de perigos que são previsíveis ou por exagerar
os perigos do presente e do futuro (Sadock e Sadock, 2007); outros podem também transferir seus medos e ansiedades para os
filhos por meio de seu modelo de comportamento. Por exemplo, um pai/mãe que se mostra atemorizado na presença de um
cachorrinho inofensivo e se retrai com medo e apreensão ensina ao seu filho pequeno que esta é uma resposta apropriada à
situação.
 Aplicação do processo de enfermagem no transtorno de ansiedade de separação
■ Avaliação de dados de background (sintomatologia)
A manifestação desse distúrbio pode ser muito precoce e surgir antes da idade escolar; muito raramente se manifesta durante a
adolescência. Na maioria dos casos a criança tem dificuldade de se separar da mãe. Ocasionalmente a relutância da separação
é direcionada ao pai, irmãos ou pessoa significativa com quem a criança demonstra vínculos. A antecipação da separação pode
resultar em acessos de raiva, choro, gritos, queixas de dores físicas e comportamento de apego obsessivo (clinging).
A relutância ou recusa em ir para a escola é especialmente comum na adolescência. Crianças mais novas podem agir como
“sombras” ou andar atrás da pessoa da qual tem medo de se separar. Durante a meia infância ou a adolescência podem se
recusar a dormir fora de casa (p. ex., na casa de um amigo ou em um acampamento). As relações interpessoais com os colegas
em geral não são um problema para essas crianças. Elas são queridas por seus colegas e possuem habilidades sociais
razoáveis.
É comum a demonstração de preocupação relacionada com a possibilidade de exposição a perigos contra si mesmo ou a
pessoa com quem apresentam fortes vínculos. Crianças mais novas podem até mesmo ter pesadelos sobre esse tipo de
situação.
Não é incomum o surgimento de fobias específicas (p. ex., medo de escuro, fantasmas, animais). Frequentemente
apresentam depressão de humor, que precede a manifestação de sintomas de ansiedade, que normalmente ocorrem na
sequência de um fator estressor importante. Os critérios diagnósticos DSM-IV-TR para o transtorno de ansiedade da
separação são apresentados no Boxe 23.7.
Boxe 23.7 Critérios de diagnóstico para transtorno de ansiedade de separação
A. Ansiedade excessiva e inadequada ao estágio de desenvolvimento relacionada com separação de casa ou daqueles com os quais
o indivíduo possui vínculo afetivo, como evidenciado por três (ou mais) das características a seguir:
1. Desconforto excessivo e recorrente quando ocorre ou se antecipa a separação da casa ou das principais figuras com vínculo
afetivo.
2. Preocupação excessiva e persistente sobre a perda ou a possibilidade de um acidente afetando a principal figura com vínculo
afetivo.
3. Preocupação excessiva e persistente de que um evento imprevisto resultará na separação da principal figura com vínculo
afetivo (p. ex., perder-se na rua ou ser sequestrado).
4. Relutância persistente ou recusa para ir à escola ou a qualquer outro lugar por medo da separação.
5. Medo ou relutância persistente e excessiva de ficar sozinho ou sem a principal figura com vínculo afetivo em casa, ou de ficar
sem a presença de adultos significativos em qualquer outro lugar.
6. Relutância ou recusa persistente de ir para a cama sem estar próximo de uma figura com vínculo afetivo, ou de dormir fora de
casa.
7. Pesadelos recorrentes envolvendo o tema da separação.
8. Queixas recorrentes de sintomas físicos (como dor de cabeça, dor de estômago, náuseas ou vômitos) quando ocorre ou é
antecipada a separação de uma pessoa com vínculo afetivo.
B. O distúrbio dura pelo menos 4 semanas.
C. A manifestação acontece antes dos 18 anos de idade.
D. O distúrbio causa desconforto ou comprometimento clinicamente significativo no funcionamento social, escolar, ocupacional ou
em outras áreas de importância.
E. O distúrbio não ocorre exclusivamente durante o curso de um transtorno invasivo de desenvolvimento, esquizofrenia ou outro
distúrbio psicótico e, em adolescentes e adultos, não é o principal responsável por síndrome do pânico com agorafobia.
Com permissão da American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th
ed.) Text revision. Washington, DC: American Psychiatric Publishing.
■ Diagnóstico/identificação dos objetivos
Com base nos dados coletados durante o histórico de enfermagem, os possíveis diagnósticos de enfermagem para uma criança
com transtorno de ansiedade da separação incluem:
■ ansiedade (grave) relacionada com o histórico familiar, temperamento, apego obsessivo aos pais, modelo parental negativo;
■ enfrentamento ineficaz relacionado com conflitos de separação não resolvidos e capacidade de resolução do estresse
inadequada, evidenciada por inúmeras somatizações;
■ interação social prejudicada relacionada com a relutância em se distanciar da figura com vínculo afetivo.
Critérios de resultado
Os resultados esperados incluem metas a curto e longo prazos. O tempo para o alcance das metas deve ser determinado
individualmente. Os critérios a seguir podem ser utilizados para avaliar os resultados dos cuidados de enfermagem a um
cliente com transtorno de ansiedade da separação
O cliente
■ É capaz de manter a ansiedade em níveis controláveis.
■ Demonstra estratégias de enfrentamento bem adaptadas para lidar com a ansiedade quando a separação da figura com
vínculo afetivo é antecipada.
■ Interage de maneira apropriada com os outros e para isso passa um tempo distante da pessoa com vínculo afetivo.
■ Planejamento/implementação
A Tabela 23.10 fornece um plano de cuidados para crianças ou adolescentes com transtorno de ansiedade da separação,
incluindo diagnósticos de enfermagem mais comuns ao transtorno, critério de resultados e intervenções de enfermagem
adequadas, juntamente com suas justificativas.
Tabela 23.10 Plano de cuidado para cliente com transtorno de ansiedade de separação
Diagnóstico de enfermagem: Ansiedade (grave)
Relacionado com: histórico familiar, temperamento, vínculo excessivo com pais, modelo parental negativo
Critério de resultados Intervenções de enfermagem Justificativa
Metas a curto prazo
• O cliente será capaz de discutir seu
medo de separação com uma
pessoa em quem confia
1. Estabeleça uma atmosfera de
tranquilidade, confiança e respeito
genuíno
1.Confiança e aceitação incondicional são
necessárias para estabelecer uma relação
satisfatória entre a enfermeira e o cliente.
A tranquilidade do ambiente é
importante porque a ansiedade pode ser
facilmente transmitida de uma pessoa
para outra
Meta a longo prazo
• O cliente manterá a ansiedade em
um nível não mais do que
moderado em face de eventos que
anteriormente precipitavam o
pânico
2. Garanta ao cliente que ele está protegido
e seguro
2. Os sintomas de ansiedade e pânico são
muito assustadores
3. Explore as questões relacionadas com o
medo da criança ou adolescente de se
separar de seus pais. Explore com os pais
o possível medo que eles têm de se
separar da criança
3. Alguns pais podem ter um medo
inconsciente de se separar da criança e
inadvertidamente transferem esse medo
4. Ajude os pais e a criança a estabelecer
metas realísticas (p. ex., que a criança
fique com uma babá por duas horas em
um nível mínimo de ansiedade; ou que a
criança permaneça na casa de um amigo
sem os pais até as 21 h sem sentir
ansiedade no nível do pânico)
4. Os pais podem ficar tão frustrados com
os comportamentos de apego e exigência
da criança que pode ser necessária
assistência para resolver o problema
5. Ofereça e incentive os pais a oferecer
reforço positivo para comportamentos
desejados
5. O reforço positivo incentiva a repetição
de comportamentos desejáveis
 
Diagnóstico de enfermagem: Enfrentamento ineficaz
Relacionado com: conflitos de separação não resolvidos e capacidade de resolução do estresse inadequada
Evidenciado por: inúmeras somatizações
Critério de resultados Intervenções de enfermagem Justificativa
Metas a curto prazo 1. Incentive a criança ou o adolescente a
conversar sobre situações específicas de
1. O cliente e a família podem não
conhecer a relação entre situações
• O cliente verbalizará a relação
existente entre os sintomas
somáticos e o medo da separação
sua vida que produzem a maior
quantidade de estresse e que descreva
sua resposta a essa situação. Inclua os
pais na discussão
estressantes e a exacerbação dos
sintomas físicos
Meta a longo prazo
• O cliente demonstrará o uso de
estratégias de enfrentamento mais
bem adaptadas (do que sintomas
físicos) em resposta a situações de
estresse
2. Ajude a criança ou o adolescente
perfeccionista a reconhecer que as
expectativas sobre si mesmo podem não
ser realistas. Faça a conexão entre
momentos em que as expectativas não
foram alcançadas e a exacerbação dos
sintomas físicos
2. O reconhecimento de padrões mal
adaptados é a primeira etapa do processo
de mudança
3. Incentive os pais e a criança a identificar
estratégias de enfrentamento mais bem
adaptadas que a criança possa utilizar
diante de uma ansiedade que lhe parece
impossível de suportar. Pratique por
meio de dramatização nas dinâmicas de
grupo
3. A prática facilita o emprego do
comportamento desejado quando o
indivíduo se vê realmente diante de uma
situação estressante
 
Diagnóstico de enfermagem: Interação social prejudicada
Relacionado com: relutância em se separar da figura com vínculo afetivo
Critério de resultados Intervenções de enfermagem Justificativa
Metas a curto prazo
• O cliente passará algum tempo
com membros da equipeou outros
terapeutas sem a presença da figura
com vínculo afetivo e sem
demonstrar ansiedade excessiva
1. Desenvolva uma relação de confiança
com o cliente
1. Esta é a primeira etapa para ajudar o
cliente a aprender como interagir com os
outros
2. Frequente os grupos com a criança e dê
apoio às tentativas de interação com os
outros. Forneça feedback positivo
2. A presença de pessoas confiáveis
fornece segurança e períodos de
desconforto. O feedback positivo
incentiva a repetição
3. Demonstre à criança sua aceitação do
fato de que ela não tenha participado do
grupo no início. Gradualmente, incentive
pequenas contribuições até que o cliente
seja capaz de ter uma maior participação
3. Pequenos sucessos irão gradualmente
aumentar a autoconfiança e diminuir a
timidez de modo que o cliente sentirá
menos ansiedade em situações de grupo
Meta a longo prazo
• O cliente será capaz de passar
algum tempo com outras pessoas
(sem a presença da figura com
vínculo afetivo) e sem demonstrar
ansiedade excessiva
4. Ajude o cliente a estabelecer pequenas
metas individuais (p. ex., “hoje vou
conversar com alguém que não
conheço”)
4. Metas simples e realísticas fornecem
oportunidades de sucesso que aumentam
a autoconfiança e incentivam o cliente a
tentar objetivos mais difíceis no futuro
■ Avaliação final
A avaliação final ou evolução de uma criança ou adolescente com transtorno de ansiedade da separação requer a reavaliação
dos comportamentos para os quais a família procurou o tratamento. Tanto o cliente como seus familiares terão que mudar de
comportamento. As perguntas a seguir podem ajudar a reunir os dados necessários para verificar se as intervenções de
enfermagem foram bem-sucedidas para alcançar as metas da terapia:
■ O cliente é capaz de manter a ansiedade em um nível controlável (i. e., sem explosões de temperamento, gritos ou apego
obsessivo?
■ As queixas sobre problemas físicos diminuíram?
■ O cliente demonstrou capacidade de lidar de maneira mais bem adaptada diante da escalada da ansiedade?
■ Os pais conseguiram identificar seu papel no conflito de separação? São capazes de discutir estratégias de enfrentamento
mais bem adaptadas?
■ O cliente verbaliza a intenção de retornar à escola?
■ Os pesadelos e o medo do escuro desapareceram?
■ O cliente é capaz de interagir com outras pessoas distante da figura com a qual tem fortes vínculos?
■ O fator estressor precipitante foi identificado? Foram estabelecidas estratégias de enfrentamento mais bem adaptadas para
lidar com estressores similares no futuro?
 Educação de qualidade e segurança para enfermeiras (EQSE)
O Institute of Medicine (IOM), em seu relatório do ano de 2003 denominado Health Professions Education: A Bridge to
Quality, propôs um desafio para que as faculdades de medicina, enfermagem e outras profissões na área a saúde garantissem
que seus formandos alcançassem um conjunto de competências principais para preencher as necessidades do sistema de
cuidados de saúde do século XXI. Entre as competências estão incluídos a promoção de cuidados centrados no paciente, o
trabalho em equipes multiprofissionais, o emprego de uma prática baseada em evidências, a aplicação de melhoria da
qualidade e a utilização dos recursos de informática. Uma estratégia de ensino EQSE é apresentada no Boxe 23.8. O emprego
desse tipo de atividade tem a intenção de municiar o professor e o estudante com as diretrizes para alcançar o conhecimento,
as habilidades e atitudes necessárias para a conquista de competências de qualidade e segurança em enfermagem.
Abordagens terapêuticas genéricas
 Terapia comportamental
A terapia comportamental se baseia nos conceitos clássicos de condicionamento e condicionamento operante (Capítulo 19). A
terapia comportamental é um tratamento comum e eficiente para transtornos de comportamento disruptivo. Nesse tipo de
abordagem, são dadas recompensas para comportamentos apropriados e negadas quando o comportamento apresentado é
disruptivo ou inadequado por qualquer motivo. O princípio por trás da terapia comportamental é de que o reforço positivo
incentiva a repetição de comportamentos desejáveis e que reforço aversivo (punições) desencoraja a repetição de
comportamentos indesejáveis. As técnicas de modificação de comportamento – o sistema de recompensas e consequências –
podem ser ensinadas aos pais para que sejam empregadas no ambiente doméstico. A consistência é um componente essencial.
Boxe 23.8 Estratégia de ensino EQSE
Missão: cuidado centrado no paciente: minietnografia de Kleinman
Entrevistando famílias com filhos portadores de distúrbios psiquiátricos
Área de competência: cuidado centrado no paciente
Objetivos do aprendizado: o estudante irá:
• demonstrar habilidades para ouvir os relatos do cliente e seus familiares que convivem com o distúrbio
• identificare do período inicial de manifestação fornece informações em relação ao que se pode esperar
em termos de comportamento e potencial. Entretanto cada criança é única e devem ser consideradas suas características
individuais caso a caso.
 Aplicação do processo de enfermagem para o cliente com retardo mental
■ Avaliação de dados de background (sintomatologia)
O grau de gravidade do retardo mental é identificado por intermédio da pontuação do cliente no teste de QI. Foram descritos
quatro níveis: leve, moderado, grave e profundo. As diversas manifestações comportamentais e capacidades associadas a cada
um dos níveis de retardamento são apresentadas na Tabela 23.1.
Tabela 23.1 Características de desenvolvimento do retardo mental de acordo com o grau de gravidade
Nível (QI) Capacidade de
realização de atividades
de autocuidado
Capacidade
cognitiva/intelectual
Capacidade social/de
comunicação
Capacidade
psicomotora
Leve (50 a 70) Capaz de ter vida
independente, com
assistência durante
períodos de
estresse
Capaz de se
desenvolver
academicamente
até o nível do
ensino
fundamental.
Como adulto pode
desenvolver
capacidades
vocacionais para
autossustento
mínimo
Capaz de
desenvolver
habilidades
sociais. Bom
funcionamento em
ambiente bem
estruturado e
protegido
Em geral, as
capacidades
psicomotoras não
são afetadas,
embora possam
existir pequenos
problemas de
coordenação
Moderado (35 a 49) Capaz de realizar
algumas atividades
de maneira
independente.
Requer supervisão
Capaz de se
desenvolver
academicamente até
o nível do segundo
ano do ensino
Pode apresentar
alguma limitação na
comunicação verbal.
A dificuldade de
adesão às
Desenvolvimento
motor moderado. As
capacidades
vocacionais podem
ficar limitadas a
fundamental. Como
adulto pode ser
capaz de contribuir
para o próprio
sustento em
atividades adaptadas
para deficientes
convenções sociais
pode interferir na
relação com seus
colegas
atividades não
qualificadas que
exijam habilidades
motoras grossas
Grave (20 a 34) Precisa de
treinamento nas
habilidades
elementares de
cuidados de
higiene. Requer
supervisão total
Incapaz de usufruir
de treinamento
acadêmico ou
vocacional.
Consegue ser
beneficiado por
hábitos de
treinamento
sistemático
Capacidade mínima
de comunicação
verbal. Desejos e
necessidades
frequentemente
comunicados por
meio de
comportamento
gestual
Baixo
desenvolvimento
psicomotor. Só é
capaz de realizar
tarefas simples sob
supervisão
constante
Profundo (abaixo de
20)
Incapaz de
funcionamento
independente.
Requer ajuda e
supervisão
constantes
Incapaz de usufruir de
treinamento
acadêmico ou
vocacional. Pode
responder
minimamente a um
treinamento de
autoajuda se
apresentado em um
contexto de
proximidade em uma
relação pessoa a
pessoa
Se houver, pouco
desenvolvimento da
fala. Incapaz de
desenvolver
capacidades de
socialização
Falta de capacidade
tanto para atividades
motoras finas quanto
grossas. Requer
supervisão e
cuidados constantes.
Pode estar associado
a outras desordens
físicas
Adaptado da American Psychiatric Association (2000); Black e Andreasen (2011); Sadock e Sadock (2007).
As enfermeiras devem verificar e focalizar os pontos fortes e capacidades individuais de cada cliente. O conhecimento em
relação ao nível de independência na realização de atividades de autocuidado é essencial para o desenvolvimento de um plano
adequado de fornecimento dos cuidados de enfermagem.
■ Diagnóstico/identificação dos objetivos
A seleção de um diagnóstico de enfermagem apropriado para o cliente com retardo mental depende em grande parte do grau
de gravidade da condição e das capacidades do cliente. Os diagnósticos de enfermagem incluem:
■ risco de lesão relacionado com a mobilidade física alterada ou comportamento agressivo;
■ déficit de autocuidado relacionado com a mobilidade física alterada ou falta de maturidade;
■ comunicação verbal prejudicada relacionada com as alterações de desenvolvimento;
■ interação social prejudicada relacionada com a deficiência na fala ou dificuldade de adesão aos comportamentos sociais
convencionais;
■ crescimento e desenvolvimentoalterados relacionados com o isolamento de pessoas significativas; estimulação ambiental
inadequada; fatores hereditários;
■ ansiedade (moderada a grave) relacionada com a hospitalização e ausência de um ambiente familiar;
■ enfrentamento defensivo relacionado com a sensação de importência e de ameaça à autoestima;
■ enfrentamento ineficaz relacionado com a maneira inadequada de lidar com situações, secundária ao atraso no
desenvolvimento.
Critério de resultados
O resultado esperado inclui metas de curto e longo prazos. O período para o alcance das metas deve ser determinado
individualmente. Os critérios a seguir podem ser utilizados para avaliar os resultados dos cuidados de enfermagem a um
cliente com retardo mental.
O cliente
■ Não sofreu dano físico.
■ Teve suas necessidades de autocuidado preenchidas.
■ Interage com os outros de maneira socialmente apropriada.
■ Tem mantido sua ansiedade em níveis controláveis.
■ É capaz de aceitar orientação sem se mostrar na defensiva.
■ Demonstra capacidade de enfrentamento adaptativo em resposta a situações estressantes.
■ Planejamento/implementação
A Tabela 23.2 fornece um plano de cuidados para crianças com retardo mental utilizando diagnósticos selecionados de
enfermagem, critérios de resultados, intervenções de enfermagem adequadas e suas justificativas.
Embora este plano de cuidado seja direcionado ao cliente, é essencial que os familiares ou principais cuidadores
participem dos cuidados progressivos de um cliente com retardo mental. Eles devem receber informação relacionada com a
abrangência da condição, expectativas realísticas em relação ao potencial do cliente, métodos para modificação de um
comportamento e recursos comunitários onde possam buscar assistência e suporte.
Tabela 23.2 Plano de cuidados para crianças com retardo mental
Diagnóstico de enfermagem: Risco de lesão
Relacionado com: mobilidade física alterada ou comportamento agressivo
Critérios de resultados Intervenções de enfermagem Justificativa
Meta a curto e longo prazos
• O cliente não sofrerá lesões
1. Crie um ambiente seguro para o cliente
2. Certifique-se de que sejam removidos
todos os objetos pequenos da área de
deambulação do cliente e de que objetos
cortantes sejam mantidos fora de seu
alcance
3. Mantenha os itens que o cliente utiliza com
frequência, armazenados em local de fácil
acesso
4. Mantenha acolchoada a cabeceira da cama
e as grades laterais em caso de cliente com
histórico de convulsões
5. Previna agressão física e comportamentos
inadequados aprendendo a reconhecer os
sinais de que o cliente começa a se mostrar
agitado
1 a 5. A segurança do cliente deve ser uma
prioridade de enfermagem
 
Diagnóstico de enfermagem: Déficit de autocuidado
Relacionado com: mobilidade física alterada ou falta de maturidade motora
Critérios de resultados Intervenções de enfermagem Justificativa
Meta a curto prazo
• O cliente será capaz de participar
em etapas relacionadas com
atividades de autocuidado
Meta a longo prazo
• O cliente preencherá todas as
necessidades relacionadas com o
autocuidado
1. Identifique etapas relacionadas com o
autocuidado que possam fazer parte das
capacidades do cliente. Trabalhe uma etapa
de cada vez. Forneça explicações simples e
concretas. Ofereça feedback positivo em
cada tentativa
2. Quando uma etapa relacionada com o
autocuidado foi dominada da melhor forma,
dentro das capacidades do cliente, passe
para outra. Encoraje a independência, mas
intervenha quando o cliente não for capaz
de realizar uma tarefa
1. Reforço positivo eleva a autoestima e
incentiva a repetição de comportamentos
desejáveis
2. O conforto e a segurança do cliente devem
ser prioridade de enfermagem
 
Diagnóstico de enfermagem: Comunicação verbal prejudicada
Relacionado com: alterações de desenvolvimento
Critérios de resultados Intervenções de enfermagem Justificativa
Meta a curto prazo
• O cliente será capaz de estabelecer
uma relaçãosuas próprias maneiras de explicar o distúrbio
• demonstrar atitudes que refletem o desejo de cultivar humildade e competência cultural na prática da enfermagem
Estratégia geral
1. Ler o artigo “Anthropology in the Clinic: The Problem of Cultural Competency and How to Fix it”, de A. Kleinman and P.
Benson. O artigo está disponível no endereço de internet:
http://www.plosmedicine.org/article/info:doi/10.1371/journal.pmed.0030294
2. Com base na “minietnografia” descrita por Kleinman e Benson, entrevistar um familiar ou a criança com o transtorno psiquiátrico
e obter uma narrativa sobre a experiência de conviver com o distúrbio.
3. Fazer anotações sobre a entrevista e produzir um documento que represente a narrativa do ponto de vista do entrevistado e outro
documento que descreva o modelo de explanação do próprio estudante.
Adaptado de teaching strategy submitted by Lisa Day, Assistant Professor, Duke University School of Nursing. © 2009.
No cenário terapêutico, os programas para modificação de comportamento são projetados individualmente para cada
cliente. Um exemplo de estudo de caso, com base em uma economia de fichas, é apresentado no Capítulo 19.
 Terapia familiar
As crianças não podem ser tratadas separadas de suas famílias. A terapia para crianças e adolescentes deve envolver a família
como um todo para que os problemas possam ser resolvidos. Os pais devem ser envolvidos no projeto e na execução do plano
de tratamento para a criança em todos os aspectos relacionados com o processo terapêutico.
O genograma pode ser utilizado para identificar áreas problemáticas entre os membros de uma família (Capítulo 11). Ele
fornece uma visão geral da vida familiar por várias gerações, incluindo os papéis desempenhados pelos diferentes membros da
família e a distância emocional entre indivíduos específicos. As áreas que precisam ser alteradas são facilmente identificadas.
O impacto das dinâmicas familiares sobre transtornos de comportamento disruptivo já foi determinado. O impacto do
comportamento disruptivo sobre as dinâmicas familiares não pode ser ignorado. A maneira com que a família lida com os
problemas pode ser profundamente comprometida pelo estresse crônico de ter que enfrentar uma criança com distúrbio de
comportamento. Portanto é fundamental que o plano de tratamento para o cliente identificado seja instituído dentro de um
contexto de cuidados centrados na família.
 Terapia de grupo
A terapia de grupo oferece à criança e ao adolescente a oportunidade de interagir em associação com os seus pares. Isso pode
tanto ser gratificante quanto avassalador, dependendo da criança.
A terapia de grupo oferece uma série de benefícios. O comportamento social adequado é frequentemente aprendido
mediante feedback positivo ou negativo dos colegas. É oferecida a oportunidade de aprender a tolerar e aceitar as diferenças
entre as pessoas, aprender que é aceitável discordar, aprender a dar e receber apoio e a praticar essas novas habilidades em um
ambiente protegido. É uma maneira de aprender com a experiência dos outros.
A terapia de grupo com crianças e adolescentes pode ser desenvolvida de várias formas. Grupos de terapia musical
permitem que o cliente expresse seus sentimentos por meio da música, quando muitas vezes eles não são capazes de expressá-
los de outra maneira. Grupos de terapia que trabalham com arte ou artesanato permitem a expressão individual por intermédio
de meios artísticos.
A terapia lúdica em grupo é o tratamento de escolha para muitas crianças com idade entre 3 e 9 anos. Landreth e Bratton
(2007) declaram:
A terapia lúdica para crianças funciona como a psicoterapia para os adultos. As brincadeiras oferecem à criança os
meios para que possa expressar seu mundo interno. O uso de brinquedos permite que as crianças façam a
transferência de suas ansiedades, temores, fantasias e culpa a objetos e não a pessoas. Nesse processo, as crianças
ficam protegidas de seus próprios sentimentos e reações porque a brincadeira permite que elas se distanciem de
eventos e experiências traumáticas. Para a criança, a terapia lúdica altera o que é impossível de ser controlado no
mundo real em situações controláveis por intermédio da representação simbólica. Isso lhe oferece oportunidades de
aprender a lidar com as situações.
Grupos psicoeducacionais oferecem muitos benefícios aos adolescentes. A única desvantagem nesse tipo de abordagem é
que funciona melhor quando se trabalha com um grupo fechado, ou seja, depois que o grupo é formado não é permitido o
ingresso de mais ninguém até que o grupo tenha alcançado o desfecho preestabelecido. É permitido aos membros propor
tópicos de discussão. O líder funciona com um professor na maior parte do tempo e como facilitador na discussão dos temas
propostos. Eventualmente os membros tornam-se apresentadores e funcionam como líderes nas discussões. Algumas vezes,
grupos psicoeducacionais evoluem para grupos de discussão terapêutica tradicional.
 Psicofarmacologia
Muitos dos transtornos apresentados neste capítulo são tratados com medicamentos. A farmacologia apropriada foi
apresentada na sequência da seção na qual o distúrbio foi discutido. A medicação nunca deve ser o único método de
tratamento. É inegável que os medicamentos podem e melhoram de fato a qualidade de vida de famílias com crianças e
adolescentes portadores desses transtornos. Entretanto os estudos indicam que a medicação sozinha não é tão eficiente quanto
a combinação com terapia psicossocial. É importante fazer que as famílias compreendam que não existe um meio de dar “um
remédio ficar bem”. Deve ser enfatizada a importância das terapias psicossociais. Alguns médicos não prescrevem
medicamentos para um cliente a menos que ele frequente simultaneamente sessões de psicoterapia. Os efeitos benéficos dos
medicamentos promovem o aprimoramento na capacidade de lidar com as situações, o que, por sua vez, aprimora o
tratamento intencionado pela terapia psicossocial.
Resumo e pontos fundamentais
■ Retardo mental é definido por déficits gerais no funcionamento intelectual e adaptativo.
■ Quatro níveis de retardo mental – leve, moderado, grave e profundo – estão associados às diversas manifestações
comportamentais e capacidades.
■ O transtorno autístico é caracterizado por um retraimento da criança para dentro de si mesma e para o mundo de fantasia
criado por ela.
■ É de aceitação geral o conceito de que o transtorno autístico é causado por anormalidades em estruturas ou funções
cerebrais. Acredita-se que também haja participação de fatores genéticos.
■ Crianças com TDAH exibem sintomas de desatenção ou hiperatividade e impulsividade ou uma combinação dos dois.
■ Fatores genéticos têm um papel importante na etiologia do TDAH. Os neurotransmissores que têm sido implicados incluem
dopamina, norepinefrina e serotonina. Estudos têm associado mães que fumam durante a gravidez e comportamento
hiperativo de sua prole.
■ Os estimulantes do SNC, alfa-agonistas, atomoxatina e bupropiona são usados comumente no tratamento de TDAH.
■ No transtorno de conduta existe um padrão repetitivo e persistente de comportamento no qual os direitos básicos das outras
pessoas ou as principais normas sociais condizentes com a faixa etária do indivíduo são violadas.
■ O transtorno desafiador de oposição é caracterizado por um padrão de comportamento negativista, desafiador, desobediente
e hostil direcionado contra figuras de autoridade, que ocorre com mais frequência do que geralmente se observa em
indivíduos da mesma faixa etária e estágio de desenvolvimento.
■ A característica essencial da síndrome de Tourette é a presença de diversos tiques motores e um ou mais tiques vocais.
■ Os medicamentos mais comumente utilizados no tratamento da síndrome de Tourette incluem haloperidol, pimozida,
clonidina, guanfacina e antipsicóticos atípicos, como risperidona, olanzapina ou ziprasidona.
■ A característica fundamental do transtorno de ansiedade da separação é uma ansiedade excessiva em relação à possibilidade
de estar longede casa ou das pessoas com as quais existe forte vínculo afetivo.
■ Crianças com transtorno de ansiedade da separação podem possuir, ao nascimento, características de temperamento que as
predispõem ao transtorno.
■ As abordagens terapêuticas genéricas para crianças e adolescentes com distúrbios psiquiátricos incluem terapias
comportamental, familiar, de grupo (inclusive atividades de música, arte, artesanato, jogos e psicoeducação) e
psicofarmacologia.
Questões de revisão
Exercícios de autoavaliação/verificação do aprendizado
Escolha a resposta mais adequada para cada uma das questões a seguir:
1. Na tentativa de ajudar a criança com retardo mental entre leve e moderado a desenvolver relacionamentos satisfatórios com
outras pessoas, qual das seguintes intervenções de enfermagem é a mais apropriada?
a. Interpretar o comportamento da criança para os outros.
b. Estabelecer limites sobre o comportamento que é socialmente inadequado.
c. Permitir que a criança se comporte espontaneamente, porque ela não compreende o conceito de certo e errado.
d. Essa criança não é capaz de estabelecer relações sociais.
2. A criança com transtorno autístico tem dificuldade em confiar. Com isso em mente, qual das ações de enfermagem seria a
mais apropriada?
a. Incentivar os membros da equipe a segurar a criança o máximo possível, demonstrando confiança por meio do toque.
b. Designar um membro diferente da equipe a cada dia para que a criança aprenda que pode confiar em todo mundo.
c. Designar a mesma pessoa da equipe sempre que possível para promover sentimentos de segurança e confiança.
d. Evitar contato visual, pois é extremamente desconfortável para a criança e pode até desencorajar a confiança.
3. Qual dos seguintes diagnósticos de enfermagem seria considerado prioritário no plano de cuidados para uma criança com
desordem do espectro autista?
a. Risco de automutilação evidenciado por bater a cabeça contra a parede.
b. Interação social prejudicada evidenciada por não responder às pessoas.
c. Comunicação verbal prejudicada evidenciada pela ausência de expressão verbal.
d. Distúrbio da identidade pessoal evidenciado pela incapacidade de diferenciação entre si mesmo e os outros.
4. Qual das seguintes atividades seria mais apropriada para uma criança com TDAH?
a. Monopólio (jogo de tabuleiro).
b. Voleibol.
c. Natação.
d. Jogo de damas.
5. Qual dos seguintes grupos de substâncias é mais comumente utilizado no tratamento de uma criança com TDAH?
a. Depressores do SNC (p. ex., diazepam).
b. Estimulantes do SNC (p. ex., metilfenidato).
c. Anticonvulsivantes (p. ex., fenitoína).
d. Tranquilizantes (p. ex., haloperidol).
6. A criança com TDAH tem um diagnóstico de enfermagem de interação social prejudicada. Quais das intervenções de
enfermagem a seguir são adequadas para essa criança? Assinale todas as corretas.
a. Isolar socialmente a criança quando as interações com os outros são inadequadas.
b. Estabelecer limites e consequências para comportamentos inadequados.
c. Oferecer recompensa para comportamentos adequados.
d. Oferecer atividades em grupo para a criança.
7. A entrevista e o exame de enfermagem de um adolescente com transtorno de conduta revelarão todos os comportamentos a
seguir, exceto:
a. Manipulação dos outros para satisfazer os próprios desejos.
b. Violação crônica de regras.
c. Sentimentos de culpa associados a exploração de outros.
d. Incapacidade de estabelecer relações próximas com seus pares.
8. Algumas dinâmicas familiares muitas vezes predispõem os adolescentes a desenvolver transtorno de conduta. Qual dos
padrões a seguir pode ser considerado um fator contribuinte?
a. Pais superprotetores.
b. Pais com grandes expectativas para os filhos.
c. Pais que estabelecem limites consistentes sobre o comportamento dos filhos.
d. Pais alcoólatras.
9. Qual dos fatores a seguir é o menos provável a predispor uma criança à síndrome de Tourette?
a. Ausência de ligação com os pais.
b. Histórico familiar da síndrome.
c. Anormalidade nos neurotransmissores cerebrais.
d. Anormalidades estruturais no cérebro.
10. Qual dos seguintes medicamentos é utilizado no tratamento da síndrome de Tourette?
a. Metilfenidato.
b. Haloperidol.
c. Imipramina.
d. Fenitoína.
Teste suas habilidades de raciocínio crítico
Jimmy tem 9 anos de idade e foi admitido na unidade de psiquiatria pediátrica com diagnóstico de transtorno do déficit de atenção
e hiperatividade. Ele tem sido uma criança incontrolável tanto na escola quanto em casa e recentemente foi suspenso por atrapalhar
continuamente as aulas. Ele se recusa a ficar sentado na carteira ou fazer sua lição. Ele grita na classe, interrompe o professor e
outros alunos e ultimamente tem se tornado fisicamente agressivo quando não consegue o que quer. Ele foi suspenso depois de
bater na professora quando ela pediu que ele retornasse a sua carteira.
A mãe de Jimmy o descreve como um bebê agitado e exigente que cresceu tornando-se uma criança inquieta e demandante. Ele
nunca se entendeu bem com os colegas. Mesmo quando bebê ele tomava o brinquedo dos amigos e mordia as crianças que
tentavam pegar seus brinquedos. Sua irmã de 5 anos de idade tem medo dele e se recusa a ficar sozinha com ele.
Durante a entrevista inicial de enfermagem Jimmy ficou andando pela sala ou se balançando na cadeira. Ele falava sem parar
em um nível superficial e pulava de um assunto para o outro. Ele disse à enfermeira que não sabia por que estava lá. Ele
reconheceu que havia tido alguns problemas na escola, mas disse que isso aconteceu apenas porque as outras crianças implicavam
com ele o professor não gostava dele. Ele disse que às vezes se metia em encrenca em casa, mas que isso era porque seus pais
gostavam mais da sua irmãzinha do que dele.
O médico prescreveu 5 mg de metilfenidato 2 vezes/dia para Jimmy. A resposta dele à prescrição foi: “Eu não vou tomar
remédio. Eu não estou doente!”
Responda às questões a seguir relacionadas com Jimmy:
1. Quais os dados do histórico de enfermagem que são pertinentes e que devem ser anotados pela enfermeira?
2. Qual é o diagnóstico de enfermagem primário para o caso de Jimmy?
3. Além da segurança, a que outros problemas a enfermeira direcionaria as intervenções com Jimmy?
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 Referências na internet
• Informações adicionais sobre transtorno do déficit de atenção e hiperatividade podem ser encontradas nos seguintes endereços na
internet:
• http://www.chadd.org
• http://www.nimh.nih.gov/health/topics/attention-deficit-hyperactivity-disorder-adhd/index.shtml
• Informações adicionais sobre transtorno autístico podem ser encontradas nos seguintes endereços de internet:
• http://www.autism-society.org
• http://www.nimh.nih.gov/health/topics/autism-spectrum-disorders-pervasive-developmental-disorders/index.shtml
• Informações adicionais sobre síndrome de Tourette podem ser encontradas nos seguintes endereços na internet:
• http://www.ninds.nih.gov/disorders/tourette/detail_tourette.htm
• http://www.tsa-usa.org/
• Informações adicionais sobre medicação para o tratamentode TDAH e síndrome de Tourette podem ser encontradas nos seguintes
endereços na internet:
• http://www.fadavis.com/townsend
• http://www.drugs.com/
• http://www.nimh.nih.gov/publicat/medicate.cfm
Nota: sugerimos também os seguintes sites brasileiros:
Associação Brasileira do Déficit de Atenção (ABDA) em http://www.tdah.org.br/
Associação Brasileira de Autismo (ABRA) em http://www.autismo.org.br/
Associação Brasileira da Síndrome de Tourette em http://www.astoc.org.br/
Informações sobre medicamentos: Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) em
http://portal.anvisa.gov.br/wps/content/Anvisa+Portal/Anvisa/Inicio/Medicamentos
 Conexões
Bill (retardo mental) • Bill, on His Own (retardo mental) • Na Corda Bamba (Sling Blade) (retardo mental) • Forrest Gump (retardo
mental) • Rain Man (transtorno autístico) • Código para o Inferno (Mercury Rising) (transtorno autístico) • Niágara, Niágara
(Niagara, Niagara) (síndrome de Tourette) • Tough love (transtorno de conduta)
Capítulo
24
Delírio, Demência e Transtornos Amnésicos
Conceitos fundamentais
Amnésia
Delírio
Demência
■ Tópicos do capítulo
Objetivos
Exercícios
Delírio
Demência
Transtornos amnésicos
Aplicação do processo de enfermagem
Modalidades de tratamento clínico
Resumo e pontos fundamentais
Questões de revisão
■ Termos-chave
Afasia
Apraxia
Ataxia
Confabulação
Demência primária
Pseudodemência
Demência secundária
Confusão noturna (sundowning)
■ Objetivos
Ao término da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de:
1. Definir e diferenciar entre delírio, demência e transtorno amnésico.
2. Discutir fatores predisponentes implicados na etiologia do delírio, da demência e do transtorno amnésico.
3. Descrever os sintomas clínicos e usar as informações para avaliar os clientes com delírio, demência e transtornos
amnésicos.
4. Identificar diagnósticos de enfermagem comuns aos clientes com delírio, demência e transtornos amnésicos e
selecionar intervenções de enfermagem adequadas para cada um.
5. Identificar tópicos para ensino ao cliente e à família relevantes para os distúrbios cognitivos.
6. Discutir critérios para avaliar os cuidados de enfermagem de clientes com delírio, demência e transtornos
amnésicos.
7. Descrever várias modalidades de tratamento relevantes para o cuidado de clientes com delírio, demências e
transtornos amnésicos.
■ Exercícios
Leia capítulo e responda às seguintes perguntas:
1. Cite uma alteração na qual o neurotransmissor está mais estreitamente associado à etiologia da doença dede confiança com o
cuidador e meios para comunicação
de suas necessidades
1. Mantenha consistência na designação de
membro da equipe ao longo do tempo
2. Antecipe e preencha as necessidades do
cliente até que sejam estabelecidos padrões
de comunicação satisfatórios. Aprenda
(com os familiares, se possível) palavras
1. A consistência na designação do mesmo
membro da equipe para o cuidado facilita a
confiança e a capacidade de compreensão
das ações e comunicações do cliente
2. Algumas crianças com retardo mental,
especialmente em um grau grave,
Metas a longo prazo
• As necessidades do cliente estão
sendo preenchidas pelos meios de
comunicação estabelecidos
• Se o cliente não é capaz de falar ou
de se comunicar por outros meios,
suas necessidades devem ser
antecipadas pelo cuidador
especiais empregadas pelo cliente e
diferentes daquelas normalmente utilizadas.
Na ausência de comunicação verbal,
identifique gestuais ou sinais de
comunicação não verbal que o cliente
utiliza para manifestar suas necessidades.
Pratique constantemente estas habilidades
de comunicação
conseguem aprender somente por meio de
treinamento sistemático habitual
 
Diagnóstico de enfermagem: Interação social prejudicada
Relacionado com: deficiência da fala ou dificuldade de adesão ao comportamento social convencional
Critérios de resultados Intervenções de enfermagem Justificativa
Meta a curto prazo
• O cliente será capaz de interagir
com outros empregando
comportamentos socialmente
aceitáveis e apropriados ao estágio
de desenvolvimento
Meta a longo prazo
• O cliente será capaz de interagir
com outros empregando
comportamentos socialmente
aceitáveis e apropriados ao estágio
de desenvolvimento
1. Permaneça ao lado do cliente durante as
interações iniciais com outros dentro da
unidade
2. Explique a outros clientes da unidade o
significado de gestos e sinais de
comunicação não verbais utilizados pelo
cliente. Use uma linguagem simples para
explicar ao cliente que tipo de
comportamento é aceitável e aqueles que
não serão aceitos. Estabeleça um
procedimento para modificação de um
comportamento com recompensa para
aqueles apropriados e reforço aversivo para
os inadequados
1. A presença de um indivíduo em quem o
cliente confia fornece sensação de
segurança
2. Reforços positivo, negativo e aversivo
podem contribuir para as alterações de
comportamento desejadas. Privilégios e
penalidades devem ser determinados caso a
caso à medida que a equipe aprende o que o
cliente gosta e o que não gosta
■ Avaliação final
A avaliação final ou evolução dos cuidados fornecidos ao cliente com retardo mental deve refletir alterações positivas de
comportamento. A evolução é realizada verificando-se se foram preenchidas as metas de cuidado por intermédio da execução
das intervenções de enfermagem selecionadas. A enfermeira deve reavaliar o plano de cuidados e fazer as alterações
necessárias. Os dados da evolução devem incluir informações conseguidas pelas respostas às perguntas a seguir:
■ As intervenções de enfermagem fornecidas para segurança do cliente foram suficientes para prevenir lesões?
■ Todas as necessidades de autocuidado do cliente foram preenchidas? O cliente pode desempenhar alguma destas atividades
de maneira independente?
■ O cliente tem sido capaz de comunicar suas necessidades e desejos de maneira compreensível?
■ O cliente aprendeu a interagir com os outros de maneira adequada?
■ Quando surge um comportamento regressivo, o cliente consegue aceitar feedback construtivo e descontinuar o
comportamento inapropriado?
■ A ansiedade tem sido mantida em um nível controlável?
■ O cliente aprendeu novas estratégias de enfrentamento por meio de alterações no comportamento? O cliente demonstra
aumento da autoestima pela conquista de novas habilidades e de um comportamento adaptativo?
■ Os principais cuidadores foram informados sobre as expectativas realísticas em relação ao comportamento do cliente e aos
métodos para tentar modificar comportamentos inaceitáveis?
■ Os principais cuidadores foram informados sobre as diversas fontes onde podem buscar assistência e suporte na
comunidade?
Conceito fundamental
Transtorno do espectro autístico
É um grupo de distúrbios caracterizados pelo comprometimento de diversas áreas do desenvolvimento, incluindo habilidades de
interação social e de comunicação interpessoal. Estão incluídos nesta categoria o autismo, a síndrome de Rett, o transtorno
desintegrativo da infância, a desordem pervasiva do desenvolvimento sem especificação e a síndrome de Asperger (APA, 2000).
Transtorno autista
 Achados clínicos
O autismo ou transtorno autista é caracterizado por um retraimento da criança para dentro de si mesma e para o mundo de
fantasia criado por ela. A criança apresenta desenvolvimento marcadamente anormal ou comprometido na interação e na
comunicação, e um repertório bastante restrito de atividades e interesses (APA, 2000). As atividades e interesses podem, de
certo modo, ser considerados bizarros.
 Epidemiologia e curso do transtorno
Uma pesquisa realizada pela Autism and Developmental Disabilities Monitoring (ADDM) Network e patrocinada pelos
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) determinou que a prevalência de transtornos do espectro autístico (TEA)
nos EUA é de cerca de 9 por 1.000 (CDC, 2009). A incidência de autismo é quatro vezes maior entre meninos do que entre
meninas. A manifestação ocorre antes dos 3 anos de idade e na maioria dos casos o curso da doença é crônico, com os
sintomas persistindo até a vida adulta.
 Fatores predisponentes
■ Implicações neurológicas
É de aceitação geral o conceito de que o autismo é causado por anormalidades em estruturas ou funções cerebrais (National
Institute of Mental Health [NIMH], 2008). Estudos por imagem demonstram a implicação de diversas estruturas cerebrais
associadas ao transtorno. Isso inclui cerebelo, córtex cerebral, sistema límbico, corpo caloso, gânglio basal e tronco cerebral
(Black e Andreasen, 2011; NIMH, 2008). Atualmente está sendo investigado o papel dos neurotransmissores, como
serotonina, dopamina e epinefrina.
■ Implicações fisiológicas
Ursano, Kartheiser e Barnhill (2008) identificaram diversas condições clínicas que podem estar envolvidas na predisposição
ao transtorno autista. Isso inclui esclerose tuberosa, síndrome do X frágil, rubéola materna, hipotireoidismo congênito,
fenilcetonúria, síndrome de Down, neurofibromatose e síndrome de Angelman. Usarno et al. (2008) declaram: “Na maioria
dos casos (provavelmente mais que 90%) não existe uma causa prontamente identificável para o autismo” (p. 879).
■ Fatores genéticos
As pesquisas revelam forte evidência de que fatores genéticos desempenham um papel significativo na etiologia do autismo
(Ursano et al., 2008). Estudos demonstram que pais que têm uma criança autista estão sob maior risco de ter mais de um filho
com o mesmo problema. Outras pesquisas com gêmeos monozigóticos e dizigóticos também fornecem evidência de
envolvimento genético. Estudos sobre como os fatores genéticos influenciam o desenvolvimento de transtornos autísticos são
permanentes. Vários estudos relacionados implicam áreas de diversos cromossomos ao desenvolvimento desse distúrbio,
principalmente nos cromossomos 2, 7, 15, 16 e 17 (Brkanac, Raskind e King, 2008; NIMH, 2010; Ursano et al., 2008). Os
resultados de uma pesquisa feita pelo Autism Genome Project Consortium patrocinada pelo National Institutes of Health dos
EUA implicam uma região no cromossomo 11 e mutações em um gene do desenvolvimento cerebral chamado neurexina 1
(Autism Genome Project Consortium, 2007). Os pesquisadores enfatizam que esses achados sugerem fortemente a
necessidade de mais estudos nessa área.
■ Influência perinatal
Em um estudo feito por pesquisadores do Kaiser Permanente em Oakland, na Califórnia, EUA, descobriu-se que mulheres que
sofrem de asma e/ou alergias durante o período de gravidez apresentam maior risco de ter uma criança afetada por um
transtorno do espectro autístico (Croen, Grether, Yoskida, Odoulie Van Dewater, 2005). Mulheres com asma e alergia
ocorridas durante o segundo trimestre de gravidez apresentam risco duas vezes maior de ter uma criança afetada pelo autismo.
Os pesquisadores acreditam que isso se deve à resposta imunológica materna durante a gravidez, ou porque a asma e a alergia
podem compartilhar fatores de risco ambientais com o transtorno do espectro autístico.
 Aplicação do processo de enfermagem no autismo
■ Avaliação de dados de background (sintomatologia)
A sintomatologia aqui descrita é comum entre crianças com autismo. Essa informação, juntamente com o conhecimento sobre
fatores predisponentes associados ao transtorno, é importante na criação de um plano de cuidados acurado para o cliente.
Comprometimento na interação social
Crianças com autismo não desenvolvem relacionamento interpessoal. Elas não respondem ou não demonstram interesse nas
pessoas. Enquanto lactentes, podem manifestar aversão a contato físico e afeto. Nas crianças em idade pré-escolar, a ligação a
um adulto significativo pode ser ausente ou se manifestar por meio de comportamentos de união exagerados. Na infância, não
conseguem desenvolver jogos cooperativos, jogos de imaginação e amizades. Aquelas crianças com comprometimento
mínimo podem, eventualmente, progredir até o ponto de reconhecer outras crianças como parte do seu ambiente, mesmo que
de maneira passiva.
Comprometimento na comunicação e na atividade imaginativa
Tanto as habilidades verbais quanto não verbais são afetadas. A linguagem pode estar totalmente ausente ou ser caracterizada
por estruturas imaturas ou articulação de sons idiossincráticos, cujo significado é compreendido apenas por aqueles que estão
familiarizados com as experiências anteriores da criança. A comunicação não verbal, como expressão facial ou gestos,
frequentemente está ausente ou é socialmente inadequada. O padrão de jogos de imaginação, em geral, é restrito e
estereotipado.
Restrição de atividades e interesses
Mesmo alterações mínimas no ambiente são frequentemente enfrentadas com resistência e, algumas vezes, com respostas
histéricas. É comum uma ligação exagerada ou fascinação extrema por objetos que se movem ou giram (p. ex., ventilador). A
rotina pode se tornar uma obsessão e a menor alteração nesta rotina resulta em profundo estresse. São característicos os
movimentos estereotipados do corpo (bater palmas, rolar no chão, balançar o corpo) e verbalizações (repetição de palavras ou
frases). As anormalidades na dieta podem incluir comer apenas alguns alimentos específicos ou ingerir uma quantidade
exagerada de fluidos. Comportamentos autolesivos podem estar evidentes, como bater com a cabeça, morder as mãos ou os
braços.
Os critérios de diagnóstico DSM-IV-TR (APA, 2000) para transtorno do espectro autístico são apresentados no Boxe 23.2.
Boxe 23.2 Critérios de diagnóstico para o transtorno do espectro autístico
A. Um total de seis (ou mais) características listadas em (1), (2) e (3), com pelo menos uma de cada em (2) e (3):
1. comprometimento qualitativo na interação social manifestado por pelos menos duas das características a seguir:
(a) comprometimento marcante no uso de diversos comportamentos não verbais, como olhar fixo olho no olho, expressões
faciais, postura corporal e gestos que regulam a interação social;
(b) problemas para desenvolver relacionamentos apropriados ao estágio de desenvolvimento com seus pares;
(c) falta de reciprocidade emocional ou social;
2. comprometimento qualitativo na comunicação manifestado por pelo menos uma das características a seguir:
(a) atraso ou ausência total de desenvolvimento de linguagem falada (não acompanhado por tentativas de compensação por meio
de modalidades alternativas de comunicação como gestos e mímica);
(b) nos indivíduos com fala adequada, comprometimento marcante na capacidade de iniciar ou sustentar conversação com
outros;
(c) uso de linguagem estereotipada e repetitiva ou linguagem idiossincrática;
(d) falta de espontaneidade para brincadeiras de fingir ou de imitar comportamentos sociais apropriados ao estágio de
desenvolvimento;
3. padrões restritos, repetitivos e estereotipados de comportamento, interesses e atividades manifestados por pelo menos uma das
características a seguir:
(a) abrangendo preocupações com um ou mais padrões de interesse restritos e estereotipados, o que é anormal tanto na
intensidade quanto no foco;
(b) adesão aparentemente inflexível a rituais e rotinas específicos e não funcionais;
(c) maneirismos motores estereotipados e repetitivos (p. ex., balançar ou torcer a mão ou os dedos; movimentos complexos
envolvendo o corpo inteiro);
(d) preocupação persistente com partes de objetos.
B. Atraso ou funcionamento anormal em pelo menos uma das áreas a seguir manifestado antes dos 3 anos de idade:
(1) interação social, (2) linguagem empregada na comunicação social ou (3) jogos de imaginação ou simbólicos.
Com permissão da American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th
ed.) Text revision. Washington, DC: American Psychiatric Publishing.
■ Diagnóstico/identificação dos objetivos
Com base nos dados coletados durante a avaliação ou histórico de enfermagem, possíveis diagnósticos de enfermagem para
um cliente com transtorno do espectro autístico incluem:
■ risco de automutilação relacionado com a alterações neurológicas;
■ interação social prejudicada relacionada com a incapacidade de confiar; alterações neurológicas;
■ comunicação verbal prejudicada relacionada com o retraimento para dentro de si mesmo; estimulação sensorial inadequada;
alterações neurológicas;
■ distúrbio da identidade pessoal relacionado com estimulação sensorial inadequada; alterações neurológicas.
Critérios de resultados
Os resultados esperados incluem metas de curto e longo prazos. O período para o alcance das metas deve ser determinado
individualmente. Os critérios a seguir podem ser utilizados para avaliar os resultados dos cuidados de enfermagem a um
cliente com transtorno do espectro autístico.
O cliente
■ Não exibe sinais de autolesão.
■ Interage de maneira apropriada com pelo menos um membro da equipe.
■ Demonstra confiar em pelo menos um membro da equipe.
■ Consegue se comunicar de modo a ser compreendido por pelo menos um membro da equipe.
■ Demonstra um comportamento que indica que iniciou o processo de individualização/separação.
■ Planejamento/implementação
A Tabela 23.3 apresenta um plano de cuidados para crianças com transtorno autístico, incluindo diagnósticos de enfermagem
selecionados, critérios de resultados e intervenções de enfermagem adequadas, juntamente com suas justificativas.
Tabela 23.3 Plano de cuidados para crianças com transtorno do espectro autístico
Diagnóstico de enfermagem: Risco de automutilação
Relacionado com: alterações neurológicas
Critérios de resultados Intervenções de enfermagem Justificativa
Meta a longo prazo
• O cliente demonstrará
comportamentos alternativos (p. ex.,
iniciando uma interação entre ele e a
enfermeira) em resposta à ansiedade
dentro de um tempo específico. (O
intervalo necessário para alcançar
essa meta dependerá da gravidade e
cronicidade do transtorno.)
1. Trabalhe com a criança individualmente
2. Tente determinar se o comportamento de
automutilação ocorre em resposta a um
aumento da ansiedade, e, sendo assim, a
que está atribuída essa ansiedade
3. Tente introduzir atividades de distração ou
substituição e ofereça sua presença à
criança à medida que o nível de ansiedade
começa a aumentar
1. A interação individual facilita a confiança
2. Comportamentos de mutilação podem ser
revertidos se a causa puder ser determinada
e aliviada
3. Atividades de distração e substituição
podem oferecer a sensação de segurança
necessária e reverter comportamentos de
automutilação
Critério de resultado Intervenções de enfermagem Justificativa
Meta a longo prazo
• O cliente não causará automutilação
4. Proteja a criança durante os eventos de
automutilação. Equipamentos como
capacete, luvasacolchoadas ou protetores
para os braços podem fornecer proteção
quando existe risco de automutilação
4. A segurança do cliente é prioridade de
enfermagem
Diagnóstico de enfermagem: Interação social prejudicada
Relacionado com: incapacidade de confiar; alterações neurológicas
Critério de resultado Intervenções de enfermagem Justificativa
Meta a curto prazo
• O cliente demonstrará confiança em
um dos cuidadores (evidenciada por
expressões faciais e contato visual)
dentro de um determinado tempo
(dependendo da gravidade e
cronicidade da desordem)Meta a
longo prazoO cliente tomará a
iniciativa para interações sociais
(física, verbal, não verbal) com o
cuidador até a data da alta do
tratamento
1. Determine um número limitado de
cuidadores para a criança. Certifique-se de
que eles ofereçam carinho, aceitação e
disponibilidade
2. Forneça à criança objetos que lhe sejam
familiares, como seu cobertor ou brinquedo
favorito. Forneça suporte às tentativas da
criança de estabelecer contato com os
outros
3. Ofereça reforço positivo para contato
visual por intermédio de alguma coisa de
que a criança goste (p. ex., comida, objeto
familiar). Gradualmente substitua por
reforço social (p. ex., toque, sorriso, abraço)
1. Carinho, aceitação e disponibilidade,
juntamente com consistência no
atendimento, aprimoram o estabelecimento
e manutenção de uma relação de confiança
2. Objetos familiares e a presença de alguém
em quem a criança confia fornecem
segurança durante períodos estressantes
3. Ser capaz de estabelecer contato visual é
essencial para que a criança desenvolva
relacionamentos interpessoais satisfatórios
Diagnóstico de enfermagem:
Comunicação verbal
prejudicada
Relacionado com: retraimento
para dentro de si mesmo;
estimulação sensorial inadequada;
alterações neurológicas
Critério de resultado Intervenções de enfermagem Justificativa
Meta a curto prazo
• O cliente demonstrará confiança em
um dos cuidadores (evidenciada por
expressões faciais e contato visual)
dentro de um determinado tempo
(dependendo da gravidade e
cronicidade da desordem)
Meta a longo prazo
• O cliente estabelecerá meios para
comunicar seus desejos e
necessidades aos outros
1. Mantenha a consistência em relação aos
cuidadores
2. Antecipe e preencha as necessidades da
criança até que a comunicação possa ser
estabelecida
3. Busque esclarecimento e validação
4. Ofereça reforço positivo quando for
utilizado contato visual para conduzir
expressões não verbais
1. A consistência facilita a confiança e
aprimora a capacidade do cuidador de
compreender as tentativas de comunicação
da criança
2. A antecipação das necessidades ajuda a
minimizar a frustração enquanto a criança
aprende as habilidades de comunicação
3. A validação garante que a mensagem
pretendida foi corretamente passada
4. Reforço positivo aumenta a autoestima e
incentiva a repetição
Diagnóstico de enfermagem:
Distúrbio da identidade pessoal
Relacionado com: estimulação
sensorial inadequada; alterações
neurológicas
Critério de resultado Intervenções de enfermagem Justificativa
Meta a curto prazo
• O cliente nomeará as partes do
corpo individualmente e separadas
do corpo dos outros
Meta a curto prazo
• O cliente desenvolverá um ego
individualizado (evidenciado pela
capacidade de reconhecer-se física e
emocionalmente separado dos
outros) até a data da alta do
tratamento
1. Ajude a criança a reconhecer partes
separadas do corpo durante as atividades de
autocuidado, como vestir-se ou alimentar-se
2. Ajude a criança a aprender o nome de cada
parte do seu próprio corpo. O ensino pode
ser facilitado com o uso de espelhos,
desenhos e fotografias. Incentive a criança a
tocar e ser tocada por outros
apropriadamente
1. O reconhecimento de partes do corpo
durante o processo de se vestir e se
alimentar aumenta a consciência da criança
como um self separado de outros
2. Todas essas atividades podem ajudar a
aumentar a consciência da criança como um
self separado de outros
■ Avaliação final
A avaliação final ou evolução dos cuidados de uma criança com autismo reflete se as intervenções de enfermagem foram
bem-sucedidas no alcance das metas estabelecidas. O processo de enfermagem exige uma reavaliação do plano de cuidados.
Questões para reunião de dados de reavaliação podem incluir as seguintes:
■ A criança conseguiu estabelecer uma relação de confiança com pelo menos um de seus cuidadores?
■ As ações de enfermagem direcionadas à prevenção de comportamento de automutilação foram bem-sucedidas para proteger
o cliente de lesões causadas por ele mesmo?
■ A criança fez tentativas de interaçãocom outras pessoas? Recebeu reforço positivo em cada uma das tentativas?
■ O contato visual progrediu?
■ A criança conseguiu estabelecer um meio de comunicar seus desejos e necessidades aos outros? A criança preenche todas as
necessidades de autocuidado?
■ A criança demonstra consciência de si mesma como um ser separado dos outros? Ela consegue nomear partes do próprio
corpo e do corpo dos cuidadores?
■ A criança aceita ser tocada por outras pessoas? Ela toca os outros de maneira apropriada e por vontade própria?
 Intervenção psicofarmacológica no transtorno do espectro autístico
A Food and Drug Administration (FDA) aprovou dois medicamentos para o tratamento da irritabilidade associada ao autismo:
risperidona (para crianças e adolescentes entre 5 e 16 anos de idade) e aripiprazol (para crianças e adolescentes entre 6 e 17
anos de idade). Os sintomas comportamentais para os quais esses medicamentos são destinados incluem:
■ agressividade;
■ automutilação deliberada;
■ explosões de raiva;
■ alteração súbita de humor.
As dosagens de risperidona para o tratamento do autismo são baseadas no peso da criança e na resposta clínica. Em
pesquisas clínicas, crianças com peso entre 15 e 45 kg receberam doses de 2,5 mg/dia, e aquelas com peso superior a 45 kg,
3,5 mg/dia. Os efeitos colaterais mais comuns foram sonolência, aumento do apetite de leve a moderado, congestão nasal,
fadiga, constipação intestinal, fala enrolada, tontura e ganho de peso. Embora tenham sido descritos relatos de “movimentos
anormais”, não foi relatado caso de discinesia tardia nos estudos clínicos (Research Unitis on Pediatrics Psychopharmacology
Autism Network, 2002, 2005). Quando se administra risperidona, deve haver cautela relacionada com possíveis efeitos
colaterais menos comuns, porém mais graves, como síndrome maligna neuroléptica, discinesia tardia, hiperglicemia e
diabetes.
Em estudos clínicos com aripiprazol os efeitos colaterais mais comumente relatados incluem sedação, fadiga, ganho de
peso, vômitos, sonolência e tremores. As razões mais comuns para descontinuar o tratamento com aripiprazol foram sedação,
fala enrolada, tremores, vômitos e efeito extrapiramidal.
A dose para tratamento da irritabilidade em casos de autismo é iniciada com 2 mg/dia. A dosagem pode ser aumentada até
5 mg/dia em intervalos nunca inferiores a 1 semana, até a dose máxima de 15 mg/dia. A eficácia da manutenção da terapia
com aripiprazol ainda não foi estimada e os clientes devem ser periodicamente avaliados para determinar a necessidade de
continuação do tratamento.
Conceito fundamental
Hiperatividade
Atividade psicomotora excessiva, que pode ser ou não proposital, acompanhada de movimentos físicos e expressões verbais que
em geral são mais aceleradas do que as normais. Desatenção e distração são comportamentos comuns em pessoas hiperativas.
Transtorno do déficit de atenção e hiperatividade
 Achados clínicos, epidemiologia e curso do transtorno
A característica essencial do TDAH é um padrão persistente de desatenção e/ou hiperatividade impulsividade que é mais
frequente e grave do que tradicionalmente observado em indivíduos em estágio de desenvolvimento comparável (APA, 2000).
Essas crianças se distraem com extrema facilidade e não são capazes de conter os estímulos. A atividade motora é excessiva e
os movimentos são aleatórios e impulsivos. A manifestação do transtorno é de difícil diagnóstico em crianças commenos de 4
anos de idade porque seu comportamento característico apresenta variáveis muito maiores do que em crianças mais velhas.
Frequentemente o transtorno não é identificado até que a criança entre para a escola. É mais comum em meninos do que em
meninas em uma razão de 2:1 até 4:1 e pode se manifestar entre 7% e 10% das crianças em idade escolar (Ferguson-Noyes e
Wilkinson, 2008). Entre 60% e 70% dos casos o TDAH persiste até a fase de adulto jovem e em cerca de 25% o indivíduo
preencherá os critérios para adultos com distúrbio de personalidade antissocial (Black e Andreasen, 2011).
O DSM-IV-TR categoriza o transtorno nos seguintes subtipos:
■ transtorno do déficit de atenção e hiperatividade, do tipo combinado: esse subtipo é empregado se pelo menos seis
sintomas de desatenção e seis de hiper-ratividade-impulsividade persistirem por um período mínimo de 6 meses. A maioria
das crianças com o transtorno tem o tipo combinado. Não se sabe se o mesmo acontece em adultos portadores;
■ transtorno do déficit de atenção e hiperatividade, com predominância de desatenção: esse subtipo é empregado se pelo
menos seis sintomas de desatenção (porém menos de seis sintomas de hiperatividade-impulsividade) persistirem por um
período mínimo de 6 meses;
■ transtorno do déficit de atenção e hiperatividade, com predominância de hiperatividade-impulsividade: esse subtipo
é empregado se pelo menos seis sintomas de hiperatividade-impulsividade (porém menos de seis sintomas de desatenção)
persistirem por um período mínimo de 6 meses. Em muitos casos, a desatenção ainda pode ser uma característica clínica
significativa.
Conceito fundamental
Impulsividade
É a característica de agir sem refletir e sem pensar nas consequências do comportamento. Uma abrupta inclinação a agir (e
incapacidade de resistir) em determinadas urgências comportamentais.
 Fatores predisponentes
■ Influências biológicas
Fatores genéticos
Diversos estudos têm revelado evidências que dão suporte a influências genéticas sobre a etiologia do TDAH. Os resultados
das pesquisas indicam que um grande número de pais de crianças hiperativas mostrou sinais de hiperatividade durante a
infância; que crianças hiperativas apresentam maior possibilidade do que crianças normais de ter irmãos que também são
hiperativos e que quando um gêmeo de um par idêntico é portador do transtorno, o outro provavelmente também o é (Kollins,
2008). Estudos sobre adoção revelam que os pais biológicos de crianças com TDAH apresentam maior número de
psicopatologias do que os pais adotivos.
Figura 23.1 Neurobiologia do TDAH.
Neurotransmissores
Os principais neurotransmissores envolvidos na fisiopatologia do TDAH são dopamina, norepinefrina e, possivelmente,
serotonina. Parece haver depleção de dopamina e norepinefrina nos casos de TDAH. O estudo do papel desempenhado pela
serotonina não é tão abrangente, porém evidências recentes sugerem que também seu s níveis estão reduzidos em crianças com
TDAH.
Funções dos neurotransmissores
• Acredita-se que a norepinefrina desempenha um papel na capacidade de realização de funções executivas, como análise e
raciocínio, e na prontidão cognitiva essencial para o processamento do estímulo e sustentação da atenção e do pensamento
(Hunt, 2006)
• Acredita-se que a dopamina desempenha um papel na filtragem sensorial, memória, concentração, controle de emoções,
atividade de locomoção e raciocínio
• Déficits de norepinefrina e dopamina têm sido implicados na desatenção, impulsividade e hiperatividade associadas ao TDAH
• Acredita-se que a serotonina desempenha um papel no TDAH, embora seja possivelmente menos importante que o da
norepinefrina e da dopamina. Tem sido sugerido que alterações nos níveis de serotonina podem estar relacionadas com a
desinibição e a impulsividade observadas em crianças com TDAH. Acredita-se que a serotonina tem um papel em transtornos
do humor, principalmente na depressão, que é uma comorbidade comum associada ao TDAH.
Áreas cerebrais afetadas
• Córtex pré-frontal: associado a manutenção da atenção, organização e função executiva. Serve também para modular a
inibição, sendo a serotonina o neurotransmissor inibidor central predominante para esta função
• Gânglio basal (principalmente o núcleo caudado e o globo pálido): envolvido na regulação de movimentos de alta precisão,
em associação com seus circuitos conectados ao córtex pré-frontal, pode ser também importante na cognição. Interrupção
nesses circuitos pode resultar em desatenção ou impulsividade
• Hipocampo: desempenha um importante papel no aprendizado e na memória
• Sistema límbico (composto por amígdala, hipocampo, corpo mamilar, hipotálamo, tálamo, fórnix, giro cingulado e septo
pelúcido): regula as emoções. Uma deficiência de neurotransmissor nessa região pode resultar em nervosismo, desatenção ou
volatilidade emocional
• Sistema ativador reticular (composto pela formação reticular [localizada no tronco cerebral] e suas conexões): é o principal
sistema de transmissão entre as diversas vias que entram e saem do cérebro. Acredita-se ser o centro da excitação e motivação
e é fundamental na manutenção do estado de consciência.
• Medicamentos para TDAH ESTiMuLANTES DO SiSTEMA NERvOSO CENTRAL (SNC)
• Anfetaminas (dextroanfetamina, lisdexanfetamina, metanfetamina e mistas): causam a liberação de norepinefrina dos
neurônios noradrenérgicos centrais. Em altas doses, pode liberar dopamina no sistema mesolímbico
• Metilfenidato e dexmetilfenidato: bloqueiam a recaptação de norepinefrina e dopamina pelo neurônio pré-sináptico e
aumentam a liberação dessas monoaminas no espaço extraneuronal.
• Os efeitos colaterais do uso de estimulantes do SNC incluem nervosismo, insônia, dor de cabeça, palpitação, perda de peso,
supressão do crescimento em crianças (com o uso prolongado), elevação da pressão arterial, dor abdominal, ansiedade,
desenvolvimento de tolerância e de dependência física e psicológica.
OUTROS
• Atomoxatina: inibe seletivamente a recaptação de norepinefrina pelo bloqueio do transportador pré-sináptico.
• Os efeitos colaterais incluem dor de cabeça, dor abdominal, náuseas e vômitos, anorexia, tosse, boca seca, constipação
intestinal, elevação da frequência cardíaca e da pressão arterial, além de fadiga
• Bupropiona: inibe a recaptação de norepinefrina e dopamina pelos neurônios pré-sinápticos.
• Os efeitos colaterais incluem dor de cabeça, tontura, insônia ou sedação, taquicardia, elevação da pressão arterial, boca seca,
náuseas e vômitos, perda ou ganho de peso e convulsões (dose-dependentes)
• Alfa-agonistas (clonidina, guanfacina): estimulam os receptores alfa-adrenérgicos do cérebro, resultando na redução do fluxo
simpático do SNC. Os efeitos colaterais incluem palpitação, bradicardia, constipação intestinal, boca seca e sedação.
Uma pesquisa recente sobre a evidência genética do TDAH encontrou um número de reprodução de variantes em uma
região específica do cromossomo 16
(Williams et al., 2010). Os pesquisadores também encontraram uma quantidade de reproduções variantes sobrepostas a
regiões cromossômicas previamente vinculadas a desordens do espectro autista e à esquizofrenia.
Teoria bioquímica
Embora se acredite que determinados neurotransmissores – principalmente dopamina, norepinefrina e, possivelmente,
serotonina – estejam envolvidos na produção de sintomas associados ao TDAH, seu envolvimento ainda está senso
investigado. Níveis anormais desses neurotransmissores podem estar associados a sintomas como desatenção, hiperatividade,
impulsividade, alterações de humor e agressividade frequentemente observados em indivíduos portadores do transtorno
(Faraone, 2006; Hunt, 2006) (Figura 23.1).
Influências anatômicas
Estudos recentes têm implicado alterações em áreas específicas do cérebro em indivíduos com TDAH. Estão incluídos os
lobos pré-frontais, gânglio basal, núcleo caudado, globo pálido e cerebelo (Ursano et al., 2008).
Fatores pré-natal, perinatal e pós-natal
Estudos têm associado mães que fumam durante a gravidez e comportamentohipercinético-impulsivo em sua prole (Linnet et
al., 2005; Rizwan, Manning e Brabin, 2007). A exposição intrauterina a substâncias tóxicas, incluindo o álcool, pode produzir
efeitos sobre o comportamento. A síndrome do álcool fetal inclui hiperatividade, impulsividade e desatenção, bem como
anomalias físicas (Capítulo 25).
As influências perinatais que podem contribuir para o TDAH são prematuridade ou baixo peso no nascimento, sinais de
desconforto fetal, trabalho de parto precipitado ou prolongado, asfixia perinatal e escore Apgar baixo (Bhat, Grizenko, Ben-
Amor e Joober, 2005). Os fatores pós-natais que têm sido implicados incluem paralisia cerebral, convulsões e outras
anormalidades do SNC resultantes de traumatismo, infecções ou outras desordens neurológicas (Ben-Amor et al., 2005;
Popper, Gammon, West e Bailey, 2003).
■ Influências ambientais
Chumbo ambiental
As pesquisas continuam a fornecer evidências dos efeitos adversos de níveis elevados de chumbo no organismo sobre o
desenvolvimento cognitivo e comportamental de crianças. O governo colocou restrições mais fortes sobre a substância nos
últimos anos, tornando a exposição a níveis tóxicos menos prevalente do que anteriormente. Popper et al. (2003) declaram:
Tanto a exposição pré-natal quanto pós-natal a níveis tóxicos de chumbo podem preceder TDAH e outros déficits
cognitivos. A exposição transitória ao chumbo durante a infância produz anormalidades neurocognitivas e
neurocomportamentais que podem persistir por 10 anos ou mais. Embora sua toxicidade física se eleve de maneira
dependente da dose, parece não haver um nível mínimo abaixo do qual o chumbo deixa de apresentar efeitos tóxicos
sobre o desenvolvimento cognitivo. (p. 840)
Fatores da dieta
A possível ligação entre corantes e aditivos alimentares, como aromatizantes artificiais e conservantes, foi introduzida no
meio da década de 1970. Pesquisas sobre o efeito dos alimentos e dos aditivos no surgimento de alergias permanecem
controversas, em grande parte devido à inconsistência de resultados. Tem sido relatada por pais e professores uma incrível
melhora no comportamento quando crianças hiperativas são colocadas em uma dieta livre de corantes e aditivos.
Pesquisadores da Grã-Bretanha relataram recentemente em um estudo que revelou comportamento hiperativo significativo em
crianças de 3, 8 e 9 anos de idade que consumiram sucos com aditivos em comparação com aquelas que receberam placebo
(McCann et al., 2007). São necessárias maiores pesquisas nessa área.
Outro fator dietético que tem recebido muita atenção por sua possível associação ao TDAH é o açúcar. Diversos estudos
foram conduzidos na tentativa de determinar o efeito do açúcar sobre o comportamento hiperativo, e os resultados sugerem
fortemente que o açúcar não influencia a ocorrência de hiperatividade.
■ Influência psicossocial
Ambientes desorganizados ou caóticos ou desequilíbrio familiar podem contribuir para o TDAH em alguns indivíduos. Um
alto grau de estresse psicossocial, distúrbio mental materno, criminalidade paterna, baixo status socioeconômico, viver na
pobreza, crescer em uma instituição e instabilidade em lares adotivos têm demonstrado elevar o risco de TDAH em indivíduos
com predisposição (Dopheide e Pliszka, 2009; Voeller, 2004).
 Aplicação do processo de enfermagem no TDAH
■ Avaliação de dados de background (sintomatologia)
Uma grande quantidade dos problemas de crianças hiperativas está relacionada com a dificuldade em realizar tarefas
apropriadas a sua faixa etária. Crianças hiperativas se distraem com muita facilidade e possuem enorme déficit de atenção.
Elas, com frequência, mudam de uma atividade incompleta para outra. Também são comuns a impulsividade ou o déficit no
controle inibitório.
Crianças hiperativas têm dificuldade de estabelecer relações interpessoais satisfatórias. Elas demonstram comportamentos
que inibem a interação social em padrões aceitáveis; tumultuam e atrapalham as tarefas do grupo; têm dificuldade em cumprir
as normas sociais e algumas são muito agressivas ou apresentam comportamento de oposição, enquanto outras exibem
comportamentos mais regressivos e imaturos. São comuns baixa tolerância à frustração e explosões de temperamento.
Crianças com TDAH possuem energia sem limite, exibindo níveis excessivos de atividade, agitação e inquietação. Elas
têm sido descritas como “máquinas de moto perpétuo”, continuamente correndo, pulando, balançando-se ou contorcendo-se.
Elas passam por um número muito acima da média de acidentes, de pequenos infortúnios até incidentes mais sérios, que
podem levar a lesão física ou destruição de patrimônio. Os critérios de diagnóstico do DSM-IV-TR para TDAH são
apresentados no Boxe 23.3.
Comorbidade
A prevalência de comorbidade entre distúrbios psiquiátricos e TDAH pode chegar a 84% (Ferguson-Noyes e Wilkinson,
2008). As comumente identificadas incluem transtorno desafiador de oposição, transtorno de conduta, ansiedade, depressão,
distúrbio bipolar e uso abusivo de substâncias. É extremamente importante identificar e tratar qualquer condição psiquiátrica
de comorbidade em uma criança com TDAH. Em algumas instâncias, como ansiedade e depressão, a comorbidade deve ser
tratada juntamente com os sintomas de TDAH. Jenson (2005) sugere que a depressão como comorbidade de TDAH pode
responder ao tratamento com bupropiona ou atomoxatina como agente único e que indivíduos com comorbidade de ansiedade
e TDAH podem ser beneficiados com o tratamento com atomoxatina (Dopheide e Pliszka, 2009).
Boxe 23.3 Critérios diagnósticos para transtorno do déficit de atenção e hiperatividade
A. (1) ou (2):
1. Seis ou mais dos sintomas de desatenção a seguir, que persistam por pelo menos 6 meses em um grau mal-adaptado e
inconsistente com o estágio de desenvolvimento:
Desatenção
(a) Frequentemente falha em se concentrar em detalhes ou comete erros por descuido nos trabalhos escolares, trabalho, ou outras
atividades
(b) Frequentemente tem dificuldade de manter a concentração em tarefas ou atividades de lazer
(c) Frequentemente parece não perceber que alguém está falando diretamente com ele
(d) Frequentemente não segue as instruções e não consegue terminar seus trabalhos escolares, tarefas ou deveres no local de trabalho
(não porque apresente comportamento oposicional ou porque não entendeu as instruções)
(e) Frequentemente tem dificuldade para se organizar e realizar tarefas e atividades
(f) Frequentemente evita, não gosta ou se mostra relutante para se envolver em tarefas que requerem esforço mental (como trabalhos
escolares ou dever de casa)
(g) Frequentemente perde coisas necessárias para a realização de tarefas ou atividades (p. ex., brinquedos, reunião com os colegas de
escola, lápis, livros ou ferramentas)
(h) Frequentemente se distrai com facilidade com estímulos externos
(i) Frequentemente se esquece de atividades cotidianas
2. Seis ou mais dos sintomas de hiperatividade-impulsividade a seguir, que persistam por pelo menos 6 meses em um grau mal
adaptado e inconsistente com o estágio de desenvolvimento:
Hiperatividade
(a) Frequentemente se mostra irrequieto, mexendo mãos e pés ou se contorcendo na cadeira
(b) Frequentemente sai da carteira da escola ou não fica sentado em outras situações nas quais se esperava que ficasse
(c) Frequentemente fica correndo ou subindo nas coisas em situações nas quais não é apropriado (em adolescentes ou adultos pode
ficar limitado a uma sensação subjetiva de impaciência)
(d) Frequentemente tem dificuldade de se envolver em brincadeiras ou atividades de lazer mais calmas.
(e) Frequentemente age como se fosse “movido a pilha”
(f) Frequentemente fala em excesso
Impulsividade
(g) Frequentemente solta a resposta de uma pergunta que ainda nem terminou de ser feita
(h) Frequentemente tem dificuldade de esperar pela sua vez
(i) Frequentemente interrompe ou atrapalha os outros (p. ex., se intromete nas conversas e nos jogos)
B. Alguns dos sintomas hiperativo-impulsivos ou de desatenção que causam algum tipo de comprometimento se apresentaramantes
dos 7 anos de idade
C. Algum tipo de comprometimento se apresenta em duas ou mais áreas de atividade (p. ex., no trabalho, na escola ou em casa)
D. Há evidências perceptíveis de comprometimento significativo de funções sociais, acadêmicas ou ocupacionais
E. Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante o curso de um distúrbio de desenvolvimento generalizado, esquizofrenia ou outras
desordens psicóticas e não são completamente explicadas por qualquer outro problema mental (p. ex., transtorno de humor,
ansiedade, dissociativo ou de personalidade)
Subtipos
1. Transtorno de hiperatividade/déficit de atenção, tipo combinado: se os critérios A1 e A2 foram preenchidos nos últimos 6
meses.
2. Transtorno de hiperatividade/déficit de atenção, apresentando predominantemente sinais de desatenção: se o critério A1 foi
preenchido, mas não ocorreu o critério A2 nos últimos 6 meses
3. Transtorno de hiperatividade/déficit de atenção, apresentando predominantemente sinais de hiperatividadeimpulsividade:
se o critério A2 foi preenchido, mas não ocorreu o critério A1 nos últimos 6 meses
Com permissão da American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th
ed.) Text revision. Washington, DC: American Psychiatric Publishing.
Outros distúrbios podem requerer tratamento separado. Wilens e Upadhyaya (2007) declaram: “Em pacientes que fazem
uso abusivo de substâncias em conjunto com TDAH a prioridade é estabilizar a adição a substâncias antes de tratar o TDAH.”
Como agentes estimulantes podem exacerbar a mania, tem sido sugerido que a medicação para TDAH seja iniciada somente
depois que os sintomas de bipolaridade tenham sido controlados com o uso de estabilizadores de humor (Dopheide e Pliszka,
2009). Os tipos de condições clínicas encontrados com mais frequência, juntamente com TDAH e sua taxa de comorbidade,
são apresentados na Tabela 23.4.
Tabela 23.4 Tipo e frequência de comorbidade com TDAH
Comorbidade Taxas
Transtorno desafiador de oposição Superior a 50%
Transtorno de conduta Cerca de 33%
Distúrbios de aprendizagem 20% a 30%
Ansiedade 25% a 35%
Depressão Cerca de 26%
Distúrbio bipolar 11% a 20%
Uso abusivo de substâncias 13% a 26%
Fontes: Dopheide and Pliszka (2009); Ferguson-Noyes e Wilkinson (2008); Jenson (2005); e Robb (2006).
■ Diagnóstico/identificação dos objetivos
Com base nos dados coletados durante a avaliação ou histórico de enfermagem, os possíveis diagnósticos de enfermagem para
uma criança com TDAH incluem:
■ risco de lesão relacionado com o comportamento impulsivo e propenso a acidente e incapacidade de perceber autolesão;
■ interação social prejudicada relacionada com comportamento intrusivo ou imaturo;
■ baixa autoestima relacionada com sistema familiar disfuncional e feedback negativo;
■ recusa em cumprir tarefas relacionada com baixos níveis de tolerância à frustração e déficit de atenção.
Critérios de resultados
Os resultados esperados incluem metas a curto e longo prazos. O período para o alcance das metas deve ser determinado
individualmente. Os critérios a seguir podem ser utilizados para avaliar os resultados dos cuidados de enfermagem a um
cliente com TDAH.
O cliente
■ Não exibe sinais de lesão física.
■ Interage de maneira apropriada com os outros.
■ Verbaliza aspectos positivos sobre si mesmo.
■ Demonstra menos comportamentos exigentes.
■ Coopera com a equipe na tentativa de completar as tarefas designadas.
■ Planejamento/implementação
A Tabela 23.5 fornece um plano de cuidados para crianças com TDAH, incluindo diagnósticos de enfermagem mais comuns
ao transtorno, critérios de resultados e intervenções de enfermagem adequadas, juntamente com suas justificativas.
O mapa conceitual do plano de cuidados é uma abordagem inovadora para o planejamento e a organização dos cuidados
de enfermagem (ver Capítulo 9). É uma estratégia de ensino e aprendizado em forma de diagrama que possibilita a
visualização das inter-relações entre diagnóstico médico, diagnóstico de enfermagem, dados de avaliação e tratamento. A
Figura 23.2 apresenta um exemplo de um mapa conceitual do plano de cuidados para um cliente com TDAH.
Tabela 23.5 Plano de cuidado para crianças com transtorno de déficit de atenção e hiperatividade
Diagnóstico de enfermagem: Risco de lesão
Relacionado com: comportamento impulsivo e propenso a acidentes e incapacidade de perceber a autolesão
Critério de resultado Intervenções de enfermagem Justificativa
Meta a curto e longo prazos
• O cliente se manterá livre de lesões
1. Crie um ambiente seguro para o cliente.
Certifique-se de que sejam removidos todos
os objetos da área de deambulação com os
quais ele possa sofrer lesão acidental devido
ao seu comportamento hiperativo
2. Identifique comportamentos deliberados
que coloquem a criança sob risco de lesão.
Imponha consequências para a repetição
desse tipo de comportamento
3. Se houver risco associado a atividades
terapêuticas específicas, providencie
supervisão e assistência adequadas ou limite
a participação do cliente, se não for possível
supervisão apropriada
1. Objetos adequados para situações
cotidianas normais podem ser perigosos
para crianças com atividades motoras fora
de controle
2. O comportamento pode ser modificado por
intermédio de reforço aversivo
3. A segurança do cliente deve ser uma
prioridade de enfermagem
Diagnóstico de enfermagem: Interação social prejudicada
Relacionado com: comportamento intrusivo e imaturo
Critério de resultado Intervenções de enfermagem Justificativa
Meta a longo prazo
• O cliente será capaz de interagir
individualmente com a enfermeira
de modo aceitável e apropriado a
sua idade em 1 semana
Meta a curto prazo
• O cliente observará limites
estabelecidos para comportamentos
intrusivos e será capaz de interagir
apropriadamente com os outros
1. Estabeleça uma relação de confiança com a
criança. Demonstre sua aceitação à parte do
comportamento inaceitável
2. Converse com o cliente sobre que tipo de
comportamento é inaceitável. Descreva de
maneira realística as consequências desse
tipo de comportamento. Mantenha
acompanhamento
3. Promova situações de grupo para o cliente
1. Aceitação incondicional aumenta o
sentimento de autoestima
2. Reforço aversivo pode contribuir para
alterar comportamentos indesejados
3. Comportamentos socialmente apropriados
são muitas vezes aprendidos por meio de
feedback positivo ou negativo dos colegas
da criança
Diagnóstico de enfermagem: Baixa autoestima Relacionado com: sistema familiar disfuncional e feedback negativo
Critério de resultado Intervenções de enfermagem Justificativa
1. Garanta metas realísticas 1. Metas pouco realistas levam o cliente a
Meta a curto prazo
• O cliente irá realizará
independentemente os próprios
cuidados e suas atividades
cotidianas dentro de 1 semana
Meta a longo prazo
• O cliente demonstrará elevação nos
sentimentos de autovalorização por
meio de verbalizações positivas
sobre si mesmo e sendo menos
demandante
2. Planeje atividades que ofereçam
oportunidade de sucesso
3. Demonstre aceitação incondicional e
respeito
4. Demonstre reconhecimento pelo esforço
bem-sucedido e reforço positivo pelas
tentativas de sucesso. Ofereça
imediatamente feedback positivo para um
comportamento aceitável
falhar, o que diminui sua autoestima
2. O sucesso aumenta a autoestima
3. Afirmar que o cliente é um ser humano que
tem valor eleva sua autoestima
4. O reforço positivo eleva a autoestima e
pode aumentar a quantidade de
comportamentos desejáveis
Diagnóstico de enfermagem: Recusa (à expectativa de realização de tarefas)
Relacionado com: baixos níveis de tolerância à frustração e déficit de atenção
Critério de resultado Intervenções de enfermagem Justificativa
Meta a curto prazo
• O cliente participará e cooperará
durante as atividades terapêuticas
Meta a longo prazo
• O cliente será capaz de completar
tarefas que lhe foram designadas de
maneira independente ou com um
mínimo de assistência
1. Forneça um ambiente para as tentativas de
realização detarefas com a menor
quantidade possível de estímulos de
distração.
2. Forneça assistência individual, começando
com instruções simples e concretas
3. Peça ao cliente que repita as informações
para você
4. Estabeleça metas que permitam ao cliente
completar a tarefa por partes,
recompensando cada etapa completada com
um intervalo para atividades físicas
5. Gradualmente reduza a quantidade de
assistência fornecida, garantindo ao cliente
que, ao mesmo tempo, a ajuda estará
disponível se ainda for necessária
1. O cliente se distrai com muita facilidade e
é incapaz de realizar as tarefas na presença
do menor estímulo
2. Falta ao cliente a capacidade de assimilar
informação que seja muito complicada ou
abstrata
3. A repetição das informações ajuda a
avaliar o nível de entendimento do cliente
4. Metas a curto prazo não são opressivas
para uma pessoa com déficit de atenção. O
reforço positivo (atividade física) aumenta a
autoestima e oferece incentivo ao cliente
para buscar completar a tarefa
5. Isso incentiva o cliente a realizar
individualmente a tarefa, enquanto oferece
uma sensação de segurança pela presença
de uma pessoa na qual confia
Figura 23.2 Mapa conceitual de um plano de cuidados para clientes com transtorno de déficit de atenção e hiperatividade.
Implicações de pesquisa para a prática com base em evidência
Frame, K., Kelly, L., & Bayley, E. (2003). Increasing perceptions of self-worth in preadolescents diagnosed with ADHD.
Journal of Nursing Scholarship, 35(3), 225-229.
Descrição da pesquisa: o referencial teórico deste estudo se baseia no modelo adaptado por Roy. A amostra neste estudo consiste
em 65 pré-adolescentes diagnosticados com transtorno do déficit de atenção (TDA) ou TDAH em uma comunidade de classe média
alta nos EUA. Os participantes foram incluídos aleatoriamente tanto para o grupo de controle como para o grupo experimental, e
todos completaram a Escala de Autopercepção de Harter no começo da pesquisa e quatro semanas depois. Essa ferramenta foi
projetada para medir a competência académica, aceitação social, competência atlética, aparência física, conduta comportamental e
autoestima global. As crianças no grupo de experimentação participaram de um grupo de suporte escolar, com uma enfermeira
como facilitadora, que se encontrava 2 vezes/semana durante 4 semanas. Nas atividades do grupo os participantes recebiam
assistência para aprender estratégias eficientes de interação com seus pares, professores e familiares. As intervenções serviam para
promover autoavaliações adaptativas e para lidar com a autopercepção desfavorável de muitas crianças portadoras de TDAH.
Resultados da pesquisa: no período pós-teste, os participantes do grupo de suporte pontuaram significativamente mais alto nas seis
categorias testadas do que as crianças do grupo de controle, com pontuações significativamente maiores para quatro categorias:
percepção da aceitação social, percepção da competência atlética, percepção da aparência física e percepção da autoestima global.
Implicações para a prática de enfermagem: essa pesquisa tem implicações para enfermeiras que trabalham com crianças e
particularmente para aquelas que trabalham com crianças diagnosticadas como portadoras de TDAH. Como a pré-adolescência é
um período em que as crianças fazem comparações positivas ou negativas entre si mesmas e seus pares, a interação com o grupo é
uma intervenção especialmente significativa. Os autores declaram: “O grupo de suporte, com crianças ajudando crianças, permite o
engajamento dos participantes na resolução criativa de problemas e no desenvolvimento de soluções para as próprias dificuldades.”
Essa intervenção demonstrou a promoção de uma percepção e um comportamento positivo entre crianças com TDA e TDAH. É
especialmente apropriado para a enfermeira que trabalha em ambiente escolar, mas também é consistente com o papel de qualquer
enfermeira que interage diretamente com crianças ou adolescentes com problemas similares.
■ Avaliação final
A avaliação final ou evolução da eficácia dos cuidados com um cliente com TDAH envolve examinar os comportamentos do
cliente após a implementação das ações de enfermagem para determinar se as metas terapêuticas foram alcançadas. A coleta
de dados utilizando as questões a seguir pode fornecer informação adequada para a avaliação final.
■ As ações de enfermagem direcionadas à segurança do cliente se mostraram eficazes na proteção da criança contra lesões?
■ A criança foi capaz de estabelecer uma relação de confiança com seu cuidador principal?
■ O cliente responde aos limites estabelecidos para comportamentos inaceitáveis?
■ O cliente é capaz de agir de maneira apropriada com outras pessoas?
■ O cliente é capaz de verbalizar aspectos positivos sobre si mesmo?
■ O cliente é capaz de completar tarefas de maneira independente ou com um mínimo de assistência? Ele consegue obedecer
após receber instruções simples?
■ O cliente é capaz de exercer autocontrole para reduzir sua atividade motora?
 Intervenção psicofarmacológica para o TDAH
■ Indicações
Exemplos de agentes mais comumente utilizados no tratamento de TDAH são apresentados na Tabela 23.6. Os medicamentos
propostos nesta seção são utilizados no tratamento de crianças e adultos com TDAH. As anfetaminas também são empregadas
para tratar narcolepsia e obesidade exógena. A bupropiona é utilizada no tratamento da depressão maior e para interromper o
hábito de fumar (apenas Zyban). Clonidina e guanfacina são usadas para tratamento de hipertensão.
■ Ação
Os estimulantes do SNC aumentam os níveis de neurotransmissores nas sinapses neuronais (provavelmente norepinefrina,
dopamina e serotonina). Eles estimulam o SNC e o sistema respiratório, dilatam as pupilas, aumentam a atividade motora e a
agilidade mental, diminuem a sensação de fadiga e acendem o ânimo. Os estimulantes do SNC discutidos nesta seção
incluem: sulfato de dextroanfetamina, metanfetamina, lisdexanfetamina, anfetaminas mistas, metilfenidato e dexmetilfenidato.
O mecanismo de ação dessas substâncias no tratamento de TDAH ainda não está claro.
Tabela 23.6 Agentes farmacológicos para o tratamento de transtorno de déficit de atenção e hiperatividade
Classe química Substância Faixa de dosagem
diária (mg)
Categoria de controle Categoria para
gravidez/ meia-vida
(horas)
Estimulantes do SNC
Anfetaminas Sulfato de
dextroanfetamina
2,5 a 40 CII C/cerca de 12
 Metanfetamina 5 a 25 CII C/4 a 5
 Lisdexanfetamina 20 a 70 CII C/ 70kg: 40 a 100. — C/5,2 (metabólitos
6 a 8)
≤ 70 kg: 0,5 a 1,4
mg/kg (ou 100
mg, o que for
menor)
Bupropiona 3mg/kg(TDAH); 100-
300 (depressão)
— C/8 a 24
CII = segundo Classificação do Federal Drug Enforcement Administration (DEA), substância com baixa utilidade clinica e
alto potencial de abuso e dependência.
C = segundo Classificação do Federal Drug Enforcement Administration (DEA), a substância risco C não possui estudos
adequados em mulheres, e nas experiências com animais ocorreram alguns efeitos colaterais no feto, mas o seu benefício
clínico pode justificar o risco potencial durante a gravidez.
A atomoxatina inibe a recaptação da norepinefrina e a bupropiona bloqueia a captação neuronal de serotonina,
norepinefrina e dopamina. Clonidina e guanfacina estimulam os receptores alfa-adrenérgicos do cérebro, resultando na
redução do fluxo simpático que parte do SNC. O mecanismo de ação preciso pelo qual esses agentes não estimulantes
produzem seu efeito terapêutico no tratamento de TDAH ainda não foi totalmente solucionado.
■ Precauções e contraindicações
Os estimulantes do SNC são contraindicados para indivíduos com hipersensibilidade a aminas simpaticomiméticas. Não
devem ser utilizados na presença de condições clínicas como arteriosclerose avançada, doença cardiovascular, hipertensão,