9-Reabilitação Neuropsicológica

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REABILITAÇÃO 
NEUROPSICOLÓGICA
UNIASSELVI-PÓS
Autoria: Kevin Daniel dos Santos Leyser
Indaial - 2020
1ª Edição
CENTRO UNIVERSITÁRIO LEONARDO DA VINCI
Rodovia BR 470, Km 71, no 1.040, Bairro Benedito
Cx. P. 191 - 89.130-000 – INDAIAL/SC
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Reitor: Prof. Hermínio Kloch
Diretor UNIASSELVI-PÓS: Prof. Carlos Fabiano Fistarol
Equipe Multidisciplinar da Pós-Graduação EAD: 
Carlos Fabiano Fistarol
Ilana Gunilda Gerber Cavichioli
Jóice Gadotti Consatti
Norberto Siegel
Julia dos Santos
Ariana Monique Dalri
Marcelo Bucci
Revisão Gramatical: Equipe Produção de Materiais
Diagramação e Capa: 
Centro Universitário Leonardo da Vinci – UNIASSELVI
Copyright © UNIASSELVI 2020
Ficha catalográfica elaborada na fonte pela Biblioteca Dante Alighieri
 UNIASSELVI – Indaial.
Impresso por:
L685r
 Leyser, Kevin Daniel dos Santos
 Reabilitação neuropsicológica. / Kevin Daniel dos Santos Leyser. 
– Indaial: UNIASSELVI, 2020.
 246 p.; il.
 ISBN 978-85-7141-448-8
 ISBN Digital 978-85-7141-449-5
1. Neuropsicologia. - Brasil. 2. Reabilitação. – Brasil. Centro 
Universitário Leonardo Da Vinci.
CDD 612.8
Sumário
APRESENTAÇÃO ............................................................................5
CAPÍTULO 1
TEMAS GERAIS EM REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA .......9
CAPÍTULO 2
REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA DO 
PROCESSAMENTO DE INFORMAÇÃO, ATENÇÃO 
E MEMÓRIA ...................................................................................85
CAPÍTULO 3
REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA DAS FUNÇÕES 
EXECUTIVAS, LINGUAGEM E COMUNICAÇÃO SOCIAL ..........171
APRESENTAÇÃO
Caro acadêmico, antes de apresentar o conteúdo deste livro, gostaria de me 
apresentar a você̂. 
 Sou Bacharel e Licenciado em Psicologia (2005) e Licenciado em Filosofia 
(2004) pela Universidade Comunitária Regional de Chapecó e Bacharel em 
Teologia pela Faculdade de Educação Teológica Logos (2002). Especialista em 
Psicopedagogia e Práticas Pedagógicas e Gestão Escolar pela FACEL (2007) e 
em Educação à Distância: Gestão e Tutoria pelo Centro Universitário Leonardo 
da Vinci (2018). Mestre em Educação (FURB, 2011) e Doutorando em Educação 
(FURB, 2019).
Agora vamos ao Livro Didático.
Este é um momento emocionante para se envolver na reabilitação 
neuropsicológica (RN), e a produção deste Livro Didático reflete o crescente 
interesse e desenvolvimento de conhecimento, novos tratamentos e 
procedimentos de avaliação de todo o mundo, com o objetivo de melhorar a 
vida das pessoas com uma lesão cerebral adquirida, causada por um acidente 
ou por uma doença, seja estática ou progressiva. Houve uma aceitação recente 
de que, independentemente de quão comprometidas sejam as pessoas com 
lesão cerebral, e quaisquer que sejam seus problemas particulares, há melhorias 
em suas vidas e nas vidas de suas famílias que podem ser feitas. Este livro 
reflete uma experiência em rápido crescimento entre os terapeutas que está 
sendo estimulada por acadêmicos especializados no ensino superior e por seu 
envolvimento subsequente na reabilitação neuropsicológica. As contribuições 
deste livro são informadas por pesquisas rigorosas conduzidas por acadêmicos 
e profissionais, algumas vezes trabalhando separadamente e outras trabalhando 
juntos. De fato, um princípio primordial no trabalho descrito e explicado neste livro 
é que a reabilitação após lesão cerebral é mais eficaz quando pesquisadores, 
profissionais e clientes e suas famílias trabalham juntos para encontrar soluções 
para problemas causados por uma lesão no cérebro.
O trabalho de um neuropsicólogo, como é reconhecido nos capítulos deste 
livro, pode envolver interação especializada com crianças ou adultos, com clientes 
altamente motivados, com aqueles que sofreram lesões cerebrais recentemente 
ou aqueles que sofreram lesões há muitos anos. Todos esses grupos são 
abordados neste livro e podem incluir pessoas com distúrbios da consciência, 
com demência, com problemas de saúde mental, com epilepsia, acidente vascular 
cerebral, lesão cerebral traumática (LCT), encefalite, HIV, lesões por explosão, e 
danos cerebrais variados.
As questões de avaliação, tratamento e pesquisa são discutidas à medida 
que as principais funções cognitivas são consideradas, incluindo velocidade 
do processamento de informações, atenção, memória de trabalho, memória, 
funções executivas, linguagem e comunicação social. Todas as discussões sobre 
essas funções são informadas pelo trabalho prático e profissional com famílias e 
indivíduos. Métodos experimentados e testados são avaliados, bem como terapias 
novas e futuras.
Modelos e teorias teóricas, bem como aplicações práticas, são abordados 
neste livro. A reabilitação neuropsicológica (RN) é um campo que precisa de uma 
ampla base teórica incorporando estruturas, teorias e modelos de várias áreas 
diferentes. Nenhum modelo, teoria ou estrutura é suficiente para resolver os 
problemas complexos que as pessoas enfrentam com dificuldades resultantes de 
danos ao cérebro. Ao mesmo tempo, problemas da vida real devem ser abordados. 
O objetivo da RN é permitir que as pessoas com deficiência atinjam seu nível ideal 
de bem-estar, reduzir o impacto de seus problemas na vida cotidiana e ajudá-
las a retornar aos seus ambientes mais adequados. Para muitas pessoas, isso 
é voltar para casa, mas para aqueles com problemas demais para ir para casa, 
o ambiente mais apropriado pode ser o cuidado a longo prazo. Mesmo aqui, no 
entanto, devemos nos preocupar em ajudar pacientes e clientes a alcançar seu 
bem-estar ideal e reduzir o impacto de seus problemas no dia a dia.
Ao mesmo tempo, pensava-se que a reabilitação de pessoas com demência 
e outras condições progressivas não valia a pena diante da deterioração, mas 
isso não é mais aceito em países com atitudes positivas em relação à reabilitação 
e abordagens positivas na reabilitação. Os leitores deste livro descobrirão muitos 
exemplos de vida diária aprimorada após a reabilitação. Podemos não conseguir 
restaurar o funcionamento perdido, mas isso não significa que nada possa ser 
feito para reduzir ou moderar os problemas reais enfrentados por pessoas com 
danos cerebrais. Pelo contrário, eles podem ser ajudados a lidar, contornar ou 
compensar seus problemas; eles podem aprender como chegar a um acordo com 
sua condição e seus efeitos através da compreensão de suas circunstâncias de 
vida; e sua ansiedade e angústia podem ser reduzidas. A RN está preocupada com 
a melhoria dos déficits cognitivos, emocionais, psicossociais e comportamentais 
causados por um dano ao cérebro. Essa reabilitação não apenas melhora a vida 
de pessoas com lesão cerebral e de suas famílias, mas também faz sentido em 
termos econômicos. Pois, os custos de não reabilitar pessoas com lesão cerebral 
são consideráveis.
 
Em resumo, este livro fornece uma perspectiva abrangente e contemporânea 
da RN em todo o mundo. Os capítulos a seguir fornecem uma integração da teoria, 
pesquisa e aplicações práticas da RN e abrangem uma variedade de tópicos 
relevantes para clínicos, pesquisadores, educadores, administradores de serviços 
de saúde e formuladores de políticas. Grandes avanços e desenvolvimentos 
de ponta no campo são delineados e áreas prioritárias para futuras pesquisas 
e desenvolvimento de serviços são previstas. Para alcançar seu objetivo final 
de melhorar a vida das pessoas com distúrbios neurológicos e suas famílias, 
os princípios e a prática da RN devem acompanhar as descobertas científicas 
em andamento, particularmente nas neurociências cognitivas e sociais, e as 
mudanças no cenário sociocultural do mundo.
Desejo uma boa jornada a todos, rumo à edificação da educação e sucesso 
frente aos desafios intelectuais, éticos e pessoais proporcionados pelo estudo da 
Reabilitação Neuropsicológica.
Prof. Me. Kevin Daniel dos Santos Leyser
CAPÍTULO 1
TEMAS GERAIS EM REABILITAÇÃO 
NEUROPSICOLÓGICA
A partir da perspectivado saber-fazer, neste capítulo você terá os seguintes 
objetivos de aprendizagem:
Saber
 Conhecer os fundamentos da Reabilitação Neuropsicológica.
 Compreender o uso das teorias e planejamentos no desenvolvimento da 
Reabilitação Neuropsicológica.
Fazer
 Associar as novas evidências e a tecnologia com o processo de Reabilitação 
Neuropsicológica.
 Estabelecer metas e gerenciar planejamentos de Reabilitação Neuropsicológica.
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 REABiLiTAÇÃo NEuroPSiCoLÓGiCA
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TEMAS GERAIS EM REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA Capítulo 1 
1 CONTEXTUALIZAÇÃO
Seja bem-vindo ao primeiro capítulo do Livro Didático de Reabilitação 
Neuropsicológica. Aqui vamos explorar a reabilitação neuropsicológica (RN) como 
a área de conhecimento e prática que se preocupa com a melhoria dos défi cits 
sociais e emocionais cognitivos causados por um dano ao cérebro. Como outros 
tipos de reabilitação, os principais objetivos da reabilitação neuropsicológica são 
permitir que as pessoas com defi ciência atinjam seu nível ideal de bem-estar, 
reduzir o impacto de seus problemas na vida cotidiana e ajudá-las a retornar aos 
seus ambientes mais adequados. 
 Neste capítulo, especifi camente, analisaremos algumas das contribuições 
históricas mais importantes para a reabilitação neuropsicológica moderna. Algumas 
das principais teorias e modelos que infl uenciam a prática atual de reabilitação 
serão descritas, incluindo aquelas do funcionamento cognitivo, aprendizagem, 
emoção, avaliação e identidade. Assim como abordaremos a necessidade de uma 
ampla base teórica (ou várias bases) ao planejar e implementar programas de 
reabilitação, para garantir boas práticas clínicas.
Veremos a importância de que os profi ssionais de saúde justifi quem suas 
decisões de tratamento com base nas evidências disponíveis e levem em 
consideração as preferências e o status de seus pacientes. Vamos também 
apontar que a ocorrência de recuperação espontânea após lesão cerebral está 
bem estabelecida atualmente, tanto do ponto de vista comportamental quanto de 
imageamentos cerebrais, assim como exploraremos neste capítulo a explosão 
das tecnologias da informação e comunicação e como estas nos oferecem novas 
ferramentas de reabilitação. 
2 UMA BREVE HISTÓRIA 
DA REABILITAÇÃO 
NEUROPSICOLÓGICA
 
A descrição mais antiga conhecida do tratamento de lesão cerebral 
é de um documento egípcio de 2500 a 3000 anos atrás. O papiro foi 
descoberto por Edwin Smith em Luxor em 1862 (WALSH, 1987). Este 
documento escreve o tratamento de 48 casos de lesão, dos quais 27 
foram traumatismos cerebrais. Ele contém as primeiras descrições 
conhecidas das estruturas cranianas, das meninges, da superfície 
A descrição mais 
antiga conhecida do 
tratamento de lesão 
cerebral é de um 
documento egípcio 
de 2500 a 3000 
anos atrás. O papiro 
foi descoberto por 
Edwin Smith em 
Luxor em 1862 
(WALSH, 1987).
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 REABiLiTAÇÃo NEuroPSiCoLÓGiCA
externa do cérebro, do líquido cefalorraquidiano e das pulsações intracranianas. 
É o registro mais antigo que utiliza a palavra "cérebro". Os procedimentos de 
tratamento descritos demonstram um nível de conhecimento egípcio sobre este 
tema que supera o de Hipócrates, que viveu há 1000 anos depois. Entre os 
primeiros casos descritos, está um homem com uma ferida aberta na cabeça, 
penetrando no osso do crânio, deixando o cérebro exposto. Deve-se dizer, no 
entanto, que os procedimentos descritos no papiro de Smith eram mais sobre 
tratamento do que reabilitação.
Além do papiro descoberto por Smith, alguns relatórios descrevendo o 
tratamento aparecem ao longo dos séculos, incluindo um caso de Paul Broca 
(1865 apud BOAKE, 1996). Broca estava atendendo um paciente adulto que não 
conseguia mais ler palavras em voz alta. Ele foi primeiro ensinado a ler letras, 
depois sílabas antes de combinar sílabas em palavras. No entanto, ele não 
aprendeu a ler palavras de mais de uma sílaba, de modo que o tratamento passou 
para uma abordagem de palavras inteiras e o paciente aprendeu a reconhecer 
várias palavras.
A seguir você poderá compreender como eventos históricos, como as guerras, 
infl uenciaram o surgimento e o desenvolvimento da reabilitação neuropsicológica. 
2.1 PRIMEIRA GUERRA MUNDIAL
A reabilitação moderna, como a entendemos, começou na Primeira 
Guerra Mundial. Isso ocorreu porque mais soldados com ferimentos 
de bala na cabeça sobreviveram. Durante a Guerra Civil Americana 
(1861 a 1865), ferimentos de bala na cabeça foram vistos em grande 
número e, embora estatísticas precisas sobre as taxas de mortalidade 
não estejam disponíveis para o século XIX, a taxa de sobrevivência 
era baixa por causa de infecção. Técnicas antissépticas aprimoradas 
no fi nal do século XIX e procedimentos neurocirúrgicos mais efi cazes 
levaram à redução da mortalidade na Primeira Guerra Mundial. Outros 
fatores que contribuíram para o aumento das taxas de sobrevivência 
foram devidos aos próprios rifl es: a velocidade do cano era mais rápida 
e as balas eram menores e mais deformáveis. Melhores capacetes também 
contribuíram para melhorar as taxas de sobrevivência. No entanto, ferimentos 
penetrantes na cabeça ainda ocorreram e centros de reabilitação de lesões 
cerebrais dedicados foram criados pela primeira vez (BOAKE, 1996).
É importante ressaltar que a pessoa mais importante e infl uente daquela 
época foi Kurt Goldstein, um neurologista e psiquiatra alemão pioneiro na 
A reabilitação 
moderna, como 
a entendemos, 
começou na 
Primeira Guerra 
Mundial. Isso 
ocorreu porque 
mais soldados 
com ferimentos 
de bala na cabeça 
sobreviveram.
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TEMAS GERAIS EM REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA Capítulo 1 
neuropsicologia moderna. Ele tratou os soldados na frente de batalha antes de 
enviá-los para um departamento terapêutico em Frankfurt onde as avaliações 
eram realizadas por psicólogos. O centro de Frankfurt incluía um hospital 
residencial, uma unidade de avaliação psicológica e uma ofi cina especial para 
os pacientes praticarem e serem avaliados em habilidades vocacionais (POSER; 
KOHLER; SCHÖNLE, 1996). Goldstein fez recomendações específi cas sobre 
terapia para comprometimentos da fala, leitura e escrita (GOLDSTEIN, 1942; 
BOAKE, 1996).
Após a Primeira Guerra Mundial, Goldstein criou o Instituto de 
Pesquisa sobre as Consequências de Lesões Cerebrais. Foi ali que 
ele desenvolveu uma teoria das relações cérebro-mente. Em 1930, ele 
aceitou uma posição na Universidade de Berlim, mas em 1933, quando 
os nazistas chegaram ao poder, Goldstein foi preso e encarcerado. 
Depois de uma semana, ele foi libertado com a condição de concordar 
em deixar o país imediatamente e nunca mais voltar. Durante o ano 
seguinte, ele morou em Amsterdã, escreveu seu trabalho principal, The 
Organism (O Organismo), e depois emigrou para os EUA em 1935. Ele 
se tornou cidadão dos EUA em 1940 e morreu lá em 1965.
Walter Poppelreuter foi outro neurologista e psiquiatra alemão que realizou 
investigações de soldados com lesões cerebrais durante a Primeira Guerra Mundial 
e documentou os resultados de perda e comprometimento da função cerebral. Ele 
publicou o primeiro livro sobre reabilitação de lesões cerebrais em 1917, cujo título 
era Distúrbios das capacidades visuais inferiores e superiores causadas por danos 
occipitais: com referência especial às implicações psicopatológicas, pedagógicas, 
industriais e sociais (POPPELREUTER, 1990). Neste livro, ele descreveu seu 
tratamento de soldados com distúrbios visuoespaciais e visuoperceptuais. Ele 
também discutiu reabilitação vocacional/profi ssional. Muitas das estratégias que 
ele descreveu são semelhantes às dos programas de reabilitação profi ssional 
hoje. Ele se juntou ao partido nazista em 1931 e morreu em 1939.
Apesar destes neurologistas e suas brilhantes investigações, pouca 
reabilitação de lesão cerebral ocorreu após a Primeira Guerra Mundial. Cushing, 
um neurocirurgião americano, disse que nos EUA, muitos veteranoscom feridas 
cerebrais receberam uma pensão inadequada por seu grau de incapacidade e 
foram enviados para casa sem mais reabilitação (CUSHING, 1919). Perante este 
fato, o psicólogo americano, Franz (1917), sugeriu que o governo estabelecesse 
uma instituição nacional para tratar soldados com lesões cerebrais, mas isso 
nunca aconteceu.
Acabamos de ver, resumidamente, a infl uência da Primeira Guerra Mundial 
no desenvolvimento histórico da reabilitação neuropsicológica. Agora vamos 
Após a Primeira 
Guerra Mundial, 
Goldstein criou 
o Instituto de 
Pesquisa sobre as 
Consequências de 
Lesões Cerebrais. 
Foi ali que ele 
desenvolveu uma 
teoria das relações 
cérebro-mente.
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 REABiLiTAÇÃo NEuroPSiCoLÓGiCA
seguir neste mesmo ímpeto ao discorrermos as infl uências da Segunda Guerra 
Mundial.
2.2 SEGUNDA GUERRA MUNDIAL
Com o início da segunda guerra mundial, houve novamente a 
necessidade de centros especializados para tratar indivíduos com 
ferimentos de bala na cabeça. Enquanto a maioria das pessoas 
recebeu apenas fi sioterapia por difi culdades motoras, aquelas com 
comprometimentos cognitivos ou comportamentais signifi cativos 
foram enviadas para instituições psiquiátricas e de saúde mental. 
O neuropsicólogo mais famoso que veio à tona na Segunda Guerra 
Mundial foi Alexander Romanovich Luria, do que era então a União 
Soviética. Ele é frequentemente chamado de avô da neuropsicologia. 
Nascido em Kazan, Luria foi para a Universidade de Kazan aos 16 
anos e obteve seu diploma em 1921 aos 19 anos. Ainda estudante, 
ele estabeleceu a Associação Psicanalítica de Kazan e planejou 
uma carreira em psicologia psicanalítica. Suas primeiras pesquisas procuraram 
estabelecer métodos objetivos para avaliar ideias freudianas sobre anormalidades 
do pensamento e os efeitos da fadiga nos processos mentais. Então veio a 
Segunda Guerra Mundial e Luria liderou uma equipe de pesquisa em um hospital 
do exército, procurando maneiras de compensar disfunções psicológicas em 
pacientes com lesão cerebral. A trágica disponibilidade de pessoas com várias 
formas de lesão cerebral traumática forneceu-lhe materiais volumosos para o 
desenvolvimento de suas teorias da função cerebral e métodos para remediar 
os défi cits. Luria (1992) sempre acreditou que a pesquisa psicológica deveria 
ser para o benefício da humanidade e argumentou que deveríamos olhar para a 
pessoa em seu contexto social, deixando, assim, um legado que está muito em 
evidência hoje nas práticas de reabilitação neuropsicológica.
No Reino Unido, Oxford era um centro especializado no tratamento de 
soldados feridos na Segunda Guerra Mundial. O neurocirurgião chefe, Cairns, 
percebeu que quanto mais cedo os ferimentos na cabeça fossem tratados, melhor 
o prognóstico. Ele enviou Unidades Neurocirúrgicas Móveis, que realizaram 
operações nos soldados feridos o mais próximo possível da frente de batalha. 
Os pacientes foram então enviados de volta por via aérea para tratamento 
mais completo em Oxford. Isso, juntamente com o fato de a penicilina ter sido 
desenvolvida e estar sendo usada, signifi cou que a taxa de mortalidade de pessoas 
com lesões cerebrais traumáticas caiu de 50% na Primeira Guerra Mundial para 
5% na Segunda Guerra Mundial (QUARE, 2003). A fábrica de automóveis Morris 
também estava sediada em Oxford, onde Lord Nuffi eld, chefe da Morris Motors, 
O neuropsicólogo 
mais famoso 
que veio à tona 
na Segunda 
Guerra Mundial 
foi Alexander 
Romanovich Luria, 
do que era então a 
União Soviética. Ele 
é frequentemente 
chamado de avô da 
neuropsicologia.
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TEMAS GERAIS EM REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA Capítulo 1 
foi persuadido a desenvolver máquinas para produzir as placas de metal usadas 
na reparação de danos no crânio.
Um amigo de Luria, o psicólogo britânico Oliver Zangwill (1913-1987), às vezes 
é conhecido como o pai da neuropsicologia britânica. Ele trabalhou no Hospital 
Bangour nos arredores de Edimburgo com soldados britânicos que sobreviveram 
a lesões cerebrais durante a Segunda Guerra Mundial. Um artigo importante de 
Zangwill (1947) sobre reabilitação de pessoas com lesão cerebral foi publicado no 
qual ele discutiu, entre outras coisas, os princípios da reeducação. Ele se referiu 
a três abordagens principais: compensação, substituição e retreinamento direto. 
Até onde sabemos, ele foi o primeiro a categorizar abordagens para a reabilitação 
cognitiva dessa maneira. As perguntas que ele levantou ainda são pertinentes 
hoje. Por exemplo, no artigo de 1947, ele escreveu: "Desejamos saber em 
particular até que ponto o paciente com lesão cerebral pode compensar suas 
defi ciências e até que ponto o cérebro humano com lesão é capaz de reeducação" 
(ZANGWILL, 1947, p. 62). Vale lembrar que esta questão é tão relevante agora no 
século XXI como foi durante a Segunda Guerra Mundial. 
Por compensação, Zangwill signifi cava a "reorganização da função 
psicológica, a fi m de minimizar ou contornar uma determinada incapacidade" 
(ZANGWILL, 1947, p. 63). Ele acreditava que a compensação ocorria em grande 
parte espontaneamente, sem intenção explícita do paciente, embora em alguns 
casos isso pudesse ocorrer pelos próprios esforços do paciente ou como resultado 
de instruções e orientações do psicólogo/terapeuta. Exemplos de compensações 
oferecidas por Zangwill incluem oferecer a uma pessoa com afasia uma lousa 
para escrever ou ensinar alguém com hemiplegia direita a escrever com a mão 
esquerda.
Substituição era "a construção de um novo método de resposta para substituir 
um lesionado irreparavelmente por uma lesão cerebral" (ZANGWILL, 1947, p. 64). 
Ele reconheceu que isso era uma forma de compensação, mas que ia além disso. 
Leitura labial para pessoas surdas e o uso do Braille para pessoas cegas seriam 
exemplos de substituição.
A forma mais elevada de treinamento, no entanto, era o retreinamento 
direto. Diferentemente da compensação e substituição, que eram os métodos de 
escolha para funções que “não se recuperam genuinamente” (ZANGWILL, 1947, 
p. 65), algumas funções danifi cadas poderiam, talvez, ser restauradas através do 
treinamento. Como ele disse, “direto, em oposição ao treinamento substitutivo, 
tem um papel real, embora limitado, a desempenhar na reeducação’ (ZANGWILL, 
1947, p. 66)”.
Enquanto isso, nos Estados Unidos da América, as pessoas mais infl uentes 
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 REABiLiTAÇÃo NEuroPSiCoLÓGiCA
foram Cranich e Wepman, que trabalhavam com pessoas com problemas 
de linguagem (CRANICH, 1947; WEPMAN, 1951), e Aita, que estabeleceu 
um programa de tratamento diário para pessoas com lesões penetrantes para 
o cérebro (AITA, 1948). Aita estabeleceu um programa de reabilitação de pós-
traumatismo craniano em um hospital geral militar que usava um sistema 
interdisciplinar de atendimento. Os pacientes eram tratados por uma equipe de 
fi sioterapeutas e terapeutas ocupacionais, psicólogos, especialistas profi ssionais, 
assistente social, médico e gerente de casos. Parentes também participaram do 
programa e ensaios terapêuticos foram realizados em casa. Foi estabelecida uma 
terapia de trabalho, que resultou em 60% dos pacientes que se matricularam na 
escola ou retornaram ao trabalho após o acompanhamento. Mais uma vez, no 
fi nal da guerra, esses programas de reabilitação foram encerrados.
Você acabou de ver, resumidamente, a infl uência da Segunda Guerra 
Mundial no desenvolvimento histórico da reabilitação neuropsicológica. Agora 
vamos seguir com a infl uência da Guerra do Yom Kipur.
2.3 A GUERRA DO YOM KIPUR
Outro confl ito armado que teve grande infl uência na reabilitação de lesões 
cerebrais foi a Guerra do Yom Kippur de 1973. Yehuda Ben-Yishay (nascido em 
1933), um israelense americano, foi convidado de volta a Israel após a guerra 
para trabalhar em um projeto conjunto do Ministério da Defesa de Israel e do 
Instituto de Medicina de Reabilitação da Universidade de Nova York. 
Um programa de tratamento diário, infl uenciado pelo trabalho deGoldstein, foi estabelecido em 1975 em Tel Aviv. Este foi o precursor 
de programas holísticos. Ben-Yishay (1996) descreve como o programa 
de Tel Aviv começou. Ele disse que já havia tratado alguns soldados 
israelenses enviados a Nova York para reabilitação antes da Guerra 
do Yom Kippur e percebeu que era necessário um tipo diferente 
de abordagem para a reabilitação então disponível. Cerca de 250 
soldados sofreram uma lesão cerebral nesta Guerra e receberam bons 
cuidados físicos, mas foram "incapazes de retomar vidas produtivas, 
principalmente por causa de problemas neurocomportamentais, 
cognitivos e psicológicos residuais" (BEN-YISHAY, 1996, p. 327-328). Com o 
apoio de pessoas em Nova York e Israel, nasceram a comunidade terapêutica e o 
estilo de tratamento holístico.
A seguir, você verá brevemente contribuições em tempos mais recentes para 
o surgimento e desenvolvimento da reabilitação neuropsicológica.
Um programa 
de tratamento 
diário, infl uenciado 
pelo trabalho de 
Goldstein, foi 
estabelecido em 
1975 em Tel Aviv. 
Este foi o precursor 
de programas 
holísticos.
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TEMAS GERAIS EM REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA Capítulo 1 
2.4 TEMPOS MAIS RECENTES
Embora algumas pessoas estivessem trabalhando na reabilitação de 
problemas cognitivos antes de 1976, o primeiro programa a se chamar programa 
de “Reabilitação Cognitiva" parece ter sido o aberto por Leonard Diller (nascido 
em 1924) em Nova York em 1976 (DILLER, 1976). Diller também foi um dos 
primeiros a publicar estudos sobre negligência unilateral (DILLER; WEINBERG, 
1977). Diller e Ben-Yishay trabalharam juntos por muitos anos e o primeiro foi um 
dos principais apoiadores de Ben-Yishay na criação do programa israelense. 
Goldstein (1942) e mais tarde Ben-Yishay (1996) reconheceram que 
cognição, emoção e comportamento estão interligados, difíceis de separar e 
devem ser abordados em conjunto em programas de reabilitação. Esse é o núcleo 
da abordagem holística a ser discutido mais adiante neste capítulo. 
Um dos programas holísticos mais conhecidos é o de George Prigatano 
(1986). Seu centro em Oklahoma City foi grandemente infl uenciado por Ben-
Yishay (PRIGATANO, 1986). Depois ele mudou o centro para Phoenix, Arizona. 
Por sua vez, Prigatano infl uenciou Anneliese Christensen, que introduziu um 
centro semelhante na Dinamarca em 1995 (CHRISTENSEN; TEASDALE, 1995), 
e Wilson e seus colegas que abriram o Oliver Zangwill Center em Cambridgeshire, 
Inglaterra em 1996 (WILSON et al., 2000).
Para aprofundar o seu conhecimento sobre o desenvolvimento 
histórico da Reabilitação Neuropsicológica, leia o artigo: “Avaliação 
e Reabilitação Neuropsicológica: Desenvolvimento Histórico e 
Perspectivas Atuais” de Hamdan, Pereira e Riechi (2011) e o artigo 
“Neuropsicologia no Brasil: passado, presente e futuro” de Hazin et 
al. (2018), disponíveis nos seguintes links respectivamente: <https://
revistas.ufpr.br/psicologia/article/viewFile/25373/17001> e <http://
pepsic.bvsalud.org/pdf/epp/v18nspe/v18nspea07.pdf>. 
As investigações e programas de reabilitação neuropsicológica propostas 
no curso da história concomitantemente possibilitaram uma diversidade teórica 
e metodológica que sustentasse e orientasse tais intervenções. A seguir 
vamos aprofundar um pouco sobre o desenvolvimento teórico na reabilitação 
neuropsicológica. 
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 REABiLiTAÇÃo NEuroPSiCoLÓGiCA
1 No contexto histórico do desenvolvimento da reabilitação 
neuropsicológica as guerras tiveram um protagonismo central. 
Podemos perceber claramente isso comparando alguns dados 
entre a Guerra Civil Americana e a Primeira Guerra Mundial. 
Disserte sobre os fatores que indicam o início da reabilitação 
moderna na Primeira Guerra Mundial.
R.:____________________________________________________
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3 DESENVOLVIMENTOS 
TEÓRICOS NA REABILITAÇÃO 
NEUROPSICOLÓGICA
No início desta seção, são necessárias algumas palavras sobre o signifi cado 
do termo "reabilitação" e sua prática. Reabilitação não é sinônimo de recuperação, 
se com isso queremos dizer fazer o indivíduo retornar ao que ele era antes da 
lesão ou doença. Tampouco é sinônimo de tratamento (o tratamento é algo 
que fazemos às pessoas ou damos às pessoas, como quando administramos 
medicamentos ou cirurgia). A reabilitação é um processo interativo bidirecional 
pelo qual os sobreviventes de lesões cerebrais trabalham em conjunto com 
a equipe profi ssional e outras pessoas para alcançar seu bem-estar físico, 
psicológico, social e profi ssional/vocacional ideal (MCLELLAN, 1991).
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TEMAS GERAIS EM REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA Capítulo 1 
A Sociedade Britânica de Medicina de Reabilitação (BSRM) e o Royal College 
of Physicians (RCP) no Reino Unido defi nem reabilitação como “um processo 
de mudança ativa pelo qual uma pessoa que se tornou incapacitada adquire o 
conhecimento e as habilidades necessárias para obter melhores funções físicas, 
psicológicas e social” e, em termos de prestação de serviços, isso implica “o uso 
de todos os meios para minimizar o impacto de condições incapacitantes e ajudar 
as pessoas com defi ciência a atingir o nível desejado de autonomia e participação 
na sociedade” (BSRM/RCP National Clinical Guidelines, 2003 , p. 7).
Agora sim, vamos às abordagens teóricas!
3.1 ABORDAGENS INICIAIS PARA A 
REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA
Uma das primeiras tentativas de fornecer um modelo de tratamento foi 
proposta por Powell (1981), que listou seis procedimentos, desde a estratégia 
de não intervenção (deixando a natureza seguir seu curso) até a prática (que 
ele considerava a estratégia mais usada), a tratamentos médicos, bioquímicos 
e cirúrgicos que às vezes podem ser combinados com outros tratamentos 
terapêuticos (DURAND, 1982). Embora esses procedimentos possam ter descrito 
a situação atual naquele momento, eles eram mais uma lista de títulos do que 
modelos teóricos. Mais próximos a este último no sentido de fornecer teorias de 
tratamento estão os cinco passos das intervenções neuropsicológicas sugeridas 
por Gross e Schutz (1986). Esses são:
1. Controle ambiental.
2. Condicionamento estímulo-resposta (S-R).
3. Treinamento de habilidades.
4. Substituição de estratégia.
5. Ciclo cognitivo.
Gross e Schutz (1986) afi rmam que essas diretrizes são hierárquicas para 
que os pacientes que não conseguem aprender sejam tratados com técnicas 
de controle ambiental; pacientes que podem aprender, mas não conseguem 
generalizar, precisam de condicionamento S-R; pacientes que podem aprender e 
generalizar, mas não conseguem se auto-monitorar, devem receber treinamento 
de habilidades; aqueles que podem se auto-monitorar se benefi ciarão da 
substituição da estratégia; e aqueles que conseguem gerenciar tudo o que precede 
e são capazes de defi nir seus próprios objetivos serão os mais adequados para o 
tratamento incorporado ao modelo do ciclo cognitivo.
20
 REABiLiTAÇÃo NEuroPSiCoLÓGiCA
Embora esses “modelos” pareçam plausíveis, é duvidoso que os terapeutas 
sejam capazes de determinar se um paciente pode ou não aprender ou generalizar. 
Sabemos, por exemplo, que pacientes em coma são capazes de algum grau de 
aprendizagem (SHIEL et al., 1993). Além disso, há muito se sabe que podemos 
ensinar generalização (ZARKOWSKA, 1987). Apesar dessas reservas, as 
tentativas de Gross e Schutz foram úteis para incentivar os terapeutas da época a 
pensar em maneiras delidar com os problemas na reabilitação. Elas permanecem, 
no entanto, “maneiras de tratar”, em vez de modelos a partir dos quais é possível 
teorizar ou conjecturar.
A seguir vamos discorrer sobre as teorias com o foco no funcionamento 
cognitivo.
3.2 TEORIAS COM O FOCO NO 
FUNCIONAMENTO COGNITIVO
Talvez a área em que a teoria tenha tido maior infl uência na reabilitação 
esteja no funcionamento cognitivo, particularmente no tratamento de pessoas com 
transtornos de linguagem e leitura. Como Baddeley (2014) indicou, um modelo 
pode ser pensado como uma representação que pode nos ajudar a entender e 
prever fenômenos relacionados. Foi na terapia com afasia que os modelos, nesse 
sentido, apareceram pela primeira vez (COLTHEART, 1991). 
Coltheart (1991) argumentou que, para tratar um défi cit, é necessário 
entender completamente sua natureza e, para isso, é preciso ter em mente como 
a função é normalmente alcançada. Sem esse modelo, não se pode determinar 
que tipos de tratamento seriam apropriados. Isso parece plausível, mas o modelo 
talvez seja limitado na reabilitação porque, embora modelos de linguagem e 
leitura nos permitam entender a natureza do défi cit ou o que está errado, eles não 
nos dizem como consertar as coisas. 
Além disso, as pessoas em reabilitação raramente apresentam défi cits 
isolados, como difi culdade em entender sentenças reversíveis ou passivas, 
identifi cadas pelos modelos propostos por Coltheart. A maioria das pessoas terá 
défi cits cognitivos adicionais, como processamento de informações mais lento 
ou falta de memória, défi cits de atenção ou executivos. Também é provável que 
tenham problemas emocionais, sociais e comportamentais. 
Lembre-se de que na reabilitação é mais provável que os pacientes precisem 
de ajuda com os problemas do dia a dia, como usar o telefone, em vez de apenas 
21
TEMAS GERAIS EM REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA Capítulo 1 
ajudar com o comprometimento identifi cado pelos modelos. É preciso entender 
que, embora haja pouca dúvida de que os modelos teóricos da neuropsicologia 
cognitiva tenham sido infl uentes para nos ajudar a entender e explicar fenômenos 
relacionados e desenvolver procedimentos de avaliação (WILSON; PATTERSON, 
1990), eles são insufi cientes para o desenvolvimento de programas de reabilitação 
(WILSON, 2002).
Muito bem, você acabou de vislumbrar as contribuições das teorias com 
foco no funcionamento cognitivo, agora vamos introduzir as teorias com o foco na 
aprendizagem. 
3.3 TEORIAS COM O FOCO NA 
APRENDIZAGEM
Para Baddeley (1993, p. 235) "uma teoria da reabilitação sem um modelo 
de aprendizagem é um veículo sem um motor". Ele continuou dizendo que 
na reabilitação há difi culdade em distinguir entre aprendizagem e memória. 
A memória (pelo menos a memória episódica), ele sugere, é a capacidade de 
recordar eventos pessoais, enquanto a aprendizagem é qualquer sistema ou 
processo que resulta na modifi cação do comportamento pela experiência.
A teoria da aprendizagem e a modifi cação do comportamento estão 
intrinsecamente ligadas e têm sido usadas na reabilitação há muitos anos, 
inclusive na reabilitação cognitiva. Goodkin (1966) foi um dos primeiros a defender 
explicitamente técnicas comportamentais com adultos com lesão cerebral. O 
condicionamento operante da estratégia comportamental foi aplicado inicialmente 
a problemas motores, mas Goodkin (1966) posteriormente o aplicou para ajudar 
um paciente com AVC com disfasia a melhorar as habilidades de linguagem. 
Não foi até o fi nal da década de 1970, no entanto, que modelos e técnicas 
comportamentais começaram a ser aplicados seriamente a problemas cognitivos.
Atualmente, abordagens comportamentais são amplamente usadas na 
reabilitação para ajudar a reduzir ou compensar défi cits cognitivos. Alderman 
e seus colegas, por exemplo, demonstraram originalidade na aplicação de 
estratégias da psicologia comportamental a pacientes com problemas executivos 
e problemas comportamentais (ALDERMAN; FRY; YOUNGSON, 1995). 
As técnicas de terapia comportamental e modifi cação de comportamento 
foram adaptadas e modifi cadas para ajudar as pessoas com distúrbios de 
memória, percepção, linguagem e leitura (WILSON, 1999). Essas técnicas são 
22
 REABiLiTAÇÃo NEuroPSiCoLÓGiCA
incorporadas à reabilitação cognitiva porque fornecem uma estrutura, uma 
maneira de analisar problemas cognitivos, um meio de avaliar as manifestações 
cotidianas de problemas cognitivos e um meio de avaliar a efi cácia do tratamento. 
Elas também nos fornecem muitas estratégias, como modelação, modelagem, 
encadeamento, dessensibilização, inundação, extinção, reforço positivo, custo da 
resposta e assim por diante. Todas essas estratégias podem ser adaptadas para 
atender a propósitos específi cos de reabilitação.
A partir desta introdução das teorias focadas na aprendizagem você já deve 
ter percebido a valiosa contribuição desta abordagem teórica para a reabilitação 
neuropsicológica. A próxima abordagem que veremos é aquela das teorias com o 
foco na emoção. Vamos lá?
3.4 TEORIAS COM O FOCO NA 
EMOÇÃO
Isolamento social, ansiedade, depressão e outros problemas emocionais são 
comuns em sobreviventes de lesão cerebral (WILSON et al., 2009). Reconhecer 
e lidar com as consequências emocionais da lesão cerebral se tornou cada vez 
mais importante nos últimos anos. Prigatano (1999) sugere que a reabilitação 
provavelmente falhará se não lidarmos com os problemas emocionais. 
Consequentemente, a compreensão de teorias e modelos de emoção é crucial 
para uma reabilitação bem-sucedida.
Desde que o livro altamente infl uente de Aaron T. Beck, Terapia Cognitiva e 
Distúrbios Emocionais, apareceu em 1976, a terapia comportamental cognitiva 
(TCC) tornou-se um dos procedimentos psicoterapêuticos mais importantes e 
mais bem validados. Uma atualização do modelo de Beck apareceu em 1996 
(SALKOVSKIS, 2004). Um de seus principais pontos fortes foi o desenvolvimento 
de teorias clinicamente relevantes. Existem várias teorias não apenas para 
depressão e ansiedade, mas também para pânico, transtornos obsessivo-
compulsivos e fobias. Mateer e Sira (2006) sugerem que a TCC é adequada 
para melhorar as habilidades de enfrentamento, ajudando os clientes a 
gerenciar difi culdades cognitivas e abordando a ansiedade e a depressão mais 
generalizadas no contexto de uma lesão cerebral.
Um desenvolvimento mais recente, utilizando muitas das técnicas na TCC, é 
a Terapia Focada na Compaixão (TFC). Com base no trabalho de Gilbert (2005), 
a TFC enfatiza a experiência emocional associada a problemas psicológicos. 
Ela se baseia em abordagens sociais, evolucionárias (especialmente a teoria do 
23
TEMAS GERAIS EM REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA Capítulo 1 
apego) e neurofi siológicas para mudar sentimentos perturbados. Uma diferença 
entre a TCC e a TFC é que o foco é diferente. A TFC promove o desenvolvimento 
de emoções como gentileza, cuidado, apoio, incentivo e validação como parte da 
experiência de intervenções psicológicas. Por exemplo, se um cliente identifi ca 
alguns pensamentos negativos e pode gerar alternativas, ele é treinado para 
gerar sentimentos de calor, bondade, compreensão e apoio a essas alternativas. 
Essa abordagem tem sido usada para pessoas com lesão cerebral traumática 
(ASHWORTH, 2014). Inerente à abordagem TFC está a visão de que podemos ser 
gentis, compassivos e compreensivos em relação a nós mesmos, ou podemos ser 
críticos e até odiar a nós mesmos. Pessoas com autocrítica podem experimentar 
uma série de difi culdades de saúde mental, enquanto aquelas que são auto-
compassivas são muito mais resistentes a esses problemas. Uma abordagem 
simples da TFC é identifi car a autocrítica e ajudar as pessoas a se concentrarem 
na autocompaixão. Ashworth (2014) relata pacientes que se benefi ciaram da TFC. 
A psicoterapia analítica também é usada na reabilitação. Talvez o proponente 
mais conhecido dessa abordagem para o tratamentode pessoas sobrevivendo 
lesão cerebral traumática (LCT) seja Prigatano. Ele descreve sua abordagem 
(baseada na Abordagem da Terapia Milieu de Ben-Yishay) em seu livro Princípios 
de Reabilitação Neuropsicológica (PRIGATANO, 1999).
Um estudo analisou os efeitos de um programa de reabilitação que 
oferece psicoterapia e reabilitação cognitiva em comparação com apenas 
reabilitação cognitiva. O primeiro grupo mostrou um funcionamento emocional 
signifi cativamente melhorado, incluindo menor ansiedade e depressão. Os 
autores concluíram que “psicoterapia comportamental cognitiva e remediação 
cognitiva parecem diminuir o sofrimento psicológico e melhorar o funcionamento 
cognitivo entre pessoas que vivem na comunidade com LCT leve e moderado” 
(TIERSKY; ANSELMI; JOHNSTON, 2005, p. 1565). 
Em resumo, pode-se dizer que lidar com as consequências emocionais da 
lesão cerebral pode fazer toda a diferença entre um resultado bem-sucedido e 
um malsucedido. Agora vamos falar um pouco sobre as teorias com o foco na 
avaliação.
3.5 TEORIAS COM O FOCO NA 
AVALIAÇÃO
Os neuropsicólogos clínicos estão fortemente envolvidos na avaliação, isto 
é, na coleta sistemática, organização e interpretação de informações sobre uma 
24
 REABiLiTAÇÃo NEuroPSiCoLÓGiCA
pessoa e sua situação. Normalmente, várias abordagens teóricas são usadas 
nessas avaliações. Isso inclui (i) a abordagem psicométrica baseada em análise 
estatística, (ii) a abordagem de localização pela qual o examinador tenta avaliar 
quais partes do cérebro estão danifi cadas, (iii) avaliações derivadas de modelos 
teóricos de funcionamento cognitivo, como mencionado acima, (iv) ) defi nição de 
uma síndrome através da exclusão de outras explicações, como falta de visão e 
capacidade de nomeação prejudicada, por não reconhecer objetos como vistos 
na agnosia; e (v) avaliações ecologicamente válidas que preveem problemas na 
vida cotidiana.
As avaliações neuropsicológicas, no entanto, não podem fornecer todas 
as informações necessárias para a reabilitação cognitiva. Embora os testes nos 
permitam criar uma imagem dos pontos fortes e fracos da pessoa com lesão no 
cérebro, eles não conseguem identifi car com detalhes sufi cientes a natureza dos 
problemas cotidianos enfrentados pela pessoa e pela família. Precisamos saber 
(i) quais problemas estão causando a maior difi culdade, (ii) quais estratégias de 
enfrentamento são usadas, (iii) se os problemas são exacerbados por ansiedade 
ou depressão, (iv) se essa pessoa pode voltar ao trabalho e assim por diante.
As respostas para essas perguntas podem ser obtidas a partir de 
procedimentos mais funcionais ou comportamentais, incluindo observação direta 
(em ambientes naturais ou simulados) ou através de medidas de autorrelato ou 
técnicas de entrevista. 
Agora vamos falar brevemente sobre as teorias com o foco na identidade.
3.6 TEORIAS COM O FOCO NA 
IDENTIDADE
 
Existem muitas teorias e modelos que abordam a identidade, a maioria dos 
quais é abordada de maneira abrangente em uma excelente obra de Ownsworth 
(2014). A teoria da identidade social (TAJFEL; TURNER, 1979) refere-se ao 
autoconceito de uma pessoa derivado de sua participação percebida em um grupo 
social relevante. De acordo com essa teoria e com a teoria da auto-categorização 
(JETTEN et al., 2012), a participação em grupos é parte integrante do nosso 
senso de self e não é facilmente separável do mesmo. Quando as pessoas são 
forçadas, por exemplo, a desistir do trabalho, perdem sua identidade profi ssional 
e podem sofrer perda de autoestima. A perda de membros do grupo pode 
signifi car menos apoio social, pior qualidade de vida e uma sensação prejudicada 
de bem-estar. Haslam et al. (2008) aplicaram a teoria da identidade social a 
25
TEMAS GERAIS EM REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA Capítulo 1 
sobreviventes de AVC. Eles sugeriram que a participação em vários grupos 
protegia as pessoas contra os efeitos negativos da lesão cerebral. Ownsworth 
(2014) nos lembra que uma lesão no cérebro pode afetar praticamente qualquer 
aspecto do funcionamento e, no nível mais profundo, pode alterar o senso de self
ou as qualidades essenciais que defi nem quem somos. Como um dos clientes de 
Oliver Zangwill disse: "Vivo nas ruínas do meu antigo self". Claire, uma mulher 
com severa prosopagnosia e perda de conhecimento das pessoas, sente que 
perdeu a essência de seu antigo self, dizendo que sente que se espatifou na vida 
de outra pessoa (WILSON; ROBERTSON; MOLE, 2015).
Um modelo infl uente dos últimos anos é o modelo em forma de "Y". Este 
modelo sugere que “um conjunto complexo e dinâmico de fatores biológicos, 
psicológicos e sociais interage para determinar as consequências da lesão 
cerebral adquirida” (GRACEY; EVANS; MALLEY, 2009; p. 867). O modelo 
integra descobertas de ajuste psicossocial, conscientização e bem-estar. É, 
essencialmente, uma tentativa de reduzir a discrepância entre o antigo "self" e o 
novo "self". 
É importante ressaltar que abordar questões de identidade tornou-se cada 
vez mais importante na reabilitação com o modelo em forma de "Y", um dos 
pilares do Oliver Zangwill Center. 
Muito bem, você acabou de ler sobre as teorias com foco na identidade, 
vamos introduzir agora as teorias com o foco na abordagem holística.
3.7 TEORIAS COM O FOCO NA 
ABORDAGEM HOLÍSTICA
Ben-Yishay e Prigatano (1990) fornecem um modelo de estágios hierárquicos 
na abordagem holística através do qual o paciente deve trabalhar na reabilitação. 
Estes são, em ordem: engajamento, conscientização, domínio, controle, 
aceitação e identidade. Uma das principais mensagens dessa abordagem é 
que é inútil separar os aspectos cognitivos, sociais, emocionais e funcionais da 
lesão cerebral, uma vez que a forma como nos sentimos afeta o modo como nos 
comportamos e como pensamos. 
Os programas holísticos, explícita ou implicitamente, tendem a trabalhar 
nos estágios hierárquicos de Ben-Yishay e preocupam-se com: (i) aumentar 
a conscientização do indivíduo sobre o que aconteceu com ele; (ii) aumentar 
a aceitação e a compreensão do que aconteceu; (iii) fornecer estratégias ou 
26
 REABiLiTAÇÃo NEuroPSiCoLÓGiCA
exercícios para reduzir problemas cognitivos; (iv) desenvolvimento de habilidades 
compensatórias; e (v) fornecer aconselhamento profi ssional. 
Todos os programas holísticos incluem terapia de grupo e individual. Cicerone, 
Dahlberg e Kalmar (2005, 2011) fornecem evidências da efi cácia de abordagens 
holísticas quando dizem: “Recomenda-se a reabilitação neuropsicológica holística 
abrangente para melhorar a participação pós-aguda e a qualidade de vida após 
LCT moderada ou grave” (CICERONE; DAHLBERG; KALMAR, 2011, p. 526).
Nos tópicos anteriores temos um pouco sobre algumas abordagens teóricas 
para a reabilitação neuropsicológica como aquelas que focam no funcionamento 
cognitivo, na aprendizagem, na identidade, na avaliação, na emoção e em 
programas holísticos. Diante dessa variedade de teorias e modelos podemos nos 
perguntar por que precisamos de inúmeras teorias e modelos de reabilitação? 
Vamos responder esta pergunta a seguir.
3.8 POR QUE PRECISAMOS DE 
INÚMERAS TEORIAS E MODELOS EM 
REABILITAÇÃO
As pessoas com lesão cerebral provavelmente têm vários problemas 
cognitivos (por exemplo, com atenção, memória, funções executivas, busca 
de palavras etc.). Também é provável que tenham problemas não-cognitivos 
adicionais, como ansiedade, depressão, défi cits de habilidades sociais e assim 
por diante. Consequentemente, é improvável que qualquer teoria, modelo ou 
estrutura possa resolver todas essas difi culdades. Estar associado a uma única 
abordagem provavelmente levará a práticas clínicas precárias. A reabilitação 
precisa de uma ampla base ou bases teóricas e, para esse fi m, Wilson (2002) 
publicou um modelo provisório e sintetizado, incorporando muitas áreas que 
precisam ser consideradas no planejamento de programas de reabilitação.
 
Qualquer programa de reabilitação precisacomeçar com o paciente e sua 
família: quais são suas necessidades, o que eles esperam alcançar, o que é mais 
importante para eles e qual é sua formação cultural? A natureza, extensão e 
gravidade dos danos cerebrais devem ser determinadas. 
Precisamos estar cientes dos padrões de recuperação. Problemas 
cognitivos, emocionais, psicossociais e comportamentais precisam ser avaliados. 
Teorias e modelos de linguagem, leitura, memória, funcionamento executivo, 
27
TEMAS GERAIS EM REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA Capítulo 1 
atenção e percepção estão disponíveis para nos permitir entender padrões de 
funcionamento. 
As ferramentas de avaliação nos permitem determinar difi culdades 
cognitivas, emocionais, comportamentais e sociais. Avaliações comportamentais 
ou funcionais podem ser usadas para complementar procedimentos de avaliação 
padronizados. Devemos estar cientes das teorias da aprendizagem. Finalmente, 
qualquer intervenção precisa ser avaliada.
Para conhecer mais sobre as abordagens teóricas da reabilitação 
neuropsicológica e tipos de reabilitação quanto à abordagem teórica 
neurológica leia os artigos: “A reabilitação neuropsicológica sob a 
ótica da psicologia comportamental” de Livia Pontes e Maria Hübner 
(2008) e “Métodos em reabilitação neuropsicológica” de Gigiane 
Gindri et al. (2012).
1 A terapia comportamental cognitiva (TCC) tornou-se um dos 
procedimentos psicoterapêuticos mais importantes e mais bem 
validados. Além de proporcionar um desenvolvimento de teorias 
clínicas efetivas, a TCC é adequada para a reabilitação no que 
tange ao gerenciamento de diversas difi culdades cognitivas. 
Partindo da TCC a Terapia Focada na Compaixão (TFC) também 
tem sido muito utilizada na reabilitação neuropsicológica. O 
que é a TFC? E quais são seus benefícios na reabilitação 
neuropsicológica?
R.:____________________________________________________
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 REABiLiTAÇÃo NEuroPSiCoLÓGiCA
4 TRATAMENTO BASEADO EM 
EVIDÊNCIAS
Em nossos sistemas atuais de assistência à saúde, torna-se cada vez 
mais importante mostrar que nossas intervenções são efi cazes, como também 
econômicas. Os médicos são obrigados a usar protocolos de tratamento baseados 
em evidências e os pesquisadores são incentivados a estudar a clínica e a relação 
custo-benefício do tratamento. Os formuladores de políticas e a gerência precisam 
tomar decisões sobre quais formas de atendimento oferecer em uma sociedade 
onde os custos com saúde estão crescendo e os orçamentos estão diminuindo. 
É possível fazer uma distinção entre efetividade (se o tratamento funciona, como 
é que funciona, para quem funciona), efi cácia (se realmente ajuda) e efi ciência 
(relação custo-benefício). Do ponto de vista do paciente, a efi cácia é a mais 
relevante.
Neste tópico, apresentamos um esquema básico para planejamento e 
avaliação do tratamento neuropsicológico, proposto por Wilson, Herbert e Shiel 
(2003). Nesta abordagem, são descritas 11 etapas, desde a especifi cação do 
comportamento a ser alterado até o planejamento da generalização dos resultados 
do tratamento.
Além disso, diferentes formas de evidência de tratamento em geral são 
discutidas a partir de estudos de caso único, para delineamentos de grupos e, 
fi nalmente, o ensaio clínico randomizado (ECR). Atenção especial será dada ao 
delineamento experimental de caso único (DECU), que oferece uma alternativa 
valiosa quando não é possível realizar estudos em grupo em larga escala. Os 
padrões de qualidade para relatar os resultados de ECRs e DECUs são discutidos. 
Finalmente, apresentamos uma visão geral dos fundamentos dos estudos de 
avaliação econômica. A aplicação de informações gerais sobre medicina baseada 
em evidências (MBE) à reabilitação neuropsicológica, em particular, é feita e 
ilustrada com exemplos.
Lembre-se de que um dos elementos principais das boas práticas clínicas 
é tornar explícitas nossas ações clínicas. Isso não é importante apenas para o 
clínico, mas também para os outros membros da equipe de tratamento. Além 
disso, é de grande importância para os pacientes e seus cuidadores. A avaliação 
de tratamentos individuais fornece informações sobre a efi cácia. A explicitação 
de suas ações clínicas melhorará a comunicação entre as diferentes partes 
envolvidas e ajudará o tratamento multidisciplinar e interdisciplinar, pois os 
objetivos são compartilhados e o quadro de referência é conhecido por todos. 
Uma das maneiras de fazer isso é planejando e avaliando o tratamento de cada 
29
TEMAS GERAIS EM REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA Capítulo 1 
paciente em um plano de tratamento. Wilson, Herbert e Shiel (2003) propuseram 
um plano básico de 11 etapas para o tratamento, conforme descrito na tabela a 
seguir.
TABELA 1 - CONFIGURANDO UM PLANO DE TRATAMENTO
Etapa Ação Exemplo
1 Especifi que o comportamento a 
ser alterado
Concentração fraca
2 Decida se uma defi nição 
operacional é ou não necessária
Não é capaz de ater a uma tarefa por mais 
de 3 minutos
3 Declare as metas ou objetivos do 
tratamento
Ater a uma tarefa por 3 minutos, 2 vezes ao 
dia, por 5 dias consecutivos; por exemplo, 
escovação dos dentes
4 Avalie o problema (faça uma linha 
de base)
Desenvolver uma escala de classifi cação para 
os cuidadores avaliarem o comportamento 
atencional durante a escovação dos dentes
5 Considere motivadores ou 
reforçadores
Use feedback e elogios específi cos e 
positivos; evite multitarefa
6 Planeje o tratamento Quem, quando, onde, com que frequência, 
quais estratégias etc.
7 Comece o tratamento Informe o paciente, cuidadores e equipe de 
tratamento quando o tratamento começará
8 Monitore o progresso do tratamen-
to
Medição regular do problema, por exemplo, 
use a escala de classifi cação (etapa 4) todos 
os dias e avalie semanalmente
9 Avalie tratamento Avaliações regulares são discutidas dentro 
da equipe e comparadas para monitorar o 
progresso
10 Altere se necessário Os objetivos da etapa 3 podem ter sido muito 
ambiciosos, altere objetivos para um objetivo 
mais realista; ou as metas são cumpridas e 
novas metas precisam ser defi nidas
11 Planeje para generalização Como a concentração pode ser melhorada 
durante outras tarefas além da escovação 
dos dentes?
FONTE: Adaptado de Wilson, Herbert e Shiel (2003)
4.1 MEDICINA BASEADA EM 
EVIDÊNCIAS
A medicina baseada em evidências (MBE) é uma abordagem para cuidar 
de pacientes que envolve o uso explícito e criterioso da literatura de pesquisa 
clínica combinada com uma compreensão da fi siopatologia, experiência clínica e 
preferências do paciente para ajudar na tomada de decisões clínicas. Embora a 
MBE tenha sido projetada no campo da medicina, os princípios e a prática podem 
30
 REABiLiTAÇÃo NEuroPSiCoLÓGiCA
ser facilmente aplicados à reabilitação neuropsicológica. A MBE é projetada 
para tomar decisões de tratamento menos tendenciosas às preferências ou 
conhecimentos dos profi ssionais. Além disso, a aplicação dos processos de MBE 
ajuda a garantir que a forma mais efi caz de atendimento seja oferecida com 
base em argumentos e responsabilidades, conforme suportado por evidências 
científi cas. O termo foi originalmente usado para um método educacional da 
McMaster Medical School no Canadá, no qual os médicos eram ensinados a 
melhorar suas decisões para pacientes individuais.
A aplicação da MBE na prática clínica é realizada por meio de um método de 
cinco etapas (SCHOUTEN; OFFRINGA; ASSENDELFT, 2014):
1. Traduza o problema clínico em uma pergunta respondível.
2. Pesquise com efi ciência as melhoresevidências.
3. Avalie as evidências em termos de qualidade metodológica e aplicabilidade em 
sua própria situação clínica. 
4. Tome uma decisão com base nas evidências.
5. Avalie a qualidade desse processo regularmente.
A quantidade de evidências na medicina (atualmente) é esmagadora e 
precisa ser reunida e traduzida em diretrizes baseadas em evidências para uso 
na prática clínica (ou seja, prática baseada em evidências).
FIGURA 1 - PROCESSO DE TOMADA DE DECISÃO CLÍNICA
FONTE: O autor
Dessa forma, os médicos podem usar as melhores e mais atualizadas 
evidências para decisões sobre pacientes individuais. Na defi nição da MBE, o 
médico deve usar a evidência com cuidado, explícita e criteriosamente. Além das 
melhores evidências, o clínico usará as preferências do paciente e as informações 
disponíveis sobre o prognóstico do paciente para orientar a decisão, conforme 
mostrado na Figura 1.
31
TEMAS GERAIS EM REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA Capítulo 1 
 Algumas armadilhas comuns na MBE são o uso de hábitos, regras e rituais 
dos profi ssionais (por que as evidências seriam melhores do que o que tenho feito 
nos últimos 20 anos?) e a estrutura muitas vezes hierárquica em um ambiente 
médico. Por exemplo, o chefe do departamento pode liderar decisões sobre o 
tratamento, e não as evidências. Além disso, os pacientes se tornaram mais 
informados e capacitados ao longo dos anos, o que torna o papel das preferências 
dos pacientes mais infl uente na tomada de decisões. Um dos desenvolvimentos 
nessa linha é a tomada de decisão compartilhada ou colaborativa, um processo 
no qual médicos e pacientes se comunicam sobre as melhores evidências 
disponíveis para orientar a decisão do tratamento. 
É importante ressaltar que no campo da reabilitação neuropsicológica, 
usamos, por exemplo, abordagens de reabilitação centradas no cliente, nas quais 
é usado o estabelecimento de metas colaborativas entre a equipe de tratamento, 
o indivíduo com lesão cerebral e sua família. 
Agora vamos ver um pouco sobre as evidências da efi cácia de tratamentos 
de reabilitação neuropsicológica com base em estudos de grupo.
4.2 MELHOR EVIDÊNCIA COM BASE 
EM ESTUDOS DE GRUPO
O ensaio clínico randomizado (ECR) oferece o melhor design para estudar a 
efi cácia do tratamento. O relato de ECRs pode ser aprimorado usando listas de 
verifi cação bem aceitas, como a declaração CONSORT (Consolidated Standards 
of Reporting Trials), desenvolvida com a intenção de facilitar o relato claro e 
transparente dos ensaios clínicos (CONSORT Statement, 2010). Uma revisão 
recente mostrou que o endosso de periódicos científi cos ao CONSORT pode de 
fato benefi ciar a integridade dos relatórios dos ensaios (TURNER et al., 2012). 
Originalmente, a declaração CONSORT foi desenvolvida para uso em ensaios 
farmacológicos. 
Em estudos de tratamento não farmacológico – como aqueles que avaliam 
reabilitação neuropsicológica – nem sempre é possível oferecer uma intervenção 
falsa, estudos às cegas para pacientes e profi ssionais também é difícil. Como 
resultado, esses ensaios clínicos randomizados poderiam potencialmente ser 
classifi cados como de qualidade inferior e, portanto, uma lista de verifi cação 
alternativa para o relatório de estudos não farmacológicos foi desenvolvida. 
Especifi camente, a lista de verifi cação para avaliar um relatório de um estudo 
não farmacológico (CLEAR-NPT) é uma ferramenta mais adequada para avaliar 
32
 REABiLiTAÇÃo NEuroPSiCoLÓGiCA
criticamente os ECRs no campo da reabilitação neuropsicológica.
 
A cada ano, o número de artigos revisados por pares no campo da medicina 
está crescendo e tornou-se impossível para os médicos coletar as evidências 
por eles mesmos. Bjork, Roos e Lauri (2009) estimaram que em 2006, 1,346 
milhão de artigos foram publicados em 23.750 periódicos. O crescimento médio 
anual dos índices na Web of Sciences é estimado em 2,5%. Uma das maneiras 
mais efi cientes de traduzir essa enorme quantidade de evidências na prática 
clínica é usar diretrizes baseadas em evidências. Geralmente, são publicados 
por sociedades profi ssionais, organizações governamentais ou equipes de 
pesquisadores e clínicos trabalhando juntos para formular recomendações para 
a prática clínica (como o grupo INCOG). Um exemplo no campo da reabilitação 
de lesões cerebrais em adultos são as diretrizes da Scottish Intercollegiate 
Guidelines Network (SIGN, 2013).
Lembre-se de que no campo da reabilitação neuropsicológica, as 
recomendações do INCOG para o manejo da cognição após lesão cerebral 
traumática podem ser usadas. Este grupo internacional de pesquisadores e 
médicos (conhecido como INCOG) se reuniu para desenvolver diretrizes de 
prática clínica para reabilitação cognitiva após lesão cerebral traumática. O grupo 
INCOG formulou recomendações sobre cinco tópicos: amnésia pós-traumática e 
delírio (PONSFORD et al., 2014a), atenção e velocidade de processamento de 
informações (PONSFORD et al., 2014b), função executiva e autoconsciência 
(TATE et al., 2014), comunicação cognitiva (TOGHER et al., 2014) e memória 
(VELIKONJA et al., 2014).
O grupo liderado por Keith Cicerone formulou recomendações para 
reabilitação cognitiva após acidente vascular cerebral e lesão cerebral traumática 
com base em uma série de revisões sistemáticas avaliando a efi cácia da 
reabilitação cognitiva (CICERONE; DAHLBERG; KALMAR, 2000, 2005, 2011). Os 
resultados dessas revisões foram traduzidos no manual de reabilitação cognitiva 
publicado pelo Congresso Americano de Medicina Física (HASKINS, 2012).
Outra maneira de reunir as melhores evidências é usar as informações da 
Cochrane Collaboration, que é uma rede global independente de pesquisadores, 
profi ssionais, pacientes, prestadores de cuidados e pessoas interessadas em 
reunir informações de alta qualidade para tomar decisões de saúde. Os resultados 
das revisões sistemáticas são publicados na Cochrane Reviews, que pode ser 
acessada facilmente no site: <https://www.cochranelibrary.com/>. Para o campo 
da reabilitação neuropsicológica, revisões relevantes estão disponíveis em muitos 
tópicos, por exemplo: reabilitação para défi cits de memória; défi cits de atenção; 
disfunção executiva; negligência espacial; distúrbios perceptivos; apraxia; afasia; 
ansiedade após acidente vascular cerebral; ansiedade após lesão cerebral 
33
TEMAS GERAIS EM REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA Capítulo 1 
traumática; depressão após acidente vascular cerebral; e depressão após lesão 
cerebral traumática.
Acesse o site do Cochrane Brazil (<https://brazil.cochrane.org/>) 
que é uma organização não governamental, sem fi ns lucrativos e 
sem fontes de fi nanciamento internacionais, que tem por objetivo 
contribuir para o aprimoramento da tomada de decisões em Saúde, 
com base nas melhores informações científi cas disponíveis. Sua 
missão consiste em elaborar, manter e divulgar revisões sistemáticas 
de ensaios clínicos randomizados, o melhor nível de evidência para 
tomada de decisões em saúde. Inaugurado em 1996, o Cochrane 
Brazil, um dos 13 Centros da Colaboração e 28 extensões, 
promove workshops de revisão sistemática e metanálise e realiza 
consultorias científi cas para autores de Revisões Sistemáticas. O 
Centro já propiciou ao País cerca de duas centenas de publicações 
internacionais. O Centro possui produção científi ca comparável 
à de instituições similares dos países europeus e funciona como 
laboratório para a pesquisa e ensino de graduação e pós-graduação.
Lembre-se de que a evidência da efi cácia da intervenção, resumida em 
metanálises e revisões sistemáticas e traduzida em diretrizes e recomendações 
para a prática clínica, é baseada principalmente em ensaios clínicos randomizados 
(ECR). Contudo, nem sempre é possível implementar um tratamento ou replicar 
um estudo com base em um ECR, pois podem estar faltando informações 
essenciais nos relatórios. Primeiro, talvez não seja possível julgar a confi abilidade 
ea validade dos resultados do estudo e, segundo, informações sobre o tratamento 
em si podem estar faltando. Por exemplo, noventa e cinco ECRs foram revisados 
e mostraram que há um grande conjunto de evidências para apoiar a efi cácia 
da reabilitação cognitiva após lesão cerebral, mas também foi concluído que a 
maioria dos estudos fornece pouca informação sobre o conteúdo do tratamento 
real (VAN HEUGTEN; WOLTERS-GREGORIO; WADE, 2012). Isso difi culta o uso 
dos estudos ao tomar decisões de tratamento na prática clínica diária. 
Neste tópico, sugerimos que pesquisadores e clínicos usem uma lista de 
verifi cação ao relatar intervenções de reabilitação em estudos futuros. Os itens 
desta lista de verifi cação dizem respeito a: (1) características do paciente para 
ajudar os médicos a decidir se os pacientes no estudo são comparáveis aos 
34
 REABiLiTAÇÃo NEuroPSiCoLÓGiCA
pacientes em seu próprio ambiente; (2) características do tratamento para ajudar 
os médicos a decidir se o tratamento é aplicável ao seu próprio ambiente; e (3) 
informações sobre metas, custos e benefícios do tratamento, para permitir que os 
médicos antecipem os resultados.
Após contemplar as evidências com base em estudos de grupo, lhe 
convidamos a focar sua leitura nas evidências de delineamentos experimentais 
de casos únicos.
4.3 DELINEAMENTO EXPERIMENTAL 
DE CASO ÚNICO
Os estudos de delineamento experimental de caso único (DECU) têm uma 
longa tradição em educação e psicologia e hoje são publicados em periódicos 
nas áreas de educação especial, terapia comportamental e reabilitação 
neuropsicológica (EVANS et al., 2014). Os DECUs infl uenciaram a prática clínica 
em alguns campos, como educação especial e defi ciências intelectuais, mas na 
maioria dos contextos médicos, os ECRs, revisões sistemáticas e metanálises são 
valorizadas como níveis mais elevados de evidência. Os DECUs são classifi cados 
em relatórios de caso único, apesar da base experimental e, às vezes, de um 
nível de controle muito elevado para fatores de confusão. 
O termo DECU é usado para descrever estudos nos quais um participante, 
ou uma série de participantes, é estudado em um delineamento experimental no 
qual o participante atua como seu próprio controle. As medições são realizadas 
repetidamente antes da intervenção (fase de linha de base), durante a intervenção 
(fase de intervenção) e possivelmente durante uma fase de manutenção ou 
retirada do tratamento. Os fatores de confusão são controlados de várias 
maneiras. Muitos delineamentos diferentes são usados, como delineamentos de 
reversão (delineamento ABA ou ABAB), vários delineamentos de linha de base 
e de tratamento alternado ou paralelo. O poder do DECU está relacionado ao 
número de medições, e não ao número de participantes, como nos delineamentos 
de grupo. A validade externa do DECU é aumentada quando o delineamento é 
replicado com mais participantes. Os DECUs são diferentes das descrições 
de casos e relatórios de casos, nos quais o delineamento é principalmente 
observacional e os resultados são descritivos.
Os DECUs são preferíveis quando a população de pacientes de interesse 
mostra alta variabilidade ou quando os casos são raros, o que impede a formação 
de amostras homogêneas em larga escala, necessárias para realizar ECRs bem 
35
TEMAS GERAIS EM REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA Capítulo 1 
projetados (GUYATT et al., 1990). Por exemplo, esse pode ser o caso ao estudar 
pessoas com lesão cerebral com comportamento desafi ador, como agressão. 
O comportamento alvo pode diferir de paciente para paciente, o que tem 
consequências para a escolha de uma medida de resultado comum. Um exemplo 
desse comportamento-alvo específi co é um paciente que frequentemente grita, 
berra e amaldiçoa e faz ameaça aos enfermeiros durante os cuidados diários 
(WINKENS et al., 2014). Usando um DECU, esse comportamento verbal 
agressivo foi avaliado duas vezes por dia por uma enfermeira imediatamente após 
as atividades de vida diária (AVD), numa escala de 0 a 4: 0 = não grita, berra ou 
amaldiçoa; 1 = grita, berra ou amaldiçoa uma vez; 2 = grita, berra ou amaldiçoa 
várias vezes; 3 = grita, berra ou amaldiçoa e ameaça a enfermeira uma ou várias 
vezes; 4 = comportamento contínuo de gritar, berrar, xingar ou ameaçar. 
Nos últimos anos, os DECUs ganharam popularidade. Evans et al. (2014) 
argumentaram que esse interesse renovado se deve às seguintes mudanças: os 
DECUs agora são classifi cados como evidência de nível 1 pelo Oxford Center 
para Medicina Baseada em Evidências; agora estão disponíveis ferramentas 
para avaliar a qualidade dos DECUs e diretrizes para relatar os resultados seus 
resultados, como a escala de risco de viés em ensaios (TATE et al., 2013); e 
os métodos para analisar dados deste tipo de delineamento estão melhorando e 
os métodos de análise estatística estão se tornando mais disponíveis e aceitos. 
A edição especial sobre DECUs da revista Neuropsychological Rehabilitation
(o volume 24, número 3-4, publicada em abril de 2014) é um exemplo do 
foco crescente em neste tipo de delineamento no campo da reabilitação 
neuropsicológica. 
Além da escolha de uma metodologia adequada de delineamento de 
pesquisa para obtermos mais evidências para fundamentar nossas práticas 
clínicas em reabilitação neuropsicológica, também surge a questão de uma 
avaliação econômica de tal empreendimento, pois, sem uma compreensão de 
custo-benefício, custo-efetividade e custo-utilidade, podemos comprometer toda 
a investigação e todo programa de reabilitação proposto. É sobre este tema que 
veremos a seguir. 
4.4 AVALIAÇÃO ECONÔMICA
A avaliação econômica pode ser defi nida como a análise comparativa de 
cursos de ação alternativos em termos de custos (uso de recursos) e consequências 
(resultados, efeitos). O objetivo dos estudos de avaliação econômica é descrever, 
medir e avaliar todos os custos e consequências alternativas relevantes (por 
exemplo, intervenção X versus comparador Y). Existem diferentes tipos de 
36
 REABiLiTAÇÃo NEuroPSiCoLÓGiCA
avaliação econômica, como análise de custo-benefício, análise de custo-
efetividade e análise de custo-utilidade. Nas avaliações econômicas parciais (por 
exemplo, análises de custos e estudos de descrição de custos), são fornecidas 
menos evidências sobre a descrição, medição ou avaliação de intervenções e 
tecnologias em saúde, em comparação com avaliações econômicas completas. 
Para dar um exemplo relevante da diferença entre avaliações econômicas 
parciais e completas, foi publicado uma avaliação econômica completa de uma 
intervenção de terapia cognitivo-comportamental aumentada em comparação com 
o treinamento cognitivo computadorizado para sintomas depressivos pós-AVC 
(VAN EEDEN et al., 2015). Neste estudo, os custos e os efeitos foram levados em 
consideração da perspectiva da sociedade. Outro exemplo é a publicação de uma 
análise de custos de um programa residencial de reintegração comunitária para 
pacientes com lesões cerebrais graves, onde apenas os custos do programa, mas 
não os efeitos, foram levados em consideração (VAN HEUGTEN et al., 2011).
A pesquisa de avaliação econômica pode ser usada em diferentes áreas da 
assistência à saúde, independentemente do tipo de intervenção, população ou 
doença. No entanto, existem certos tipos de intervenção que são de interesse 
específi co para o campo da pesquisa em avaliação econômica, devido ao 
seu potencial de serem rentáveis para mais de uma população (por exemplo, 
intervenções de autogestão). Também existe um interesse crescente por 
doenças crônicas devido ao seu alto ônus social e fi nanceiro. A lesão cerebral 
adquirida é universalmente reconhecida como uma doença crônica devido às 
consequências a longo prazo. Além disso, o número de pessoas que vivem com 
as consequências de formas graves de lesão cerebral está aumentando como 
resultado de melhorias nos cuidados médicos agudos e no envelhecimento da 
população. Portanto,o impacto econômico dessas condições, especialmente 
acidentes vasculares cerebrais e lesões cerebrais traumáticas em jovens, está 
se tornando um tópico de grande interesse para pesquisadores e formuladores 
de políticas de saúde. Provavelmente, isso levará a um aumento nos estudos de 
avaliação econômica nos próximos anos.
4.5 PRÁTICA BASEADA EM 
EVIDÊNCIAS
Conforme discutido neste tópico, são possíveis diferentes formas de 
avaliação do tratamento, dependendo do objetivo: este tratamento ajuda meu 
paciente? Este tratamento funciona e para quem funciona? Quais são os custos e 
benefícios deste tratamento? Alguns requisitos podem ser formulados para todas 
as formas de avaliação, independentemente do delineamento. Primeiro, o nível 
37
TEMAS GERAIS EM REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA Capítulo 1 
de funcionamento do paciente precisa ser avaliado em horários predeterminados, 
usando os mesmos instrumentos. Além disso, as medidas escolhidas para 
mensurar a mudança no funcionamento devem estar alinhadas com os objetivos 
do tratamento; por exemplo, quando o objetivo do tratamento é retornar ao 
trabalho, não faz sentido repetir um teste neuropsicológico. Finalmente, os 
estudos em grupo geralmente relatam signifi cância estatística com base nas 
pontuações médias do grupo total. 
Na prática clínica, os escores médios são menos relevantes. 
Outras formas de relatar os resultados dos estudos sobre efi cácia também 
devem ser consideradas. Essas formas podem incluir o nível de relevância 
clínica, além da signifi cância estatística, relatando, por exemplo, a porcentagem 
de pacientes que melhoraram x pontos na medida do resultado primário. Outros 
parâmetros podem ser relatados nos quais as melhorias individuais são levadas 
em consideração, como o Índice de Mudança Confi ável (RCI). 
Por fi m, medidas de resultados individualizadas podem ser usadas no nível 
do grupo e do indivíduo. A Escala de Objetivos Atingidos (GAS) é uma ferramenta 
valiosa para esse fi m e demonstrou ser viável na medição dos resultados da 
reabilitação após lesão cerebral (BOUWENS; VAN HEUGTEN; VERHEY, 2009). 
As medidas de resultado centradas no cliente também podem formar uma fonte 
valiosa de informação ao considerar o resultado de um ponto de vista mais 
individual. A Medida Canadense de Desempenho Ocupacional (COPM) pode, 
por exemplo, ser usada para defi nir problemas no desempenho ocupacional 
com base em uma entrevista semiestruturada com o paciente (LAW et al., 1998). 
Também pode ajudar no estabelecimento de metas e na medição de mudanças 
no desempenho ao longo do tempo, da perspectiva dos pacientes. Jenkinson, 
Ownsworth e Shum (2007) mostraram a utilidade clínica da COPM na reabilitação 
comunitária de indivíduos com lesão cerebral e recomendam a incorporação de 
autoavaliações no contexto de outros resultados.
Para aprofundar a leitura sobre reabilitação neuropsicológica 
baseada em evidências, leia o capítulo 10 do livro “Reabilitação 
neuropsicológica: abordagem interdisciplinar e modelos conceituais 
na prática clínica” de Jaqueline Abrisqueta-Gomez et al. (2012). 
38
 REABiLiTAÇÃo NEuroPSiCoLÓGiCA
Até este momento conseguimos discorrer sobre o contexto histórico do 
desenvolvimento da reabilitação neuropsicológica, as abordagens e modelos 
teóricos que foram propostas para fundamentar a prática clínica da reabilitação 
e focamos principalmente no modelo de práticas baseadas em evidências. Agora 
vamos percorrer um outro caminho, vamos introduzir o tema dos mecanismos de 
recuperação após lesão cerebral adquirida. 
O intuito aqui é elucidar fenômenos existentes na prática de reabilitação 
neuropsicológica partindo da compreensão dos modelos teóricos vistos 
anteriormente. Você está pronto para este desafi o de estudo? Então, vamos lá.
1 Na pesquisa em busca de evidências para fundamentar a 
prática clínica em reabilitações neuropsicológicas podemos 
utilizar diversos delineamentos, os mais utilizados são os 
Ensaios Clínicos Randomizados (ECRs) e os Delineamentos 
Experimentais de Caso Único (DECUSs). Em quais situações é 
recomendável a utilização de DECUs? Justifi que sua resposta.
R.: ____________________________________________________
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TEMAS GERAIS EM REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA Capítulo 1 
5 MECANISMOS DE RECUPERAÇÃO 
APÓS LESÃO CEREBRAL 
ADQUIRIDA
Após a lesão, o cérebro é capaz de um alto grau de autorreparo. Os 
mecanismos subjacentes à chamada recuperação espontânea não são 
completamente compreendidos. A única ideia bem estabelecida é que esses 
mecanismos são baseados na plasticidade do cérebro, na capacidade do cérebro 
de mudar sua estrutura e função como resultado de processos de recuperação 
autônomos. Além disso, a plasticidade é estimulada pela aprendizagem e pela 
estimulação ambiental.
Três mecanismos principais de plasticidade são importantes na recuperação 
espontânea: a resolução da diásquise, a recuperação funcional da rede e os 
reajustes compensatórios mais orientados por comportamento após danos 
cerebrais. O conceito de "diásquise", cunhado em 1914 por von Monakow 
(1914) para explicar a perda de excitabilidade que ocorre distante de uma 
região cerebral focal, experimentou destinos mistos. No entanto, o recente 
desenvolvimento de novos métodos para investigar a função cerebral revitalizou o 
conceito. A recuperação funcional da rede tem sido intensivamente estudada em 
pacientes com défi cits motores e afasia, enquanto mecanismos compensatórios 
comportamentais foram encontrados em vários domínios após lesão cerebral 
adquirida (NUDO, 2013; ROBERTSON; MURRE, 1999).
Como mencionado, a plasticidade cerebral também está subjacente aos 
processos de recuperação com base na experiência e na aprendizagem, 
comumente referidos como recuperação "dependente da experiência". Essas 
mudanças na organização cerebral são mais evidentes em pessoas com 
defi ciências sensoriais (por exemplo, surdas ou cegas congênitas) no chamado 
fenômeno de plasticidade cross-modal (FRASNELLI et al., 2011), mas no 
remapeamento plástico induzido pela reabilitação de áreas cerebrais lesionadas 
também deve estar presente em pessoas com lesão cerebral adquirida. Neste 
tópico, descrevemos alguns estudos raros que investigaram a reorganização 
cerebral adaptativa após o treinamento cognitivo. O método mais frequentemente 
usado para promover a recuperação após danos cerebrais é o ensino de estratégias 
compensatórias. Nesse caso, a recuperação não é realizada pela restauração de 
uma função perdida, mas por oferecer aos pacientes com lesão cerebral adquirida 
estratégias para compensar suas defi ciências. Essas estratégias podem ser 
amplamente subdivididas em estratégias externas e internas. 
Estratégias externas são auxílios materiais que ajudam os pacientes a 
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 REABiLiTAÇÃo NEuroPSiCoLÓGiCA
superar défi cits cognitivos na vida cotidiana. Estratégias internas são métodos 
verbais e não verbais para melhorar o processamento e retenção de informações, 
resolução de problemas e autorregulação (por exemplo, mnemônica e treinamento 
autoinstrucional). No caso do treinamento de estratégia compensatória, os 
mecanismos de recuperação são bem conhecidos no nível da tarefa, mas não há 
estudos até o momento que investiguem a recuperação no nível cerebral.
A lesão cerebral adquirida frequentemente afeta