9-Reabilitação Neuropsicológica

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REABILITAÇÃO 
NEUROPSICOLÓGICA
UNIASSELVI-PÓS
Autoria: Kevin Daniel dos Santos Leyser
Indaial - 2020
1ª Edição
CENTRO UNIVERSITÁRIO LEONARDO DA VINCI
Rodovia BR 470, Km 71, no 1.040, Bairro Benedito
Cx. P. 191 - 89.130-000 – INDAIAL/SC
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Reitor: Prof. Hermínio Kloch
Diretor UNIASSELVI-PÓS: Prof. Carlos Fabiano Fistarol
Equipe Multidisciplinar da Pós-Graduação EAD: 
Carlos Fabiano Fistarol
Ilana Gunilda Gerber Cavichioli
Jóice Gadotti Consatti
Norberto Siegel
Julia dos Santos
Ariana Monique Dalri
Marcelo Bucci
Revisão Gramatical: Equipe Produção de Materiais
Diagramação e Capa: 
Centro Universitário Leonardo da Vinci – UNIASSELVI
Copyright © UNIASSELVI 2020
Ficha catalográfica elaborada na fonte pela Biblioteca Dante Alighieri
 UNIASSELVI – Indaial.
Impresso por:
L685r
 Leyser, Kevin Daniel dos Santos
 Reabilitação neuropsicológica. / Kevin Daniel dos Santos Leyser. 
– Indaial: UNIASSELVI, 2020.
 246 p.; il.
 ISBN 978-85-7141-448-8
 ISBN Digital 978-85-7141-449-5
1. Neuropsicologia. - Brasil. 2. Reabilitação. – Brasil. Centro 
Universitário Leonardo Da Vinci.
CDD 612.8
Sumário
APRESENTAÇÃO ............................................................................5
CAPÍTULO 1
TEMAS GERAIS EM REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA .......9
CAPÍTULO 2
REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA DO 
PROCESSAMENTO DE INFORMAÇÃO, ATENÇÃO 
E MEMÓRIA ...................................................................................85
CAPÍTULO 3
REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA DAS FUNÇÕES 
EXECUTIVAS, LINGUAGEM E COMUNICAÇÃO SOCIAL ..........171
APRESENTAÇÃO
Caro acadêmico, antes de apresentar o conteúdo deste livro, gostaria de me 
apresentar a você̂. 
 Sou Bacharel e Licenciado em Psicologia (2005) e Licenciado em Filosofia 
(2004) pela Universidade Comunitária Regional de Chapecó e Bacharel em 
Teologia pela Faculdade de Educação Teológica Logos (2002). Especialista em 
Psicopedagogia e Práticas Pedagógicas e Gestão Escolar pela FACEL (2007) e 
em Educação à Distância: Gestão e Tutoria pelo Centro Universitário Leonardo 
da Vinci (2018). Mestre em Educação (FURB, 2011) e Doutorando em Educação 
(FURB, 2019).
Agora vamos ao Livro Didático.
Este é um momento emocionante para se envolver na reabilitação 
neuropsicológica (RN), e a produção deste Livro Didático reflete o crescente 
interesse e desenvolvimento de conhecimento, novos tratamentos e 
procedimentos de avaliação de todo o mundo, com o objetivo de melhorar a 
vida das pessoas com uma lesão cerebral adquirida, causada por um acidente 
ou por uma doença, seja estática ou progressiva. Houve uma aceitação recente 
de que, independentemente de quão comprometidas sejam as pessoas com 
lesão cerebral, e quaisquer que sejam seus problemas particulares, há melhorias 
em suas vidas e nas vidas de suas famílias que podem ser feitas. Este livro 
reflete uma experiência em rápido crescimento entre os terapeutas que está 
sendo estimulada por acadêmicos especializados no ensino superior e por seu 
envolvimento subsequente na reabilitação neuropsicológica. As contribuições 
deste livro são informadas por pesquisas rigorosas conduzidas por acadêmicos 
e profissionais, algumas vezes trabalhando separadamente e outras trabalhando 
juntos. De fato, um princípio primordial no trabalho descrito e explicado neste livro 
é que a reabilitação após lesão cerebral é mais eficaz quando pesquisadores, 
profissionais e clientes e suas famílias trabalham juntos para encontrar soluções 
para problemas causados por uma lesão no cérebro.
O trabalho de um neuropsicólogo, como é reconhecido nos capítulos deste 
livro, pode envolver interação especializada com crianças ou adultos, com clientes 
altamente motivados, com aqueles que sofreram lesões cerebrais recentemente 
ou aqueles que sofreram lesões há muitos anos. Todos esses grupos são 
abordados neste livro e podem incluir pessoas com distúrbios da consciência, 
com demência, com problemas de saúde mental, com epilepsia, acidente vascular 
cerebral, lesão cerebral traumática (LCT), encefalite, HIV, lesões por explosão, e 
danos cerebrais variados.
As questões de avaliação, tratamento e pesquisa são discutidas à medida 
que as principais funções cognitivas são consideradas, incluindo velocidade 
do processamento de informações, atenção, memória de trabalho, memória, 
funções executivas, linguagem e comunicação social. Todas as discussões sobre 
essas funções são informadas pelo trabalho prático e profissional com famílias e 
indivíduos. Métodos experimentados e testados são avaliados, bem como terapias 
novas e futuras.
Modelos e teorias teóricas, bem como aplicações práticas, são abordados 
neste livro. A reabilitação neuropsicológica (RN) é um campo que precisa de uma 
ampla base teórica incorporando estruturas, teorias e modelos de várias áreas 
diferentes. Nenhum modelo, teoria ou estrutura é suficiente para resolver os 
problemas complexos que as pessoas enfrentam com dificuldades resultantes de 
danos ao cérebro. Ao mesmo tempo, problemas da vida real devem ser abordados. 
O objetivo da RN é permitir que as pessoas com deficiência atinjam seu nível ideal 
de bem-estar, reduzir o impacto de seus problemas na vida cotidiana e ajudá-
las a retornar aos seus ambientes mais adequados. Para muitas pessoas, isso 
é voltar para casa, mas para aqueles com problemas demais para ir para casa, 
o ambiente mais apropriado pode ser o cuidado a longo prazo. Mesmo aqui, no 
entanto, devemos nos preocupar em ajudar pacientes e clientes a alcançar seu 
bem-estar ideal e reduzir o impacto de seus problemas no dia a dia.
Ao mesmo tempo, pensava-se que a reabilitação de pessoas com demência 
e outras condições progressivas não valia a pena diante da deterioração, mas 
isso não é mais aceito em países com atitudes positivas em relação à reabilitação 
e abordagens positivas na reabilitação. Os leitores deste livro descobrirão muitos 
exemplos de vida diária aprimorada após a reabilitação. Podemos não conseguir 
restaurar o funcionamento perdido, mas isso não significa que nada possa ser 
feito para reduzir ou moderar os problemas reais enfrentados por pessoas com 
danos cerebrais. Pelo contrário, eles podem ser ajudados a lidar, contornar ou 
compensar seus problemas; eles podem aprender como chegar a um acordo com 
sua condição e seus efeitos através da compreensão de suas circunstâncias de 
vida; e sua ansiedade e angústia podem ser reduzidas. A RN está preocupada com 
a melhoria dos déficits cognitivos, emocionais, psicossociais e comportamentais 
causados por um dano ao cérebro. Essa reabilitação não apenas melhora a vida 
de pessoas com lesão cerebral e de suas famílias, mas também faz sentido em 
termos econômicos. Pois, os custos de não reabilitar pessoas com lesão cerebral 
são consideráveis.
 
Em resumo, este livro fornece uma perspectiva abrangente e contemporânea 
da RN em todo o mundo. Os capítulos a seguir fornecem uma integração da teoria, 
pesquisa e aplicações práticas da RN e abrangem uma variedade de tópicos 
relevantes para clínicos, pesquisadores, educadores, administradores de serviços 
de saúde e formuladores de políticas. Grandes avanços e desenvolvimentos 
de ponta no campo são delineados e áreas prioritárias para futuras pesquisas 
e desenvolvimento de serviços são previstas. Para alcançar seu objetivo final 
de melhorar a vida das pessoas com distúrbios neurológicos e suas famílias, 
os princípios e a prática da RN devem acompanhar as descobertas científicas 
em andamento, particularmente nas neurociências cognitivas e sociais, e as 
mudanças no cenário sociocultural do mundo.
Desejo uma boa jornada a todos, rumo à edificação da educação e sucesso 
frente aos desafios intelectuais, éticos e pessoais proporcionados pelo estudo da 
Reabilitação Neuropsicológica.
Prof. Me. Kevin Daniel dos Santos Leyser
CAPÍTULO 1
TEMAS GERAIS EM REABILITAÇÃO 
NEUROPSICOLÓGICA
A partir da perspectivado saber-fazer, neste capítulo você terá os seguintes 
objetivos de aprendizagem:
Saber
 Conhecer os fundamentos da Reabilitação Neuropsicológica.
 Compreender o uso das teorias e planejamentos no desenvolvimento da 
Reabilitação Neuropsicológica.
Fazer
 Associar as novas evidências e a tecnologia com o processo de Reabilitação 
Neuropsicológica.
 Estabelecer metas e gerenciar planejamentos de Reabilitação Neuropsicológica.
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 REABiLiTAÇÃo NEuroPSiCoLÓGiCA
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TEMAS GERAIS EM REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA Capítulo 1 
1 CONTEXTUALIZAÇÃO
Seja bem-vindo ao primeiro capítulo do Livro Didático de Reabilitação 
Neuropsicológica. Aqui vamos explorar a reabilitação neuropsicológica (RN) como 
a área de conhecimento e prática que se preocupa com a melhoria dos défi cits 
sociais e emocionais cognitivos causados por um dano ao cérebro. Como outros 
tipos de reabilitação, os principais objetivos da reabilitação neuropsicológica são 
permitir que as pessoas com defi ciência atinjam seu nível ideal de bem-estar, 
reduzir o impacto de seus problemas na vida cotidiana e ajudá-las a retornar aos 
seus ambientes mais adequados. 
 Neste capítulo, especifi camente, analisaremos algumas das contribuições 
históricas mais importantes para a reabilitação neuropsicológica moderna. Algumas 
das principais teorias e modelos que infl uenciam a prática atual de reabilitação 
serão descritas, incluindo aquelas do funcionamento cognitivo, aprendizagem, 
emoção, avaliação e identidade. Assim como abordaremos a necessidade de uma 
ampla base teórica (ou várias bases) ao planejar e implementar programas de 
reabilitação, para garantir boas práticas clínicas.
Veremos a importância de que os profi ssionais de saúde justifi quem suas 
decisões de tratamento com base nas evidências disponíveis e levem em 
consideração as preferências e o status de seus pacientes. Vamos também 
apontar que a ocorrência de recuperação espontânea após lesão cerebral está 
bem estabelecida atualmente, tanto do ponto de vista comportamental quanto de 
imageamentos cerebrais, assim como exploraremos neste capítulo a explosão 
das tecnologias da informação e comunicação e como estas nos oferecem novas 
ferramentas de reabilitação. 
2 UMA BREVE HISTÓRIA 
DA REABILITAÇÃO 
NEUROPSICOLÓGICA
 
A descrição mais antiga conhecida do tratamento de lesão cerebral 
é de um documento egípcio de 2500 a 3000 anos atrás. O papiro foi 
descoberto por Edwin Smith em Luxor em 1862 (WALSH, 1987). Este 
documento escreve o tratamento de 48 casos de lesão, dos quais 27 
foram traumatismos cerebrais. Ele contém as primeiras descrições 
conhecidas das estruturas cranianas, das meninges, da superfície 
A descrição mais 
antiga conhecida do 
tratamento de lesão 
cerebral é de um 
documento egípcio 
de 2500 a 3000 
anos atrás. O papiro 
foi descoberto por 
Edwin Smith em 
Luxor em 1862 
(WALSH, 1987).
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 REABiLiTAÇÃo NEuroPSiCoLÓGiCA
externa do cérebro, do líquido cefalorraquidiano e das pulsações intracranianas. 
É o registro mais antigo que utiliza a palavra "cérebro". Os procedimentos de 
tratamento descritos demonstram um nível de conhecimento egípcio sobre este 
tema que supera o de Hipócrates, que viveu há 1000 anos depois. Entre os 
primeiros casos descritos, está um homem com uma ferida aberta na cabeça, 
penetrando no osso do crânio, deixando o cérebro exposto. Deve-se dizer, no 
entanto, que os procedimentos descritos no papiro de Smith eram mais sobre 
tratamento do que reabilitação.
Além do papiro descoberto por Smith, alguns relatórios descrevendo o 
tratamento aparecem ao longo dos séculos, incluindo um caso de Paul Broca 
(1865 apud BOAKE, 1996). Broca estava atendendo um paciente adulto que não 
conseguia mais ler palavras em voz alta. Ele foi primeiro ensinado a ler letras, 
depois sílabas antes de combinar sílabas em palavras. No entanto, ele não 
aprendeu a ler palavras de mais de uma sílaba, de modo que o tratamento passou 
para uma abordagem de palavras inteiras e o paciente aprendeu a reconhecer 
várias palavras.
A seguir você poderá compreender como eventos históricos, como as guerras, 
infl uenciaram o surgimento e o desenvolvimento da reabilitação neuropsicológica. 
2.1 PRIMEIRA GUERRA MUNDIAL
A reabilitação moderna, como a entendemos, começou na Primeira 
Guerra Mundial. Isso ocorreu porque mais soldados com ferimentos 
de bala na cabeça sobreviveram. Durante a Guerra Civil Americana 
(1861 a 1865), ferimentos de bala na cabeça foram vistos em grande 
número e, embora estatísticas precisas sobre as taxas de mortalidade 
não estejam disponíveis para o século XIX, a taxa de sobrevivência 
era baixa por causa de infecção. Técnicas antissépticas aprimoradas 
no fi nal do século XIX e procedimentos neurocirúrgicos mais efi cazes 
levaram à redução da mortalidade na Primeira Guerra Mundial. Outros 
fatores que contribuíram para o aumento das taxas de sobrevivência 
foram devidos aos próprios rifl es: a velocidade do cano era mais rápida 
e as balas eram menores e mais deformáveis. Melhores capacetes também 
contribuíram para melhorar as taxas de sobrevivência. No entanto, ferimentos 
penetrantes na cabeça ainda ocorreram e centros de reabilitação de lesões 
cerebrais dedicados foram criados pela primeira vez (BOAKE, 1996).
É importante ressaltar que a pessoa mais importante e infl uente daquela 
época foi Kurt Goldstein, um neurologista e psiquiatra alemão pioneiro na 
A reabilitação 
moderna, como 
a entendemos, 
começou na 
Primeira Guerra 
Mundial. Isso 
ocorreu porque 
mais soldados 
com ferimentos 
de bala na cabeça 
sobreviveram.
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TEMAS GERAIS EM REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA Capítulo 1 
neuropsicologia moderna. Ele tratou os soldados na frente de batalha antes de 
enviá-los para um departamento terapêutico em Frankfurt onde as avaliações 
eram realizadas por psicólogos. O centro de Frankfurt incluía um hospital 
residencial, uma unidade de avaliação psicológica e uma ofi cina especial para 
os pacientes praticarem e serem avaliados em habilidades vocacionais (POSER; 
KOHLER; SCHÖNLE, 1996). Goldstein fez recomendações específi cas sobre 
terapia para comprometimentos da fala, leitura e escrita (GOLDSTEIN, 1942; 
BOAKE, 1996).
Após a Primeira Guerra Mundial, Goldstein criou o Instituto de 
Pesquisa sobre as Consequências de Lesões Cerebrais. Foi ali que 
ele desenvolveu uma teoria das relações cérebro-mente. Em 1930, ele 
aceitou uma posição na Universidade de Berlim, mas em 1933, quando 
os nazistas chegaram ao poder, Goldstein foi preso e encarcerado. 
Depois de uma semana, ele foi libertado com a condição de concordar 
em deixar o país imediatamente e nunca mais voltar. Durante o ano 
seguinte, ele morou em Amsterdã, escreveu seu trabalho principal, The 
Organism (O Organismo), e depois emigrou para os EUA em 1935. Ele 
se tornou cidadão dos EUA em 1940 e morreu lá em 1965.
Walter Poppelreuter foi outro neurologista e psiquiatra alemão que realizou 
investigações de soldados com lesões cerebrais durante a Primeira Guerra Mundial 
e documentou os resultados de perda e comprometimento da função cerebral. Ele 
publicou o primeiro livro sobre reabilitação de lesões cerebrais em 1917, cujo título 
era Distúrbios das capacidades visuais inferiores e superiores causadas por danos 
occipitais: com referência especial às implicações psicopatológicas, pedagógicas, 
industriais e sociais (POPPELREUTER, 1990). Neste livro, ele descreveu seu 
tratamento de soldados com distúrbios visuoespaciais e visuoperceptuais. Ele 
também discutiu reabilitação vocacional/profi ssional. Muitas das estratégias que 
ele descreveu são semelhantes às dos programas de reabilitação profi ssional 
hoje. Ele se juntou ao partido nazista em 1931 e morreu em 1939.
Apesar destes neurologistas e suas brilhantes investigações, pouca 
reabilitação de lesão cerebral ocorreu após a Primeira Guerra Mundial. Cushing, 
um neurocirurgião americano, disse que nos EUA, muitos veteranoscom feridas 
cerebrais receberam uma pensão inadequada por seu grau de incapacidade e 
foram enviados para casa sem mais reabilitação (CUSHING, 1919). Perante este 
fato, o psicólogo americano, Franz (1917), sugeriu que o governo estabelecesse 
uma instituição nacional para tratar soldados com lesões cerebrais, mas isso 
nunca aconteceu.
Acabamos de ver, resumidamente, a infl uência da Primeira Guerra Mundial 
no desenvolvimento histórico da reabilitação neuropsicológica. Agora vamos 
Após a Primeira 
Guerra Mundial, 
Goldstein criou 
o Instituto de 
Pesquisa sobre as 
Consequências de 
Lesões Cerebrais. 
Foi ali que ele 
desenvolveu uma 
teoria das relações 
cérebro-mente.
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 REABiLiTAÇÃo NEuroPSiCoLÓGiCA
seguir neste mesmo ímpeto ao discorrermos as infl uências da Segunda Guerra 
Mundial.
2.2 SEGUNDA GUERRA MUNDIAL
Com o início da segunda guerra mundial, houve novamente a 
necessidade de centros especializados para tratar indivíduos com 
ferimentos de bala na cabeça. Enquanto a maioria das pessoas 
recebeu apenas fi sioterapia por difi culdades motoras, aquelas com 
comprometimentos cognitivos ou comportamentais signifi cativos 
foram enviadas para instituições psiquiátricas e de saúde mental. 
O neuropsicólogo mais famoso que veio à tona na Segunda Guerra 
Mundial foi Alexander Romanovich Luria, do que era então a União 
Soviética. Ele é frequentemente chamado de avô da neuropsicologia. 
Nascido em Kazan, Luria foi para a Universidade de Kazan aos 16 
anos e obteve seu diploma em 1921 aos 19 anos. Ainda estudante, 
ele estabeleceu a Associação Psicanalítica de Kazan e planejou 
uma carreira em psicologia psicanalítica. Suas primeiras pesquisas procuraram 
estabelecer métodos objetivos para avaliar ideias freudianas sobre anormalidades 
do pensamento e os efeitos da fadiga nos processos mentais. Então veio a 
Segunda Guerra Mundial e Luria liderou uma equipe de pesquisa em um hospital 
do exército, procurando maneiras de compensar disfunções psicológicas em 
pacientes com lesão cerebral. A trágica disponibilidade de pessoas com várias 
formas de lesão cerebral traumática forneceu-lhe materiais volumosos para o 
desenvolvimento de suas teorias da função cerebral e métodos para remediar 
os défi cits. Luria (1992) sempre acreditou que a pesquisa psicológica deveria 
ser para o benefício da humanidade e argumentou que deveríamos olhar para a 
pessoa em seu contexto social, deixando, assim, um legado que está muito em 
evidência hoje nas práticas de reabilitação neuropsicológica.
No Reino Unido, Oxford era um centro especializado no tratamento de 
soldados feridos na Segunda Guerra Mundial. O neurocirurgião chefe, Cairns, 
percebeu que quanto mais cedo os ferimentos na cabeça fossem tratados, melhor 
o prognóstico. Ele enviou Unidades Neurocirúrgicas Móveis, que realizaram 
operações nos soldados feridos o mais próximo possível da frente de batalha. 
Os pacientes foram então enviados de volta por via aérea para tratamento 
mais completo em Oxford. Isso, juntamente com o fato de a penicilina ter sido 
desenvolvida e estar sendo usada, signifi cou que a taxa de mortalidade de pessoas 
com lesões cerebrais traumáticas caiu de 50% na Primeira Guerra Mundial para 
5% na Segunda Guerra Mundial (QUARE, 2003). A fábrica de automóveis Morris 
também estava sediada em Oxford, onde Lord Nuffi eld, chefe da Morris Motors, 
O neuropsicólogo 
mais famoso 
que veio à tona 
na Segunda 
Guerra Mundial 
foi Alexander 
Romanovich Luria, 
do que era então a 
União Soviética. Ele 
é frequentemente 
chamado de avô da 
neuropsicologia.
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TEMAS GERAIS EM REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA Capítulo 1 
foi persuadido a desenvolver máquinas para produzir as placas de metal usadas 
na reparação de danos no crânio.
Um amigo de Luria, o psicólogo britânico Oliver Zangwill (1913-1987), às vezes 
é conhecido como o pai da neuropsicologia britânica. Ele trabalhou no Hospital 
Bangour nos arredores de Edimburgo com soldados britânicos que sobreviveram 
a lesões cerebrais durante a Segunda Guerra Mundial. Um artigo importante de 
Zangwill (1947) sobre reabilitação de pessoas com lesão cerebral foi publicado no 
qual ele discutiu, entre outras coisas, os princípios da reeducação. Ele se referiu 
a três abordagens principais: compensação, substituição e retreinamento direto. 
Até onde sabemos, ele foi o primeiro a categorizar abordagens para a reabilitação 
cognitiva dessa maneira. As perguntas que ele levantou ainda são pertinentes 
hoje. Por exemplo, no artigo de 1947, ele escreveu: "Desejamos saber em 
particular até que ponto o paciente com lesão cerebral pode compensar suas 
defi ciências e até que ponto o cérebro humano com lesão é capaz de reeducação" 
(ZANGWILL, 1947, p. 62). Vale lembrar que esta questão é tão relevante agora no 
século XXI como foi durante a Segunda Guerra Mundial. 
Por compensação, Zangwill signifi cava a "reorganização da função 
psicológica, a fi m de minimizar ou contornar uma determinada incapacidade" 
(ZANGWILL, 1947, p. 63). Ele acreditava que a compensação ocorria em grande 
parte espontaneamente, sem intenção explícita do paciente, embora em alguns 
casos isso pudesse ocorrer pelos próprios esforços do paciente ou como resultado 
de instruções e orientações do psicólogo/terapeuta. Exemplos de compensações 
oferecidas por Zangwill incluem oferecer a uma pessoa com afasia uma lousa 
para escrever ou ensinar alguém com hemiplegia direita a escrever com a mão 
esquerda.
Substituição era "a construção de um novo método de resposta para substituir 
um lesionado irreparavelmente por uma lesão cerebral" (ZANGWILL, 1947, p. 64). 
Ele reconheceu que isso era uma forma de compensação, mas que ia além disso. 
Leitura labial para pessoas surdas e o uso do Braille para pessoas cegas seriam 
exemplos de substituição.
A forma mais elevada de treinamento, no entanto, era o retreinamento 
direto. Diferentemente da compensação e substituição, que eram os métodos de 
escolha para funções que “não se recuperam genuinamente” (ZANGWILL, 1947, 
p. 65), algumas funções danifi cadas poderiam, talvez, ser restauradas através do 
treinamento. Como ele disse, “direto, em oposição ao treinamento substitutivo, 
tem um papel real, embora limitado, a desempenhar na reeducação’ (ZANGWILL, 
1947, p. 66)”.
Enquanto isso, nos Estados Unidos da América, as pessoas mais infl uentes 
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 REABiLiTAÇÃo NEuroPSiCoLÓGiCA
foram Cranich e Wepman, que trabalhavam com pessoas com problemas 
de linguagem (CRANICH, 1947; WEPMAN, 1951), e Aita, que estabeleceu 
um programa de tratamento diário para pessoas com lesões penetrantes para 
o cérebro (AITA, 1948). Aita estabeleceu um programa de reabilitação de pós-
traumatismo craniano em um hospital geral militar que usava um sistema 
interdisciplinar de atendimento. Os pacientes eram tratados por uma equipe de 
fi sioterapeutas e terapeutas ocupacionais, psicólogos, especialistas profi ssionais, 
assistente social, médico e gerente de casos. Parentes também participaram do 
programa e ensaios terapêuticos foram realizados em casa. Foi estabelecida uma 
terapia de trabalho, que resultou em 60% dos pacientes que se matricularam na 
escola ou retornaram ao trabalho após o acompanhamento. Mais uma vez, no 
fi nal da guerra, esses programas de reabilitação foram encerrados.
Você acabou de ver, resumidamente, a infl uência da Segunda Guerra 
Mundial no desenvolvimento histórico da reabilitação neuropsicológica. Agora 
vamos seguir com a infl uência da Guerra do Yom Kipur.
2.3 A GUERRA DO YOM KIPUR
Outro confl ito armado que teve grande infl uência na reabilitação de lesões 
cerebrais foi a Guerra do Yom Kippur de 1973. Yehuda Ben-Yishay (nascido em 
1933), um israelense americano, foi convidado de volta a Israel após a guerra 
para trabalhar em um projeto conjunto do Ministério da Defesa de Israel e do 
Instituto de Medicina de Reabilitação da Universidade de Nova York. 
Um programa de tratamento diário, infl uenciado pelo trabalho deGoldstein, foi estabelecido em 1975 em Tel Aviv. Este foi o precursor 
de programas holísticos. Ben-Yishay (1996) descreve como o programa 
de Tel Aviv começou. Ele disse que já havia tratado alguns soldados 
israelenses enviados a Nova York para reabilitação antes da Guerra 
do Yom Kippur e percebeu que era necessário um tipo diferente 
de abordagem para a reabilitação então disponível. Cerca de 250 
soldados sofreram uma lesão cerebral nesta Guerra e receberam bons 
cuidados físicos, mas foram "incapazes de retomar vidas produtivas, 
principalmente por causa de problemas neurocomportamentais, 
cognitivos e psicológicos residuais" (BEN-YISHAY, 1996, p. 327-328). Com o 
apoio de pessoas em Nova York e Israel, nasceram a comunidade terapêutica e o 
estilo de tratamento holístico.
A seguir, você verá brevemente contribuições em tempos mais recentes para 
o surgimento e desenvolvimento da reabilitação neuropsicológica.
Um programa 
de tratamento 
diário, infl uenciado 
pelo trabalho de 
Goldstein, foi 
estabelecido em 
1975 em Tel Aviv. 
Este foi o precursor 
de programas 
holísticos.
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TEMAS GERAIS EM REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA Capítulo 1 
2.4 TEMPOS MAIS RECENTES
Embora algumas pessoas estivessem trabalhando na reabilitação de 
problemas cognitivos antes de 1976, o primeiro programa a se chamar programa 
de “Reabilitação Cognitiva" parece ter sido o aberto por Leonard Diller (nascido 
em 1924) em Nova York em 1976 (DILLER, 1976). Diller também foi um dos 
primeiros a publicar estudos sobre negligência unilateral (DILLER; WEINBERG, 
1977). Diller e Ben-Yishay trabalharam juntos por muitos anos e o primeiro foi um 
dos principais apoiadores de Ben-Yishay na criação do programa israelense. 
Goldstein (1942) e mais tarde Ben-Yishay (1996) reconheceram que 
cognição, emoção e comportamento estão interligados, difíceis de separar e 
devem ser abordados em conjunto em programas de reabilitação. Esse é o núcleo 
da abordagem holística a ser discutido mais adiante neste capítulo. 
Um dos programas holísticos mais conhecidos é o de George Prigatano 
(1986). Seu centro em Oklahoma City foi grandemente infl uenciado por Ben-
Yishay (PRIGATANO, 1986). Depois ele mudou o centro para Phoenix, Arizona. 
Por sua vez, Prigatano infl uenciou Anneliese Christensen, que introduziu um 
centro semelhante na Dinamarca em 1995 (CHRISTENSEN; TEASDALE, 1995), 
e Wilson e seus colegas que abriram o Oliver Zangwill Center em Cambridgeshire, 
Inglaterra em 1996 (WILSON et al., 2000).
Para aprofundar o seu conhecimento sobre o desenvolvimento 
histórico da Reabilitação Neuropsicológica, leia o artigo: “Avaliação 
e Reabilitação Neuropsicológica: Desenvolvimento Histórico e 
Perspectivas Atuais” de Hamdan, Pereira e Riechi (2011) e o artigo 
“Neuropsicologia no Brasil: passado, presente e futuro” de Hazin et 
al. (2018), disponíveis nos seguintes links respectivamente: <https://
revistas.ufpr.br/psicologia/article/viewFile/25373/17001> e <http://
pepsic.bvsalud.org/pdf/epp/v18nspe/v18nspea07.pdf>. 
As investigações e programas de reabilitação neuropsicológica propostas 
no curso da história concomitantemente possibilitaram uma diversidade teórica 
e metodológica que sustentasse e orientasse tais intervenções. A seguir 
vamos aprofundar um pouco sobre o desenvolvimento teórico na reabilitação 
neuropsicológica. 
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 REABiLiTAÇÃo NEuroPSiCoLÓGiCA
1 No contexto histórico do desenvolvimento da reabilitação 
neuropsicológica as guerras tiveram um protagonismo central. 
Podemos perceber claramente isso comparando alguns dados 
entre a Guerra Civil Americana e a Primeira Guerra Mundial. 
Disserte sobre os fatores que indicam o início da reabilitação 
moderna na Primeira Guerra Mundial.
R.:____________________________________________________
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3 DESENVOLVIMENTOS 
TEÓRICOS NA REABILITAÇÃO 
NEUROPSICOLÓGICA
No início desta seção, são necessárias algumas palavras sobre o signifi cado 
do termo "reabilitação" e sua prática. Reabilitação não é sinônimo de recuperação, 
se com isso queremos dizer fazer o indivíduo retornar ao que ele era antes da 
lesão ou doença. Tampouco é sinônimo de tratamento (o tratamento é algo 
que fazemos às pessoas ou damos às pessoas, como quando administramos 
medicamentos ou cirurgia). A reabilitação é um processo interativo bidirecional 
pelo qual os sobreviventes de lesões cerebrais trabalham em conjunto com 
a equipe profi ssional e outras pessoas para alcançar seu bem-estar físico, 
psicológico, social e profi ssional/vocacional ideal (MCLELLAN, 1991).
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TEMAS GERAIS EM REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA Capítulo 1 
A Sociedade Britânica de Medicina de Reabilitação (BSRM) e o Royal College 
of Physicians (RCP) no Reino Unido defi nem reabilitação como “um processo 
de mudança ativa pelo qual uma pessoa que se tornou incapacitada adquire o 
conhecimento e as habilidades necessárias para obter melhores funções físicas, 
psicológicas e social” e, em termos de prestação de serviços, isso implica “o uso 
de todos os meios para minimizar o impacto de condições incapacitantes e ajudar 
as pessoas com defi ciência a atingir o nível desejado de autonomia e participação 
na sociedade” (BSRM/RCP National Clinical Guidelines, 2003 , p. 7).
Agora sim, vamos às abordagens teóricas!
3.1 ABORDAGENS INICIAIS PARA A 
REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA
Uma das primeiras tentativas de fornecer um modelo de tratamento foi 
proposta por Powell (1981), que listou seis procedimentos, desde a estratégia 
de não intervenção (deixando a natureza seguir seu curso) até a prática (que 
ele considerava a estratégia mais usada), a tratamentos médicos, bioquímicos 
e cirúrgicos que às vezes podem ser combinados com outros tratamentos 
terapêuticos (DURAND, 1982). Embora esses procedimentos possam ter descrito 
a situação atual naquele momento, eles eram mais uma lista de títulos do que 
modelos teóricos. Mais próximos a este último no sentido de fornecer teorias de 
tratamento estão os cinco passos das intervenções neuropsicológicas sugeridas 
por Gross e Schutz (1986). Esses são:
1. Controle ambiental.
2. Condicionamento estímulo-resposta (S-R).
3. Treinamento de habilidades.
4. Substituição de estratégia.
5. Ciclo cognitivo.
Gross e Schutz (1986) afi rmam que essas diretrizes são hierárquicas para 
que os pacientes que não conseguem aprender sejam tratados com técnicas 
de controle ambiental; pacientes que podem aprender, mas não conseguem 
generalizar, precisam de condicionamento S-R; pacientes que podem aprender e 
generalizar, mas não conseguem se auto-monitorar, devem receber treinamento 
de habilidades; aqueles que podem se auto-monitorar se benefi ciarão da 
substituição da estratégia; e aqueles que conseguem gerenciar tudo o que precede 
e são capazes de defi nir seus próprios objetivos serão os mais adequados para o 
tratamento incorporado ao modelo do ciclo cognitivo.
20
 REABiLiTAÇÃo NEuroPSiCoLÓGiCA
Embora esses “modelos” pareçam plausíveis, é duvidoso que os terapeutas 
sejam capazes de determinar se um paciente pode ou não aprender ou generalizar. 
Sabemos, por exemplo, que pacientes em coma são capazes de algum grau de 
aprendizagem (SHIEL et al., 1993). Além disso, há muito se sabe que podemos 
ensinar generalização (ZARKOWSKA, 1987). Apesar dessas reservas, as 
tentativas de Gross e Schutz foram úteis para incentivar os terapeutas da época a 
pensar em maneiras delidar com os problemas na reabilitação. Elas permanecem, 
no entanto, “maneiras de tratar”, em vez de modelos a partir dos quais é possível 
teorizar ou conjecturar.
A seguir vamos discorrer sobre as teorias com o foco no funcionamento 
cognitivo.
3.2 TEORIAS COM O FOCO NO 
FUNCIONAMENTO COGNITIVO
Talvez a área em que a teoria tenha tido maior infl uência na reabilitação 
esteja no funcionamento cognitivo, particularmente no tratamento de pessoas com 
transtornos de linguagem e leitura. Como Baddeley (2014) indicou, um modelo 
pode ser pensado como uma representação que pode nos ajudar a entender e 
prever fenômenos relacionados. Foi na terapia com afasia que os modelos, nesse 
sentido, apareceram pela primeira vez (COLTHEART, 1991). 
Coltheart (1991) argumentou que, para tratar um défi cit, é necessário 
entender completamente sua natureza e, para isso, é preciso ter em mente como 
a função é normalmente alcançada. Sem esse modelo, não se pode determinar 
que tipos de tratamento seriam apropriados. Isso parece plausível, mas o modelo 
talvez seja limitado na reabilitação porque, embora modelos de linguagem e 
leitura nos permitam entender a natureza do défi cit ou o que está errado, eles não 
nos dizem como consertar as coisas. 
Além disso, as pessoas em reabilitação raramente apresentam défi cits 
isolados, como difi culdade em entender sentenças reversíveis ou passivas, 
identifi cadas pelos modelos propostos por Coltheart. A maioria das pessoas terá 
défi cits cognitivos adicionais, como processamento de informações mais lento 
ou falta de memória, défi cits de atenção ou executivos. Também é provável que 
tenham problemas emocionais, sociais e comportamentais. 
Lembre-se de que na reabilitação é mais provável que os pacientes precisem 
de ajuda com os problemas do dia a dia, como usar o telefone, em vez de apenas 
21
TEMAS GERAIS EM REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA Capítulo 1 
ajudar com o comprometimento identifi cado pelos modelos. É preciso entender 
que, embora haja pouca dúvida de que os modelos teóricos da neuropsicologia 
cognitiva tenham sido infl uentes para nos ajudar a entender e explicar fenômenos 
relacionados e desenvolver procedimentos de avaliação (WILSON; PATTERSON, 
1990), eles são insufi cientes para o desenvolvimento de programas de reabilitação 
(WILSON, 2002).
Muito bem, você acabou de vislumbrar as contribuições das teorias com 
foco no funcionamento cognitivo, agora vamos introduzir as teorias com o foco na 
aprendizagem. 
3.3 TEORIAS COM O FOCO NA 
APRENDIZAGEM
Para Baddeley (1993, p. 235) "uma teoria da reabilitação sem um modelo 
de aprendizagem é um veículo sem um motor". Ele continuou dizendo que 
na reabilitação há difi culdade em distinguir entre aprendizagem e memória. 
A memória (pelo menos a memória episódica), ele sugere, é a capacidade de 
recordar eventos pessoais, enquanto a aprendizagem é qualquer sistema ou 
processo que resulta na modifi cação do comportamento pela experiência.
A teoria da aprendizagem e a modifi cação do comportamento estão 
intrinsecamente ligadas e têm sido usadas na reabilitação há muitos anos, 
inclusive na reabilitação cognitiva. Goodkin (1966) foi um dos primeiros a defender 
explicitamente técnicas comportamentais com adultos com lesão cerebral. O 
condicionamento operante da estratégia comportamental foi aplicado inicialmente 
a problemas motores, mas Goodkin (1966) posteriormente o aplicou para ajudar 
um paciente com AVC com disfasia a melhorar as habilidades de linguagem. 
Não foi até o fi nal da década de 1970, no entanto, que modelos e técnicas 
comportamentais começaram a ser aplicados seriamente a problemas cognitivos.
Atualmente, abordagens comportamentais são amplamente usadas na 
reabilitação para ajudar a reduzir ou compensar défi cits cognitivos. Alderman 
e seus colegas, por exemplo, demonstraram originalidade na aplicação de 
estratégias da psicologia comportamental a pacientes com problemas executivos 
e problemas comportamentais (ALDERMAN; FRY; YOUNGSON, 1995). 
As técnicas de terapia comportamental e modifi cação de comportamento 
foram adaptadas e modifi cadas para ajudar as pessoas com distúrbios de 
memória, percepção, linguagem e leitura (WILSON, 1999). Essas técnicas são 
22
 REABiLiTAÇÃo NEuroPSiCoLÓGiCA
incorporadas à reabilitação cognitiva porque fornecem uma estrutura, uma 
maneira de analisar problemas cognitivos, um meio de avaliar as manifestações 
cotidianas de problemas cognitivos e um meio de avaliar a efi cácia do tratamento. 
Elas também nos fornecem muitas estratégias, como modelação, modelagem, 
encadeamento, dessensibilização, inundação, extinção, reforço positivo, custo da 
resposta e assim por diante. Todas essas estratégias podem ser adaptadas para 
atender a propósitos específi cos de reabilitação.
A partir desta introdução das teorias focadas na aprendizagem você já deve 
ter percebido a valiosa contribuição desta abordagem teórica para a reabilitação 
neuropsicológica. A próxima abordagem que veremos é aquela das teorias com o 
foco na emoção. Vamos lá?
3.4 TEORIAS COM O FOCO NA 
EMOÇÃO
Isolamento social, ansiedade, depressão e outros problemas emocionais são 
comuns em sobreviventes de lesão cerebral (WILSON et al., 2009). Reconhecer 
e lidar com as consequências emocionais da lesão cerebral se tornou cada vez 
mais importante nos últimos anos. Prigatano (1999) sugere que a reabilitação 
provavelmente falhará se não lidarmos com os problemas emocionais. 
Consequentemente, a compreensão de teorias e modelos de emoção é crucial 
para uma reabilitação bem-sucedida.
Desde que o livro altamente infl uente de Aaron T. Beck, Terapia Cognitiva e 
Distúrbios Emocionais, apareceu em 1976, a terapia comportamental cognitiva 
(TCC) tornou-se um dos procedimentos psicoterapêuticos mais importantes e 
mais bem validados. Uma atualização do modelo de Beck apareceu em 1996 
(SALKOVSKIS, 2004). Um de seus principais pontos fortes foi o desenvolvimento 
de teorias clinicamente relevantes. Existem várias teorias não apenas para 
depressão e ansiedade, mas também para pânico, transtornos obsessivo-
compulsivos e fobias. Mateer e Sira (2006) sugerem que a TCC é adequada 
para melhorar as habilidades de enfrentamento, ajudando os clientes a 
gerenciar difi culdades cognitivas e abordando a ansiedade e a depressão mais 
generalizadas no contexto de uma lesão cerebral.
Um desenvolvimento mais recente, utilizando muitas das técnicas na TCC, é 
a Terapia Focada na Compaixão (TFC). Com base no trabalho de Gilbert (2005), 
a TFC enfatiza a experiência emocional associada a problemas psicológicos. 
Ela se baseia em abordagens sociais, evolucionárias (especialmente a teoria do 
23
TEMAS GERAIS EM REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA Capítulo 1 
apego) e neurofi siológicas para mudar sentimentos perturbados. Uma diferença 
entre a TCC e a TFC é que o foco é diferente. A TFC promove o desenvolvimento 
de emoções como gentileza, cuidado, apoio, incentivo e validação como parte da 
experiência de intervenções psicológicas. Por exemplo, se um cliente identifi ca 
alguns pensamentos negativos e pode gerar alternativas, ele é treinado para 
gerar sentimentos de calor, bondade, compreensão e apoio a essas alternativas. 
Essa abordagem tem sido usada para pessoas com lesão cerebral traumática 
(ASHWORTH, 2014). Inerente à abordagem TFC está a visão de que podemos ser 
gentis, compassivos e compreensivos em relação a nós mesmos, ou podemos ser 
críticos e até odiar a nós mesmos. Pessoas com autocrítica podem experimentar 
uma série de difi culdades de saúde mental, enquanto aquelas que são auto-
compassivas são muito mais resistentes a esses problemas. Uma abordagem 
simples da TFC é identifi car a autocrítica e ajudar as pessoas a se concentrarem 
na autocompaixão. Ashworth (2014) relata pacientes que se benefi ciaram da TFC. 
A psicoterapia analítica também é usada na reabilitação. Talvez o proponente 
mais conhecido dessa abordagem para o tratamentode pessoas sobrevivendo 
lesão cerebral traumática (LCT) seja Prigatano. Ele descreve sua abordagem 
(baseada na Abordagem da Terapia Milieu de Ben-Yishay) em seu livro Princípios 
de Reabilitação Neuropsicológica (PRIGATANO, 1999).
Um estudo analisou os efeitos de um programa de reabilitação que 
oferece psicoterapia e reabilitação cognitiva em comparação com apenas 
reabilitação cognitiva. O primeiro grupo mostrou um funcionamento emocional 
signifi cativamente melhorado, incluindo menor ansiedade e depressão. Os 
autores concluíram que “psicoterapia comportamental cognitiva e remediação 
cognitiva parecem diminuir o sofrimento psicológico e melhorar o funcionamento 
cognitivo entre pessoas que vivem na comunidade com LCT leve e moderado” 
(TIERSKY; ANSELMI; JOHNSTON, 2005, p. 1565). 
Em resumo, pode-se dizer que lidar com as consequências emocionais da 
lesão cerebral pode fazer toda a diferença entre um resultado bem-sucedido e 
um malsucedido. Agora vamos falar um pouco sobre as teorias com o foco na 
avaliação.
3.5 TEORIAS COM O FOCO NA 
AVALIAÇÃO
Os neuropsicólogos clínicos estão fortemente envolvidos na avaliação, isto 
é, na coleta sistemática, organização e interpretação de informações sobre uma 
24
 REABiLiTAÇÃo NEuroPSiCoLÓGiCA
pessoa e sua situação. Normalmente, várias abordagens teóricas são usadas 
nessas avaliações. Isso inclui (i) a abordagem psicométrica baseada em análise 
estatística, (ii) a abordagem de localização pela qual o examinador tenta avaliar 
quais partes do cérebro estão danifi cadas, (iii) avaliações derivadas de modelos 
teóricos de funcionamento cognitivo, como mencionado acima, (iv) ) defi nição de 
uma síndrome através da exclusão de outras explicações, como falta de visão e 
capacidade de nomeação prejudicada, por não reconhecer objetos como vistos 
na agnosia; e (v) avaliações ecologicamente válidas que preveem problemas na 
vida cotidiana.
As avaliações neuropsicológicas, no entanto, não podem fornecer todas 
as informações necessárias para a reabilitação cognitiva. Embora os testes nos 
permitam criar uma imagem dos pontos fortes e fracos da pessoa com lesão no 
cérebro, eles não conseguem identifi car com detalhes sufi cientes a natureza dos 
problemas cotidianos enfrentados pela pessoa e pela família. Precisamos saber 
(i) quais problemas estão causando a maior difi culdade, (ii) quais estratégias de 
enfrentamento são usadas, (iii) se os problemas são exacerbados por ansiedade 
ou depressão, (iv) se essa pessoa pode voltar ao trabalho e assim por diante.
As respostas para essas perguntas podem ser obtidas a partir de 
procedimentos mais funcionais ou comportamentais, incluindo observação direta 
(em ambientes naturais ou simulados) ou através de medidas de autorrelato ou 
técnicas de entrevista. 
Agora vamos falar brevemente sobre as teorias com o foco na identidade.
3.6 TEORIAS COM O FOCO NA 
IDENTIDADE
 
Existem muitas teorias e modelos que abordam a identidade, a maioria dos 
quais é abordada de maneira abrangente em uma excelente obra de Ownsworth 
(2014). A teoria da identidade social (TAJFEL; TURNER, 1979) refere-se ao 
autoconceito de uma pessoa derivado de sua participação percebida em um grupo 
social relevante. De acordo com essa teoria e com a teoria da auto-categorização 
(JETTEN et al., 2012), a participação em grupos é parte integrante do nosso 
senso de self e não é facilmente separável do mesmo. Quando as pessoas são 
forçadas, por exemplo, a desistir do trabalho, perdem sua identidade profi ssional 
e podem sofrer perda de autoestima. A perda de membros do grupo pode 
signifi car menos apoio social, pior qualidade de vida e uma sensação prejudicada 
de bem-estar. Haslam et al. (2008) aplicaram a teoria da identidade social a 
25
TEMAS GERAIS EM REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA Capítulo 1 
sobreviventes de AVC. Eles sugeriram que a participação em vários grupos 
protegia as pessoas contra os efeitos negativos da lesão cerebral. Ownsworth 
(2014) nos lembra que uma lesão no cérebro pode afetar praticamente qualquer 
aspecto do funcionamento e, no nível mais profundo, pode alterar o senso de self
ou as qualidades essenciais que defi nem quem somos. Como um dos clientes de 
Oliver Zangwill disse: "Vivo nas ruínas do meu antigo self". Claire, uma mulher 
com severa prosopagnosia e perda de conhecimento das pessoas, sente que 
perdeu a essência de seu antigo self, dizendo que sente que se espatifou na vida 
de outra pessoa (WILSON; ROBERTSON; MOLE, 2015).
Um modelo infl uente dos últimos anos é o modelo em forma de "Y". Este 
modelo sugere que “um conjunto complexo e dinâmico de fatores biológicos, 
psicológicos e sociais interage para determinar as consequências da lesão 
cerebral adquirida” (GRACEY; EVANS; MALLEY, 2009; p. 867). O modelo 
integra descobertas de ajuste psicossocial, conscientização e bem-estar. É, 
essencialmente, uma tentativa de reduzir a discrepância entre o antigo "self" e o 
novo "self". 
É importante ressaltar que abordar questões de identidade tornou-se cada 
vez mais importante na reabilitação com o modelo em forma de "Y", um dos 
pilares do Oliver Zangwill Center. 
Muito bem, você acabou de ler sobre as teorias com foco na identidade, 
vamos introduzir agora as teorias com o foco na abordagem holística.
3.7 TEORIAS COM O FOCO NA 
ABORDAGEM HOLÍSTICA
Ben-Yishay e Prigatano (1990) fornecem um modelo de estágios hierárquicos 
na abordagem holística através do qual o paciente deve trabalhar na reabilitação. 
Estes são, em ordem: engajamento, conscientização, domínio, controle, 
aceitação e identidade. Uma das principais mensagens dessa abordagem é 
que é inútil separar os aspectos cognitivos, sociais, emocionais e funcionais da 
lesão cerebral, uma vez que a forma como nos sentimos afeta o modo como nos 
comportamos e como pensamos. 
Os programas holísticos, explícita ou implicitamente, tendem a trabalhar 
nos estágios hierárquicos de Ben-Yishay e preocupam-se com: (i) aumentar 
a conscientização do indivíduo sobre o que aconteceu com ele; (ii) aumentar 
a aceitação e a compreensão do que aconteceu; (iii) fornecer estratégias ou 
26
 REABiLiTAÇÃo NEuroPSiCoLÓGiCA
exercícios para reduzir problemas cognitivos; (iv) desenvolvimento de habilidades 
compensatórias; e (v) fornecer aconselhamento profi ssional. 
Todos os programas holísticos incluem terapia de grupo e individual. Cicerone, 
Dahlberg e Kalmar (2005, 2011) fornecem evidências da efi cácia de abordagens 
holísticas quando dizem: “Recomenda-se a reabilitação neuropsicológica holística 
abrangente para melhorar a participação pós-aguda e a qualidade de vida após 
LCT moderada ou grave” (CICERONE; DAHLBERG; KALMAR, 2011, p. 526).
Nos tópicos anteriores temos um pouco sobre algumas abordagens teóricas 
para a reabilitação neuropsicológica como aquelas que focam no funcionamento 
cognitivo, na aprendizagem, na identidade, na avaliação, na emoção e em 
programas holísticos. Diante dessa variedade de teorias e modelos podemos nos 
perguntar por que precisamos de inúmeras teorias e modelos de reabilitação? 
Vamos responder esta pergunta a seguir.
3.8 POR QUE PRECISAMOS DE 
INÚMERAS TEORIAS E MODELOS EM 
REABILITAÇÃO
As pessoas com lesão cerebral provavelmente têm vários problemas 
cognitivos (por exemplo, com atenção, memória, funções executivas, busca 
de palavras etc.). Também é provável que tenham problemas não-cognitivos 
adicionais, como ansiedade, depressão, défi cits de habilidades sociais e assim 
por diante. Consequentemente, é improvável que qualquer teoria, modelo ou 
estrutura possa resolver todas essas difi culdades. Estar associado a uma única 
abordagem provavelmente levará a práticas clínicas precárias. A reabilitação 
precisa de uma ampla base ou bases teóricas e, para esse fi m, Wilson (2002) 
publicou um modelo provisório e sintetizado, incorporando muitas áreas que 
precisam ser consideradas no planejamento de programas de reabilitação.
 
Qualquer programa de reabilitação precisacomeçar com o paciente e sua 
família: quais são suas necessidades, o que eles esperam alcançar, o que é mais 
importante para eles e qual é sua formação cultural? A natureza, extensão e 
gravidade dos danos cerebrais devem ser determinadas. 
Precisamos estar cientes dos padrões de recuperação. Problemas 
cognitivos, emocionais, psicossociais e comportamentais precisam ser avaliados. 
Teorias e modelos de linguagem, leitura, memória, funcionamento executivo, 
27
TEMAS GERAIS EM REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA Capítulo 1 
atenção e percepção estão disponíveis para nos permitir entender padrões de 
funcionamento. 
As ferramentas de avaliação nos permitem determinar difi culdades 
cognitivas, emocionais, comportamentais e sociais. Avaliações comportamentais 
ou funcionais podem ser usadas para complementar procedimentos de avaliação 
padronizados. Devemos estar cientes das teorias da aprendizagem. Finalmente, 
qualquer intervenção precisa ser avaliada.
Para conhecer mais sobre as abordagens teóricas da reabilitação 
neuropsicológica e tipos de reabilitação quanto à abordagem teórica 
neurológica leia os artigos: “A reabilitação neuropsicológica sob a 
ótica da psicologia comportamental” de Livia Pontes e Maria Hübner 
(2008) e “Métodos em reabilitação neuropsicológica” de Gigiane 
Gindri et al. (2012).
1 A terapia comportamental cognitiva (TCC) tornou-se um dos 
procedimentos psicoterapêuticos mais importantes e mais bem 
validados. Além de proporcionar um desenvolvimento de teorias 
clínicas efetivas, a TCC é adequada para a reabilitação no que 
tange ao gerenciamento de diversas difi culdades cognitivas. 
Partindo da TCC a Terapia Focada na Compaixão (TFC) também 
tem sido muito utilizada na reabilitação neuropsicológica. O 
que é a TFC? E quais são seus benefícios na reabilitação 
neuropsicológica?
R.:____________________________________________________
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 REABiLiTAÇÃo NEuroPSiCoLÓGiCA
4 TRATAMENTO BASEADO EM 
EVIDÊNCIAS
Em nossos sistemas atuais de assistência à saúde, torna-se cada vez 
mais importante mostrar que nossas intervenções são efi cazes, como também 
econômicas. Os médicos são obrigados a usar protocolos de tratamento baseados 
em evidências e os pesquisadores são incentivados a estudar a clínica e a relação 
custo-benefício do tratamento. Os formuladores de políticas e a gerência precisam 
tomar decisões sobre quais formas de atendimento oferecer em uma sociedade 
onde os custos com saúde estão crescendo e os orçamentos estão diminuindo. 
É possível fazer uma distinção entre efetividade (se o tratamento funciona, como 
é que funciona, para quem funciona), efi cácia (se realmente ajuda) e efi ciência 
(relação custo-benefício). Do ponto de vista do paciente, a efi cácia é a mais 
relevante.
Neste tópico, apresentamos um esquema básico para planejamento e 
avaliação do tratamento neuropsicológico, proposto por Wilson, Herbert e Shiel 
(2003). Nesta abordagem, são descritas 11 etapas, desde a especifi cação do 
comportamento a ser alterado até o planejamento da generalização dos resultados 
do tratamento.
Além disso, diferentes formas de evidência de tratamento em geral são 
discutidas a partir de estudos de caso único, para delineamentos de grupos e, 
fi nalmente, o ensaio clínico randomizado (ECR). Atenção especial será dada ao 
delineamento experimental de caso único (DECU), que oferece uma alternativa 
valiosa quando não é possível realizar estudos em grupo em larga escala. Os 
padrões de qualidade para relatar os resultados de ECRs e DECUs são discutidos. 
Finalmente, apresentamos uma visão geral dos fundamentos dos estudos de 
avaliação econômica. A aplicação de informações gerais sobre medicina baseada 
em evidências (MBE) à reabilitação neuropsicológica, em particular, é feita e 
ilustrada com exemplos.
Lembre-se de que um dos elementos principais das boas práticas clínicas 
é tornar explícitas nossas ações clínicas. Isso não é importante apenas para o 
clínico, mas também para os outros membros da equipe de tratamento. Além 
disso, é de grande importância para os pacientes e seus cuidadores. A avaliação 
de tratamentos individuais fornece informações sobre a efi cácia. A explicitação 
de suas ações clínicas melhorará a comunicação entre as diferentes partes 
envolvidas e ajudará o tratamento multidisciplinar e interdisciplinar, pois os 
objetivos são compartilhados e o quadro de referência é conhecido por todos. 
Uma das maneiras de fazer isso é planejando e avaliando o tratamento de cada 
29
TEMAS GERAIS EM REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA Capítulo 1 
paciente em um plano de tratamento. Wilson, Herbert e Shiel (2003) propuseram 
um plano básico de 11 etapas para o tratamento, conforme descrito na tabela a 
seguir.
TABELA 1 - CONFIGURANDO UM PLANO DE TRATAMENTO
Etapa Ação Exemplo
1 Especifi que o comportamento a 
ser alterado
Concentração fraca
2 Decida se uma defi nição 
operacional é ou não necessária
Não é capaz de ater a uma tarefa por mais 
de 3 minutos
3 Declare as metas ou objetivos do 
tratamento
Ater a uma tarefa por 3 minutos, 2 vezes ao 
dia, por 5 dias consecutivos; por exemplo, 
escovação dos dentes
4 Avalie o problema (faça uma linha 
de base)
Desenvolver uma escala de classifi cação para 
os cuidadores avaliarem o comportamento 
atencional durante a escovação dos dentes
5 Considere motivadores ou 
reforçadores
Use feedback e elogios específi cos e 
positivos; evite multitarefa
6 Planeje o tratamento Quem, quando, onde, com que frequência, 
quais estratégias etc.
7 Comece o tratamento Informe o paciente, cuidadores e equipe de 
tratamento quando o tratamento começará
8 Monitore o progresso do tratamen-
to
Medição regular do problema, por exemplo, 
use a escala de classifi cação (etapa 4) todos 
os dias e avalie semanalmente
9 Avalie tratamento Avaliações regulares são discutidas dentro 
da equipe e comparadas para monitorar o 
progresso
10 Altere se necessário Os objetivos da etapa 3 podem ter sido muito 
ambiciosos, altere objetivos para um objetivo 
mais realista; ou as metas são cumpridas e 
novas metas precisam ser defi nidas
11 Planeje para generalização Como a concentração pode ser melhorada 
durante outras tarefas além da escovação 
dos dentes?
FONTE: Adaptado de Wilson, Herbert e Shiel (2003)
4.1 MEDICINA BASEADA EM 
EVIDÊNCIAS
A medicina baseada em evidências (MBE) é uma abordagem para cuidar 
de pacientes que envolve o uso explícito e criterioso da literatura de pesquisa 
clínica combinada com uma compreensão da fi siopatologia, experiência clínica e 
preferências do paciente para ajudar na tomada de decisões clínicas. Embora a 
MBE tenha sido projetada no campo da medicina, os princípios e a prática podem 
30
 REABiLiTAÇÃo NEuroPSiCoLÓGiCA
ser facilmente aplicados à reabilitação neuropsicológica. A MBE é projetada 
para tomar decisões de tratamento menos tendenciosas às preferências ou 
conhecimentos dos profi ssionais. Além disso, a aplicação dos processos de MBE 
ajuda a garantir que a forma mais efi caz de atendimento seja oferecida com 
base em argumentos e responsabilidades, conforme suportado por evidências 
científi cas. O termo foi originalmente usado para um método educacional da 
McMaster Medical School no Canadá, no qual os médicos eram ensinados a 
melhorar suas decisões para pacientes individuais.
A aplicação da MBE na prática clínica é realizada por meio de um método de 
cinco etapas (SCHOUTEN; OFFRINGA; ASSENDELFT, 2014):
1. Traduza o problema clínico em uma pergunta respondível.
2. Pesquise com efi ciência as melhoresevidências.
3. Avalie as evidências em termos de qualidade metodológica e aplicabilidade em 
sua própria situação clínica. 
4. Tome uma decisão com base nas evidências.
5. Avalie a qualidade desse processo regularmente.
A quantidade de evidências na medicina (atualmente) é esmagadora e 
precisa ser reunida e traduzida em diretrizes baseadas em evidências para uso 
na prática clínica (ou seja, prática baseada em evidências).
FIGURA 1 - PROCESSO DE TOMADA DE DECISÃO CLÍNICA
FONTE: O autor
Dessa forma, os médicos podem usar as melhores e mais atualizadas 
evidências para decisões sobre pacientes individuais. Na defi nição da MBE, o 
médico deve usar a evidência com cuidado, explícita e criteriosamente. Além das 
melhores evidências, o clínico usará as preferências do paciente e as informações 
disponíveis sobre o prognóstico do paciente para orientar a decisão, conforme 
mostrado na Figura 1.
31
TEMAS GERAIS EM REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA Capítulo 1 
 Algumas armadilhas comuns na MBE são o uso de hábitos, regras e rituais 
dos profi ssionais (por que as evidências seriam melhores do que o que tenho feito 
nos últimos 20 anos?) e a estrutura muitas vezes hierárquica em um ambiente 
médico. Por exemplo, o chefe do departamento pode liderar decisões sobre o 
tratamento, e não as evidências. Além disso, os pacientes se tornaram mais 
informados e capacitados ao longo dos anos, o que torna o papel das preferências 
dos pacientes mais infl uente na tomada de decisões. Um dos desenvolvimentos 
nessa linha é a tomada de decisão compartilhada ou colaborativa, um processo 
no qual médicos e pacientes se comunicam sobre as melhores evidências 
disponíveis para orientar a decisão do tratamento. 
É importante ressaltar que no campo da reabilitação neuropsicológica, 
usamos, por exemplo, abordagens de reabilitação centradas no cliente, nas quais 
é usado o estabelecimento de metas colaborativas entre a equipe de tratamento, 
o indivíduo com lesão cerebral e sua família. 
Agora vamos ver um pouco sobre as evidências da efi cácia de tratamentos 
de reabilitação neuropsicológica com base em estudos de grupo.
4.2 MELHOR EVIDÊNCIA COM BASE 
EM ESTUDOS DE GRUPO
O ensaio clínico randomizado (ECR) oferece o melhor design para estudar a 
efi cácia do tratamento. O relato de ECRs pode ser aprimorado usando listas de 
verifi cação bem aceitas, como a declaração CONSORT (Consolidated Standards 
of Reporting Trials), desenvolvida com a intenção de facilitar o relato claro e 
transparente dos ensaios clínicos (CONSORT Statement, 2010). Uma revisão 
recente mostrou que o endosso de periódicos científi cos ao CONSORT pode de 
fato benefi ciar a integridade dos relatórios dos ensaios (TURNER et al., 2012). 
Originalmente, a declaração CONSORT foi desenvolvida para uso em ensaios 
farmacológicos. 
Em estudos de tratamento não farmacológico – como aqueles que avaliam 
reabilitação neuropsicológica – nem sempre é possível oferecer uma intervenção 
falsa, estudos às cegas para pacientes e profi ssionais também é difícil. Como 
resultado, esses ensaios clínicos randomizados poderiam potencialmente ser 
classifi cados como de qualidade inferior e, portanto, uma lista de verifi cação 
alternativa para o relatório de estudos não farmacológicos foi desenvolvida. 
Especifi camente, a lista de verifi cação para avaliar um relatório de um estudo 
não farmacológico (CLEAR-NPT) é uma ferramenta mais adequada para avaliar 
32
 REABiLiTAÇÃo NEuroPSiCoLÓGiCA
criticamente os ECRs no campo da reabilitação neuropsicológica.
 
A cada ano, o número de artigos revisados por pares no campo da medicina 
está crescendo e tornou-se impossível para os médicos coletar as evidências 
por eles mesmos. Bjork, Roos e Lauri (2009) estimaram que em 2006, 1,346 
milhão de artigos foram publicados em 23.750 periódicos. O crescimento médio 
anual dos índices na Web of Sciences é estimado em 2,5%. Uma das maneiras 
mais efi cientes de traduzir essa enorme quantidade de evidências na prática 
clínica é usar diretrizes baseadas em evidências. Geralmente, são publicados 
por sociedades profi ssionais, organizações governamentais ou equipes de 
pesquisadores e clínicos trabalhando juntos para formular recomendações para 
a prática clínica (como o grupo INCOG). Um exemplo no campo da reabilitação 
de lesões cerebrais em adultos são as diretrizes da Scottish Intercollegiate 
Guidelines Network (SIGN, 2013).
Lembre-se de que no campo da reabilitação neuropsicológica, as 
recomendações do INCOG para o manejo da cognição após lesão cerebral 
traumática podem ser usadas. Este grupo internacional de pesquisadores e 
médicos (conhecido como INCOG) se reuniu para desenvolver diretrizes de 
prática clínica para reabilitação cognitiva após lesão cerebral traumática. O grupo 
INCOG formulou recomendações sobre cinco tópicos: amnésia pós-traumática e 
delírio (PONSFORD et al., 2014a), atenção e velocidade de processamento de 
informações (PONSFORD et al., 2014b), função executiva e autoconsciência 
(TATE et al., 2014), comunicação cognitiva (TOGHER et al., 2014) e memória 
(VELIKONJA et al., 2014).
O grupo liderado por Keith Cicerone formulou recomendações para 
reabilitação cognitiva após acidente vascular cerebral e lesão cerebral traumática 
com base em uma série de revisões sistemáticas avaliando a efi cácia da 
reabilitação cognitiva (CICERONE; DAHLBERG; KALMAR, 2000, 2005, 2011). Os 
resultados dessas revisões foram traduzidos no manual de reabilitação cognitiva 
publicado pelo Congresso Americano de Medicina Física (HASKINS, 2012).
Outra maneira de reunir as melhores evidências é usar as informações da 
Cochrane Collaboration, que é uma rede global independente de pesquisadores, 
profi ssionais, pacientes, prestadores de cuidados e pessoas interessadas em 
reunir informações de alta qualidade para tomar decisões de saúde. Os resultados 
das revisões sistemáticas são publicados na Cochrane Reviews, que pode ser 
acessada facilmente no site: <https://www.cochranelibrary.com/>. Para o campo 
da reabilitação neuropsicológica, revisões relevantes estão disponíveis em muitos 
tópicos, por exemplo: reabilitação para défi cits de memória; défi cits de atenção; 
disfunção executiva; negligência espacial; distúrbios perceptivos; apraxia; afasia; 
ansiedade após acidente vascular cerebral; ansiedade após lesão cerebral 
33
TEMAS GERAIS EM REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA Capítulo 1 
traumática; depressão após acidente vascular cerebral; e depressão após lesão 
cerebral traumática.
Acesse o site do Cochrane Brazil (<https://brazil.cochrane.org/>) 
que é uma organização não governamental, sem fi ns lucrativos e 
sem fontes de fi nanciamento internacionais, que tem por objetivo 
contribuir para o aprimoramento da tomada de decisões em Saúde, 
com base nas melhores informações científi cas disponíveis. Sua 
missão consiste em elaborar, manter e divulgar revisões sistemáticas 
de ensaios clínicos randomizados, o melhor nível de evidência para 
tomada de decisões em saúde. Inaugurado em 1996, o Cochrane 
Brazil, um dos 13 Centros da Colaboração e 28 extensões, 
promove workshops de revisão sistemática e metanálise e realiza 
consultorias científi cas para autores de Revisões Sistemáticas. O 
Centro já propiciou ao País cerca de duas centenas de publicações 
internacionais. O Centro possui produção científi ca comparável 
à de instituições similares dos países europeus e funciona como 
laboratório para a pesquisa e ensino de graduação e pós-graduação.
Lembre-se de que a evidência da efi cácia da intervenção, resumida em 
metanálises e revisões sistemáticas e traduzida em diretrizes e recomendações 
para a prática clínica, é baseada principalmente em ensaios clínicos randomizados 
(ECR). Contudo, nem sempre é possível implementar um tratamento ou replicar 
um estudo com base em um ECR, pois podem estar faltando informações 
essenciais nos relatórios. Primeiro, talvez não seja possível julgar a confi abilidade 
ea validade dos resultados do estudo e, segundo, informações sobre o tratamento 
em si podem estar faltando. Por exemplo, noventa e cinco ECRs foram revisados 
e mostraram que há um grande conjunto de evidências para apoiar a efi cácia 
da reabilitação cognitiva após lesão cerebral, mas também foi concluído que a 
maioria dos estudos fornece pouca informação sobre o conteúdo do tratamento 
real (VAN HEUGTEN; WOLTERS-GREGORIO; WADE, 2012). Isso difi culta o uso 
dos estudos ao tomar decisões de tratamento na prática clínica diária. 
Neste tópico, sugerimos que pesquisadores e clínicos usem uma lista de 
verifi cação ao relatar intervenções de reabilitação em estudos futuros. Os itens 
desta lista de verifi cação dizem respeito a: (1) características do paciente para 
ajudar os médicos a decidir se os pacientes no estudo são comparáveis aos 
34
 REABiLiTAÇÃo NEuroPSiCoLÓGiCA
pacientes em seu próprio ambiente; (2) características do tratamento para ajudar 
os médicos a decidir se o tratamento é aplicável ao seu próprio ambiente; e (3) 
informações sobre metas, custos e benefícios do tratamento, para permitir que os 
médicos antecipem os resultados.
Após contemplar as evidências com base em estudos de grupo, lhe 
convidamos a focar sua leitura nas evidências de delineamentos experimentais 
de casos únicos.
4.3 DELINEAMENTO EXPERIMENTAL 
DE CASO ÚNICO
Os estudos de delineamento experimental de caso único (DECU) têm uma 
longa tradição em educação e psicologia e hoje são publicados em periódicos 
nas áreas de educação especial, terapia comportamental e reabilitação 
neuropsicológica (EVANS et al., 2014). Os DECUs infl uenciaram a prática clínica 
em alguns campos, como educação especial e defi ciências intelectuais, mas na 
maioria dos contextos médicos, os ECRs, revisões sistemáticas e metanálises são 
valorizadas como níveis mais elevados de evidência. Os DECUs são classifi cados 
em relatórios de caso único, apesar da base experimental e, às vezes, de um 
nível de controle muito elevado para fatores de confusão. 
O termo DECU é usado para descrever estudos nos quais um participante, 
ou uma série de participantes, é estudado em um delineamento experimental no 
qual o participante atua como seu próprio controle. As medições são realizadas 
repetidamente antes da intervenção (fase de linha de base), durante a intervenção 
(fase de intervenção) e possivelmente durante uma fase de manutenção ou 
retirada do tratamento. Os fatores de confusão são controlados de várias 
maneiras. Muitos delineamentos diferentes são usados, como delineamentos de 
reversão (delineamento ABA ou ABAB), vários delineamentos de linha de base 
e de tratamento alternado ou paralelo. O poder do DECU está relacionado ao 
número de medições, e não ao número de participantes, como nos delineamentos 
de grupo. A validade externa do DECU é aumentada quando o delineamento é 
replicado com mais participantes. Os DECUs são diferentes das descrições 
de casos e relatórios de casos, nos quais o delineamento é principalmente 
observacional e os resultados são descritivos.
Os DECUs são preferíveis quando a população de pacientes de interesse 
mostra alta variabilidade ou quando os casos são raros, o que impede a formação 
de amostras homogêneas em larga escala, necessárias para realizar ECRs bem 
35
TEMAS GERAIS EM REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA Capítulo 1 
projetados (GUYATT et al., 1990). Por exemplo, esse pode ser o caso ao estudar 
pessoas com lesão cerebral com comportamento desafi ador, como agressão. 
O comportamento alvo pode diferir de paciente para paciente, o que tem 
consequências para a escolha de uma medida de resultado comum. Um exemplo 
desse comportamento-alvo específi co é um paciente que frequentemente grita, 
berra e amaldiçoa e faz ameaça aos enfermeiros durante os cuidados diários 
(WINKENS et al., 2014). Usando um DECU, esse comportamento verbal 
agressivo foi avaliado duas vezes por dia por uma enfermeira imediatamente após 
as atividades de vida diária (AVD), numa escala de 0 a 4: 0 = não grita, berra ou 
amaldiçoa; 1 = grita, berra ou amaldiçoa uma vez; 2 = grita, berra ou amaldiçoa 
várias vezes; 3 = grita, berra ou amaldiçoa e ameaça a enfermeira uma ou várias 
vezes; 4 = comportamento contínuo de gritar, berrar, xingar ou ameaçar. 
Nos últimos anos, os DECUs ganharam popularidade. Evans et al. (2014) 
argumentaram que esse interesse renovado se deve às seguintes mudanças: os 
DECUs agora são classifi cados como evidência de nível 1 pelo Oxford Center 
para Medicina Baseada em Evidências; agora estão disponíveis ferramentas 
para avaliar a qualidade dos DECUs e diretrizes para relatar os resultados seus 
resultados, como a escala de risco de viés em ensaios (TATE et al., 2013); e 
os métodos para analisar dados deste tipo de delineamento estão melhorando e 
os métodos de análise estatística estão se tornando mais disponíveis e aceitos. 
A edição especial sobre DECUs da revista Neuropsychological Rehabilitation
(o volume 24, número 3-4, publicada em abril de 2014) é um exemplo do 
foco crescente em neste tipo de delineamento no campo da reabilitação 
neuropsicológica. 
Além da escolha de uma metodologia adequada de delineamento de 
pesquisa para obtermos mais evidências para fundamentar nossas práticas 
clínicas em reabilitação neuropsicológica, também surge a questão de uma 
avaliação econômica de tal empreendimento, pois, sem uma compreensão de 
custo-benefício, custo-efetividade e custo-utilidade, podemos comprometer toda 
a investigação e todo programa de reabilitação proposto. É sobre este tema que 
veremos a seguir. 
4.4 AVALIAÇÃO ECONÔMICA
A avaliação econômica pode ser defi nida como a análise comparativa de 
cursos de ação alternativos em termos de custos (uso de recursos) e consequências 
(resultados, efeitos). O objetivo dos estudos de avaliação econômica é descrever, 
medir e avaliar todos os custos e consequências alternativas relevantes (por 
exemplo, intervenção X versus comparador Y). Existem diferentes tipos de 
36
 REABiLiTAÇÃo NEuroPSiCoLÓGiCA
avaliação econômica, como análise de custo-benefício, análise de custo-
efetividade e análise de custo-utilidade. Nas avaliações econômicas parciais (por 
exemplo, análises de custos e estudos de descrição de custos), são fornecidas 
menos evidências sobre a descrição, medição ou avaliação de intervenções e 
tecnologias em saúde, em comparação com avaliações econômicas completas. 
Para dar um exemplo relevante da diferença entre avaliações econômicas 
parciais e completas, foi publicado uma avaliação econômica completa de uma 
intervenção de terapia cognitivo-comportamental aumentada em comparação com 
o treinamento cognitivo computadorizado para sintomas depressivos pós-AVC 
(VAN EEDEN et al., 2015). Neste estudo, os custos e os efeitos foram levados em 
consideração da perspectiva da sociedade. Outro exemplo é a publicação de uma 
análise de custos de um programa residencial de reintegração comunitária para 
pacientes com lesões cerebrais graves, onde apenas os custos do programa, mas 
não os efeitos, foram levados em consideração (VAN HEUGTEN et al., 2011).
A pesquisa de avaliação econômica pode ser usada em diferentes áreas da 
assistência à saúde, independentemente do tipo de intervenção, população ou 
doença. No entanto, existem certos tipos de intervenção que são de interesse 
específi co para o campo da pesquisa em avaliação econômica, devido ao 
seu potencial de serem rentáveis para mais de uma população (por exemplo, 
intervenções de autogestão). Também existe um interesse crescente por 
doenças crônicas devido ao seu alto ônus social e fi nanceiro. A lesão cerebral 
adquirida é universalmente reconhecida como uma doença crônica devido às 
consequências a longo prazo. Além disso, o número de pessoas que vivem com 
as consequências de formas graves de lesão cerebral está aumentando como 
resultado de melhorias nos cuidados médicos agudos e no envelhecimento da 
população. Portanto,o impacto econômico dessas condições, especialmente 
acidentes vasculares cerebrais e lesões cerebrais traumáticas em jovens, está 
se tornando um tópico de grande interesse para pesquisadores e formuladores 
de políticas de saúde. Provavelmente, isso levará a um aumento nos estudos de 
avaliação econômica nos próximos anos.
4.5 PRÁTICA BASEADA EM 
EVIDÊNCIAS
Conforme discutido neste tópico, são possíveis diferentes formas de 
avaliação do tratamento, dependendo do objetivo: este tratamento ajuda meu 
paciente? Este tratamento funciona e para quem funciona? Quais são os custos e 
benefícios deste tratamento? Alguns requisitos podem ser formulados para todas 
as formas de avaliação, independentemente do delineamento. Primeiro, o nível 
37
TEMAS GERAIS EM REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA Capítulo 1 
de funcionamento do paciente precisa ser avaliado em horários predeterminados, 
usando os mesmos instrumentos. Além disso, as medidas escolhidas para 
mensurar a mudança no funcionamento devem estar alinhadas com os objetivos 
do tratamento; por exemplo, quando o objetivo do tratamento é retornar ao 
trabalho, não faz sentido repetir um teste neuropsicológico. Finalmente, os 
estudos em grupo geralmente relatam signifi cância estatística com base nas 
pontuações médias do grupo total. 
Na prática clínica, os escores médios são menos relevantes. 
Outras formas de relatar os resultados dos estudos sobre efi cácia também 
devem ser consideradas. Essas formas podem incluir o nível de relevância 
clínica, além da signifi cância estatística, relatando, por exemplo, a porcentagem 
de pacientes que melhoraram x pontos na medida do resultado primário. Outros 
parâmetros podem ser relatados nos quais as melhorias individuais são levadas 
em consideração, como o Índice de Mudança Confi ável (RCI). 
Por fi m, medidas de resultados individualizadas podem ser usadas no nível 
do grupo e do indivíduo. A Escala de Objetivos Atingidos (GAS) é uma ferramenta 
valiosa para esse fi m e demonstrou ser viável na medição dos resultados da 
reabilitação após lesão cerebral (BOUWENS; VAN HEUGTEN; VERHEY, 2009). 
As medidas de resultado centradas no cliente também podem formar uma fonte 
valiosa de informação ao considerar o resultado de um ponto de vista mais 
individual. A Medida Canadense de Desempenho Ocupacional (COPM) pode, 
por exemplo, ser usada para defi nir problemas no desempenho ocupacional 
com base em uma entrevista semiestruturada com o paciente (LAW et al., 1998). 
Também pode ajudar no estabelecimento de metas e na medição de mudanças 
no desempenho ao longo do tempo, da perspectiva dos pacientes. Jenkinson, 
Ownsworth e Shum (2007) mostraram a utilidade clínica da COPM na reabilitação 
comunitária de indivíduos com lesão cerebral e recomendam a incorporação de 
autoavaliações no contexto de outros resultados.
Para aprofundar a leitura sobre reabilitação neuropsicológica 
baseada em evidências, leia o capítulo 10 do livro “Reabilitação 
neuropsicológica: abordagem interdisciplinar e modelos conceituais 
na prática clínica” de Jaqueline Abrisqueta-Gomez et al. (2012). 
38
 REABiLiTAÇÃo NEuroPSiCoLÓGiCA
Até este momento conseguimos discorrer sobre o contexto histórico do 
desenvolvimento da reabilitação neuropsicológica, as abordagens e modelos 
teóricos que foram propostas para fundamentar a prática clínica da reabilitação 
e focamos principalmente no modelo de práticas baseadas em evidências. Agora 
vamos percorrer um outro caminho, vamos introduzir o tema dos mecanismos de 
recuperação após lesão cerebral adquirida. 
O intuito aqui é elucidar fenômenos existentes na prática de reabilitação 
neuropsicológica partindo da compreensão dos modelos teóricos vistos 
anteriormente. Você está pronto para este desafi o de estudo? Então, vamos lá.
1 Na pesquisa em busca de evidências para fundamentar a 
prática clínica em reabilitações neuropsicológicas podemos 
utilizar diversos delineamentos, os mais utilizados são os 
Ensaios Clínicos Randomizados (ECRs) e os Delineamentos 
Experimentais de Caso Único (DECUSs). Em quais situações é 
recomendável a utilização de DECUs? Justifi que sua resposta.
R.: ____________________________________________________
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39
TEMAS GERAIS EM REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA Capítulo 1 
5 MECANISMOS DE RECUPERAÇÃO 
APÓS LESÃO CEREBRAL 
ADQUIRIDA
Após a lesão, o cérebro é capaz de um alto grau de autorreparo. Os 
mecanismos subjacentes à chamada recuperação espontânea não são 
completamente compreendidos. A única ideia bem estabelecida é que esses 
mecanismos são baseados na plasticidade do cérebro, na capacidade do cérebro 
de mudar sua estrutura e função como resultado de processos de recuperação 
autônomos. Além disso, a plasticidade é estimulada pela aprendizagem e pela 
estimulação ambiental.
Três mecanismos principais de plasticidade são importantes na recuperação 
espontânea: a resolução da diásquise, a recuperação funcional da rede e os 
reajustes compensatórios mais orientados por comportamento após danos 
cerebrais. O conceito de "diásquise", cunhado em 1914 por von Monakow 
(1914) para explicar a perda de excitabilidade que ocorre distante de uma 
região cerebral focal, experimentou destinos mistos. No entanto, o recente 
desenvolvimento de novos métodos para investigar a função cerebral revitalizou o 
conceito. A recuperação funcional da rede tem sido intensivamente estudada em 
pacientes com défi cits motores e afasia, enquanto mecanismos compensatórios 
comportamentais foram encontrados em vários domínios após lesão cerebral 
adquirida (NUDO, 2013; ROBERTSON; MURRE, 1999).
Como mencionado, a plasticidade cerebral também está subjacente aos 
processos de recuperação com base na experiência e na aprendizagem, 
comumente referidos como recuperação "dependente da experiência". Essas 
mudanças na organização cerebral são mais evidentes em pessoas com 
defi ciências sensoriais (por exemplo, surdas ou cegas congênitas) no chamado 
fenômeno de plasticidade cross-modal (FRASNELLI et al., 2011), mas no 
remapeamento plástico induzido pela reabilitação de áreas cerebrais lesionadas 
também deve estar presente em pessoas com lesão cerebral adquirida. Neste 
tópico, descrevemos alguns estudos raros que investigaram a reorganização 
cerebral adaptativa após o treinamento cognitivo. O método mais frequentemente 
usado para promover a recuperação após danos cerebrais é o ensino de estratégias 
compensatórias. Nesse caso, a recuperação não é realizada pela restauração de 
uma função perdida, mas por oferecer aos pacientes com lesão cerebral adquirida 
estratégias para compensar suas defi ciências. Essas estratégias podem ser 
amplamente subdivididas em estratégias externas e internas. 
Estratégias externas são auxílios materiais que ajudam os pacientes a 
40
 REABiLiTAÇÃo NEuroPSiCoLÓGiCA
superar défi cits cognitivos na vida cotidiana. Estratégias internas são métodos 
verbais e não verbais para melhorar o processamento e retenção de informações, 
resolução de problemas e autorregulação (por exemplo, mnemônica e treinamento 
autoinstrucional). No caso do treinamento de estratégia compensatória, os 
mecanismos de recuperação são bem conhecidos no nível da tarefa, mas não há 
estudos até o momento que investiguem a recuperação no nível cerebral.
A lesão cerebral adquirida frequentemente afetagrandes porções das 
áreas corticais, mas também pode danifi car regiões cerebrais subcorticais, 
como no acidente vascular cerebral (AVC) ou lesão cerebral traumática (LCT). 
No entanto, na maioria dos indivíduos, a recuperação espontânea ocorre quase 
invariavelmente dentro de um período que pode variar de semanas a meses 
após a lesão. Esse processo de recuperação funcional pode ser defi nido como 
espontâneo quando indivíduos – pacientes ou animais experimentais – não 
foram submetidos a procedimentos formais de treinamento em reabilitação e a 
recuperação é independente da experiência.
Essa defi nição de recuperação espontânea, no entanto, levanta dois 
problemas. Como argumentado por Mogensen (2012), é difícil supor que a 
recuperação, mesmo na ausência de treinamento formal, seja independente 
da experiência. Pacientes em recuperação de danos cerebrais, por exemplo, 
são constantemente expostos às demandas da vida cotidiana. Atividades 
como caminhar, comunicar, alimentar, vestir e tomar medicamentos não são 
independentes da experiência e podem ser consideradas como tipos informais 
de treinamento. Segundo, muitas vezes é difícil distinguir os processos de 
recuperação espontânea verdadeiros da recuperação devido à compensação 
comportamental (NUDO, 2013). Após o AVC, por exemplo, os movimentos 
de apontar podem ser feitos mesmo por indivíduos com comprometimento 
motor muito grave. No entanto, a maioria dos sujeitos usa o tronco em vez do 
braço para realizar esses movimentos (CIRSTEA; LEVIN, 2000). O uso dessas 
estratégias compensatórias está relacionado ao grau de comprometimento motor; 
enquanto indivíduos gravemente prejudicados recrutam essas estratégias em 
grande parte em um esforço para compensar seus défi cits motores, indivíduos 
levemente comprometidos tendem a empregar padrões de movimento de braço 
mais convencionais.
Apesar dessas advertências, vários estudos mais antigos, realizados quando 
a reabilitação não era tão comum, apontam para uma recuperação espontânea 
considerável dos processos cognitivos, principalmente durante os primeiros seis 
meses após lesão cerebral. Em um estudo transversal, Bond (1976) constatou 
que, mesmo sem intervenções de reabilitação, o QI de pacientes com LCT 
com amnésia pós-traumática (APT) de menos de 11 semanas se recuperou 
substancialmente nos primeiros seis meses após o início e estabilizou-se para 
41
TEMAS GERAIS EM REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA Capítulo 1 
dentro de um desvio padrão da média. Após esse período, observou-se uma 
taxa mais lenta de recuperação, que atingiu o máximo após 24 meses. Em outro 
estudo dessa época (BOND; BROOKS, 1976), realizado longitudinalmente com 
um subconjunto dos pacientes do estudo Bond (1976), também foi constatado 
que a maior parte da melhora nos escores de QI ocorreu durante os primeiros 
seis meses, com apenas uma ligeira mudança de seis meses para dois anos após 
a lesão. 
Embora ambos os estudos citados acima possam ser criticados por 
vários motivos, entre outros pela ausência de um grupo controle, os efeitos 
de aprendizado devido ao uso repetido do mesmo teste de QI, a ausência de 
escores de QI pré-mórbidos e outros fatores de confusão, eles apoiam a ideia 
de que o cérebro é capaz de um alto grau de autorreparo. Outro exemplo claro 
de recuperação espontânea é o estudo dos tempos de reação. Van Zomeren e 
Deelman (1978) traçaram as curvas de recuperação dos tempos de reação em 
pacientes não tratados com traumatismo craniano fechado com graus variados 
de gravidade. Nesse caso, os tempos de reação de todos os grupos de gravidade 
melhoraram rapidamente durante os primeiros seis a oito meses, enquanto o 
progresso diminuiu nos 18 meses seguintes.
Pesquisas indicam que não são apenas os pacientes com LCT que melhoram 
espontaneamente durante os estágios iniciais de sua doença; recuperação 
espontânea também tem sido consistentemente relatada em pacientes com 
AVC. O curso natural da afasia, por exemplo, tem sido frequentemente mapeado. 
Lendrem e Lincoln (1985), por exemplo, acompanharam a recuperação 
espontânea das habilidades de linguagem em 65 pacientes com AVC alocados 
aleatoriamente no grupo sem tratamento de um estudo desenvolvido para avaliar 
a terapia da fala e avaliado em intervalos de seis semanas. Treze outros pacientes 
identifi cados como tendo afasia na admissão já haviam se recuperado tão bem 
após quatro semanas que foram excluídos de mais participação. As habilidades 
linguísticas dos 52 pacientes restantes melhoraram mais entre 4 e 10 semanas 
após o AVC, com poucas alterações a partir de então. 
Mais recentemente, Farnè et al. (2004) seguiram o curso natural de 
recuperação da negligência visuoespacial em um grupo de 23 pacientes com 
AVC, usando vários testes para negligência pessoal e extrapessoal. Os resultados 
mostram que, durante o estágio agudo (1 a 6 semanas após o início e 1 e 2 
semanas depois), ambos os tipos de negligência se recuperam signifi cativamente 
na maioria dos pacientes. Um subconjunto de oito pacientes mostrou melhora 
ainda maior no estágio crônico (três meses após o AVC). Em um estudo mais 
recente de negligência, Nijboer et al. (2013) seguiram o curso de recuperação da 
negligência visuoespacial em uma amostra de 51 pacientes que não receberam 
treinamento específi co para negligência. Os resultados mostraram que a 
42
 REABiLiTAÇÃo NEuroPSiCoLÓGiCA
recuperação mais signifi cativa ocorre nas primeiras 12 a 14 semanas. Após esse 
período, as curvas de recuperação, medidas nos testes de bissecção de linha 
e cancelamento de letras, fi cam uniformes e a recuperação por negligência é 
insignifi cante.
Vimos até agora que existem evidências sufi cientes para afi rmar que a 
recuperação espontânea substancial ocorre nas semanas e meses após o 
surgimento repentino de uma lesão cerebral. No entanto, os mecanismos exatos 
subjacentes a essas capacidades de autorreparo do cérebro ainda são pouco 
compreendidos. A compreensão desses mecanismos permitiria o planejamento 
de tratamentos que estimulam e reforçam ainda mais a recuperação espontânea. 
Essas terapias podem ter um efeito cumulativo e melhorar a recuperação e os 
resultados a longo prazo. Três desses mecanismos foram extensivamente 
estudados: resolução de diásquise, recuperação funcional da rede e os já 
mencionados mecanismos de adaptação comportamental.
A seguir, abordaremos um pouco sobre estes três mecanismos.
5.1 DIÁSQUISE
O conceito de diásquise foi introduzido por von Monakow em 1914 para 
indicar a perda temporária de excitabilidade ou a paralisação funcional dos 
neurônios em regiões distantes de uma lesão. Esse processo foi descrito como 
dinâmico e deveria resolver com o tempo. No momento da introdução, os métodos 
experimentais não eram avançados o sufi ciente para verifi car esse processo e, 
portanto, desapareceram nas pesquisas em neurociência. Somente na década de 
1950 Kempinski (1958) mostrou que a ablação cortical unilateral gerava atividade 
elétrica deprimida em pontos homotópicos do hemisfério contralesional. Alguns 
anos depois, Høedt-Rasmussen e Skinhøj (1964) notaram um fl uxo sanguíneo 
signifi cativamente baixo no hemisfério cerebral clinicamente e angiografi camente 
normal de um paciente cuja artéria cerebral média contralateral foi ocluída. 
Apesar dessa escassez de evidências, a diásquise foi usada por muitos anos para 
interpretar sintomas clínicos que não poderiam estar diretamente relacionados a 
uma lesão cerebral, na ausência de uma explicação melhor.
No entanto, o desenvolvimento de novas técnicas de imagem, especialmente 
aquelas que medem alterações metabólicas no tecido cerebral, levou a um 
renascimento do conceito de diásquise. Quando defi nida como qualquer alteração 
remota no funcionamento do cérebro causada diretamente por uma lesão 
induzindo comportamento anormal e resolvendo-se com o tempo, a diásquise foi 
identifi cada em um número crescente de estudos. Por exemplo, Carrera e Tononi 
43
TEMASGERAIS EM REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA Capítulo 1 
(2014) fi zeram uma distinção entre vários tipos de diásquise. A diásquise focal 
diz respeito a alterações nas áreas cerebrais bem defi nidas, a uma distância de 
uma lesão focal, enquanto a diásquise conectada ou de conexão diz respeito 
a alterações na conectividade entre a(s) área(s) afetada(s) e regiões cerebrais 
distantes. 
A diásquise focal foi demonstrada em repouso, bem como no caso de 
estimulação. A diásquise focal em repouso foi detectada pela primeira vez por 
Kuhl et al. (1980) e por Baron et al. (1984) por meio de tomografi a por emissão 
de pósitrons (PET). No estudo de Baron et al. (1984), foi encontrada uma redução 
signifi cativa do metabolismo (glicose e oxigênio) no cerebelo contralesional de 
cinco pacientes com AVC com infarto supratentorial unilateral. Em um estudo 
PET subsequente, Baron et al. (1992) descobriram que em pacientes com lesões 
talâmicas, o comprometimento neuropsicológico global estava signifi cativamente 
correlacionado com o hipometabolismo cortical ipsilateral e que a recuperação 
subsequente do hipometabolismo foi acompanhada por melhora cognitiva em um 
subgrupo de pacientes com comprometimento neuropsicológico. No entanto, as 
consequências comportamentais da diásquise são diferentes nas lesões corticais 
e subcorticais. Enquanto os pacientes com lesões subcorticais e diásquise 
cortical tendem a apresentar défi cits clínicos semelhantes aos de pacientes com 
lesões corticais, nas lesões corticais foram encontrados diferentes padrões de 
diásquise, mas sua relação com a mudança comportamental é menos clara. Após 
o AVC cortical, por exemplo, o hipometabolismo no tálamo e no estriado ipsilateral 
tem sido frequentemente encontrado, mas sem consequências comportamentais 
claras.
Os paradigmas de ativação também podem revelar efeitos negativos distantes 
após danos cerebrais focais, caso em que é apropriado falar sobre diásquise 
funcional (CARRERA; TONONI, 2014). Em 1990, Di Piero et al. mostraram que 
a diásquise cerebelar contralesional ainda era visível em um paciente um mês 
após o AVC durante uma tarefa de ativação do dedo, embora ao mesmo tempo o 
fl uxo sanguíneo cerebelar em repouso fosse simétrico. Este estudo mostrou que 
áreas de diásquise ainda podem estar presentes em resposta à estimulação, mas 
não em repouso. Esse fenômeno pode ser devido à ausência de informações de 
uma área danifi cada e não à falta de resposta, como demonstrado por Price et 
al. (2001). Esses autores administraram uma tarefa de leitura a quatro pacientes 
com problemas na produção da fala e danos à área de Broca. Essa tarefa 
provocou ativações anormais, não apenas no córtex frontal inferior danifi cado, 
mas também no córtex temporal posterior inferior não danifi cado. No entanto, 
em um dos pacientes, a última região poderia ser ativada por outra tarefa, o 
que provocou ativações temporoparietais generalizadas. A pesquisa de ativação 
também mostrou que os aumentos de atividade em regiões cerebrais distantes 
de uma lesão podem ser secundários a uma perda de inibição da área lesionada 
44
 REABiLiTAÇÃo NEuroPSiCoLÓGiCA
(MOHAJERANI et al., 2011), uma forma de diásquise não prevista na defi nição 
original de von Monakow.
A diásquise de conexão refere-se a mudanças distantes na conectividade 
dentro e entre os hemisférios cerebrais após lesões focais. Essas mudanças 
seletivas no acoplamento ocorrem entre os nós de uma rede cerebral defi nida, 
distante de uma lesão e resolvem-se completamente após o tempo. He et al. (2007), 
por exemplo, encontraram conectividade funcional interrompida em duas redes de 
atenção separadas, localizadas em áreas dorsais e dorso-parietais ventrais em 11 
pacientes com AVC com negligência visuoespacial. A conectividade dentro da rede 
ventral do hemisfério direito lesionada predominantemente foi interrompida e não 
apresentou recuperação após o tempo. Na rede dorsal bilateral estruturalmente 
intacta, pelo contrário, a conectividade inter-hemisférica só foi transitoriamente 
interrompida no estágio agudo após o AVC, mas se recuperou completamente 
após aproximadamente 40 semanas. As consequências comportamentais dessa 
interrupção inter-hemisférica da conectividade funcional, em particular a detecção 
de estímulos e a reorientação atencional no campo visual esquerdo, também se 
recuperaram completamente no estágio crônico. 
A diásquise também pode ser estudada no conectoma humano, o mapa 
abrangente de todas as conexões neurais no cérebro. As lesões nos chamados 
gráfi cos cerebrais fornecem uma maneira de modelar lesões no sistema nervoso, 
defi nidas como um conjunto de nós (indicando regiões anatômicas) e bordas 
interconectadas (indicando conexões). A simulação de lesões focais destacou os 
efeitos generalizados que essas lesões podem ter na conectividade funcional do 
cérebro (FORNITO et al., 2015). Lesões que afetam áreas com alta centralidade 
topológica (com “nós de hub” densamente conectados) causam amplas mudanças 
na conectividade funcional inter-regional, caracterizadas por um padrão complexo 
de aumentos inter-regionais e diminuições na conectividade, diferentemente dos 
efeitos das lesões nas regiões menos centrais. A modelagem computacional do 
cérebro inteiro determinou, assim, que as lesões focais podem ter efeitos difusos 
na dinâmica cerebral inter-regional, com base na topologia de conexão da região 
lesionada (ALSTOTT et al., 2009). Portanto, Carrera e Tononi (2014) propuseram 
um novo subtipo de diásquise, a saber, “diásquise conectomal” defi nida como as 
mudanças remotas no conectoma estrutural e funcional, incluindo desconexões e 
reorganização de subgráfi cos.
5.2 RECUPERAÇÃO FUNCIONAL DAS 
REDES NEURAIS
Após danos cerebrais, a recuperação cognitiva e comportamental 
45
TEMAS GERAIS EM REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA Capítulo 1 
espontânea também pode ser alcançada pela reorganização dos circuitos neurais 
intactos. O primeiro a sugerir que esse remodelamento das redes neurais poderia 
estar subjacente à recuperação funcional foi Luria (1963). Mais recentemente, 
particularmente durante as duas últimas décadas, os estudos de imagem 
funcionais revelaram evidências de mecanismos de reorganização cerebral por 
mudanças de atividade em direção às áreas perilesionais do cérebro e em áreas 
homólogas do hemisfério contralesional. Esses processos de reorganização 
foram investigados principalmente em afasia e défi cits na função motora.
O estudo longitudinal de PET realizado por De Boissezon et al. (2005) ilustra 
esses processos de reorganização após afasia. Os autores examinaram sete 
pacientes com afasia subcortical duas vezes: dois meses e um ano após o AVC, 
enquanto o paciente estava em repouso e durante uma tarefa de geração de 
palavras. A afasia melhorou consideravelmente após um ano e as diferenças no 
fl uxo sanguíneo cerebral regional (FSCr) para o contraste de linguagem e repouso 
na segunda sessão em relação à primeira sessão.
A recuperação da linguagem não apenas envolve áreas perisilvianas 
específi cas da linguagem no hemisfério esquerdo, mas também (em uma 
extensão muito menor) do hemisfério direito. Ambas as regiões, as regiões 
perilesionais do hemisfério dominante para tarefas relacionadas à linguagem e 
as áreas homólogas da linguagem no hemisfério não dominante, são objeto das 
duas principais teorias que explicam a recuperação da afasia (CAPPA, 2008). 
Há evidências consideráveis de que as áreas perilesionais do hemisfério 
esquerdo podem assumir as funções da linguagem nas semanas e meses após 
um AVC. Saur et al. (2006) usaram imagem por ressonância magnética funcional 
(fMRI) repetida para estudar a dinâmica da recuperação da linguagem em 14 
pacientes com afasia. Nos primeiros dias após o AVC, houve pouca ativação das 
regiões perilesionais do hemisfério esquerdo e nenhuma no hemisfério direito, 
com graus variados de comprometimento da linguagem. No estágio peri-agudo(cerca de duas semanas após o AVC), no entanto, foi observado um grande 
aumento de ativação nas regiões da linguagem dos dois hemisférios, com pico 
de ativação na região homóloga de Broca do hemisfério direito. Essas áreas 
reguladas também mostraram uma alta correlação com a linguagem aprimorada. 
Finalmente, no estágio crônico, foi observada uma normalização da ativação 
com um re-deslocamento do pico de ativação para as áreas da linguagem do 
hemisfério esquerdo, associadas a uma melhora adicional da linguagem. Essas 
alterações neuroplásticas após a afasia, ou seja, a ativação de áreas poupadas 
da linguagem do hemisfério esquerdo e novas áreas do hemisfério esquerdo 
juntamente com ativações de áreas homólogas do hemisfério direito, são 
consistentes entre os pacientes afásicos (KIRAN, 2012). Embora o papel das 
regiões perilesionais intactas na recuperação da afasia tenha sido fi rmemente 
46
 REABiLiTAÇÃo NEuroPSiCoLÓGiCA
estabelecido, o recrutamento de áreas contralesionais no hemisfério direito é mais 
controverso. Segundo vários autores, o recrutamento no hemisfério direito pode 
ser apenas parcialmente adaptável (SZAFLARSKI et al., 2013; THIEL et al., 2006) 
e tem sido sugerido que a ativação da pars triangularis direita pode até limitar o 
processo de recuperação, especialmente no estágio crônico (TURKELTAUB et 
al., 2012).
Resultados semelhantes foram encontrados na recuperação motora após 
acidente vascular cerebral. Após lesão focal traumática ou acidente vascular 
cerebral, as áreas perilesionais são responsáveis pela recuperação neurológica. 
Estudos de acompanhamento durante vários meses com pacientes com AVC com 
infarto cerebral isquêmico revelaram que esse AVC resulta em uma excitabilidade 
reduzida do tecido cerebral adjacente à lesão. A regressão dessa inibição 
perilesional, bem como a desinibição intracortical do córtex motor contralateral 
ao infarto, foram os mecanismos relacionados à recuperação (BÜTEFISCH; 
KLEISER; SEITZ, 2006). Estudos que examinam o membro superior afetado 
descreveram uma mudança na lateralidade da ativação após o AVC, de modo 
que, logo após o AVC, a ativação cerebral durante a estimulação do membro seja 
principalmente ipsilateral no hemisfério não afetado; mais tarde, após o AVC, a 
atividade muda para o padrão normal, sendo contralateral, ou seja, nas áreas 
perilesionais (incluindo áreas somatossensoriais secundárias) do córtex sensório-
motor afetado (CHEN et al., 2014).
Padrões alterados de recrutamento neural também foram encontrados em 
pacientes com lesão cerebral traumática ao executar tarefas de memória de 
trabalho (MCALLISTER et al., 2001). Esse aumento da atividade é encontrado nas 
regiões homólogas do córtex pré-frontal (CPF) contralateral em comparação com 
indivíduos saudáveis ou em pequenas áreas do CPF ipsilateral adjacentes àquelas 
utilizadas por controles saudáveis . Em um estudo de ressonância magnética, 
Turner, McIntosh e Levine (2011) investigaram se esses padrões de recrutamento 
neural em tarefas de memória de trabalho são realmente compensatórios ou se 
também estão presentes em um cérebro não danifi cado. Eles descobriram que 
a precisão da resposta em diferentes níveis de carga de memória de trabalho 
estava relacionada ao recrutamento de várias regiões do cérebro em pacientes 
com LCT e controles saudáveis. Parecia que as regiões "compensatórias" do CPF 
direito eram, de fato, recrutadas nos dois grupos, à medida que as demandas 
de tarefas de memória de trabalho aumentavam. No entanto, os níveis de carga 
de memória de trabalho em que essas redes do CPF direito foram acopladas 
eram claramente mais baixos em pacientes com LCT quando comparados com 
controles saudáveis, consistentes com uma hipótese alterada de envolvimento 
funcional em vez de com atividade compensatória neural.
47
TEMAS GERAIS EM REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA Capítulo 1 
5.3 COMPENSAÇÃO 
COMPORTAMENTAL
Mesmo na ausência de treinamento ou reabilitação, compensação 
comportamental espontânea pode ocorrer após lesão cerebral. Essa compensação 
implica o uso não intencional de diferentes sistemas neuropsicológicos no 
desempenho de uma tarefa (ROBERTSON; MURRE, 1999). Mudanças na 
cinemática devido a problemas cognitivos são um exemplo típico de mecanismos 
compensatórios desse tipo. Goodale et al. (1990), por exemplo, estudaram um 
grupo de nove pacientes com negligência visuoespacial totalmente recuperada 
cinco meses após terem sofrido um acidente vascular cerebral. Foi solicitado a 
esses pacientes que apontassem para alvos em uma barra e dividissem pares de 
alvos na mesma barra. Embora a precisão dos movimentos fosse comparável a 
controles saudáveis, uma análise cinemática revelou que os pacientes começaram 
fazendo um arco muito mais amplo que os controles. Esse arco foi então corrigido 
"em voo" para alcançar o objetivo fi nal. Aparentemente, uma distorção em um 
sistema espacial referenciado pelo corpo ainda estava presente nos pacientes, 
mas isso foi compensado espontaneamente pelo feedback visual durante os 
movimentos de apontar. Outro exemplo de compensação comportamental vem 
de um eminente neuropsicólogo (KOLB, 1990) que sofreu um acidente vascular 
cerebral occipital com um quadrantanopia superior esquerdo como principal 
sintoma. Ele relatou ter difi culdades em fi xar objetos diretamente porque 
aprendeu rapidamente a compensar a perda foveal ao mudar o ponto de fi xação. 
A sobrecompensação pelo defeito de campo até levou a um acidente de esqui 
quando ele esbarrou em um obstáculo no campo intacto enquanto tentava evitar 
outro obstáculo no lado afetado.
A teoria da adaptação preventiva de Kolk em pessoas com afasia de Broca 
(KOLK, 1995) exemplifi ca muito bem a compensação comportamental. Este autor 
apresentou a ideia de que produzir uma sentença gramaticalmente correta requer 
tempo e que a produção de frases agramáticas por pacientes afásicos pode ser 
devida a um problema de tempo (KOLK; VAN GRUNSVEN, 1985; KOLK et al., 
1985). De acordo com essa ideia, os elementos necessários para construir uma 
sentença precisam de tempo para serem ativados e essa ativação está sujeita 
a deterioração ao longo do tempo. Outra suposição é que os elementos de uma 
frase são interdependentes, ou seja, a ativação de um elemento requer a ativação 
de outro elemento, como o sujeito de uma frase que precisa estar ativo para ativar 
a conjugação correta de um verbo sucessivo. 
Em situações diárias, esse problema de tempo é perceptível nas grandes 
diferenças no tipo de output de fala das pessoas com afasia de Broca. Nas 
48
 REABiLiTAÇÃo NEuroPSiCoLÓGiCA
conversas livres, por exemplo, pacientes afásicos tendem a produzir fala 
agramática, isto é, linguagem que carece de grande parte da morfologia 
gramatical necessária, mas contém poucos morfemas erroneamente produzidos. 
Nas conversas eliciadas, pelo contrário, a fala de pacientes afásicos é mais 
paragramática, com um alto número de morfemas selecionados incorretamente 
e relativamente poucas omissões. Kolk e seus colaboradores (HAARMANN; 
KOLK, 1992; HOFSTEDE; KOLK, 1994) mostraram convincentemente que a fala 
eliciada refl ete principalmente o problema de tempo descrito, enquanto o caráter 
agramático da fala espontânea é principalmente uma adaptação a esse défi cit 
subjacente. Na fala espontânea, os pacientes afásicos têm a oportunidade de criar 
formas de frases mais simples e essa simplifi cação de mensagens é uma reação 
adaptativa à sobrecarga de capacidade. Na fala eliciada e em outras situações de 
pressão de tempo, difi cilmente é possível uma adaptação preventiva, resultando 
em mais erros morfológicos e construtivos.
Você acabou de ler sobre os três principais mecanismos subjacentes às 
capacidades de autorreparo do cérebro. Agora vamos falar um pouco sobre o 
papel da experiência e aprendizagem na reabilitação neuropsicológica.
5.4 EXPERIÊNCIA E APRENDIZAGEM
Embora os processos de recuperação espontânea, recuperaçãode 
rede e de compensação comportamental após lesão cerebral possam levar a 
melhorias funcionais, o mais poderoso reforço do progresso cortical e funcional 
é obviamente a recuperação dependente da experiência. As mudanças corticais 
e funcionais são mais impressionantes na chamada plasticidade cross-modal, na 
qual a perda de uma função sensorial devido a doença ou dano cerebral fortalece 
outras funções sensoriais e induz uma extensa reorganização plástica das áreas 
cerebrais.
 
Em pessoas cegas congênitas, por exemplo, o córtex visual ocioso é 
recrutado progressivamente para uma ampla gama de outras tarefas sensoriais e 
cognitivas, como processamento auditivo e tátil, processamento de linguagem e 
memória verbal.
Embora os efeitos do treinamento de habilidades sensório-motoras nos 
processos de plasticidade após danos cerebrais tenham sido extensivamente 
investigados (NUDO, 2013), o impacto da reabilitação cognitiva e da prática na 
reorganização cerebral após danos cerebrais recebeu pouca atenção. Somente 
no tratamento da afasia com terapia de fala e linguagem, um número substancial 
de estudos foi realizado. Uma investigação de PET por Musso et al. (1999) 
49
TEMAS GERAIS EM REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA Capítulo 1 
concluíram que um treinamento breve e intenso de compreensão de linguagem 
administrado a quatro pacientes com afasia de Wernicke resultou em melhorias 
signifi cativas no desempenho. As áreas cerebrais que se correlacionaram com a 
melhora induzida pelo treinamento na compreensão verbal foram a parte posterior 
do giro temporal superior direito e o pré-cúneo esquerdo. Este estudo enfatizou 
o papel do hemisfério direito na recuperação da afasia. Estudos subsequentes 
encontraram aumentos induzidos pela terapia e diminuições na ativação, tanto 
no hemisfério esquerdo quanto no direito, com alta variabilidade interindividual do 
hemisfério direito como um recurso de "backup" (ABEL et al., 2015.
Em um raro estudo envolvendo linguagem e memória, Blasi et al. (2002) 
mostraram que pacientes com lesões frontais esquerdas e afasia parcialmente 
recuperada podem aprender uma nova tarefa de complementação de palavra 
que normalmente requer o córtex esquerdo danifi cado, a uma taxa comparável à 
dos controles saudáveis. Essa melhoria foi evidente devido aos melhores tempos 
de reação verbal e à redução de erros. A aquisição de dados por ressonância 
magnética mostrou que esses pacientes ativam, em um nível anormalmente 
alto, regiões homólogas no córtex frontal direito durante o preenchimento da 
complementação da palavra, especialmente quando a tarefa é nova. Essa 
atividade compensatória frontal direita diminui claramente à medida que o 
desempenho melhora durante o estágio de aprendizagem. Segundo os autores, 
esse decréscimo na ativação se assemelha à modulação normal induzida pela 
prática de recuperação de palavras no córtex frontal esquerdo. A atividade 
compensatória frontal no hemisfério não danifi cado também demonstrou ser 
dinâmica ou dependente da carga cognitiva (VOYTEK et al., 2010). Em um 
experimento de eletroencefalograma (EEG), esses autores manipularam a carga 
de memória de trabalho e a carga atencional em dois grupos separados de 
pacientes com dano frontal unilateral. As áreas pré-frontais intactas do hemisfério 
não danifi cado são compensadas rápida e fl exivelmente, de acordo com a 
experimentação, pelo hemisfério danifi cado, dependente da carga cognitiva. Essa 
atividade compensatória do hemisfério não danifi cado não apenas aumentou à 
medida que as demandas no hemisfério danifi cado aumentaram, mas também 
estava relacionada à precisão comportamental.
A aprendizagem hebbiana e a reconexão neural têm sido propostas 
repetidamente como mecanismos que podem explicar os resultados da 
reabilitação, combinando a aprendizagem no nível comportamental com 
mudanças no nível fi siológico, em particular o aumento da força sináptica entre os 
neurônios que disparam juntos como resultado de experiências de aprendizagem 
(ROBERTSON; MURRE, 1999). No entanto, ainda não existe suporte empírico 
para essa explicação, provavelmente devido às mesmas razões pelas quais a 
diásquise é um conceito persistente há muitos anos: a ausência de métodos 
sofi sticados de imagem que permitam verifi car os princípios da aprendizagem 
50
 REABiLiTAÇÃo NEuroPSiCoLÓGiCA
hebbiana. O progresso nas imagens médicas, especialmente no mapeamento 
detalhado dos padrões de conectividade cerebral, pode promover o suporte 
empírico a essa teoria da recuperação em um futuro próximo.
Finalmente, a recuperação de danos cerebrais foi facilitada pelo ensino de 
estratégias compensatórias aos pacientes. Nesse caso, a recuperação não é 
alcançada restaurando ou substituindo as funções neuropsicológicas prejudicadas, 
mas oferecendo estratégias aos pacientes para compensar suas defi ciências no 
nível da tarefa. Essas estratégias visam melhorar o comportamento, substituindo 
a realização inefi caz de tarefas por um desvio comportamental, a fi m de realizar 
tarefas com êxito. Para esse fi m, estratégias cognitivas externas e internas 
podem ser utilizadas. Estratégias externas foram usadas com sucesso para 
melhorar problemas cognitivos em domínios tão diversos quanto atenção, 
organização e planejamento, cálculo, gerenciamento de tempo, recuperação de 
memória, regulação de emoções e autoconsciência (GILLESPIE; BEST; O’NEILL, 
2012). Estudos usando estratégias compensatórias internas após a LCT foram 
recentemente descritos em uma série de revisões avaliativas por um grupo 
internacional de pesquisadores e clínicos (INCOG). Essas revisões abrangem 
os domínios de atenção e velocidade da informação (PONSFORD et al., 2014b), 
memória (VELIKONJA et al., 2014), função executiva e autoconsciência (TATE et 
al., 2014) e comunicação cognitiva (TOGHER et al. 2014). Outras revisões que 
avaliam a efi cácia de estratégias internas após lesão cerebral adquirida são as de 
Cicerone (CICERONE; DAHLBERG; KALMAR, 2000, 2005).
Embora na abordagem estratégica o mecanismo de ação de estratégias 
internas e externas seja bem compreendido no nível da tarefa, até o momento 
nenhum estudo investigou como estratégias efi cazes no nível da tarefa podem 
infl uenciar a organização e o funcionamento do cérebro.
Para saber mais sobre reabilitação neuropsicológica após 
Lesão Cerebral Adquirida, sugerimos a leitura dos seguintes artigos: 
dissertação “Reabilitação Neuropsicológica na Lesão Cerebral 
Adquirida” de Ana J. de A. Borges (2010), disponível no link < 
https://repositorio.cespu.pt/bitstream/handle/20.500.11816/109/
Tese%20de%20Mestrado.pdf?sequence=5&isAllowed=y> e o artigo 
“Avaliação e reabilitação neuropsicológica após lesão encefálica 
adquirida” de Gouveia, Lacerda e Kernkraut (2017), disponível em 
<http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-
389X2017000400003&lng=pt&nrm=iso>.
51
TEMAS GERAIS EM REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA Capítulo 1 
Partindo dos temas expostos neste capítulo, você já deve estar familiarizado 
com o contexto histórico, teórico e metodológico da reabilitação neuropsicológica. 
Além disso, exploramos neste tópico sobre os mecanismos de recuperação após 
lesão cerebral adquirida. Isto tudo nos conduz a outro tema central da prática 
clínica em reabilitação neuropsicológica, o uso de tecnologias para superar o 
comprometimento das funções mentais. Este é o tema que veremos a seguir.
1 Entre os mecanismos subjacentes a capacidade de 
autorreparo do cérebro temos a diásquise, a recuperação 
funcional de rede e a adaptação comportamental. No caso 
da diásquise, as pesquisas indicam tipos diferentes, como 
a diásquise focal, funcional e de conexão, entre outras. 
Disserte sobre a diferença entre a diásquise focal e a 
diásquise de conexão.
R.:_______________________________________________
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6 USANDO A TECNOLOGIA PARA 
SUPERAR O COMPROMETIMENTO 
DAS FUNÇÕES MENTAIS
A avaliação neuropsicológica permite identifi car defi ciências da função mental 
que limitam a atividade independente e a participação social (O'NEILL; EVANS, 
2009). A identifi cação dessas barreiras permite um dos três tipos de intervenção: 
52
 REABiLiTAÇÃo NEuroPSiCoLÓGiCA
restauração da função; aceitação da perda da função; e compensação pela função 
defi ciente. Este tópico explora os esforços para usar as tecnologias digitais para 
superar o comprometimento das funções mentais, a fi m de permitir atividades 
independentes e incentivar uma maior participação.
6.1 TECNOLOGIA ASSISTIVA PARA 
COGNIÇÃO (TAC)
Tecnologias assistivas para cognição (TAC) são tecnologias criadas, 
adaptadas ou apropriadas para compensar o comprometimento cognitivo, como 
parte da reabilitação neuropsicológica. Neste tópico, revisamos a literatura sobre 
a efi cácia da TAC em diferentes domínios cognitivos, resumimos as questões que 
infl uenciam o uso da TAC por pessoas com defi ciências cognitivas e destacamos 
o potencial futuro da TAC na reabilitação neuropsicológica. 
Os tipos de tecnologia que auxiliam a cognição mudaram e mudarão, portanto, 
as classifi cações ou revisões focadas na tecnologia datam rapidamente (O’NEILL; 
GILLESPIE, 2014). Ao adotar um foco na interface entre a neuropsicologia 
humana e as funções das tecnologias, uma vez que auxiliam funções cognitivas 
específi cas, a esperança é que as revisões por domínio cognitivo tenham uma 
contribuição mais duradoura. Por exemplo, desktops, laptops e assistentes 
digitais pessoais serviram como base técnica para aplicação de lembretes para 
apoiar a função executiva da organização. O "lembrete" é a função tecnológica 
de interesse, que foi evidenciada em todas as tecnologias como sendo efi caz. 
Em outras palavras, o foco nas evidências para a função de uma tecnologia 
continuará indicando a utilidade dessa tecnologia para um determinado défi cit 
neuropsicológico, mesmo quando a base tecnológica mudar. 
6.2 A CLASSIFICAÇÃO 
INTERNACIONAL DE 
FUNCIONALIDADE, INCAPACIDADE 
E SAÚDE (CIF) COMO ESTRUTURA 
PARA A TAC
Várias revisões fornecem evidências da efi cácia da TAC em termos de grupos 
específi cos de usuários, como idosos (POLLACK, 2005) e pessoas com demência 
53
TEMAS GERAIS EM REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA Capítulo 1 
(BHARUCHA et al., 2009). O presente tópico conceitua sistematicamente a TAC 
em termos da função mental específi ca (da CIF) sendo assistida.
A estrutura escolhida é a da CIF, que oferece uma linguagem comum na 
forma de um conjunto de categorias de cognição e função (OMS, 2004) e permite 
a conexão de défi cits neuropsicológicos, tecnologias e atividades da vida diária. A 
CIF dá origem a uma visão distinta de incapacidade e saúde, que tem menos foco 
na etiologia ou diagnóstico e mais na interação específi ca de comprometimento 
e meio ambiente. Assim, o comprometimento que permanece, como uma 
modifi cação ambiental, incluindo o fornecimento de tecnologia, pode aumentar a 
atividade ou a participação (OMS, 2004).
A divisão das funções mentais da CIF em sete funções globais e 11 funções 
mentais específi cas, conforme mostrado na Tabela 1.2, oferece uma estrutura 
de avaliação familiar aos neuropsicólogos. A medição das funções resulta em 
um perfi l de pontos fortes e fracos que indica possíveis soluções, incluindo a 
prescrição de tecnologias (O’NEILL; GILLESPIE, 2014). Esse nível de explicação 
neuropsicológica também permite o diagnóstico cruzado de tecnologias efi cazes 
(JAMIESON et al., 2014). Embora atualmente não haja suporte evidenciado 
para todas as funções cognitivas, a Tabela 1.2 também destaca as áreas que 
têm sido o foco dos ensaios clínicos (em itálico) e são de particular relevância na 
reabilitação neuropsicológica. Esses são os domínios que serão abordados mais 
detalhadamente neste tópico.
TABELA 2 – As sete funções mentais globais e 11 específi cas da CIF
Funções mentais globais Funções mentais específi cas
1 Consciência Atenção 
2 Orientação Memória
3 Intelecto Psicomotor
4 Psicossocial Emoção
5 Temperamento e personalidade Percepção 
6 Energia e tração Pensamento 
7 Sono Cognição de nível-superior 
8 Linguagem
9 Cálculo
10 Movimentos sequenciais
11 Experiência de si e do tempo
FONTE: Adaptado de OMS (2004)
54
 REABiLiTAÇÃo NEuroPSiCoLÓGiCA
6.3 EFICÁCIA DA TAC
A literatura sobre a efi cácia do TAC é revisada nesta seção por domínio, 
cobrindo o seguinte: atenção; memória; emoção; cognição de nível superior; 
cálculo; e experiência de si e do tempo.
6.3.1 Funções da Atenção
Atenção é a função mental de se concentrar em um estímulo externo ou 
experiência interna pelo período de tempo necessário. A TAC tem sido usada 
para desviar a atenção visoespacial, apoiar a atenção sustentada e direcionar a 
atenção para representações internas (como metas) (GILLESPIE; BEST; O’NEILL, 
2012).
Podemos ver o uso da TAC na negligência unilateral, que é uma 
consequência comum do acidente vascular cerebral, envolvendo difi culdade em 
direcionar a atenção para o corpo contralesional ou para o espaço extrapessoa. 
O Dispositivo de Ativação de Membro, por exemplo, desvia a atenção para áreas 
negligenciadas do corpo (ROBERTSON et al., 2002). Este dispositivo emite tons 
quando o usuário não moveu o membro negligenciado dentro de um período de 
tempo prescrito, e o movimento resultante cancela o tom, reforçando o movimento 
do lado negligenciado. A efi cácia na redução da negligência visual surgiu a 
partir de projetos de casos únicos (O’NEILL; MCMILLAN, 2004), que levaram 
a um grande estudo randomizado de controle randomizado (ROBERTSON 
et al., 2002). Este estudo recrutou pacientes com acidente vascular cerebral e 
negligência persistente e, embora o uso do dispositivo não tenha sido associado 
a uma negligência signifi cativamente melhorada, ele potencializou melhorias 
signifi cativas na função motora do lado afetado, um efeito mantido 24 meses após 
o tratamento.
O alerta tonal oferecido por telefones celulares pode funcionar como um 
suporte exógeno para atenção sustentada. Manly et al. (2002) também utilizaram 
pistas sem conteúdo (um tom auditivo) para melhorar o desempenho em um teste 
de atenção sustentada. Rich (2009) usou pistas táteis (por meio de um dispositivo 
portátil que vibrava periodicamente) para redirecionar a atenção de volta à tarefa 
em andamento. As tecnologias que fornecem alertas de tom puro ou pistas sem 
conteúdo (como dispositivos ou aplicativos independentes em telefones celulares) 
também podem desviar a atenção para os estados de meta representados 
internamente e levar a um aumento da atividade alinhada com esses objetivos, 
como demonstrado por Fish et al. (2007). Essas tecnologias de alerta podem 
55
TEMAS GERAIS EM REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA Capítulo 1 
ser interpretadas como redirecionando a atenção de estímulos externos para 
representações internas ou envolvendo o sistema atencional de supervisão.
Fish et al. (2007) mostraram que um prompt (notifi cação) de texto 
automatizado sem conteúdo específi co, mas vinculado ao treinamento em 
gerenciamento de metas, pode ser usado para alertar a atenção para as metas. 
Receber oito mensagens de texto por dia com a mensagem “PARE” levou a 
uma complementação maior de uma tarefa experimental de memória (fazer 
uma ligação) para 20 pessoas com difi culdades de memória após lesão cerebral 
adquirida (LCA). Os autores sugerem que o prompt sem conteúdo permitiu que as 
pessoas pensassem em seu treinamento e concentrassem sua atenção em seus 
objetivos.O estudo examinou o comportamento direcionado à meta (realização 
de uma atividade pretendida) em vez da memória para a meta. No entanto, é 
limitado, porque a única tarefa avaliada foi ligar para o experimentador, um proxy 
(representante) para a memória durante as tarefas diárias.
Outras TACs redirecionam a atenção enviando aos participantes mensagens 
com conteúdo que chama a atenção para seus objetivos. Isso foi conseguido 
através de mensagens de texto (CULLEY; EVANS, 2010) e mensagens de 
voz (KIRSCH; SHENTON; ROWAN, 2004). As mensagens incluem pistas para 
objetivos pré-acordados e, assim, redirecionam a atenção para as representações 
internas dos participantes. Elas demonstraram melhorar o comportamento na 
tarefa e a memória para os objetivos da terapia.
No geral, as evidências da efi cácia de dispositivos que desviam a atenção são 
boas. A evidência mais forte apoia a efi cácia do dispositivo de alerta/notifi cações 
para negligência na motoricidade (ROBERTSON et al., 2002). Também há boas 
evidências da efi cácia da pista sem conteúdo na melhoria do desempenho 
das tarefas, mas evidências mais fracas de seu impacto no comportamento 
direcionado a objetivos.
6.3.2 Funções da memória
As funções da memória são empregadas ao registrar, armazenar e recuperar 
informações. Nesta seção, abordaremos suportes para memória retrospectiva 
e, na seção sobre funções cognitivas de nível superior, suportes para memória 
prospectiva.
Existem dois tipos principais de TAC que apoiam a memória episódica: 
câmeras e dispositivos de reminiscência multimídia. 
56
 REABiLiTAÇÃo NEuroPSiCoLÓGiCA
A SenseCam é uma câmera fotográfi ca combinada com um sensor, usado 
ao redor do pescoço e voltado para o exterior para aumentar a memória de longo 
prazo, tirando fotos regulares. Foi projetado para capturar um registro digital do 
dia do usuário; o usuário revisa essas informações. Esse sistema foi investigado 
(BERRY et al., 2007) com uma pessoa com comprometimento autobiográfi co da 
memória e constatou-se que resulta em melhora da memória episódica.
Alm et al. (2004) relataram o desenvolvimento e uso de uma ferramenta de 
reminiscência multimídia interativa com tela sensível ao toque. À medida que os 
usuários interagem com o sistema, eles ativam imagens ou amostras de som 
específi cas. Estes acionam memórias pessoais sobre as quais o usuário fala. 
Estudos com pessoas com demência sugeriram que o sistema era tolerado e 
que o seu uso foi aproveitado. O impacto na taxa de recuperação da memória 
ou facilitação da conversa ainda não foi relatado. No geral, o suporte empírico ao 
TAC para funções de memória é limitado. Os estudos foram de caráter qualitativo 
ou individual, com alto risco de viés. 
6.3.3 Funções emocionais
As funções emocionais estão relacionadas ao sentimento e aos componentes 
afetivos dos processos da mente, tal como a regulação cognitiva da emoção. As 
funções das tecnologias testadas para apoiar a emoção têm sido as que distraem 
e os dispositivos de biofeedback. Aparelhos de som pessoais têm sido usados 
para distrair usuários com esquizofrenia dos efeitos angustiantes das alucinações 
auditivas (JOHNSTON et al., 2002). Embora algumas evidências para a efi cácia 
dessa abordagem tenham sido demonstradas, os estudos geralmente têm sido de 
baixa qualidade metodológica.
Dispositivos de biofeedback têm sido utilizados para pessoas com doenças 
relacionadas à ansiedade. O’Neill e Findlay (2014) relataram dois casos de 
desregulação emocional crônica e comportamentos desafi adores após lesão 
cerebral. A frequência de agressão externalizada e autolesão diminuiu após 
sessões diárias de 20 minutos de biofeedback emWave2 na variabilidade da 
frequência cardíaca. A efi cácia e a aceitabilidade para os usuários indicaram que 
o estudo cruzado de controle aleatório é justifi cado e resultados preliminares 
positivos foram relatados (HABIB, O’NEILL; EVANS, 2014).
Uma abordagem que visa combinar consciência e distração afetada é o robô 
foca Paro, usado no tratamento da ansiedade e do comportamento que evidencia 
manifestação de sofrimento relacionado à desorientação que é frequentemente 
visto em pessoas com demência. O Paro foi projetado para ter consciência do 
57
TEMAS GERAIS EM REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA Capítulo 1 
contexto, detectando aspectos da fi siologia e do comportamento do usuário, para 
fornecer feedback para reforçar comportamentos que aliviam a ansiedade, como 
acariciar, e ter um fator de forma (um fi lhote peludo de foca de olhos grandes) 
que fornece cuidados e distrai outras preocupações. Os ensaios clínicos iniciais 
indicam que melhorias signifi cativas no estado emocional e, consequentemente, 
na qualidade de vida resultaram da integração do Paro nos centros de atendimento 
a pessoas com demência (BEMELMANS et al., 2015).
6.3.4 Funções cognitivas de nível 
superior
As funções cognitivas de nível superior correspondem ao que é 
frequentemente chamado de funções executivas. A CIF divide as funções 
cognitivas de alto nível naquelas que permitem abstração, organização e 
planejamento (incluindo a execução de planos), gerenciamento de tempo, 
fl exibilidade cognitiva, insight, julgamento e solução de problemas. Uma grande 
proporção da TAC desenvolvida até o momento, como revisado em Gillespie, 
Best e O’Neill (2012), tem sido usado para auxiliar o gerenciamento do tempo e a 
organização e planejamento. 
As funções de gerenciamento de tempo são funções da memória prospectiva 
que garantem que um comportamento seja interrompido e o outro comece em 
um horário específi co. Um exemplo é lembrar o usuário de sair para ir a uma 
consulta médica em um horário específi co. Os exemplos incluem lembretes 
auditivos ou visuais para executar uma determinada tarefa em um determinado 
momento usando: gravadores de voz com um temporizador; mensagens de texto 
para telefones móveis; as mensagens de voz para os lembretes dos telefones 
funcionam em um smartphone ou software de agendas em um PC; e assistentes 
digitais pessoais (ADPs) (JAMIESON et al., 2014).
Os prompts podem ser declarações explícitas de qual ação executar ou 
pistas implícitas sem conteúdo. Assim, tecnologias cuja função principal pode ser 
vista como redirecionando a atenção (por exemplo, dispositivos de pistas sem 
conteúdo) podem funcionar como auxiliares de memória em potencial (FISH et al., 
2007).
Cicerone, Dahlberg e Kalmar (2011) recomendaram o uso de dispositivos 
compensatórios externos para pessoas com problemas de memória após lesão 
cerebral traumática (LCT) ou acidente vascular cerebral, enquanto outra revisão 
(DE JOODE et al., 2010) concluiu que tecnologias assistivas, como ADPs, 
58
 REABiLiTAÇÃo NEuroPSiCoLÓGiCA
reduziram possíveis problemas de memória após lesão cerebral adquirida 
(LCA). Uma revisão recente (JAMIESON et al., 2014) realizou uma meta-
análise incluindo sete estudos em grupo e concluiu que havia fortes evidências 
da efi cácia de dispositivos de alerta/notifi cação de memória prospectiva para 
pessoas com LCA ou doenças degenerativas. Uma revisão sistemática sobre a 
TAC (GILLESPIE; BEST; O’NEILL, 2012) destacou que a maioria dos estudos foi 
de caráter qualitativo ou individual. Em resposta, uma recente revisão sistemática 
de Goodwin et al. (2015) do uso de auxílios à memória prospectiva por pessoas 
com esclerose múltipla (EM) incluíram estudos não randomizados; no entanto, 
não havia evidências sufi cientes para apoiar ou refutar a efi cácia desse grupo de 
usuários.
As TACs que ajudam a organização e fornecem suporte passo a passo 
durante o desempenho da tarefa são cada vez mais bem evidenciadas, embora 
estejam disponíveis de várias formas. Mihailidis (2008) desenvolveu e testou o 
sistema Órtese Cognitiva para Assistência às Atividades no Lar, para apoiar 
usuários com demência com a lavagem das mãos. Uma câmera situada, sobre a 
pia, captura dados visuais na posição das mãos dos usuários e fornece instruções 
auditivassobre as etapas corretivas, se forem observados desvios signifi cativos. 
Lancioni et al. (2000) desenvolveram e testaram o sistema palm top da VICAID 
para micronotifi car pessoas com defi ciência intelectual por meio de tarefas 
vocacionais. Os principais recursos incluíam a interface do usuário simplifi cada 
(botão único), avisos visuais e auditivos e recompensas pela conclusão bem-
sucedida da tarefa através de feedback ao usuário. Finalmente, O'Neill, Moran e 
Gillespie (2010) examinaram o uso de computadores que emulavam solicitações 
e perguntas de cuidadores e respondiam às respostas verbais dos usuários 
em um diálogo de apoio naturalista (Guide). O Guide foi demonstrado: apoiar 
pessoas com demência vascular a realizar uma nova sequência (vestir um 
membro protético); apoiar uma pessoa com lesão cerebral a seguir uma rotina 
matinal; e apoiar duas pessoas com comprometimento cognitivo grave a usar 
a tecnologia de verifi cação de glicose no sangue. Assim como foi atestado que 
houve intervenções signifi cativamente reduzidas do cuidador nas rotinas matinais 
dos participantes após o uso diário por três semanas. 
Em resumo, existem diversos estudos publicados sobre tecnologias de 
lembrete, abrangendo abordagens de macronotifi cações (lembretes de eventos) e 
micronotifi cações (lembretes de suporte de sequência) que, em conjunto, indicam 
suporte moderado à efi cácia da tecnologia assistiva para apoiar a organização e 
planejamento.
59
TEMAS GERAIS EM REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA Capítulo 1 
6.3.5 Funções de cálculo
A CIF divide as funções de cálculo em simples e complexas. Embora nenhuma 
TAC tenha como objetivo auxiliar cálculos complexos em populações clínicas, há 
um único relato de caso de uma calculadora de bolso que ajuda com sucesso a 
subtração para um participante com discalculia (PAVÃO MARTINS; FERREIRA; 
BORGES, 1999). O fato de as calculadoras portáteis serem comercializadas desde 
o início dos anos 1970, ainda que seu uso como auxílio ao cálculo e estimativa 
permaneça pouco pesquisado, sugere a necessidade de uma mudança conceitual 
para construir evidências para o uso desses dispositivos. Abordagens de jogos 
adaptáveis que estão cientes e se adaptam às necessidades dos usuários são 
uma abordagem promissora para a reaprendizagem da numeracia e cálculo.
6.3.6 Funções de experiência pessoal e 
do tempo
As funções de experiência pessoal (de si) e do tempo está relacionada à 
conscientização da identidade, do corpo e da posição de uma pessoa na realidade 
de seu ambiente e do tempo. As tecnologias nessa área apoiam principalmente 
a conscientização do si em relação à localização (ou seja, navegação). Essa 
funcionalidade de aumentar a consciência do indivíduo de si mesmo é contrastada 
com rastreadores disponíveis comercialmente que permitem que pessoas 
saudáveis saibam o paradeiro de uma pessoa com comprometimento cerebral.
Robinson et al. (2009) desenvolveram dois dispositivos que utilizam o GPS 
(Sistemas de Posicionamento Global) para localizar o usuário e direcionam 
o pedestre para um destino desejado. Outras TACs usam informações no 
ambiente para fornecer ao usuário instruções dependentes do contexto. Por 
exemplo, Chang, Tsai e Wang (2008) usaram uma série de etiquetas e Kirsch, 
Shenton e Rowan (2004) usaram símbolos no ambiente para fornecer a base 
para a navegação dependente do contexto usando um ADP. Morris et al. 
(2003) desenvolveram uma plataforma de mobilidade inteligente que gera uma 
representação da localização usando sensores e, em seguida, guia o usuário 
nessa base. Por fi m, Liu, Makino e Maeda (2008) também desenvolveram uma 
TAC que orienta o usuário com base em um mapa interno (pré-programado) do 
ambiente. No geral, as evidências da efi cácia desses dispositivos de navegação 
são limitadas a ensaios técnicos e estudos de usabilidade sem controle de caso; 
a maioria dos estudos de tecnologias para ajudar na navegação são, portanto, 
qualitativos.
60
 REABiLiTAÇÃo NEuroPSiCoLÓGiCA
O crescimento de aplicativos de navegação em smartphones permitiu e 
promete melhores interfaces. No entanto, estes permanecem clinicamente não 
testados com pessoas com comprometimento cerebral. A maior parte do trabalho 
realizado na área de navegação e orientação foi em facilitar a navegação externa. 
A navegação externa é baseada em posições de GPS e/ou torre de celular. 
As tecnologias que utilizam esses sistemas, como sistemas de navegação 
automotiva e aplicativos para smartphones, funcionam muito bem, mas não 
estão isentas de erros. Esses sistemas exigem atualização regular e, na melhor 
das hipóteses, a localização é precisa em um raio de 15 metros. As tecnologias 
existentes normalmente incluem instruções de texto passo a passo com output 
de fala e um mapa com sobreposição direcional (por exemplo, uma seta ou uma 
bússola). O alerta ou notifi cação é fornecido como feedback corretivo quando o 
viajante comete um erro. A variedade de outputs parece ser capaz de atender 
a uma ampla variedade de necessidades, mas os testes clínicos de tecnologias 
indicadas de maneira plausível ainda precisam ser realizados.
A desorientação interior quanto ao local e ao tempo pode ser angustiante. 
Brown et al. (2013) exploraram o uso de um Wander-Reminder com um homem 
com histórico de hemorragia intracerebral direita, frequentemente angustiado ao 
perambular à noite. O dispositivo consistia em um sensor infravermelho passivo 
com reprodução programada de mensagens gravadas que, se acionadas entre 
meia-noite e 7 da manhã, tocavam uma gravação que abordava o homem pelo 
nome, lembrando-o de que era noite e sugerindo um retorno à cama. A frequência 
de perambulações noturnas foi signifi cativamente reduzida.
A desorientação e o discernimento comprometido, difi culdades comuns 
após a lesão cerebral, difi cultam a aderência ao tratamento de reabilitação 
neuropsicológica. Um estudo explorou o uso de vídeos de orientação com roteiro 
com cinco pessoas que demonstraram falta de discernimento e desorientação três 
meses após a lesão. Os vídeos eram vistos diariamente, onde outras pessoas 
signifi cativas para os pacientes forneciam informações sobre o setting atual 
e os objetivos da reabilitação (onde eles estavam e o porquê) e garantiam sua 
segurança e identidade dentro do grupo familiar. Isso aumentou signifi cativamente 
os escores de orientação no Teste de Orientação e Amnésia de Galveston 
(TOAG) em três dos cinco participantes. Quando um TOAG estendido, incluindo 
seis perguntas de insight, foi usado, quatro dos cinco sujeitos apresentaram 
melhorias signifi cativas (BROWN et al., 2013). Portanto, o uso de vídeos de 
orientação familiar pode efetivamente resolver difi culdades de conscientização e 
discernimento. 
 
Assistir a um vídeo de si mesmo também pode ser uma ajuda poderosa à 
autoconsciência. Um estudo de controle randomizado convidou 54 participantes 
com LCT a realizar uma tarefa de preparação de refeições quatro vezes e depois 
61
TEMAS GERAIS EM REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA Capítulo 1 
receber um dos três tipos de intervenção de feedback: vídeo mais feedback 
verbal; feedback verbal; ou feedback experiencial. O estudo constatou que vídeo 
e feedback verbal foram os mais efi cazes para melhorar a autoconsciência 
(SCHMIDT et al., 2013). É importante ressaltar que a melhoria da autoconsciência 
não foi acompanhada pela deterioração do status emocional. O pequeno atraso 
entre as fi lmagens e a revisão, bem como a portabilidade dos computadores 
tablet, oferece um meio prático de auxiliar o insight.
6.4 O USO DA TAC 
Embora haja evidências crescentes da efi cácia do TAC, ocorrem diversos 
problemas que infl uenciam o uso destas tecnologias. Entender estes problemas 
poderá ajudar em sua aplicação na reabilitação de pessoas com defi ciências 
cognitivas. Vamos então falar um pouco sobre estes problemas a seguir.
6.4.1 Barreiras ao uso da TAC
Baldwin e Powell (2011) encontraram quatrotemas principais de barreiras ao 
uso da TAC em entrevistas com pessoas com comprometimento da memória e 
com seus cuidadores: 
1. barreiras emocionais, como o constrangimento ou estigma que podem 
acompanhar o uso; 
2. efeitos reversos ou crenças de que a tecnologia teria um efeito negativo 
(lembrando alguém do défi cit de memória ou sendo irritante ao alertar); 
3. crenças de dependência, de modo que o uso da tecnologia prejudique ainda 
mais a memória; e;
4. crenças de identidade, como a de que alguém seja tecnofóbico ou não seja 
bom com a tecnologia. 
Esses temas sugerem que aqueles com melhor ajuste às difi culdades, melhor 
conhecimento dos fatores que afetam a recuperação e mais exposição podem ter 
maior probabilidade de obter um resultado bem-sucedido usando tecnologias.
Investigações de habilidades para usar a TAC após lesão cerebral adquirida 
(LCA) sugerem problemas de acessibilidade para pessoas com comprometimento 
cognitivo. De Joode et al. (2012) compararam o uso do software padrão de agenda 
para PC por pessoas com LCA e pessoas controles. Os resultados indicaram que 
os participantes com LCA experimentaram emoções negativas semelhantes (por 
62
 REABiLiTAÇÃo NEuroPSiCoLÓGiCA
exemplo, frustração) que os participantes do controle, apesar de experimentarem 
mais fortemente e se cansarem mais rapidamente, principalmente quando tinham 
difi culdade em usar o software. 
Ambos os grupos cometeram os mesmos tipos de erros. No entanto, o grupo 
saudável precisou de menos tempo, teve mais sucesso e exigiu menos esforço 
mental para concluir as tarefas As habilidades de automonitorar, aprender com 
os erros e manter a tarefa em mente por tempo sufi ciente para inserir todos os 
lembretes, afetaram o desempenho. As pessoas experimentaram difi culdades nas 
estratégias típicas de solução de problemas, como pesquisa na tela ou tentativa 
e erro. Os autores sugerem que as interfaces de software para essa população 
apresentem uma pequena quantidade de informações relevantes de cada vez e 
usem entrada de dados seriais passo a passo para minimizar a carga na memória 
operacional e nas habilidades executivas (JOODE et al., 2012).
6.4.2 Preditores de uso
Wilson e Watson (1996) e Evans et al. (2003) investigaram quais fatores 
previam o uso de auxiliares de memória. As pessoas que usavam mais auxiliares 
de memória eram mais jovens; tinha uma quantidade maior de tempo desde a 
lesão; usavam mais auxiliares de memória antes da lesão; tinham um nível mais 
alto de independência; e mostravam melhor funcionamento atencional. Jamieson 
et al. (2015) utilizaram métodos semelhantes para investigar os fatores que 
previam o uso de auxiliares de memória tecnológicos. Eles descobriram que 
as pessoas que usavam mais TAC eram mais jovens, usavam mais auxiliares 
de memória antes de se lesionarem e atualmente utilizam mais auxiliares não 
tecnológicos. 
 
Jamieson et al. (2015) também investigaram a prevalência do uso de auxílio 
à memória para pessoas com LCA. Lembretes, alarmes e cronômetros de 
telefones celulares foram usados por 38% dos participantes, e o uso da tecnologia 
foi consideravelmente maior do que entre os participantes de Evans et al. (2003). 
No entanto, o uso de todos os tipos de auxiliares de memória foi maior nessa 
amostra, não apenas auxiliares tecnológicos, sugerindo que as duas populações 
tinham níveis diferentes de comportamentos compensadores de memória em 
geral. Nesse estudo de coorte, a maioria utilizava recursos não tecnológicos 
de memória, como listas (78%), agendas (79%) e diários (77%). Os resultados 
mostram que a TAC para a memória ainda é consideravelmente menos prevalente 
do que auxílios e estratégias não tecnológicos.
A persistência do uso é outra questão, pois apenas alguns estudos 
63
TEMAS GERAIS EM REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA Capítulo 1 
investigaram o uso a longo prazo da TAC. Svoboda et al. (2015) verifi caram que 
o uso da TAC e os ganhos funcionais associados ao seu uso foram mantidos por 
dez participantes 12 a 19 meses após a introdução. A tecnologia foi introduzida 
com um programa de treinamento abrangente, orientado pela teoria, usando 
aprendizagem sem erros e pistas de desvanecimento (SVOBODA et al., 2012). 
Esse alto nível de treinamento pode ter sido um fator importante para impulsionar 
o uso contínuo dos participantes ao longo do tempo. Contudo, pesquisas futuras 
são necessárias para descobrir se o tipo de apoio e treinamento que as pessoas 
recebem de fato infl uencia o uso a longo prazo da TAC.
6.5 MODELO NEURO-SÓCIO-
TÉCNICO
O modelo "neuro-sócio-técnico" da TAC argumenta que os pesquisadores 
precisam entender o ambiente, o usuário e a tecnologia para entender 
completamente o uso da tecnologia assistida (O'NEILL; GILLESPIE, 2014). 
Central para este modelo é o conceito de Bateson (1998) de circuitos totais. Para 
ilustrar, para uma pessoa que usa uma bengala longa para apoiar a perda de 
visão, concentrar-se no cérebro, no bastão ou no ambiente seria deixar de ver 
as propriedades funcionais de todo o circuito ou conjunto de inter-relações. Na 
medida em que são componentes de um loop funcional, todos são necessários e 
nenhum é sufi ciente por si só.
Toda tecnologia assistiva para cognição deve fazer parte desse circuito 
total. Nem o nível de explicação da neuro, tampouco da sócio ou técnico podem 
descrever o apoio necessário por si só. O modelo "neuro-sócio-técnico" vê a 
cognição distribuída em um loop funcional que compreende o cérebro, outras 
pessoas e as tecnologias. Se alguém usar um alerta de smartphone para se 
lembrar de concluir uma tarefa, esse smartphone fará parte do sistema de 
memória. O uso da tecnologia requer processamento cognitivo sufi ciente por 
parte do usuário. O meio social também deve treinar e apoiar o uso por um tempo 
sufi ciente para permitir a sinergia funcional da pessoa e do dispositivo.
Circuitos totais pode ser usado para analisar interrupções na atividade, 
localizar bloqueios no loop e especular sobre os aumentos do loop para permitir 
que a atividade continue. Uma abordagem estruturada para essa análise pode 
ser encontrada na abordagem conhecida como Combinando Pessoa e Tecnologia
(SCHERER et al., 2007). Mais especifi camente, o modelo de circuito total pode 
ser usado para mapear sistematicamente funções cognitivas para atividades e 
tecnologias. A interação perfeita com o mundo é uma meta para as tecnologias 
64
 REABiLiTAÇÃo NEuroPSiCoLÓGiCA
com um esforço zero, em que a cognição e o dispositivo trabalhem juntos 
naturalmente.
6.6 DESENVOLVIMENTOS NO 
FUTURO PRÓXIMO
A revolução digital continuará trazendo melhorias nos componentes, 
interfaces e personalização que os clínicos e outros profi ssionais do cuidado 
continuarão adotando e testando sob supervisão. O atual aumento da tecnologia 
portátil e vestível (telefones inteligentes, óculos, relógios e roupas) e na 
computação ubíqua (aparelhos, casas e ambientes inteligentes) aproximam a 
TAC dos usuários desses serviços. As amplas tendências tecnológicas sugerem 
que a TAC útil surgirá da tecnologia que (1) reconhece objetos, ações, emoções e 
rostos, (2) é consciente do afeto e (3) facilita a navegação na vida cotidiana.
(1) Reconhecendo objetos, ações, emoções e rostos
O reconhecimento por computador de objetos, pontos de referência, rostos, 
frases faladas, ações e emoções continua sendo um desafi o, mas recebeu muito 
esforço recente para ajudar a desenvolver essa capacidade.
Uma vez que o reconhecimento possa ocorrer em tempo real, o usuário 
poderá receber apresentação visual ou auditiva de informações (por exemplo, 
Google Glass, Microsoft HoloLens e interfaces semelhantes que estão sendo 
desenvolvidas) sobre: a identidade de objetos para superar agnosias; tipo e 
intensidade da emoção expressa para superar a cegueira mental; ou fornecer 
informações instrucionais sobreposta a um objeto para superar a dispraxia.
Esses algoritmos de reconhecimento provavelmenteserão usados nas 
complexas notifi cações e planejamento da TAC, pois permitirão notifi cações mais 
relevantes ao contexto. Por exemplo, Guide (O'NEILL; MORAN; GILLESPIE, 
2010), que é uma tecnologia de micronotifi cações que usa reconhecimento de 
fala e saída de voz para orientar as pessoas nas atividades cotidianas, não tem 
capacidade de monitorar as atividades dos usuários, exceto pedindo aos usuários 
para relatar em que estágio da atividade eles estão. A TAC Órtese Cognitiva 
para Assistência às Atividades no Lar, no entanto, possui um componente de 
inteligência artifi cial que tenta inferir o estágio da atividade a partir de dados de 
vídeo. A confl uência de tais abordagens é provável. 
A computação vestível e ubíqua já reúne uma grande quantidade de dados 
65
TEMAS GERAIS EM REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA Capítulo 1 
sobre os usuários: suas atividades anteriores, desempenho, encontros sociais, 
escolhas de compra, jornadas e preferências. A TAC poderia usar esses dados 
para estar ciente do que o usuário provavelmente está tentando realizar e, 
portanto, poderia fazer sugestões sobre atividades quando elas não vêm à mente 
e, deste modo, ajudar a apoiar a consecução desses objetivos.
(2) regulação emocional
A desregulação emocional é uma característica proeminente de muitos 
distúrbios da função cerebral e tem sido relacionada a difi culdades de 
funcionamento social altamente problemáticas na vida cotidiana de pessoas 
com comprometimento cerebral (GOSLING; ODDY, 1999). Os sistemas de 
reconhecimento podem ser usados para reconhecer estados emocionais no 
usuário, superando a barreira da alexitimia. O feedback ao usuário de seu próprio 
estado emocional pode ser usado para apoiar sua regulação emocional.
A reabilitação neurocomportamental é um exemplo de uma abordagem 
psicológica efi caz, na qual profi ssionais especialmente treinados fornecem 
feedback sobre estados emocionais e comportamentais (WORTHINGTON et 
al., 2006) para aumentar a consciência do estado em si e nos outros, para que 
a pessoa possa regular melhor a expressão emocional. Os dispositivos que 
podem funcionar como ferramentas nesse processo de feedback serão uma nova 
classe importante de ferramentas para lidar com a desregulação da emoção e do 
comportamento.
Especifi camente, a TAC de regulação emocional pode usar vários canais 
de monitoramento, incluindo indicadores fi siológicos (ou seja, resposta galvânica 
da pele, frequência cardíaca, agitação do movimento) e informações sobre 
localização, coapresentação de pessoas e atividades para avaliar mudanças 
no estado emocional. Essas informações podem ser devolvidas ao usuário 
(novamente por meio de uma discreta exibição visual ou de áudio ou, nesse 
caso, talvez seja adequado um feedback tátil, como um alerta de vibração). Se 
a situação se agravar, também pode ser apropriado fornecer os indicadores de 
aviso aos cuidadores ou equipe clínica, que poderão intervir antes que ocorra 
uma grave escalada emocional. 
(3) Navegação na vida cotidiana
A navegação por satélite revolucionou a condução. O potencial para refi nar 
essa forma básica de assistência tecnológica para o pedestre na vida cotidiana 
é atraente. Primeiro, é provável que os dados de posicionamento sejam mais 
precisos e funcionem em ambientes fechados. Conhecer o histórico de um 
usuário, local e orientação precisos pode informar a TAC a emitir dicas mais 
66
 REABiLiTAÇÃo NEuroPSiCoLÓGiCA
contextuais. Segundo, é provável que essas informações estejam cada vez mais 
vinculadas a conjuntos de dados, como a agenda do usuário, sua lista de tarefas, 
suas comunicações e também bancos de dados mais gerais sobre transporte, 
eventos, pontos de referência, notícias e tarefas. 
Portanto, é provável que a TAC de navegação espacial do futuro não diga 
apenas ao usuário quando virar à esquerda ou à direita, mas também onde e 
quando comprar um ingresso e onde almoçar enquanto aguarda a redução da fi la 
de ingressos. Ou talvez o sistema ignore completamente a fi la e consiga reservar 
o ingresso on-line para o usuário. A navegação espacial passará para navegação 
no espaço social ou navegação na vida cotidiana; portanto, podemos antecipar a 
fusão de dispositivos de navegação espacial e dispositivos de alerta/notifi cações.
A função executiva é uma das áreas da função cognitiva em que estamos 
atualmente fazendo as maiores incursões. As funções cognitivas de nível superior 
sustentam abstração, organização, gerenciamento de tempo, fl exibilidade 
cognitiva, insight e julgamento. De acordo com as análises acima, desenvolvemos 
suportes para organização do comportamento e gerenciamento de tempo. Assim, 
permanecem muitas funções de pensamento que ainda precisam ser auxiliadas 
pela tecnologia. Vemos potencial para o futuro da TAC aumentar a memória de 
trabalho, julgamento e solução de problemas.
Para aprofundar seus conhecimentos sobre a Tecnologia 
Assistiva para a reabilitação neuropsicológica, sugerimos a 
leitura dos artigos “Tecnologia Assistiva” de Galvão Filho (2012) e 
“Tecnologia Assistiva e neurodegeneração” de Leite e Léon (2018). 
Esses materiais podem ser encontrados nos seguintes links, 
respectivamente: <http://www.galvaofi lho.net/TA_educacao.pdf> 
e <http://revista.urcamp.tche.br/index.php/Revista_CCEI/article/
view/343/pdf>.
Também indicamos a leitura do capítulo 18 do livro “Reabilitação 
Neuropsicológica” de Jaqueline Abrisqueta-Gomez (2012).
67
TEMAS GERAIS EM REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA Capítulo 1 
ALGUMAS CONSIDERAÇÕES
Este capítulo analisou algumas das contribuições históricas mais importantes 
para a reabilitação neuropsicológica moderna, reconhecendo pessoas como 
Goldstein, Poppelreuter, Luria, Zangwill, Ben-Yishay, Diller e Prigatano. Algumas 
das teorias e modelos infl uentes que infl uenciam a prática atual de reabilitação 
foram descritas, incluindo aquelas do funcionamento cognitivo, aprendizado, 
emoção, avaliação e identidade. A abordagem holística da reabilitação é 
recomendada e evidências de sua efi cácia citadas. Abordamos a necessidade de 
uma ampla base teórica (ou várias bases) ao planejar e implementar programas 
de reabilitação, para garantir boas práticas clínicas.
Vimos também que é importante que os profi ssionais de saúde possam 
justifi car suas decisões de tratamento com base nas evidências disponíveis e 
levando em consideração as preferências e o status de seus pacientes. Planejar 
o tratamento explicitamente e avaliar o resultado do tratamento deve, portanto, 
ser um processo autoevidente, seja monitorando o paciente individualmente ou 
aplicando as melhores evidências disponíveis de maneira cuidadosa e criteriosa.
Foi possível confi rmar que a ocorrência de recuperação espontânea 
após lesão cerebral está bem estabelecida atualmente, tanto do ponto de 
vista comportamental quanto de imageamentos. Processos como diásquise, 
recuperação funcional da rede neural e presença de mecanismos de 
compensação comportamental têm sido repetidamente demonstrados após 
danos cerebrais adquiridos. No entanto, seu tempo exato e mecanismos de 
trabalho ainda são motivo de debate. No caso da recuperação funcional da rede, 
por exemplo, hipóteses alternativas, como comprometimento funcional alterado, 
foram propostas. Semelhante à diásquise, o desenvolvimento de métodos 
comportamentais e de imagem mais sofi sticados pode responder a alguns desses 
enigmas em pesquisas futuras. 
Além disso, efeitos marcantes da recuperação dependente da experiência, 
incluindo treinamento cognitivo, foram repetidamente encontrados nos níveis 
comportamental e de tarefa. A explicação desses efeitos no nível do cérebro ainda 
está em sua infância, mas aqui também o uso de novos métodos de imagem e 
investigação neurofi siológica pode explicar como o treinamento dependente da 
experiência infl uencia a reorganização do cérebro no futuro próximo. Por sua vez, 
essas ideias podem promover métodos de reabilitação maisdirecionados.
Este capítulo terminou com otimismo cauteloso. A explosão das tecnologias 
da informação e comunicação mudou nossa sociedade, mas também nos 
ofereceu novas ferramentas de reabilitação. Os primeiros ensaios e revisões 
68
 REABiLiTAÇÃo NEuroPSiCoLÓGiCA
demonstraram a efi cácia dos dispositivos para apoiar aspectos da atenção, 
memória prospectiva e organização do comportamento. Existe e haverá um atraso 
entre a velocidade do desenvolvimento tecnológico e a taxa de ensaios clínicos. A 
indústria tem interesse em apoiar esses testes e propomos que esse interesse seja 
compatível. Enquanto isso, os profi ssionais da saúde e envolvidos na reabilitação 
neuropsicológica podem continuar a tentar delineamentos experimentais de caso 
único e amostra pequena.
 
A civilização humana é um refi namento do ciclo neuro-sócio-técnico, 
produzindo um ambiente técnico e práticas sociais para apoiar a cognição. Agora, 
esse ambiente técnico inclui dispositivos eletrônicos portáteis que imitam de 
perto a função cerebral e são usados por pessoas saudáveis para aumentar suas 
habilidades. Esses mesmos dispositivos, agora normais e valorizados, têm um 
grande potencial para atender às necessidades daqueles com comprometimento 
cognitivo e funcional. Esse potencial será realizado em sua plenitude apenas se os 
profi ssionais envolvidos com a reabilitação conhecerem a TAC e implementarem 
seu uso com seus clientes.
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TEMAS GERAIS EM REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA Capítulo 1 
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CAPÍTULO 2
REABILITAÇÃO 
NEUROPSICOLÓGICA DO 
PROCESSAMENTO DE 
INFORMAÇÃO, ATENÇÃO E 
MEMÓRIA
A partir da perspectiva do saber-fazer, neste capítulo você terá os seguintes 
objetivos de aprendizagem:
Saber
 Compreender o uso da Reabilitação Neuropsicológica para processos 
cognitivos.
 Conhecer os procedimentos da reabilitação neuropsicológica no processamento 
de informação, atenção e memória.
Fazer
 Associar as novas evidências neuropsicológicas na reabilitação do 
processamento lento de informação.
 Identifi car práticas de reabilitação neuropsicológica dos processos atencionais 
e memória.
86
 REABiLiTAÇÃo NEuroPSiCoLÓGiCA
87
REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA DO PROCESSAMENTO DE 
INFORMAÇÃO, ATENÇÃO E MEMÓRIA
 Capítulo 2 
1 CONTEXTUALIZAÇÃO
Seja bem-vindo ao segundo capítulo do Livro Didático sobre Reabilitação 
Neuropsicológica. Neste capítulo, vamos discorrer sobre três temas 
neuropsicológicos centrais para a prática e a pesquisa em reabilitação 
neuropsicológica. O processamento de informações, a atenção e a memória. 
Mais especifi camente veremos, no primeiro tópico, diferentes abordagens 
para o tratamento do processamento lento de informações. A seguir vamos tratar 
da reabilitação neuropsicológica de transtornos da atenção, primeiramente em 
adultos e, posteriormente, em crianças. 
Então, vamos focar na reabilitação da Memória de Trabalho, seguindo para 
os dois últimos tópicos, onde vamos nos aprofundar sobre técnicas de tratamento 
baseadas em evidências para a reabilitação da memória em adultos e crianças.
2 REABILITAÇÃO DO 
PROCESSAMENTO LENTO DE 
INFORMAÇÃO 
A lentidão do processamento de informações ou a velocidade reduzida de 
processamento é um dos principais sintomas após danos cerebrais adquiridos. 
Indivíduos com lesão cerebral traumática (LCT), por exemplo, mostram velocidade 
reduzida de processamento de informações em todo o espectro de gravidade 
da lesão (FELMINGHAM; BAGULEY; GREEN, 2004; WILLMOTT et al., 2009). 
O processamento lento de informação não apenas prejudica vários processos 
cognitivos, como atenção, memória e função executiva, mas também tem um 
grande impacto na vida dos pacientes. Tarefas diárias como dirigir um carro, 
manter uma conversa ou assistir televisão podem parecer esmagadoras. Não ser 
mais capaz de acompanhar mentalmente as demandas cognitivas das tarefas da 
vida diária, por sua vez, pode levar à fadiga, humor depressivo, irritabilidade e 
exaustão. O problema do processamento lento de informações provavelmente 
será exacerbado por novos desenvolvimentos na sociedade moderna. O ritmo de 
vida de hoje exige o processamento rápido de múltiplas fontes de informação, 
não apenas no sistema econômico, onde a rapidez de produção, distribuição 
e consumo de mercadorias se acelerou consideravelmente nas últimas duas 
décadas, mas também no gerenciamento dos requisitos de vida diária devido ao 
uso de novas técnicas de digitalização e processos inovadores de comunicação.
88
 REABiLiTAÇÃo NEuroPSiCoLÓGiCA
O tratamento do processamento lento de informações após danos cerebrais 
adquiridos envolve principalmente três abordagens: intervenções farmacológicas, 
reparadoras e compensatórias. De longe, a abordagem mais comum para a 
reabilitação do processamento lento de informações é o treinamento reparador 
mediado por computador (LOETSCHER; LINCOLN, 2013; PONSFORD; 
WILLMOTT, 2004). A ideia é que exercícios de computador possam estimular 
áreas cerebrais envolvidas na velocidade do processamento de informações. 
Abordagens estratégicas e metacognitivas (isto é, compensatórias) para a melhoria 
do processamento lento de informações foram estudadas em pessoas com LCT 
e acidente vascular cerebral. Em abordagens farmacológicas, o metilfenidato tem 
sido utilizado para melhorar a velocidade do processamento de informações. 
Neste capítulo trataremos dos estudos de tratamento conduzidos com 
base nessas abordagens (intervenções farmacológicas, reparadoras e 
compensatórias), os quais foram revisados criticamente, especialmente no que 
diz respeito às evidências para generalização das medidas diárias da velocidade 
de processamento de informações. Além disso, o impacto desses tratamentos na 
participação social é também discutido mais adiante neste tópico.
O que é a velocidade de processamento? 
A equipe da Cognifi t (2020, p. 1) responde a esta pergunta da 
seguinte maneira: 
A velocidade de processamento é um dos elementos principais 
de um processo cognitivo e, por isso, é uma das habilidades 
mais importantes para a aprendizagem, o rendimento escolar, 
o desenvolvimento intelectual, o raciocínio e a experiência. 
A velocidade de processamento é uma habilidade cognitiva 
que poderia ser defi nida como o tempo que uma pessoa 
demora para realizar uma tarefa mental. Está relacionada à 
velocidade que uma pessoa entende e reage a uma informação 
recebida, seja visual (letras e números), auditiva (linguagem) 
ou um movimento. Em outras palavras, a velocidade de 
processamento é o tempo que existe entre o recebimento e 
a resposta a um estímulo. Uma velocidade de processamento 
lenta ou defi citária não está relacionada à inteligência, indicando 
que uma não vai antecipar necessariamente a outra. Possuir 
uma velocidade de processamento lenta signifi ca que algumas 
tarefas determinadas serão mais difíceis que outras, como 
ler, fazer cálculos matemáticos, ouvir e escrever anotações 
ou manter uma conversação.Também pode interferir nas 
funções executivas, pois uma pessoa que tem uma velocidade 
de processamento lenta terá mais difi culdade para planejar, 
estabelecer objetivos, tomar decisões, iniciar tarefas, prestar 
atenção etc. A velocidade de processamento implica uma 
89
REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA DO PROCESSAMENTO DE 
INFORMAÇÃO, ATENÇÃO E MEMÓRIA
 Capítulo 2 
grande capacidade de realizar tarefas simples ou aprendidas 
previamente. Isso faz alusão à habilidade para processar 
informações facilmente, processando ela de forma mais rápida 
e não consciente. Quanto mais elevada seja a velocidade 
de processamento, mais efi ciente será sua capacidade de 
pensamento e aprendizagem. A velocidade de processamento 
é o tempo decorrido desde quando a informação é recebida 
até ser entendida e respondida.
2.1 VELOCIDADE DO 
PROCESSAMENTO DE INFORMAÇÃO: 
AVALIAÇÃO
A velocidade do processamento de informações (VPI) refere-se à rapidez 
com que uma pessoa pode reagir às informações recebidas. Esse processo 
consiste em várias operações, como codifi car, entender e manipular informações, 
formular uma reação e executar uma resposta selecionada.
Na maioria dos estudos sobre lesão cerebral adquirida (LCA), a velocidade do 
processamento de informações foi mensurada usando testes neuropsicológicos, 
como o Teste Modalidade Símbolos-Dígitos (SDMT) ou o Teste de Trilhas (TMT) 
(DYMOWSKI et al., 2015; FELMINGHAM; BAGULEY; GREEN, 2004; WILLMOTT 
et al., 2009). Nos testes neuropsicológicos, as operações cognitivas e a velocidade 
da reação motora não são diferenciadas e, portanto, são computadas como uma 
variável. Uma exceção notável é o Delis-Kaplan Executive Function System
(DKEFS) Teste de Trilhas, no qual as condições de contraste permitem o controle 
da velocidade motora. Frequentemente, a velocidade de conclusão dos testes e 
as pontuações de precisão (por exemplo, erros) são interpretadas como medidas 
da velocidade de processamento, como no Teste de Stroop de Cores e Palavras 
(TSCP) ou no TMT. Como alternativa, o número de itens concluídos corretamente 
dentro de um determinado prazo é registrado, como no SDMT.
Para conhecer mais sobre a velocidade do processamento 
de informação e sua centralidade nos processos cognitivos, mais 
especifi camente, sobre a relação entre os tempos de reação em 
tarefas simples e complexas, ou os tempos de inspeção, e os 
resultados em testes de inteligência, leia o artigo “Velocidade 
90
 REABiLiTAÇÃo NEuroPSiCoLÓGiCA
de Processamento da Informação na Defi nição e Avaliação da 
Inteligência” de Iolanda Ribeiro e Leandro Almeida (2005), disponível 
no link: <http://www.scielo.br/pdf/ptp/v21n1/a02v21n1.pdf>.
Além disso, em alguns testes, os tempos de reação (TR) são medidos, como 
na Tarefa de Atenção Seletiva. É somente nas tarefas de tempo de reação que os 
tempos de decisão e os tempos de resposta motora são regularmente registrados 
e descritos separadamente (GERRITSEN et al., 2003; VAN ZOMEREN, 1981). 
Em contraste com o desempenho nos tempos de decisão, a velocidade de 
resposta motora de pacientes com LCT sem défi cits motores na mão preferida é 
comparável a controles saudáveis (VAN ZOMEREN, 1981). Pacientes com AVC 
que respondem com a mão ipsilateral à lesão têm apenas tempos de movimento 
mais lentos em tarefas cognitivamente exigentes, mas não em tarefas simples e de 
reação de escolha (GERRITSEN et al., 2003). Em um raro estudo que investiga a 
lentidão em vários estágios cognitivos separados, como codifi cação e seleção de 
respostas, verifi cou-se que a lentidão após a LCT é generalizada e não pertence 
a nenhum estágio específi co do processamento cognitivo (STOCKS; GAILLARD, 
1986).
A velocidade do processamento de informações também pode ser 
mensurada através da observação comportamental. A Escala de Classifi cação 
do Comportamento Atencional (RSAB), desenvolvida por Ponsford e Kinsella 
(1991), contém vários itens relacionados ao processamento lento de informações, 
como "lento na resposta verbal", "lento no movimento" ou "desempenho lento 
em tarefas mentais" que são classifi cados pelos terapeutas em uma escala de 5 
pontos, variando de “de modo nenhum” a “sempre”. Mais recentemente, Winkens 
et al. (2009a) desenvolveram o Teste de Observação da Lentidão Mental (MSOT). 
A versão fi nal deste teste contém quatro tarefas comuns à maioria das pessoas, 
passíveis de sincronização precisa e facilmente padronizadas. As tarefas foram 
projetadas para medir o desempenho em situações de pressão temporal, como 
seguir uma descrição de rota, ordenar dinheiro e fazer uma ligação telefônica. 
Duas tarefas têm um tempo predeterminado, após o qual são interrompidas, 
enquanto o tempo gasto para executar a tarefa e o número de elementos corretos 
alcançados são registrados para outras tarefas. 
Por fi m, também são utilizadas medidas de autorrelato nas quais pacientes 
com LCA podem indicar suas próprias percepções de problemas com a velocidade 
do processamento de informações na vida cotidiana. Winkens et al. (2009a) 
desenvolveram o Questionário de Lentidão Mental (MSQ), que compreende 21 
91
REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA DO PROCESSAMENTO DE 
INFORMAÇÃO, ATENÇÃO E MEMÓRIA
 Capítulo 2 
atividades diárias relacionadas ao processamento lento de informações, como 
“tenho problemas para acompanhar uma conversa” ou “tenho problemas para 
fazer duas coisas ao mesmo tempo”. Os itens são pontuados em uma escala de 
frequência de 5 pontos e em uma escala de severidade de 3 pontos.
No geral, devemos lembrar que uma combinação de abordagens pode ser 
usada para avaliar a velocidade do processamento de informações na pesquisa 
e na prática clínica. A seguir vamos falar um pouco sobre a velocidade de 
processamento de informações após lesão cerebral adquirida (LCA).
1 Disserte sobre as consequências do processamento lento de 
informação.
R.: ____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
__________________________________________________
2.2 VELOCIDADE DE 
PROCESSAMENTO DE 
INFORMAÇÕES APÓS LESÃO 
CEREBRAL ADQUIRIDA
Uma redução na velocidade do processamento de informações é um 
sintoma comum após lesão cerebral adquirida. Pesquisas realizadas antes da 
virada do século mostraram que indivíduos com LCT (PONSFORD; KINSELLA, 
1992; SPIKMAN et al., 1996), acidente vascular cerebral (HOCHSTENBACH 
92
 REABiLiTAÇÃo NEuroPSiCoLÓGiCA
et al., 1998; HOM; REITAN, 1990) e a esclerose múltipla (ARCHIBALD; FISK, 
2000) geralmente executam controles signifi cativamente mais lentos que os 
saudáveis em uma grande variedade de testes neuropsicológicos que medem a 
velocidade do processamento de informações. Estudos mais recentes forneceram 
evidências adicionais de lentidão do processamento de informações em grupos 
semelhantes de pacientes com LCA (DELUCA et al., 2004; DYMOWSKI et al., 
2015; FELMINGHAM; BAGULEY; GREEN, 2004; GERRITSEN et al., 2003; 
WILLMOTT et al., 2009).
Alguns autores demonstraram que quando a lentidão na velocidade 
básica do processamento de informações é controlada, os défi cits na atenção 
dividida, na atenção focada e na alternância de tarefas não são mais aparentes 
(FELMINGHAM; BAGULEY; GREEN, 2004; PONSFORD; KINSELLA, 1992; 
SPIKMAN et al., 1996). Isso sugere que a maioria dos processos atencionais 
depende da velocidade adequada do processamento de informações. No entanto, 
outros estudos demonstraram que ainda há défi cits no controle estratégico da 
atenção após o controle da lentidão do processamento da informação (AZOUVI et 
al., 1996; PARK; MOSCOVITCH; ROBERTSON, 1999; SERINO et al., 2006). Emum estudo recente, Dymowski et al. (2015) investigaram se défi cits no controle 
estratégico da atenção (isto é, na memória de trabalho), na atenção seletiva, 
na inibição de resposta e na fl exibilidade mental após a LCT são mediados 
pela velocidade reduzida do processamento de informações. A velocidade 
lenta do processamento de informações foi generalizada em todas as tarefas 
neuropsicológicas em pacientes com LCT, e os autores descobriram que apenas 
problemas residuais na inibição da resposta permaneciam após o controle da 
lentidão básica. Esses achados apoiam a infl uência difusa e independente 
da velocidade reduzida do processamento de informações no desempenho 
atencional após a LCT.
É importante ressaltar, que embora a lentidão do processamento de 
informações mostre uma quantidade signifi cativa de recuperação após LCA, 
especialmente em pacientes com LCT após os primeiros seis a oito meses após 
a lesão, essa lentidão permanece um comprometimento crônico para muitos 
pacientes (VAN ZOMEREN; DEELMAN, 1978). Para ilustrar o quão debilitante 
pode ser a velocidade de processamento reduzida, van Zomeren e Brouwer (1994) 
traçaram os tempos de reação dos pacientes com LCT no estágio subagudo e no 
estágio crônico inicial em comparação com os de indivíduos controle em várias 
experiências de Tempo de Reação (TR). A linha de regressão que foi traçada 
através dos pontos nesta pesquisa revelou uma relação notavelmente constante 
entre os tempos de reação dos pacientes e os dos controles. A razão entre esses 
tempos de reação é de aproximadamente 1.5, o que signifi ca que os pacientes 
reagem a uma velocidade aproximadamente um terço mais lenta que os controles 
saudáveis. 
93
REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA DO PROCESSAMENTO DE 
INFORMAÇÃO, ATENÇÃO E MEMÓRIA
 Capítulo 2 
Brouwer (1985) havia descoberto anteriormente que essa taxa de tempo de 
reação parece ser ainda um pouco maior em tarefas mais complexas do que nas 
tarefas mais simples de tempo de reação de escolha. Essas descobertas ajudam 
a entender por que as pessoas com lesão cerebral fi cam sobrecarregadas na vida 
cotidiana pela velocidade rápida com que as informações são apresentadas e os 
eventos ocorrem. É como se, em tarefas rápidas, o paciente agisse abruptamente 
como ator principal em um fi lme que está sendo reproduzido no modo de avanço 
rápido (fast forward).
Os mecanismos pelos quais o processamento lento de informações pode 
difi cultar a execução de tarefas (especialmente em tarefas com tempo limitado) 
foram levantados por Salthouse (1996). Embora este autor explique os problemas 
de lentidão dos problemas de processamento de informações enfrentados por 
adultos mais velhos, os mesmos mecanismos podem estar funcionando em 
pessoas com LCA. Especifi camente, Salthouse (1996) postulou dois mecanismos 
responsáveis pelo desempenho comprometido em tarefas de velocidade cognitiva: 
um mecanismo de tempo limitado e um mecanismo de simultaneidade.
O me canismo de tempo limitado simplesmente sustenta que durante a 
realização de uma tarefa cognitiva, especialmente tarefas com limites de tempo 
externos, o tempo para executar operações posteriores é bastante restrito 
quando uma grande quantidade de tempo disponível é ocupada pela execução 
de operações iniciais. Por exemplo, durante uma chamada telefônica, uma parte 
desproporcional do tempo disponível pode ser ocupada pela codifi cação das 
informações recebidas, deste modo a formulação de uma resposta pode interferir 
nas novas informações recebidas. Esse mecanismo opera em tarefas com limites 
de tempo externos, em que operações cognitivas relevantes são realizadas muito 
lentamente dentro do tempo disponível.
O mecanismo de simultaneidade baseia-se na ideia de que os produtos 
do processamento inicial podem ser perdidos quando forem necessários para 
o processamento posterior. Em outras palavras, quando as informações são 
processadas lentamente, as informações relevantes podem não estar disponíveis 
ou fi car empobrecidas ou degradadas quando chega o tempo em que é 
necessária.
As evidências para esses dois mecanismos em pessoas com danos cerebrais 
adquiridos vêm principalmente de pesquisas sobre memória e atenção (DELUCA, 
2008). Como resultado dos dois mecanismos descritos acima, o desempenho 
da memória de trabalho em pacientes com esclerose múltipla, por exemplo, é 
equivalente a controles saudáveis, mas requer signifi cativamente mais tempo 
de processamento (DELUCA et al., 2004). Além disso, os défi cits na atenção 
sustentada, focada e dividida em pacientes com LCT desaparecem quando a 
94
 REABiLiTAÇÃo NEuroPSiCoLÓGiCA
lentidão básica do processamento de informação é controlada (SPIKMAN et al., 
1996) e as limitações na atenção dividida após a LCT são novamente devidas 
ao processamento lento da informação e não aos processos estratégicos como 
alternar entre tarefas (AZOUVI et al., 2004).
Você acabou de ler sobre a velocidade de processamento de informações 
após lesão cerebral adquirida (LCA), agora vamos prosseguir com estudos que 
falam sobre o tratamento do processamento lento de informação após lesão LCA.
2.3 O TRATAMENTO DO 
PROCESSAMENTO LENTO DE 
INFORMAÇÃO APÓS LESÃO 
CERABRAL ADQUIRIDA
Em geral, existem três abordagens principais para o tratamento da lentidão 
mental após danos cerebrais: ensaios farmacológicos, abordagem reparadora, 
e abordagem compensatória. Primeiro, em ensaios farmacológicos, a melhoria 
da velocidade do processamento de informações comprometida é realizada 
pela administração de metilfenidato. Segundo, a abordagem reparadora ou 
restauradora visa melhorar a velocidade do processamento de informações para 
restaurar as habilidades da pessoa a um nível que se aproxima da função normal. 
Por fi m, a abordagem compensatória pressupõe que o aumento da velocidade, 
especialmente nas tarefas da vida cotidiana, seja um objetivo inatingível e que 
seja mais benéfi co para os pacientes aprenderem estratégias compensatórias 
para contornar as consequências da lentidão mental.
A seguir você poderá ler sobre estas três abordagens citadas acima. Vamos 
lá?
Conheça o programa de estimulação CogniFit, disponível 
no seguinte endereço: <https://www.cognifi t.com/br/habilidade-
cognitiva/velocidade-de-processamento>. O Cognifi t foi desenvolvido 
para ajudar as pessoas a realizar uma avaliação neurocognitiva 
completa que analisa a velocidade de processamento e, de 
acordo com os resultados, proporciona um conjunto completo de 
exercícios cognitivos personalizados para melhorar a velocidade de 
95
REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA DO PROCESSAMENTO DE 
INFORMAÇÃO, ATENÇÃO E MEMÓRIA
 Capítulo 2 
processamento cognitiva. A avaliação neuropsicológica completa e o 
programa de estimulação de CogniFit foi desenhado por uma equipe 
de neurologistas e psicólogos cognitivos que estudam os processos 
da plasticidade sináptica e da neurogênese. São necessários apenas 
15 minutos ao dia, de 2 a 3 vezes por semana, para estimular suas 
habilidades e processos cognitivos. O programa é disponível online. 
Os diferentes exercícios interativos são apresentados no formato de 
divertidos jogos cerebrais que podem ser praticados no computador 
ou tablet. Após cada sessão, CogniFit fornece um gráfi co detalhado 
com o progresso do usuário.
2.3.1 Intervenções Farmacológicas
 
O metilfenidato tem sido amplamente utilizado no tratamento do transtorno do 
défi cit de atenção e hiperatividade e para melhorar o comportamento atencional 
e a velocidade do processamento de informações após LCT. Em um estudo 
cruzado randomizado, Whyte et al. (2004) forneceram 34 indivíduos que haviam 
sofrido uma LCT moderada a grave, metilfenidato ou placebo duas vezes ao dia. 
Os resultados mostraram que o metilfenidato tem efeitos positivos na velocidade 
do processamento de informação. Mais tarde, Willmott e Ponsford (2009) 
confi rmaram esse efeito positivo do metilfenidato na velocidade do processamento 
de informação.Este estudo também foi delineado como um estudo randomizado, 
cruzado, duplo-cego, controlado por placebo. Aqui também, o metilfenidato 
aumentou signifi cativamente a velocidade do processamento de informações em 
uma série de testes neuropsicológicos, bem como em uma tarefa de tempo de 
reação. Embora todos os itens na Escala de Classifi cação do Comportamento 
Atencional (RSAB) tenham indicado melhora com o metilfenidato, essas 
diferenças não atingiram signifi cância estatística. Portanto, existe algum suporte 
empírico para o efeito positivo das abordagens farmacológicas na velocidade do 
processamento de informações; no entanto, mais pesquisas são necessárias.
2.3.2 Abordagens Reparadoras
Em termos de sofi sticação teórica e qualidade das evidências, a extremidade 
inferior da abordagem reparadora é ocupada pelos chamados jogos cerebrais. 
Embora a maioria desses programas tenha sido desenvolvida com o objetivo de 
reduzir o declínio cognitivo relacionado à idade, alguns autores reconheceram 
96
 REABiLiTAÇÃo NEuroPSiCoLÓGiCA
o potencial do uso de jogos cerebrais para o treinamento da velocidade de 
processamento em pessoas com lesão cerebral. A evidência para a efi cácia 
desses programas é, para dizer o mínimo, mista e difícil de interpretar. A seção a 
seguir revisa primeiro a pesquisa sobre o uso de jogos cerebrais em adultos mais 
velhos.
 
O estudo mais abrangente nesse campo é o estudo longitudinal ATIVO 
(REBOK et al., 2014). Neste estudo, um ensaio randomizado, controlado e simples 
cego, dez sessões de treinamento para memória, raciocínio ou velocidade do 
processamento de informações foram oferecidas a idosos saudáveis. No subgrupo 
da velocidade do processamento de informações, composto por 702 indivíduos 
com idade média de 74 anos, essas sessões duraram de 60 a 75 minutos e 
envolveram um programa computadorizado de velocidade do processamento de 
informações. Os participantes da primeira e da segunda condições de treinamento 
receberam treinamento de estratégia de memória (n = 703) e treinamento 
de raciocínio não computadorizado (n = 699), respectivamente. Um grupo 
controle (n = 698) não recebeu treinamento. Uma proporção de cada subgrupo 
treinado (cerca de 40%) também teve sessões de reforço 11 e 35 meses após 
a intervenção. O treinamento da velocidade do processamento, via computador, 
focou na pesquisa visual e na capacidade de processar informações cada vez 
mais complexas apresentadas em tempos de apresentação sucessivamente mais 
curtos. Os efeitos foram acompanhados até dez anos após o treinamento, com 
três conjuntos de avaliação: (1) campo de visão útil, baseada no teste Useful 
Field of Vision (UFOV), que são tarefas que exigem identifi cação e localização de 
informações, com precisão de 75%, sob níveis variáveis de demanda cognitiva; 
(2) medidas de autorrelato das difi culdades nas atividades instrumentais de vida 
diária (AIVD); e (3) duas medidas baseadas no desempenho de funcionamento 
diário (por exemplo, AIVD cronometrada).
1 Explique o mecanismo de tempo limitado, um dos mecanismos 
responsáveis pelo desempenho comprometido em tarefas de 
velocidade cognitiva, postulado por Salthouse.
R.: ____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
97
REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA DO PROCESSAMENTO DE 
INFORMAÇÃO, ATENÇÃO E MEMÓRIA
 Capítulo 2 
No geral, o treinamento da velocidade do processamento de informações 
produziu melhorias signifi cativamente maiores imediatamente após a intervenção 
do que o treinamento de capacidade de memória ou raciocínio. Esses ganhos 
ainda eram evidentes após dez anos, com um efeito médio à grande para a 
intervenção da velocidade do processamento em uma pontuação composta de 
resultados de velocidade, compreendendo os três tipos de tarefas mencionados 
acima. Além disso, o grupo que recebeu o treino da velocidade do processamento 
relatou menos difi culdades nas AIVD do que o grupo de controle não tratado 
dez anos após a intervenção. No entanto, o estudo mostrou efeitos ausentes 
a fracos do treinamento da velocidade do processamento nas duas medidas 
baseadas no desempenho de funcionamento diário. Portanto, como reconhecido 
pelos autores, os benefícios de seu treinamento foram amplamente específi cos 
à capacidade cognitiva treinada. O treinamento ATIVO não se generalizou em 
melhoras em medidas baseadas no desempenho de funcionamento diário que 
são sustentadas por processos cognitivos múltiplos. A única exceção notável a 
essa tendência foi que os participantes nos grupos de treinamento de velocidade 
do processamento de informações e treinamento de raciocínio apresentaram 
uma taxa signifi cativamente menor (aproximadamente 50%) de acidentes com 
veículos motorizados por descuido em comparação ao grupo de controle durante 
um período de seis anos após o treinamento (BALL et al., 2010). De maneira mais 
geral, no entanto, este estudo destacou algumas das principais limitações dos 
programas de treinamento cerebral baseados em computador, a saber, a falta de 
generalização para as atividades da vida diária.
Um exemplo típico de um dos muitos estudos que não fornecem suporte 
para a generalização de habilidades além do treinamento é o recente ensaio 
clínico randomizado (ECR) em larga escala realizado por Owen et al. (2010). 
Esses autores pediram que os telespectadores de um programa científi co de 
TV popular participassem de um estudo online de seis semanas. Um total de 
11.430 participantes treinou várias vezes por semana em tarefas cognitivas 
computadorizadas destinadas a melhorar o raciocínio, a memória, o planejamento, 
as habilidades visuoespaciais e a atenção. Comparado a um grupo de controle, 
que não praticou nenhuma tarefa cognitiva específi ca durante o período de 
treinamento, mas respondeu a perguntas usando qualquer recurso online 
disponível, foram observados melhores desempenhos do grupo de treinamento 
em todas as tarefas cognitivas treinadas. No entanto, nenhuma evidência foi 
encontrada para efeitos de transferência para tarefas não treinadas, mesmo 
quando essas tarefas estavam intimamente relacionadas às tarefas treinadas em 
termos de demandas cognitivas.
Caro acadêmico, em resumo, os jogos cerebrais certamente não são a 
solução mágica reivindicada por vários de seus criadores e as reivindicações de 
ganhos rápidos e amplos em várias habilidades mentais são exageradas e não 
são sufi cientemente substanciadas com evidências empíricas. Além disso, faltam 
98
 REABiLiTAÇÃo NEuroPSiCoLÓGiCA
investigações específi cas envolvendo pessoas com lesão cerebral adquirida 
(LCA) que examinem a generalização de habilidades, de jogos cerebrais 
computadorizados a atividades da vida diária.
Ao contrário dos jogos cerebrais, existem inúmeras abordagens de 
treinamento que são teoricamente fundamentadas e têm uma lógica claramente 
descrita. O Treino de Processos Atencionais (Attention Process Training - 
APT) desenvolvido por Sohlberg e Mateer (1987) e programas de treinamento 
atencional específi co (STURM et al., 1997) são exemplos de tratamentos 
computadorizados multiníveis, hierárquicos e direcionados especifi camente 
que incluem o treinamento de aspectos separados da atenção, como a atenção 
dividida ou atenção seletiva. Esses programas de treinamento sempre incluem 
tarefas de treinamento com requisitos de velocidade de processamento 
organizados em níveis de difi culdade. Em geral, ensaios clínicos randomizados 
(ECR) que investigam o treinamento específi co de processos atencionais em 
pacientes com AVC produziram efeitos signifi cativos de tratamento apenas na 
atenção dividida, um processo cognitivo que depende fortemente da velocidade 
do processamento de informações. Infelizmente,não foram encontrados efeitos 
signifi cativos em outros domínios da atenção ou habilidades funcionais da vida 
diária (LOETSCHER; LINCOLN, 2013).
A mesma conclusão pode ser tirada de estudos que investigam a efi cácia 
do treinamento da velocidade do processamento de informações em indivíduos 
com lesão cerebral traumática (LCT). Ponsford e Kinsella (1988) usaram um 
programa de treinamento computadorizado que consistia em várias tarefas de 
tempo de reação com o objetivo de melhorar a velocidade do processamento de 
informações em dez indivíduos com LCT grave. Após um período de treinamento 
de três semanas, no qual as pontuações apareceram apenas na tela após a 
conclusão de cada tarefa, os pacientes entraram em um período de três semanas 
durante o qual receberam feedback e reforço de um terapeuta em relação ao seu 
desempenho. Os sujeitos melhoraram signifi cativamente ao longo do treinamento, 
tanto em testes de velocidade do processamento de informações quanto em uma 
escala de classifi cação do comportamento atencional diário. No entanto, quando 
a recuperação espontânea foi controlada, não havia evidências conclusivas 
de que os participantes mostrassem uma resposta signifi cativa à intervenção, 
independentemente de o reforço e o feedback do terapeuta terem sido utilizados 
ou não.
Verifi cou-se que a aplicação do Treino de Processos Atencionais (APT) em 
amostras maiores de pacientes com LCT (PARK; MOSCOVITCH; ROBERTSON, 
1999) produz um desempenho aprimorado em vários índices de uma medida 
de resultado de velocidade. No entanto, um padrão de resultados semelhante 
foi encontrado para um grupo de controle que recebeu a tarefa de resultado de 
velocidade duas vezes, mas não recebeu treinamento. Os efeitos do treinamento 
99
REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA DO PROCESSAMENTO DE 
INFORMAÇÃO, ATENÇÃO E MEMÓRIA
 Capítulo 2 
foram específi cos para a velocidade do processamento, pois o desempenho não 
melhorou em uma tarefa de memória verbal com distração. 
Em resumo, consistente com as opiniões expressas nas principais revisões 
(CICERONE et al., 2011), a dependência única de intervenções baseadas em 
computador para melhorar a velocidade do processamento de informações, 
mesmo quando direcionadas a processos atencionais específi cos que envolvem 
demandas de velocidade, não é recomendada (CICERONE et al., 2000, 2011). 
Os principais motivos são a especifi cidade dos efeitos da tarefa e a falta de 
evidências de generalização nas tarefas da vida diária.
2.3.3 Abordagens Compensatórias
Na reabilitação cognitiva, existe um consenso geral de que as intervenções 
devem ter o objetivo de melhorar o desempenho dos pacientes em áreas 
relevantes para o seu funcionamento diário. Uma abordagem para gerenciar o 
processamento lento de informações que possui uma promessa específi ca a esse 
respeito é o treinamento em estratégia. O treinamento em estratégia envolve 
ensinar aos pacientes com lesão cerebral estratégias metacognitivas que lhes 
permitam compensar as consequências de sua lentidão mental e, assim, reduzir 
as consequências negativas que essa lentidão produz na vida cotidiana. O 
Gerenciamento da Pressão de Tempo (Time Pressure Management - TPM) é um 
exemplo desse treinamento estratégico.
A estrutura subjacente ao TPM foi derivada de uma ideia anterior proposta 
por Michon (1978) em psicologia do tráfego. Como a participação no tráfego é 
uma atividade inerentemente arriscada, Michon analisou em profundidade como 
os participantes do tráfego tentam evitar perigos. O comportamento do tráfego foi 
conceitualizado como um conjunto hierárquico de subtarefas com três níveis de 
pressão de tempo.
O nível mais alto é o nível estratégico. Nesse nível, o participante do tráfego 
se preocupa com as decisões que precedem a participação real do tráfego, como 
a escolha da rota a ser tomada ou o tipo de transporte que vai usar. Os riscos 
envolvidos nesse nível são mínimos, porque as decisões geralmente podem 
ser tomadas com amplas margens de tempo, com quantidades mínimas de 
pressão interna de tempo. Um segundo nível de ordem superior é o nível tático. 
Esse é o nível em que o participante do tráfego está envolvido no tráfego e tenta 
restringir os riscos antecipando situações iminentes de tráfego (por exemplo, 
diminuindo a velocidade de cruzeiro de um carro quando começa a chover ou 
decidindo executar uma manobra de ultrapassagem). Nesse nível, haverá uma 
certa pressão de tempo, porque há um limite de tempo em que as decisões 
100
 REABiLiTAÇÃo NEuroPSiCoLÓGiCA
devem ser tomadas. Finalmente, há o nível operacional. Este é o nível em que 
ações devem ser tomadas de momento em momento para evitar perigos durante 
o trânsito. Nesse nível, as decisões para evitar situações perigosas devem ser 
tomadas dentro de prazos muito estreitos e o risco de reações inadequadas ou 
muito lentas é constante. É sabido, por exemplo, que a maioria dos acidentes de 
aeronaves ocorre durante a aproximação, pouso ou decolagem.
O que acontece no tráfego pode ser generalizado para outras tarefas 
diárias da velocidade da vida, como cozinhar, assistir a um fi lme ou fazer uma 
ligação telefônica. Em todas essas tarefas, as decisões nos níveis superiores 
estratégico e tático são mais fáceis de serem tomadas, devido aos níveis mais 
baixos de pressão de tempo sofridos. Isso se aplica particularmente a pessoas 
com lesão cerebral com velocidade reduzida de processamento de informações 
que experimentam altos níveis de pressão de tempo no nível operacional em 
todos os tipos de tarefas da vida diária. O TPM implica a redução da pressão 
de tempo no nível operacional, realocando o maior número possível de decisões 
operacionais nos níveis estratégico e tático. Os pacientes com lesão cerebral são 
ensinados a reorganizar as tarefas de velocidade, para que a pressão de tempo 
seja reduzida o máximo possível, maximizando as decisões no nível estratégico. 
Quando isso não é possível, eles podem ser ensinados a gerenciar a pressão 
de tempo no nível tático, ensinando-os a lidar com a sobrecarga de informações 
durante a execução da tarefa. Portanto, ao usar sua capacidade preservada de 
tomar decisões nos níveis estratégico e tático, os pacientes podem compensar 
sua velocidade prejudicada no nível operacional, alocando-se mais tempo.
O quadro a seguir ilustra como pacientes com processamento lento de 
informações podem usar as estratégias do TPM na execução de tarefas de 
velocidade, evitando a pressão de tempo e lidando com ela.
QUADRO 1 – COMO OS PACIENTES COM PROCESSAMENTO LENTO DE 
INFORMAÇÕES PODEM USAR AS ESTRATÉGIAS DO TPM NA EXECUÇÃO DE 
TAREFAS DE VELOCIDADE, PREVENINDO E LIDANDO COM A PRESSÃO DE TEMPO
A estratégia cognitiva no TPM
Autoinstrução: "Deixe-me dar tempo sufi ciente para executar a tarefa"
Perguntas a serem feitas Objetivo principal
1. Existem duas ou mais coisas a 
serem feitas ao mesmo tempo para 
as quais não há tempo sufi ciente? 
Se sim: vá para a etapa 2, caso 
contrário, faça a tarefa.
Reconhecer a pressão de tempo na 
tarefa em questão
101
REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA DO PROCESSAMENTO DE 
INFORMAÇÃO, ATENÇÃO E MEMÓRIA
 Capítulo 2 
2. Faça um breve plano de quais ações 
podem ser feitas antes do início da 
tarefa real.
Evitar a pressão do tempo possível
3. Faça um plano de emergência 
descrevendo o que fazer em caso de 
pressão excessiva no tempo.
Lidar com a pressão de tempo o mais 
rápido e efetivamente possível
4. Plano e plano de emergência pronto? 
Então use-o regularmente!
Exortar o paciente a se monitorar 
enquanto usa a estratégia do TPM
FONTE: O Autor
A efi cácia do TPM foi investigada em pacientes com LCT e AVC. Em um 
ensaio clínico randomizado (ECR) com 22 pacientes com LCT crônica e subaguda, 
dos quais 12 estavam no grupo experimental e 10 no grupo controle, Fasotti et al. 
(2000) compararam os efeitos do TPM com aqueles do treinamento genérico de 
concentração com o objetivo de lembrar informações. Foramrealizados treinos 
de desempenho em dois tipos de tarefas curtas em vídeo: tarefas para “lembrar” 
e para “realizar”. Para ambas as tarefas, informações sobre um tópico específi co 
foram apresentadas aos pacientes. Nas tarefas para "lembrar", os pacientes 
precisavam reproduzir o máximo possível dessas informações (por exemplo, 
reproduzir as informações fornecidas por um vendedor sobre um produto que 
ele queria comprar). Nas tarefas para “realizar”, os pacientes precisavam usar as 
informações para realizar uma tarefa (por exemplo, usar as informações sobre um 
aplicativo gráfi co para desenhar um gráfi co de seu próprio desempenho em um 
teste neuropsicológico). Os efeitos do treinamento do TPM foram avaliados com 
duas tarefas semelhantes (uma tarefa para “lembrar” e uma para “realizar”). Além 
disso, testes neuropsicológicos de memória, atenção e rapidez do processamento 
das informações foram administrados e o bem-estar psicossocial foi avaliado com 
vários questionários.
Os resultados mostraram que o grupo TPM usou mais estratégias do que o 
grupo controle após o treinamento, e essa diferença permaneceu signifi cativa na 
tarefa para “realizar” aos seis meses de acompanhamento. Embora o desempenho 
nos dois tipos de tarefas tenha melhorado mais após o treinamento com TPM 
do que após o treinamento de concentração, essa diferença não alcançou 
signifi cância. Provavelmente, isso ocorreu devido às pequenas amostras de 
pacientes utilizadas e à baixa potência do estudo.
Os efeitos do TPM melhoraram o desempenho cognitivo em vários testes 
de memória e atenção, o que não ocorreu no treinamento de concentração. O 
bem-estar psicossocial não mudou signifi cativamente no pós-treinamento ou 
acompanhamento nos dois grupos. Tais achados indicam que o bem-estar 
psicossocial depende de outros fatores além do funcionamento cognitivo.
102
 REABiLiTAÇÃo NEuroPSiCoLÓGiCA
 Uma década depois, Winkens et al. (2009b) entregaram um programa de 
treinamento de dez horas para um grupo de 20 pacientes com AVC. Este grupo 
foi comparado a um grupo com cuidados comuns, de 17 sobreviventes de AVC 
bem pareados, usando instrumentos de avaliação mencionados anteriormente 
(MSOT e MSQ). Uma tarefa de captação de informações semelhante à utilizada 
em Fasotti et al. (2000) também foi utilizada como medida primária de resultado.
Os resultados mostraram que, após o treinamento, os pacientes do grupo 
TPM usaram mais estratégias do que o grupo de cuidados comuns. O grupo 
TPM também melhorou seu desempenho na tarefa de captação de informações, 
enquanto no grupo de cuidados como de costume, esse desempenho se deteriorou 
levemente. No entanto, a diferença pós-treinamento entre os dois grupos não 
foi signifi cativa. O desempenho no MSOT não diferiu entre os grupos após o 
treinamento, mas após três meses de acompanhamento, esse teste ecológico 
revelou um aumento signifi cativamente maior na velocidade de desempenho no 
grupo TPM. Ambos os grupos mostraram um declínio signifi cativo no número de 
reclamações no MSQ após o treinamento. Essa diferença ainda estava presente 
no acompanhamento. 
Seguindo estes resultados citados acima, você pode compreender que 
embora uma abordagem compensatória para a lentidão do processamento de 
informações como o TPM seja considerada benéfi ca para melhorar o desempenho 
de pessoas com lesão cerebral em uma grande variedade de tarefas da vida 
diária (ou pelo menos em tarefas que se assemelham ou simulam tarefas da 
vida diária), a evidência a favor de abordagens estratégicas ou metacognitivas 
continuam ambíguas. Até o momento, não foi possível demonstrar uma relação 
inequívoca entre o uso de estratégias compensatórias e o desempenho 
aprimorado em tarefas que exigem velocidade de processamento de informações. 
Além disso, a generalização para outros domínios cognitivos e outras tarefas 
diárias ainda precisa ser mostrada. Embora o TPM tenha se mostrado promissor, 
são necessárias mais pesquisas com grupos maiores e validação com tarefas 
relevantes da vida diária, como dirigir carro e preparar refeições. Além disso, são 
necessárias escalas de observação mais confi áveis que medem a infl uência do 
TPM nas tarefas da vida diária. Também, percebe-se que o treinamento estratégico 
como o TPM requer esforço cognitivo e processamento de informações elaborado 
que pode não ser possível para pessoas com lesão cerebral grave. Portanto, é 
necessária uma seleção cuidadosa dos pacientes, que leve em consideração 
problemas de fatigabilidade e motivação.
103
REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA DO PROCESSAMENTO DE 
INFORMAÇÃO, ATENÇÃO E MEMÓRIA
 Capítulo 2 
Para compreender a relação entre velocidade de 
processamento de informação (VPI) com a Memória de Trabalho 
(MT) – tópico que será discutido mais adiante neste capítulo, leia 
o artigo “Velocidade de processamento, sintomas depressivos 
e memória de trabalho: comparação entre idosos e portadores 
de esclerose múltipla” de Ferreira et al. (2011), disponível no 
seguinte endereço: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_
arttext&pid=S0102-79722011000200019>.
Você acabou de ler sobre a reabilitação do processamento lento de 
informação, onde retratamos dados sobre abordagens em reabilitação e sua 
efi cácia. Agora vamos introduzir estudos sobre a reabilitação de transtornos de 
atenção em adultos. 
3 REABILITAÇÃO DE TRANSTORNOS 
DE ATENÇÃO EM ADULTOS
Neste tópico resumiremos os modelos de atenção mais infl uentes em 
adultos, com base na neurociência cognitiva atual. Em seguida, consideraremos 
a avaliação clínica da atenção, incluindo a integração da atenção em formulações 
neuropsicológicas clínicas. Abordagens para a reabilitação da atenção também 
serão resumidas. Após este tópico, sobre a reabilitação da atenção em adultos, 
veremos no tópico a seguir sobre o comprometimento e a reabilitação da atenção 
em crianças. 
Caro leitor, observe a sobreposição conceitual entre atenção e velocidade 
do processamento de informações (que vimos no tópico anterior deste capítulo) 
e memória de trabalho (que veremos nos últimos dois tópicos a seguir neste 
capítulo). Assim como a sobreposição entre estes temas e os distúrbios da 
atenção espacial que serão abordados no capítulo 3 deste livro.
“Atenção” é, superfi cialmente, um conceito simples, no entanto, pode ser 
difícil defi nir e operacionalizar. Portanto, problemas de atenção podem ser 
difíceis de resolver na prática clínica. Klein e Lawrence (2011) defi nem atenção 
como os processos pelos quais os recursos de processamento de informações 
104
 REABiLiTAÇÃo NEuroPSiCoLÓGiCA
são alocados diferencialmente. Seu sistema de classifi cação especifi ca que a 
alocação diferencial ocorre em dois modos (endógeno e exógeno) e em quatro 
domínios (tempo, espaço, sentido e tarefa). O termo endógeno refere-se a 
processos independentes do estímulo, gerados internamente, não refl exivos 
(geralmente chamados de "de cima para baixo" – top-down). O termo exógeno 
refere-se a processos externamente tratados, refl exivos, orientados a estímulos 
ou "de baixo para cima", bottom-up. Essa classifi cação fornece um contexto útil 
ao mensurar a atenção, que só pode ser alcançada indiretamente, e para avaliar 
criticamente essa mensuração. No nível comportamental, as medidas podem ser 
a velocidade e a precisão das respostas durante uma tarefa, juntamente com sua 
variação com a manipulação de fatores experimentais. No nível neural, a medição 
pode variar de parâmetros relevantes (por exemplo, fl uxo sanguíneo cerebral 
regional na imagem de Ressonância Magnética funcional – fMRI) em diferentes 
épocas ou em resposta a eventos. A estrutura solicita questões práticas e teóricas, 
como quais níveis estão sendo medidos, existe evidência comparável para outros 
modos ou domínios? Também gera questões clínicas, por exemplo, esse cliente 
tem difi culdade com atenção endógena entre domínios ou existe especifi cidade 
de domínio? Também poderia nos ajudar a avaliara base de evidências atual 
e a gama de testes disponíveis e, assim, desenvolver a prática considerando 
questões como aquela de se podemos diferenciar adequadamente entre modos 
exógenos e endógenos ou obter amostras adequadas entre os domínios.
Agora que você já tem uma noção sobre os processos atencionais e a 
importância de se pensar estratégias efetivas de reabilitação para indivíduos 
que sofrem algum tipo de comprometimento deste processo cognitivo, vamos 
apresentar alguns modelos de atenção.
3.1 MODELOS DE ATENÇÃO
Posner e Petersen (1990) descreveram uma estrutura altamente infl uente 
para a compreensão da atenção humana, atualizada duas décadas depois 
(PETERSEN; POSNER, 2012). Eles afi rmam que a atenção é anatomicamente 
separada de outros sistemas cognitivos (por exemplo, aqueles para percepção 
ou tomada de decisão) e que a atenção compreende três funções em uma rede 
de áreas cerebrais. Esses processos ou sistemas de atenção são: Sistema de 
Ativação Reticular (SRA) ou Sistema de Alerta; Sistema Atencional Posterior 
(SAP) ou Sistema de Orientação; e Sistema Atencional Anterior (SAA) ou Sistema 
de Execução.
O sistema de alerta, alternativamente descrito como “excitação, atenção 
sustentada e vigilância”, mantém um estado de prontidão para responder. É 
105
REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA DO PROCESSAMENTO DE 
INFORMAÇÃO, ATENÇÃO E MEMÓRIA
 Capítulo 2 
sinônimo de vigília, embora, como estado, varie ao longo do dia, em resposta 
à estimulação, e assim por diante. Praticamente todas as tarefas envolvem 
o estado de alerta, mas as demandas deste estado aumentam quando, por 
exemplo, a duração da tarefa é estendida (com erros cada vez mais prováveis), 
a complexidade aumenta ou quando os alvos são raros ou imprevisíveis. Um 
exemplo de situação exigindo o estado de alerta seria aguardar no consultório 
médico antes de uma consulta ou aguardar por sua parada no ônibus. Em cada 
exemplo, é preciso estar "pronto para responder". A rede de alerta inclui o tronco 
cerebral, formação reticular e tálamo, e é amplamente lateralizada no hemisfério 
direito (PETERSEN; POSNER, 2012; STURM; WILLMES, 2001).
O sistema de orientação serve para priorizar as informações através da 
modalidade sensorial (por exemplo, audição, visão, tato) e espaço. É também 
referido como atenção seletiva. Um exemplo pode ser o de esperar na fi la de 
compras, mantendo a atenção vagamente voltada para o sinal “próximo caixa 
disponível” e percebendo quando a exibição muda. A rede de orientação inclui 
áreas do lobo frontal, particularmente aquelas envolvidas na realização de 
movimentos oculares, junto com o lobo parietal e a junção temporoparietal. O 
sistema de orientação possui dois componentes. O primeiro é para implantar 
um controle rápido sobre a atenção (por exemplo, manter a atenção na área 
ao redor da placa de exibição) e está associado a uma rede dorsal (RD – um 
processo predominantemente endógeno e descendente). O segundo está 
envolvido na resposta a eventos sensoriais e na atenção alternada (por exemplo, 
quando os caixas fi cam disponíveis). Isso envolve uma rede mais ventral e 
amplamente lateralizada à direita, incluindo as regiões frontais ventrais e a junção 
temporoparietal. Corbetta e Shulman (2002) comparam essa rede ventral a um 
“disjuntor” que serve para interromper a atividade em andamento. Petersen e 
Posner (2012) descrevem que os componentes são independentes, mas quase 
sempre funcionam em conjunto. É claro que a maioria dos cenários cotidianos 
exigiria ambos – permanecendo prontos para responder e respondendo por sua 
vez.
Caro acadêmico, como a atenção é de capacidade limitada, precisamos 
de mecanismos que controlem para onde é direcionada ou priorizem o que 
é selecionado. Idealmente, essa "direção" deve ser a que mais provavelmente 
levará a nossos objetivos. Posner e Petersen (2012) se referem a esse 
mecanismo como atenção executiva, e especifi cam dois processos componentes. 
Um é para “confi gurar” uma tarefa de acordo com seu objetivo principal (por 
exemplo, observar o próximo caixa disponível quando eu chegar na frente da fi la) 
e o segundo para manter o foco nessa tarefa (por exemplo, manter-se atento 
a esse objetivo, mesmo se também estiver falando ao telefone). Quando nos 
concentramos, isso tem um efeito indireto em outros aspectos do sistema. Por 
exemplo, quando o visor é atualizado para mostrar o número do caixa pretendido, 
106
 REABiLiTAÇÃo NEuroPSiCoLÓGiCA
nossa atenção será capturada e os recursos disponíveis para outros fi ns (por 
exemplo, participar da conversa por telefone) serão temporariamente reduzidos. 
Essa ideia de capacidade limitada levou ao uso de termos como atenção alternada 
e atenção dividida, para se referir a situações nas quais precisamos ter mais de 
uma coisa em mente – seja a mudança de atenção de uma coisa para outra ou a 
conclusão de duas atividades simultâneas com demandas interferentes. Existe um 
sistema de áreas frontais e parietais do cérebro envolvidas na atenção executiva, 
com o lobo frontal medial, o córtex cingulado anterior (CCA) e a ínsula sendo 
particularmente importantes. Isso é consistente com a rede de atenção dorsal de 
Corbetta e Shulman (2002).
Você pode agora se perguntar, como podemos ligar a teoria sobre os 
processos atencionais à prática de reabilitação neuropsicológica destes 
processos? Vamos discorrer sobre isso a seguir.
3.2 LIGANDO A TEORIA À PRÁTICA
Um primeiro passo para ligar a teoria à prática, tratando-se da reabilitação de 
transtornos de atenção em adultos, é lidar com os conceitos atencionais. Spikman 
et al. (2001) examinaram a validade de construto da atenção revisando estudos 
de análise fatorial de pessoas com lesão cerebral e controles, e encontraram 
apenas dois fatores úteis e consistentes, os de velocidade do processamento e 
“memória de trabalho/controle”. O impressionante aqui é a falta de consistência 
com os modelos teóricos. Termos como “velocidade” e “controle” se referem às 
características comportamentais observáveis da atenção, em vez de processos 
mecanicistas pelos quais o cérebro cria atenção, sendo o último o foco de modelos 
teóricos. Essas diferenças na terminologia e no nível de foco provavelmente 
contribuíram para a falta de integração entre o trabalho teórico e aplicado sobre 
atenção. Embora muitos estudos tenham empregado testes teóricos em grupos 
clínicos (por exemplo, usando o paradigma de dicas de Posner), e observações 
e dados clínicos tenham sido parte integrante do desenvolvimento de alguns 
modelos (como os modelos de Corbetta e Shulman e suas observações sobre 
pessoas com AVC), permanece uma desconexão.
Outra questão relacionada é a notável sobreposição entre o que chamamos 
de atenção e outros conceitos, incluindo velocidade do processamento de 
informações, memória de trabalho e funcionamento executivo. Os limites não são 
imediatamente óbvios, nem absolutos (como esboçado na Figura 1). É útil aqui 
retornar ao termo “alocação diferencial de recursos”, a característica essencial da 
atenção, e aquela a se considerar na pesquisa e prática clínica.
107
REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA DO PROCESSAMENTO DE 
INFORMAÇÃO, ATENÇÃO E MEMÓRIA
 Capítulo 2 
FIGURA 1 - OS COMPONENTES CENTRAIS DA ATENÇÃO E SEU 
CONCEITO SE SOBREPÕEM A OUTROS DOMÍNIOS DA COGNIÇÃO
Nota: VPI refere-se à velocidade do processamento de informações
FONTE: O Autor
Na pesquisa e prática clínica a avaliação do cliente individual também 
é central. Como em qualquer avaliação clínica neuropsicológica, ao avaliar 
a atenção, é preciso pensar holisticamente. Isso inclui fazer uso dos dados 
da entrevista com o cliente e com um informante, considerando observações 
comportamentais e desempenho em tarefas funcionais e selecionando testes 
que permitam testar hipóteses. Os domínios primários a serem avaliados estão 
resumidos no Quadro 2.
108
 REABiLiTAÇÃo NEuroPSiCoLÓGiCA
QUADRO 2 - A AVALIAÇÃO CLÍNICA DA ATENÇÃO,EXEMPLOS 
DE TESTES E SUA RELAÇÃO COM A TEORIA DA ATENÇÃO
Domínio de teste Constructos teóricos 
relevantes
Descrição 
comportamental
Exemplos de Testes
Amplitude Atencional
(Span Atencional)
Avaliação da 
capacidade 
atencional essencial, 
modo exógeno, 
orientação e seleção. 
Também conhecida 
como memória 
primária ou memória 
de trabalho (sem 
manipulação)
Mensurando quanta 
informação pode ser 
mantida em mente.
Teste de Amplitude 
Numérica (Span de 
Dígitos), Teste de 
Blocos de Corsi (por 
exemplo, conforme 
incluído nas baterias 
Wechsler)
Velocidade do pro-
cessamento de infor-
mações
Velocidade do 
processamento 
de informação, 
geralmente 
modo exógeno 
e envolvendo 
orientação e seleção 
ao longo do tempo.
Avaliando a rapidez 
com que uma pessoa 
pode receber, usar 
e responder às 
informações.
Os exemplos incluem 
os subtestes Códigos 
e Procurar Símbolos 
das baterias de 
inteligência Wechsler 
e o teste de "frases 
tolas" dos Testes 
de Velocidade e 
Capacidade do 
Processamento da 
Linguagem
Busca Atencional Modo exógeno, 
orientação, seleção 
e potencialmente 
executiva se o nível 
de difi culdade for alto.
Examinando a 
velocidade e a 
efi ciência com que 
conjuntos podem 
ser investigados 
para identifi car os 
estímulos alvos.
Testes no domínio 
visual são mais 
comuns, como a 
parte A do Teste de 
Trilhas e o subteste 
de Busca de Mapa 
do Teste de Atenção 
Diária. Observe, 
no entanto, que o 
Teste de Atenção 
Diária para Crianças, 
segunda edição, 
inclui busca auditiva
Vigilância/Atenção 
Sustentada
Teste do sistema 
de alerta ao longo 
do tempo, em 
grande parte uma 
avaliação da atenção 
endógena, embora 
com componentes 
exógenos (por 
exemplo, na detecção 
de alvos).
Determinando quão 
bem uma pessoa é 
capaz de continuar 
respondendo ao 
longo do tempo.
O Teste de 
Desempenho 
Contínuo, o Teste de 
Atenção Sustentada 
à Resposta e o Teste 
de Adição Serial 
Auditiva Estimulada
109
REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA DO PROCESSAMENTO DE 
INFORMAÇÃO, ATENÇÃO E MEMÓRIA
 Capítulo 2 
Atenção Alternada e/
ou Atenção Dividida
Atenção complexa/
executiva, 
combinação provável 
de modos endógenos 
e exógenos.
Explorando o que 
acontece com o 
desempenho quando 
restrições adicionais 
são impostas à 
atenção.
Teste de Trilhas 
Parte B, Teste de 
Stroop (por exemplo, 
no Delis-Kaplan 
Executive Function 
System); Tarefa de 
Brown-Peterson para 
interferência/atenção 
dividida
FONTE: O Autor
Em conjunto com a prática clínica faz-se necessário a pesquisa clínica. Na 
pesquisa clínica, baterias fi xas são geralmente necessárias. Embora a seleção 
dos testes dependa de assuntos específi cos do estudo, incluindo questões de 
pesquisa, grupo de pacientes, considerações psicométricas e restrições de tempo/
recursos, existem vários princípios norteadores que proveem da literatura: (1) 
use medidas de múltiplos ensaios; (2) inclua a medição de processos top-down
e bottom-up; (3) considere a velocidade, precisão e variabilidade da resposta; 
(4) considere a modalidade e, principalmente, a atenção espacial versus a não 
espacial; (5) considere o período de tempo e inclua medições por períodos mais 
longos, se possível (para considerar variações no estado de alerta e no impacto 
que isso terá no comportamento); e (6) considere a complexidade e inclua tarefas 
de complexidade variável, se possível.
Neste contexto de ligar a teoria à prática, percebe-se a necessidade de 
incorporar a atenção em formulações neuropsicológicas. Duncan (2013, p. 
35) considera a atenção um bloco de construção da cognição e, por extensão, 
todo o comportamento humano. Esses blocos de construção são “uma série 
de fragmentos temporais concentrados e montados momentaneamente [...] 
com muitos outros fragmentos montados para atingir objetivos de curto e longo 
prazo”. Este conjunto montado é formado por requisitos arbitrários da atividade 
atual. Como tal, a atenção interage com praticamente todas as outras habilidades 
cognitivas. É importante considerar as interações potenciais na formulação clínica, 
dado que uma vez que os vínculos são estabelecidos, estratégias podem ser 
planejadas para tentar fortalecê-las ou enfraquecê-las. Consulte as considerações 
do Quadro 3.
110
 REABiLiTAÇÃo NEuroPSiCoLÓGiCA
QUADRO 3 – INTERAÇÕES ENTRE ATENÇÃO, OUTROS 
DOMÍNIOS COGNITIVOS E FATORES AMBIENTAIS
Domínio Considerações potenciais
Interações entre atenção 
e memória
• Intervalo reduzido e/ou pouca atenção sustentada reduzem 
a quantidade de informações que podem ser codifi cadas em 
testes de aprendizagem, o que afeta a recuperação.
• Orientação/seleção/atenção executiva prejudicada servem 
para truncar o processo de busca de memória em recuperação 
livre, novamente mostrando desempenho de memória 
aparentemente reduzido
Interações entre atenção 
e função executiva
• Intervalo reduzido, seleção prejudicada, atenção sustentada 
reduzida podem prejudicar o desempenho em tarefas mais 
complexas (ou seja, aquelas que se aproximam do território 
"executivo") 
• O conhecimento da função atencional básica é essencial 
para interpretar com confi abilidade o desempenho em tarefas 
executivas
Interações entre atenção 
e emoção
• Informações emocionalmente salientes tendem a chamar 
nossa atenção. Pode ser difícil desviar a atenção. Isso 
pode impedir o progresso em direção a outros objetivos, 
especialmente aqueles que são emocionalmente mais neutros.
• Preocupação ou ruminação consomem a capacidade 
atencional e, portanto, podem imitar ou agravar difi culdades 
com a atenção e/ou memória
Interações entre atenção 
e fatores físicos e/ou am-
bientais
• Fadiga e falta de sono estão associadas a vigilância reduzida 
e velocidade de processamento de informações
• Dores de cabeça podem exercer um impacto negativo no 
desempenho atencional
• Há evidências de variação circadiana no desempenho 
atencional, portanto, considere isso em avaliações repetidas 
ou com várias sessões e em vincular os resultados dos testes 
aos comportamentos
• Outros fatores como ruído, temperatura e desordem podem 
afetar a atenção
FONTE: O Autor
Agora que já estudamos sobre a importância de se pensar as teorias 
atencionais, o conhecimento sobre os transtornos de atenção e a prática 
investigativa, nos ateremos às pesquisas que versam especifi camente sobre a 
reabilitação neuropsicológica da atenção.
111
REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA DO PROCESSAMENTO DE 
INFORMAÇÃO, ATENÇÃO E MEMÓRIA
 Capítulo 2 
Para conhecer mais sobre programas de reabilitação 
cognitiva dos processos atencionais, leia a dissertação 
“Reabilitação cognitiva dos processos atencionais em adultos 
com traumatismo cranioencefálico”, de Vivian Lazzarotto Pereira 
da Cruz (2012) – disponível no endereço: <http://www.humanas.
ufpr.br/portal/psicologiamestrado/files/2012/05/Vivian-Lazzarotto-
disserta%C3%A7%C3%A3o.pdf> – na qual ela apresenta uma 
proposta de um programa de reabilitação cognitiva dos processos 
atencionais e avalia seu efeito sobre a cognição e funcionalidade de 
adultos com traumatismo cranioencefálico. 
3.3 REABILITAÇÃO 
NEUROPSICOLÓGICA DA ATENÇÃO
Em 2014, um grupo internacional de especialistas publicou recomendações 
para intervenções para tratar os défi cits da atenção com base em uma 
revisão sistemática das evidências (PONSFORD et al., 2014). As principais 
recomendações são apresentadas no Quadro 4.
QUADRO 4 – RECOMENDAÇÕES SOBRE A REABILITAÇÃO 
DA ATENÇÃO DO GRUPO DE REVISÃO INCOG
Intervenções empíricas apoiadas pelas recomendações do INCOG
· Treinamento em estratégia metacognitiva aplicado a tarefas pessoais e 
funcionalmente relevantes, particularmente para défi cits na faixa leve a 
moderada
· Treinamento de dupla tarefa também em tarefas individualmente relevantes 
(evidências de dois ensaios clínicos randomizados, um em LCT grave e 
outro lesão cerebral mista)
· Terapia Cognitivo Comportamental (TCC) para abordar interações entre 
emoção e atenção, particularmentepara triagem leve a moderada da LCT e 
tratamento de distúrbios do sono que exacerbam problemas de atenção
· Adaptar o ambiente e as tarefas para minimizar suas demandas atencionais 
e maximizar o funcionamento (com base na opinião clínica e não em 
evidências de pesquisa)
· O Metilfenidato é efi caz como intervenção de curto prazo para melhorar a 
velocidade do processamento em pessoas com LCT
FONTE: Adaptado de Ponsford et al. (2014)
112
 REABiLiTAÇÃo NEuroPSiCoLÓGiCA
A seguir você poderá brevemente analisar algumas das abordagens 
interventivas propostas na literatura especializada para a reabilitação 
neuropsicológica dos transtornos atencionais em adultos.
3.3.1 Treinamento computadorizado ou 
repetitivo
Dois dos programas de treinamento mais frequentemente estudados são o 
Treino do Processo de Atenção (TPA) desenvolvido por Sohlberg e Mateer, (2011) 
e os programas de treino AIXTENT desenvolvidos por Sturm, Orgass e Hartje 
(2001). Ambos envolvem a prática repetitiva de tarefas atencionais. O TPA inclui 
tarefas de atenção sustentada e seletiva, supressão de resposta, comutação e 
memória de trabalho. O foco do AIXTENT está no estado de alerta, vigilância, 
atenção seletiva e atenção dividida. 
Embora os efeitos do treinamento sejam grandes em estudos 
metodologicamente fracos (BARKER-COLLO et al., 2009; STURM et al., 1997), 
estudos metodologicamente rigorosos tendem a encontrar resultados menos 
encorajadores. O mais premente é a falta de generalização além de melhorias 
nas tarefas treinadas ou em tarefas análogas próximas (PARK; INGLES, 2001). 
Dois pequenos ECRs também identifi caram benefícios de períodos relativamente 
breves de treinamento em dupla tarefa (por exemplo, caminhar enquanto executa 
tarefas cognitivas auditivas cada vez mais desafi adoras), mas, novamente, faltam 
evidências de generalização (COUILLET et al., 2010; EVANS et al., 2009).
3.3.2 Treinamento de estratégia 
metacognitiva
O treinamento em estratégia metacognitiva é recomendado pelo grupo 
INCOG com base em estudos de caso, estudos com grupos e ECR. Esse 
treinamento constitui um componente principal de todo o trabalho cognitivo do 
programa no Oliver Zangwill Center (OZC). Isso ocorre em parte porque os 
clientes não se envolvem em programas de treinamento computadorizados, se 
não forem para fi ns de pesquisa, e também porque as estratégias metacognitivas 
são um componente necessário da adaptação a qualquer difi culdade cognitiva e/
ou emocional. 
Essa abordagem fornece psicoeducação interativa baseada em grupo 
sobre a natureza da atenção, assim como introduz estratégias (ver Quadro 5) 
113
REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA DO PROCESSAMENTO DE 
INFORMAÇÃO, ATENÇÃO E MEMÓRIA
 Capítulo 2 
e oferece oportunidades para os clientes praticarem estratégias em tarefas 
ativas. Então, como parte da reabilitação individualizada baseada em objetivos, 
essas estratégias são refi nadas e aplicadas a uma variedade de tarefas, desde 
atividades dentro da sessão até atividades vocacionais e laborais e de lazer. 
QUADRO 5 – ETAPAS ENVOLVIDAS NA REABILITAÇÃO DA ATENÇÃO 
COMO COMPONENTE DA REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA 
HOLÍSTICA NO CENTRO OLIVER ZANGWILL
• Avaliação e formulação formal.
• Psicoeducação sobre a natureza da atenção.
• Explorar a atenção com exercícios (por exemplo, ouvir notícias e responder 
perguntas sobre elas; olhar imagens complexas e buscar alvos específi cos, 
por exemplo, dos livros "Onde está o Wally?"; caminhar dizendo em voz alta 
tipos de instrumentos musicais).
• Introduzir diferentes tipos de estratégias:
o Estratégias internas: desenvolver a metáfora da atenção como um 
feixe/lanterna e gerar imagens mentais associadas e/ou palavras-
chave/mantras para facilitar o acesso a essa metáfora.
o Redução de distrações externas: ruído, telefones, e-mails, tampões 
para os ouvidos/ruído branco, organização, boa iluminação.
o Redução de distrações internas: exercícios de mindfulness ou 
através de estratégias para o humor e a ansiedade.
o Usando auxílios externos: por exemplo, usando indicação 
automatizada para incentivar o foco atencional, ou referindo-se a 
um sistema de memória e planejamento.
• Experimentar estratégias de maneira gradual:
o No contexto de exercícios ativos (por exemplo, procurando óculos 
de sol perdidos, participando de uma "caça ao tesouro", comprando 
itens específi cos, planejando uma viagem a uma galeria).
o No contexto da "vida real", estabelecer metas funcionais e abordá-
las por meio do desenvolvimento de estratégias individualizadas e 
experimentos comportamentais. 
· Envolver parentes e/ou membros da equipe de atendimento, conforme 
necessário, para apoiar um entendimento compartilhado da natureza das 
difi culdades (por exemplo, esclarecer que a falta de atenção é distinta de 
descuido ou preguiça) e apoiar o início, a manutenção e a generalização do 
uso da estratégia.
FONTE: Adaptado de Fish, Brentnall e Hicks (2017)
114
 REABiLiTAÇÃo NEuroPSiCoLÓGiCA
3.3.3 Comparações e abordagens 
combinadas
Usando um projeto experimental de caso único, envolvendo três pessoas 
com LCT, Dymowski, Ponsford e Willmott (2015) descobriram que nove horas de 
treinamento em estratégia metacognitiva estavam associadas a maiores ganhos 
em testes de atenção do que uma duração equivalente do Treino do Processo de 
Atenção (TPA), mas generalização desses benefícios para testes ecologicamente 
válidos e escalas de classifi cação eram limitados. É provável, no entanto, que o 
treinamento computadorizado precise estar em uma intensidade mais alta para 
produzir mudanças substanciais (por exemplo, por analogia com exercícios ou 
aprendizagem de habilidades, é a repetição regular que permite mudanças e/ou 
domínio, em vez de instruções iniciais). 
Ainda existe a possibilidade de que o treinamento em estratégia 
metacognitiva, cuidadosamente combinado com a prática computadorizada, 
possa produzir benefícios maiores, mais confi áveis, duráveis e/ou generalizáveis 
do que utilizar estas estratégias isoladamente. De fato, o TPA foi revisado para 
incluir treinamento em estratégia metacognitiva, e um ECR demonstrou sua maior 
efetividade (BARTFAI et al., 2014).
3.3.4 Outras abordagens para a 
reabilitação da atenção
A mindfulness ou outros programas de treinamento relacionados à meditação 
têm como objetivo principal o desenvolvimento da consciência metacognitiva e 
o controle da atenção. Embora um grande ECR controlado por placebo de uma 
breve intervenção de mindfulness em pessoas com lesão cerebral não tenha 
identifi cado benefícios cognitivos (MCMILLAN et al., 2002), vários estudos 
em outras populações indicam que a terapia cognitiva completa baseada em 
mindfulness tem algum impacto sobre a atenção (JHA et al., 2015; TANG et al., 
2007), bem como sobre a fadiga e humor (JOHANSSON; BJUHR; RÖNNBÄCK, 
2012). No entanto, como estes estudos não incorporaram condições de placebo 
ativas, são necessárias mais pesquisas, assim como novas pesquisas em 
populações com comprometimentos neurológicos. 
115
REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA DO PROCESSAMENTO DE 
INFORMAÇÃO, ATENÇÃO E MEMÓRIA
 Capítulo 2 
Para conhecer mais sobre programas de reabilitação cognitiva 
de processos atencionais, leia a dissertação “Reabilitação 
neurocognitiva dos processos atencionais e mnésicos em casos 
de acidente vascular cerebral com utilização de ambientes 
virtuais”, de Marta F. de C. Martins (2013) – disponível no 
seguinte endereço: <https://pdfs.semanticscholar.org/4d03/
c4ab6362a65b6320279f1631bb438cb98087.pdf> –, na qual ela 
verifi ca o impacto do plano de reabilitação cognitiva com recurso à 
Realidade Virtual no desempenho cognitivo de um grupo de utentes 
do Centro de Medicina de Reabilitação de Alcoitão, com diagnóstico 
de AVC após oito sessões de treino e estimulação cognitiva.
1 Qual o objetivo de programas de reabilitação neuropsicológica 
que utilizam treinamentos relacionados à meditação?
R.: ________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________
4 REABILITAÇÃO DE TRANSTORNOS 
DE ATENÇÃO EM CRIANÇAS
As habilidades atencionais são essenciais para o funcionamento diário das 
crianças. Diferentes componentes da atenção, incluindo o estado de alerta, foco 
seletivo e mudança de atenção para a seleção de ações relevantes para o objetivo, 
determinam o que as crianças aprendem, quão bem aprendem e como utilizam as 
habilidades aprendidas. Estudos envolvendo crianças em desenvolvimento típico 
mostraram que esses componentes da atenção diferem com relação à idade 
de início, trajetórias de desenvolvimento e idade em que atingem a maturidade 
total (AMSO; SCERIF, 2015). Nos recém-nascidos, o componente de alerta da 
116
 REABiLiTAÇÃo NEuroPSiCoLÓGiCA
atenção está presente. A capacidade de suprimir informações concorrentes ao 
orientar e focar seletivamente a atenção surge entre 4 e 6 meses de idade, mas 
continua a se desenvolver ao longo da infância e adolescência. Formas básicas 
de atenção executiva podem ser mostradas a partir dos quatro meses de idade, 
mas continuam a se desenvolver até os 14 anos, consistentes com a maturação 
prolongada das áreas frontoparietais (incluindo suas conexões de substância 
branca com as áreas temporal, occipital e subcortical).
É importante observar que, embora a maturação explique as mudanças 
nas habilidades de atenção ao longo do tempo, também existe uma relação 
bidirecional entre o desenvolvimento da atenção e outras habilidades cognitivas, 
como a memória de curto prazo. Além disso, existe uma interação complexa entre 
genes, ambiente e tempo, impulsionando as trajetórias de desenvolvimento da 
atenção (SCERIF, 2010).
4.1 TRANSTORNOS DA ATENÇÃO NA 
INFÂNCIA
Nas crianças, a atenção prejudicada interfere não apenas na utilização de 
habilidades dominadas, mas também na aquisição de novas habilidades em 
desenvolvimento, resultando em uma lacuna cada vez maior nas habilidades 
em relação aos pares da criança. Assim, a identifi cação precoce precisa e o 
tratamento efi caz são extremamente importantes.
 
Difi culdades de atenção são comumente encontradas em crianças com 
distúrbios do desenvolvimento neurológico (por exemplo, transtorno do défi cit 
de atenção com hiperatividade [TDAH] e transtornos do espectro autista [TEA]) 
e também em crianças com lesão cerebral adquirida (LCA) ou distúrbios 
neurológicos (por exemplo, lesão cerebral traumática [LCT] e epilepsia).
As difi culdades de atenção no contexto de TDAH ou TEA são consideradas 
como resultado do desenvolvimento atípico de estruturas cerebrais, por 
exemplo, volumes frontostriatais reduzidos e as conexões entre regiões 
cerebrais (CORTESE et al., 2012). Como tal, os distúrbios de atenção defi nidos 
comportamentalmente (por exemplo, TDAH, TEA) podem ser considerados 
“transtornos de rede”.
Essa explicação de transtornos de rede também pode ser aplicada a crianças 
com LCT, uma das principais causas de incapacidade adquirida ao longo da vida 
em crianças. Crianças que sofrem uma LCT são particularmente vulneráveis a 
117
REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA DO PROCESSAMENTO DE 
INFORMAÇÃO, ATENÇÃO E MEMÓRIA
 Capítulo 2 
lesões axonais difusas, e a quantidade total de dano difuso tem um papel maior 
do que lesões cerebrais focais em défi cits de atenção na LCT pós-infância. 
Contrariamente à crença popular de que a idade jovem da lesão está associada 
a uma melhor recuperação, as crianças que sofrem LCT moderada à grave em 
uma idade jovem: (1) não mostram melhor recuperação da atenção do que as 
crianças que sofrem essas lesões mais tarde na vida (CATROPPA et al., 2007); 
(2) apresentam alto risco de comprometimento atencional contínuo e defi ciência 
neurocomportamental associada (ANDERSON et al., 2012); e (3) frequentemente 
mostram múltiplas anormalidades crônicas da substância cinzenta e branca 
(BEAUCHAMP et al., 2011).
Uma relação dose-resposta entre a gravidade da lesão e os resultados 
cognitivos tem sido repetidamente demonstrada em crianças que sofreram uma 
LCT (BABIKIAN; ASARNOW, 2009); através das idades, maior gravidade da 
lesão tem sido associada a piores resultados. As conclusões da meta-análise de 
Babikian e Asarnow também sugerem que os défi cits de atenção persistem ao 
invés de se resolver com o tempo.
A atenção, no entanto, é uma habilidade complexa que envolve vários 
processos cognitivos e redes cerebrais que podem ser afetadas diferencialmente 
pela LCT, como foi examinado em uma meta-análise de Ginstfeldt e Emanuelson 
(2010). A meta-análise examinou descobertas sobre medidas da amplitude da 
atenção, atenção sustentada, atenção seletiva, atenção alternada e atenção 
dividida (ou seja, sobrepondo-se às medidas de Posner e Petersen). A atenção 
sustentada e dividida foi considerada a mais vulnerável a LCT, com défi cits 
nesses domínios persistindo do estágio agudo ao crônico de recuperação. Para a 
atenção alternada, os achados foram variáveis, possivelmente devido ao pequeno 
tamanho da amostra nos estudos, heterogeneidade nas medidas utilizadas 
e diferenças nas demandas das tarefas. Os estudos também forneceram 
resultados mistos para atenção seletiva, supostamente por causa de diferenças 
nas amostras de LCT, instrumentos usados para avaliar a atenção seletiva e 
tamanhos pequenos de amostras. A amplitude da atenção foi menos afetada pela 
LCT infantil. Novamente, a gravidade da lesão foi considerada o principal fator de 
risco para défi cits de atenção após a LCT.
Também há pesquisas que sugerem que os processos de atenção podem 
infl uenciar o humor, e o humor pode infl uenciar os processos de atenção em 
crianças (PLATT et al., 2017). No entanto, essa relação bidirecional entre atenção 
e humor ainda não foi investigada em crianças com distúrbios da atenção, 
incluindo aquelas com LCT.
Um modo de compreendermos mais sobre a reabilitação neuropsicológica 
dos transtornos atencionais na infância é a partir das avaliações da atenção 
118
 REABiLiTAÇÃo NEuroPSiCoLÓGiCA
para esta população. As avaliações da atenção em crianças podem incluir 
questionários para pais, fi lhos e outros e escalas de classifi cação, por exemplo, a 
Escala de Classifi cação de Conners e o Breve Inventário das Funções Executiva 
(BRIEFE). Também podem incluir testes padronizados, por exemplo, o Teste de 
Desempenho Contínuo (CPT), o Teste de Atenção Diária para Crianças (TEA-Ch). 
É possível também incluir tarefas experimentais, por exemplo, a Tarefa de Redes 
Atencionais (ANT) e a Tarefa de Eriksen Flanker.
 
Como em todas as áreas da neuropsicologia, a escolha da medida dependerá 
do objetivo da avaliação (por exemplo, caracterização, diagnóstico, avaliação 
de uma intervenção), ambiente do setting (por exemplo, clínica, educacional, 
domiciliar, pesquisa) e da hipótese sobre quais aspectos da atenção pode ser 
afetada. 
Em suma, é importante que você compreenda que as recomendações vistas 
sobre a avaliação da atenção em adultos também se aplicam ao selecionar 
medidas para uso em crianças, mas com as recomendações adicionais de 
considerar a disponibilidade de normas apropriadas para o desenvolvimento e 
se a avaliação foi projetada para uso repetido ao longo do tempo (ou seja, para 
monitorar o desenvolvimento de habilidades atencionais). 
Para saber mais sobre indicadores de melhora de programas de 
intervenção neuropsicológica para treino de habilidades de atenção 
e fl exibilidade cognitiva em crianças com sinais de desatenção e 
hiperatividade, leia a dissertação “Intervenção neuropsicológica para 
desenvolvimento de habilidades de atenção e fl exibilidade cognitiva 
em criança com TDAH” de Carla N. Cantiere, disponível no seguinte 
endereço: <http://tede.mackenzie.br/jspui/bitstream/tede/1634/1/
Carla%20Nunes%20Cantiere.pdf>.
4.2 INTERVENÇÕES BASEADAS EM 
EVIDÊNCIAS PARA TRANSTORNOS 
DA ATENÇÃO EM CRIANÇAS
Existem várias revisões existentes sobre intervençõescognitivas em crianças 
baseadas em evidências, por exemplo, os trabalhos de Diamond e Ling (2016) 
119
REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA DO PROCESSAMENTO DE 
INFORMAÇÃO, ATENÇÃO E MEMÓRIA
 Capítulo 2 
e de Peng e Miller (2016). Portanto, uma revisão detalhada não está incluída 
aqui. Em vez disso, a seguir resumiremos brevemente as intervenções baseadas 
em processos e estratégias disponíveis para a atenção, com foco em estudos 
controlados (por exemplo, ensaios clínicos randomizados e não randomizados).
4.2.1 Treinamento baseado em 
processos
O treinamento baseado em processos inclui intervenções que se concentram 
na prática repetida. Um exemplo de um programa de treinamento informatizado 
disponível comercialmente que usa uma abordagem de treinamento de processo 
é o Cogmed. Embora o Cogmed seja projetado para direcionar a memória de 
trabalho/controle executivo, é frequentemente usado para melhorar a atenção. 
Existem alguns ensaios clínicos randomizados (ECRs) que avaliam o Cogmed em 
crianças com TDAH, como apresentados na revisão elaborada por Robinson et 
al. (2014). Alguns dos ECRs demonstraram ganhos em medidas de memória de 
trabalho, inibição e classifi cações dos pais no comportamento atencional. 
É importante observar, no entanto, que a maioria dos ECRs que avaliaram a 
Cogmed não relataram ganhos além da transferência proximal (ou seja, medidas 
do mesmo constructo alvo do treinamento, mas usando tarefas não treinadas) em 
tarefas de memória de trabalho. Além disso, apenas um ECR publicado avaliou 
o Cogmed em crianças com LCT (PHILLIPS et al., 2016), com descobertas 
sugerindo melhorias nas medidas não treinadas da memória de trabalho 
(transferência proximal) e leitura (transferência distal, ou seja, melhorias em outras 
habilidades cognitivas/cotidianas consideradas dependentes da atenção, mas 
não diretamente alvos pelo treinamento), mas não da atenção, imediatamente e 
três meses após o treinamento. 
Solan et al. (2003) avaliaram uma tarefa de treinamento informatizado 
envolvendo prática de atenção visual seletiva e sustentada. Eles descobriram 
que, após 12 semanas de sessões de treinamento de atenção de uma hora, 
as crianças com difi culdades de leitura melhoraram em relação aos controles 
(sem treinamento) em uma avaliação de atenção (transferência proximal) e 
compreensão de leitura (transferência distal). Resultados semelhantes foram 
demonstrados com crianças mais jovens e em desenvolvimento típico (WASS, 
2015), pelo menos em termos de ganhos em tarefas de atenção. Novamente, no 
entanto, as evidências para ganhos de treinamento além de tarefas de atenção 
não treinadas são limitadas.
120
 REABiLiTAÇÃo NEuroPSiCoLÓGiCA
Entre os programas estruturados de treinamento da atenção 
estão o Attention Process Training (APT) e sua versão para a 
infância, o Pay Attention! - A Children´s Attention Process Training 
Program. O Pay Attention! foi desenvolvido a partir dos princípios do 
APT para uso em crianças de 4 a 10 anos de idade, com o objetivo de 
intervir nas difi culdades de atenção sustentada, seletiva, alternada 
e dividida. Para saber mais deste programa, leia o artigo “Tradução 
e Adaptação do Pay Attention! – Um Programa de Treinamento dos 
Processos da Atenção para Crianças” de Barbosa, Miranda e Bueno 
(2014), um estudo que descreve o processo de tradução, adaptação 
e análise de aplicabilidade clínica do Programa Pay Attention! ao 
português do Brasil. O artigo está disponível no seguinte endereço: 
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-
79722014000400775&lng=en&nrm=iso>.
4.2.2 Treinamentos baseados em 
estratégia e em processos combinados
 
O treinamento baseado em estratégia inclui intervenções que visam 
aumentar a conscientização sobre a difi culdade de atenção e ensinar estratégias 
para gerenciar e controlar a atenção. Essas intervenções são frequentemente 
combinadas com treinamento baseado em processos para fornecer uma 
plataforma sobre a qual as estratégias podem ser aprendidas. Por exemplo, o 
Programa de Reabilitação Cognitiva (CRP) (BUTLER et al., 2008) inclui o uso e a 
avaliação de estratégias de atenção metacognitivas enquanto conclui as tarefas 
de treinamento de processos da atenção por duas horas por semana, durante 20 
semanas. 
Os resultados de um grande ECR em vários locais indicaram ganhos nas 
medidas de atenção em crianças que sobreviveram ao câncer envolvendo o 
sistema nervoso central. Da mesma forma, o Programa de Treinamento de 
Atenção e Memória de Amsterdã para Crianças (AMAT-C) (VAN'T HOOFT 
et al., 2007) pode ser concluído em casa ou na escola e envolve a realização 
de diferentes tarefas baseadas em processos com o apoio de um “treinador” 
para orientar o uso e avaliação da estratégia. A intervenção é concluída por 30 
minutos por sessão, durante 17 semanas. Crianças com lesão cerebral adquirida 
(LCA) mostraram melhorias nas medidas de atenção auditiva e visual durante o 
121
REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA DO PROCESSAMENTO DE 
INFORMAÇÃO, ATENÇÃO E MEMÓRIA
 Capítulo 2 
treinamento e seis meses após o treinamento. Embora os resultados deste estudo 
sejam promissores, pelo menos em termos de melhoria do desempenho em 
medidas de atenção (transferência proximal), há evidências limitadas de efeitos 
de transferência distal. Além disso, o CRP e o AMAT-C incluem treinamento em 
outros domínios além da atenção e, portanto, não é possível atribuir os ganhos ao 
treinamento específi co da estratégia de atenção.
Em um estudo controlado não randomizado, Galbiati et al. (2009) avaliaram 
o processo de treinamento específi co da atenção, visando a vigilância, atenção 
e concentração, e o conhecimento de estratégias para apoiar as demandas 
atencionais das tarefas. Crianças com LCT grave completaram o treinamento 
quatro vezes por semana durante seis meses. O grupo de tratamento mostrou 
maiores melhorias na atenção (transferência proximal) e comportamento 
adaptativo (transferência distal) do que o grupo controle após 12 meses. Embora 
este estudo sugira que o treinamento específi co da atenção possa levar a ganhos 
na atenção e no comportamento diário, algumas limitações de design precisam 
ser consideradas (ou seja, falta de randomização, falta de grupo de controle 
ativo).
Limond, Adlam e Cormack (2014) propõem um modelo para orientar 
as intervenções neurocognitivas pediátricas (INP), que inclui treinamento de 
estratégia e processos, além de considerações clínicas mais amplas. O modelo 
INP compreende quatro níveis hierárquicos. As avaliações neurocognitivas e 
clínicas determinam qual nível de intervenção aplicar e a avaliação dinâmica pode 
ser usada para determinar qual intervenção em cada nível provavelmente será a 
mais benéfi ca. Essa abordagem está detalhada no Quadro 6.
QUADRO 6 – APLICAÇÃO DO MODELO DE INTERVENÇÕES NEUROCOGNITIVAS 
PEDIÁTRICAS (INP) PARA AUXILIAR DIFICULDADES DE ATENÇÃO EM CRIANÇAS
Níveis do modelo de INP:
• O nível A descreve intervenções intensivas e apoiadas para crianças pe-
quenas (ou crianças mais velhas com comprometimento cognitivo). No 
nível A não se espera que as estratégias sejam aplicadas independen-
temente. Em vez disso, conta-se com sugestões e apoio signifi cativos 
de cuidadores, professores ou assistentes para ajudar a criança a saber 
quando e onde aplicar a estratégia e manter a criança no caminho certo. 
Exemplos de intervenções de atenção de nível A incluem o uso de alertas 
aleatórios para manter a atenção sustentada, remover as distrações do 
ambiente e fornecer reforço positivo para uma atenção bem-sucedida à 
tarefa.
122
 REABiLiTAÇÃo NEuroPSiCoLÓGiCA
• O nível B descreve a remediação potencial da atenção usando programas 
que envolvem a prática repetida de tarefas baseadas em processos que 
aumentam em difi culdade à medida que o desempenho melhora. Eles são 
recomendados para crianças que têm níveis sufi cientes de compreensão 
para entender os requisitos de treinamentoe motivação para manter o trei-
namento, mesmo que as tarefas se tornem chatas ou frustrantes. Exem-
plos de intervenções de nível B para atenção incluem: Rehacom (http://
rehacom.us) e Cogmed (http://cogmed.com)
• O nível C descreve intervenções para desenvolver processos metacogni-
tivos e de supervisão. Especifi camente, ensinando um indivíduo a identifi -
car suas próprias difi culdades de atenção, como essas difi culdades podem 
afetar as tarefas e como selecionar e avaliar estratégias. Essas habilidades 
normalmente não surgem a metade ou fi nal da segunda infância e essas 
intervenções só são recomendadas para crianças mais velhas e aquelas 
com processos cognitivos subjacentes relativamente intactos. Exemplos 
de intervenções de nível C para atenção incluem: AMAT-C e CRP (ambos 
AMAT-C e CRP combinam treinamento baseado em processos (Nível B) 
com treinamento metacognitivo (Nível C)).
• O nível D descreve intervenções que facilitam o uso independente de 
estratégias compensatórias na vida cotidiana e são recomendadas para 
adolescentes e adultos jovens. As estratégias de nível D podem ser as 
mesmas usadas nos Níveis A (para apoiar diretamente os processos de 
atenção) e Nível C (para monitorar seu próprio desempenho), mas o jovem 
está envolvido no desenvolvimento de uma estrutura e dicas para aplicar e 
avaliar estratégias de forma independente, tanto nos aspectos familiares e 
situações novas. 
 O sucesso do INP dependerá de:
• Fatores sistêmicos, emocionais, comportamentais, físicos e sensoriais 
sendo apoiados.
• Intervenções apropriadas para o desenvolvimento (por exemplo, uma 
criança de quatro anos tipicamente em desenvolvimento não se espera 
que tenha desenvolvido consciência metacognitiva, portanto, as interven-
ções de nível C não são recomendado para uma criança que está nesse 
estágio de desenvolvimento).
123
REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA DO PROCESSAMENTO DE 
INFORMAÇÃO, ATENÇÃO E MEMÓRIA
 Capítulo 2 
• Habilidades de pré-requisito em vigor (por exemplo, uma criança só se be-
nefi ciará de uma intervenção de Nível D se as habilidades dos níveis mais 
baixos já foram atingidas e estejam intactas.
• Motivação e engajamento da criança e sua família, incluindo objetivos da 
criança e da família.
FONTE: Adaptado de Limond, Adlam e Cormack (2014)
Em resumo, é importante compreender que existe uma base de evidências 
emergentes para intervenções de atenção na infância. No entanto, as áreas 
de prioridade de pesquisa incluem generalização, manutenção dos ganhos do 
tratamento, diferenças individuais (o que funciona para quem) e moderadores/
mediadores dos efeitos do tratamento.
O objetivo da reabilitação neuropsicológica é estabelecer 
estratégias para adaptação de funções cognitivas afetadas em 
relação às demandas do ambiente da criança. A reabilitação 
cognitiva pediátrica auxilia crianças com defi ciência mental, epilepsia, 
traumatismo craniencefálico, síndromes autísticas, tumores cerebrais, 
paralisia cerebral etc. Programas de reabilitação neuropsicológica 
podem ser voltados para difi culdades acadêmicas ou para funções 
cognitivas. Para saber mais sobre a reabilitação neuropsicológica 
pediátrica, leia o artigo “Reabilitação neuropsicológica pediátrica” 
de Flávia H. dos Santos (2005), disponível no seguinte endereço: 
<http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1414-
98932005000300009&lng=pt&nrm=iso>.
124
 REABiLiTAÇÃo NEuroPSiCoLÓGiCA
5 REABILITAÇÃO DE TRANSTORNOS 
DE MEMÓRIA DE TRABALHO
O modelo de memória de trabalho (MT) de Baddeley e Hitch (1974) é um dos 
conceitos mais conhecidos e duradouros da psicologia cognitiva. Ele descreve 
um conjunto de módulos dedicados ao armazenamento e manipulação de 
informações por tempo limitado. Uma riqueza de dados experimentais da pesquisa 
em psicologia cognitiva, neuropsicologia e neuroimagem apoiou o modelo, e foi 
praticamente aplicado em vários campos, principalmente na psicologia educacional 
e clínica. A MT é reduzida em inúmeras condições neurológicas, psiquiátricas e de 
desenvolvimento, e o funcionamento da MT está associado de maneira confi ável 
a várias facetas do funcionamento diário. A mensuração da MT para fi ns clínicos é 
um componente fundamental de uma avaliação neuropsicológica, pois a memória 
de trabalho se sobrepõe ou sustenta o funcionamento em muitos outros domínios 
de cognição e emoção. 
Recentemente, a perspectiva de melhorar a MT por meio de treinamento 
adaptativo computadorizado atraiu extensos esforços de fi nanciamento e 
pesquisa em populações pediátricas, adultas e em envelhecimento. A esperança 
é que, direcionando os processos fundamentais que compõem a MT, benefícios 
generalizados ocorram. No entanto, há uma falta de evidência consistente 
de que os benefícios relacionados ao treinamento generalizam até mesmo 
ao desempenho em testes de funções cognitivas relacionadas, sem falar em 
melhorias na função diária. 
Portanto, caro leitor, deve-se ter cuidado ao empregar essas abordagens de 
treinamento. A mensagem clínica é avaliar e intervir com a MT apenas como parte 
de uma formulação holística e com relação aos objetivos funcionais. Observe que 
o material apresentado na seção anterior sobre atenção é altamente relevante 
para entender e trabalhar com a MT em ambientes aplicados e de pesquisa.
5.1 MEMÓRIA DE TRABALHO EM 
CONTEXTO: COGNIÇÃO, CÉREBRO E 
VIDA EM GERAL
Em alguns aspectos, o cérebro é um processador paralelo com uma enorme 
capacidade. Ao analisar uma cena visual, por exemplo, as células respondem 
a determinadas propriedades (por exemplo, ângulo, cor) dentro de seu campo 
125
REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA DO PROCESSAMENTO DE 
INFORMAÇÃO, ATENÇÃO E MEMÓRIA
 Capítulo 2 
receptivo, independentemente do que mais esteja ocorrendo na cena. Para a 
memória de longo prazo, embora possa haver interferência entre itens altamente 
semelhantes, não há um limite estrito no número de coisas que podemos saber 
ou saber fazer. Por outro lado, quando se trata de outras tarefas cognitivas, 
principalmente aquelas relacionadas à atenção e à memória de trabalho, 
encontramos sérias limitações de capacidade. Se formos solicitados a concluir 
simultaneamente duas tarefas auditivas e visuais não relacionadas, apesar de 
não haver interferência sensorial direta, é provável que nosso desempenho sofra 
acentuadamente em comparação com condições de tarefa única (DUNCAN, 
1980).
O modelo da MT de Baddeley e Hitch (BADDELEY; HITCH, 1974) surgiu 
e teve grande infl uência no pensamento sobre essas limitações de capacidade. 
Eles aplicaram o termo "memória de trabalho" em referência a um conjunto de 
armazenamentos cognitivos temporários nos quais as informações são mantidas 
e manipuladas. O modelo original compreendia dois “sistemas escravos” (também 
conhecidos como sistemas de apoio) distintos, o “laço fonológico” (ou ciclo 
fonológico) e a “tábua de rascunho visuoespacial', juntamente com o processo 
“executivo central” servindo para controlar o input para esses sistemas escravos. 
Eles poderiam inferir os limites dos sistemas escravos medindo, por exemplo, o 
número de dígitos auditivos ou localizações visuais de uma sequência que as 
pessoas poderiam ter em mente (ou seja, a “extensão” da MT) e obter pistas 
sobre como os sistemas funcionam examinando o que é lembrado quando as 
informações apresentadas excedem a capacidade de extensão (por exemplo, 
examinando os limites do efeito de recência na recordação livre). 
Além disso, os processos executivos centrais podem ser investigados 
examinando, por exemplo, a interferência entre as armazenagens à medida 
que as informações em cada uma são manipuladas. Segundo Baddeley (1996), 
o laço fonológico possui subcomponentes tanto de armazenamento quanto de 
ensaio, e uma capacidade equivalente ao que pode ser dito em aproximadamente 
dois segundos. A “tábua de rascunho visuoespacial' é descrita como tendo 
subsistemas separados, mas relacionados, para informaçõesvisuais e espaciais, 
e como sendo fortemente dependente do processo executivo central, pois as 
tarefas de imagens visuais necessárias são menos automáticas que as imagens 
fonológicas.
A robustez desse modelo na explicação de uma enorme variedade de dados 
experimentais é evidenciada pelo fato de que Baddeley levou 26 anos para 
sugerir um componente adicional, o “buffer episódico”, uma interface temporária 
entre os sistemas escravos e a memória de longo prazo (BADDELEY, 2000). O 
trabalho teórico sobre MT teve forte aplicação prática desde o início. Também 
tem sido infl uente nos campos da psicologia educacional e clínica. O modelo, 
126
 REABiLiTAÇÃo NEuroPSiCoLÓGiCA
no entanto, não deixou de ser contestado. Resta um debate, por exemplo, sobre 
a natureza dos sistemas componentes e se suas funções são realmente de 
“armazenamento”, em oposição às funções perceptivas e de output e se existe 
uma separação genuína entre memória de trabalho e memória de curto prazo 
em oposição a, digamos, o foco atencional em um subconjunto de informações 
na memória de longo prazo. Além disso, Logie (2016) argumentou recentemente 
que os avanços em nossa compreensão dos processos de controle executivo 
signifi cam que o componente “executivo central" da MT poderá ser deixado de 
lado.
A memória de trabalho, portanto, é o sistema associado ao estar ciente 
do conteúdo da própria mente e começar a usá-lo para alcançar objetivos. 
Está fortemente ligado à atenção, no sentido de que os processos de seleção 
e priorização considerados os marcos de atenção efetivamente precedem e se 
sobrepõem ao uso e armazenamento temporário dessas informações na MT. 
Baddeley até observou que o nome atenção de trabalho pode ser tão adequado 
quanto memória de trabalho (BADDELEY, 1993). O componente executivo central 
da MT se sobrepõe claramente a concepções mais amplas de funcionamento 
executivo. Também existem vínculos importantes entre MT e emoção, com efeitos 
de aprimoramento e comprometimento relatados em diferentes circunstâncias 
(DOLCOS; WANG; MATHER, 2015).
Portanto, é fácil ver como as defi ciências de MT podem impactar o 
desempenho em muitos domínios. Existem evidências claras de associações 
entre a MT e a aprendizagem e compreensão de idiomas (BADDELEY, 2003), 
aprendizagem de habilidades (SEIDLER; BO; ANGUERA, 2012), memória 
autobiográfi ca (WINTHORPE; RABBITT, 1988) e capacidade intelectual geral 
(WECHSLER, 2010a). Em crianças, a capacidade da MT está associada ao 
desempenho em testes padronizados de leitura e capacidade matemática 
(GATHERCOLE et al., 2005). Esses estudos ilustram o provável impacto geral 
do domínio das reduções na capacidade e/ou efi ciência da MT que ocorrem em 
vários grupos clínicos nos quais o cérebro está comprometido. No entanto, é 
importante notar que também é possível ter um comprometimento relativamente 
seletivo dos componentes da MT. Wilson, Baddeley e Young (1999), por exemplo, 
relataram o caso de uma artista, L. E. O estilo da artista mudou de preciso e 
realista para um caráter amorfo e abstrato, e uma avaliação cuidadosa mostrou 
que ela havia prejudicado a memória imediata de informações visuais, mas não 
espaciais. Da mesma forma, Baddeley, Papagno e Vallar (1988) relataram um 
caso com comprometimento específi co do armazenamento fonológico.
127
REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA DO PROCESSAMENTO DE 
INFORMAÇÃO, ATENÇÃO E MEMÓRIA
 Capítulo 2 
1 O modelo de Memória de Trabalho proposto por Baddeley e Hitch 
teve grande infl uência sobre a pesquisa, a teorização e a prática 
de reabilitação da memória. Após vinte e seis anos da postulação 
do modelo, Baddeley sugeriu um componente adicional ao seu 
modelo. Qual é este componente adicional?
R.: ____________________________________________________
____________________________________________________
__________________________________________________
Os primeiros estudos funcionais de neuroimagem localizaram o executivo 
central no córtex pré-frontal dorsolateral e no córtex cingulado anterior 
(D’ESPOSITO et al., 1995). O córtex pré-frontal e parietal também foi identifi cado 
como chave na manutenção ativa dentro da MT (COHEN et al., 1997). Áreas 
semelhantes de ativação foram encontradas em tarefas que utilizam os sistemas 
escravos, mas com regiões adicionais mais posteriores e específi cas para cada 
sistema. Por exemplo, Smith et al. (1995) identifi caram que as redes associadas 
ao armazenamento da tábua de rascunho visuoespacial incluíam as regiões 
corticais temporal e parietal esquerda para tarefas baseadas em objetos e áreas 
temporais e parietais inferiores direita para tarefas espaciais. Smith e Jonides 
(1999), por sua vez, descobriram que o armazenamento verbal estava associado 
à área de Broca e às áreas motoras e pré-motoras suplementares do hemisfério 
esquerdo. Obviamente, essas regiões pré-frontais não são específi cas da 
função da MT; ao contrário, elas estão envolvidas na conclusão de uma ampla 
variedade de tarefas cognitivas (DUNCAN; OWEN, 2000). Estudos de imagem de 
ressonância magnética funcional mais recentes e de alta resolução encontraram 
importantes contribuições das estruturas cerebelares para as funções executivas 
e fonológicas da MT (THÜRLING et al., 2012). Eles também exploraram questões 
sutis sobre a dinâmica da MT, seu curso temporal e as conexões funcionais entre 
as diversas regiões cerebrais que a suportam (D´ESPOSITO; POSTLE, 2015). 
No entanto, esses achados iniciais resistiram ao teste do tempo. É interessante e 
de observação clínica que, embora as pessoas com danos no córtex pré-frontal 
dorsolateral nem sempre apresentem um impacto marcante ou até signifi cativo da 
memória de trabalho, o comprometimento relativo aos participantes do controle é 
aparente quando testes sufi cientemente sensíveis são usados ou em estudos de 
grupo (ROUSSEL et al, 2012).
128
 REABiLiTAÇÃo NEuroPSiCoLÓGiCA
Para aprofundar seu conhecimento sobre a reabilitação 
neuropsicológica da memória, sugerimos a leitura do livro 
“Reabilitação da memória: Integrando Teoria e Prática” de Barbara A. 
Wilson (2011).
5.2 MEMÓRIA DE TRABALHO EM 
TRANSTORNOS CLÍNICOS
Dada a distribuição das funções da MT no cérebro e a importância da sua 
prática para o funcionamento diário, não surpreende que a sua capacidade tenha 
sido investigada em uma ampla gama de transtornos neurológicos, psiquiátricos 
e de desenvolvimento. A MT foi identifi cada como reduzida em comparação com 
a população saudável após transtornos tão abrangentes quanto lesão cerebral 
traumática (MCDOWELL; WHYTE; D'ESPOSITO, 1997), doença de Alzheimer e 
demências relacionadas (PERRY; HODGES, 1999), doença de Parkinson (LEWIS 
et al., 2005), esclerose múltipla (PARMENTER et al., 2006), transtorno do défi cit de 
atenção e hiperatividade (KENNEDY; QUINLAN; BROWN, 2016) e esquizofrenia 
(FORBES et al., 2009), além de ser uma característica da distúrbios emocionais, 
incluindo depressão (CASTANEDA et al., 2008) e transtorno de estresse pós-
traumático (LAGARDE, DOYON; BRUNET, 2010). 
A atividade ocupacional também parece ter impacto sobre a MT, com pessoas 
classifi cadas com scores altos em “multitarefa de mídia” (ou seja, assistindo TV 
enquanto também navega na Internet etc.) identifi cadas como tendo desempenho 
mais fraco da MT do que aquelas com baixo desempenho nessa atividade, 
independentemente de se a situação do teste incluía distração (UNCAPHER; 
THIEU; WAGNER, 2016).
Poucos estudos examinam a MT com um grau de precisão sufi ciente para 
permitir a identifi cação dos subcomponentes afetados. Mesmo pessoas com 
comprometimento cognitivo grave e generalizado reterão alguma capacidade da 
MT, e mesmo aquelas com comprometimentos graves de memória anterógrada, 
que são incapazes de lembrar muito do que ocorreu no início do dia, podem ter 
desempenho relativamente preservado da MT, de fato, essa preservação é uma 
característica diagnóstica da síndrome amnésica clássica (WILSON, 2009).129
REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA DO PROCESSAMENTO DE 
INFORMAÇÃO, ATENÇÃO E MEMÓRIA
 Capítulo 2 
5.3 AVALIAÇÃO DA MEMÓRIA DE 
TRABALHO
Uma variedade das principais baterias de avaliação cognitiva inclui maneiras 
de mensurar a MT. Na quarta edição da Escala de Inteligência Wechsler para 
Adultos (WAIS-IV) (WECHSLER, 2010a), o Índice da Memória de Trabalho (IMT) 
é derivado de pontuações nos subtestes de Amplitude Numérica (Span de Dígitos) 
e Aritmética, com o subteste opcional Sequência de Números e Letras também 
sendo um colaborador potencial. O WAIS-IV e seus antecessores estão entre 
os procedimentos mais estabelecidos na avaliação neuropsicológica, com uma 
amostra normativa e confi abilidade inigualável. Inclui medidas de armazenamento 
simples através do ensaio de Dígitos de Ordem Direta e operações da MT mais 
complexas nos ensaios Dígitos de Ordem Inversa e Sequenciamentos, exigindo 
manipulação mental dos materiais armazenados. Os problemas óbvios de 
interpretação na defi nição de IMT no WAIS-IV dizem respeito à “contaminação” 
educacional por meio do subteste Aritmético (o conhecimento aritmético pode 
reduzir as demandas de MT), juntamente com suas demandas de cálculo e a 
ausência de um componente não verbal de MT. A quarta edição da Escala de 
Memória Wechsler (WECHSLER, 2010b) inclui convenientemente um Índice de 
Memória de Trabalho Visual baseado nos subtestes Adição Espacial e Span de 
Símbolo. 
A plataforma de teste cognitivo computadorizado CANTAB inclui vários 
testes de memória de trabalho, principalmente com foco em material não verbal, 
por exemplo, Memória de Trabalho Espacial e Span Espacial (CAMBRIDGE 
COGNITION, 2016). Outras medidas também estão disponíveis. Isso inclui a 
segunda edição da Avaliação Global da Memória e Aprendizagem (SHESLOW; 
ADAMS, 2003), que possui um Índice de MT derivado de um subteste verbal e um 
não verbal; o Teste de Adição Serial Auditiva Estimulada (GRONWALL, 1977); e 
o procedimento da Tarefa de Brown-Peterson, por exemplo, o Teste do Trigrama 
de Consoantes (MITRUSHINA, 2005), que é particularmente útil para o exame 
do impacto da interferência na MT. Por fi m, existe um teste computadorizado 
projetado especifi camente para a avaliação da MT em crianças em idade 
escolar, a Bateria Automatizada de Memória de Trabalho (AWMA) (PACKIAM-
ALLOWAY, 2007). Esta é uma avaliação empiricamente fundamentada que 
mede o armazenamento e a manipulação de material verbal e não verbal de 
forma independente. Uma escala de classifi cação complementar também está 
disponível (PACKIAM-ALLOWAY; GATHERCOLE; KIRKWOOD, 2008).
130
 REABiLiTAÇÃo NEuroPSiCoLÓGiCA
Saiba mais sobre as funções cognitivas identifi cadas mediante 
instrumentos validados e reconhecidos pelo Conselho Federal de 
Psicologia (CFP) no site do SATESPI (<http://satepsi.cfp.org.br/>.), 
Sistema de Avaliação de Testes Psicológicos, que identifi cam funções 
cognitivas específi cas e podem contribuir para o desenvolvimento do 
plano terapêutico de reabilitação neuropsicológica.
É útil coletar informações sobre o funcionamento cotidiano por meio de 
observações comportamentais de compreensão e expressão verbal e por meio 
de observações funcionais de tarefas de processamento de informações (por 
exemplo, em uma tarefa de compras ou culinária, observando comportamentos 
de verifi cação de lista e comentários indicando que as informações escaparam da 
mente do participante). 
A medição baseada em questionário também pode ser útil, e vários 
questionários incluem itens relacionados a falhas de memória de trabalho, como 
o Questionário de Falhas Cognitivas (BROADBENT et al., 1982) e o Questionário 
de Memória da Vida Diária (ROYLE; LINCOLN, 2008). Também é imperativo 
vincular os resultados dos testes às descrições e/ou observações da função 
diária. No entanto, é difícil obter informações de entrevistas específi cas da MT, 
devido à inter-relação entre a MT e outras funções cognitivas necessárias para 
o desempenho bem-sucedido das tarefas diárias. Esse é um domínio em que a 
avaliação neuropsicológica baseada no desempenho é absolutamente necessária 
para capturar capacidades básicas.
A literatura sobre a MT é extensa e muitos procedimentos experimentais para 
medi-la foram desenvolvidos. Os mais utilizados incluem tarefas de span, em que 
o participante recebe uma série de estímulos e é solicitado a reproduzir a série. 
Também a tarefa n-back, no qual são apresentados aos participantes a uma série 
de estímulos e solicitados que identifi quem se o estímulo atual também apareceu 
em itens anteriores (quanto maior o número, mais desafi adora a tarefa). Veja o 
trabalho de Wilhelm, Hildebrandt e Oberauer (2013) para uma revisão abrangente 
dos métodos de medição da MT.
Ao se tratar de avaliação e reabilitação, não podemos nos esquecer da 
importância do feedback. Fornecer feedback é um componente crucial da 
avaliação neuropsicológica. Essa é uma parte importante do processo de 
131
REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA DO PROCESSAMENTO DE 
INFORMAÇÃO, ATENÇÃO E MEMÓRIA
 Capítulo 2 
desenvolvimento de uma formulação das forças e desafi os cognitivos de uma 
pessoa e do funcionamento mais amplo. Ao fornecer feedback inicial sobre o 
desempenho da MT, é importante: 
a) fornecer uma defi nição de MT; 
b) vincular essa função aos testes usados para avaliá-la; 
c) explicar o nível de desempenho de uma maneira acessível ao participante e/
ou parentes (ou seja, percentis são geralmente o conceito psicométrico mais 
acessível, mas falar sobre a faixa geral alcançada em relação à população e 
suas expectativas para esse indivíduo geralmente é sufi ciente); 
d) usar exemplos da entrevista clínica e/ou observações comportamentais para 
ajudar a vincular essas novas informações ao conhecimento existente da 
pessoa e à própria experiência. 
Isso abre uma conversa sobre possíveis métodos de compensação de 
difi culdades. Também permite explorar alguns vínculos entre a MT e domínios 
emocionais e físicos, por exemplo, pensando nos vínculos entre humor baixo, 
preocupação, dor ou fadiga na capacidade da pessoa de se concentrar na 
conversa, no trabalho e assim por diante. No entanto, pode não ser necessário 
fazer referência específi ca à “memória de trabalho”, particularmente em casos 
que não sejam aqueles com comprometimento seletivo. Isso ocorre porque a MT 
geralmente é um termo desconhecido e, considerando a ampla gama de funções 
normalmente examinadas em uma avaliação neuropsicológica, nem sempre 
haverá um valor agregado na sua introdução. 
Uma alternativa preferível pode ser usar termos familiares existentes, como 
o número de coisas que o sujeito pode manter na mente, como uma sequência 
de instruções de orientação, como “virar à esquerda e depois à direita” ou fazer 
alternâncias de juízos com uma ou mais ideias para pensar nos prós e contras de 
cada uma. Outra distinção útil ao pensar sobre o efeito da distração no humor, por 
exemplo, pode ser a separação entre o armazenamento básico de informações e 
a capacidade de "trabalhar" mentalmente com isso.
5.4 INTERVENÇÕES NAS 
DIFICULDADES DA MEMÓRIA DE 
TRABALHO
Sabe-se que a MT é, notavelmente, plástica em alguns aspectos. O exemplo 
mais notável que ilustra isso é o estudo de Ericsson, Chase e Faloon (1980), no 
132
 REABiLiTAÇÃo NEuroPSiCoLÓGiCA
qual eles treinaram um estudante de graduação, S. F., em tarefas de span de 
dígitos em que ele ouviu uma série de dígitos e foi solicitado a repeti-los em voz 
alta na mesma ordem. Praticando por uma hora, 3-5 dias por semana, durante 
20 meses, o intervalo de dígitos de S. F. aumentou de 7 para quase 80. Apesar 
desse desempenho impressionante, o S. F. ainda conseguia recuperar apenas 
7 itens em uma tarefa de span de letras não treinada, mas ostensivamente 
muito semelhante. Ao explicar esse desempenho extraordinário, mas a falta 
de generalização, observou-se que S. F., um corredor de longa distância, usou 
uma estratégiade dividir dígitos em grupos de 3 a 5 itens e associar esse grupo 
aos tempos de corrida para várias corridas (por exemplo, 3429 = 3 minutos 42,9 
segundos) ou idades e datas memoráveis e, em seguida, construindo essas 
sequências em grupos usando uma estrutura de subgrupo-supergrupo. Não está 
claro se S. F. se benefi ciou desse exercício em outros aspectos (certamente não 
benefi ciou seu desempenho no período de correspondência) ou mesmo se ele 
usava esta estratégia numérica em sua vida diária.
Desde a publicação do estudo randomizado controlado de Klingberg 
et al. (2005) em crianças com TDAH, o treinamento de MT tem sido o foco de 
muitos ensaios clínicos. Klingberg et al. (2005) demonstraram melhorias na MT 
subsequentes ao treinamento computadorizado em um conjunto de tarefas em 
relação a uma intervenção de controle ativo, observando-se generalizações nos 
relatórios de professores/pais sobre a distração diária dos participantes. Não é de 
surpreender que, dada a ubiquidade dos défi cits na MT, os pesquisadores tenham 
se interessado em examinar os benefícios potenciais em outros grupos clínicos, 
incluindo acidente vascular cerebral, LCT, pessoas com defi ciência intelectual e 
crianças com baixa MT. 
O treinamento online da MT em casa é potencialmente barato, conveniente 
e acessível por um número muito maior de pessoas do que a reabilitação 
convencional fornecida pelo terapeuta. Se os benefícios sustentados e 
generalizados de tal treinamento, puderem ser produzidos com segurança, 
isso poderá anunciar uma mudança fundamental na prática clínica. No entanto, 
questões importantes foram levantadas em relação à durabilidade e generalização 
dos benefícios relacionados ao treinamento, tanto em termos de desempenho em 
tarefas cognitivas relacionadas relativamente estreitamente quanto em índices do 
funcionamento diário. Meta-análises recentes mostraram várias evidências fortes 
apoiando essa transferência (AU et al., 2016), versus “transferência proximal” 
limitadas e “transferência distal” inexistente, ou outras evidências a favor da 
hipótese nula (DOUGHERTY; HAMOVITZ; TIDWELL, 2016; MELBY-LERVÅG; 
REDICK; HULME, 2016). 
Também é importante observar que os ensaios metodologicamente mais 
fracos tendem a encontrar os resultados mais convincentes. Por exemplo, 
133
REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA DO PROCESSAMENTO DE 
INFORMAÇÃO, ATENÇÃO E MEMÓRIA
 Capítulo 2 
Dougherty, Hamovitz e Tidwell (2016) encontraram evidências de transferência 
em uma meta-análise de estudos com uma intervenção de controle passivo, mas 
as evidências sugeriram nenhum efeito quando os estudos com controle ativo 
foram examinados. Além disso, Cortese et al. (2015), analisando o treinamento 
cognitivo (ou seja, um foco mais amplo do que apenas o treinamento da MT) 
especifi camente em crianças com TDAH, descobriram que os tamanhos 
de efeito de estudos que usam classifi cações cegas da função diária eram 
signifi cativamente menores do que aqueles de estudos com classifi cações não 
cegas.
A revisão de Herrmann, Rea e Andrzejewski (1988), que examinou os 
programas de treinamento de memória contemporâneos, incluía mnemônicos 
de associação e imagens e prática repetitiva. Eles identifi caram melhorias 
dramáticas, mas que raramente eram sustentadas ao longo do tempo e que eram 
aplicadas apenas em uma estreita gama de situações (ou seja, aquelas que 
envolviam aprender e recuperar novas informações, como na preparação para 
um exame ou entrevista de emprego ou aprender um discurso). Eles concluíram 
que “a capacidade geral não pode ser treinada ou pode ser treinada apenas com 
procedimentos até agora não testados” (HERRMANN; REA; ANDRZEJEWSKI, 
1988, p. 417). Isso ecoa o padrão de resultados do famoso estudo de caso de 
Ericsson, Chase e Faloon (1980) e a situação atualmente parece a mesma, 
embora com métodos de treinamento tecnologicamente mais sofi sticados 
empregados. Continua sendo possível, é claro, que novos tipos de treinamento 
assistido por computador ou outro, por períodos mais longos, com mais 
complementos e um foco inerente à generalização, possam produzir melhorias 
duradouras e clinicamente relevantes, e é necessária uma pesquisa contínua. 
No entanto, é necessário aconselhamento clínico atual sobre as evidências 
disponíveis, levando em consideração as difi culdades em mostrar benefícios 
generalizados do treinamento cognitivo específi co de capacidades que não se 
resumam a MT.
Então, o que podemos fazer perante este cenário? O imperativo clínico é 
ajudar as pessoas com difi culdades de MT a atingirem objetivos alcançáveis, 
estejam eles preocupados em entender sua formulação clínica, aumentar 
a participação social, melhorar o uso da estratégia compensatória, resolver 
problemas de humor ou reduzir a ansiedade. A memória de trabalho pode se 
encaixar nesse empreendimento de várias maneiras. Com base em experiências 
clínicas, podemos incluir:
• Gerenciar a apresentação de informações: nas sessões clínicas, 
isso signifi ca potencialmente adaptar o estilo natural de alguém para 
usar frases concisas, tanto em discurso, slides de apresentação e 
folhetos; incluindo resumos e discussões frequentes para verifi car a 
134
 REABiLiTAÇÃo NEuroPSiCoLÓGiCA
compreensão; dando tempo para discussões e perguntas; e fornecendo 
pausas frequentes.
• Avaliação, feedback e formulação: como descrito anteriormente, 
é importante avaliar a função da MT no contexto de uma avaliação 
cognitiva mais ampla e usar o mecanismo para fornecer feedback para 
melhorar a compreensão do perfi l do cliente de seus pontos fortes e 
desafi os.
• Psicoeducação: fornecer informações acessíveis a clientes, parentes e 
cuidadores sobre o que é a memória de trabalho e como as difi culdades 
com ela podem se apresentar. Isso pode incluir ajudar as pessoas 
a entenderem que comportamentos como esquecer elementos da 
conversa, não seguir as tarefas ou ter uma aparente falta de cuidado 
e/ou interesse podem realmente refl etir o comprometimento cognitivo, 
como redução da MT, em vez de “preguiça”. Esse entendimento 
aprimorado pode, em pequena medida, aliviar a pressão, muitas vezes, 
sobre relacionamentos tensos e formar uma base para estabelecer e 
incentivar o uso mantido de sistemas de estratégia compensatória.
• Reabilitação cognitiva: essas abordagens podem ser categorizadas 
como ambientais, internas e externas e são usadas de acordo com a 
formulação e a preferência do cliente.
o Gerenciamento do ambiente: isso inclui alterações simples 
destinadas a reduzir as demandas da MT de uma tarefa (por exemplo, 
manter conversas de trabalho individualmente, em vez de em grupo, 
sempre que possível) e reduzir as distrações. As distrações externas 
podem ser gerenciadas reduzindo o ruído de fundo, desligando os 
telefones celulares, desativando as notifi cações por e-mail, usando 
tampões para os ouvidos ou fones de ouvido com cancelamento de 
ruído, reduzindo a confusão visual e garantindo que a iluminação seja 
adequada para concluir a tarefa. As distrações também podem ser 
internas e geralmente estão associadas a outras áreas de difi culdade 
que afetam a MT (por exemplo, humor baixo, ansiedade, sono ruim, 
fadiga etc.), que podem ser tratadas conforme necessário. Como 
alternativa, pensamentos perturbadores podem ser sobre atividades 
preferíveis à atividade atual ou simplesmente ser irrelevantes para 
as tarefas. Geralmente, eles são passíveis de uma abordagem de 
defi nição de objetivos a curto prazo que incorpora recompensas (por 
exemplo, o objetivo é escrever pelo menos a introdução do capítulo 
pendente do livro esta tarde, e o gerenciamento de contingências 
seria não toma um café até que termine).
o Uso de estratégias internas aplicadas a tarefas funcionalmente 
relevantes: incluem técnicas bem estabelecidas, como agrupamento, 
associações, imagens e outras mnemônicas, juntamente com a 
estratégia PQRST (pre-visualizar, perguntar, ler, resumir, testar) 
135
REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICADO PROCESSAMENTO DE 
INFORMAÇÃO, ATENÇÃO E MEMÓRIA
 Capítulo 2 
para aprender novas informações. Todos elas pretendem reduzir 
ou fornecer uma estrutura para as coisas a serem lembradas. É 
importante ressaltar que, em vez de serem aprendidas isoladamente, 
essas estratégias precisam estar ligadas a tarefas funcionais de 
importância para o indivíduo.
o Uso de estratégias externas para auxiliar o desempenho 
em tarefas funcionalmente relevantes: utilizadas de maneira 
sistemática, um diário ou outro auxílio organizacional, seja de alta ou 
baixa tecnologia, pode ajudar a reduzir a carga que a vida cotidiana 
coloca na memória de trabalho. Quando uma nova tarefa surge, 
inseri-la no sistema signifi ca que não é preciso confi ar na lembrança 
no momento certo e/ou usar um ensaio contínuo para lembrá-la.
• Sessões de terapia psicológica: informações e estratégias focadas 
na MT podem ser incorporadas com sucesso à terapia psicológica. Por 
exemplo, para pessoas que têm um estilo de pensamento ruminativo ou 
que estão preocupadas, pode ajudar a incluir na formulação que essas 
características consomem um espaço valioso na MT que é limitada, com 
impactos em todos os outros domínios cognitivos. Isso pode incentivar os 
clientes a experimentar estratégias, do tipo listadas acima ou associadas 
à terapia comportamental cognitiva, e a refl etir sobre os vínculos entre 
cognição e emoção.
• Treinamento da MT: quando os clientes perguntam sobre o "treinamento 
cerebral", geralmente começamos descrevendo o estado atual das 
evidências. Isso seria baseado na literatura revisada acima e na 
declaração de consenso da comunidade científi ca sobre treinamento 
cerebral para adultos mais velhos. Esta declaração adverte que as 
reivindicações da mídia e do setor podem ser frequentemente exageradas 
e às vezes enganosas. Isso permite que os clientes tomem uma decisão 
informada sobre se é ou não uma área que desejam buscar. Alguns 
clientes nos centros de reabilitação fazem isso, mostraram melhorias 
nos testes cognitivos não treinados e subjetivamente o consideraram útil 
(HYNES; FISH; MANLY, 2014). Participar do treinamento de MT também 
pode ser uma experiência gratifi cante para o cliente (por exemplo, 
proporcionar satisfação ao concluir tarefas e ver o desempenho melhorar, 
recebendo elogios como parte do feedback automatizado). Isso pode 
aumentar a motivação para reabilitação adicional em alguns clientes. 
Também pode ser uma maneira útil de desenvolver a conscientização 
para alguns clientes, especialmente aqueles que podem ter difi culdades 
com evitar experiências e não se envolver em atividades que possam 
auxiliar em áreas de difi culdade. No entanto, outros clientes consideraram 
a experiência decepcionante e, embora por algum tempo o treinamento 
em MT tenha sido oferecido como parte de muitos programas em centros 
136
 REABiLiTAÇÃo NEuroPSiCoLÓGiCA
de reabilitação neuropsicológica, a taxa de desistência de clientes tem 
sido alta. 
A abordagem descrita anteriormente é consistente com as diretrizes clínicas 
recentes para o gerenciamento de transtornos da atenção e processamento de 
informações em pessoas com lesão cerebral traumática (PONSFORD et al., 
2014). Embora não haja recomendações separadas para a MT, aquelas sobre a 
atenção e o processamento de informações são altamente relevantes.
Para conhecer mais e de forma prática como elaborar um 
Programa de Reabilitação, recomendamos a leitura do livro: 
“Neuropsicologia: teoria e prática” de Daniel Fuentes et al. (2014). 
6 REABILITAÇÃO DE TRANSTORNOS 
DE MEMÓRIA EM ADULTOS E 
CRIANÇAS
A memória se refere aos processos dinâmicos associados à codifi cação, 
armazenamento e recuperação de informações, e é o meio pelo qual utilizamos e 
retemos o conhecimento de nossas experiências passadas para uso no presente. 
A memória é fundamental para o funcionamento cognitivo, emocional, social e 
vocacional ao longo da vida, e seu valor inerente é evidente a partir do impacto 
dos comprometimentos generalizados experienciados por pessoas com lesões 
neurológicas adquiridas (BADDELEY; KOPELMAN; WILSON, 2002). 
O comprometimento da memória pode incluir difi culdade em recuperar 
informações adquiridas anteriormente, ou seja, memória retrospectiva (MR), 
aprender novas informações ou esquecer de executar ações pretendidas no 
futuro, ou seja, memória prospectiva (MP). O comprometimento persistente da 
memória é debilitante para os pacientes, comprometendo sua independência e 
seu funcionamento vocacional e psicossocial, além de afetar a vida de famílias e 
prestadores de cuidados que costumam ser a principal fonte de apoio.
137
REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA DO PROCESSAMENTO DE 
INFORMAÇÃO, ATENÇÃO E MEMÓRIA
 Capítulo 2 
As primeiras tentativas de reabilitar a memória focaram na melhoria da MR, 
geralmente através do uso de estratégias ad hoc de memória e treinamento 
em tarefas de pouca relevância para o funcionamento diário (por exemplo, 
aprender listas de palavras ou fi guras) que não eram baseadas em evidências, 
resultando em uma abordagem fragmentada da intervenção (WILSON, 2009). 
Agora, é dada maior atenção ao tratamento de queixas comuns de memória que 
afetam o funcionamento diário, que normalmente surgem de défi cits em novos 
aprendizados e MP, usando métodos que também se baseiam em evidências 
mais forte. 
Este é o foco desta seção sobre reabilitação de memória em crianças e 
adultos. Muitas atividades em nossa vida cotidiana envolvem lembrar-se de 
executar uma ação pretendida no futuro (por exemplo, tomar medicamentos) 
ou aprender novas informações (por exemplo, os nomes das pessoas que você 
conhece) e habilidades (por exemplo, como usar um dispositivo eletrônico), 
funções de memória que são comumente comprometidas após lesão cerebral 
adquirida (LCA). 
Embora reconheçamos que existem outros componentes da memória (por 
exemplo, autobiográfi co, semântico, episódico), cobrir a reabilitação da memória 
em sua totalidade exigiria um livro inteiro, não apenas um tópico, e nosso foco 
em novas aprendizagens e MP é mais adequado ao objetivo deste livro como 
um recurso geral para o estudo da reabilitação neuropsicológica. Informações 
adicionais sobre a reabilitação desses outros componentes podem ser encontradas 
em outros excelentes recursos, como Wilson (2009), Lajiness-O'Neill et al. (2013) 
e Miller e Radford (2015). Neste tópico, descrevemos as principais abordagens 
para a reabilitação de novas aprendizagens e MP e analisamos as evidências 
de pesquisa para elas, delineando recomendações e diretrizes práticas, quando 
disponíveis. Finalizaremos com uma discussão das considerações importantes, 
desafi os e direções futuras na reabilitação neuropsicológica da memória.
6.1 ABORDAGENS PARA A 
REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA 
DA MEMÓRIA
O foco atual da reabilitação da memória é reduzir o impacto funcional dos 
problemas cotidianos da memória, vivenciados como falhas em lembrar-se de 
fazer algo no futuro ou aprender algo novo (WILSON, 2009). Esses problemas 
foram direcionados pelo uso de estratégias compensatórias, técnicas instrucionais 
138
 REABiLiTAÇÃo NEuroPSiCoLÓGiCA
específi cas e abordagens mais programáticas que visam treinar o uso da 
estratégia. 
Sugerimos a leitura do livro “Neuropsicologia: aplicações 
clínicas” de Leandro F. Malloy-Diniz et al. (2016). Esse livro tem 
um capítulo bem interessante de reabilitação da memória em que 
apresenta abordagens atuais para a reabilitação neuropsicológica da 
memória.
Grande parte da base de evidências que apoia essas três abordagens 
estratégicas principais da reabilitação da memória é baseada em estudos com 
adultos que sofreram alguma forma de LCA. Uma quantidade menor de estudos 
foi realizada com crianças, embora também os incluamos em nossa avaliação 
para garantir a cobertura de abordagens à reabilitação neuropsicológica da 
memória através da extensão da vida.
A seguir, veremos o que os pesquisadorese profi ssionais da reabilitação 
neuropsicológica falam sobre estas três abordagens estratégicas citadas 
anteriormente.
6.1.1 Estratégias compensatórias
As abordagens para a reabilitação da memória geralmente têm sido 
caracterizadas como corretivas ou compensatórias, embora as últimas tenham se 
mostrado mais efi cazes. Abordagens corretivas ou compensatórias são aquelas 
que tratam a função comprometida da memória através de exercícios repetitivos e 
programas de treinamento em memória (por exemplo, programas de treinamento 
cerebral baseados em computador) que visam restaurar redes neurais danifi cadas 
ou estabelecer novas vias neurais (SANDER; VAN VELDHOVEN, 2014). As 
evidências para o uso de abordagens corretivas em populações com défi cits de 
memória são fracas e há pouca generalização para a função cotidiana. Como 
resultado, as diretrizes atuais advogam que elas sejam usadas apenas como 
um complemento às estratégias instrucionais e compensatórias baseadas em 
evidências (VELIKONJA et al., 2014). 
139
REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA DO PROCESSAMENTO DE 
INFORMAÇÃO, ATENÇÃO E MEMÓRIA
 Capítulo 2 
Por outro lado, existem boas evidências para o uso de abordagens 
compensatórias (VELIKONJA et al., 2014), que são comumente usadas para 
tratar queixas de MP. Seu objetivo não é restaurar a função da memória, 
mas otimizar o desempenho da memória, aproveitando os pontos fortes das 
pessoas em outros domínios para gerenciar ou superar melhor as falhas de 
memória que elas experienciam. Isso geralmente é alcançado através do uso de 
auxílios compensatórios, estratégias e modifi cação ambiental (SANDER; VAN 
VELDHOVEN, 2014).
As abordagens compensatórias são ainda caracterizadas por se basearem 
principalmente no uso de estratégias internas ou externas. Estratégias 
compensatórias internas incluem o uso de imagens visuais para ajudar na 
organização mental e mnemônicas autogeradas para formar associações, além 
de agrupar e ensaiar. Essas técnicas provaram ser úteis no aprimoramento da 
memória para informações específi cas em pacientes com comprometimento leve, 
mas é duvidoso que aqueles com comprometimento grave da memória as usariam 
espontaneamente fora dos ambientes clínicos (SANDER; VAN VELDHOVEN, 
2014; VELIKONJA et al., 2014). 
As estratégias compensatórias externas envolvem o uso de modifi cações 
ambientais (por exemplo, etiquetas, letreiros e rotinas) e auxílios (por exemplo, 
diários, listas de verifi cação e dispositivos eletrônicos pessoais). No entanto, 
aprender a usar efetivamente recursos de memória externa pode ser um 
desafi o, principalmente entre aqueles com grave comprometimento da memória. 
Como tal, estes tendem a ter mais sucesso quando o auxílio é eletrônico (por 
exemplo, sistemas de paging), fornecendo a sugestão ou lembrete necessário 
para acessar as informações armazenadas (SANDER; VAN VELDHOVEN, 2014; 
VELIKONJA et al., 2014; WILSON, 2009). É importante ressaltar que estratégias 
compensatórias externas são facilmente incorporadas à vida diária dos pacientes, 
com os benefícios de generalizar o treinamento para além da clínica e para os 
ambientes comunitários.
Estratégias compensatórias externas, com as que incorporam auxiliares 
eletrônicos em particular, provaram ser mais bem-sucedidas em pacientes com 
LCA. Nesse domínio, uma série de auxiliares foi avaliada por sua capacidade de 
compensar défi cits na MP, incluindo telefones celulares e smartphones (EVALD, 
2014), Calendário Google (MCDONALD et al., 2011), computadores de mão 
(LANNIN et al., 2014), e sistemas de paging (KIRSCH; SHENTON; ROWAN, 
2004; WILSON et al., 2001). Notavelmente, embora o uso desses auxiliares 
possa melhorar o funcionamento diário de indivíduos com comprometimento 
da memória, outras melhorias foram encontradas quando combinadas com 
estratégias internas (por exemplo, mnemônica autogeradas e imagem visual) e 
incorporados a programas de treinamento estruturados (MILLER; RADFORD, 
140
 REABiLiTAÇÃo NEuroPSiCoLÓGiCA
2015; OWNSWORTH; MCFARLAND, 1999; SOHLBERG et al., 2007; VELIKONJA 
et al., 2014; WILSON, 2009).
Fleming, Shum e Strong (2005) elaboraram um programa de treinamento 
compensatório para gerenciar défi cits de MP em pacientes com lesão cerebral 
traumática (LCT) que eles depois avaliaram em um ensaio clínico randomizado 
(ECR) (SHUM et al., 2011). Neste último estudo, uma intervenção compensatória 
de seis sessões com foco em estratégias externas para melhorar o uso do diário 
(por exemplo, treinamento em lembretes por escrito, mecanismos individuais 
de sugestões, envolvimento de outras pessoas signifi cativas e incentivo ao 
uso contínuo da estratégia) foi testada contra uma intervenção de controle que 
incluía práticas repetitivas de atividades de MP em seis sessões. O programa 
compensatório mostrou-se mais efi caz do que a intervenção de controle na 
melhoria dos escores em um teste padronizado de memória prospectiva, 
aumentando o uso da estratégia espontânea e, principalmente, resultando em 
maior uso do diário (SHUM et al., 2011). Incorporar a psicoeducação da memória 
e fatores cotidianos relacionados à sua função em programas de treinamento 
compensatório que combinam uma série de estratégias internas e externas 
pode trazer benefícios adicionais. Essa abordagem de treinamento estratégico 
diversifi cado demonstrou ser efi caz na reabilitação da memória, especialmente na 
MP, em pacientes com acidente vascular cerebral, epilepsia e outras condições 
neurológicas (MILLER; RADFORD, 2015).
Uma quantia menor de estudos investigou o uso de estratégias 
compensatórias para a reabilitação da MP em crianças. Consistente com os 
achados da literatura adulta, há suporte para o uso de recursos eletrônicos 
de memória (por exemplo, telefones celulares, Neuropage) em crianças e 
adolescentes com LCT e outros comprometimentos neurológicos (WILSON et al., 
2009). Além disso, de acordo com os achados da literatura adulta (OWNSWORTH; 
MCFARLAND, 1999), crianças com LCA também apresentam maior melhora no 
uso diário da função e da estratégia de memória após treinamento que combina 
estratégias internas e externas. Ho et al. (2011) desenvolveram um programa 
de seis sessões para crianças com LCA envolvendo diário e treinamento de 
autoinstrução com exemplos práticos. O objetivo era melhorar as habilidades de 
atenção, autorregulação e autoconsciência e ensinar comportamentos simples 
para apoiar o uso diário. Após o programa, as crianças melhoraram a recordação 
de informações e eventos, o que fi cou evidente em seu maior uso do diário e 
sucesso na execução de rotinas diárias. Embora esses dados sugiram que as 
crianças se benefi ciam tanto quanto os adultos da integração de estratégias 
internas e externas nos programas de treinamento em MP, a falta de um grupo de 
controle limita a força dessas evidências.
141
REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA DO PROCESSAMENTO DE 
INFORMAÇÃO, ATENÇÃO E MEMÓRIA
 Capítulo 2 
1 Qual é o objetivo das abordagens compensatórias usadas para 
tratar queixas da Memória Prospectiva?
R.: ____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
__________________________________________________
6.1.2 Técnicas instrucionais
As estratégias instrucionais são as mais consistentemente investigadas das 
abordagens de reabilitação neuropsicológica que visam novas aprendizagens. 
Elas se concentraram no uso de diferentes princípios de aprendizagem – com 
aprendizagem sem erro (ASE) e recuperação espaçada (RE) entre as mais 
efi cazes e comumente usadas – para aprimorar a aprendizagem e a retenção de 
informações específi cas (CLARE; JONES, 2008). Pesquisas anteriores usando 
essas técnicas examinaram sua efi cácia usando o aprendizagem de lista de 
palavras (HUNKIN et al., 1998), mas outrotrabalho concentrou-se cada vez mais 
na aprendizagem de informações funcionalmente relevantes, como nomes de 
pessoas, locais e fatos educacionais relevantes (CLARE; JONES, 2008; EVANS 
et al., 2000; WILSON et al., 1994). 
Esses métodos instrucionais sistemáticos têm sido efi cazes para facilitar 
a aprendizagem em indivíduos com comprometimento da memória adquirida 
(EHLHARDT et al., 2008). Outras técnicas, como pistas evanescentes (PE), 
encadeamento progressivo e regressivo, imagens visuais e elaboração verbal, 
podem ser usadas em conjunto com esses métodos para auxiliar ainda mais a 
aprendizagem.
A ASE defende, idealmente, a eliminação de erros ou, pelo menos, a 
minimização de erros durante a aprendizagem. Isso geralmente é obtido 
fornecendo ao aluno a resposta correta antes de tentar uma resposta (BADDELEY; 
WILSON, 1994), mas formas mais recentes engajam o aluno na geração de suas 
próprias respostas na medida em que recebe sufi cientes pistas centrais (TAILBY; 
142
 REABiLiTAÇÃo NEuroPSiCoLÓGiCA
HASLAM, 2003). No processo de evitar que o aluno cometa erros, o potencial 
de interferência dos traços de memória concorrentes é reduzido, maximizando 
o reforço da resposta correta. Esse princípio foi empregado pela primeira vez 
com pacientes amnésicos e melhorou os resultados da aprendizagem, reduzindo 
as taxas de esquecimento (BADDELEY; WILSON, 1994; WILSON et al., 1994). 
Com base nesses e em outros dados, argumentou-se que a ASE capitaliza em 
processos de memória implícitos intactos, no contexto de fraqueza comparada na 
memória explícita (BADDELEY; WILSON, 1994). 
Descobriu-se que a ASE melhora o desempenho da memória em uma 
variedade de tarefas (por exemplo, listas de palavras, associações face-nome, 
conhecimentos gerais e aprendizagem de como usar um organizador eletrônico), 
predominantemente em indivíduos com LCA (EVANS et al., 2000; FISH et al.; 
2015; WILSON et al., 1994, 2001) e também com demência (HASLAM et al., 
2006, 2010, 2011). No entanto, não parece ser igualmente benéfi co para todos os 
pacientes e tarefas, nem em todos os níveis de gravidade do comprometimento 
da memória (CLARE; JONES, 2008; EVANS et al, 2000; HASLAM et al., 2011; 
WILSON et al., 2001). 
De fato, a ASE parece ser mais benéfi ca para pacientes com 
comprometimento mais grave da memória, entre os quais os recursos residuais 
de memória explícita, necessários para suportar a memória, são mais escassos 
(CLARE; JONES, 2008; TAILBY; HASLAM, 2003). Além disso, pode haver uma 
vantagem em criar circunstâncias que ajudem os pacientes a gerar suas próprias 
respostas no processo de aprendizagem, pois a autogeração parece melhorar 
ainda mais a aprendizagem em pacientes com LCA e demência, em comparação 
com a forma padrão da ASE onde o examinador gera respostas (HASLAM et 
al., 2017; TAILBY; HASLAM, 2003). Evidências recentes também mostram que 
a autogeração aprimora ainda mais a aprendizagem em relação a ASE padrão 
em jovens com LCA (HASLAM et al., 2017), embora não de forma consistente 
(HASLAM et al., 2012).
Landis et al. (2006) foram os primeiros a testar a efi cácia da ASE em 
relação à aprendizagem por tentativa e erro padrão em crianças com LCT leve à 
grave. Trinta e quatro crianças aprenderam fatos de estudos sociais e científi cos 
apropriados para o desenvolvimento sob condições de ASE e de tentativa e erro 
(TE). A memória para essas informações foi testada imediatamente e depois com 
atrasos de dois, sete e 77 dias. No geral, os resultados foram mistos, a condição 
de TE produziu benefícios da retenção inicial e a condição de ASE produziu 
alguma vantagem, que variou em função do atraso no tempo, idade e gravidade 
da LCT. Esses achados inconsistentes levaram os autores a concluir que a 
ASE não era uma intervenção viável para uso em populações pediátricas com 
comprometimento da memória.
143
REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA DO PROCESSAMENTO DE 
INFORMAÇÃO, ATENÇÃO E MEMÓRIA
 Capítulo 2 
Haslam et al. (2012) argumentaram que essa conclusão pode ser um pouco 
prematura, dada a força das evidências que apoiam o uso da ASE em populações 
adultas e, portanto, examinaram a efi cácia da ASE em uma amostra de LCA 
pediátrica mais ampla. Nesse caso, porém, a investigação examinou a efi cácia das 
formas padrão e de geração automática de ASE em relação à TE. Os participantes 
incluíram 15 crianças com LCA e 15 crianças controles sem lesão, pareados por 
idade e sexo. Consistente com os achados da literatura adulta, as condições de 
ASE resultaram em um desempenho signifi cativamente melhorado da memória 
em comparação com a TE para crianças com LCA. No entanto, ao contrário dos 
achados da literatura adulta, não houve diferença no desempenho sob as formas 
padrão e de geração própria de ASE. No entanto, um exame mais aprofundado 
dessas duas formas de ASE em crianças revelou alguma diferenciação nos 
achados (HASLAM et al., 2017). Seguindo os passos de Landis et al. (2006), 
Haslam et al. (2017) usaram essas técnicas para ajudar crianças com LCA a 
aprenderem com autogeração fatos científi cos e das ciências sociais apropriados 
à idade, e os resultados foram considerados superiores aquelas da ASE padrão e 
da TE. Curiosamente, a gravidade do comprometimento da memória, destacada 
por vários pesquisadores como um fator que deve ser considerado ao usar a ASE 
(CLARE; JONES, 2008; TAILBY; HASLAM, 2003), não afetou diferencialmente a 
recuperação sob nenhuma condição de aprendizagem.
A recuperação espaçada (RE) é uma forma de prática distribuída que 
envolve a recuperação ativa das informações estudadas em intervalos de 
tempo espaçados. Pesquisas indicam que o efeito da prática de recuperação 
espaçada temporalmente resulta em aprendizagem aprimorada em relação a 
aprendizagem não espaçada ou em massa, com intervalos de tempo espaçados 
cada vez mais longos sendo mais efi cazes no fortalecimento dos traços de 
memória do que intervalos uniformes (CEPEDA et. al., 2006). A investigação da 
RE se concentrou principalmente em adultos cujo comprometimento da memória 
é o resultado de LCA (HASLAM et al., 2011; MELTON; BOURGEOIS, 2005) ou 
demência (OREN; WILLERTON; SMALL, 2014). Especifi camente, a efi cácia da 
RE foi demonstrada em uma série de tarefas, incluindo a associação nome-face 
(CHERRY; WALVOORD; HAWLEY, 2010), uso de auxílios à memória (MELTON; 
BOURGEOIS, 2005) e uso de informações pessoais relevantes para aumentar a 
independência, por exemplo, estratégias de segurança e medidas para realizar 
atividades da vida diária (MATERNE; LUSZCZ; BOND, 2014). Esses estudos 
se concentraram amplamente em pessoas com comprometimento de memória 
moderado a grave, com a maioria evidenciando que a RE é uma estratégia efi caz.
 
Ao contrário dos achados na literatura sobre MP, combinar estratégias 
instrucionais parece não ser mais efi caz do que apenas o uso dos princípios 
individuais (HASLAM et al., 2010, 2011). Ao examinar essa questão, Haslam 
et al. (2010, 2011) compararam a efi cácia de várias técnicas instrucionais 
144
 REABiLiTAÇÃo NEuroPSiCoLÓGiCA
– Recuperação Espaçada (RE), Aprendizagem sem Erros (ASE) e Pistas 
Evanescentes (PE); esta última representanda outro princípio de aprendizagem 
que envolve a retirada gradual de pistas em sucessivos testes de aprendizagem. 
Verifi cou-se que PE não eram melhor do que a aprendizagem por tentativa e erro 
em investigações iniciais com controles saudáveis sob condições de dupla tarefa 
e, portanto, não foi mais investigada em pacientes (HASLAM et al., 2010). A RE 
e a ASE foram benéfi cas neste contexto e foram posteriormente comparadas 
quanto à sua capacidade relativa de melhorar a aprendizagem em amostras de 
pacientes com demência e LCA. Curiosamente, a RE foi considerada mais efi caz 
que a ASE no ensino de associações face-nome nos dois grupos de pacientes, 
o que os autores atribuíram ao grau mais moderado de comprometimento da 
memória presente nesses pacientes. Mais importante no contextoatual, porém, 
foi que a combinação de RE com ASE não foi melhor do que a RE isoladamente 
(HASLAM et al., 2011).
Como esses e outros estudos sugerem, existem vários fatores que 
precisam ser considerados ao empregar técnicas instrucionais em reabilitação; 
notavelmente, a gravidade do comprometimento da memória e a integração de 
estratégias de codifi cação mais elaboradas por meio da autogeração. Também 
há necessidade de mais pesquisas sobre o uso de técnicas instrucionais em 
pacientes jovens com LCA, dada a evidência mista do número limitado de estudos 
existentes (HASLAM et al., 2012, 2017; LANDIS et al., 2006). No entanto, talvez 
o maior problema com as abordagens instrutivas e compensatórias seja a pouca 
generalização, com o treinamento frequente necessário para a aplicação em 
novas tarefas. Até certo ponto, isso pode ser previsto, dada a especifi cidade das 
informações que eles visam na aprendizagem. É improvável que o treinamento 
de alguém para usar um diário eletrônico seja generalizado para o uso de outro 
auxílio externo (por exemplo, um sistema de paging como o NeuroPage). Da 
mesma forma, é improvável que o treinamento de alguém para lembrar os nomes 
de pessoas específi cas em seu grupo de suporte seja para aprender nomes 
de novos membros do grupo, muito menos outras informações (por exemplo, 
números de telefone). Essa generalização exigiria que o paciente aprendesse a 
aplicar um princípio de aprendizagem específi co em diferentes contextos, e não 
simplesmente aprendesse informações específi cas de uma maneira específi ca. 
Em outras palavras, os pacientes precisam aprender a aplicar com fl exibilidade 
uma estratégia ou princípio conforme necessário em situações diárias, em vez 
de simplesmente receber informações específi cas. Tais abordagens estratégicas 
são mais comumente aplicadas em abordagens programáticas para reabilitação 
neuropsicológica da memória.
145
REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA DO PROCESSAMENTO DE 
INFORMAÇÃO, ATENÇÃO E MEMÓRIA
 Capítulo 2 
Para aprofundar o seu conhecimento sobre a reabilitação 
neurocognitiva na infância e adolescência, sugerimos a leitura do 
livro “Neuropsicologia do desenvolvimento: infância e adolescência” 
de Salles, Haase e Malloy-Diniz (2016).
6.1.3 Abordagens programáticas
Diferentemente das estratégias compensatórias e das técnicas instrucionais, 
as abordagens programáticas treinam a atenção, as habilidades metacognitivas e/
ou o uso da estratégia e, embora não atinjam diretamente o comprometimento da 
memória, parecem ter um efeito positivo nos resultados da memória. Elas também 
podem ser mais bem-sucedidas na obtenção de generalização (SHUM et al., 
2011). 
Um princípio fundamental da reabilitação cognitiva é que é ideal que os 
indivíduos reconheçam seus défi cits, a fi m de empregar independentemente 
uma estratégia para superá-los ou gerenciá-los. O treinamento de habilidades 
metacognitivas é uma abordagem programática projetada para facilitar o 
desenvolvimento da autoconsciência e mostrou-se promissor no aprimoramento 
das habilidades das pessoas com LCT em reconhecer e corrigir erros em tarefas 
cotidianas (FLEMING; SCHMIDT, 2015). Especifi camente, a autoconsciência 
inclui conhecimento e crenças sobre as habilidades de uma pessoa, bem como 
a capacidade de auto-monitorar, reconhecer e corrigir seus erros (TOGLIA; KIRK, 
2000). Guiados pelo modelo de Toglia e Kirk, foram desenvolvidos programas de 
treinamento de habilidades metacognitivas (OWNSWORTH et al., 2008, 2010), 
incorporando técnicas de aprendizagem baseadas em erros que possam trazer 
benefícios que vão além das habilidades de autorregulação direcionadas a 
outras habilidades como a memória. O programa visa desenvolver habilidades 
metacognitivas que edifi cam habilidades internas de autorregulação (por exemplo, 
desempenho de tarefas de auto-monitoramento e autocorreção) e aprimoram 
os resultados de aprendizagem e a generalização entre as tarefas. É possível 
que essa abordagem tenha um escopo maior para facilitar a generalização das 
informações e habilidades aprendidas para apoiar ganhos de longo prazo do 
que as abordagens voltadas para a aprendizagem de informações altamente 
específi cas, mas ainda precisa ser testado quanto à sua capacidade de aprimorar 
a memória.
146
 REABiLiTAÇÃo NEuroPSiCoLÓGiCA
A melhor evidência para o valor de tais abordagens programáticas na 
reabilitação da memória vem de estudos sobre jovens com LCA. O Treinamento 
Amsterdã de Atenção e Memória para Crianças (AMAT-C) está entre os mais 
amplamente utilizados, com dados sobre sua aplicação efi caz em crianças da 
Holanda (HENDRIKS, 1996), Suécia (VAN'T HOOFT et al., 2003, 2005, 2007), 
Dinamarca (SJÖ et al., 2010) e Austrália (CATROPPA et al., 2015). O AMAT-C, 
originalmente desenvolvido por Hendriks e Van Den Broek (1996) para crianças 
sobreviventes de câncer, envolve exercícios estruturados em técnicas específi cas 
de atenção e de memória e treinamento metacognitivo que é entregue em um 
ambiente de apoio doméstico ou escolar. 
Em um ensaio clínico randomizado (ECR), verifi cou-se que o AMAT-C 
produz melhorias signifi cativas não apenas na atenção, mas também nos testes 
neuropsicológicos de memória em crianças com LCA (VAN'T HOOFT et al., 2005). 
É importante ressaltar que essas melhorias foram mantidas em uma avaliação 
de acompanhamento de seis meses (VAN'T HOOFT et al., 2007) e incluíram 
aprimoramentos nos relatórios dos pais e professores sobre o funcionamento 
diário em casa e na escola, desempenho escolar, relações sociais e autoimagem 
(SJÖ et al., 2010; VAN'T HOOFT et al., 2003). A desvantagem é que o AMAT-C 
consome muitos recursos, exigindo 30 minutos de prática diária por um período 
de 17 a 20 semanas (HO et al., 2011). Além disso, por enquanto há apenas a 
adaptação em inglês deste treinamento, que foi testada apenas recentemente em 
uma pequena amostra de pacientes com LCA (CATROPPA et al., 2015). Apesar 
disso, os resultados do treinamento na versão em inglês são promissores, com 
desempenho aprimorado em testes neuropsicológicos de atenção e memória pré 
e pós-intervenção, e ganhos mantidos em seis meses após a intervenção. Além 
disso, foram encontradas algumas evidências de generalização, com melhorias 
signifi cativas nos relatórios dos pais sobre o funcionamento e o comportamento 
adaptativo.
Agora que você já estudou sobre as três principais estratégias utilizadas 
na reabilitação neuropsicológica da memória, vamos apresentar diretrizes e 
recomendações utilizadas neste processo de reabilitação. 
6.2 DIRETRIZES E RECOMENDAÇÕES 
PRÁTICAS PARA REABILITAÇÃO 
NEUROPSICOLÓGICA DA MEMÓRIA
Com base nas evidências disponíveis, várias diretrizes práticas foram 
147
REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA DO PROCESSAMENTO DE 
INFORMAÇÃO, ATENÇÃO E MEMÓRIA
 Capítulo 2 
desenvolvidas destacando abordagens recomendadas para otimizar o resultado 
da reabilitação da memória (CICERONE et al., 2011; EHLHARDT et al., 2008; 
SOHLBERG et al., 2007; VELIKONJA et al., 2014). Essas recomendações 
evoluíram ao longo do tempo, com diretrizes subsequentes incorporando novas 
evidências para apresentar os padrões e opções práticas mais atualizadas para 
a reabilitação de uma série de funções cognitivas (CICERONE et al., 2011), 
incluindo comprometimento da memória (EHLHARDT et al., 2008; VELIKONJA 
et al., 2014). Embora as recomendações da prática atual falem principalmente 
no gerenciamento de queixas de memória decorrentes de LCT, elas também 
são relevantes para outras populações (por exemplo, acidente vascular cerebral 
e doenças neurodegenerativas), que podem apresentar queixas de memória 
semelhantes. O Quadro 7 resume as diretrizes atuais para adultos de acordo com 
a abordagem e a gravidade do comprometimento da memória. 
QUADRO 7 – DIRETRIZES E RECOMENDAÇÕES PRÁTICAS 
PARA REABILITAÇÃO DA MEMÓRIA EM ADULTOS
Abordagem Gravidade do compro-
metimento da memória
Suporte empírico
Compensatória – InternaLeve/Moderado Prática Padronizada
(CICERONE et al., 2011) 
e Recomendação de 
grau A (VELIKONJA et 
al., 2014) para o uso 
de estratégias internas 
(por exemplo, imagens 
visuais, elaboração 
verbal, autogeração) 
para comprometimentos 
de memória leves a 
moderados após LCT.
148
 REABiLiTAÇÃo NEuroPSiCoLÓGiCA
Compensatório – Externa Leve/Moderado/Grave Prática Padronizada
para uso de estratégias 
externas (por 
exemplo, diários) para 
comprometimentos leves 
da memória após LCT 
e Diretrizes da Prática
para comprometimentos 
graves da memória após 
LCT ou acidente vascular 
cerebral (CICERONE et 
al., 2011).
Diretrizes de Prática
para uso de auxílios 
externos após LCT 
(SOHLBERG et al., 2007) 
e uso de sistemas de 
lembrete eletrônico em 
LCA (CHARTERS et al., 
2014).
Recomendação de grau 
A (VELIKONJA et al., 
2014) para o uso de 
suportes ambientais e 
lembretes (por exemplo, 
telefones celulares, 
NeuroPage) após LCT, 
especialmente para 
comprometimentos 
graves de memória.
Instrucional Leve/Moderado/Grave Diretrizes da Prática
(EHLHARDT et al., 2008) 
e Recomendação de 
grau A (VELIKONJA et 
al., 2014) para o uso de 
práticas instrucionais 
(por exemplo, ASE, 
RE, prática repetida) 
para promover a 
aprendizagem.
Opção de Prática
(CICERONE et al., 2011) 
para uso de ASE com 
comprometimento grave 
da memória após LCT.
149
REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA DO PROCESSAMENTO DE 
INFORMAÇÃO, ATENÇÃO E MEMÓRIA
 Capítulo 2 
Programática Leve/Moderado/Grave Recomendação de 
grau A (VELIKONJA 
et al., 2014) para o 
uso de estratégias 
metacognitivas após 
LCT, especialmente 
para comprometimentos 
de memória leves a 
moderados.
FONTE: Adaptado de Cicerone et al. (2011), Ehlhardt et al. (2008), Sohlberg 
et al. (2007), Velikonja et al. (2014) e Charters et al. (2014).
Existem poucas diretrizes para crianças, devido à base de evidências 
limitada. No entanto, várias revisões (LAATSCH et al., 2007; SCHAFFER; GEVA, 
2016; SLOMINE; LOCASCIO, 2009; YLVISAKER et al., 2005) permitem que 
algumas sugestões sejam extraídas da literatura existente (consulte o Quadro 8).
QUADRO 8 – SUGESTÕES PRÁTICAS PARA 
REABILITAÇÃO DA MEMÓRIA EM CRIANÇAS
Abordagem Suporte empírico
Compensatória Treinamento no uso de auxílios externos 
(por exemplo, smartphones, NeuroPage) 
(WILSON et al., 2009), em combinação 
com treinamento em estratégia interna (por 
exemplo, autoinstrução) (HO et al., 2011).
Auxílios externos especialmente 
efi cazes para MP, e no tratamento de 
comprometimentos moderadas a graves de 
memória (SCHAFFER; GEVA, 2016).
Instrucional Uso de métodos instrucionais sistemáticos 
(por exemplo, ASE, RE) em uma 
abordagem sensível ao contexto, ou seja, 
tratamento baseado em rotinas diárias 
e oportunidades de generalização e 
manutenção de habilidades, especialmente 
em casos de LCT (LAJINESS-O'NEILL; 
ERDODI; BIGLER, 2010; YLVISAKER et 
al., 2005).
Programática Diretrizes da Prática para o fornecimento 
de treinamento em atenção (ou seja, 
AMAT-C) para facilitar a melhoria do 
desempenho da memória pós-LCA 
(LAATSCH et al., 2007; CATROPPA et al., 
2015; VAN'T HOOFT et al., 2003, 2005, 
2007).
FONTE: Adaptado de Laatsch et al. (2007), Schaffer e Geva (2016), 
Slomine e Locascio (2009) e Ylvisaker et al. (2005)
150
 REABiLiTAÇÃo NEuroPSiCoLÓGiCA
Conforme podemos observar nos Quadros 7 e 8, há boas evidências para 
combinar estratégias compensatórias internas (por exemplo, auto-geração, 
imagens visuais) e externas (por exemplo, diários, smartphones) na reabilitação 
da memória de adultos e crianças, bem como para a integração de treinamento 
instrucional (por exemplo, ASE, RE) e programático (por exemplo, da atenção e 
metacognição) (CICERONE et al., 2011; VELIKONJA et al., 2014). As melhores 
práticas, como evidenciado na literatura contemporânea, também se concentram 
na reabilitação dos problemas de memória cotidianos, fornecendo treinamento 
em estratégias e informações com relevância funcional direta e generalização 
do treinamento para novas tarefas e contextos, independentemente da idade 
(CICERONE et al., 2011; EHLHARDT et al., 2008; LAJINESS-O'NEILL; ERDODI; 
BIGLER, 2010; WILSON, 2009).
6.3 CONSIDERAÇÕES, DESAFIOS E 
DIREÇÕES FUTURAS
Como mencionado anteriormente, caro acadêmico, abordagens estabelecidas 
para a reabilitação neuropsicológica da memória (isto é, compensatórias e 
instrucionais) geralmente tiveram generalização limitada ao funcionamento do 
mundo real. A autoconsciência prejudicada, principalmente após a LCT, apresenta 
uma grande barreira à generalização dos ganhos do tratamento e pode, em parte, 
explicar a falha em generalizar o uso da estratégia treinada para a vida cotidiana 
(SHUM et al., 2011). 
A presença de comprometimento cognitivo mais amplo, como disfunção 
executiva, também é comum em pacientes com LCA. Para esse fi m, pode haver 
valor em incorporar o treinamento que visa a autoconsciência e o funcionamento 
executivo na reabilitação da memória para facilitar a generalização de estratégias 
compensatórias para a vida cotidiana. Da mesma forma, certas intervenções 
não são projetadas para facilitar a generalização; em vez disso, o foco está 
no direcionamento de informações altamente específi cas, em vez de treinar 
explicitamente as pessoas para desenvolver e usar uma estratégia. Explorar 
maneiras de treinar o uso estratégico dos princípios instrucionais, em vez de 
simplesmente fornecer as informações a serem aprendidas, em várias tarefas, 
pode fornecer um foco melhor para a reabilitação e, potencialmente, ter uma 
promessa maior de generalização. 
Educar e envolver a família e/ou cuidadores de adultos e crianças também é 
importante (SANDER; VAN VELDHOVEN, 2014; SLOMINE; LOCASCIO, 2009). 
O mesmo acontece com o treinamento em tarefas e estratégias ecologicamente 
válidas que têm relevância direta para a vida cotidiana (por exemplo, fatos 
151
REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA DO PROCESSAMENTO DE 
INFORMAÇÃO, ATENÇÃO E MEMÓRIA
 Capítulo 2 
científi cos de desenvolvimento apropriados para crianças e atividades 
ocupacionais para adultos) e valor inerente para aprimorar a generalização e 
manutenção dos ganhos de tratamento (EHLHARDT et al., 2008). As abordagens 
programáticas emergentes podem, portanto, ser mais frutíferas na obtenção de 
generalização e maior melhoria no funcionamento diário.
No entanto, é necessário determinar quais elementos de quais programas 
são mais efi cazes e em que dose (por exemplo, treinamento específi co versus 
diversifi cado, número de sessões, programa manual e sessões de reforço para 
manter os ganhos de tratamento a longo prazo) para melhor informar a melhor 
forma visando a reabilitação neuropsicológica da memória. A mesma intervenção 
pode não ter os mesmos benefícios ou resultados para cada indivíduo; destacando 
a importância de adaptar o tratamento e monitorar os resultados para manter os 
ganhos de tratamento, especialmente em crianças e adolescentes (CATROPPA et 
al., 2015). Da mesma forma, ao direcionar abordagens instrucionais, precisamos 
determinar qual princípio é melhor para qual indivíduo ou população. Portanto, 
a identifi cação do princípio a ser almejado parece essencial, assim como o 
desenvolvimento de um programa que treina o uso estratégico de princípios em 
uma variedade de tarefas e contextos.
É importante que você compreenda que ainda faltam estudos bem projetados 
e de alta qualidade na literatura atual e há evidências limitadas da utilidade de 
abordagens de reabilitação com amostras grandes. Os resultados preliminares 
promissores de muitas abordagens de reabilitação ainda não foram confi rmados 
em ensaios clínicos randomizados, ou pelo menos em amostras maiores com 
grupos de controle. Comparado à literatura adulta, a pesquisa atual é muito 
limitada em reabilitação de memória para crianças e adolescentes, especialmente 
de diversas populações neurológicas. Tal como já apontado no estudo de Catroppa 
et al. (2015), as abordagensprogramáticas desenvolvidas para as crianças até o 
momento mostram alguma promessa, mas exigem uma base de evidências mais 
forte para confi rmar sua efi cácia e apoiar a implementação na prática clínica.
ALGUMAS CONSIDERAÇÕES
Neste capítulo, estudamos sobre três abordagens diferentes para o 
tratamento do processamento lento de informações. Todas essas abordagens 
ainda não são maduras e, apesar de algum apoio preliminar em relação à 
efi cácia, a evidência permanece ambígua ou insufi ciente para orientar a prática 
clínica. Pode ser que os benefícios dessas abordagens dependam da gravidade 
da velocidade do comprometimento do processamento de informações e variem 
de acordo com o tempo desde a lesão. 
152
 REABiLiTAÇÃo NEuroPSiCoLÓGiCA
Também é possível que lesões com efeitos leves a moderados sejam mais 
favoráveis à reabilitação orientada para a restituição do que lesões com efeitos 
graves. No primeiro caso, a reorganização plástica dos circuitos cerebrais 
pode ocorrer, em que os circuitos neurais intactos subjacentes à velocidade do 
processamento de informações recuperam sua função através do aumento da 
conectividade promovida por intervenções computadorizadas e direcionadas 
especifi camente. No caso de comprometimentos mais graves, o treinamento 
compensatório pode ser mais benéfi co para ajudar as pessoas a lidar com a 
lentidão do processamento de informações na vida diária.
Outra questão central que vimos ao decorrer do capítulo diz respeito ao 
tempo de intervenção. Pacientes em estágio agudo ou subagudo após lesão 
cerebral podem ser mais receptivos a intervenções corretivas, que são mais 
fáceis de administrar e requerem menos recursos cognitivos. Posteriormente, no 
estágio mais crônico, quando os pacientes foram confrontados repetidamente 
com seus prejuízos de velocidade na vida diária, uma abordagem compensatória 
como o Gerenciamento da Pressão de Tempo (TPM) pode ser mais adequada 
para atender às necessidades dos pacientes.
Foi possível observar aqui que a Memória de Trabalho (MT) é relevante 
para uma ampla gama de grupos de clientes e tem um signifi cado funcional 
substancial. Existem maneiras estabelecidas e relativamente simples de avaliar 
a MT para fi ns de pesquisa e clínicos. Atualmente, o treinamento cognitivo é 
o foco de muitas pesquisas, mas ainda não está claro que ofereça benefícios 
substanciais ao funcionamento diário e, como tal, não é recomendado nas 
recomendações atuais da prática clínica. A MT pode, no entanto, ser direcionada 
por meio de reabilitação cognitiva, que inclui avaliação, formulação e treinamento 
no uso de estratégias compensatórias internas e externas aplicadas a tarefas 
funcionalmente relevantes. 
Além disso, também tivemos um contato amplo com as pesquisas sobre as 
técnicas de tratamento baseadas em evidências para a reabilitação da memória 
em adultos e crianças com LCA e doenças neurológicas, com um foco principal 
em técnicas que melhoram a nova aprendizagem e a MP. Muito pode ser feito 
para compensar os défi cits de aprendizagem e memória cotidianas após lesões 
ou doenças neurológicas através do uso de muitas abordagens, estratégias e 
auxílios disponíveis. O desafi o para o futuro é desenvolver uma compreensão 
mais clara de quais técnicas e doses funcionam melhor com qual tipo de condição 
e faixa etária.
153
REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA DO PROCESSAMENTO DE 
INFORMAÇÃO, ATENÇÃO E MEMÓRIA
 Capítulo 2 
REFERÊNCIAS
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neuroscience. Nature Reviews. Neuroscience, v. 16, n. 10, p. 606-619, 2015.
ANDERSON, V. et al. Predictors of cognitive function and recovery 10 years after 
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 REABiLiTAÇÃo NEuroPSiCoLÓGiCA
CAPÍTULO 3
REABILITAÇÃO 
NEUROPSICOLÓGICA DAS FUNÇÕES 
EXECUTIVAS, LINGUAGEM E 
COMUNICAÇÃO SOCIAL
A partir da perspectiva do saber-fazer, neste capítulo você terá os seguintes 
objetivos de aprendizagem:
Saber
 Compreender a articulação da Reabilitação Neuropsicológica com processos 
das funções executivas.
 Conhecer os procedimentos da reabilitação neuropsicológica na linguagem e 
comunicação social.
Fazer
 Associar as novas evidências neuropsicológicas na reabilitação das funções 
executivas.
 Identifi car práticas de reabilitação neuropsicológica da linguagem e da 
comunicação social.
172
 REABiLiTAÇÃo NEuroPSiCoLÓGiCA
173
REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA DAS FUNÇÕES EXECUTIVAS,LINGUAGEM E COMUNICAÇÃO SOCIAL
 Capítulo 3 
1 CONTEXTUALIZAÇÃO
Seja bem-vindo ao terceiro capítulo deste Livro Didático, neste capítulo 
conheceremos algumas das principais contribuições para a reabilitação 
neuropsicológica das funções executivas, da linguagem e da comunicação 
social. Algumas das principais teorias e modelos que infl uenciam a prática atual 
de reabilitação focadas nestes três processos são descritas aqui. Além disso, 
compreenderemos a necessidade de uma ampla base teórica (ou várias bases) 
ao planejar e implementar programas de reabilitação neuropsicológica das 
funções executivas, da linguagem e da comunicação social, para garantir boas 
práticas clínicas.
Neste capítulo, ao tratar da reabilitação neuropsicológica, o foco foi trazer as 
discussões teóricas e práticas atuais que versem sobre a população adulta e sobre 
a população infantil. Assim, você poderá comparar as abordagens, verifi cando as 
semelhanças e diferenças, os avanços e as lacunas atualmente presentes.
Primeiro, veremos sobre a reabilitação neuropsicológica das funções 
executivas. A seguir, conheceremos mais sobre a reabilitação neuropsicológica 
da linguagem, com o foco específi ca nas afasias. Finalmente, veremos sobre a 
reabilitação neuropsicológica da comunicação social. 
2 REABILITAÇÃO DE FUNÇÕES 
EXECUTIVAS
As funções executivas (FE) são um conjunto complexo de funções, habilidades 
cognitivas, de supervisão envolvidas no controle dos processos mentais. Burgess 
e Simons (2005) descrevem FE como as capacidades que tornam as pessoas 
efi cazes no mundo real, permitindo que elas se adaptem a novas situações e 
desenvolvam e persigam seus objetivos de vida de maneira construtiva. Lezak 
(1982) distinguiu a FE de ordem superior das funções cognitivas hierarquicamente 
inferiores, com base nos problemas aos quais elas estão associadas. 
As funções cognitivas dizem respeito ao conhecimento, habilidades e 
equipamento intelectual que as pessoas podem possuir, abordando o que sabem 
ou são capazes de fazer, enquanto os FE estão relacionados a se as pessoas 
usam e como as pessoas realmente usam essas habilidades. Isso implica que 
pacientes com FE prejudicadas podem ter funções cognitivas preservadas, 
mas não conseguem usá-las quando necessário. Portanto, indivíduos com 
comprometimentos nas FE terão sérias consequências para o funcionamento da 
174
 REABiLiTAÇÃo NEuroPSiCoLÓGiCA
vida diária dos pacientes, pois são necessárias em situações novas, complexas, 
oferecem pouca estrutura e não podem ser tratadas rotineiramente. Tais situações 
de tarefas não estruturadas são comuns na vida cotidiana e requerem uma 
nova abordagem de solução de problemas, que deve ser planejada e executada 
adequadamente.
O que são as funções executivas?
As funções executivas são um conjunto de habilidades 
necessárias para o controle e a auto-regulamentação de sua 
conduta. As funções executivas permitem você estabelecer, manter, 
supervisar, corrigir e realizar um plano de ação. Este conjunto de 
funções cognitivas fazem parte de nossas vidas cotidianas e nos 
ajudam a realizar atividades diárias com sucesso e efi cácia. O termo 
“funções executivas” foi proposto por Muriel Lezak em 1982. Este 
grupo de habilidades cognitivas estão principalmente indexadas às 
estruturas pré-frontais do cérebro. O córtex pré-frontal dorsolateral, 
o córtex pré-frontal ventromedial, o córtex pré-frontal orbitofrontal e 
o córtex anterior cingulado são as áreas cerebrais mais vinculadas 
às funções executivas. Com os avanços científi cos dos últimos anos, 
você pode obter uma estimativa da integridade funcional dessas 
estruturas avaliando as funções executivas. As funções executivas 
podem ser treinadas e melhoradas com a prática e o treinamento 
cognitivo. (COGNIFIT, 2020).
2.1 ASPECTOS DAS FUNÇÕES 
EXECUTIVAS
FE é um termo abrangente, incorporando uma série de aspectos igualmente 
importantes no comportamento complexo das tarefas, mas que podem ser 
diferencialmente afetados por danos cerebrais. No entanto, a maioria das teorias 
do funcionamento executivo apresenta um único mecanismo de controle de 
supervisão. Em 1986, Norman e Shallice publicaram sua teoria dos esquemas 
cognitivos, especifi cando todo comportamento como o desenvolvimento 
de esquemas mentais, que são unidades básicas subjacentes à ação e ao 
pensamento (NORMAN; SHALLICE, 1986). Na maioria das situações, os 
esquemas podem ser selecionados rotineiramente, mas em situações novas e 
não rotineiras é necessário um Sistema Atencional Supervisório de controle (SAS) 
175
REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA DAS FUNÇÕES EXECUTIVAS, 
LINGUAGEM E COMUNICAÇÃO SOCIAL
 Capítulo 3 
para operar e selecionar os esquemas relevantes. Outros, como Stuss (2011b), 
assumem a posição de que não há mecanismo de controle executivo unitário, 
mas processos paralelos entre domínios, agindo em conjunto para realizar o 
controle. 
Miyake et al. (2000) aplicaram uma abordagem analítica fatorial para 
descobrir se os elementos centrais da FE poderiam ser identifi cados a partir 
de diferentes tarefas. Eles usaram testes neuropsicológicos padrão para medir 
a FE em indivíduos saudáveis e encontraram três componentes executivos, 
que denominaram fl exibilidade mental (deslocamento), atualização (memória 
de trabalho [MT]) e inibição (de respostas prepotentes). Com base nessas 
descobertas, Diamond (2013) propôs um modelo de FE em desenvolvimento. 
A memória de trabalho (MT) suporta o controle inibitório (tendo em mente um 
objetivo de saber o que é relevante para inibir), mas o controle inibitório, por 
sua vez, suporta a memória de trabalho, suprimindo informações irrelevantes do 
espaço de trabalho de capacidade limitada desta memória. A partir disso, são 
construídas FE de ordem superior, como raciocínio, resolução de problemas e 
planejamento (DIAMOND, 2013).
Ylvisaker (1998a) usou observações clínicas para distinguir oito aspectos 
das FE importantes para o comportamento complexo de tarefas direcionadas 
a objetivos. Estes aspectos são úteis para descrever problemas executivos em 
nível comportamental e são: 
1. consciência das capacidades e necessidades próprias; 
2. estabelecimento de metas – ser capaz de estabelecer metas realistas e 
concretas; 
3. planejamento – pensar adiante os passos que levam ao objetivo; 
4. iniciação – colocar cada passo em ação; 
5. monitoramento – acompanhar a sequência de etapas em relação à meta 
estabelecida; 
6. inibição de comportamento que não leva ao objetivo; 
7. fl exibilidade e resolução de problemas: mudar para uma abordagem de tarefa 
diferente quando a situação não ocorrer conforme o planejado;
8. comportamento estratégico: a capacidade de manter uma abordagem de tarefa 
bem-sucedida e generalizá-la para outras situações.
Outra contribuição para o entendimento das FE foi empreendida por 
Baddeley e Wilson (1988). Estes pesquisadores introduziram o termo síndrome 
disexecutiva, descrevendo uma ampla gama de comportamentos perturbados, por 
exemplo, impulsividade, distração, apatia, problemas em aprender novas tarefas 
e se comportar inadequadamente em situações sociais, ou seja, caracterizada 
pela incapacidade das funções executivas em processar e elaborar ações 
adaptadas. Essa síndrome disexecutiva mostra uma semelhança com o que antes 
176
 REABiLiTAÇÃo NEuroPSiCoLÓGiCA
era chamado de “síndrome do lobo frontal”, resultante de lesões bilaterais graves 
nos lobos (pré)frontais, causando alterações de personalidade e comportamento 
proeminentes e incapacidade de planejar e executar tarefas em várias etapas 
(DEVINSKI, 1992). 
Há um consenso geral de que o córtex pré-frontal é um elemento essencial 
em um sistema executivo central para a regulação do comportamento. Entretanto, 
Tekin e Cummings (2002) descrevem três circuitos cerebrais pré-frontais-
subcorticais nos quais diferentes áreas pré-frontais têm papéis diferentes: um 
circuito orbitofrontal envolvido no comportamentosocial; uma unidade mediadora 
do circuito cingulado anterior; e um circuito pré-frontal dorsolateral mediando 
funções executivas. 
De acordo com esse achado, Stuss (2011a) relacionou a FE, envolvida 
na defi nição e monitoramento de tarefas, nas áreas dorsolaterais esquerda e 
direita. Portanto, propomos reservar o termo FE para as funções envolvidas no 
planejamento e desempenho das tarefas cognitivas, enquanto as funções pré-
frontais envolvidas no comportamento social e na autorregulação emocional 
são melhor utilizadas no contexto da cognição social. Além disso, como Tekin e 
Cummings (2002) apontam, as áreas pré-frontais operam dentro dos circuitos 
subcorticais frontais nos quais outras áreas cerebrais e cerebelares também 
participam. Consequentemente, os problemas executivos podem não apenas 
resultar de danos frontais, mas também podem surgir quando os pacientes 
apresentam lesões em outras partes do cérebro que afetam esses circuitos, 
mesmo quando seus lobos frontais estão neurologicamente intactos (DUFFAU, 
2012; JACOB; HARVEY; ANDERSON, 2011).
Até agora vimos algumas questões sobre o conceito e aspectos das funções 
executivas, a seguir veremos as questões da avaliação da função executiva em 
adultos. 
2.2 AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO 
EXECUTIVA EM ADULTOS
A avaliação da FE é uma questão complicada, principalmente porque os 
problemas executivos podem se manifestar de forma heterogênea. Portanto, 
testes únicos podem não capturar toda a gama de problemas. Os testes 
neuropsicológicos requerem a redução de um conceito em uma atividade 
mensurável, mas no caso da FE essa redução pode resultar em um confl ito com 
a demanda por validade ecológica. A maioria dos testes neuropsicológicos padrão 
são altamente estruturados e fornecem ao participante pistas bem defi nidas sobre 
177
REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA DAS FUNÇÕES EXECUTIVAS, 
LINGUAGEM E COMUNICAÇÃO SOCIAL
 Capítulo 3 
o que é esperado, enquanto o examinador assume o papel da FE (LEZAK, 1982). 
Nas situações da vida cotidiana que recorrem à FE, essa estrutura costuma 
faltar e as ações e atividades precisam ser autoimpostas, ou seja, os pacientes 
precisam defi nir, iniciar e realizar seus próprios objetivos. Portanto, existe uma 
grande lacuna entre testes neuropsicológicos e situações complexas da vida 
diária. 
Devinski (1992) observa que "muitos pacientes são bem-sucedidos nos 
testes, mas falham na vida". De fato, verifi cou-se que pacientes com prejuízos 
óbvios na FE na vida diária ainda desempenham na faixa normal de testes de 
FE amplamente utilizados, como o Wisconsin Card Sorting Test (WCST), o teste 
Stroop ou o Teste de Trilhas (TMT) (ESLINGER; DAMASIO, 1985; SHALLICE; 
BURGESS, 1991). Embora esses testes sejam frequentemente chamados de 
testes frontais, uma revisão de Alvarez e Emory (2006) mostrou que na maioria dos 
estudos não foram encontradas evidências de uma relação com danos frontais. 
Shallice e Burgess (1991) enfatizam que uma questão principal a respeito desse 
tipo de teste é que “normalmente existe um problema explícito a ser resolvido a 
qualquer momento, os ensaios tendem a ser muito curtos, a iniciação da tarefa 
é fortemente solicitada pelo examinador e o que constitui uma conclusão bem-
sucedida do teste é claramente caracterizado” (SHALLICE; BURGESS, 1991, p. 
727-728). Rabbitt (1998) afi rmou que as FE são por natureza e, necessariamente, 
muito complexas e as tentativas de ajustá-las a categorias específi cas como 
“inibição” ou “planejamento” podem ser chamadas de procrusteanas (adequar de 
forma artifi cial os dados a uma teoria ou sistema específi co).
 
Além disso, se os resultados dos testes não representarem os problemas 
que os pacientes encontram na vida cotidiana, será muito difícil projetar e 
fornecer tratamentos efi cazes para esses problemas. Wilson et al. (1996) 
reconheceram isso quando desenvolveram uma bateria de teste capaz de medir 
e prever problemas executivos diários melhores do que os testes padrão de 
FE. A Avaliação Comportamental da Síndrome Disexecutiva (BADS) consiste 
em seis subtestes que medem vários aspectos da FE e mostram semelhança 
com as atividades de vida diária. Além disso, o BADS contém um questionário, 
o Questionário Disexecutivo (DEX), que permite a classifi cação dos problemas 
executivos da vida cotidiana por pacientes e seus representantes. No entanto, 
vários estudos descobriram que as correlações dos subtestes do BADS com os 
problemas executivos da vida diária medidos com o DEX eram baixas, assim 
como as correlações com outras indicações de problemas da vida diária (NORRIS; 
TATE, 2000). Boelen et al. (2009) descobriram que os testes neuropsicológicos e 
os questionários para FE eram sensíveis a problemas executivos em um grupo de 
pacientes mistos com lesão cerebral adquirida (LCA), mas quando combinados 
resultaram em uma melhor previsão estatística da participação no grupo 
(pacientes ou controles saudáveis) que cada tipo de medida separadamente. 
178
 REABiLiTAÇÃo NEuroPSiCoLÓGiCA
Lamberts, Evans e Spikman (2009) desenvolveram um teste ecologicamente 
válido da vida real para a FE, chamado de Tarefa de Secretariado Executivo (EST). 
Verifi cou-se que a EST estava signifi cativamente correlacionada às pontuações do 
BADS, às observações de problemas executivos em situações da vida cotidiana 
e ao funcionamento profi ssional e do papel social, mas uma desvantagem desse 
tipo de medida é o longo tempo de administração. No entanto, esses testes ou 
outros testes ecologicamente válidos combinados com questionários podem 
fornecer informações relevantes sobre os objetivos do tratamento.
São estas informações fornecidas pelas avaliações das funções executivas 
que nos possibilita desenvolver planos de reabilitação realmente efetivos. A seguir, 
veremos dois aspectos importantes da reabilitação neuropsicológica, os défi cits 
nas funções executivas em distúrbios clínicos e o gerenciamento e intervenção 
em distúrbios executivos em adultos.
Que habilidades cognitivas compõe as funções executivas?
Embora haja algum debate sobre o que são as funções 
executivas, existe um consenso geral sobre quais habilidades 
compõem as nossas funções executivas. As principais habilidades 
são as seguintes:
Alteração: habilidade para adaptar suas opiniões e condutas a 
situações novas, variáveis e inesperadas.
Inibição: habilidade para controlar respostas impulsivas e 
automáticas através da atenção e do raciocínio.
Atualização: habilidade para supervisar a conduta e garantir que 
você está realizando adequadamente o plano de ação estabelecido.
Planejamento: habilidade para pensar em futuros eventos e 
antecipar mentalmente a maneira correta de realizar uma tarefa ou 
alcançar um objetivo específi co.
Memória operacional: habilidade para armazenar e lidar 
com informações temporariamente para realizar tarefas cognitivas 
complexas.
Tomada de decisões: habilidade para selecionar uma opção 
entre diferentes alternativas de forma efi ciente e criteriosa.
Resolução de problemas: habilidade para chegar a uma 
conclusão lógica ao considerar o desconhecido. (COGNIFIT, 2020).
179
REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA DAS FUNÇÕES EXECUTIVAS, 
LINGUAGEM E COMUNICAÇÃO SOCIAL
 Capítulo 3 
2.2.1 Défi cits nas funções executivas em 
distúrbios clínicos
Défi cits nas FE foram encontrados em muitos distúrbios diferentes 
associados a danos nas áreas ou nos circuitos frontais. Os problemas executivos 
foram extensivamente documentados em pacientes com lesão cerebral traumática 
(LCT) moderada a grave, com evidências de problemas mais graves em pacientes 
com dano frontal focal e estão negativamente relacionados à participação social e 
laboral (BENNETT; ONG; PONSFORD, 2005; STUSS, 2011b).
Défi cits executivos também foram demonstrados em outros grupos de 
pacientes, por exemplo, com acidente vascular cerebral (POHJASVARAA et al., 
2002), tumores cerebrais (GOLDSTEIN et al., 2004) e encefalopatia pós-anóxica 
(ARMENGOL,