Problema 04- urinário

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· URETERESBEATRIZ SAVINO TURMA XXIII
PROBLEMA 04- URINÁRIO 
ANATOMIA E HISTOLOGIA 
· ANATOMIA
- São tubos musculares, com cerca de 25-30 cm de comprimento e menos de 6 mm de diâmetro, que transportam a urina dos rins para a bexiga urinária.
- A pelve renal é a extremidade superior do ureter, localizada no interior do rim. Essa estrutura, se estreita quando passa inferiormente através do hilo renal e se torna continua com o ureter na junção ureteropélvica. Inferiormente a esta junção os ureteres têm um trajeto descendente e retroperitoneal na região medial do músculo psoas maior. 
- Na margem pélvica, os ureteres cruzam o fim da artéria ilíaca comum ou o início da artéria ilíaca externa, entram na cavidade pélvica (parte pélvica), deixando o abdome (parte abdominal), e continuam até a bexiga. Abre-se no óstio do ureter situado no assoalho da bexiga. 
- Ao entrar na face externa da bexiga urinária, formam uma “válvula” unidirecional. A pressão interna ocasionada pelo enchimento da bexiga urinária causa o fechamento da passagem intramural. Além disso, as contrações da musculatura vesical atuam como esfíncter, impedindo o refluxo de urina para os ureteres quando a bexiga urinária se contrai, o que aumenta a pressão interna durante a micção. 
- A urina se move ao longo dos ureteres em resposta à gravidade e ao peristaltismo.
Existem 3 pontos de constrição durante o percurso dos ureteres:
· 1o ponto: está na junção ureteropélvica, logo inferiormente ao rim.	
· 2o ponto: está onde os ureteres cruzam os vasos ilíacos comuns no início da cavidade pélvica (margem pélvica);
· 3 o ponto: está onde os ureteres penetram na parede da bexiga urinaria.
· HISTOLOGIA
- TÚNICA MUCOSA: Tecido epitelial estratificado de transição ou polimorfo apoiado em lâmina própria típica contendo vasos sanguíneos-> epitélio de transição chamado de urotélio. Está incrustado no tecido adiposo retroperitoneal.
- TÚNICA MUSCULAR: 3 camadas de tecido muscular liso-> uma camada longitudinal interna, camada circular média e uma camada longitudinal externa.
 - TÚNICA ADVENTÍCIA: Tecido conjuntivo. 
· INERVAÇÃO
- Os nervos para os ureteres são provenientes de plexos autônomos adjacentes (renais, aórticos, hipogástricos superiores e inferiores). 
- As fibras aferentes (de dor) dos ureteres seguem as fibras simpáticas até chegarem aos gânglios sensitivos de nervos espinais e aos segmentos Tll-Ll ou L2 da medula espinal. 
- A dor ureteral geralmente é referida principalmente na região inguinal.
· BEXIGA 
· ANATOMIA
- É um órgão muscular oco, elástico que, funciona como um reservatório temporário para o armazenamento da urina. 
- É composta de 4 partes principais: 
a) Ápice: aponta em direção à margem superior da sínfise púbica quando a bexiga urinária está vazia.
b) Fundo: é oposto ao ápice, formado pela parede posterior um pouco convexa.
c) Corpo: é a parte principal da bexiga onde a urina é armazenada, entre o ápice e o fundo.
d) Colo: extensão afunilada do corpo que passa inferior e anteriormente o triângulo urogenital, conectando a bexiga com a uretra. 
- O corpo e o colo da bexiga podem ser chamados, respectivamente, de corpo e colo vesicais, e a porção mais inferior do colo vesical é denominada uretra posterior.
*Quando VAZIA: localiza-se inferiormente ao peritônio e posteriormente sínfise púbica;
*Quando CHEIA: ela se eleva para a cavidade abdominal + superfície interna fica lisa.
*Nos HOMENS: situa-se diretamente anterior ao reto.
*Nas MULHERES: está à frente da vagina e abaixo do útero. 
- Uma área triangular na superfície posterior da bexiga não exibe rugas. Esta área é chamada trígono da bexiga e é sempre lisa. Este trígono é limitado por 3 vértices: os pontos de entrada dos dois ureteres (óstios ureterais) e o ponto de saída da uretra (óstio externo da uretra). O trígono é importante clinicamente, pois as infecções tendem a persistir nessa área. 
- A saída da bexiga urinária contém o músculo esfíncter interno, que se contrai involuntariamente, prevenindo o esvaziamento e, nos homens, se contrai durante a ejaculação para evitar a ejaculação retrógrada do sêmen para a bexiga urinária. Inferiormente ao músculo esfíncter, envolvendo a parte superior da uretra, está o esfíncter externo, que controlado voluntariamente, permitindo a resistência à necessidade de urinar.
- O músculo liso vesical é denominado músculo detrusor, sendo que suas fibras musculares se estendem em todas as direções. Assim, a contração do músculo detrusor consiste em uma etapa fundamental no esvaziamento da bexiga. As suas células musculares lisas são acopladas umas às outras, eletricamente, por vias de baixa resistência elétrica. Portanto, o potencial de ação pode se difundir para todo o músculo, de uma célula à outra, ocasionando a contração simultânea de toda a bexiga.
- A capacidade média da bexiga urinária é de 700 – 800 ml; é menor nas mulheres porque o útero ocupa o espaço imediatamente acima da bexiga.
· HISTOLOGIA
- É revestida por uma fáscia visceral de tecido conjuntivo frouxo e suas paredes são formadas principalmente pelo músculo detrusor (músculo liso).
- Nos HOMENS, as fibras musculares no colo da bexiga são contínuas com o tecido fibromuscular da próstata, ao passo que nas MULHERES essas fibras são contínuas com fibras musculares da parede da uretra.

- O trígono da bexiga é liso e de espessura constante, e sua origem deriva dos ductos mesonéfricos. O restante da parede vesical é espesso e dobrado quando ela está vazia e fino e liso quando ela está distendida.
- O músculo esfíncter externo da bexiga é do tipo estriado esquelético voluntário, em contraste com o músculo detrusor do corpo vesical e do colo, que é do tipo liso. Desse modo, conclui-se que, para o funcionamento do reflexo da micção, dois componentes neurais entram em ação: o Sistema Nervoso Somático, para que ocorra o relaxamento e a contração do esfíncter externo; e o Sistema Nervoso Autônomo, para que ocorra a contração do músculo liso detrusor vesical.
*TÚNICA MUCOSA: Epitélio estratificado de transição (urotélio) que varia entre células cúbicas e pavimentosas + lâmina própria (Superficial: denso não modelado/ Profunda: frouxo fibroelástico). Esse epitélio estratificado é essencialmente impermeável aos sais e a água. Ele pode conter até 6 camadas de célula na bexiga vazia, quando ela está distendida são visualizadas umas poucas três camadas. 
*TÚNICA MUSCULAR: Tecido muscular liso.
 	*TÚNICA ADVENTÍCIA/ SEROSA: Serosa presente na região superior (t. conjuntivo + epitélio simples pavimentoso vindo do peritônio) e adventícia no restante (apenas t. conjuntivo).
· INERVAÇÃO
· Fibras simpáticas: formam um plexo na adventícia da parede vesical, localizadas em L1 e L2 da medula espinhal, através dos nervos hipogástricos, as quais estimulam principalmente os vasos sanguíneos que irrigam a bexiga. Esse nervo também realiza o relaxamento da musculatura detrusora vesical, através dos receptores β2 e β3, tendo ação antagônica aos nervos pélvicos parassimpáticos. Lesões em L1 e L2 acabam por lesionar o mecanismo efetor do nervo hipogástrico, causando INCONTINÊNCIA URINÁRIA por falta de estimulação simpática para relaxar a bexiga durante o seu enchimento e, consequentemente, inibir a estimulação parassimpática dos nervos pélvicos.
· Fibras parassimpáticas: segmentos S2-S4 da medula espinhal e seguem seu curso com os nervos esplâncnicos pélvicos (que detectam o grau de distensão) para a bexiga. Elas terminam em gânglios terminais nos feixes musculares e na adventícia e são as fibras eferentes do reflexo da micção. Essas fibras motoras atuam por meio de receptores colinérgicos M2 e M3 e, ao se ligarem a eles, contraem o músculo vesical.
· Sistema Nervoso Somático: Além dos nervos pélvicos, dois outros tipos de inervação estão presentes na bexiga e são de vital importância para a função vesical. Os mais importantes são as fibras motoras esqueléticas (voluntárias) do nervo pudendo, que partem dos segmentos S2 e S3 (assim como os nervos pélvicos) e inervam o esfíncter externo da bexiga.
- Casoa medula espinhal seja lesada acima da região sacral, e os segmentos sacrais medulares permanecerem intactos, os reflexos da micção ainda podem ocorrer. Entretanto, eles não serão mais controlados pelo encéfalo. Durante os primeiros dias a semanas após a lesão medular, os reflexos da micção são suprimidos por causa do estado de ‘’choque espinhal’’ causada pela perda súbita dos impulsos facilitadores provenientes do tronco cerebral e encéfalo. Entretanto, caso a bexiga seja esvaziada periodicamente por cateterização para evitar lesão vesical por demasiado estiramento, a excitabilidade do reflexo miccional aumenta gradativamente até que o reflexo retorne; então, o esvaziamento vesical não anunciado ocorre.
· URETRA 
· ANATOMIA
- A uretra é um tubo fibromuscular que transporta urina da bexiga para o exterior através do ostio externo da uretra. 
#HOMEM 
- No homem, a uretra serve como o ducto terminal tanto para o Sistema Urinário quanto para o Genital. Ela tem cerca de 20cm de comprimento (maior do que nas mulheres) e se estende do orifício uretral interno na bexiga urinária até o orifício uretral externo na extremidade do pênis. 
Ela tem 3 segmentos distintos:
· URETRA PROSTÁTICA: estende-se por 3 a 4 cm a partir do colo da bexiga através da próstata. Ela é revestida por urotélio. Os ductos ejaculadores entram na parede posterior desse segmento e muitos ductos prostáticos pequenos se esvaziam nesse segmento. 
· URETRA MEMBRANOSA: estende-se por cerca de 1 cm do ápice da próstata até o bulbo peniano. Ela passa através do diafragma urogenital do assoalho pélvico e entra no períneo. O músculo esquelético que forma o diafragma urogenital que circunda a uretra forma o esfíncter externo da uretra (voluntário). O epitélio de transição (urotélio) termina na uretra mebranosa. Esse segmento é revestido por epitélio estratificado ou pseudoestratificado colunar que se assemelha mais ao epitélio do sistema ductal genital do que do sistema ductal urinário.
· URETRA PENIANA (esponjosa): estende-se por cerca de 15 cm através do comprimento do pênis e se abre na superfície do corpo na glande. É circundada pelo corpo esponjoso, quando ela passa pelo comprimento do pênis e revestida por epitélio pseudoestratificado colunar, exceto em sua extremidade distal onde é revestida por epitélio pseudoestratificado pavimentoso contínuo com o da pele do pênis. Os ductos das glândulas bulbouretrais e das glândulas uretrais secretoras de muco desembocam na uretra peniana. 
#MULHER 
- A uretra é curta (3 a 5 cm) e situa-se anteriormente à vagina. Vai da bexiga até o vestíbulo da vagina, onde normalmente termina posterior ao clitóris.
- Como na uretra masculina, o revestimento é inicialmente feito por epitélio de transição, uma continuação do epitélio vesical, porém altera-se para epitélio estratificado colunar e pseudoestratificado colunar na porção média (segundo alguns pesquisadores) e termina com epitélio estratificado pavimentoso.
- Assim como no homem, na mulher, onde a uretra penetra no diafragma urogenital o músculo estriado dessa estrutura forma o esfíncter externo da uretra.
- Glândulas uretrais e parauretrais (homologas a próstata no homem) produzem secreção alcalina e secretam na porção proximal da uretra e nos ductos parauretrais comuns, respectivamente. 
Esse reflexo de micção acontece em pessoas que não foram treinadas e aprenderam a controlar os esfíncteres. Uma pessoa que foi treinada para o controle esfincteriano adquire um reflexo aprendido que mantém o reflexo da micção inibido até que ela deseje conscientemente urinar. MICÇÃO 
MICÇÃO INVOLUNTÁRIA: 
1. Inicialmente, receptores de estiramento (mecanorreceptores) da parede vesical, localizados principalmente na uretra posterior, enviam sinais sensoriais dos aos segmentos sacrais (S2 e S3) da medula através dos nervos pélvicos.
2. Esses neurônios aferentes transmitem essa informação para a medula espinhal e depois para o tronco encefálico, onde o reflexo é controlado pelo MESENCÉFALO e pela PONTE. O sinal chega ao Centro Miccional Pontino (PMC), o Centro Pontino da Continência (PCC) e a Substância Cinzenta Periaquedutal (PAG).
3. O sinal volta à bexiga através pelos mesmos nervos pélvicos, sendo que a sinapse desse nervo com as fibras motoras parassimáticas é mediada pelo neurotransmissor serotonina, através dos receptores para 5-HT (sensação de alívio, bem estar).
Quando a BEXIGA ESTÁ ENCHENDO, o controle simpático predomina: 
*Via receptores B2 (proteína Gs): produz relaxamento do músculo detrusor;
*Via receptores alfa1: contração do músculo esfíncter interno; 
*O esfíncter externo é simultaneamente contraído por ação voluntária. 
Quando a BEXIGA ESTÁ ESVAZIANDO, a atividade parassimpática é responsável pela estimulação dos receptores muscarínicos, sendo os M2 e M3 são os principais encontrados na bexiga, numa razão de 3/1. Apesar da predominância vesical do subtipo M2, o receptor M3 é quem ativa diretamente a contração vesical, produzindo:
* M3: Contração do músculo detrusor (para aumenta a pressão e ejetar a urina);
*Relaxamento dos esfíncteres internos (apenas pela inibição da atividade constritora simpática, sem ação de receptores colinérgicos específicos);
*O esfíncter externo é relaxado ao mesmo tempo por ação voluntaria.
Observação! há a ação de um mecanismo NANC mediado pelo neurotransmissor óxido nítrico que contribui para o relaxamento dos esfíncteres. E também, a atuação do ATP sobre os receptores P2X e P2Y, facilitando a contração ou relaxamento vesical envolvido no relaxamento (ocorre estiramento-> o urotélio libera ATP-> que age nos receptores P2X).
- Quando o reflexo da micção se torna suficiente para esvaziar a bexiga, ele produz outro reflexo para relaxar o esfíncter externo através dos nervos pudendos. Caso o reflexo de relaxamento do esfíncter externo seja mais potente que sua inibição voluntária, a micção ocorre. Caso contrário, a micção não ocorrerá até que a bexiga se encha mais e o reflexo da micção se torne suficiente para sobrepujar a inibição voluntária.
- A sensação de enchimento vesical é transmitida pelas fibras A delta que são ativadas por estímulo mecânico. As fibras C respondem somente a estímulos mecânicos mais fortes e são ativadas também por estímulos de irritação química ou pelo frio. Os receptores ativados são do tipo TRPV 1, encontrados nas terminações neuronais periféricas nociceptivas, que são canais catiônicos não seletivos, com alta permeabilidade ao cálcio e que também respondem a estímulos dolorosos, como o calor maior que 43˚C, pH menor que 5,5, capsaicina e resiniferatoxina.
- Além das fibras, inúmeros fatores podem INTERFERIR NA SENSIBILIDADE DOS RECEPTORES e, assim, modular a fase de esvaziamento: ATP, óxido nítrico (NO), fatores de crescimento, substância P, e neuroquininas A e B, produzidas pelo músculo detrusor ou pelo próprio urotélio.
MICÇÃO VOLUNTÁRIA: 
1. Primeiro, o indivíduo voluntariamente contrai a musculatura abdominal, o que aumenta a pressão na bexiga e permite que uma quantidade extra de urina entre no colo vesical e na uretra posterior, distendendo suas paredes. 
2. Isso estimula os receptores de estiramento e dispara o reflexo da micção, inibindo, simultaneamente, o esfíncter externo uretral. 
· COMANDO DO CÉREBRO
O reflexo da micção é um reflexo espinhal totalmente autônomo, mas pode ser inibido ou facilitado por centros cerebrais. Esses centros incluem:
· Centros facilitadores e inibitórios no tronco encefálico, localizados principalmente na PONTE.
· Centros localizados no CÓRTEX cerebral que são principalmente inibitórios mas podem torna-se excitatórios.
Microrregiões dentro da PONTE que, por sua vez, destacam-se no controle da micção:
· PMC (Centro Miccional Pontino ou núcleo de Barrington)
- Sua principal função é ser o centro de comando do esvaziamento vesical. Alguns dos seus neurônios disparam o gatilho para iniciar a micção, outros para mantê-la, e não há evidências de neurônios atuando em ambas as situações.
- Sua estimulação causa: relaxamento do esfíncter uretral e contraçãodo músculo detrusor;
- Duas vias distintas partem do PMC: 
*VIA DIRETA: contendo o neurônio pré-ganglionar parassimpático, que é responsável por estimular diretamente o músculo detrusor; 
*VIA INDIRETA: passa pela formação reticular medial e permite relaxamento esfincteriano.
- Lesões: neste evoluem para abolição da micção e retenção urinária completa. 
· PCC (Centro Pontino Da Continência)
- Função: responsável por parar a micção, ao excitar a musculatura pélvica e contrair o esfíncter uretral.
- Localização: caudoventrolateralmente ao PMC.
- Não há evidências de conexões entre o PMC e o PCC, o que sugere que estas áreas funcionem de modo independente. 
· PAG (Substância Cinzenta Periaquedutal)
- Forma um grande centro integrador de informações em virtude de sua extensa gama de conexões com diferentes estruturas, como a amígdala, o córtex orbital e pré-frontal, a área pré-óptica hipotalâmica, o núcleo do trato solitário (NTS) e o PMC. 
- A PAG recebe modulação da região posterior hipotalâmica, a qual está envolvida com o mecanismo de luta ou fuga, que inibe a PAG e que, levará a um novo estímulo inibitório ao PMC via liberação de GABA, causando retenção urinária. 
- Os centros superiores mantêm o reflexo da micção parcialmente inibido, exceto quando se tem a vontade de urinar. Além disso, eles podem evitar a micção, até mesmo quando o reflexo da micção está presente, pela contração do esfíncter vesical externo até o momento conveniente para o esvaziamento. No momento da micção, os centros corticais podem auxiliar os centros sacrais a iniciar um reflexo de micção e ao mesmo tempo inibir o esfíncter urinário externo, de forma que a micção ocorra.
· ESTRUTURAS SUPRAPONTINAS: Possuem função moduladora às estruturas do tronco encefálico, na questão do controle miccional e inibição da micção
- A ínsula e o córtex frontal estão envolvidos no no processamento de informações aferentes vesicais, como o desejo consciente de micção, o qual é perdido após lesões nesses locais.
- O hipotálamo parece ter função inibitória sobre a PAG e consequentemente sobre o PMC em situações não seguras. Além disso, produz substâncias de grande importância no controle da micção, como a ocitocina, que aumenta a capacidade de armazenamento vesical de urina. 
Observação! Durante o ATO SEXUAL, ocorre ação direta do hipotálamo através do MPO (núcleo pré-óptico medial) e BNST (núcleo do leito da estria terminal) nessa atividade. Esses ditos núcleos hipotalâmicos fazem sinapse com a substância cinzenta periaquedutal, que envia eferências até o núcleo de Barrington. Desse modo, ocorre a sincronia adequadas das funções sexuais e vesicais utilizando uma estrutura nervosa comum: o núcleo de Barrington. Essa sincronia é responsável, por exemplo, em inibir a micção durante o ato ejaculatório do homem, e ativar a vontade de urinar após a ejaculação.
- Regiões suprapontinas, como córtex pré-motor medial, núcleos da base e cerebelo são ativadas por contração do assoalho pélvico. Essa contração resulta em desejo de micção. O cerebelo, em especial, função inibitória da micção, principalemnte, durante a fase de armazenamento e determinada ação facilitadora durante a fase miccional de esvaziamento
- O giro anterior do cíngulo (GAC) é importante para o armazenamento, micção e interrupção voluntaria miccional, já que houve incontinência após infarto, pós-acidente vascular cerebral bilateral dessa região encefálica.
AQUISIÇÃO DO CONTROLE VESICAL DA MICÇÃO DURANTE A INFÂNCIA: O treinamento visa fazer com que o córtex cerebral tenha controle direto sobre as ações do núcleo de Barrington que, controla e integra as funções anorretais, sexuais e vesicais. Durante o treinamento, ocorre o amadurecimento do córtex motor do cérebro (especificamente o seu sistema piramidal), o qual representa a principal via de controle voluntário da micção. Em lactentes até os 24 meses, o reflexo da micção é controlado pelo núcleo de Barrington sem a interferência do córtex motor, que atua na adequação do tônus muscular que controla a micção. A partir dos 24 meses, nas ditas crianças pré-escolar, a micção é controlada pelo córtex motor normalmente, sendo do tipo voluntária; entretanto, eventualmente esse controle pode falhar, e o tônus esfincteriano baixo pode provocar enurese, principalmente noturna.INCONTINÊNCIA URINÁRIA 
- É a perda involuntária da urina pela uretra. 
- O distúrbio é mais frequente no sexo feminino e pode manifestar-se tanto na quinta ou sexta década de vida quanto em mulheres mais jovens. Atribui-se essa prevalência ao fato de a mulher apresentar, além da uretra, duas falhas naturais no assoalho pélvico: o hiato vaginal e o hiato retal. Isso faz com que as estruturas musculares que dão sustentação aos órgãos pélvicos e produzem a contração da uretra para evitar a perda urinária e o músculo que forma um pequeno anel em volta da uretra, sejam mais frágeis nas mulheres.
· CAUSAS
- Comprometimento da musculatura dos esfíncteres ou do assoalho pélvico;		
- Gravidez e parto;			- Obesidade;			- Tumores malignos e benignos;
- Doenças que comprimem a bexiga;				- Tosse crônica dos fumantes;
- Quadros pulmonares obstrutivos que geram pressão abdominal;
- Bexigas hiperativas que contraem independentemente da vontade do portador;
- Procedimentos cirúrgicos ou irradiação que lesem os nervos do esfíncter masculino.
· TIPOS 
· INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO: o sintoma inicial é a perda de urina quando a pessoa tosse, ri, faz exercício, movimenta-se;
· INCONTINÊNCIA URINARIA DE URGÊNCIA: mais grave do que a de esforço, caracteriza-se pela vontade súbita de urinar que ocorre em meio as atividades diárias e a pessoa perde urina antes de chegar ao banheiro;
· INCONTINÊNCIA MISTA: associa os dois tipos de incontinência acima citados e o sintoma mais importante é a impossibilidade de controlar a perda de urina pela uretra; 
· ENURESE NOTURNA: é a incontinência que ocorre durante o sono. O exemplo mais típico é o da criança que faz xixi na cama. Embora a maioria das crianças já tenha aprendido a controlar a micção em torno dos três aos quatro anos de idade, considera-se normal que algumas crianças ainda urinem na cama até os cinco ou seis anos.
Observação! Lesões em L1 e L2 acabam por lesionar o mecanismo efetor do nervo hipogástrico, causando INCONTINÊNCIA URINÁRIA por falta de estimulação simpática para relaxar a bexiga durante o seu enchimento e, consequentemente, inibir a estimulação parassimpática dos nervos pélvicos.
· FATORES QUE FAVORECEM A INCONTINÊNCIA URINÁRIA
· IDOSOS
- Efeitos do envelhecimento sobre a bexiga: 
*aumento da frequência urinária (polaciúria); 
*diminuição da capacidade elástica da bexiga, impedindo sua distensão correta e ativando precocemente o reflexo miccional; 
*presença de contrações desinibidas e espasmos no músculo detrusor; 
*aumento do volume residual; e 
*diminuição da velocidade do jato urinário, aumentando o resíduo pós-miccional.
- Diminuição exacerbada da pressão uretral, favorecendo a micção, pelos seguintes fatores: 
	*diminuição da ação muscular esquelética do esfíncter externo; 
*diminuição da vascularização peri-uretral; e 
*redução da complacência e elasticidade da bexiga.
- Aparecimento de distúrbios do assoalho pélvico, ocasionando alterações na contratilidade e automatismo dos músculos levantador do ânus e do esfíncter externo, facilitando a micção excessiva:
*podem vir a apresentar atrofias musculares;
*alterações de tecido conjuntivo;
*lesão do nervo pudendo;
* alterações nos fatores hormonais que podem levar à distúrbios do assoalho pélvico. 
- Uso de medicamentos que acabam prejudicando a capacidade dos rins de armazenar a urina corretamente: diuréticos (aumentam o fluxo urinário); sedativos (causam confusão mental e lentidão); antagonistas α-adrenérgicos (diminuem o tônus dos esfíncteres interno e externo); etc. 
· GRÁVIDAS a incontinência urinária pode ser explicada por um mecanismo + simples: 
Especialmente no final da gestação, o peso do bebê e do útero distendido acaba por comprimir a bexiga;esse efeito facilita o reflexo miccional e faz com que a bexiga se esvazie com uma quantidade de urina menor que a normal, pois sua capacidade de armazenamento encontra-se reduzida. Essa alteração favorece que a mãe armazene menos líquido, fazendo com que a urina vaze principalmente se fizer algum esforço mais forte ou inesperado, como espirrar ou tossir.
Correlação Clínica! Bexigoma: perda das funções da bexiga em virtude de uma lesão de alguma parte do sistema nervoso. A Bexigoma pode existir devido a alguma doença ou a um problema congênito, que costuma atingir o cérebro, a medula espinhas ou os nervos. Já os nervos atingidos, no caso, são aqueles que se direcionam à bexiga ou ao esfíncter. Pode ser considerada hipoativa, ou seja, quando o órgão não é capaz de se contrair, não se esvaziando adequadamente. Ou pode ser hiperativa (espástica) –esvaziando-se por reflexos incontroláveis.
Correlação Clínica! Mulheres multíparas-> A força muscular do assoalho pélvico diminui em cesearadas, não somente pela passagem do feto, como também pela ação do hormônio relaxina, que por sua vez, relaxa o assoalho pélvico, diminuindo sua força tênsil. Além disso, o peso do feto, a distensão gravídica e a retenção de líquidos podem modificar a musculatura do assoalho pélvico.
- ITU é definida como a presença de bactéria na urina tendo como limite mínimo a existência de 100.000 unidades formadoras de colônias bacterianas por mililitro de urina (UFC/mL).INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)
- Sinais e sintomas: polaciúria, urgência miccional, disúria, alterações na coloração e no aspecto da urina, com surgimento de urina turva acompanhada de alterações no sedimento urinário, hematúria, piúria (>10.000 leucócitos/mL), dor hipogastro (projeção da bexiga) e no dorso lombar (projeção dos rins), podendo também surgir febre.
- Agentes etiológicos em ordem de frequência: Escherichia coli (responsável por 70-85% das ITU adquiridas na comunidade e 50-60% idosos em hospitais), Staphylococcus saprophyticus, espécies de Proteus e Klebsiella, e o Enterococcus faecalis. 
- A infecção urinária pode ser sintomática ou assintomática, recebendo na ausência de sintomas a denominação de bacteriúria assintomática. Quanto à localização, a ITU pode comprometer somente o trato urinário baixo, caracterizando o diagnóstico de cistite, ou afetar simultaneamente o trato inferior e o superior, configurando a infecção urinária alta, denominada pielonefrite:
· ITU baixa (cistite): apresenta-se habitualmente com disúria, urgência miccional, polaciúria, nictúria e dor suprapúbica, sendo a febre nas infecções baixas um sintoma pouco usual; a urina pode se apresentar turva, pela presença de piúria, e/ou avermelhada, pela presença de sangue causada por litíase e/ou pelo próprio processo inflamatório da infecção.
· ITU alta (pielonefrite): se inicia habitualmente com quadro de cistite, sendo frequentemente acompanhada de febre elevada, geralmente superior a 38 º C, associada a calafrios e dores lombares unilateral ou bilateral. Febre, calafrios e dor lombar formam a tríade de sintomas característicos da pielonefrite, estando presentes na maioria esmagadora dos casos. A dor lombar pode se irradiar para o abdômen ou para os flancos, ou ainda para a virilha, situação que sugere mais fortemente a presença de litíase renal associada com pielonefrite. Os sintomas gerais de um processo infeccioso agudo podem também estar presentes, e sua intensidade é diretamente proporcional à gravidade da pielonefrite adquirida.
· FISIOPATOLOGIA DAS INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO
Os microrganismos atingem o sistema urinário superior através de três vias: 
a) VIA ASCENDENTE: é a via mais comum através da qual bactérias do meio externo atingem as vias urinárias. A uretra distal tem flora bacteriana semelhante à da pele adjacente, sendo a maioria dos microrganismos não patogênicos. A infecção urinária começa pela colonização dos microrganismos, na grande maioria das vezes coliformes (grupo de bactérias indicadoras de contaminação), facilitada pela aderência bacteriana ao epitélio da vagina e da uretra. Ao alcançar a bexiga (normalmente estéril), inicia-se a multiplicação bacteriana quando há redução dos fatores locais de defesa (fatores antibacterianos do trato geniturinário). A infecção vesical (cistite) pode ficar isolada ou se estender até os ureteres, mesmo contra a gravidade e o fluxo urinário (quadro esse favorecido pelo refluxo vesicoureteral); da pelve renal, atinge os rins através do refluxo intrarrenal ou calicotubular, podendo formar uma infecção de trato superior (pielonefrite). A medula renal é a região mais vulnerável à infecção por bactérias do grupo coli, devido a algumas condições locais: baixo teor de oxigênio condicionado pelo sempre ativo metabolismo tubulointersticial e pela circulação sanguínea relativamente pobre; hiperosmolaridade local; e inativação da fração IV do complemento pela molécula de amônia.
b) VIA HEMATOGÊNICA: é menos importante que a via ascendente, porém pode atuar concomitantemente com essa. Pelo sangue, as bactérias chegam ao sistema urinário a partir de focos infecciosos já presentes em outros órgãos (endocardite, infecção pulmonar, septicemia, endomiometrites, etc), formando uma ITU. Os estafilococos são as bactérias mais envolvidas nessa via.
c) VIA LINFÁTICA: a possibilidade de conexões linfáticas entre o trato urinário inferior e superior e deste com o intestino favorece essa rota de contaminação. A disseminação da infecção dentro do rim pode ser feita através de vasos linfáticos.
· FATORES DE RISCO
· Gênero
- Nas MULHERES, a uretra mais curta e mais calibrosa e sua vizinhança com cavidades naturalmente contaminadas favorecem a penetração de microrganismos coliformes. Além disso, a aderência bacteriana parece ser favorecida por fatores hormonais femininos, tais como o estrógeno e a progesterona. 
- No HOMEM, o líquido prostático exerce uma função protetora natural contra bactérias coliformes, pois possui função antibacteriana.
· Gravidez
- Associa-se predominantemente à bacteriúria assintomática, resultando possivelmente da estase urinária consequente da dilatação fisiológica dos ureteres e da pelve durante a gravidez. 
- Também, a partir do segundo mês de gravidez, devido ao efeito hormonal da PROGESTERONA há diminuição do peristaltismo e redução do tônus contrátil do músculo detrusor. A compressão pelo útero aumentado da bexiga parece não ter influência nas ITU.
· Obstrução Urinária
- Microrganismos na bexiga são normalmente eliminados com o fluxo urinário. Entretanto, quando há obstrução do trato urinário, as bactérias não são eliminadas e se multiplicam, levando a um quadro de ITU. Essa obstrução urinária pode ocorrer: na uretra (hiperplasia prostática); na bexiga (bexiga neurogênica, cálculos renais, etc); nos ureteres e na pelve renal (anomalias congênitas, cálculos renais, etc.); e no interior dos rins (cristais de ácido úrico).
· Refluxo Vesicoureteral (RVU) 
- Normalmente, a porção intravesical do ureter tem disposição oblíqua e fica comprimida durante a micção pela contração do músculo detrusor, impedindo o retorno da urina para os ureteres (mecanismo valvar). 
- O RVU consiste na passagem de conteúdo vesical para o ureter, principalmente durante o ato miccional por falência da válvula ureterovesical, quando há aumento da pressão intravesical. 
- O RVU, então, permite o acesso de bactérias do trato urinário inferior para o superior e mantém urina residual na bexiga. Pode ser de dois tipos: primário, quando há distúrbio congênito na válvula vesicoureteral; ou secundário, quando há insuficiência da válvula vesicoureteral.
· Diabetes Melitos: diabéticos têm maior risco de desenvolver ITU, provavelmente devido à neuropatia vesical, às lesões vasculares e ao próprio distúrbio metabólico.
· Isquemia Renal (ex. nefropatias): regiões isquêmicas dos rins são mais sujeitas a infecções, pois a redução do fluxo sanguíneo determina hipóxia e dificulta a chegada de leucócitos. 
· DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO PARA INFECÇÕES DOTRATO URINÁRIO
Visando o diagnóstico dos diversos tipos de infecção do trato urinário, foram estabelecidos três critérios para identificar a doença em indivíduos sintomáticos:
1. Critério 01: o exame de urocultura deve apresentar 100.000 ou mais UFC/ml com a presença de até dois microrganismos, seguido de 1 ou + dos seguintes sintomas: febre, disúria, urgência miccional, aumento da frequência miccional, dor supra-púbica ou aumento da espasticidade muscular (presente em casos neurológicos).
2. Critério 02: 2 ou + dos seguintes sinais ou sintomas sem outra causa reconhecida devem estar presentes: febre, disúria, urgência miccional, aumento da frequência miccional, dor supra-púbica ou aumento da espasticidade muscular. Além disso, um ou mais dos seguintes critérios devem estar presentes no exame de urocultura: fita positiva para esterase leucocitária e/ou nitrito, piúria (> 10.000 leucócitos/ml ou > 10 leucócitos/campo) e presença de microrganismos no Gram.
3. Bacteriúria Assintomática: para diferenciar uma possível ITU de uma bacteriúria assintomática: paciente ter urocultura positiva com mais de 100.000 UFC/ml com no máximo dois microrganismos isolados; e o paciente não deve apresentar febre maior que 38ºC, disúria, urgência miccional ou aumento da frequência miccional.
#UROCULTURA
- Negativa: não houve crescimento bacteriano.
- Positiva: ocorreu crescimento bacteriano (Ex: Escherichia coli)
• Amostra com 100.000 UFC/ml em paciente sintomático: INFECÇÃO- tratar;
• Amostra maior que 100.000 UFC/ml em paciente assintomático : solicitar segunda amostra,
se repetir 100.000 UFC, iniciar tratamento.
• Menor que 100.000 UFC/ml: COLONIZAÇÃO, sintomática ou assintomática.
#ANTIBIÓTICOS 
· β-LACTÂMICOS
#MECANISMO DE AÇÃO: interfere na síntese de peptideoglicanos (responsável pela integri-dade da Parede Celular) na Parede Celular Bacteriana. Para que isso ocorra, o fármaco deve se ligar às Proteínas Ligadoras de Penicilina (PLP’s) na Bactéria, e, assim, inibir a Enzima de Transpeptidação que faz a Ligação Cruzada das Cadeias Peptídeas conectadas ao esqueleto do Peptídeoglicano, inativando um Inibidor das Enzimas Autolíticas na Parede Celular, levando à lise das Bactérias. 
- Os mecanismos de resistência bacteriana são proporcionados pela produção de enzimas inativadoras (β- lactamases), pelo impedimento da interação entre o antibiótico e a PBP-alvo e a modificação da estrutura das PBP, impedindo a ligação do antibiótico.
- Os principais fármacos são a PENINCILINA e a CEFALOSPORINA, ambos de amplo espectro.
	*Cefalosporinas De 1a Geração: muito ativas contra cocos gram-positivos e têm atividade moderada contra E. coli, Proteus mirabilis e K. pneumoniae adquiridos na comunidade. Não têm atividade contra H. Influenzae, estafilococos resistentes à oxacilina, pneumococos resistentes à penicilina, Enterococcus spp. e anaeróbios. Usadas na gestação.
*Cefalosporinas de 2a geração: Em relação às de primeira geração, apresentam uma maior atividade contra H. influenzae, Moraxella catarrhalis, Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae e em determinadas circunstâncias aumento da atividade “in vitro” contra algumas enterobacteriaceae. Apresenta maior atividade contra bactérias entéricas gram-negativas e são menos ativas quando comparadas as de primeira geração contra bactérias gram-positivas.
*Cefalosporinas de 3a geração: mais potentes contra bacilos gram-negativos facultativos e S. pneumoniae (incluindo aqueles com sensibilidade intermediária às penicilinas), S. pyogenes e outros estreptococos. 
*Cefalosporinas de 4a geração: ação sobre bactérias gram-negativas, incluindo atividade antipseudomonas e cocos gram-positivos, especialmente estafilococos sensíveis à oxacilina. Atravessa as meninges quando inflamadas. Também são resistentes às ß-lactamases e pouco indutoras da sua produção. 
· FLUORQUINOLONAS 
- É ativo frente a bactérias Gram negativas (prinpipalmente) e Gram positivas.
-Indicações clínicas: infecções no trato genito-urinário, trato gastrointestinal, trato respiratório, osteomielites, partes moles e também no tratamento de infecções causadas por micro-organismos resistentes aos agentes antibacterianos mais usuais.
#MECANISMO DE AÇÃO: são inibidores da enzima bacteriana DNA topoisomerase II (girase de DNA) e da DNA topoisomerase IV. Para muitas bactérias Gram-positivo (S. aureus), a DNA topoisomerase IV é a principal inibida pelas quinolonas. Em contraste, para muitas bactérias Gram-negativo (E. coli), o principal alvo das quinolonas é a DNA-girase.
*Ciprofloxacina: apresenta geralmente grande atividade contra gram-negativos. 
*Levofloxacina e esparfloxacino: apresentam grande atividade contra patógenos gram-positivos, incluindo Streptococcus pneumoniae. 
- Microorganismos: Klebsiella, Enterobacter, Proteus, E. coli, Pseudomonas, Haemophilus, Moraxella, Legionella e Staphylococcus.
- O trato urinário é normalmente um meio estéril, exceção do segmento distal da uretra. DEFESA DO TRATO URINÁRIO
- É mantido livre de microrganismos pelo fluxo da urina, que é um dos mais importantes mecanismos de defesa contra a proliferação das bactérias, eliminando-as. Além disso, a urina normal possui propriedades antibacterianas tais como a alta osmolaridade, a elevada concentração de ureia e de ácidos orgânicos, e o pH ácido. 
- A urina tem também inibidores da aderência bacteriana, entre os quais se destacam a proteína de Tamm-Horsfall, que é uma glicoproteina uromucoide produzida pelas células tubulares da Alça de Henle ascendente, que inibe a aderência bacteriana por ser capaz de se ligar à fímbria tipo 1 impedindo a interação com os receptores de uroplaquina. 
- O epitélio urinário produz também peptídeos com acção antimicrobiana, como as defensinas, a catelicidina e as lactoferrinas, que competem com os sideróforos do microrganismo pelo ferro, que é um nutriente essencial para o desenvolvimento das bactérias uropatogénicas.
- A presença de IgA nos fluídos vaginais é também um factor protector, ela se liga às fímbrias tipo1, inibindo a aderência da bactéria ao tecido uroepitelial. 
- Outro mecanismo de defesa na mulher reside na flora vaginal, constituída por Lactobacilus, que formam uma barreira que impede a colonização pelos microrganismos uropatogénicos.
- O epitélio escamoso estratificado reveste a mucosa vaginal e a uretra terminal masculina, além do trato genital superior feminino também possuir um epitélio colunar secretor de muco. O epitélio vaginal contém células de Langerhans e uma variedade de células dendríticas (APCs) e macrófagos localizados abaixo do epitélio vaginal e uretra, além de também residirem células B e T locais na mucosa vaginal. Existe pouca especialização regional do sistema imune adaptativo na mucosa geniturinária, sendo a maioria dos anticorpos IgG produzidos por plasmócitos da mucosa genital ou vindos da circulação sanguínea.
	MULHERES
	HOMENS
	- Baixo pH do liquido vaginal dificulta a fixação de uropatógenos desta região.
- O ESTRÓGENO, em mulheres em fase reprodutiva, faz com que o epitélio vaginal se torne maduro e se diferencie em células superficiais ricas em glicogênio. 
Os lactobacilos de Doderlein promovem a metabolização deste glicogênio em ácido láctico, conferindo um pH menor que 4,5 à vagina, que, juntamente com o Peróxido de Hidrogênio (H2O2) e bacteriocinas, também produzidos pelos lactobacilos, conferem a proteção natural da vagina, inibindo o crescimento de microrganismos.
- Em condições normais, há competição entre os uropatógenos e a microbiota vaginal. A colonização da vagina é facilitada principalmente pelo uso de antibióticos, pela má higiene. 
- A migração para a uretra e bexiga é desencadeada pela atividade sexual, pelo uso de contraceptivos com espermicida e pela alteração do pH vaginal que pode ocorrer com o uso de antibióticos ou hipoestrogenismo (menopausa).
- Na GRAVIDEZ ocorre ITU devido o aumento do útero obstruir principalmente o ureter e causar estase urinária, além da dilatação do TU que causa essa estase e favorece o crescimento bacteriano. 
	-Uretra: maior, longe do ânus e jato forte de urina que limpa o trato urinário
- Em idosos, ocorre o crescimento da próstata, causando esvaziamento incompleto da bexiga.
- A bexiga apresenta vários mecanismos de proteção e que dificultam o desenvolvimento de uma infecção:
 *Micção é o mais eficaz: o aumento do volume urinário e da diurese é capaz de reduzir o número de bactérias na bexiga.
 *Camada de glicosaminoglicanos protegem a superfície da bexiga e dificulta a fixação de bactérias as células uroteliais.
 *Existência de fator antibacteriano produzido pelas células do urotélio, produzidos por plasmócitos da mucosa genital ou vindos da circulação sanguínea.
- Como outras superfícies mucosas, o trato urinário possui receptores capazes de reconhecer patógenos pelos seus PAMPS. Uma das principais moléculas receptoas é o Toll-like receptor (TLR), que funcionam detectando os PAMPS e mobilizando uma resposta imune apropriada. 
- Os TLR mais comuns no trato urinário inclui TLR2 (acido lipoteicoico ou lipoproteína), TLR3 (RNA fita dupla), TLR4 (LPS), TLR5 (flagelina), TLR9 e TLR11. O mais estudado é o TLR4 que promove vigorosa resposta via citocinas e quimiocinas frente a gram-negativas.
LPS-> TRL4/CD14 -> ativação e fosforilação de proteínas que convergem para a sinalização da molécula TRAF6 que conduz a ativação do NF-kbeta -> núcleo estimular transcrição de citocinas e quimiocinas (IL-6 e IL- 8)
Outro caminho: TLR4 ativado -> influxo de Ca2+ -> aumento de AMPc por meio da Adenil ciclase 3 -> fosforilação do CREB via PKA (cAMP response element-binding protein) que ativa expressão de IL-6 e IL-8.