APG 27 NEOPLASIA DE MAMA E MENOPAUSA

Prévia do material em texto

apg 27 – neoplasia de mama e menopausa
1. Revisar a morfofisiologia da mama (lactação);
2. Compreender a epidemiologia, etiologia, fisiopatologia, manifestações clínicas, diagnóstico (exame físico das mamas), diferenciando de patologias benignas e malignas;
3. Compreender a definição, fisiologia, influencias, quadro clínico, diagnóstico e tratamento do climatério e menopausa.
mama
anatomia
- Estão localizadas entre a terceira e sétima costelas e são sustentadas pelos músculos peitorais e pelas fáscias superficiais;
- Cauda de Spence: prolongamento axilar das mamas;
- O estrogênio é responsável pelo desenvolvimento dos ductos mamários; já a progesterona é responsável pelo desenvolvimento dos epitélios ductal e secretor alveolar;
- O formato e textura das mamas são influenciados por fatores hormonais, genéticos, nutricionais, endócrinos, tônus muscular, idade e gestação;
histologia
- Composta por: gordura, tecido conjuntivo fibroso e tecidos glandulares;
· Tecido conjuntivo fibroso superficial está ligado a pele;
· A fáscia muscular (peitoral maior e menor) e os tecidos conjuntivos fibrosos possuem a função de sustentação mamária;
· Ligamento de Cooper: tecido fibroso que se entende do limite externo da mama até o mamilo em uma distribuição radial; possuem função de suporte e divisão das mamas em 4 a 20 lobos;
· Lobo: conjunto de cachos (alvéolos ou glândulas) que se interconectam em ductos;
· Alvéolos: são revestidos por células secretórias que que produzem leite ou secreções;
- Trajeto do leite e/ou secreções: alvéolos – ductos terminais- ductos intralobares – ducto lactífero- reservatório lactífero e mamilos.
- Mamilo: formado por tecido epitelial, glandular, eréteis e nervoso;
· Tubérculos de Montgomery: glândulas sebáceas que conferem proteção e hidratação dos mamilos;
· Tecidos eréteis: tecido sensível a estímulos externos e fisiológicos que contribuição para a função sexual das mamas;
fisiologia
lactação
- O estrogênio e a progesterona influenciam o epitélio alveolar a um estudo secretório propicio;
- Prolactina (adeno-hipófise): estimula produção de leite pelas células alveolares;
- Ocitocina (neuro-hipófise): estimula a ejeção do leite por contração das células mioepiteliais, devido ao processo de feedback positivo em resposta a sucção do RN;
- Uma mulher pode ficar em lactação de 3 meses a 1 ano após a interrupção dos estímulos;
patologias benignas mamarias
- Não são progressivas, mas podem representar um risco para malignidade;
epidemiologia
- Ocorre mais comumente nas mulheres entre 30 e 50 anos. Os níveis hormonais parecem ter influência na mastalgia cíclica, com altos níveis de prolactina e de estradiol no período pré-menstrual. A anticoncepção hormonal parece diminuir a queixa da dor mamária;
etiologia
- Alteração tecidual in situ
fisiopatologia
cistos
- Formado devido a um processo metaplásico dos ácinos;
- Mais comum em mulheres entre quarta e quinta década de vida;
- Cisto simples, complicado ou complexo;
- Não necessitam de tratamento especial, mas podem ser aspiradas caso causem dor;
- Os cistos complexos devem ser excididos.
fibroadenoma
- Anormalidade local no desenvolvimento de um lóbulo mamário;
- Histologicamente: estruturas glandulares e epiteliais císticas envolvidas por estroma celular;
- Surgem na adolescência e tendem a sofrer involução espontânea no período pós menopausa, sendo seu diagnóstico no período pré-menopausa;
- Caso ele cresça de tamanho, deve ser excisado.
galactorreia
- Etiologia: estimulação vigorosa dos mamilos, hormônios exógenos, desequilíbrio dos hormônios endógenos ou infecção ou traumatismo torácico localizado, tumores hipofisários (prolactinoma);
- Caracterizado pela produção de leite em mulheres que não estão em período de amamentação;
- Pode ocorrer em homens e mulheres.
- Descarga espontânea leitosa, uniductal, serosa ou hemorrágica em mulheres não lactantes;
- Na maior parte dos casos tem origem devido a papilomas intradictais benignos (hemorrágica), sendo pólipos simples localizados dentro dos ductos lactíferos;
- Diagnóstico: com exame físcio cuidadoso é possivel localizar a extremidade areolar gatilho e de forma adicional pode-se solicitar o teste de sangue oculto e o microsópico de descarga;
- há indicação de mamografia diagnóstica e de avaliação dos ductos subareolares por ductografia, ductoscopia ou ultrassonografia mamária;
mastite
- Inflamação da mama;
- Infecção e inflamação causam obstrução do sistema de ductos mamários de origem na nasofaringe do lactente ou das mãos da mãe;
lactante
- Etologia: comumente ocasionado por infecção ascendente de estafilococos;
- MC: endurecimento, inflamação e dor local; pode evoluir parra abcessos que devem ser drenados;
- Mesmo com o inicio da antibiótico terapia a mãe deve continuar a amamentar;
Não lactante
- Etiologia: flutuações hormonais, tumores, traumatismo ou infecção da pele;
- A inflamação é normalmente desencadeada por bloqueio dos ductos por sangue, por restos celulares retidos ou inflamação extensa;
distúrbios do sistema ductal
- Normalmente acomete pessoas idosas durante ou depois da menopausa e é caraterizado por uma secreção cinza-esverdeada, intermitente e unilateral;
- Causa inflamação e espessamento subsequente dos ductos;
- Palpação da mama estimula a secreção;
- MC: ardência, prurido, dor e sensação de tração do mamilo e da aréola;
papiloma intraductal
- Tumores benignos do tecido epitelial, com dimensões entre 2-5 cm;
- Pode progredir para câncer;
- MC: secreção mamilar sanguinolenta e pode ser palpado na região areolar;
- Diagnóstico: feito por meio de galactografia, sendo a injeção de contraste no ducto afetado ou por RM;
manifestações clínicas
mastalgia
- Dor nas mamas, podendo ser cíclica (bilateral, difusa, intensa e relacionada ao ciclo menstrual) ou acíclica (dor focal que não se relaciona com o ciclo menstrual – cisto simples ou câncer);
patologias malignas mamarias
epidemiologia
- O câncer de mama representa a principal neoplasia nas mulheres no Brasil e no Mundo, pela sua prevalência e por sua representatividade nas causas de óbito nesta população;
- Uma em oito mulheres americanas desenvolverá câncer de mama em alguma fase de sua vida;
- O declínio da taxa de mortalidade por câncer de mama em mulheres menores de 50 anos desde 1989 é atribuído ao diagnóstico mais precoce por meio dos programas de triagem e à conscientização do público, assim como ao aperfeiçoamento dos tratamentos do câncer;
- Cerca de 5 a 10% de todos os cânceres de mama são hereditários e mutações genéticas causam até 80% desses carcinomas que se desenvolvem nas mulheres com menos de 50 anos.
etiologia
- Genética: BRCA1 no cromossomo 17 e BRCA2 no cromossomo 13;
· BRCA1: está envolvido na supressão tumoral, sendo o risco de 60-85% do desenvolvimento de câncer de mama e mais sujeitas a câncer de ovário;
· Deve ser feita avaliação por RM.
fatores de risco
- Sexo feminino, envelhecimento, história pessoal ou familiar de câncer mamário, história de doença mamaria benigna e fatores hormonais que estimulam a maturação das mamas;
- Fatores de risco modificáveis: obesidade, inatividade física e etilismo;
- Geralmente não há nenhum fator de risco associado;
fisiopatologia
- 
manifestações clínicas
- Massa, retração mamilar deprimida, ou secreção mamária anormal;
- O carcinoma de mama evidencia-se por uma única lesão indolor, firme e fixa com bordas mal demarcadas;
- A American Cancer Society retirou sua recomendação de que todas as mulheres façam autoexame sistemático periódico.
diagnóstico 
exame físico
- Inspecção: busca por ondulações, retrações de mamilo e alterações na pele;
- Presença de descarga mamilar;
- Caso haja o aparecimento de alguma massa, ela deve ser referida quanto ao quadrante e a distância do mamilo;
· Características benignas: macia, arredondada e móvel;
imagem
- Mamografia: em incidências mediolaterais oblíquas e craniocaudais (rastreamento);
· Exame diagnóstico para diferenciar entre lesões císticas e sólidas nas mulheres com espessamento inespecífico.
- Ultrassonografia:diferenciação entre massa cística ou sólida;
· Contornos regulares, massa sólida, ecos internos ou proporção entre largura e altura, 1,7, sugerem malignidade;
- Sistema de Banco de Dados e de Relatórios das Imagens das Mamas (BI-RADS, de Breast Imaging Reporting and Data System):
· As lesões classificadas como BI-RADS 5 são altamente sugestivas de malignidade, e $ 95% delas serão cancerosas;
biópsia 
- Avaliação de uma massa sólida;
- Deve ser feito após um exame de imagem e caso seja necessário realização anterior deve-se esperar no mínimo 2 semanas;
- Biópsia por punção aspirativa com agulha fina (PAAF): menor custo e menor tempo de realização, consistindo na extração de células epiteliais e diferenciação entre células benignas ou malognas;
- Biópsia por agulha grossa (maior tendencia): contribui para o planejamento cirúrgico, sendo realizada por meio de um dispositivo automatizado a vácuo que coleta fragmentos do tecido.
teste triplo
- Exame clínico, imagem e biópsia por agulha;
- Concordante benigno: todas as 3 etapas sugerem benignidade, nesse caso se acompanha o nódulo a cada 6 meses sem necessidade de retirada;
- Caso qualquer um dos 3 testes indiquem malignidade o nódulo deve ser retirado;
doença de paget
- Lesão eczematoide do mamilo e da aréola;
- Representa 1% de todos os canceres de mama;
menopausa/climatério
definição
- Cessação dos ciclos menstruais por 1 ano inteiro ou apresentam níveis persistentemente altos de FSH (> 20 mUI/μℓ);
- Ocorre em média entre os 48-55 anos;
- Perimenopausa: período de 4 anos anterior a menopausa que é caraterizado pela irregularidade dos ciclos;
- Climatério: toda a transição gradual que leva a menopausa;
- Insuficiência ovariana prematura: caracterizado pela menopausa que ocorre antes dos 40 anos de idade.
influencia
- Idade: entre 48 e 55 anos;
quadro clínico
local
- Diminuição dos pelos corporais, elasticidade da pele e da gordura subcutânea;
- Mamas tornam-se pendulares e compostas de ductos, gordura e tecido conjuntivo;
- Ovários e útero: diminuem de tamanho e passam a ser pálidos e friáveis;
- Aumento do pH vaginal;
- Problemas ocasionados pela atrofia urogenital: ressecamento da vagina, incontinência urinária de esforço, urgência urinária, noctúria, vaginite e ITU;
- Desconforto durante relações sexuais;
sistêmico
- Instabilidade vasomotora significativa secundária à redução dos níveis dos estrogênios e aos aumentos relativos dos outros hormônios, inclusive FSH, LH, GnRH, di-hidroepiandrosterona, androstenediona, epinefrina, corticotrofina, β-endorfina, hormônio do crescimento e peptídio relacionado com o gene da calcitonina;
- “fogachos” (ou ondas de calor), palpitações, tontura e cefaleias à medida que os vasos sanguíneos dilatem;
- Sudorese noturna: ondas de calor que acompanham transpiração no período noturno;
- Insônia e despertares noturnos;
- Irritabilidade, ansiedade e depressão em consequência dos episódios incontroláveis e imprevisíveis;
- Privação crônica de estrogênio: osteoporose secundária a um desequilíbrio da remodelação óssea (i. e., a reabsorção óssea ocorre a uma taxa mais acelerada que a formação) e aumento do risco de doença cardiovascular (a aterosclerose é acelerada), principal causa da morte de mulheres após a menopausa;
- Déficit visual secundário à degeneração macular e disfunção cognitiva.
diagnóstico 
- Cessação dos ciclos menstruais por 1 ano inteiro ou apresentam níveis persistentemente altos de FSH (> 20 mUI/μℓ);
- Dosagem no hormônio antimuleriano (AMH);
tratamento (farmacológico e recomendações)
- Creme vaginal de estrogênio: melhora do ressecamento e atrofia vaginal;
reposição hormonal
- Redução de 50% nos índices de mortalidade por cardiopatia coronariana (CC) entre as mulheres que se submetiam ao TRH;
- Redução dos riscos de disfunção neurocognitiva, perda de densidade óssea e doença periodôntica;
- Pacientes que possuem o útero, recebem uma combinação de estrogênio e progesterona (TCCEP), já aquelas que fizeram retirada do órgão usam apenas estrogênios (ET);
- Risco elevado de desenvolver câncer de mama, acidente vascular encefálico (AVE) e episódios tromboembólicos venosos.
tratamento não farmacológico
- Exercício físico:  o treinamento aeróbico, resistido e combinado são eficazes em reduzir gordura corporal total e na região central e melhorar o perfil metabólico de mulheres na pós-menopausa;
- A eficácia do treinamento aeróbico é dependente da intensidade, sendo baixa a moderada as mais indicadas;
referencias
NORRIS, Tommie L. Porth - Fisiopatologia. [Digite o Local da Editora]: Grupo GEN, 2021. E-book. ISBN 9788527737876. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788527737876/. Acesso em: 15 mai. 2023.
BEREK, Jonathan S. Tratado de Ginecologia. [Digite o Local da Editora]: Grupo GEN, 2014. E-book. ISBN 978-85-277-2398-5. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/978-85-277-2398-5/. Acesso em: 15 mai. 2023.
HOFFMAN, Barbara L.; SCHORGE, John O.; HALVORSON, Lisa M.; et al. Ginecologia de Williams. [Digite o Local da Editora]: Grupo A, 2014. E-book. ISBN 9788580553116. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788580553116/. Acesso em: 15 mai. 2023.
CARREIRO, Karina Belickas. Câncer de mama em mulheres no período reprodutivo: perfil epidemiológico de 10 anos de um serviço. 2022. Tese de Doutorado. Universidade de São Paulo.
DINIZ, Tiego Aparecido et al. Exercício físico como tratamento não farmacológico para a melhora da saúde pós-menopausa. Revista Brasileira de Medicina do Esporte, v. 23, p. 322-327, 2017.