Semiologia das Mamas

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SEMIOLOGIA
MAMAS
NOÇÕES DE ANATOMIA E FISIOLOGIA
INTRODUÇÃO
Mamas - Órgãos glandulares
· Localização: parte anterossuperior do tórax, sobre os músculos peitorais, na altura do 3º e 4º arcos costais, suscetíveis a estímulos neuro-hormonais e destinados à secreção de leite.
· Se compartimenta em, de externo para interno:
• Pele;
• Capa pré-mamária da tela subcutânea;
• Glândula mamária;
• Capa pós-mamária da tela subcutânea;
• Fáscias musculares.
PELE: Em sua porção central, há uma área cutânea pigmentada chamada de aréola, da qual se projeta a papila mamária (mamilo), sendo o local de abertura dos ductos lactíferos. Na aréola, reúnem-se inúmeras glândulas sudoríferas e sebáceas secretoras de um líquido lubrificante protetor que facilita a apreensão da papila mamária. São chamadas de tubérculos de Morgagni, que, durante a gravidez, hipertrofiam, se tornando tubérculos de Montgomery.
OBS.: A aréola apresenta uma camada de músculo liso, o músculo subareolar, e a papila mamária apresenta fibras circulares e longitudinais que constituem o músculo ejetor da papila. Ambas estruturas musculares são essenciais para a ejeção do leite durante a lactação.
CAPA PRÉ-MAMÁRIA DA TELA SUBCUTÂNEA: Também chamada de capa superficial, tal parte está ausente na área areolar e papilar. Além disso, essa capa é toda septada, sendo composta por traves fibrosas que cortam o subcutâneo, eu se estendem desde a fáscia peitoral até a pele, sendo um dos componentes do aparelho suspensor da mama. Esses ligamentos são conhecidos como ligamentos suspensores da mama ou de Cooper. 
GLÂNDULA MAMÁRIA: Localizada entre as capas subcutâneas, é formada por ácinos glandulares, sua estrutura morfofuncional, que se agrupam dm lóbulos glandulares. Um grupo entre 15 a 20 lóbulos formam um lobo glandular, o qual se projetará até a papila como ducto lactífero, se dilatando em sua porção final como seio lactífero. É nessa estrutura que pequenas gotículas de leite se acumulam até serem expelidos por estímulos.
CAPA RETROMAMÁRIA DA TELA SUBCUTÂNEA: Também conhecida como capa profunda - tecido delgado e gorduroso entre a glândula mamária e a face anterior da fáscia peitoral maior, que permite o deslizamento da mama sobre a fáscia peitoral. 
DRENAGEM LINFÁTICA: Possui papel importante na metástase das células cancerígenas. 
Drenagem da linfa ➜ região da papila, aréolas e lóbulos glandulares ➜ plexo linfático subareolar ou plexo de Sappey ➜ plexo linfático profundo 75% da linfa drena se direcionando para os linfonodos axilares e peitorais (sobretudo aos quadrantes laterais), e os 25% restantes para os linfonodos paraesternais + entre mamas e frênicos inferiores (nos QSM e QIM respectivamente). 
HORMÔNIOS SEXUAIS 
As mudanças cíclicas dos níveis de hormônios esteroides sexuais durante o ciclo menstrual influenciam a morfologia e as funções da mama feminina. 
GONADOTROFINAS HIPOFISÁRIAS - (hormônios foliculestimulante [FSH] e luteinizante [LH]).
· Fase folicular do ciclo menstrual e níveis crescentes de estrogênio secretado pelos folículos de Graaf ovarianos - Proliferação do epitélio da mama. 
· Após a ovulação – Progesterona (fase lútea) -induz a dilatação ductal e as células alveolares se diferenciam em células secretoras, levando a um edema interlobular e maltalgia.
· Menstruação e o declínio dos níveis de esteroides sexuais - Atividade secretora reduz amenizando a Mastalgia.
· Gravidez – aumento ductular, lobular e alveolar devido a influência de outros hormônios sexuais e a prolactina.
· Após o parto- diminuição de estrogênio e progesterona e desinibição da prolactina iniciando a lactação.
PROLACTINA: Na presença do GH, insulina e cortisol, converte as células epiteliais mamárias de um estado pré­secretório para um estado secretório.
Na gravidez e a lactação, o nível de prolactina no sangue é três a cinco vezes maior que o normal. 
Seus níveis plasmáticos elevam-se também na puberdade.
Após a menopausa, ocorre a involução de epitélio e estroma mamários, sendo gradativamente substituídos por tecido adiposo
DIVISÃO DAS MAMAS EM QUADRANTES
 
• Quadrante superior medial (QSM); 
• Quadrante inferior medial (QIM); 
• Quadrante superior lateral (QSL); 
• Quadrante inferior lateral (QIL). 
OBS.: O QSL (também conhecido como quadrante superior extremo ou temporal) é a parte da região mamária que possui o maior aglomerado de parênquima glandular, sendo assim a sede mais frequente de tumores mamários. Além disso, é nesse quadrante que está presente a cauda de Spence (cauda axilar da mama), sendo o maior e mais consistente prolongamento mamário. 
· A aréola é usada, também, como ponto de referência, o que possibilita uma localização mais precisa (distância em centímetros do "achado semiológico" em relação à aréola).
EXAME CLÍNICO
ANAMNESE
ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES: Ano de início de seu desenvolvimento: Pode ocorrer ao redor de 08 anos (TELARCA), mas a maioria das meninas desenvolvem, por volta de 11 a 12 anos, idade correspondente a menarca.
História familiar, anomalias do desenvolvimento mamário.
PARIDADE E LACTAÇÃO: Risco aumentado de câncer mamário – primíparas idosas (primeiro filho com mais de 35 anos) e nas multíparas. O fator de proteção mais importante não é o número de gestações e sim a idade do primeiro filho.
Na vigência da lactação: procurar processos inflamatórios (mastites puerperais), síndromes galactorreicas associadas ou não à amenorreia. Uso de medicação.
· Aparecimento de nódulos.
· Intervenções cirúrgicas prévias da mama (biópsia e drenagem de abcessos)
Em pacientes que realizaram biopsia deve-se conhecer os resultados histopatológicos, pois a partir dessa informação é possível:
 • Dispensar nova biopsia
• Ter subsídios para estabelecer uma hipótese diagnóstica
• Explicar a presença de cicatriz retrátil, que em outras condições teria significado semiológico diferente
• Incluir a paciente no grupo de alto risco para o câncer de mama, se a biopsia revelou a presença de displasia mamária benigna com prevalência de fenômenos hiperplásicos.
SINAIS E SINTOMAS
NÓDULO MAMÁRIO: Quando encontrado necessita de investigar os seguintes aspectos:
• Localização (uni ou bilateral)
• Crescimento (rápido, progressivo, estacionário)
• Modificação do nódulo em função do ciclo menstrual
• Consistência
• Mobilidade
• Sensibilidade
DOR OU MASTALGIA: Verificar:
· Periodicidade da sensação dolorosa e a relação da dor com movimentos do tórax ou dos membros superiores.
· Dor é referente ao: período menstrual, elevação e abdução dos membros superiores, indicativo de alterações osteomusculares.
· A cíclica É o tipo mais comum de dor nas mamas, acomete principalmente mulheres na faixa dos 30 aos 40 anos.Ocorre em ciclos, em geral 1 a 2 semanas antes do período menstrual, é de caráter bilateral e difusa, podendo irradiar para axila e braço. Costuma melhorar espontaneamente após a menstruação.
· Acíclica: não tem relação com a fase do ciclo, e pode estar associada a trauma, cirurgias prévias, cistos mamários, suporte inadequado das mamas, distensão dos ductos mamários, mastites e abscessos, e também a gestação.
SECREÇÃO PAPILAR: 
Derrame papilar corresponde à saída de secreção pela papila. Em algumas fontes, o termo descarga papilar é definido como a saída de secreção pela papila fora do ciclo gravídico- puerperal e do período de lactação.
A descarga papilar pode ser fisiológica ou patológica e deve-se apurar: 
Se a secreção é espontânea, recorrente ou intermitente
• Se é uni ou bilateral
• Se está relacionada com o ciclo menstrual
• Se apareceu na vigência de gestação, no aborto ou na lactação recente
• Antecedentes de amenorreia
•Antecedentes de traumatismo, de intervenção cirúrgica ou de estímulos locais
• Uso de medicamentos, tais como anovulatórios, clorpromazina, fenotiazina, reserpina, sulpiride e metildopa.
A bilateralidade e a secreção multiductal são fatores preditores de benignidade. O derrame papilar sanguinolento ou em água de rocha, acompanhado de secreção espontânea, uniductal, possui maior valor preditivo para câncer.EXAME FÍSICO
Deve-se seguir as seguintes ordens:
• Inspeção estática e dinâmica
• Palpação
• Expressão papilar
• Palpação dos linfonodos axilares e supraclaviculares.
· INSPEÇÃO: 
Inspeção Estática: Paciente sentada com os membros paralelamente dispostos ao longo do tronco.
Inspeção Dinâmica: Paciente com braços elevados acima da cabeça ou que pressione as asas dos ossos ilíacos.
Verifica-se: Pele, aréolas, o volume, o contorno, a forma, a simetria, a pigmentação da aréola, o aspecto da papila, a presença de abaulamentos, retrações ou inversões mamilares, a circulação venosa e a presença de sinais flogísticos (edema e rubor).
Neoplasias costumam aparecer sob forma de caroço.
Poros anormalmente dilatados indicam edema da pele – importante sinal de malignidade (Sinal da casca de laranja).
· PALPAÇÃO: 
Paciente em decúbito dorsal com as mãos atrás da cabeça e os braços bem abertos. 
Examinador a direita do paciente, em mamas muito volumosas ele pode trocar o lado se necessário. As mamas são palpadas com as polpas digitais, com ambas as mãos em leve flexão, abrangendo todos os 04 quadrantes (bordo esternal, linha axilar posterior, eixo clavicular e rebordo costal).
Avaliar toda a mama, inclusive o prolongamento axilar mamário e região areolar.
Objetivo de avaliar: 
• Quantidade de parênquima mamário e eventuais alterações - nódulos; volume do panículo adiposo
• Elasticidade da papila
• Presença de secreção papilar
• Temperatura da pele da região mamária.
No período pré-menstrual pode haver aumento das modularidades mamárias e aumento de tamanho.
As alterações do parênquima mamário destacam-se as áreas de condensação e os nódulos, por apresentarem consistência firme. 
As características semiológicas dos nódulos e massas palpáveis compreendem:
· Limites: Benignos – bem delimitados
 Malignos – limites imprecisos e irregulares.
· Consistência: Benignos: firmes e elásticos
Malignos – Consistência dura
· Mobilidade: Benignos – móvel
 Malignos – fixos a pele ou a estruturas profundas.
· Fixação das estruturas circunjacentes: características malignas.
· Diâmetro: Serve para orientar o estadiamento da doença.
· EXPRESSÃO PAPILAR: 
Terminada a palpação faz-se uma delicada pressão no nível da aréola papilar.
Verificar: 
• Se a secreção provém de um único conduto ou de vários;
• Localização, se é espontânea ou provocada;
• Aspecto da secreção.
· PALPAÇÃO DE LINFONODOS AXILARES E SUPRACLAVICULARES: 
Paciente sentada de frente para o examinador. Com a mão espalmada (a mão direita examina o lado esquerdo da paciente e vice-versa), faz-se a palpação deslizante do oco axilar e de suas proximidades. As fossas supraclaviculares e a axila são palpadas com as pontas dos dedos.
Encontrando linfonodos, deve-se analisar:
• A localização (axila, fossa supraclavicular)
• O número de linfonodos
• O maior diâmetro transverso
• A consistência
• A eventual fusão ou fixação dos linfonodos às estruturas vizinhas.
Linfonodos axilares aumentados são indicativos de infecção das mãos ou dos braços, mas também levantam suspeita de câncer de mama.
REGISTRO DO EXAME FÍSICO
•Localização, por quadrante ou método do relógio
•Tamanho e distância da papila mamária (em centímetro);
•Forma (redonda, oval);
•Delimitação em relação aos tecidos adjacentes (bem circunscritos, irregulares);
•Consistência (amolecida, elástica, firme, dura);
•Mobilidade;
•Dor à palpação focal;
•Aspecto das erupções, eritemas e outras alterações (retração, depressão, tatuagens, etc).
Figura: Método do relógio
AUTO EXAME DE MAMA
EXAMES COMPLEMENTARES
Citologia
Realizada na secreção papilar, no líquido retirado de cistos, bem como no material obtido por punção de tumores sólidos.
PUNÇÃO ASPIRATIVA POR AGULHA FINA (PAAF)
Possibilita o diagnóstico citológico da lesão. A punção aspirativa deve ser orientada por outros métodos propedêuticos que indicam se a neoplasia é sólida ou cística. Para isso, o método de escolha é a ultrassonografia.
BIOPSIA
Nos casos de suspeita clínica de câncer mamário, a biopsia representa o primeiro tempo cirúrgico de uma provável mastectomia radical.
A biopsia por agulha grossa permite o estudo histológico da lesão. É simples, amplamente disponível e ambulatorial. Pode ser orientada por ultrassonografia (método de escolha), mamografia ou ressonância magnética ou à mão livre quando a lesão for palpável.
EXAME RADIOLÓGICO
Mastografia ou mamografia. É exame radiológico mais usado em mastologia, possibilita o estudo do parênquima mamário com base na diferença de densidade entre o parênquima e o tecido adiposo.
As principais indicações das mamografias simples são:
• Nas pacientes que vão ser operadas da mama para extirpação segmentar, mastoplastia ou mastectomia
• Nas pacientes de alto risco (acima de 40 anos com antecedentes de câncer mamário na família), com displasia ou que tiveram câncer na mama oposta
• Nas hipertrofias mamárias ou gigantomastia (pela dificuldade que oferecem ao exame físico).
Os principais achados são nódulos, calcificações e assimetrias. 
Os laudos padronizados pelo Breast Imaging Reporting and Data System (BI­RADS®), em 1992, de acordo com o American College of Radiology, compreendem sete categorias, indo de 0 a 6, a saber:
Ductografia: indicada quando há secreção papilar sanguinolenta. Sua principal indicação é a suspeita de papiloma intraductal, de ectasia ductal ou de câncer papilífero. Mas seu uso está cada vez menor, em virtude do aperfeiçoamento de outros métodos.
Ressonânáa magnética. Em pacientes com implantes mamários de silicone, é eficaz em nódulos e também diagnóstico de ruptura intracapsular do implante.
ECOGRAFIA OU ULTRASSONOFRAFIA
Tem baixo custo, ampla disponibilidade, e permite orientação dos procedimentos percutâneos. Tem menor sensibilidade nas mamas adiposas, sendo limitado na avaliação de microcalcificações. Indicada para avaliação de pacientes sintomáticas, sendo o exame de escolha para mulheres abaixo de 35 anos. 
CINTIGRAFIA
Pacientes com câncer de mama estão se beneficiando de uma recente descoberta na área da medicina nuclear: o gamma probe (minigamacâmara).
O gamma probe pode ser deslocado até o centro cirúrgico para pesquisar linfonodos-sentinelas e satélites.
RASTREAMENTO BRCA1 E BRCA2
As mulheres com mutações no BRCA 1 e no BRCA 2, genes autossômicos dominantes, têm risco aumentado de desenvolver câncer de mama, principalmente, quando há história familiar de câncer de mama ou de ovário, tanto no lado materno quanto no lado paterno.
DOENÇAS DAS MAMAS
ALTERAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO DAS MAMAS
· Ausência congênita: Amastia – ausência completa da mama ou Atelia – ausência da papila ou da aréola.
· Amasia é a ausência da glândula mamária na presença do mamilo.
· Hipomastia e hipermastia: desenvolvimento incompleto ou exagerado das mamas.
· Tecido mamário ectópico – podendo ser encontrados na papila e aréola.
· Polimastia ou polielia - mamas ou papilas supranumerárias.
· Assimetria mamária.
· Mama tuberosa: protusão excessiva da aréola
· Ginecomastia – desenvolvimento exagerado e anômala das glândulas mamárias masculinas.
Figuras: Polimastia e Assimetria
MASTOPATIAS INFLAMATÓRIAS
· PARAMASTITES originar-se nos tecidos de revestimento da glândula mamária, respeitando sua integridade.
INCIDÊNCIA: Maior na quinta década
· MASTITES AGUDAS: Quando o processo inflamatório alcança o parênquima mamário, comprometendo por continuidade o tecido de revestimento (tecido celular subcutâneo e pele. Em sua maioria por Mastites Puerperais.
INCIDÊNCIA: maior na terceira década de vida
SINAIS E SINTOMAS: Febre alta, calafrios e mal­estar, dor e eritema em uma região ou em toda a mama, evoluindo com áreas de flutuação, podendo drenar espontaneamente. Nos casos mais graves podem ocorrer extensas áreas de necrose. Linfadenomegalia reativa, dolorosa e móvel, geralmente está presente.
EXAMES
· Hemograma - leucocitose com desvio à esquerda. 
· Cultura e antibiograma para escolha do antibiótico. 
· Ultrassonografia: diagnóstico de abscessos profundos. 
· Mamografia quando suspeita de câncer.· Biopsia, quando indicada, visa ao diagnóstico diferencial com carcinoma inflamatório.
PROFILAXIA
· Pré­natal: Higiene, preparo mamilar, banho de sol, massagens com esponjas vegetais e exercícios de exteriorização do mamilo invertido (exercícios de Hoffman).
· Puerpério: Suspensão das mamas com sutiã adequado, técnica correta de amamentação, e tratamento das fissuras quando presentes.
· Lactação pode ser mantida nos casos de infecção leve, sem a presença de abscessos. A ordenha manual ou mecânica pode ser indicada para o completo esvaziamento das mamas, aliviando a sintomatologia e reduzindo a colonização bacteriana.
No exame físico são encontrados eritema, edema, tumoração dolorosa e linfonodos axilares hipertrofiados.
OBS: Os sinais em sintomas podem lembrar o câncer mamário, atrasando a conduta terapêutica correta nesses casos. Nessa situação são encontrados carcinoma de mama secundariamente infectado, carcinoma de Paget e o carcinoma inflamatório (mastite carcinomatosa).
MASTITE CRÔNICA: Pode ser infecciosa e não infecciosa. 
➜ Abscesso subareolar crônico recidivante ou doença de Zuskas: 
Processo inflamatório da porção central da mama, fora do ciclo gravídicopuerperal de evolução crônica e formação de fístulas. 
· Faixa etária entre 30 e 40 anos.
· Tabagismo aumenta o risco em duas a quatro vezes. 
· Obstrução do ducto dos ductos, levando a dilatação, reação inflamatória, podendo haver contaminação bacteriana.
· A inflamação pode exteriorizar-se formando assim um trajeto fistuloso. 
➜ Mastites crônicas específicas. 
· Infecções específicas, tais como tuberculose, hanseníase, sífilis, gonocócica, micobacterioses atípicas, infecção por micobactérias em próteses, actinomicose, nocardiose, doença da arranhadura do gato, candidíase, criptococose, aspergilose, cromomicose, blastomicose e esporotricose. Infecões virais por herpes simples e herpeszóster também podem ser observadas, assim como as parasitárias, tais como helmintíase, filariose e esquistossomose mansônica. 
➜ Mastite da ectasia ductal ou Mastite obliterante, comedomastite ou mastite de células plasmáticas 
· Acomete os ductos lactíferos subareolares, caracteriza-se pela dilatação ductal com acúmulo derrame papilar e fibrose. Com a evolução do processo, devido a dilatação ductal, ocorre destruição da camada elástica e ruptura da parede do ducto. Há extravasamento de conteúdo ductal irritante, para o tecido conjuntivo, levando a inflamação e fibrose. Clinicamente caracteriza-se por derrame papilar seroso ou hemorrágico e tumor retroareolar. Muitas pacientes podem apresentar episódios de infecção aguda com edema, hiperemia e febre. A mamografia e a ultrassonografia são necessárias para diagnóstico diferencial de outras lesões. 
➜ Mastite granulomatosa. 
· Inflamação de causa desconhecida, caracterizada por reação granulomatosa 
· Apresenta-se como tumor, simulando carcinoma. 
· A mamografia e a ultrassonografia são importantes para o diagnóstico diferencial
Doença de Mondor ou Flebite Superficial 
· Autolimitada, benigna, caracterizada por cordão doloroso que acompanha o trajeto venoso cutâneo da mama. 
· decorre de trauma ou cirurgia
· Mais comum em mulheres de meia-idade. 
· Diagnóstico é clínico
DADOS CLÍNICOS PARA DIAGNÓSTICO: 
· Paramastites: presença de lesão escabiótica e fungos ( lesões puriginosas).
Na inspeção encontra-se
· Mastites: aparecimento do processo inflamatório durante a gestação, a lactação ou após a supressão da lactação. Abcesso recidivante na mama, eczema aeropapilar ( fibra das roupas sintéticas) e fungos.
· Esteatonecrose: traumatismo com formação de equimose
OUTRAS DOENÇAS
➜ Sarcoidose. Doença sistêmica de etiologia imune.
· Raro o comprometimento da mama. Quando acometida, manifestase como nódulo móvel de consistência endurecida, semelhante ao câncer.
➜ Mastite diabética. Doença autolimitada, autoimune.
· Apresenta-se como tumor palpável, de consistência endurecida, indolor e mimetizando o carcinoma. 
· A mamografia e a ultrassonografia são importantes para o diagnóstico diferencial. 
· O controle glicêmico é fundamental na profilaxia e no tratamento da mastite diabética. Mastite oleogranulomatosa. 
➜ Mastite oleogranulomatosa ou por óleo orgânico 
· decorre da injeção, nas mamas, de parafina liquefeita, silicone industrial ou gel. 
· Reação tipo corpo estranho, com dor, hiperemia, edema, e turgência mamária, podendo ocorrer infecção e necrose mamária. 
· Os achados histopatológicos característicos são granulomas de células gigantes contendo vacúolos de lipídios, histiócitos e infiltrado linfocitário. 
· A mamografia, a ultrassonografia e a ressonância evidenciam cistos oleosos característicos. 
➜ Mastite por lúpus eritematosos (LES) doença inflamatória crônica, autoimune, que afeta pele, articulações, rins e outros órgãos por depósitos de complexos antígenoanticorpos nos tecidos. 
· mamas podem ocorrer lesões escleróticas, atróficas e paniculite. 
Figuras: Mastite
ALTERAÇÕES FUNCIONAIS BENIGNAS DA MAMA
A displasia mamária benigna ou alterações funcionais benignas da mama, são as afecções mais comuns da mama e estão relacionadas com diversos fatores, tais como hormonais, nutricionais e emocionais. Elas são:
• Cisto simples: podem ser únicos ou múltiplos, uni oi bilaterais, palpáveis ou não palpáveis.
• Fibroadenormas: tumor sólido, pode ser único ou múltiplo, raramente ocorre transformação maligna
• Tumor filodes: raro, mais comuns na raça negra, 80% dos casos benignos, mais frequente em pacientes entre 30 a 50 anos.
• Lipoma, hamartoma e adenoma:
• Papiloma, neoplasia epitelial benigno do ducto lactífero, maior prevalência entre 40 a 50 anos, baixo potencial de malignidade
• Esteatonecrose ou necrose gordurosa: nódulos de contornos irregulares, consistentes, podendo simular câncer.
• Ginecomastia
• Outras lesões proliferativas não neoplásicas.
Figura: Tumor filodes
GINECOMASTIA
Crescimento da glândula mamária masculina. Pode ocorrer por:
· Desequilíbrio entre estrogênios e androgênios. Deve ser diferenciada do aumento de volume causado por acúmulo de gordura que se denomina lipomastia.
· Fisiológica no período neonatal, puberdade, adolescência e na senilidade.
· Alterações hormonais primárias, - síndrome de Klinefelter, em que há alteração cromossômica (47, XXY).
· Decorrente de alterações no desenvolvimento sexual, como pseudo­hermafroditismo masculi no.
· Alterações não hormonais, tais como cirrose, hipertireoidismo, desnutrição, traumatismo, tumores, insuficiência hepática e renal, podem cursar com ginecomastia.
· Induzida por medicamentos, incluindo anabolizantes, estrogênios, digitálicos, espironolactona, cimetidina, cetoconazol, anfetamina, anti­hipertensivos, antidepressivos, agentes citotóxicos.
· Uso de bebidas alcoólicas e drogas ilícitas (heroína e maconha).
NEOPLASIAS
A classificação histológica das neoplasias benignas damama, proposta pela Organização Mundial da Saúde, compreende as seguintes variedades:
• Adenomas: neoplasias originárias nos ductos lactíferos
• Fibroadenomas: Maior incidência na terceira década, o nódulo costuma ser bem delimitado, com ampla mobilidade e superfície lisa.
• Papilomas intracanaliculares: Maior incidência na quarta e quinta década, principal sintomas é secreção sanguinolenta.
NEOPLASIAS MALIGNAS
CÂNCER DE MAMA
EPIDEMIOLOGIA: No Brasil, aproximadamente 60 mil mulheres são acometidas por câncer de mama com taxa de mortalidade de 20%.
· Os fatores de risco são: idade avançada, antecedentes familiares, mutações genéticas, nuliparidade, gestação tardia, menarca precoce, menopausa tardia, uso de anticoncepcionais orais, terapia de reposição hormonal, etilismo, radiação ionizante, obesidade, dieta rica em gordura, mamas com densidade mamográfica aumentada e alterações proliferativas da mama.
· O uso de bebidas alcoólicas (três doses ou mais por dia) eleva o risco para 1,38.
· terapia hormonal por mais de 10 anos.
· Primeira gravidez após os 35 anos de idade.
· Hereditariedade decorrente de mutações genéticas específicas. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: mais comumé o aparecimento de um nódulo indolor na mama.
Outros sinais que devem ser pesquisados são: edema, eritema, retração da pele, alteração da aréola, ulceração, derrame papilar e retração mamilar.
O carcinoma de mama pode ser: 
· In situ quando não invade a membrana basal do epitélio; invasivo ou infiltrante quando há invasão da membrana, infiltrando o estroma do parênquima mamário.
· Classificação em lesões graus 1, 2 ou 3, de acordo com a formação tubular, características nucleares e índice mitótico, denominado sistema de Bloom e Richardson.
Grau 1 são bem diferenciadas e de melhor prognóstico. Grau 2 são intermediárias 
Grau 3 são indiferenciadas e de pior prognóstico.
O adenocarcinoma ou câncer oculto pode manifestar -se em:
· linfonodos axilares, sem tumor primário identificável na mama. Incluem, além da mama, tumores de outros locais, como tireoide, pulmão, rim, pâncreas, ovários, sistema gastrintestinal, linfoma e melanoma.
Fatores prognósticos dos cânceres de mama são: idade, tamanho do tumor, comprometimento axilar, grau histológico, tipo histológico, classificação molecular e estádio clínico.
O diagnóstico precoce é fundamental.
A mamografia deve ser feita anualmente em mulheres acima dos 40 anos, em conjunto com ultrassonografia e ressonância magnética, quando necessário.
Mulheres de alto risco devem iniciar o rastreamento aos 30 anos.
O diagnóstico citológico da neoplasia pode ser feito por punção aspirativa por agulha fina (PAAF) e biopsia por agulha grossa ou core biopsy para confirmação histológica.