INTERAÇÕES DE MEDICAMENTOS NO TRATAMENTO DE CA

Prévia do material em texto

Acompanhamento Farmacoterapêutico ao Paciente com 
Câncer de Mama 
Adylla Soeiro Costa 
Alexsandra Gomes Padilha 
France Vieira Ferreira 
Melquizedeque de Oliveira 
Washington Silva Oliveira 
 
Resumo: O desempenho do farmacêutico no âmbito do atendimento e do atendimento a 
paciente no tratamento do câncer especialmente no Brasil, diferente do que se vê na 
prática a dedicação de tais profissionais é um grande aliado as pacientes com 
câncer, entretanto, ainda é preciso expor o serviço e acompanhamento de 
atenção farmacêutica, e principalmente da importância dessa atividade, pela 
incidência de reações adversas a medicamentos (RAM) aos medicamentos 
oncológicos nos indivíduos e os fatores de risco e comorbidades associadas ao 
longo da terapia. 
INTRODUÇÃO 
O câncer de mama é uma das doenças mais incidentes em mulheres na faixa 
etária de 40 a 59 anos com múltiplos fatores de risco associados: fatores genéticos, 
ambientais e comportamentais, caracterizando-se pela proliferação desordenada e em 
constante crescimento das células deste órgão (BRITO et al, 2007; HADDAD, 2010). 
A maioria deste tipo de câncer acomete as células dos ductos das mamas. Por 
isso, o tumor mais comum denomina-se Carcinoma Ductal. Este pode ser “in situ”, 
quando não passa das primeiras camadas de célula destes ductos; ou invasor, quando 
invade os tecidos adjacentes; e/ou metástase. Já os que acometem os lóbulos da mama 
são chamados de Carcinoma Lobular e são menos freqüentes e, geralmente afetam as 
duas mamas (LISBOA, 2009; GODINHO, KOCH, 2004). 
O Carcinoma Inflamatório de mama é um câncer mais raro e normalmente se 
apresenta de forma agressiva, comprometendo toda a mama, deixando-a edemaciada e 
hiperemiada (LISBOA, 2009; GODINHO, KOCH, 2004). A sintomatologia inicial é um 
pequeno nódulo no seio, geralmente indolor e que pode crescer lenta ou rapidamente 
dependendo de sua carcinogênese (BRITO et al, 2007; BARROS et al, 2001). 
O câncer de mama representa um grave problema de saúde pública no Brasil e 
no mundo, dada a sua alta incidência, morbidade/mortalidade, como também pelo alto 
custo no tratamento, seguimento e reabilitação. Estimativas apontam que em 2020, 
serão cerca 15 milhões de novos casos podendo atingir 12 milhões de mortes (LISBOA, 
2009; BARROS et al, 2001). 
DOENÇA E EPIDEMIOLOGIA 
No Brasil, segundo o Instituto Nacional de Câncer (INCA), o câncer de mama 
também é o tipo de câncer que mais acomete as mulheres no país (excluídos os tumores 
de pele não melanoma). Para 2019, foram estimados 59.700 casos novos, o que 
representa uma taxa de incidência de 51,29 casos por 100 mil mulheres. A única região 
do país em que o câncer de mama não é o mais comum entre as mulheres é a Norte, 
onde o de colo de útero ocupa a primeira posição. 
FISIOPATOLOGIA DA DOENÇA 
O câncer de mama é um tumor maligno que se desenvolve nos seios. Todo 
câncer é caracterizado por um crescimento rápido e desordenado de células, quando as 
células adquirem características anormais, células dos lobos mamários, células 
produtoras de leite ou dos ductos por onde é drenado o leite, podem causar uma ou mais 
mutações no material genético da célula. Esta doença acontece quase exclusivamente 
em mulheres, porém existem casos de homens com câncer de mama também. 
(ALFREDO CARLOS S. D. BARROS, 2007). 
Algumas mutações possuem a capacidade de fazer com que uma célula apenas 
se divida, mas não tenha a capacidade de invadir outros tecidos, estes são chamados de 
tumores benignos ou não cancerosos. Para uma célula ser considerada cancerígena é 
necessário que ocorram mutações no material genético de uma ou mais células e estas 
adquiram a capacidade não só de se dividir, mas também de evitar a morte celular. Este 
seria o ciclo normal de vida de qualquer célula do organismo, contudo quando elas 
invadem os tecidos adjacentes, a doença se instala. 
TRATAMENTO E AVANÇOS TERAPÊUTICOS 
A gênese do câncer ou carcinogênese é uma série de eventos que transformam a 
célula normal em câncer. Geralmente ocorre lentamente, podendo levar vários anos para 
que uma célula cancerosa prolifere e dê origem a um tumor (PAPA et al., 2013). 
Os cânceres e tumores são resultados de uma divisão celular descontrolada, que 
é regulada por diversos fatores que induzem as células a se dividir e até mesmo em 
alguns casos a se diferenciar. 
Alguns fatores de crescimento estimulam apenas a divisão de células que 
apresentam receptores apropriados, já outros fatores possuem efeito mais geral. Caso 
eventualmente haja algum defeito na síntese, na regulação ou no reconhecimento dos 
fatores de crescimento podem levar ao desencadeamento do câncer (NELSON, 2002). 
É possível descrever três estágios principais para a carcinogênese da mama: 
iniciação, promoção e progressão. A iniciação se caracteriza por mutações devido à 
exposição das células aos carcinógenos. Já a promoção se caracteriza pela expansão dos 
clones celulares que sofreram iniciação envolvendo, portanto, a alteração da expressão 
do gene. Na progressão as células transformadas têm autonomia para proliferar, perdem 
a coesão e a mobilidade e se tornam invasivas (PAPA et al., 2013). 
A iniciação é a primeira etapa da oncogênese química que consiste de um fator 
carcinogênico que causa um dano ou uma mutação celular. Pode ocorrer 
primordialmente nos lóbulos mamários, logo após a puberdade, cheio de células tronco 
devido a exposição a carcinógenos que alteram de modo irreversível a composição ou a 
estrutura básica do componente nuclear do DNA desenvolvendo assim o câncer. Os 
agentes carcinogênicos mais conhecidos são: erros na duplicação gênica, agentes 
químicos, vírus e radiação (PAPA et al.,2013). 
Na promoção ocorre a estimulação do crescimento da célula que sofreu mutação 
podendo ocorrer a qualquer momento após a transformação celular inicial. Este estágio 
tem características de reversibilidade, ao contrário da iniciação e progressão. Os fatores 
de promoção podem ser agentes químicos, processo inflamatório, hormônios esteróides, 
fatores de crescimento, etc (PAPA et al., 2013). O estágio da progressão é a última 
etapa, onde nela ocorre a multiplicação descontrolada e irreversível da célula alterada 
(PAPA et al., 2013). 
As alterações genéticas que causam o desenvolvimento do câncer podem 
ocorreratravés de genes que regulam o crescimento e que estão presentes nas células 
normais (PAPA et al., 2013).“Essas mutações são aquelas que tornam o gene afetado 
hiperativo. Essas mutações têm efeito dominante, somente uma cópia do gene precisa 
estar mutada para que o dano ocorra, e o gene mutante é denominado oncogene” 
(ALBERTS et al., 2011). 
Os oncogenes foram originalmente descritos em genoma retroviral causadores 
de tumores. Estes genes foram chamados de oncogenes virais. Descobriu-se que os 
oncogenesapresentavam sequências muito semelhantes ao DNA das células normais, ou 
seja, eram muito semelhantes ou derivados de genes presentes em células hospedeiras 
animais, chegando-se a conclusão que os vírus provocavam mudanças na sequência de 
DNA da célula normal que foram infectadas, codificando proteínas reguladoras do 
crescimento, sendo denominados proto-oncogenes. Durante a infecção viral, o gene 
pode tornar-se defeituoso por uma mutação. Se acaso, o oncogene viral for expresso em 
sua célula hospedeira durante uma infecção subsequente, a proteína anormal interfere na 
regulação do crescimento celular, resultando às vezes em um tumor (NELSON, 2002). 
Os proto-oncogenes podem tornar-se oncogenes sem um intermediário viral. As 
mutações que os oncogenes produzem são geneticamente dominantes; se qualquer um 
dos pares de cromossomos contém um gene defeituoso, esse produto gênico envia o 
sinal para se dividir, o que levará a um tumor. O defeito oncogênico pode estar em 
qualquer uma das proteínas envolvidas na comunicação do sinalde dividir (NELSON, 
2002). 
Os genes supressores de tumores codificam proteínas que normalmente 
restringem a divisão celular. “Normalmente essas mutações são recessivas, as duas 
cópias do gene devemser perdidas ou inativadas para que seu efeito se manifeste” 
(ALBERTS et al.,2011). 
Os proto-oncogenes e os genes supressores de tumor podem ser de diversos 
tipos, o que poderá corresponder a diversos erros de comportamento que as células 
cancerosas apresentam. Esses genes podem se codificar para fatores de crescimento, 
receptores ou para componentes das vias de sinalização intracelular que são 
responsáveis por ativar os fatores de crescimento. Já outros genes podem se codificar 
para proteínas de reparo do DNA, também para mediadores da resposta a danos no 
DNA, como o gene p53, ou para reguladores do ciclo celular ou apoptose. Ainda, 
existem genes que codificam para moléculas de adesão celular, tais como as caderinas 
(ALBERTS et al., 2011). 
O gene p53, é um dos genes responsáveis pela integridade do código genético, 
sendo ativado pelo surgimento de DNA alterado, por meio de mecanismos ainda não 
esclarecidos (LOPES et al., 2002). “A proteína p53, entre as suas várias funções, auxilia 
o início da apoptose; sua inativação, por mutação, reduz a chance de células 
geneticamente danificadas serem eliminadas, iniciando um processo carcinogênico” 
(RIVOIRE, 2006, pg. 449). “Caso o reparo do DNA seja completo, o gene p53 é 
inativado e a célula retorna ao estado normal. Caso não haja reparo satisfatório, a célula 
permanece impedida de replicar e é induzida a apoptose” (LOPES et al., 2002; pg. 4). 
O gene supressor p53, encontra-se mutado em cerca de metade de todos os 
cânceres humanos, devido a seu envolvimento no controle do ciclo celular, na apoptose 
e na manutenção da estabilidade genética. Esses são aspectos fundamentais da proteína 
p53 na proteção do organismo contra danos e desorganização das células (ALBERTS et 
al., 2011). 
A célula eucariótica apresenta períodos esses que podem ser divididos em duas 
etapas, a interfase e o período de divisão celular. O ciclo celular corresponde ao tempo 
de geração da célula, ou seja, ao período entre duas reproduções celulares. A duração do 
ciclo celular varia de acordo com a função do tipo da célula. “O ciclo celular é o 
principal mecanismo pelo qual todos os seres vivos se reproduzem. Os detalhes do ciclo 
celular variam de organismo para organismo em diferentes momentos na vida de um 
determinado organismo” (ALBERTS et al., 2011; pg. 609). 
Tem-se então que a função mais básica do ciclo celular é duplicar de forma 
correta uma quantidade de DNA nos cromossomos e dessa forma distribuir de forma 
precisa as cópias para as células filhas (ALBERTS et al., 2011). 
A adesão ao tratamento tem sido definida como a extensão na qual o 
comportamento do paciente coincide com o plano de cuidados acordado com os 
profissionais de saúde, incluindo médicos e outros profissionais de saúde (HAYNES; 
TAYLOR; SACKETT, 1979, RICE; LUTZKER, 1984; WHO, 2003a, ALMEIDA et al., 
2007). 
No entanto, o método clínico centrado na pessoa, aceito nacional e 
internacionalmente, preconiza a elaboração de planos terapêuticos singulares entre o 
profissional clínico e a pessoa que recebe o cuidado (STEWART et al., 2010). 
Já a adesão é compreendida como a utilização de pelo menos 80% dos 
tratamentos prescritos, observando horários, doses e tempo de tratamento (LEITE; 
VASCONCELLOS, 2003). Estudos demonstram que a baixa adesão aos tratamentos 
terapêuticos é considerada barreira importante para o controle das doenças crônicas 
(GONÇALVES et al., 1999; BRAWLEY; CULOS-REED, 2000; MILSTEIN-
MOSCATI; PERSANO; CASTRO, 2000; WHO, 2003a; BUBALO et al., 2010; DE 
LAS CUEVAS, 2011). 
Conforme manuais do Ministério de Saúde, a abordagem para adesão e casos de 
abandono do tratamento deve ser centrada a partir da realidade do paciente, levando em 
consideração aspectos éticos importantes e peculiaridades da doença. 
A não adesão ao tratamento pode ser determinada por aspectos de diferentes 
naturezas: socioeconômicos e culturais, psicológicos, institucionais e advindos da 
relação profissional de saúde com o usuário (BRASIL, 2008). 
NATUREZA DO PROBLEMA 
Existem divergências na terminologia utilizada referente à adesão ao tratamento 
na língua inglesa. Os termos mais utilizados são compliance, adherence e concordance. 
O termo compliance denota passividade e baixa autonomia das pessoas nos processos 
de tomada de decisão referente à construção e seguimento de um plano de cuidados de 
sua saúde (CORRER; OTUKI, 2013). Por essa razão, esse termo foi muito criticado 
(CORRER; OTUKI, 2013). O termo adherence pressupõe um esforço voluntário da 
pessoa para seguir o plano de cuidados acordado (CORRER; OTUKI, 2013). A pessoa 
passa a ser entendida como sujeito ativo, e responsável pelo sucesso do plano de 
cuidados acordado. O termo concordance sugere que os desejos, os medos, as crenças e 
as preferências das pessoas sejam levadas em consideração na tomada de decisão, sendo 
isto imprescindível para que ocorra adesão ao tratamento (GONÇALVES et al.,1999; 
BRAWLEY; CULOS-REED, 2000; MILSTEIN-MOSCATI; PERSANO; CASTRO, 
2000; WHO, 2003a; BUBALO et al., 2010; DE LAS CUEVAS, 2011). 
Sabe-se que quando a pessoa é agente de sua própria saúde e compartilha com os 
profissionais de saúde o processo de tomada de decisão acerca do seu plano de 
cuidados, existe maior sucesso terapêutico. O termo comumente utilizado na prática 
clínica e nas publicações científicas em português é adesão (CORRER; OTUKI, 2013). 
A adesão ao plano de cuidado é um termo amplo e refere-se ao uso do 
medicamento prescrito e a adoção de medidas não farmacológicas como mudanças no 
estilo de vida (exemplo: dieta, atividade física, cessação do tabagismo, padrões de sono, 
lazer, habilidades sociais, sexo seguro) (CORRER; OTUKI, 2013). 
Alguns autores também consideram determinados comportamentos como 
participar de seguimentos longitudinais com profissionais de saúde, incluindo a 
realização de exames periódicos de saúde, parte do conceito de adesão (CORRER; 
OTUKI, 2013). Quando nos referimos exclusivamente ao uso de medicamentos, o 
termo adesão à terapia medicamentosa (farmacoterapia) é mais apropriado (CORRER; 
OTUKI, 2013). Para os mesmos autores, a adesão à farmacoterapia envolve a 
administração adequada do medicamento referente à quantidade e administração 
recomendadas (com alimento, em jejum, com intervalo de 12 horas, ao deitar). 
Considera-se que o paciente adere à farmacoterapia quando utiliza de 80 a 110% da 
quantidade de medicamento prescrito (CORRER; OTUKI, 2013). 
Existem dois tipos de pacientes não aderentes: os involuntários, por falhas de 
conhecimento ou interpretação das instruções da equipe de saúde, esquecimento dos 
horários e desorganização na ingesta medicamentosa, fazem subutilização 
medicamentosa (WHO, 2003a), e os voluntários, aqueles que optam por não tomar, 
parcialmente ou totalmente, os medicamentos por múltiplos motivos. O abandono do 
tratamento está ligado à experiência do paciente com os medicamentos (atitude, crenças, 
expectativas, medos, reações adversas, conhecimento, interferentes sociais, religiosos e 
culturais), que deve ser compreendido pela equipe de saúde, em especial pelo 
farmacêutico, com risco de perda de efetividade no aconselhamento para seu uso 
correto. Nesse caso, não há regra e a adesão farmacoterápica dependerá muito do acordo 
com o paciente, da capacidade deste em assumir o controle sobre seu cuidado e da 
qualidade do relacionamento entre profissional e paciente (CORRER; OTUKI, 2013). 
INTERAÇÕES DE MEDICAMENTOS NO TRATAMENTO 
Interação medicamentosa (IM) é a resposta farmacológica, toxicológica, clínica 
ou laboratorial causada pela combinação do medicamento com outros medicamentos, 
além de alimentos, substâncias químicas ou doenças. Os resultadosde exames 
laboratoriais podem ter sua confiabilidade afetada por sua interação com medicamentos. 
A interação medicamentosa pode resultar em um aumento ou diminuição da efetividade 
terapêutica ou ainda no aparecimento de novos efeitos adversos. As IM são 
responsáveis não somente pela piora clínica do paciente, mas principalmente pelo 
aumento de medidas hospitalares e tempo de internação. 
Muitos pacientes, sobretudo idosos, fazem uso continuo de um ou mais 
fármacos. O potencial para IM é, portanto, substancial, e estas podem ser responsáveis 
por 5%-20% das reações adversas aos fármacos. A administração de um fármaco A 
pode alterar a ação de outro B por dois mecanismos: modificação do efeito 
farmacológico de B sem alterar sua concentração no líquido intersticial (interação 
farmacodinâmica) ou através da alteração da concentração de B que alcança seu local de 
ação (interação farmacocinética). 
Quando citrato de tamoxifeno é usado em combinação com anticoagulantes do 
tipo cumarínico, pode ocorrer um aumento significativo do efeito anticoagulante. Nos 
casos em que a administração concomitante for iniciada, recomenda-se monitorização 
cuidadosa da paciente. Quando citrato de tamoxifeno é usado em combinação com 
agentes citotóxicos, há risco aumentado de ocorrência de eventos tromboembólicos O 
uso de tamoxifeno em combinação com um inibidor da aromatase como terapia 
adjuvante não mostrou melhora da eficácia comparado ao tamoxifeno administrado 
isoladamente. A principal via de metabolismo conhecida para o tamoxifeno em 
humanos é a desmetilação, catalisada pela enzima CYP3A4. A interação 
farmacocinética com a CYP3A4 induzida por rifampicina, mostrando uma redução nos 
níveis plasmáticos de tamoxifeno tem sido relatada na literatura. A relevância deste fato 
para a prática clínica não é conhecida. Tem sido relatada na literatura a interação 
farmacocinética com inibidores da CYP2D6 mostrando uma redução nos níveis 
plasmáticos do metabólito ativo do tamoxifeno, 4-hidroxi-Ndesmetiltamoxifeno 
(endoxifeno). A relevância deste fato para a prática clínica não é conhecida. Tem sido 
relatada a redução da eficácia de tamoxifeno quando usado concomitantemente com 
alguns antidepressivos SSRI (por exemplo, paroxetina).Há uma importante interação 
entre fármacos inibidores da receptação de serotonina e tamoxifeno; devendo-se, 
portanto, evitar o uso concomitante dos mesmos, a fim de prevenir reações adversas 
graves. 
TRATAMENTOS ALTERNATIVOS OU USO DE PLANTAS MEDICINAIS 
Cada vez mais aumenta a procura de tratamentos “alternativos e/ ou 
complementares” para o câncer por parte dos pacientes, junto aos médicos. Quando não 
éatendido em sua solicitação, o paciente busca por conta própria ou com ajuda de 
familiares, amigos ou vizinhos, outras formas de tratamento com a finalidade de 
fazeruso de espécies vegetais (Rang&Dale, 2001; Araujo et al., 2007; Brasil, 2009). 
Dentre as espécies usadas pelos pacientes com finalidade antineoplásica as mais 
utilizadas foram as popularmente conhecidas como noni, babosa, graviola e romã. 
Apesar de alguns estudos relatarem atividade antineoplásica ou quimiopreventiva para 
algumas espécies vegetais, muitas delas podem ser tóxicas ou apresentar potencial risco 
quando usadas concomitantemente ao tratamento convencional. Desta forma, observa-se 
que é preciso mais profissionais especializados para orientação sobre o risco de reações 
adversas e interações medicamentosas no que se refere ao uso de espécies vegetais e a 
terapêutica do câncer. 
Apesar do uso de plantas medicinais para tratamento, cura e prevenção de 
determinadas doenças ser uma das mais antigas formas de prática medicinal da 
humanidade e estar apoiada em um conhecimento consolidado por séculos de 
observação, planta medicinal não é sinônimo de inocuidade. Ao contrário do senso 
comum de que “medicamento natural se não fizer bem, mal não faz” a planta medicinal 
é um xenobiótico, ou seja, um produto estranho ao organismo com finalidades 
terapêuticas, que ao ser introduzido no organismo humano sofre biotransformação e 
pode, desta forma, gerar produtos tóxicos (Veiga Junior et al., 2005; Nicoletti et al., 
2007). 
A busca por produtos naturais como método terapêutico está presente de forma 
marcante na cultura popular (Di Stasi, 2007). Muitos fatores têm contribuído para o 
aumento da utilização de plantas medicinais, entre eles, o difícil acesso da população à 
assistência médica e farmacêutica, o custo dos medicamentos industrializados, bem 
como a influência exercida pelos meios de comunicação para consumo de produtos 
vindos de fontes naturais (Simões et al., 1998; Veiga Junior et al., 2005).Segundo 
Bieski& Cruz (2005) boa parte da população dos países em desenvolvimento depende 
do conhecimento popular para a resolução dos seus problemas de saúde, devido às 
dificuldades de acesso a médicos e a medicamentos, ou a aspectos culturais da 
comunidade. 
O uso de plantas medicinais e/ou produtos à base de plantas medicinais como 
tratamento complementar, em concomitância ao tratamento oncológico convencional, 
pode ser perigoso, uma vez que os medicamentos antineoplásicos em sua maioria 
apresentam baixo índice terapêutico, ou seja, dose terapêutica muito próxima da dose 
tóxica. Uma preocupação adicional com o paciente oncológico é que este geralmente 
necessita receber vários outros medicamentos, além do quimioterápico, para minimizar 
as possíveis complicações do tratamento. Desta forma, o uso de plantas associado ao 
tratamento oncológico pode apresentar consequências indesejáveis, podendo mesmo, 
em alguns casos, comprometer a vida do indivíduo (Simões et al., 2002; Fukumasu et 
al., 2008). 
CONTRIBUIÇÃODO FARMACÊUTICOA PROMOÇÃO DA SAÚDE DOS 
PACIENTES COM A DOENÇA 
Os medicamentos têm um papel fundamental para prevenir e reestabelecer a saude das 
pessoas. Mas se usado de forma irracional e sem orientaçãoes adequadas de um 
profissional adequado pode ocasionar sérios riscos a saúde e graves efeitos adversos. 
É de grande importância à presença do farmacêutico no ambiente hospitalar ou 
ambulatorial, pois para amenizar estes sintomas psicológicos são prescritos 
medicamentos antidepressivos. Neste sentido, visto que a utilização conjunta destes 
medicamentos pode acarretar interações medicamentosasé extremamente necessária a 
presença do farmacêutico para orientar quanto aos cuidados que se deve tomar durante o 
tratamento(Rang&Dale, 2001; Araujo et al., 2007; Brasil, 2009). 
Diversos trabalhos têm demonstrado que o consumo de plantas medicinais tem efeitos 
quimiopreventivo e/ou antineoplásico. Nos países em desenvolvimento devido à 
facilidade ao acesso de plantas medicinais o seu uso é bastante presente entre as 
pessoas, já nos países desenvolvidos as plantas medicinais são utilizadas em busca de 
uma opção farmacológica com menos efeitos colaterais em relação aos medicamentos 
sintéticos.É preciso que haja mais pesquisas no intuito de assegurar eficácia de plantas 
medicinais e que as informações cheguem de forma clara e precisa aos pacientes. Para 
que isso aconteça é necessário que tenha profissionais capacitados para orientar quanto 
ao uso e um cuidado especial dos pesquisadores e da mídia, cientifica ou não, na 
informação das informações obtidas. 
 
 
CONCLUSÃO 
Os pacientes fazem uso de plantas medicinais tanto para condições clínicas de 
baixo risco como para doenças graves. A orientação sobre a forma de utilização das 
plantas ocorre, principalmente, pela informação de familiares ou amigos. A maioria dos 
pacientes compartilha a opinião errônea de que plantas medicinais não fazem mal e não 
buscam orientação dos profissionais da saúde antes de utilizá-las Há necessidade de 
mais profissionais especializados para orientação sobre o perigo de reações adversas e 
interações medicamentosas no que se refere ao uso de espécies vegetais e a terapêutica 
do câncer. 
REFERÊNCIAFUKUMASU, H. et al. Fitoterápicos e potenciais interações medicamentosas na terapia 
do câncer. Revista Brasileira de Toxicologia, v. 21, n. 2, p. 49-59, 2008. 
RANG, H.P.; DALE, M.M. Farmacologia. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 
2001. 
SIMÕES, C.M.O. et al. Plantas da Medicina Popular do Rio Grande do Sul, 5.ed., Porto 
Alegre: Editora da UFRGS, 1998. v.1. SIMÕES, C.M.O. et al. Farmacognosia: da 
planta ao medicamento. 4.ed. Porto Alegre: ed. UFRGS, 2002. 
DI STASI, L.C. Plantas medicinais: verdades e mentiras: o que os usuários e os 
profissionais de saúde precisam saber. São Paulo: UNESP, 2007. 
BARROS, A. C. S. D; BARBOSA, E. M.; GEBRIM, L. H.; ANELLI, A.; FIQUEIRA 
FILHO, A.; DEL GIGLIO, A.. Diagnóstico e tratamento do câncer de mama.Associação 
Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina. 1-13, 2001. 
BRITO, N. M. B.; SAMPAIO, P.C.M.; CASTRO, A. A. H.; OLIVEIRA, M. R. 
Características clínicas de mulheres com carcinoma ductal invasivo submedidas à 
quimioterapia neoadjuvante. Rev Para Med. 21(4):1-10, 2007. 
GODINHO, E. R.; KOCH, H. A. Rastreamento do CA de mana: aspectos relacionados 
ao médico. Radiol Bras. 37(2):91-9, 2004. 
HADDAD, C. F. Trastuzumab no câncer de mama. Femina. 38(2):73-77, 2010. 
INSTITUTO DO CÂNCER. Consenso do controle do CA de mama. Acesso em: 20. 
Nov. 2010. 
CORRER, J.; OTUKI, M. F. A prática farmacêutica na farmácia comunitária. Porto 
Alegre: Artmed, 2013. 
______. Manual for Core Indicators on Country Pharmaceutical Situations. Geneva: 
WHO, 2003b