DIABETES MELITUS TIPO 2

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DIABETES MELITUS TIPO 2
Definição: 
· doença caracterizada por hiperglicemia e graus variados de resistência periférica à ação da insulina. 
Epidemiologia:
· É o tipo mais comum de diabetes, correspondendo a 90% dos casos.
· Geralmente > 40 anos - ↑ incidência em jovens e crianças.
· Em geral, aparece após a puberdade (praticamente todos os casos acima
de 10 anos de idade).
· História familiar: pode chegar a 90%
Fator de risco: 
· Obesidade.
· Com frequência apresentam estigmas de resistência insulínica (acantose nigricans), além de comorbidades como hipertensão, dislipidemia e síndrome do ovário policístico (em meninas).
Fisiopatologia:
· Resistência dos tecidos periféricos à ação da insulina,
· ↑ da produção hepática de glicose, resultante da resistência insulínica no fígado.
· disfunção incretinas
· ↑ lipólise 
· ↑ ácidos graxos circulantes
· ↑ reabsorção renal de glicose
· deficiência na síntese e na secreção de insulina pela célula β.
Quadro clínico:
· poliúria, polidipsia, polifagia, perda de peso. 
Diagnóstico:
· Microalbuminúria.
· Fundo de olho → retinopatia.
· Pé → analisar se há lesão, sensibilidade a dor. Neuropática. 
· ECG → ver risco de infarto e AVC. 
· LHL: menor que 70 ou 50. 
· Peptídeo C: 0,9 a 4,0 ng/mL Obs: valor médio 1,6 ng/mL. Vai estar alto na DM2. 
Tratamento: a meta almejada para o controle da doença é glicose em jejum menor que 100 mg/dL; hemoglobina glicada menor que 7%; glicose pós prandial menor que 160 mg/dL.
RISCOS DE DESENVOLVER DM2
· R1 – A modificação do estilo de vida, incluindo redução do peso com dieta saudável e aumento da atividade física, é RECOMENDADA para a prevenção do diabetes tipo 2 para todas as pessoas com pré-diabetes.
· R2 – O uso da metformina, associado a medidas de estilo de vida, DEVE SER CONSIDERADO na prevenção do DM2 em adultos com pré-DM nas seguintes situações: idade menor que 60 anos, obesos com IMC acima de 35 kg/m2, mulheres com história de diabetes gestacional, na presença de síndrome metabólica, com hipertensão ou quando a glicemia de jejum for maior que 110 mg/dL.
· R3 – Medicações eficazes na prevenção de DM2 no pré-diabetes, porém ainda sem análise de custo-efetividade, PODEM SER CONSIDERADAS, de acordo com os seus respectivos riscos, custos e efeitos adversos.
RECOMENDAÇÃO NA DM2 ESTABELECIDA 
· R1 – Medidas de estilo de vida, incluindo controle do peso, alimentação saudável e implementação de atividade física são RECOMENDADAS durante todas as fases do tratamento no DM 2, para melhorar o controle glicêmico.
· R2 – Em adultos não gestantes com diagnóstico recente de DM2, sem doença cardiovascular ou renal, e sem tratamento prévio, nos quais a HbA1c esteja abaixo de 7,5%, a monoterapia com METFORMINA está RECOMENDADA como terapia inicial para melhorar o controle da glicemia e prevenir desfechos relacionados ao diabetes.
· R3 – Em adultos não gestantes com diagnóstico recente de DM2, sem tratamento prévio, sem doença cardiovascular ou renal, e com HbA1c entre 7,5% e 9,0%, a terapia dupla inicial com metformina associada a outro antidiabético DEVE SER CONSIDERADA para melhorar o controle glicêmico.
· Deve-se sempre avaliar o risco de hipoglicemia antes de se iniciar uma terapia dupla ou associar um segundo agente à metformina, principalmente se for um secretagogo, em especial quando a HbA1c estiver próxima de 7,5%.
· R4 – É RECOMENDADO que a decisão do uso do segundo agente antidiabético seja individualizada, considerando eficácia, risco de hipoglicemia, proteção cardiovascular, proteção renal, efeito sobre o peso, tolerabilidade, custo, potenciais efeitos adversos e preferência do paciente.
· R5 – Em adultos não gestantes com diagnóstico recente de DM2, sem doença cardiovascular ou renal, assintomáticos, onde a HbA1c é > 9,0%, a TERAPIA DUPLA com metformina associada à INSULINA deve SER CONSIDERADA para melhorar o controle glicêmico.
· R6 – Em adultos com DM2 sintomáticos (poliúria, polidipsia, perda de peso) e que apresentam HbA1c > 9% ou glicemia de jejum ≥ 250 mg/dl, a terapia à base de insulina é RECOMENDADA para melhorar o controle glicêmico, mesmo que de forma transitória.
· R7 – Em adultos com DM2 sem sintomas (poliúria, polidipsia, perda de peso) ou com doença cardiovascular ou renal, cuja HbA1c permanece acima da meta apesar da terapia dupla, a TRIPLA TERAPIA É RECOMENDADA para melhorar o controle glicêmico. Metformina + ISGLT2 e GLP-1 RA. 
· R8 – Em adultos com DM2 sem doença cardiovascular ou renal, em que a HbA1c permaneça acima da meta apesar da terapia tripla, a terapia quádrupla ou a terapia baseada em insulina estão RECOMENDADAS para melhorar o controle glicêmico. Metformina, glimepirida, IDPP4, empagliflozida. 
· R9 – Em adultos não gestantes com diagnóstico recente de DM2, sem doença renal estabelecida, um inibidor do SGLT2, com benefício renal comprovado DEVE SER CONSIDERADO para a proteção da perda de função renal.
· R10 – Em adultos não gestantes com DM2, sem doença renal crônica, o uso de GLP-1 RA com benefício renal comprovado PODE SER CONSIDERADO para redução do surgimento de albuminúria.
· R11 – Em adultos não gestantes com DM2 sem doença cardiovascular clinicamente estabelecida, mas com doença aterosclerótica subclínica detectada por método de imagem, DEVEM SER CONSIDERADOS os agonistas do receptor GLP-1 (GLP-1 RA) com benefício cardiovascular comprovado (Liraglutida, Semaglutida e Dulaglutida) para redução de eventos cardiovasculares.
· R12 – Em adultos não gestantes com DM2, sem doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida, inibidores do SGLT2 devem SER CONSIDERADOS para redução de eventos cardiovasculares ateroscleróticos.
· R13 – Em adultos com DM2 e doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida, é RECOMENDADO o uso de um inibidor do SGLT2 ou agonistas do receptor GLP-1 (com benefício cardiovascular comprovado), associado à metformina, independentemente dos níveis de HbA1c, para reduzir eventos cardiovasculares.
· R14 – Em adultos com DM2 e doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida, DEVE SER CONSIDERADO o uso da empagliflozina ou da liraglutida, por estarem associadas à redução de mortalidade cardiovascular.
· R15 – Em adultos com DM2 e DCV estabelecida, com a HbA1c acima da meta apesar da terapia dupla, é RECOMENDADO TERAPIA TRIPLA para melhorar o controle glicêmico.
· R16 – Em adultos com DM2 e doença cardiovascular estabelecida, e HbA1c acima da meta apesar da terapia dupla, PODE SER CONSIDERADA prioritária a combinação de metformina, inibidores do SGLT2 e agonistas do receptor GLP-1 desde que não haja contraindicações.
· R17 – Em adultos com DM2 e doença cardiovascular estabelecida, com HbA1c acima do alvo apesar da terapia tripla, é RECOMENDADO o uso da terapia quádrupla com metformina, inibidores do SGLT2, agonistas do receptor GLP-1 e outro antidiabético oral ou com terapia à base de insulina, para melhorar o controle glicêmico.
MEDICAMENTOSO
· CLASSE A: 
· Biguanida (metformina)
· MECANISMO DE AÇÃO: vai agir no AMPc do músculo esquelético ativando-o, facilitando a captação de glicose. O fígado passa a sentir mais glicose, diminuindo a produção de glicose. Já o pancreas produz menos glucagon. Diminui a lipólise. Causa perda de peso. 
· POSOLOGIA: disponível no SUS em (500, 750, 850, 1.000 mg/cp) Dose: 500-2.550 mg/dia VO. Ao iniciar começa com dose mínima com 1/dia e a 3 vezes ao dia. Deve ser administrada junto ou imediatamente após as refeições para minimizar os efeitos gastrintestinais).
· CONTRAINDICAÇÃO: tolerância gastrointestinal, deficiência de B12 (ela diminui). Muito magro, ClCr <30. IR; ICC descompensada, cirrose. Suspende ao usar contraste. 
· OBSERVAÇÃO:
· A dose da metformina deverá ser reduzida em 50% quando a taxa de filtração glomerular estimada (TFG) estiver entre 30-45 mL/min/1,73 m2 e o tratamento deverá ser interrompido se a TFG estiver abaixo de 30 mL/min/1,73 m2, devido ao risco de acidose lática.
· Os níveis de vitamina B12 deverão ser avaliados anualmente após 4 anos de início da metformina em função do risco de deficiência, e repostos,se necessário.
· HbA1c entre 6,5% e 7,5%, a terapia inicial poderá ser opcionalmente dupla, incluindo metformina e um inibidor de DPP- 4 (vildagliptina) para atrasar a progressão do diabetes tipo 2 ou tratamento padrão (monoterapia com metformina/ placebo). 
· CLASSE B: 
· Secretagogo
· Sulfonilureias: aumenta a secreção de insulina ao se ligar ao receptor da célula beta. Inibe efluxo de potássio, despolariza a célula fazendo o cálcio sair e libera a insulina. Deve ser administrada antes das refeições). Tratamento só de DM2. Aumenta a insulina independente se tem glicose, podendo causar hipoglicemia. Tem alta potência e ganho de peso. Ação longa. Não pode ser usado em gestantes/lactantes. 
· Clorpropramida 
· Glibenclamida (geralmente disponível no SUS → Daonil) (5 mg/cp) 2,5-20 mg/dia VO 1 a 2 vezes ao dia. Segunda geração. Alto risco de hipoglicemia. Tentar evitar. Meia vida de 24h. 
· Glimepirida (1, 2, 3, 4, 6 mg/cp) 1-8 mg/dia VO de 1 a 2 vezes ao dia. Terceira geração. Menor risco de hipoglicemia. 
· Gliclazida (geralmente disponível no SUS) (30 e 60 mg/cp) 30-120 mg/dia VO 1 vez ao dia. Segunda geração. Menor risco de hipoglicemia. 
· Glinida/meglitinida: ação mais rápida e curta. Controle pós-prandial (tomar antes da refeição). Se usa sulfonilureias não usa Glinida. 
· Repaglinida
· Nateglinida
· Inibidores de DPP-4 (Dipeptidil peptidase IV): o fígado produz a DPP-4 o qual diminui a ação da GLP-1 e GIP. Os medicamentos vão agir inibindo o DPP-4. Tem baixo risco de hipoglicemia. Efeito neutro no peso, não engorda. Via oral. 
· Exemplos: sitagliptina, vildagliptina. 
· Efeitos adversos: Urticária, Possibilidade de pancreatite aguda, Aumento das internações por insuficiência cardíaca.
· Inibidores do cotransportador 2 sódio-glicose (SGLT2): responsável por reabsorver a glicose filtrada no lúmen tubular dos rins. Ao inibir o SGLT2, diminui a reabsorção de glicose e aumenta excreção urinária de glicose = diminui a glicemia. Usado em pacientes que infarto. Reduz para hemodiálise. 
· Exemplos: empagliflozina (jardionce), canagliflozina, dapagliflozina (forxiga). 
· Efeitos adversos: Infecções genitais em mulheres por fungos (p. ex., candidíase vulvovaginal), infecções do trato urinário e Frequência urinária. Hipotensão, particularmente em pacientes idosos ou sob tratamento com diuréticos. Deve-se tomar bastante água. 
· Glitazonas (Tiazolidineidionas): o receptor celular PPARy → transportador de glicose → facilita a captação de glicose → diminui a resistência a insulina e aumenta a sensibilidade. 
· Efeitos adversos: risco de IC, fraturas ósseas, aumento de peso, retenção hídrica. Retém líquido. 
· Inibidores de α-glicosidase: bloqueia as enzimas que digerem os amidos provenientes dos alimentos. Assim, o medicamento diminui a velocidade de absorção da glicose que vem dos alimentos, principalmente logo após as refeições. Uso → hiperglicemia pós-prandial acentuada.
· Exemplo:
· Efeitos adversos: Meteorismo, flatulência e diarreia
· Incretinas: subcutâneo. 
· MECANISMO DE AÇÃO: o intestino produz o hormônio GLP-1 (CÉLULAS l) e GIP (CÉLULAS K). Faz comunicação com pancreas para aumentar insulina e diminuir glucagon. No SNC comunica para gerar saciedade. Atuam aumentando o GLP-1. Diminuindo apetite. Gera perda de peso. 
· Exemplo: liraglutida, semaglutida. 
· INSULINOTERAPIA: 
INSULINA PRANDIAL
· Insulina de ação rápida (regular): antes de 30 a 40 minutos das principais refeições. Pode ser adm EV ou IM. Atinge pico 3 – 4 horas após aplicação. Duração de 5 – 8 horas. Ex: humulin.
· Insulina de ação ultrarrápida (lispro, asparte ou glulisina): ingerir antes (15 minutos) das principais refeições ou logo ao término delas.
· Insulina de ação mais ultrarrápida Fiasp: antes (2 minutos) das principais refeições ou até 20 minutos após o término delas.
INSULINA BASAL
· Insulina de ação intermediária (NPH). (I) antes do desjejum e ao deitar-se, (II) antes do desjejum, no almoço e ao deitar-se ou (III) antes do desjejum, no almoço, no jantar e ao deitar-se. Início da ação 2 – 4 horas após aplicação. Havendo pico de ação entre 4 – 6 horas. Tempo de ação 10 – 16 horas. Novolin. Deve fazer rolagem do frasco antes de aplicar. Pode ser misturada na mesma seringa com a insulina prandial. 
· 70/30 NPH/Regular; 
· 75/25 NPL/Lispro;
· 50/50 NPL/Lispro;
· 70/30 NPA/Aspart.
· Insulina de ação longa detemir: uma ou duas vezes ao dia: antes do desjejum e/ou no jantar e/ou ao deitar-se. Não misturas com outras. 
· Insulina de ação longa glargina U – 100: uma vez ao dia ou duas: (I) antes do desjejum, (II) no almoço, (III) no jantar ou (IV) ao deitar-se.
· Insulina de ação longa degludeca: uma vez ao dia: (I) antes do desjejum, (II) no almoço, (III) no jantar ou (IV) ao deitar-se. Bolus (correção e refeição). Dura mais de 42 horas. 
· 70/30 Degludeca/Aspart
NPH, detemir, glargina, degludeca. 0,2 UI/kg. Ou 10 -12 UI subcutânea à noite.
Monitorização: 
130: deve aumentar a dose e se < 90 diminui a dose. 
Tentar manter o alvo de HbA1c < que 7. (pré e duas horas após). 
Se for só insulina basal mantém antidiabéticos. Já se for basal + bolus/prandial: deve – se suspender secretagogos e DPP-4. Caso o paciente não deseje aprender o método de contagem de carboidratos, pode-se iniciar com 2 a 4 unidades de insulina rápida ou ultrarrápida antes da principal refeição.
HCG
Se HGT antes do almoço > 100-130: Deve-se adicionar uma insulina de ação rápida ao café da manhã ou NPH ao café da manhã;
Se HGT antes do jantar > 100-130: Pode-se acrescentar insulina NPH ao café da manhã ou almoço ou a insulina de ação rápida ao almoço;
Se HGT ao deitar > 100-130: Deve-se acrescentar uma insulina de ação rápida ao jantar.
NÃO MEDICAMENTOSO:
· EXERCÍCIOS FÍSICOS 
RASTREAMENTO DE RISCO
EXAMES A SOLICITAR
· Para indivíduos elegíveis para rastreamento pré-participação em exercícios programados, os exames a serem solicitados devem ser prescritos de forma individualizada. 
· Considera-se o eletrocardiograma de repouso como o exame básico e essencial, devendo ser solicitado em todos os casos pertinentes. Outros exames mais complexos, mais custosos ou mais invasivos devem ser avaliados de acordo com o cenário clínico.
EXERCÍCIOS RECOMENDADOS
· Pré-diabetes, em risco aumentado → 150 minutos de atividade física aeróbica de moderada intensidade reduz o risco de diabetes tipo 2.
· Para pessoas com DM2 → a prática de exercícios combinados resistidos (pelo menos 1 ciclo de 10 a 15 repetições de 5 ou mais exercícios, duas a três sessões por semana, em dias não consecutivos) e aeróbicos (no mínimo 150 minutos semanais de moderada ou equivalente de alta intensidade, sem permanecer mais do que dois dias consecutivos sem atividade) promovem reduções significativas da HbA1c. 
RECOMENDAÇÃO
· R1 → para indivíduos com condições de risco aumentado para desenvolvimento de DM2 (pré-DM) e também para prevenção do DM2, É RECOMENDADO o mínimo de 150 min de atividade física aeróbia de moderada intensidade e o mínimo de 7% de redução ponderal, seguido de manutenção do pesoperdido. Classe 1, nível B. 
· R2 → a solicitação de exames para rastreamento universal de doenças cardiovasculares (DCV) em pessoas com DM2 que pretendam iniciar a prática de exercícios físicos NÃO É RECOMENDADA de forma rotineira, exceto se houver sintomas típicos ou atípicos de DCV ou em pessoas de alto ou muito-alto risco cardiovascular. Classe 3, nível C.
· R3 → É RECOMENDADO para pessoas com DM2, a prática de exercícios combinados, resistidos e aeróbicos: pelo menos um ciclo de 10 a 15 repetições de cinco ou mais exercícios, duas a três sessões por semana, em dias não consecutivos e, no mínimo, 150 minutos semanais de caminhada moderada ou de alta intensidade, sem permanecer mais do que dois dias consecutivos sem atividade. Classe 1, nível B. 
· R4 → É RECOMENDADO que pessoas com DM2 ou pré-DM reduzam o tempo gasto em atividades sedentárias diárias (“sitting time”), para reduzir o risco cardiovascular. Classe 1, nível B. 
· R5 → É RECOMENDADO que aspessoas com DM2, especialmente idosas, pratiquem treinos de equilíbrio e flexibilidade com o objetivo de redução de quedas. Classe 1, nível B.
· R6 → É RECOMENDADO que pessoas com diabetes recebam orientação de exercício físico por escrito, para melhora da adesão e do entendimento. Classe 1, nível B.
· R7 → É RECOMENDADO que os praticantes de exercício físico com diabetes, e os profissionais de saúde, sejam conscientizados sobre os riscos associados do uso indiscriminado de esteroides anabolizantes e similares. Classe 1, nível C.
· NUTRIÇÃO: 
RECOMENDAÇÕES
· R1 → Em pessoas com pré-DM2 e sobrepeso ou obesidade, É RECOMENDADO a restrição calórica, associada à prática de atividade física para a perda de peso e redução do risco de desenvolver DM2.
· R2 → Em pessoas com pré-DM, o consumo de fibras (25-30g ao dia) É RECOMENDADO por estar associado a menor risco de desenvolver DM2.
· R3 → A redução do consumo de bebidas contendo açúcares naturais ou adicionados É RECOMENDADA por estar associado a um maior risco de desenvolver DM2.
· R4 → Em pessoas com DM2 que apresentem sobrepeso ou obesidade É RECOMENDADO perder, no mínimo, 5% do peso corporal inicial para melhora do controle glicêmico.
· R5 → Diversas abordagens nutricionais são capazes de melhorar o controle glicêmico do paciente com DM2. De uma forma geral, É RECOMENDADO que sigam uma dieta balanceada, com restrição de carboidratos simples ou refinados de rápida absorção.
· R6 → Em adultos, não-gestantes, com DM2, a redução de carboidratos totais PODE SER CONSIDERADA para melhora do controle glicêmico.
· R7 → A utilização do índice glicêmico e da carga glicêmica para melhorar o controle glicêmico em pessoas com DM2 PODE SER CONSIDERADA, quando os alimentos forem consumidos de forma isolada.
· R8 → Em pessoas com DM2 e função renal preservada, É RECOMENDADO o consumo de proteínas entre 15 a 20% do valor energético total diário, podendo variar de 1 a 1,5g/kg/dia.
· R9 → O consumo de gorduras totais, em adultos com DM2, deve ser entre 20-35% das calorias diárias. É RECOMENDADO priorizar a utilização de ácidos graxos mono e poliinsaturados em detrimento de gorduras saturadas, por estarem associados à menor incidência de doenças cardiovasculares.
· R10 → Em adultos com DM2, É RECOMENDADO o uso de fibras dietéticas na quantidade 14g/1000 kcal, com um mínimo de 25g por dia, para melhorar o controle glicêmico e atenuar hiperglicemia pós-prandial.
· R11 → A utilização de fórmulas nutricionais especializadas para diabetes (oral ou enteral) PODE SER CONSIDERADA como adjuvante para melhora do controle glicêmico em pessoas com DM2.
· R12 → O uso de suplementos nutricionais como substitutos parciais de refeições PODE SER CONSIDERADO como estratégia nutricional adjuvante para redução de peso em pessoas com pré-diabetes e DM2 que estejam com sobrepeso/obesidade.
· R13 → Programas estruturados, incluindo grupos de mudança de estilo de vida e educação nutricional, SÃO RECOMENDADOS para melhorar a adesão, a redução de peso e o controle glicêmico em pessoas com DM2 e pré-DM, com sobrepeso ou obesidade.
· R14 → É RECOMENDADO, quando disponível, o acompanhamento da terapia nutricional, com nutricionista, para otimizar a adesão e melhorar o controle glicêmico em pacientes com DM2.
REFERÊNCIAS:
1) https://diretriz.diabetes.org.br/
2) Endocrinologia Clinica.7ª Edição. VILAR, Lucio Williams 
3) Tratado de Endocrinologia. KRONEMBERG, Henry M.; MELMED, Shlomo; POLONSKY, Kenneth S.; LARSEN, P. Reed.